Estimulación Ventricular en Tracto de Salida del Ventrículo Derecho

Servicio de Electrofisiología CMN 20 de Noviembre

Dr. Gerardo Rodríguez Diez

Curso MCP Biotronik

Estimulación en TSVD

IntroducciónCualquier forma de estimulación ventricular;

que no sea por las vías especializadas de conducción, produce efectos adversos en el funcionamiento del corazónEvitar el mayor tiempo posible la estimulación

ventricular (Excepto en la resincronización cardiaca)

Algoritmos para evitar la estimulación ventricular (MVP, Histeresis AV, etc)

Cuando es necesaria la estimulación ventricular hay que buscar el mejor sitio posible para elloMenor QRS (120-140ms)Menor deterioro en la función cardiacaRelativamente fácil de acceder Seguro a corto y largo plazo

Padeletti L et al. PACE 2006, Healey JS et al. Curr Op Cardiol 2007

Alternativas de estimulación

Diferentes sitios de estimulaciónParahisiana

Técnicamente complicado No es útil cuando hay alteración

infrahisianaMultisitio o Secuenciales

No han demostrado beneficio clínicoAumenta el costo y el tiempo de implante

Tracto de Salida VD

Sistema Normal de conducción

Yu CM et al. Cardiac Resynchronization Therapy. Ed. Blackwell. 2006

Estimulación en ápex

Asincronía AV Disincronía Interventricular

Disincronía Intraventricular

Insuf. Mitral

Precarga

Contracción dependiente de la distensibilidad de la fibra miocárdica

Fuerza de contracción

Retardo en la relajación ventricular

Tiempo de llenado diastólico

Relajación ventricular prolongada

Contracción ventricular prolongada

Tiempo de eyección

FEVI

Cambios crónicos en la presión y en la postcarga del VI (Reposo y Ejercicio)

Insuf. Mitral

BCRIHH

Evidencias clínicas de deterioro con la estimulación

en ápexEstudio DANISH (Andersen HR, Lancet

1997)Relación entre la incidencia de FA y

mortalidad con la estimulación en ápex Estudio DAVID (Wilkoff BL, JAMA 2002)

Entre menos se estimule el VD hay mayor mejoría clínica

Subestudio Automatic Defibrillator Implantation Trial II (Steinberg JS, J Cardiovasc Electrophysiol 2005)

Peor pronóstico cuando había alto porcentaje de estimulación ventricular.

Evidencias clínicas de deterioro con la estimulación

en ápexZhang XH y cols. En 304 pacientes con MCP (J

Cardiovasc Electrophysiol. 2008)Estimulación ventricular en ápex ( 90%/ 8 años)

asociada con falla cardiaca (26%)Asociación de variables en el Análisis univariado

Edad al implante (71 ± 12), Enf. Coronaria, FA, duración del QRS estimulado, IAM posterior al implante y MCP VVI

Asociación de variables en el análisis multivariado (P=<0.001)

Edad (RR 95%: 1.04-1.09), duración QRS por cada 10 ms de aumento (1.11-1.45) y Enf. Coronaria (1.12-3.5)

Ý Mortalidad Cardiovascular en aquellos con Falla Cardiaca (36.7% vs 2.7% P=<0.001)

Thackray SD Eur Heart J 2003, Padeletti L PACE 2006, Ichiki H PACE 2006, Kachboura S Ann Cardiol Ageiol 2008, Vanagt WY PACE 2008

Evidencias de estimulación en ápex

VentajasCostumbreFácil accesoBuena estabilidad del electrodoConfiabilidad

Desventajas31-50% pts con MCP disfunción diastólica y sistólica

FEVI de 60 ± 6% a 51 ± 13 % P= 0.0002En niños deterioro de la función ventricular izq. Y falla cardiaca

en 7%Asincronía ventricular con alteraciones en:

Perfusión miocárdicaRemodelado intracelular con respuesta inflamatoriaRemodelado mecánicoHipertrofia septalFibrilación atrialAumento del péptido natriurético Aumento del índice TAI (índice de función miocárdica) en VI

Mond HG et al. PACE 2007

Evidencias de estimulación en TSVD

VentajasDespolarización fisiológica (Base a Ápex) Estimulación ventricular izquierda tempranaQRS relativamente estrecho (120-140 ms)Menor IT a largo plazo

Desventajas“ El implante es mas complicado ” No después de

curva de aprendizajeEl sitio óptimo de estimulación no ha sido

adecuadamente definidoHeterogeneidad en el sitio de colocaciónSe ha tomado como sinónimos el TS, la porción

media del septum y la región anterosuperior del ápex

“ Resultados agudos y crónicos contradictorios ”

De Cock et al, EUROPACE 2003, McGavigan AD, et al CURR OP CARDIOL 2006

Evidencias clínicas de estimulación en TSVD

Las evidencias son contradictoriasHeterogeneidad en los sitios de colocación

(Septum, pared libre, no especificado)Estudios a corto plazo

13 estudios antes del 2000Solo 3 demostraron mejoría en el GC o IC

De Cock revisión sistematizada en 2003 (Cochrane)Beneficio en la hemodinámica cardiacaOR 0.34 –IC 95% 0.15-0.53

Hasta ese momento la estimulación en TS vs ÁpexNo ser inferior en cuanto a la hemodinámica

cardiaca

Ubicación Radiológica

OAD PA OAI

Rodriguez-Diez et al. PACE 2007 Suppl

Evidencias clínicas de estimulación en TSVD

Primeros estudios a largo plazo en 2006 que demostraron seguridad y beneficios

Seguridad con MCP (Aguda con 300 pacientes)

Sitio del electrodo

Sensibilidad de la R (mV)

Ancho de pulso (ms)

Umbral de estimulación (V)

Impedancia del electrodo (ohms)

Slew Rate (mV/sec)

Grupo 1 (Apex) (132 pts)

12 ± 6 0.36 ± 0.1 0.68 ± 0.4 718 ± 184 2.32 ± 0.9

Grupo 2 (TSVD) (168 pts)

11 ± 5 0.39 ± 0.07 0.94 ± 0.8 798 ± 219 2.26 ± 0.8

Valor de P 0.06 0.96 0.001 0.002 0.22

Rodriguez-Diez, Nava T, et al. ANCAM 2008

Evidencias clínicas de estimulación en TSVD

Seguridad con Desfibriladores (Aguda con 88 pacientes)

Sitio Sensado de la R.

Umbral de Estimulación

Impedancia del electrodo

Impedancia Desfibrilación

Umbral Desfibrilación

Gpo 1 (61 pts)

12±6 0.76±0.3 717±193 49±11 15±7

(Apex) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)

Gpo 2 (27 pts)

11±5 0.84±0.5 617±162 39±13 10±5

(TSVD) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)

P 0.68 0.97 0.02 0.1 <0.01

Vlay SC. PACE 2006

Evidencias clínicas de estimulación en TSVD

Experiencia Crónica (Vlay: 9 años)460 pacientes con 92% de colocaciones

con exitosas.Subgrupo TS vs Ápex no diferencias en 20

meses en umbrales, impedancia y sensados.

Estabilidad y funcionamiento excelentes a largo plazo.

Después de curva de aprendizaje el implante no es mas difícil ni toma mas tiempo que en ápex

Menor IT

Lewicka-Nowak et al. KARDIOL POL. 2006

Comparación de estimulación en TSVD vs

ÁpexTSVD vs Ápex (Lewicka-Nowak)

27 pacientes con seguimiento de 7 añosSeguimiento por ECO y BNPÁpex

Disminución de la FE (56% - 47%)Progresión de ITAumento en el BNP (1034± 853 pg/ml)

En TSVD Sin cambios en la FE (54% - 53%)BNP mas bajos (429 ± 430 pg/ml)

Victor F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006

Comparación de estimulación en TSVD vs Ápex

FA + Ablación del nodo AV con FE limítrofe (Viktor y cols)28 pacientes con FA Un electrodo en TSVD y otro en ápex3 meses de estimulación cruzada

Comparación entre TSVD vs ÁpexQRS 145 vs 170 (p=0.01)FE basal 45%, 42 vs 37 (p=0.001)

Muto C, et al. J CARDIOVAS ELECTROPHYSIOL, 2007.

Comparación de estimulación en TSVD vs Ápex

FA + FE (de 30%) indicación de MCP (Muto 2007)TS (113) vs Ápex (120) seguimiento a 18

mesesColocados en TSVD a nivel septal bajo (DI + o

bifásico)

Vanerio et al. J Interv Card Electrophysiol 2008

Comparación de estimulación en TSVD vs

ÁpexVanerio G y cols

Analizaron 150 pacientes con MCP en Apex vs TSVD con seguimiento de 3 años (Mortalidad de 51% vs 32%)

Análisis Multivariado Asociación de FEVI baja (40%) y Electrodo en TSVD correlaciona con mayor sobrevida

Ten CAte TJ, et al. Eur J Echocardiogr. 2008

Medición de la sincronía45 pacientes con FE normalMediciones por eco

Wall Motion ScoreLongitudinal LV strainTissue doppler imaging (electromechanical delay)

Todos los parámetros con deterioro sin diferencia entre ambos

La estimulación ventricular no utiliza las vías normales de conducciónAltera el movimiento cardiaco

Estimulan en tejido cardiaco y no en tejido de conducción

Las Mediciones de sincronía comparan pared septal vs lateral

Insuficiencia Cardiaca¿ Sitio ideal en Seno Coronario ?

Paradoja de la estimulación ventricular izquierda

Tan solo estimular el VI produce mejoría en la sincronía y también mejoría clínica

Colocación complicada con incremento en el costo

En este momento no es lo idealEstimulación biventricular ha mostrado

beneficioPorcentaje de no respondedores 30% por ECONo respuesta clínica entre 15-20%

Robledo R et al. ANCAM 2008

Resincronización

Discusión“Primum non noscere”

Evidencias suficientes que demuestran las alteraciones que produce de la estimulación ventricular en ápex

Evidencias suficientes que demuestran que la estimulación en TSVD no es peor que la estimulación en ápex

Evidencias que sugieren beneficios con la estimulación en TSVDSin alteración de la FEVI y el remodelado

ventricularNo alteran el funcionamiento (“PERFORMANCE”)

ventricular

Discusión

Por que no darle al paciente un

método que le puede ofrecer

funcionamiento igual pero con

algunas ventajas que el método tradicional sin aumentar el

riesgo

Conclusión Suficiente evidencia que demuestra que

la colocación de un electrodo en TSVD esTan segura a corto y largo plazo como el

electrodo en ápexCon umbrales, sensado e impedancia

adecuados

Tan sencillo de colocar, después de curva de aprendizaje adecuada, como en el ápex

Menor incidencia de perforaciones y menor IT

Evidencia que sugiere beneficio clínico Evidencia que sugiere mejor

funcionamiento cardiacoPor lo menos sin mayor deterioro o progresión

de cardiopatías