estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de mmss
TRANSCRIPT
![Page 1: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/1.jpg)
“Estrategia endovascular en trombosis
de grandes venas de MMSS”
Dr. Esteban MendaroDirector Médico: Servicio de Hemodinamia y Angiografía Digital-
Hospital Naval Pedro Mallo- Sanatorio de La Providencia
Medico Asociado: Angiografía y Terapéutica Endovascular -
Hospital Italiano de Buenos Aires
![Page 2: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/2.jpg)
Diferentes cuadros clínicos
• Trombosis vena subclavia (Síndrome del
outlet torácico)
• Trombosis de venas centrales (VC) en
patología oncológica
• Trombosis de VC en pacientes sintomáticos
en diálisis con acceso vascular funcionante
• Trombosis de VC en pacientes asintomáticos
con necesidad de acceso vascular
![Page 3: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/3.jpg)
Paget Von Schroetter
• Variante del outlet (Arteria, vena, plexo)
• Vena: entre clavícula, 1ª costilla, escaleno
anterior y musculo subclavio
• Jóvenes, 20-30 años
• 1-2/100.000 año. H/M 2:1
• Microtrauma, lesión endotelial, trombosis
• Edema, dolor MS
• Descartar trombofilia
![Page 4: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/4.jpg)
Manejo
• Hasta 2 semanas: fibrinólisis dirigida
por catéter (TDC)
• Luego de dos semanas: ACO
• Descompresión quirúrgica: tratamiento
definitivo
• Evitar stent!!!
![Page 5: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/5.jpg)
TDC
Inicio de tratamiento
fibrinolitico con 10 mg de
rtPA intratrombo y posterior
infusión con bomba a 0.6
mg/hora de rtPA con catéter
![Page 6: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/6.jpg)
24 hs post tto.
FibrinolíticoBalón
![Page 7: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/7.jpg)
Síndrome compresivo
oncológico
• En gral, cuadro agudo
• Edema en “esclavina”
• Disnea, dolor
• Trombosis de grandes venas y/o VCS
• Etiología: tumores mediastino pulmonar
• Primario o secundario
![Page 8: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/8.jpg)
Diagnóstico x Imágenes
• Tomografía computada: elección
• Flebo-Cavografía: previo al tto
• Hallazgos:
oclusión completa: 25%
estenosis severa: 75%
• Trombo asociado: 55%
![Page 9: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/9.jpg)
Tratamiento
• Endovascular
• No líticos
• Tromboaspiración
• Stent casi siempre
• Vía femoral, yugular o venas de MMSS
• Stent directo, eventual post dilatación
![Page 10: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/10.jpg)
Estenosis severa: stent
directo
![Page 11: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/11.jpg)
Oclusión sin trombo: stent
directo
![Page 12: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/12.jpg)
Oclusión con trombos:
tromboaspiración+ stent
![Page 13: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/13.jpg)
Resultados
• Alta tasa de éxito técnico (correcto implante de
stent en el sitio deseado): 99%
• Sin migración de stent
• No migración de trombos ni TEP
• Evolución: mala en oncológicos (79.6% óbito
durante el seguimiento)
• Alta tasa de respuesta clínica: 87.7% en las
primeras 24-48 hrs.
• Recurrencia: 10% → nuevos stents
![Page 14: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/14.jpg)
Lesión de vena central en
pacientes de diálisis
• 27%: catéter previo
• 42-50%: catéter subclavio
• 10%: catéter yugular
• Más común del lado izquierdo
• Más tiempo, calibre y numero de
catéteres
• Evitar!!!!
Review of Central Venous Disease in Hemodialysis Patients
Kundu S. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:963–968
![Page 15: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/15.jpg)
Indicaciones de tratamiento
• LVC sintomática!!! (edema-disfunción)
• LVC asintomática: frecuente (10-15%)
En accesos nativos
Detección en fistulografía
Colaterales: proveen descompresión
No tratar!!!
• Estenosis asintomáticas > 50% tratadas con ATP progresan más rápido que las no tratadas
Levit RD, et al. Asinptomatic Central Venous Stenosis in
Haemodialysis Patients. Radiology 2006; 228:1051-1056
![Page 16: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/16.jpg)
Tratamiento
• Guias KDOQI
• ATP con o sin stent: elección
• No hay estudios randomizados
• Éxito 1º: 70-90%
• Mejor en las lesiones no elásticas (no
recoil)
NKF-K/DOQI clinical practice guidelines
for vascular access. Am J Kidney
Dis 2001; 37(Suppl 1):S137–S181.
![Page 17: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/17.jpg)
ATP vena subclavia: balón
![Page 18: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/18.jpg)
Stents: indicaciones
• Estenosis residual >30%
• Recoil agudo persistente (lesión elástica)
• Disección oclusiva
• Oclusión repermeabilizada??
• Mejor: autoexpandibles de Nitinol (12-18 mm
de diámetro-stent venoso)
• Desventajas: migración, fractura, reestenosis
• Tratar de no cubrir desembocaduras
![Page 19: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/20.jpg)
Pre oclusión
Balón Stent Post ATP
![Page 21: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/21.jpg)
Recanalización
![Page 22: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/22.jpg)
“Problemitas con stent”
![Page 23: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/24.jpg)
Stent migrado
![Page 25: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/25.jpg)
Infarto pulmonar por stent
![Page 26: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/26.jpg)
Stent en LVC: permeabilidad
• ATP 1º a 3-6-y 12 m: 58%, 25%, y 29%
• BMS: 65%, 54%, y 45%
• ATP acumulada: 3, 6, y 12 m: 76%, 62%, y 53%
• BMS: 72%, 55%, y 46%
• Sin diferencias significativas
Lee DE, Waldman DL, Davies MG. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary
stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients. J Vasc Surg 2007; 45:776 –783.
![Page 27: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/27.jpg)
Stent Cubierto
• Matriz adecuada para endotelización?
• Fuerza radial
• Menor reestenosis?
• Autoexpandible: menos agresión
![Page 28: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/28.jpg)
Stent Cubierto: indicaciones
• Indicaciones
Absoluta: Ruptura (raro)
Posible: reestenosis
• Poca o nula evidencia
• Desventajas
Cobertura de colaterales
Oclusión de vena yugular y TVI
Perfil
Costo
![Page 29: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/29.jpg)
Lo perfecto, enemigo de lo
bueno
Post 16mm Balón 18 mm
Post 18mm
![Page 30: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/30.jpg)
Balón 5 min
Stent cubierto
![Page 31: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/31.jpg)
Stent liberador de drogas
(DES)
• Sin dispositivos dedicados
• En teoría, ideal
• Lesiones de estenosis por hiperplasia
miointimal
![Page 32: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/32.jpg)
Angioplastia con balón
![Page 33: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/33.jpg)
Liberación Zilver PTX 7 x 40 Post-dilatación
Control final
![Page 34: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/35.jpg)
Lesiones de VC en pacientes que
requieren accesos venosos
• 3-5% de pacientes que requieren vías venosas
centrales (diálisis, vía central, catéteres alimentación,
PICCs, etc.) tienen patología obstructiva de VC
• Alta asociación con colocación de catéteres previos
• Alta asociación con acceso vascular para diálisis
• “Agotamiento de acceso vascular”: indicación de
trasplante urgente!
![Page 36: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/36.jpg)
Nuestra experiencia
• Marzo 2007- noviembre 2018: 1019 catéteres en 584
pacientes
• 45% hombres, 65% mujeres, edad promedio 46 años
• Guía ecográfica y radioscópica en todos los
pacientes
• Todos los operadores tienen entrenamiento en
técnicas endovasculares
• En 31 pacientes (3%): oclusión de la vena distal al
sitio de punción
![Page 37: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/37.jpg)
• Todos habían tenido al menos dos
catéteres previos
• 19 venas yugulares (62.2%)
• 5 confluentes yugulo-subclavio (16.1%)
• 4 troncos venoso innominado (12.9%)
• 3 venas ilíacas (9.6%)
![Page 38: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/38.jpg)
Técnica
• Guía Ecográfica!!!: venas delgadas, con afinamiento
progresivo, colaterales, eventual trombos
• Punción guiada por ecografía del segmento
permeable
• Flebografia-mapping
• Cruce de la lesión con guía hidrofílica
• Dilatador del set o angioplastía con balón de alta
presión
• Colocación del catéter
![Page 39: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/39.jpg)
Vena yugular
interna derecha
ocluida
Guía hidrofílica
cruzando la
oclusión
Catéter en posición
![Page 40: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/40.jpg)
Oclusión confluente Descenso de
introductor
![Page 41: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/41.jpg)
Progresión hasta
stop
Se visualiza VCS
![Page 42: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/42.jpg)
Cruce de la lesión Dilatador: no cruza
![Page 43: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/43.jpg)
Balón 8 mmDescenso de
catéter
![Page 44: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/44.jpg)
Vena subclavia
ocluidaVena iliaca ocluida
Cruce de la lesión Dilatador Catéter
![Page 45: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/45.jpg)
Tronco innominado
ocluido
Balón
Post balón Catéter en posición
![Page 46: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/46.jpg)
Resultados
• En 30 pac: adecuada colocación del catéter (96%)
• No se pudo recanalizar una vena yugular interna
• 12 casos: balón (38%)
• 63%: dilatador del set del catéter
• Todos los catéteres quedaron funcionando
adecuadamente hasta su recambio por uno
semipermanente, pase a diálisis peritoneal, acceso
vascular definitivo, trasplante o muerte
• Sin complicaciones
![Page 47: Estrategia endovascular en trombosis de grandes venas de MMSS](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022071214/62cb8789101aae125d5e4bee/html5/thumbnails/47.jpg)
Conclusiones• La trombosis compresiva de vena subclavia puede ser
tratada con TDC, ATP y/o ACO. Evitar stent.
Resolución final quirúrgica
• Las trombosis venosas en pacientes oncológicos son
mejor tratadas con stent primario
• Las lesiones de venas centrales sintomáticas en
pacientes en hemodiálisis deben ser tratados con ATP
con stent provisional
• Las trombosis de VC en pacientes con agotamiento de
acceso vascular pueden ser recuperadas por vía
endovascular en grupos entrenados
• La tasa de éxito 1ª debería ser > 90%