Urgencias Neurolgicas: Convulsiones, Estado epilptico y Perdida de concienciaProf. Empar LurbeConsorcio Hospital General UniversitarioValencia

Convulsiones: GeneralidadesUrgencia neurolgica ms frecuente en PediatraHabitualmente llegan en la fase postcrticaEn ocasiones puede tratarse de una urgencia vital especialmente en las crisis prolongadas

Convulsiones: GeneralidadesLas causas de las convulsiones varan segn la edadLas convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivasEl 2-4% de todos los nios han tenido algn episodio convulsivo

Convulsiones: ConceptoDescarga sincrnica excesiva de un grupo neuronalSegn origen ser motora, sensitiva, autonmica o psquicaCon o sin perdida de conciencia

Convulsiones: ClasificacinSintomticas o secundarias:Desencadenadas por estimulo transitorioLas ms frecuentes: fiebre, hipoglucemia, traumatismos, infeccin del SNCPrimarias:Sin relacin temporal con estimulo conocidoSi son recurrentes (EPILEPSIA)

Clasificacin de las crisis epilpticas (I)Parciales (focales)Simples (sin afectacin del nivel de conciencia)MotorasSomatosensorialesAutonmicosPsquicosComplejas (con afectacin del nivel de conciencia)Evolucin a generalizadas

Clasificacin de las crisis epilpticas (II)Generalizadasausenciasmioclnicas simples o mltiplesclnicastnicastonico-clnicasatnicasCrisis inclasificables

Convulsiones: Causas segn edadNeonatos:Encefalopata hipxico-isqumicaInfeccin sistmica o del SNCAlteraciones hidroelectrolticasDficit de piridoxinaErrores congnitos del metabolismoHemorragia cerebralMalformaciones del SNC

Convulsiones: Causas segn edadLactantes y nios:Convulsin febrilInfeccin sistmica o del SNCAlteraciones hidroelectrolticasIntoxicacionesEpilepsia

Convulsiones: Causas segn edadAdolescentes:Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantesTraumatismo cranealEpilepsiaTumor cranealIntoxicaciones (alcohol y drogas)

Convulsion febrilOcurren entre 6 meses y 5 aosAusencia de causa orgnicaNo antecedentes de crisis afebrilesRiesgo de reincidencia 30%Se clasifican en:Simples: son generalizadas y duracin < 15 minComplejas, definidas por: focales, duracin >15 min, recuperacin lenta del sensorio, focalidad neurolgica residual

Convulsion: Diagnstico diferencialSncope vaso-vagalSncope febrilEspasmos del sollozoCrisis de hiperventilacinCrisis histricasAtaques de pnicoTics

Convulsion: Orientacin clnicaDonde se encontrabaActividad y circunstancias en el momento de la crisisTipo de convulsin y secuencia de movimientosPerdida de conciencia y duracinDesviacin de la mirada, cianosis, ruidos respiratorios, incontinencia de esfinteresTiene fiebreEs la primera convulsinLleva tratamiento anticonvulsivanteTena alguna alteracin neurolgica previaHistoria familiar

Convulsion: Exploracin fsicaValoracin del estado generalDescartar con urgencia:SEPSIS: Hipotensin, fiebre, disminucin perfusin perifricaHT INTRACRANEAL: Bradicardia, vmitosExploracin fsica regladaExploracin neurolgica exhaustiva

Convulsion: Pruebas complementarias (I)Estudio metablicoIndicado en neonatos y lactantes pequeosPuncin lumbar

Convulsion: Pruebas complementarias (II)Niveles de anticonvulsivantesDeterminacin de txicos en sangreEEGNo indicado de Urgencias salvo en el statusDiferida en todos los nios con:Primera convulsin afebrilCrisis febriles atpicasEpilepticos en los que el patrn o frecuencia de las crisis haya cambiado

Convulsiones: Secuencia de actuacin (I)1. Estabilizacin de las funciones vitales:Via area:Mantener en decubito lateralAspirar secreciones y poner cnula oro-faringeaVentilacin:O2 al 100%Circulacin:Canalizar viaSuero glucosado

Convulsiones: Secuencia de actuacin (II)2. Determinacin de glucemia3. Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina,4. Niveles de anticonvulsivante (si tratamiento previo)5. Si hipoglucemia: suero glucosado 25% a 2 ml/kg iv6. Administracin de medicacin anticonvulsivante

Caractersticas de los frmacos anticonvulsivantes para tratamiento de la crisis y el statusDisponibilidad para va ivEficacia clnica en convulsiones agudas de cualquier tipo y etiologaPotencia suficiente para usar volmenes pequeosPenetracin rpida en el SNCPermanencia en el SNC para evitar recidivasBuena tolerancia, con escasos efectos secundariosPosibilidad de utilizacin posterior por va oral

Ventajas e inconvenientes de los frmacos utilizados en la crisis convulsiva

Caractersticas idealesFenobarbitalFenitoinaDiacepamValproatoDisponible ivEficacia ampliaPotencia suficienteRapidezPersistencia en SNCTolerabilidadMantenimiento

Dosis de los frmacos utilizados en la crisis convulsiva

Efectos secundarios de los frmacos utilizados en la crisis convulsiva

EA: hipotensin arterial depresin respiratoria laringoespasmos sedacin broncoplejiaCONTRAINDICACIONES: tratamiento previo con PB (potencia depresin CR)EA: hipotensin bradicardia trombopeniaCONTRAINDICACIONES: hepatopata coagulopata pancreatopata metabolopata aumenta los niveles de DZP, PHT,y PB.EA: hipotensin arritmias parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco Bradicardia sinusalVa aerea libreConstantes vitalesEtiologaNiveles FAESi no es posible va iv :MDL in 0.4 mg/kgCZP sl 0.4 mg/kgVPA r 20 mg/kgPB-DZP-PHT ioVPA 1-2 mg/kg/hora (iv, BIC)(mx 2 mg/min)Dosis mxima: 625 mg/daniveles terap: 50-100 mg/lSi cede a las 8 horas iniciarPHT 7 mg/kg/da iv en 3 dosisDosis mx de mantenimiento 400 mg/kgNiveles terap: 10-20 mg/lESTADO DE MAL CONVULSIVOno cede en 10 minutosPTH (fenitoina) 15-20 mg/kg (max 1 gr/24 h)VMI: 30 mg/minno cede en 10 minutosVPA (iv) 20 mg/kgVMI: 5 minutosno cede en 5 minutosDZP iv 2 dosisno cede en 5 minutosDZP (r) 0.5 mg/kg oDZP (iv) 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg)VMI: 2 mg/minCrisis convulsiva

Convulsiones: Estado de malActividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o convulsiones recurrentes que duran mas de 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimientoCuando dura mas de 60 minutos se habla de estado de mal refractario.

EA: trombopenia asistolia parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: precaucin en nefrpatasEfectos adversos msacusadosEA: hipotensin asistolia parada cardiorespiratoriaCONTRAINDICACIONES: Bloqueo cardiaco disminuir dosis en insuf heptica o bajo gasto cardiacoMantenimiento0.2-0.4 mg/kg/daVentilacin mecnicatratamiento antiedemaMonitorizacinNiveles: 20-80 ng/mlsi cede, 1-6 mg/kg/hora, iv, BICAdministrar PB lento iv10 mg/kg ataque y a las 12 hmantenimiento 5 mg/kg/daLa LID se administra 3 das yse retira lentamente en 24 hMantenimiento 1-6 mg/kg/hpaciente con ventilacin asistidaTratamiento antiedema cerebralEA: hipotensin arterial depresin respiratoria disminucin del gasto cardiacoContraindicaciones: porfiria aguda intermitenteOtras opciones:loracepam, hidrato de cloral, midazolam,clometiazol, paraldehido, isofluraneTiopental sdico iv, BIC3 mg/kg VMI: 10 minno cedeLidocana (LID) iv 3 mg/kg, mx 300mgVMI: 30 mg/minFB iv 10 mg/kgno cedeCZP iv , BIC1 mg/kg/dano cedeCZP 0.05-0.1 mg/kg/dosisVMI: 0.2 mg/minMantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/daSTATUS CONVULSIVOINGRESO EN UCIP

Coma: GeneralidadesIncapacidad de despertar o reaccionar ante un estimulo externo. Estadios de alteracin de la concienciaLetargiaObnubilacinEstuporComa

Coma: EtiologaCausas exgenas con repercusin en el SNCMetablicasTxicasHipxicas

Coma: EtiologaCausas endgenas al mismo SNCProcesos expansivosEpilepsiaVascularesInfeccionesTraumatismos

Coma: TratamientoComa neurolgico:Tratamiento de la HT intracranealTratamiento de las crisis si existenEventual tratamiento quirrgico si la lesin es susceptibleComa metablicoEndgeno: Diabtico, heptico, renalExgeno: Infeccioso o txico