ESBL-Bildner

Dr. med. Christina DörbeckerMVZ für Laboratoriumsmedizin Koblenz-Mittelrhein

ESBL: Extended Spectrum Beta-Laktamasen

ß-Laktamasen sind bakterielle Enzyme, die ß-Laktam-

Antibiotika spalten (hydrolysieren) und damit unwirksam

machen.

ß-Laktame: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame

ß-Laktamasen bei Enterobacteriaceae

� Mit „normalem Spektrum“ gegen Penicilline,

Aminopenicilline und Cephalosporine der 1. (und 2.)

Generation (z.B. TEM-1, SHV-1)

� Mit erweitertem Spektrum (ESBL, ampC) zusätzlich

gegen Cephalosporine der 3. (und 4.) Generation sowie

Monobactame

� Carbapenemasen: gegen Imipenem, Meropenem

ESBL - ein weltweites Problem

� Vorkommen am häufigsten bei E. coli, Klebsiella spp., aber auch Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp. u.a.

� Entstehen durch Mutationen bekannter ß-Laktamasen vor allem vom TEM, SHV, CTX-M-Typ: über 200 (!) Varianten sind bekanntwww.lahey.org/studies/

� ESBL sind auf Plasmiden lokalisiert: • horizontale Übertragung, auch Spezies-übergreifend!• häufig mit anderen Resistenz-Genen gekoppelt: Fluorchinolone,

Aminoglykoside, Cotrimoxazol

Resistenz-PlasmideChromosomale DNA

Plasmid(extrachromosomale DNA)

ESBL-Resistenz-Gen

Chinolon-Resistenz-Gen

Cotrimoxazol-Resistenz-Gen

ESBL - ein weltweites Problem� Erster Bericht 1983 aus Frankreich: Hospitalausbrüche

� Inzwischen Ausbreitung weltweit: in einigen Ländern Südamerikas und Asiens sind bis zu 50% aller Klebsiella-Isolate ESBL-positivPaterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657

� Bis in die späten 1990er-Jahre beschränkte sich das ESBL-Problem im wesentlichen auf nosokomiale Infektionen (Intensivstationen!)

� Seit einigen Jahren breiten sich neue ESBL vom CTX-M-Typrasant weltweit aus: Harnwegsinfektionen durch ESBL-bildende E. coli im ambulanten Bereich!

European Antimicrobial Resistence Surveillance SystemEARSS 2006:

Anteil der E. coli Isolate mit Resistenz gegen3. Gen. Cephalosporine

European Antimicrobial Resistence Surveillance SystemEARSS 2006:

Anteil der Klebsiella pneumoniae Isolate mit Resistenzgegen 3. Gen. Cephalosporine

Labor Koblenz: 2003 - 2008Prozentualer Anteil der Escherichia coli Isolate mit Resistenz gegen 3. Gen. Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftazidim)

Krankenhäuser Ambulant

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Reservoir & Übertragungswege

� Reservoir:• Gastrointestinaltrakt

• Bei Infektionen: Urin, Haut (Wunden), Atemwegssekrete

� Übertragung• Hände !!! (Personal)

• Langfristige Besiedlung der Hände/Haut bei chronischer Dermatitis oder künstlichen Fingernägeln

• Kontamination von Umweltquellen:

� Ultraschallgel, Bronchoskope, Blutdruckmanschetten, Glasthermometer

Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657

Risikofaktoren: nosokomialeInfektion/Kolonisation mit ESBL-Bildnern

� Schwer kranke Patienten

� Längere Liegedauer

� Beatmung, Katheter, invasive Prozeduren

� Chronische Wunden

� Antibiotikatherapie (3. Generations-Cephalosporine, Chinolone)

Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657

Risikofaktoren: ambulant erworbene Infektionen mit ESBL-Bildnern� Diabetes mellitus

� Antibiotikatherapie mit Fluorchinolonen, Cephalosporinen

� Rezidivierende Harnwegsinfekte

� Höheres Alter

� Frühere Krankenhausaufenthalte

� vorherige Kolonisation mit ESBL-bildenden E. coli

Rodriguez-Bano (2004), J. Clin. Microbiol., 42: 1089 (Spanien)

Apisarnthanarak (2007), Am. J. Infect. Control, 35: 606 (Thailand)

46% aller Bewohner eines Pflegeheims in Chicago waren mit ESBL-Bildnern besiedelt

Wiener (1999), JAMA, 281: 517

Hygienemaßnahmen und Infektionsschutz

Empfehlungen RKI:

• Händehygiene vor/nach Patientenkontakt

• Schutzkittel, Einmalhandschuhe

• Mund-/Nasenschutz nur notwendig bei Besiedlung des Respirationstrakts

• Flächendesinfektion der Patientenumgebung

• Patientenbezogene Anwendung der Pflegeutensilien

• Restriktion des Einsatzes von 3. + 4. Gen. Cephalosporinen

Witte, Mielke (2003), Bundesgesundheitsblatt, 46: 881

Hygienemaßnahmen und Infektionsschutz

Empfehlungen RKI:• Hinweis „ESBL“ in der Krankenakte und Verlegungs- oder

Entlassungsberichten

• Beobachtung der epidemiologischen Situation

• Isolierung:

� bei Ausbrüchen JA

� im Einzelfall nach Möglichkeit JA

Witte, Mielke (2003), Bundesgesundheitsblatt, 46: 881

Mikrobiologische DiagnostikProbleme:

� Erkennung der ß-Laktamasen:

in-vitro-Sensibilität der

Cephalosporine bei in-vivo-

Resistenz

� Abgrenzung der ESBL von

anderen ß-Laktamasen:

ampC-ß-Laktamasen,

Überproduktion „normaler“ ß-

Laktamasen

ESBL?

Diagnostik: Stufenplan1. Screening-Test: Testung von

Cephalosporinen der Gruppe 3• z.B. ESBL-Selektiv Agar: Chromogener

Agar, der Antibiotikamischung mit Cefpodoxim enthält

• Automatisierte Resistenz-bestimmungssysteme: z.B. VITEK 2, PHOENIX (z.T. mit Bestätigung)

2. Bestätigungstest• z.B. Doppeldisk-Synergietest

(verbesserte Empfindlichkeit durch Clavulansäure?)

ESBL-Verdacht nach 24-48h

ESBL-Bestätigung nach 48-72h

ChromID ESBL (biomérieux)

Doppeldisk-Synergietest

ESBL-TherapieBad bugs – no drugs ?

� Carbapeneme

� Fluorchinolone

� Cotrimoxazol

� ß-Laktam-/ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Tazobac®)

� Tigecyclin

� Colistin

� Cefoxitin

� Fosfomycin

ESBL-TherapieBad bugs – no drugs ?

� Carbapeneme (Mittel 1. Wahl) i.v.

� Fluorchinolone (Mittel 2. Wahl, Resistenzen!)

� Cotrimoxazol (bei Harnwegsinfektionen, Resistenzen!)

� ß-Laktam-/ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Tazobac)???

� Tigecyclin i.v.

� Colistin (in Deutschland i.v. nicht mehr zugelassen, neuro- und nephrotoxisch)

� Cefoxitin ??? resistente Mutanten unter Therapie (i.v.)

� Fosfomycin (oral nur bei Harnwegsinfektionen)

Zusammenfassung und Ausblick

� ESBL sind extended-spectrum-ß-Laktamasen, die bei gramnegativen Stäbchenbakterien, vor allem E. coli und K. pneumoniae auftreten

� ESBL sind auf Plasmiden lokalisiert und können horizontal (auch auf andere Spezies) übertragen werden

� ESBL breiten sich weltweit zunehmend aus

� Hospitalausbrüche

� Ambulant erworbene Infektionen (CTX-M-ESBL)

� Therapie: Carbapeneme, evtl. Chinolone, Cotrimoxazol, Tigecyclin, Colistin, Fosfomycin

Zusammenfassung und Ausblick

� ESBL werden weltweit zunehmen, weitere Resistenzentwickung (Chinolone, Carbapeneme) ist zu erwarten

� Neue Antibiotika zur Therapie sind in den kommenden Jahren nicht zu erwarten

� Mikrobiologische Diagnostik muss ESBL zuverlässig erkennen

� Effektive Antibiotikatherapie

� ESBL-Präventionsstrategien

� Wichtigste Präventionsmaßnahme: Händedesinfektion

www.aktion-saubere-haende.de