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ERRORES ERRORES FRECUENTES FRECUENTES
EN EIIEN EIILuis Vaquero Ayala
Martes 3 de Enero del 2012
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ÍÍNDICENDICE
• INTRODUCCIÓN.
• CASOS CLÍNICOS
• EVIDENCIA CIENTÍFICA.
• ESTADÍSTICAS.
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INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN• EII
• 10-15% gastroenterólogos expertos en EII.
• 40-60% resto de consultas.
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CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA
♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC
0 10 20 30 40-15
• Sueroterapia
• Dieta
astringente
• antibióticos
Colitis Ulcerosa
•Pancolitis CMV neg
• Metil prednisona
1mg/kg
• Nutrición enteral
• Antibióticos
• Mesalazina oral
Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo
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CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA
♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC
0 10 20 30 40-15
Situación similar:• 8-10 dep/día• Hipoalbuminemia• Fiebre
Se añade CyA4 mg/kg
Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo
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CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA
♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC
0 10 20 30 40-15
Discreta mejoría:• 5-6 dep/día• Escasa sangre• Hipoalbuminemia
Se añade IFX4mg/kg
Discreta mejoría:•3-4 deposiciones•Rectoscopia con intensa actividad
Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo
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CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA
• ¿QUE ERRORES PRESENTA ESTE CASO CLÍNICO?
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CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA
• ERRORES RECONOCIBLES:o No HBPMo Ausencia de tratamiento tópicoo CX al inicioo No coprocultivoso No Septrimo Varios retrasos o Decisiones basadas en la endoscopiao Dosis de CyA.
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FENFENÓÓMENOS MENOS TROMBTROMBÓÓTICOSTICOS
• 1-8% EII
• Prevalencia x 3-4 población general
• TE manifestación extraintestinal de la EII.
• Causa frecuente de mortalidad.
• Etiología: 60% pacientes EII estado de hipercoagulabilidad, encamamiento hospitalario, infección colocación de catéteres venosos, procedimientos agresivos.
• PROFILAXIS CON HBPM.
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COPROCULTIVOSCOPROCULTIVOS• Infecciones intestinales pueden simular un brote EII.
• Obligado coprocultivos para excluir causa infecciosa.
• Agentes
• Baja rentabildad 4-5% pero su correcta identificación es muy relevante.
• NO DEMORAR TRATAMIENTO CON ESTEROIDES A LA ESPERA DE RESULTADO DE COPROCULTIVOS EN LA CU GRAVE.
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTEROIDEOESTEROIDEO
• Elevada potencia y bajo coste contrarrestado por sus efectos secundarios.
• 25% de los pacientes son CORTICORRESISTENTE.
• En el brote grave de EII los esteroides deben administrarse por vía iv y a dosis altas:o Evita problemas de absorción.
o Disminuye la dosis total de esteroides que reciben los pacientes
o Evita el desarrollo de corticorresistencia y dependencia
o Permite definir de forma más fácil un brote como refractario.
• Dosis: dilema 1mg/kg/día o 60 mg/día
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTEROIDEOESTEROIDEO
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TravisTravis
LindgrenLindgren
HoHo
SeoSeo
0 +2+1 +4+3 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15
HoHo
AlbAlbúúminamina
PCRPCR
RETRASO DE OTRAS RETRASO DE OTRAS LLÍÍNEAS DE TRATAMIENTONEAS DE TRATAMIENTO
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DOSIS DE DOSIS DE CyACyA• Clasicamente 4mg/kg 2mg/kg.• Niveles plasmáticos 120-250 ng/ml.• Menor toxicidad• Colesterol y mg previo a ttº• Efectos 2º:
o Hirsutismoo Hipertrofia gingivalo Mialgias y artralgiaso Depresióno Sangradoo Alteración del comportamiento o estado del ánimoo coreao Convulsiones
Van Assche G. GASTROENTEROLOGY 2003
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CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA
•• M de 37 aM de 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14
aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11
e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa
2008 2009 2010 2011
AsintomáticaEmbarazada (3 mes)
Se retira claversal e
Imurel
Brote leve/moderado:•4/6 deposiciones sin sangre•Tenesmo y urgencia•PCR 40
Claversal vo 1-1-1
Clipper
Imurel 1-0-0
AsintomáticaColonoscopia:
Actividad leve en colon izquierdo.
PCR 7,6
Claversal 2-2-2Imurel 1-1-0
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CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA
•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14
aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11
e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa
2008 2009 2010 2011
Asintomática•1-2deposiciones sin sangre•PCR <5
Asintomática•1-2deposiciones sin sangre•Colonoscopia: actividad leve en recto •PCR <5
Claversal vo 2-2-2
Imurel 1-1-0
Claversal 2-0-2Imurel 1-1-0
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CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA
•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14
aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11
e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa
2008 2009 2010 2011
1-2 dep/día sin sangre
PCR 8,8
Claversal vo 2-0-2
Clipper
Imurel 1-1-0
Colonoscopia: Actividad en colon
izquierdo.4-5 dep/día sin
sangrePCR 17,6
Claversal 2-2-2Imurel 1-1-0
ClipperEnemas de
entocord 10 días
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CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA
•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14
aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11
e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa
2008 2009 2010 2011
Pentasa 4-0-0Enemas de entocord
Claversal espumaClipper
Imurel 4-0-0Estudio prebiológico
Ingreso por brote moderado:•6-8 deposiciones con sangre•Tenesmo y urgencia•PCR 70 y leucocitosis•Colonoscopia: colitis izquierda MAYO 3.
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CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA
• ¿QUE ERRORES PRESENTA ESTE CASO CLÍNICO?
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CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA
• No recogida adecuada de antecedentes.
• Suspensión de medicación durante el embarazo
• Dosis insuficiente de AZA
• No dosis única de AZA
• No dosis única de Mesalacina.
• No tratamiento tópico.
• No estudio prebiológico.
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RECOGIDA DE RECOGIDA DE ANTECEDENTESANTECEDENTES
Chamorro M. ECCO 2011 P344
Pacientes referidos a una Unidad de EII por:Pacientes referidos a una Unidad de EII por: N=49N=49N=49
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TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
• actividad de la EII > riesgo para el RN.
• CONTROLAR EFICAZMENTE LA EII en la madre.
Mahadevan U. GASTROENTEROLOGY 2006
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TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007
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TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
• AMINOSALICILATOS:o No demostrado riesgo teratógeno.o CLASE Bo Sulfasalazina + ácido fólico.
• METRONIDAZOLo Empleo prenatal no se asocia con malformaciones fetales.o Clase B
• QUINOLONASo No se asociado con malformaciones o Clase C.
• METOTREXATEo Claramente teratógenoo Clase X
Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007
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TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
• ESTEROIDES.o Malformaciones orales???
o Paladar hendido OR 3,3 labio leporino OR 1,4
o Clase C
• FÁRMACOS TIOPURÍNICOS (AZA 6MP)o Fármacos que + dudas generan
o Clase D
o Teratógenos en animales no evidencia en humanos
o Dosis utilizadas en la EII
o Barrera placentaria
Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007
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TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO
• CICLOSPORINAo Metaanálisis no demostró un mayor riesgo.
o Clase C
o CU grave corticorresistente CyA alternativa más apropiada que la IQ
• INFLIXIMAB Y ADALIMUMABo No suficiente evidencia
o Prevalencia similar a la población general
o CLASE B
Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007
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DOSIS INSUFICIENTE DOSIS INSUFICIENTE DE AZA Y MPDE AZA Y MP
• Dosis de se ajusta según el peso del paciente para:o Mayor eficacia terapéutica
o Reducir efectos adversos
• AZA 2-3 mg/kg/día MP 1,5 mg/kg/día
• Error frecuente: considerar fracaso del tratamiento tiopurínico sin haber ajustado el tratamientos durante el tiempo suficiente.
• No debería considerarse AZA ha fracasado si no se ha prescrito una dosis de al menos 2,5mg/kg/día.
Travis S. CONSENSO DE LA ECCO SOBRE LA CU 2007
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DOSIS DOSIS ÚÚNICA O NICA O FRACIONADA DE AZAFRACIONADA DE AZA
• Argumento para dosis fraccionada.
• PEARSON 1995:
o Dosis fraccionada no conlleva ninguna ventaja
o Dosis fraccionada complica el TRATAMIENTO Y DIFICULTA EL CUMPLIMIENTO.
Pearson DC. ANN INTERN MED 1995
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DOSIS DOSIS ÚÚNICA O NICA O FRACIONADA DE 5 ASAFRACIONADA DE 5 ASA• 5 ASA es el primer eslabón en la CU
• Tasas de adherencia 40% en pacientes en remisión.
• Múltiples dosis se ha demostrado un factor predictor de no cumplimiento del ttº con incremento del riesgo de desarrollar un brote.
• No diferencia farmacocinética ni farmacodinámicas.
• La dosis única en la inducción y en el mantenimiento.
Gisbert J. WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2011
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UTILIDAD DEL UTILIDAD DEL TRATAMIENTO TTRATAMIENTO TÓÓPICOPICO• El tratamiento combinado es más eficaz y el efecto más rápido que cada una por separado.
• Incluso en la colitis extensa la administración concomitante de fármaco vía tópica parece tener un efecto beneficioso adicional tanto en el brote como en la terapia de mantenimiento.
• Se recomienda la terapia combinada (oral y tópica) en el tratamiento de la colitis ulcerosa como mínimo en los pacientes con sd rectal evidentes.
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Y EN LEY EN LEÓÓN N ¿¿QUQUÉÉERRORES COMETEMOS?ERRORES COMETEMOS?
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TRAS REVISAR TRAS REVISAR HHªª……..
Número de casos 32
Sexo 59% Mujeres
EII 53% CU / 44% EC/ 3% EIII
Tipo de consulta 47% Gespecializada 137% Gespecializada 2
16% Ggeneral
Número total de errores 54
Pacientes sin errores 25% (8 pacientes)
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ANTECEDENTESANTECEDENTES
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EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO
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5ASA5ASA
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AZATIOPRINAAZATIOPRINA
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CORTICOIDESCORTICOIDES
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OTROSOTROSERRORESERRORES……..
ERRORES RESULTADO:
NO TTº de la anemia
9,4% (DS 0,3) de los pacientes.
Sobredosis de hierro oral
3,1% (DS 0,2) de los pacientes.
Ausencia de estudio prebiológico
12,5% (DS 0,3) de los pacientes.
No profilaxis con septrim
3,1% (DS 0,2) de los pacientes.
Ausencia de realización de screening CCR
3,1% (DS 0,3) de los pacientes.
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES• La EII es una enfermedad compleja de difícil manejo.
• Frecuentemente se cometen errores en el diagnóstico, tratamiento o prevención de complicaciones.
• Incluso en consultas monográficas se pueden observar errores a lo largo del seguimiento de los pacientes posiblemente por falta de tiempo para atender adecuadamente a los pacientes.
• Es imprescindible la realización de protocolos y medidas de control para evitar errores.