DR JAVIER LÓPEZ CASTELLANOSUnidad de Terapia Intensiva Pediátrica HOSPITAL PEDIATRICO MOCTEZUMA SSDF.

ESTADO EPILEPTICO

REFRACTARIO Y SUPER-REFRACTARIO…

DEFINICIÓN DE ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO.

• ESTADO EPILÉTICO QUE NO RESPONDE A MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS ESTANDARS ( DE PRIMERA LÍNEA)1

• Otra definición: que dure más de 60 minutos

1) CO - critical care 2012; 18(2): 127-131

Ocurrencia 9-31%

Gía Tx. EE Texas Children’s Hospital

Lorazepam

o Diacepam

• Lorazepam: 0.1 mg/Kg IV• Diacepam 0.2-0.4 mg/Kg IV*

Lorazapam

y Fosfofenito

ína

• Lozapem misma dosis• Fosofofenitoína 20 mg/Kg Max:1 g y vel. Máxima 150 mg/ming

Fenitoína

• Fosfofenitoína 10 mg/ Kg• DFH (Propilenglicol y etanol)

Fenobarbit

al

• Fenobarbital 20 mg/Kg IV• Dosis maxima 800 mg y vel. Máxima 50 mg/mint

Riviello JJ, Jr. Status Epilepticos 2009; p:60

Crit Care Clin 2013;29:239-257http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc2012.11.007

Estado epiléptico Súper refractario

• Aparece el término en 2011 en el 3º coloquio de estado epiléptico de London-Innsbruck*

• Caracteriza: No tener respuesta al anestésico inicial• Definido: “Estado epiléptico que continua o recurre 24

horas o más después del inicio de anestesia general, incluyendo aquellos casos en el cual el Estado epiléptico recurre al reducir o retirar el anestésico” • Lesión cerebral previa• New-onset refractory SE (NORSE)**• Febrile infection- related epilepsy syndrome (FIRES)***• Idiopathic hemiconvulsion-hemiplegia syndrome (IHHS)

*Epilepsia 2011; 52 (Suppl 8): 53-56 ***Brain Dev 2009; 31:92-93**Ann Acad Med Singapore 2005;34:417-420

Adt

Ped

Clasificación Semiológica y clasificación de ILAE y OMS

http://www.neuropedwikia.es/content/estatus-epileptico-en-la-infancia

Trabajo diagnóstico…

Etiologías• Infección• Toxico-metabólico• Inmunológica• Endócrina• Hipóxico – isquémico• HTA• Vascular• Traumático• Degenerativo• Neoplásico• Epilepsia no controlada

Laboratorio Y Gabinete

• BH, QS, ES• Toxicológico• LCR• TAC (Angio)• RMI

Epilepsia 2010; 51:251-256.

Estrategia de Manejo…Crit Care Clin 2013;29:239-257http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc2012.11.007

Continuous Midazolam Versus Diazepam Infusion for Refractory Convulsive Status

Epilepticus

• Aleatorio, en UTIP y URG• 40 niños (2-12 años) EE motor• Diacepam 0.3mg/kg + Fenitoina 20 mg/kg y continua EE• Midazolam (n=21). Vs Diacepam (n=19) en Dosis aumento• OBJETIVO: COMPARAR CONTROL CONVULSIVO• OBJETIVO SEC: Tiempo de control convulsivo, recurrencia,

hipotensión, y necesidad ventilación• Resultados: edad media (4.9±43.6 m), 23 pact (57.5%) Infec SNC• EE controlado :M: 18(86%) vs D 17(89%) p=ns• Tpo. Medio control: 16 min. Ambos• Recurrencia: M: 57% vs D 16% (p<0.05)• Ds: M:5.3±2.6μg/kg/min vs D 0.04 ±0.02 mg/kg/min• Hipotensión 40% ambos• Mortalidad: M:38% vs D 10.5% (p< 0.1>0.5)

J. Child Neurol 2002; 17: 106-110

• 2 Grupos Tx con Midazolam para RSE• HD (altas dosis MDZ) n=100 (2002-

2011)• BD (Bajas dosis MDZ) n=29 (1996-

2000)

• Reporte caso: niña, 9 años Displasia cortico frontal derecha , 1 semana de evolución, intubada, Tx con oxcarbamacepina, AVP, PHT, LEV, Lacosamida, y topiramato

• Post: Pentobarbital y pregabalina• Transferida para valoración Qx.• MDZ: 15μg/kg/min-200μg/kg/min (27.5 hrs)• TA: Dopamina, Epinefrina, y Fenilefrina• 48 hrs de MDZ: hipercloremia, con Acidosis Metabólica

NoAG que empeora a pesar de HCO3Na• Niveles de lactato, N2, creatinina, Nls• MDZ detenido post a 81 horas y corrigió a las 5 horas la

acidosis• Toxicidad por propilenglycol

Crit Care Clin 2013;29:239-257http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc2012.11.007

Síndrome de Infusión de Propofol

• Experiencia de 11 años en Clínica Mayo

• 41 casos, (24H,17M)(51años)• Proof: 31, 63 Hrs.X 63mg• Inf. X 67 μ/kg/min (19-200)• Complicación más común Ac.

Metabólica• 3 tuvieron paro cardiaco súbito• 1 Tuvo “Torsión de puntas”• Conclusión:

• >Dosis > moratalidad

• Alquifenol• Sedante Hipnótico• Rápido inicio 10-50s corta

duración: 3-10 min• Bradicardia/ I. Cardiaca• Acidosis metabólica (láctica)• Hepatomegalia• Rabdomiólisis• Plasma Lipémico• Mioglobulinuria• Hipercalemia• Insuficiencia renal

Crit Care Med 2009;37(12):3024-3030

Propofol…

-OBJETIVO PRIMARIO:

Describir uso en PICU en Sotollery Childrn’s H

-Sec: presencia de PRIS

-1 año de estudio

-Pacientes Sedados Propofol

-Excluyen: uso fuera PICU

Lab: semejante PRIS o Sx 12 hrs antes de uso Propofol

-Dosis acumulada

Pediatric Critical Care Medicine 2013;15 (2):1-6

Lacosamida…

• 11 niños Media de edad:9.4 años• Etiología sintomática en 7 (63%)• EER convulsivo (focal o generalizado) en 6 pacientes• EER no convulsivo en 5 pacientes• Dosis inicial 8.6 mg/Kg• Fue usada como cuarta opción• Fue efectiva en detener el EER en 45%• No efectos adversos

Ketamina…

• Hasta 2011 reportan solo 17 artículos*• Antagonista del receptor de N-Metil-D-Aspartato• **Reporte de Caso EER en paciente de 23 años• Diacepam, AVP, MDZ inf (200mcg/kg/h)• Levetiracetam 3 dosis• DFH y Topiramato en el día 6.• Propofol ( 10mg/kg/H y tiopental

10mg/Kg/H

• INOTRÓPICOS• Ketamina adicionada en su día 58º• 0.5mg/kg/IV bolo – 0.4 mg/Kg/hora

*Brain 2011, 134:2802-2818**Clin Neuropharm 2010;33:165-167

Ketamina en niños…

• Hecho en Italia: Children’s hospital A Mayer ,Florencia• Nov 2009-Jun 2011• 9 niños se usó ketamina• 8 EE SR (>24 horas) (rango de 2-6 días)• MDZ, TIOP, PROP en 9, 5 y 4 ptes• Dosis Ketamina 40 μgr/Kg/min• (media 36.5±18.6 μgr/Kg/min) (rango 10-60)

• Se adicionó MDZ para prevenir reacciones emergentes• Resultado: Mejora 6 niños• 2 niños se resolvió por Qx.

• Fem 34 semanas con Secuencia Pierr-Robin• Lisencefalia y polimicroglia• PC=31 cm (p:25-50)• Pocas horas: hipotonía, pobre actividad motora y mov. Distónicos• Primer día sx neurovegetativos, mioclonia e hipertonia generalizada

Estimulación vagal…

• Estimulador del nervio vago• 7 Pacientes reportados• 2 adultos (30 EE TCG/ EE E Clónica)• 1 niño y una adulto sin éxito

• Parámetros:• Salida: 1 mA• Frecuencia de señal 25 Hz• Pulso:20 μseg• Sobre tiempo : 7 seg• Tiempo de apagado 30 seg-1.1 min• Salida magnética: 1.5 mA

Isoflorano…

• Anestesiólogo• Potencia se describe por Concentración mínima alveolar (MAC)• MAC=Conct de vapor a 1 atm para prevenir resp. Estímulo qx. En

50% de los pacientes (MAC.1.15)• MAC-BAR= Conct requerida para Bloqueo autonómico a dolor• MAC-AWAKE= Bloqueo reflejo y percepción de despertar• (MAC 0.3-0.5)

• SUPRESIÓN DE EEG: MAC 1.5-2.0• Tiempo: ?, 24 horas• Reducir Paulatinamente.

Crit Care Clin 2013;29:239-257http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc2012.11.007

• METROTEXATE• AZIATROPINA• Dra. Laura Carmona

Miranda• Dr. Guillermo López

Castellanos• HGR IMSS 25

Comunicación personal…

RASMUSSEN…

• Enfermedad Neurológica inflamatoria

• Pérdida habilidades motoras y del habla

• Hemiparesia (encefalitis)• Demencia• <15 años• 32años edad (20 años con enf.)

º

EE neonatos…

κ= .21 Doctores y otros:0.29CC clónicas mas identificadas:36.5% - 95.6% observadoresSutiles menos identificadasκ Dx correcto:0.09 doctores y Otros 0.02

NEONATO

http://www.neuropedwikia.es/content/estatus-epileptico-en-la-infancia

Dosis de Med. CC Neonatoales

Para el final..