CÁTEDRA DE REHABILITACIÓN, PROSTODONCIA REMOVIBLE 1 Y GERODONTOLOGÍAUDA 8 DE TRATAMIENTO

Esquema de la clase teórica de

Unidad Temática 7

Registros Intermaxilares

Prof. Adj. Dra. Adriana Fortanete

REGISTROS INTERMAXILARES

1) Importancia de los registros intermaxilares en la construcción de la oclusión artificial. 2) Relaciones intermaxilares y cinemática mandibular en el desdentado. 3) Placas de registro: características y requisitos. 4) Planos de Orientación: definición, importancia, técnicas de determinación. 5) Dimensión vertical: Posición postural, espacio libre interoclusal. Factores que influyen en la determinación del espacio libre. 6) Métodos de obtención de la dimensión vertical oclusal en el desdentado: método

fonético. 7) Errores en la obtención de la dimensión vertical oclusal 8) Relación central: definición e importancia. Definición clínica. Anatomía y fisiología de la relación central. 9) Registros de relación central en el desdentado. Factores que influyen en los registros.

Métodos de obtención. Métodos plásticos y gráficos. Distribución de presiones durante el registro. Guía mandibular.

10) Mecanismos antagonizadores y su programación. Selección y programación de la aparatología a utilizar en la rehabilitación del desdentado total.

11) Arco facial: importancia y aplicación. 12) Registros excéntricos para la programación de articuladores. Registros posicionales y

cinemáticos.

1) Importancia de los registros intermaxilares en la construcción de la oclusión artificial.Ubicación tridimensional de la mandíbula:1ra etapa:Determinación de la dimensión vertical de oclusión

Registro y Montaje con Arco Facial del modelo sup.

2da etapa:Registro de la relación céntrica

Registro de la TCS y programación del articulador

2) Relaciones intermaxilares y cinemática mandibular en el desdentado.

Las relaciones intermaxilares son las relaciones que guardan entre sí los huesos maxilar superior y mandíbula, estableciéndose relaciones en dos áreas, una en presencia o no de piezas dentarias y otra a nivel de ATM.

DETERMINANTES DE LAS POSICIONES Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES

ARTICULACIONES TÉMPORO-MANDIBULARES SISTEMA NEURO-MUSCULAR OCLUSIÓN

El registro de los movimientos mandibulares genera un cuerpo tridimensional denominado: BICUSPOIDE DE HANAU.

3) Placas de registro: características y requisitos.• Estables• No presentar bordes filosos• Placa inferior con rodete de extensión total (verificar altura a nivel de la papila piriforme)• Placa superior con mini rodete

4) Planos de Orientación: El plano de orientación o plano oclusal es aquel que nos va ha servir de guía para ubicar los bordes incisales de los incisivos y caninos, así como las superficies oclusales de premolares y molares de ambas arcadas en oposición y contacto.

IMPORTANCIA Biológica: la superficie de oclusión es generadores de fuerzas que pueden atentar contra la

integridad de los tejidos de soporte. Mecánica: esas fuerzas pueden afectar la estabilidad y retención de las prótesis. Funcional: la masticación, fonética, deglución se ven perturbadas si no se establece

adecuadamente el Plano de Orientación. Estética: planos de orientación que caen hacia atrás o mal ubicados según referencias

estéticas, influyen en la armonía de la cara. Confort:

Determinación de la DV y del plano de Orientación.Técnica del mini rodete (Dr. Braun)1) Colocación en boca de la placa de registro superior:

Plenitud facial Altura Horizontalidad

2) Retiro de la placa de registro superior

3) Colocación en boca de la placa de registro inferior: Plenitud facial Altura Horizontalidad

4) Colocación de ambas placas de registro en boca: Logro de contacto parejo entre ambos rodetes Determinación de la dimensión vertical de oclusión Valoración del espacio libre interoclusal

Completar el mini rodete superior en zona posterior

1) Colocación en boca de la placa de registro superior:

PLENITUD FACIALALTURA Características del labio Movilidad del labio Edad del paciente Características del soporte

HORIZONTALIDAD

2) Retiro de la placa de registro superior

3) Colocación en boca de la placa de registro inferior: Plenitud facial Altura : Sector posterior: altura determinada por la unión del tercio superior y Medio. Sector lateral: evaluar según ecuador lingual. Sector anterior: altura del labio inferior. Horizontalidad

4) Colocación de ambas placas de registro en boca: Logro de contacto parejo entre ambos rodetes Determinación de la dimensión vertical de oclusión Valoración del espacio libre inter oclusal Completar el mini rodete superior en zona posterior

5) Dimensión vertical:Es la altura facial determinada por el grado de separación de los maxilares.(Glosario de términos prostodóncicos).

Dimensión vertical: un problema específico en los pacientes edéntulos Ausencia de puntos de referencia fáciles de determinar y útiles a nivel clínico después de la

pérdida de dientes. Se modifica al agravarse la reabsorción ósea de los rebordes.

Errores en la DV pueden llevar al fracaso del tratamiento

Dimensión vertical de oclusión Es la altura facial del tercio inferior de cara cuando las arcadas naturales, artificiales o cualquier otro tipo de tope como ser rodetes están en contacto.

Dimensión vertical de reposoEs cuando los músculos elevadores y depresores de la mandíbula se encuentran en equilibrio tónico mas no completamente relajados.

Posición habitual de la mandíbula, cuando el paciente en estado de vigilia, está sentado en forma erecta y en estado basal de relajación física y psíquica.

La tonicidad postural será consecuencia del reflejo miotático en oposición a la gravedad. Reflejo miotáticoLa gravedad empuja el músculo hacia abajo

Distensión pasiva de los husos musculares

Contracción reactiva

Aferentes sensoriales• Propioceptores de la ATM• Receptores libres retrodiscales• Propiocepción de los husos musculares• Exteroceptores periodontales• Exteroceptores de la mucosa oral

Centros superiores

6) Métodos de obtención de la dimensión vertical oclusal en el desdentado:

Métodos directosMétodos indirectos

Métodos directos:Paralelismo de rebordes (Sears y Tagle)Máximo poder muscular (Boss)Deglutorio (Shanahan)Percepción neuromuscular (Little)Análisis cefalométricoRegistros pre extracción Perfilómetro

Instrumento de Willis o similar Calibrador

Proporciones fisiológicas: Método de Willis (1930, en una fisonomía de proporciones normales, la

distancia entre la comisura labial y la pupila es igual a la distancia entre la base de la nariz y la del mentón.)

Método de Mc Grane: La distancia entre los dos surcos maxilar y mandibular con arcadas en contacto es de 40mm.

Método de Sorensen: Con las arcadas en contacto, el rostro se puede dividir en tres partes que son iguales entre sí.

Método de Landa: Con arcadas en contacto el plano de Frankfurt es equidistante a la tangente a la parte superior del cráneo y al gnation.

Método de Mc Gee: Con arcadas en oclusión, la distancia entre la glabela y punto subnasal es equivalente a la distancia entre el punto subnasal y el gnation

Método indirecto:FÓRMULA DE SILVERMAN: DVO = PP - ELIO

Estético – métricos

Fonéticos

Relajación muscular (Douglas y Maritato)

Deglución (2da fase) (Niswonger)

ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL: Es la distancia entre las superficies oclusales estando el maxilar inferior en posición postural.

CONCEPTO DINÁMICO TRIDIMENSIONAL DEL E.L.I.O.:VALORES:Clase I de Angle: 2 a 4mmClase II de Angle: 8 a 10mmClase III de Angle: 1 a 2mm

FonéticosFonema S – SilvermanFonema E – GillisFonema I – Froiden

Variaciones del ELIO:

Posición de la cabezaSegún las relaciones maxilo mandibularesStressEnfermedades de orden generalMedicación Alteraciones de la columna vertebral

Relajación muscular (Douglas y Maritato)Estos autores la denominaron open rest. Es una posición algo más abierta que la posición postural, desde la posición de descanso se hace respirar suavemente por la boca al paciente y la mandíbula adopta una posición tal, que el plano oclusal superior pasa aprox. 3mm por encima de la comisura y el plano oclusal inferior se ubica aprox. 2mm por debajo de la comisura. Cuanto más se conserve la tonicidad muscular, más constante será esta referencia a nivel de las comisuras.

7) Errores en la obtención de la dimensión vertical Oclusal

A- DVO ALTA:

Reabsorción ósea acelerada de las superficies de soporte.

Dificultades con la masticación, produciéndose el contacto frecuente entre los dientes, con el claqueo consecuente.

Dificultades con la fonación.

El paciente puede presentar fatiga debido a la contracción de los músculos masticadores, presentándose disconfort.

Es dificultoso el cierre anterior labial, labios tensos, los rasgos son duros, las arrugas peribucales son borradas.

Masticación, prehensión y deglución dificultosas.

B- DV. BAJA

La masticación resulta dificultosa, fatigando al paciente.

En la fonación es frecuente el seseo

Desde el punto de vista estético: - disminución de la altura del tercio inferior de cara, - acompañado de un seudo prognatismo, dándo una apariencia envejecida.

Las arrugas peribucales son acentuadas

Cuando la disminución es muy acentuada las comisuras se ubican muy colapsadas, pudiéndose presentar queilitis angular.

8 ) Relación central: definición e importancia. Definición clínica. Anatomía y fisiología de la relación central.

Definición clínica: Es la posición no forzada, más posterior de la mandíbula con respecto al maxilar, en la DVO establecida estando el SNM y la ATM en estado de salud.En esa posición los cóndilos se ubican en el eje de bisagra terminal.

VENTAJAS DE LA RC. BIOLÓGICA: en esa posición hacemos referencia al estado de salud FISIOLÓGICA: es en la posición en la cual se trabaja con mayor eficacia MECÁNICA: la prótesis al estar en una posición en equilibrio actúa mejor TÉCNICA: por ser bordeante es reproducible ESTÉTICA CONFORT

9)Registros de relación central en el desdentado. Factores que influyen en los registros. Métodos de obtención. Métodos plásticos y gráficos. Distribución de presiones durante el registro. Guía mandibular.

REQUISITOS DEL REGISTRO DE RELACIÓN CÉNTRICA

• OBTENER Y MANTENER LA POSICIÓN MANDIBULAR ÓPTIMA

• MANTENER LA DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL

• DISTRIBUIR LAS PRESIONES EN FORMA EQUILIBRADA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS REGISTROS

1. SALUD DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

2. ESTABILIDAD DE LAS BASES DE REGISTRO

3. RESILIENCIA DE TEJIDOS DE SOPORTE Y A.T.M.

4. PRESIÓN DURANTE EL REGISTRO

5. ENTRENAMIENTO DEL OPERADOR

Vías de acceso: Vertical Horizontal

Formas de acceso: Guiada Activa

MÉTODOS DE OBTENCIÓNA) PLÁSTICOS MORDIDA DE RODETES PLASTIFICADOS

INTERPOSICIÓN DE MATERIAL PLASTIFICADO

MORDIDA POR RECORTE PROGRESIVO

B) GRÁFICOS INTRAORALES SOPORTE CENTRAL ÚNICO EXTRAORALES COMBINADOS

Manipulación de la mandíbula en RC: LEYES DE GUICHET

Disminuir la fuerza y la brusquedad de los movimientos de abre y cierre en el arco de céntrica.

Disminuir la velocidad de cierre.

La amplitud de movimiento debe ser muy poca para evitar salir del rango de rotación pura de la mandíbula.

No forzar la mandíbula hacia atrás mediante presión digital en el mentón porque produce una reacción de propulsión, simplemente debemos guiar y seguir el movimiento de abre y cierre en rotación pura sin forzar.

REGISTRO PLÁSTICOINTERPOSICIÓN DE MATERIAL PLASTIFICADO 1. Realización de cuñas y envaselinado del rodete superior.

2. Recorte del rodete inferior, aprox. 2mm y realización de cuñas.

3. Agregado de 2 espesores de cera uniformemente plastificada al rodete inferior.

4. Guía de la mandíbula y cierre en RC.

5. Retiro de boca y observación. 6, Recontaminación

7. Montaje en el articulador.

MONTAJE Y MANTENIMIENTO DEL REGISTRO PLACAS ADAPTADAS Y LIMPIAS CORRECTA FIJACIÓN DE PLACAS Y MODELOS ARTICULADOR AJUSTADO (VÁSTAGO INCISAL Y TOPE CÉNTRICO)

(TCS programada en 30º)

RELACIÓN CÉNTRICA GRÁFICASOPORTE CENTRAL ÚNICO

CONTRAINDICACIONES RELACIONES NO ORTOGNÁTICAS TEJIDO PENDULAR REABSORCIÓN EXTREMA MACROGLOSIA AFECCIONES DEL S.N.M.

10) MECANISMOS ANTAGONIZADORES

Aparatos mecánicos que intentan reproducir las relaciones intermaxilares con el objetivo de auxiliar en el diagnóstico y en el tratamiento rehabilitador

Según los objetivos propuestos Selección del mecanismo antagonizador

SELECCIÓN DE LA APARATOLOGÍA Y REGISTROSREQUISITOS DE UN OCLUSOR• Reproducir con exactitud su posición básica de RC.• Tope de DV nítido y seguro.• Suficiente espacio entre las ramas• Sólida construcción y rígido.• Eje de bisagra, similar a la relación cóndilo – maxilar superior.

REQUISITOS DE UN ARTICULADOR • Construcción precisa, rígida y de material no corrosivo• Movimientos libres y suaves• Platinas de montaje de ajuste preciso• Distancia adecuada entre las ramas• Mantener la posición básica del articulador (centricidad)• Reproducir movimientos excursivos• Poseer vástago incisal• Adecuada visibilidad por lingual• Aceptar transferencia del eje de bisagra

11) ARCO FACIAL: importancia y aplicaciónEL MONTAJE CON EL ARCO FACIAL TRANSFIERE AL ARTICULADOR LA RELACIÓN ENTRE EL MAX. SUP.Y EL EJE CINEMÁTICO. Si el articulador lo permite además del eje cinemática transfiere la distancia intercondilar y los centros de rotación lateral.

COMPONENTESArco propiamente dicho

Olivas auriculares o referencias condilaresElemento de unión o unión universalHorquillaTercer referencia

Glabelar o infra orbitaria

SECUENCIA DE REGISTRO CON ARCO FACIAL1. Fijar la horquilla al rodete2. El paciente sostiene la placa y horquilla en boca3. Insertar el vástago en la unión universal4. Colocar las olivas en los conductos auditivos5. Fijar los 3 tornillos del arco6. Colocar, ajustar y fijar la referencia glabelar7. Observar la distancia intercondilar8. Apretar firmemente los tornillos de la unión universal9. Retirar la referencia glabelar y aflojar los 3 tornillos del arco 10. Retirar el registro, descontaminar

12) Registros excéntricos para la programación de articuladores.

Objetivo: Programar el área de control posterior del articulador.

CLASIFICACIÓN

A- POSICIONALES (miden el fenómeno de Chirstensen)

PROPULSIVOS Plásticos Gráficos LATERALIDAD

B- CINEMÁTICOS PANTOGRÁFICOS ESTEREOGRÁFICOS Fenómeno de Luce Método de Paterson

VIAS DE ACCESO A LOS REGISTROS EXCÉNTRICOS VERTICAL HORIZONTAL

Ángulo de BennettGysi = 15ºHanau = TCS + 12 8FENÓMENO DE CHRISTENSEN

Es la producción de un ángulo abierto hacia atrás entre los arcos dentarios o los rodetes de registro, cuando la mandíbula hace una propulsión contactante no balanceada de cierta magnitud.A mayor inclinación de la TCS, mayor será el fenómeno de Christensen

CUALIDADES GENERALES

Excentricidad suficiente: 6mm El registro debe lograrse en forma activa por el paciente La presión ejercida durante el registro debe ser la mínima imprescindible para vencer la

resistencia del material plástico Entrenamiento previo del paciente

PREPARACIÓN PARA EL REGISTRO POSICIONAL EXCÉNTRICO

1. PREPARACIÓN DEL ARTICULADOR

2. PREPARACIÓN DE LAS PLACAS DE ARTICULAR

3. ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE

4. TÉCNICA CORRECTA DEL OPERADOR

Se aconseja repetir el registro tres veces, anotando las angulaciones y realizando el promedio. (Trapozzano)

PROGRAMACIÓN DE LA TCS EN EL ARTICULADOR• Distancia intercondílea: Registrada• Ángulo de Bennett: 15°• Vástago incisal: Retirado

• Modelos con registro plástico interpuesto• Aflojar los mecanismos condilares del articulador• Articuladores de vínculo contínuo: modelo superior separado del modelo hendido