Esame Clinico e Diagnostica

VINCENZO ORFEO

OCCHIO SECCO QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE?

Napoli 30 Settembre 2016

FOCAL POINT

Vincenzo Orfeo

Direttore Unità Operativa di Oculistica

Clinica Mediterranea Napoli

Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia

Università di Trieste

NO FINANCIAL INTEREST

Per formulare una diagnosi di Sindrome da DRY EYE

è necessario fare una valutazione complessiva dello

stato della superficie oculare e di eventuali fattori

esterni che possono interagire con essa.

DISORDINI DELLA SUPERFICIE OCULARE

• Film lacrimale

• Epitelio corneale

• Epitelio limbare

• Epitelio congiuntivale

• Goblet cells congiuntivali

• Giunzioni muco-epidermiche

• Ghiandole lacrimali

• Vie di deflusso lacrimale

• Palpebre

in costante interazione con: lacrime, ormoni locali e sistemici, sangue, nervi …

IL SISTEMA DELLA SUPERFICIE OCULARE

I meccanismi patogenetici responsabili della

Sindrome da Dry Eye sono fondamentalmente 4:

1. Instabilità del film lacrimale

2. Iperosmolarità

3. Danno epiteliale

4. Infiammazione

A questi meccanismi patogenetici vanno aggiunti altri due

aspetti: le alterazioni delle palpebre e le alterazioni del

funzionamento nervoso

Ocular Surface Disease

Dry eye

disease

Non-dry

eye disease

Aqueous

deficient

dry eye

Evaporative

dry eye

Eyelid-

related

disease

Other ocular

surface

disease

Meibomian

gland

dysfunction

Blepharitis Conjunctivitis and keratitis

(e.g., allergic conjunctivitis,

infectious or non-infectious

keratitis and conjunctivitis)

1. Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204.

…IL PERCORSO DIAGNOSTICO…

•Storia clinica / questionario sui sintomi, uso di farmaci, ambiente ecc.

•Valutazione di cute del viso, palpebre e congiuntive a luce ambiente

•Valutazione del menisco lacrimale e ricerca delle strie interferenziali

•BUT e staining con Fluoresceina, Rosa Bengala, Verde Lissamina

•Esame della congiuntiva tarsale superiore ed inferiore

•Morfologia delle palpebre e della ghiandole di Meibomio

•Shirmer test senza o con anestetico, Osmolarità lacrimale

•Ferning Test, Esame Citologico ( ad impressione, con scraping ) ecc.

il percorso diagnostico deve rispettare la sequenza

degli esami...per non inquinare le prove

SINTOMI DEL DRY EYE

SECCHEZZA SENSAZIONE DI

GRANULOSITA’

SENSAZIONE

DI CORPO

ESTRANEO

SENSAZIONE

PUNTORIA BRUCIORE

Esacerbati da

Condizioni che aumentano

l’evaporazione delle

lacrime:

• Aria condizionata

• Vento

Prolungata lettura, uso del

computer, Televisione…

Anche comuni

Lacrimazione

abbondante

Offuscamento

visivo Epifora

Margini

palpebrali

irritabili

Rossore

Modif da Kanski e Bowling. Clinical Ophtalmology. 7th ed . Elsevier 2011

PATTERN DI DISTURBO DIURNO

QUESTIONARI COMUNEMENTE UTILIZZATI

Questionario N°

domande anno

Mc Monnies 12 1986

Schein 6 1997

Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANADEES) 13 1997

Ocular Surface Disease Index 12 2000

International Sjogren’s Classification 3 2002

Women’s Health Study (WHS) 3 2003

Dry Eye Questionnaire (DEQ) 21 2003

Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL)

(3 moduli 6 scale) 57 2005

Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED)1 12 2005

OSDI è quello più comunemente utilizzato e ne esiste anche una versione Italiana

1: Korb et al. Optom Vis Sci 2005: 82;594-601

ESAME OBIETTIVO DEL

PAZIENTE

12

Ispezione a luce ambiente di cute e occhi del paziente

• Valutare la cute del viso ( acne rosacea, eczemi ecc...)

• Valutare l’ammiccamento spontaneo ( frequenza, escursione)

• Iperemia congiuntiva esposta

• Iperemia congiuntiva bulbare inferiore

• Iperemia congiuntiva bulbare superiore sollevando la palpebra super.

13

VALUTAZIONE DEL MENISCO

LACRIMALE SENZA COLORAZIONE CON FLUORESCEINA

MENISCO LACRIMALE NORMALE

MENISCO LACRIMALE

SOTTILE (SCARSO)

PALPEBRA

CORNE

A Cornea

Palpebra

Menisco lacrimale

Cornea

Palpebra

Menisco

lacrimale

scarso

14

• Ricerca di strie interferenziali

• Valutazione del bordo palpebrale

• Esame del B.U.T.

Colorazione con Fluoresceina

VALUTAZIONE DEL MENISCO LACRIMALE

CON FLUORESCEINA

Tear Film Break-Up

BUT con la Fluoresceina

COLORAZIONE CON FLUORESCEINA

COLORAZIONE CON ROSA BENGALA IN K.C.S.

22

Esame della superficie

tarsale inferiore, superiore

e della congiuntiva bulbare

Esame Congiuntiva Tarsale

Da non eseguire prima di

aver fatto il B.U.T.

ANALISI DELLA SUPERFICIE PALPEBRALE

ALTERAZIONE DELLA SECREZIONE DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO

25

Margine Palpebrale

• Assottigliamento

• Vascolarizzazione

• Teleangectasie

• Profilo

Valutazione della MGD: palpebre, margini, orifizi

Orifizi

• Controllo di 10 ghiandole centrali

• Numero di ghiandole libere

• Numero di ghiandole ostruite

• Determinante per identificare deficit dello

strato acquoso

• Da effettuare senza anestetico ad occhi

chiusi per 5 minuti1

• Un valore ≤ 7mm è indicativo di acqueus-

-deficient dry eye disease (DED)2

• L’inserimento del filtro di carta induce un

danno della superficie epiteliale che mostra

staining al verde di Lissamina1

• Risultati positivi sono fortemente correlati a

dry eye iposecretivo a differenza dei pazienti

con deficit lipidici che hanno secrezione

acquosa nella norma

Test di Schirmer

1. Bron et al-

Cornea 2003;

22:640-50

2. Lemp et al

Corneal

2012;31:472-478

1. International Dry-

Eye workshop.

Ocul Surfac

2007;5:108

2. Bron et al. Ocul

Surf 2009;7:78-92

Norn MS Acta Ophthalmol (Copenh) 1965; 43(4):557-66.

TURN-OVER LACRIMALE

Importante valutare la capacità di ricambio delle lacrima in quanto il ricambio

delle lacrime costituisce una modalità per la riduzione dello stato infiammatorio

indotto dal dry-eye

DIAGNOSI DI DISFUNZIONE LACRIMALE

VOLUME

LACRIMALE

DINAMICA

LACRIMALE

DANNO

SUPERF.

OCULARE

STABILITA’

DEL FILM

LACRIMALE

SCHIRMER

TEST

TEAR

CLEARANCE

ROSA

BENGALA

VERDE DI

LISSAMINA

BUT

Ni-BUT

Importante valutare anche la sensibilità della cornea e della superficie dell’occhio

con l’Estesiometro di Cochet - Bonnet oppure con l’Estesiometro ad aria

• L’iperosmolarità del film lacrimale è considerata la

causa principale di danno nel dry-eye-disease1

• Il Tear Lab

• Preleva circa 50 nL di fluido lacrimale dal fornice

con minima invasività

• Produce un’ accurato profilo dell’osmolarità in meno

di 2 min2

• Variabilità delle misurazioni; importante considerare

il valore più alto

Test dell’Osmolarità Lacrimale

1. International Dry Eye Workshop Ocul Surfac 2007;5:75-92

2. Lemp et al. Am J Ophtalmol 2011;151:792-8

290300310320330340350360370380390400410420430440450

Congiuntivite Normale CCS

Osm

ola

rità

de

l film

la

crim

ale

(m

Osm

/l)

Media : 298 mOsm/l 304 mOsm/l 343 mOsm/l

VALORI DELL’OSMOLARITÀ LACRIMALE NELLE

CONGIUNTIVITI ACUTE, NEI NORMALI E NELLA

CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA

Gilbard JP et al. Arch Ophthalmol 1978; 96(4):677-81.

EFFETTI DELL’ IPEROSMOLARITÀ CONGIUNTIVALE NEI

SOGGETTI NORMALI E NEI SOGGETTI ALLERGICI

• Lo stimolo iperosmolare è in grado di produrre una

risposta infiammatoria immediata evidenziata

dagli infiltrati cellulari infiammatori e

dall’espressione di CD54 sull’epitelio congiuntivale

sia nei soggetti allergici, sia nei volontari sani

Ciprandi G, Buscaglia S, Lotti R & Rolando M

Int Arch Allergy Immunol 1994,104:92-96

L’iperosmolarità induce un danno infiammatorio sulla

superficie oculare

CITOLOGIA AD IMPRESSIONE

• Questa tecnica consente di acquisire

numerose informazioni tra cui la presenza

del CD14 che dimostra la trasformazione

delle cellule epiteliali in APC (Cellule

Presentanti Antigene) con dimostrazione

che si è generata una risposta immunitaria

• Esiste una importante correlazione tra il

grado di staining del verde di Lissamina e

l’espressione dell’antigene CD14 sulle

cellule congiuntivali

Barabino S. Montaldo E, Solignani F. Valente C, Mingari MC Rolando M. Immune response in the conjunctival epithelium of

patients with dry eye. Experimental Eye Resarch 91 (2010) 524-529

33 GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Missione A.I.R.O.

GHANA 2007