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Estrategias Motivacionales en el Tratamiento de Adolescentes con
Consumo Problemático de Drogas
Ps. Alejandro Aguirre Campusano
CONACE Antofagasta
IntroducciónIntroducción
¿Quién es el “cliente” en el contexto del trabajo ¿Quién es el “cliente” en el contexto del trabajo
terapéutico con adolescentes? terapéutico con adolescentes?
En general, la población adolescente es LLEVADA/OBLIGADA
a acudir a un tratamiento psicológico, por exigencia de los
padres, el sistema escolar o el sistema judicial.
Podría afirmarse, entonces, que CASI TODAS las consultas
psicológicas de los adolescentes ocurren en un CONTEXTO
OBLIGADO.
Entonces, la primera interrogante crucial:
¿CÓMO LOGRAR QUE LOS ADOLESCENTES
(CONSULTANTES OBLIGADOS) Y SUS FAMILIAS ADHIERAN
A TRATAMIENTO?
Sin embargo, esta interrogante no es exclusiva de los tratamientos con
adolescentes, sino que es un imperativo contemporáneo en los sistema de salud:
¿Cómo lograr que los usuarios del sistema de salud adhieran al tratamiento
prescrito o adopten estilos de vida saludable, especialmente cuando la carga de
morbilidad en la sociedad moderna tiene relación con prácticas culturales, hábitos
alimenticios y estilos de vida poco saludables (por ejemplo, hipertensión, diabetes,
obesidad, sedentarismo, sexo no seguro, tabaquismo, etc.?
Una segunda interrogante crucial es la siguiente:
¿CÓMO LOGRAR QUE EL CONSULTANTE/USUARIO SE CONVIERTA
EN SU PROPIA AGENCIA DE CAMBIO, Y COLOQUE EN PRÁCTICA EN
FORMA SOSTENIDA LAS TÉCNICAS (ACCIONES) DESTINADAS A
MANTENER LOS LOGROS TERAPÉUTICOS ALCANZADOS UNA VEZ
QUE EL TRATAMIENTO HA FINALIZADO?
De cómo la investigación acude en ayuda de los sistemas de salud, de los terapeutas, y de pasada arroja al papelero las
creencias profesionales acerca de los factores más relevantes en el cambio terapéutico…
¡Los principales contribuyentes al cambio no son el enfoque terapéutico del terapeuta, ni las técnicas utilizadas!
Los mayores contribuyentes al cambio terapéutico, son el
CONSULTANTE MISMOCONSULTANTE MISMO y la ALIANZA TERAPEUTICAALIANZA TERAPEUTICA.
Alianza Terapéutica (Bordin; Luborsky)
• Vínculo Terapéutico
• Acuerdo en las Metas (objetivos) del tratamiento
• Acuerdo en las técnicas y métodos de tratamiento
Disposición motivacional
(Prochaska y DiClemente)
Teoría del cambio del cliente
(Duncan, Miller y Hubble)
Reactancia (Bleuter)
Estilo de “cooperancia” del consultante (de Shazer y cols.)
Variables del terapeuta que contribuyen a una buena
Alianza de Trabajo
Beutler, L., Malik, M., Alimohamed, S. et al. (2005) Therapist variables. In M. Lambert (ed.). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (pp. 227-306). New York: Wiley
•Interés por las personas como individuos;
•Conocimiento de las propias características de personalidad;
•Sensibilidad a la complejidad de la motivación;
•Tolerancia;
•Flexibilidad;
•Habilidad para establecer relaciones cálidas y afectivas con otras personas;
•Capacidad para establecer relaciones personales comprometidas y cálidas;
•Poseer capacidad de escuchar activamente al interlocutor;
•Capacidad de empatía;
•Capacidad para aceptar a los demás;
•Autenticidad;
•Inteligencia;
•Interés por los demás;
•Atención a las sutilezas de la
comunicación del interlocutor;
•Intuición;
•Apertura, paciencia y creatividad, entre
otras características.
¿Enfocándose en el vaso medio vacío o en el vaso medio lleno?
Mirando/buscando el vaso medio vacío…
Terapeuta experto disparando las “balas de plata” a los 5 asesinos de la salud mental
(Duncan, 2005)
Enfermedades
Trastornos
Disfunciones
Déficit
Discapacidades
Incorporación de las competencias de los clientes:Incorporación de las competencias de los clientes:
Mirando el vaso medio lleno…Mirando el vaso medio lleno…
1) Equilibrando la escucha empática a sus dificultades y prestando atención (indagando respecto) a sus recursos y fortalezas.
2) Escuchando y siendo curioso respecto a sus competencias.
3) Es decir, el terapeuta presta atención a la persona completa: a la confusión y a la claridad; al sufrimiento y a la persistencia; al dolor y al afrontamiento del mismo; a la desesperación y al deseo.
4) La actitud del terapeuta es clave: implica tratar a los usuarios como si fueran capaces y poseedores de las fortalezas y los recursos necesarios para resolver sus problemas.
B. Duncan and S. Miller (2000)
Tratamiento “Obligado” versus Tratamiento en Tratamiento “Obligado” versus Tratamiento en
“Contexto Obligado”:“Contexto Obligado”:
Disposición para el cambio de comportamientosDisposición para el cambio de comportamientos
“Tratamiento obligado”
Exigencia para que alguien modifique su comportamiento, so pena de
un castigo que se supone que el individuo quiere evitar (motivación
extrínseca).
Puede suponerse que quienes sostienen que alguien puede ser
“obligado” a cambiar, lo hacen bajo la creencia que un “diagnóstico” y
la exigencia de un tratamiento dado será suficiente para motivar al
individuo a esforzarse para la modificación de su comportamiento, o
que los profesionales que son expertos en el “tratamiento” sabrán
aplicárselo con independencia de la colaboración del usuario.
Es probable que esta creencia se relacione con el modelo médico y el
supuesto que los enfoques de tratamiento y las técnicas de los “expertos”
son suficientes para ocasionar el cambio en el usuario (así como un
fármaco inyectado a la fuerza en un enfermo de pulmonía, probablemente
curará la enfermedad).
“Tratamiento en contexto obligado”
Tanto el usuario como el prestador de atención en salud se
encuentran obligados a reunirse en conversaciones; la obligación de
esa reunión no implicará ni dirá nada acerca del tipo de conversación
que sostengan ambos implicados en esa obligación.
Una “conversación” es un espacio relacional en el cual todos los interactuantes
aportan a la interacción. Esto en contraposición a una “entrevista”, en la cual se
supone que un “experto” posee un cuerpo de conocimientos superior al del
“paciente” y sabe por adelantado lo que ese paciente necesita. (Karl Tomm)
Desde esta perspectiva, un “tratamiento en contexto obligado” puede
ser considerado como una obligación que abre una “ventana de
oportunidad” para el usuario, que requiere de un profesional capaz de
adaptarse al usuario, y que se esfuerce en convertir esos encuentros
en un espacio de conversación atractiva para el usuario, en donde
éste signifique esa conversación como provechosa para él, con
independencia de las expectativas de quienes lo han obligado a
acudir a conversar con el profesional, o las creencias del terapeuta
acerca de cómo deben comportarse las personas.
Esta “ventana de oportunidad “es probabilística, y dependerá de la
habilidad/flexibilidad del terapeuta la creación de un espacio acogedor
para que el usuario esté dispuesto a retornar a una segunda y tercera
conversación.
Es decir, cuando se está frente a usuarios rebeldes a colaborar y
comprometerse en acciones tendientes a modificar su comportamiento,
lo único a lo que puede aspirar el prestador de atención en salud es que
el usuario regrese a una nueva conversación.
Hasta que el usuario no se comprometa con objetivos de cambio
significativos para él, no puede hablarse de la existencia de un tratamiento
psicoterapéutico.
Algunos principios para la realización de Algunos principios para la realización de
conversaciones terapéuticas con conversaciones terapéuticas con
adolescentes… si el terapeuta desea construir adolescentes… si el terapeuta desea construir
un vínculo positivo con el “cliente” obligadoun vínculo positivo con el “cliente” obligado
(Bertolino, 2006)
INVITARINVITAR
“Crear un contexto en el que los adolescentes, los jóvenes y los
miembros de la familia se sientan comprendidos, creando así un
espacio en el que puedan compartir sus ideas, historias, narrativas.”
DESCUBRIRDESCUBRIR
“Actitud de apertura y compromiso del terapeuta para comprender,
en la medida de lo posible, cómo los jóvenes y las otras personas
implicadas en el potencial tratamiento conciben las diferentes
situaciones.”
RESPETARRESPETAR
“Reconocimiento y validación de las percepciones, las ideas y las creencias de los adolescentes, de los padres y de cualquier otro implicado.”
AJUSTARAJUSTAR
“Uso de procedimientos y prácticas respetuosas y consistentes
con las ideas del cliente acerca de sus preocupaciones y
problemas, sus posibilidades de llegar a una solución, y las
formas y los métodos para lograr esos cambios deseados”.
EVITE LAS ETIQUETAS O LOS ROTULOSEVITE LAS ETIQUETAS O LOS ROTULOS
(Selekman, 1996)
“La persona es la persona, y el problema es el problema”
(White y Epston, 1990)
Algunas preguntas útiles para que los terapeutas las Algunas preguntas útiles para que los terapeutas las
realicen en las primeras conversacionesrealicen en las primeras conversaciones
(Bertolino, 2006)
¿Qué es lo más importante que tenemos que hablar?
¿Qué es lo más importante que tengo que saber de ti y de tu
situación/preocupación?
¿De qué quieres asegurarte que hablemos en el tiempo que vamos a
estar juntos?
¿Cómo crees que podría serte útil el que nos viéramos?
¿De que forma crees que puedo ayudarte a alcanzar tus
objetivos/lograr el cambio que deseas?
¿Qué sientes/crees que necesitas de mi justo en este momento?
¿Cómo te podría ayudar en este momento?
¿Cuál crees que es mi papel para ayudarte con tu problema?
La Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick:La Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick:
Un pre-tratamiento potencialmente útil para el trabajo con Un pre-tratamiento potencialmente útil para el trabajo con
adolescentesadolescentes
ADVERTENCIA:
La Entrevista Motivacional es un Enfoque Terapéutico Breve
desarrollado para ser usado con usuarios adultos; no se han
realizado estudios de su efectividad como pre-tratamiento con
población adolescente.
Sin embargo, considerando que la etapa de desarrollo de los adolescentes y los
adultos jóvenes implica el desarrollo de la autonomía y la individuación, y por lo
tanto es frecuente la ambivalencia en los individuos; sería lógico usar un enfoque
terapéutico que fomente el respeto del usuario, que fomente el reconocimiento de
la ambivalencia y las opciones que enfrenta el adolescente, y que no aumente la
resistencia… (Baer y Peterson, 2002).
Es decir, la Entrevista Motivacional sería un enfoque particularmente útil con esta
población.
¿Qué es la Entrevista Motivacional?¿Qué es la Entrevista Motivacional?
“[Es un] método directivo [breve], centrado en el cliente, para
fomentar la motivación intrínseca para el cambio, al explorar y
resolver la ambivalencia [para el cambio de comportamiento]” (Miller
and Rollnick, 2002, p. 25)
Es un enfoque congruente con los hallazgos de la investigación
contemporánea acerca de los componentes de la Alianza
Terapéutica, los hallazgos acerca de la motivación para el cambio.
Mirada integrativa para la construcción del Enfoque TerapéuticoMirada integrativa para la construcción del Enfoque Terapéutico
Investigación de resultados en psicoterapia
Adherencia a tratamiento (Alianza): El
mejor predictor del resultado
Vínculo terapéutico: Condiciones
necesarias según Carl Rogers
Teoría de la Disonancia Cognitiva:
Psicología Social
Entrevista Motivacional
““Espíritu” de la Entrevista MotivacionalEspíritu” de la Entrevista Motivacional
Espíritu de la Entrevista Motivacional Espíritu de los enfoques que NO SON una Entrevista Motivacional
Colaboración: La consejería implica una relación que honra las habilidades y la perspectiva del cliente.El consejero provee una atmósfera que conduce al cambio, en lugar de obligar al cambio.
Confrontación: El consejero a través de sus acciones pareciera suponer que el cliente es incapaz (enfermo), al imponerle un percatarse y una aceptación de una “realidad” que el cliente no puede ver o que no admite.
Evocación: Se supone que los recursos y la motivación para el cambio residen dentro del cliente. Se fomenta la motivación intrínseca cuando es extraída desde las propias percepciones, metas y valores del cliente.
Educación: Se presume que el cliente no posee los conocimientos, el insigth o las habilidades que son necesarias para que haya cambio. El consejero busca subsanar esos déficit educando al cliente.
Autonomía: El consejero reconoce los derechos y la capacidad del cliente para la auto-dirección, y facilita una elección informada.
Autoridad: El consejero le dice al cliente qué debe hacer o no hacer.
[La actitud del consejero es de calma y tranquilidad]
[Pareciera que el consejero está más interesado y “apurado” que el cliente para que éste se movilice hacia el cambio]
Adaptado de Miller and Rollnick, 2002, p. 35
Principios de la Entrevista MotivacionalPrincipios de la Entrevista Motivacional
Principio N° 1: EXPRESE EMPATIAEXPRESE EMPATIA
• La aceptación facilita el cambio
• La escucha activa es fundamental (comprensión empática, según Carl
Rogers)
• La ambivalencia hacia el cambio de comportamiento es algo normal.
Principio N° 2: DESARROLLE DISCREPANCIADESARROLLE DISCREPANCIA
• Es el cliente y no el consejero quien debiera presentar argumentos
para el cambio.
• El cambio es motivado por la discrepancia percibida entre el
comportamiento actual y las metas y valores personales importantes.
Principio N° 3: RUEDE CON LA RESISTENCIARUEDE CON LA RESISTENCIA
• Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio
• No confronte, no “se pelee” con la resistencia
• Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone
• El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones
• La resistencia del cliente es una señal para que el terapeuta se comunique/posicione en una forma diferente
Resistencia al cambio: ¿Una condición intrapsíquica del individuo o una respuesta a la interacción?
Miller, Rollnick, de Shazer, Berg, …
Respuesta del consultante al esfuerzo del terapeuta por persuadirlo/obligarlo a comportarse de un modo que no considera adecuado/necesario para si mismo.
La resistencia es concebida como un fenómeno relacional.
¿Qué ocurre cuando se intenta persuadir/obligar a un consultante
“resistente” respecto a que tiene un problema o que debe cambiar?
Obviamente, además de colocar en peligro el vínculo desarrollado
hasta el momento, al consultante no le queda más remedio que
atrincherarse en su posición o rebelarse ante la imposición.
“Rodar” con la resistencia
En lugar de confrontar al cliente, el terapeuta está de acuerdo con el cliente y
sigue adelante. Puede considerarse a esta estrategia como paradójica, que
devuelve al cliente una perspectiva equilibrada u opuesta. (Miller and Rollnick, 2002)
Principio N° 4: APOYE LA AUTOEFICACIAAPOYE LA AUTOEFICACIA
• La creencia de la persona en la posibilidad del cambio es un
motivador importante
• Es el cliente, y no el consejero, el responsable de elegir y hacer
realidad el cambio de comportamiento
• Cuando el consejero cree en la habilidad de la persona para
cambiar, el cambio se convierte en una profecía que se cumple a si
misma
Congruencia de la Entrevista Motivacional con el enfoque Transteórico de Prochaska y DiClemente
Etapa Tareas del terapeuta
Precontemplación Aumentar la duda –aumento de la percepción del consultante acerca los riesgos y problemas de su conducta actual.
Contemplación Inclinar la balanza de los pro y los contra –evocar las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar; aumentar la auto-eficacia para el cambio de la conducta actual.
Preparación Ayudar al consultante a determinar el mejor curso de acción que hay que seguir para conseguir el cambio.
Acción Ayudar al consultante a dar los pasos hacia el cambio.
Mantención Ayudar al consultante a identificar y a utilizar estrategias para prevenir recaídas.
Recaída Ayudar al consultante a renovar el proceso de contemplación, preparación y acción, sin que aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos a la recaída.
(Miller y Rollnick, 1999, p. 41)
Fases de la Entrevista MotivacionalFases de la Entrevista Motivacional
1) Construcción de motivación para el cambioConstrucción de motivación para el cambio: desarrollo de la
motivación del cliente para hacer un cambio en su consumo de
sustancias. Este es un proceso gradual cuya velocidad dependerá de
la disposición motivacional del individuo.
2) Fortalecimiento del compromiso para el cambioFortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene
relación con la construcción de cambio cuando el cliente está
preparado para hacer cambios respecto a su consumo de sustancias.
Recursos Recursos conversacionalesconversacionales básicos en la básicos en la
Entrevista MotivacionalEntrevista Motivacional
PREGUNTAS ABIERTAS: PREGUNTAS ABIERTAS:
Preguntas Preguntas de proceso, que buscan ayudar al propio consultante a auto-
observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo.
En el pasado, ¿cómo se ha sobrepuesto a un obstáculo importante en su vida?
Pregunta abierta
¿Cuáles son las razones más importantes por las cuales usted desea iniciar una dieta para bajar de peso?
Pregunta abierta
¿Quiere continuar con esa relación?Pregunta cerrada, de respuesta “sí o no”. Pregunta abierta: “¿Cuáles serían las cosas buenas y las no tan buenas al permanecer en esta relación?”
¿Ha pensado en salir a caminar todos los días como una forma de hacer ejercicio?
Consejo entregado en forma de pregunta cerrada. Pregunta abierta: “Si usted decidiera hacer más ejercicio, ¿qué tipo de ejercicio sería el más fácil o más agradable para usted?
Sin embargo, las preguntas terapéuticas deben combinarse con
afirmaciones (reflejosreflejos) para evitar que el consultante se sienta
intimidado (como un acusado que debe responder a una seguidilla de
preguntas) (W. Miller)
Ejemplos de AFIRMACIONES TERAPÉUTICASAFIRMACIONES TERAPÉUTICAS (ReflejosReflejos)
Reflejo simple
Los reflejos terapéuticos cumplen tres objetivos:
(1) le indican al cliente que el terapeuta lo está comprendiendo (lo cual fomenta el vínculo terapéutico);
(2) el cliente escucha su comentario dos veces, lo cual
(3) facilita la exploración de si mismo.
Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia)
Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los
comentarios ambivalentes respecto a la retroalimentación.
Cliente: Pero no puedo dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Usted no puede imaginarse como podría dejar de beber
con sus amigos, y al mismo tiempo está preocupado acerca de
cómo está afectándolo la bebida.
T: [resumiendo] Bien, déjame ver si estoy en lo correcto. Estas aquí porque
tus padres te hicieron venir. Discutiste recientemente con ellos respecto
a la hora de llegada a la casa, te enojaste por lo que te dijeron, y te
quedaste fuera sin permiso para dormir toda la noche en la casa de un
amigo.
C: Sí, correcto. Nosotros peleamos por esto casi toda la semana. Son muy
chapados a la antigua; ninguno de mis amigos tiene que llegar a la casa
a las 10. Usted no pensaría que se acuestan a esa hora; estamos
viviendo en los 90, usted sabe.
Resumen
Esta estrategia permite que el cliente se percate que el terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita que el cliente escuche lo que él ha dicho, y por lo tanto continúe explorando su situación.
Reconocimiento del consultante (estrategia traducida erróneamente
como “afirmación” o “refuerzo positivo”)
Consiste en comunicar al consultante que el terapeuta reconoce a sus
fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas.
C: Bien, de ahí que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la
honestidad con la que ha respondido a mis preguntas. Reconozco, de
todas maneras que debe ser difícil para usted. He hecho esto mismo con
otras personas y es duro mirarse a uno mismo en un espejo como éste.
¿Quiere que continuemos?
Cliente1: Pero no quiero dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Y puede estar bien que mantenga ese deseo mientras
hablamos de esto, usted ha decidido que es valioso continuar bebiendo
del modo en que ha venido haciéndolo. Puede ser muy difícil hacer un
cambio.
Cliente2: No tengo problemas con el trago, otras personas sí.
Terapeuta: Parece que muchas personas lo han estado molestando
diciéndole que usted es un bebedor [reflejo], ¿puede decirme qué
otras personas se lo han dicho o cuáles son algunos de los
problemas que ellos dicen que usted tiene?
Rodando con la resistenciaRodando con la resistencia
Cliente3: Puedo continuar fumando un pito de vez en cuando, me relaja y
me aleja de la cocaína.
Terapeuta: Usted siente que un pito lo ayuda a relajarse y a alejarse de la
cocaína [reflejo]. ¿Puede hablarme un poco más de aquello de lo cual
necesita relajarse y cómo lo ayudan los pitos? [Pregunta abierta]
Ejercicios
Sin embargo, las Reflejos Terapéuticos (Reflejo simple;
Reconocimiento y Resumen), no ayudan a resolver la
Ambivalencia para el cambio.
Se necesita algo más …
Es probable que el usuario no cambie de comportamiento mientras los pro del comportamiento problema actual sean percibidos como mayores que los contra de la situación actual, y los contra del cambio sean percibidos como mayores que los pro del cambio.
Seguir igual que ahora
Cambiar
Pros
Contra Pros
Contra
¿Qué ocurre cuando se intenta persuadir/obligar a un consultante en
Contemplación respecto a que tiene un problema o que debe cambiar?
Es probable que el usuario esté dispuesto a iniciar un proceso de cambio
(paso de la Contemplación a la Preparación) cuando los contra del
comportamiento actual sean percibidos como mayores que los pro del
comportamiento actual, y los pro del nuevo comportamiento sean
percibidos como mayores que los contra de ese comportamiento.
Seguir igual que ahora Cambiar
Pros Contra Pros Contra
VENTAJAS(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)
DESVENTAJAS(LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS)
Peso Peso
Total: Total:
CONACE, 2009 (en prensa)
VENTAJAS(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)
DESVENTAJAS(LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS)
Pasarla bien Peso4
Me asustaba y sufría Peso4
Me gustaba fumar y tomar 3 El dolor de cabeza 4
Me desahogaba 3 El dolor de estómago, falta de sueño 4
Los enojos de los demás hacia mí 4
Los gastos 4
Total: 10 Total: 16
CONACE, 2009 (en prensa)
Sugerencias de preguntas para la usuaria
Pregunta: ¿Al leer tu trabajo, que otras ventajas o desventajas agregarías?
Pregunta: ¿Qué pensamientos vienen a tu mente al observar la suma de puntajes
de las columnas de las ventajas y de las ventajas del consumo de drogas?
Respuesta: Que todo eso positivo que yo creí que me daba la droga nunca fue así
y fue todo irreal y superficial y me arrepiento de haber perdido tanto tiempo y
no haber disfrutado con mis personas favoritas (hija, pareja, padres)
[respuesta real de una interna]
Pregunta: Ya que no podemos volver hacia atrás en el tiempo, ¿cómo podrías
comenzar a aprovechar el tiempo actual para disfrutar con tus personas
favoritas… tu hija… tu pareja… tus padres?
CONACE, 2009 (en prensa)
PROVOCACIÓN DE AFIRMACIONES AUTO-MOTIVADORAS, PROVOCACIÓN DE AFIRMACIONES AUTO-MOTIVADORAS, O DISCURSO DE CAMBIOO DISCURSO DE CAMBIO
Esta estrategia está destinada a ayudar a los consultantes a resolver
su ambivalencia.
Se busca crear el clima para que el consultante presente las razones
para cambiar.
Miller sugiere que los comentarios que el cliente escucha saliendo de su
propia boca le provocan disonancia cognitiva: “las palabras que salen de la
boca de la persona son muy persuasivas para ella —quizá más que las
expresadas por otra persona. Si yo digo algo, y no he sido obligado a decirlo,
¡entonces debo creer en eso!” (Miller, 1995)
Las afirmaciones auto-motivadoras pueden clasificarse en cuatro categorías generales:
• Reconocimiento del problema (“Nunca me di realmente cuenta de
lo que llegaba a beber”)
• Expresión de preocupación por los problemas (“Estoy realmente
preocupado por esto”)
• Expresión de la intención implícita o directa de cambiar (“Creo que
ha llegado el momento que tome una decisión para cambiar”)
• Expresión de optimismo sobre el cambio (“Creo que lo puedo
hacer”)
• ¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
• ¿Qué dificultades ha tenido con su exceso de peso?
• ¿De qué maneras cree que usted u otras personas se han visto
afectadas por el hecho que usted beba?
• ¿De qué maneras esto ha sido un problema para usted?
• ¿De qué maneras su uso de tranquilizantes no le ha dejado hacer lo que
usted quería?
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMARECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
• ¿Qué hay en su manera de beber que usted u otras personas podrían
ver como motivos de preocupación?
• ¿Qué es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las
drogas? ¿Qué es lo que imagina que le ocurriría?
• ¿Cómo se siente con su consumo de sal?
• ¿Hasta qué punto le preocupa?
• ¿De qué formas esto le preocupa?
• ¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?
PREOCUPACIÓNPREOCUPACIÓN
• El hecho que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo.
• ¿Cuáles son los razones que usted ve para cambiar?
• Si pudiese tener un ciento por ciento de éxito y las cosas salieran exactamente como usted desearía, ¿qué podría pasar?
• ¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar bebiendo de la manera que lo ha venido haciendo?
• ¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el momento de cambiar?
• ¿Qué piensa sobre sus hábitos alimenticios en estos momentos?
• ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?
• Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?
INTENCIÓN DE CAMBIARINTENCIÓN DE CAMBIAR
• ¿Qué le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podría
hacer?
• ¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si así lo desea?
• ¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si decidiese cambiar?
OPTIMISMOOPTIMISMO
¿Cuándo pasar a la Segunda Fase de la Entrevista ¿Cuándo pasar a la Segunda Fase de la Entrevista Motivacional?: Fortalecimiento del Compromiso Motivacional?: Fortalecimiento del Compromiso
para el Cambio para el Cambio (Miller and Rollnick, 2002)
• Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar u
objetar.
• Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente
información acerca del problema y deja de hacer preguntas.
• Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolución y podría estar más
pacífico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa
durante un período de angustia o de llanto.
• Afirmaciones auto-motivacionales. El cliente hace afirmaciones directas,
auto-motivacionales, que reflejan apertura al cambio (“Tengo que hacer algo”) y
optimismo (“Voy a vencer esto”).
• Más preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qué puede hacer
acerca del problema, cómo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo, y
así sucesivamente.
• Visualización. El cliente comienza a hablar acerca de cómo sería su vida
después de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a
discutir las ventajas del cambio.
• Experimentación. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podría haber
comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un cambio.
¿En qué consiste la Segunda Fase de la ¿En qué consiste la Segunda Fase de la Entrevista Motivacional?Entrevista Motivacional?
Fortalecer el compromiso para el cambioFortalecer el compromiso para el cambio.
¿Cómo se hace esto?
Entregando un resumen de lo avanzado hasta el momento, para
asegurarse que vamos por el camino adecuado (para el consultante),
y luego indagar y ayudar al cliente a construir un PLAN DE CAMBIO.
1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema
[situación], que se reflejaron en sus comentarios de cambio.
2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento
que el cliente aun percibe como positivo o atractivo en la
mantención del estatus quo.
3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la
importancia del cambio.
4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido
de querer, intentar o planificar el cambio, y sus comentarios que
dan cuenta de su confianza.
Elementos que debe contener el ResumenElementos que debe contener el Resumen
(Miller and Rollnick, 2002, p. 130)
Etapas de la Negociación de un plan de cambio
1. Fijación de metas u objetivos,
2. Consideración de opciones de cambio,
3. Diseño de un plan, y
4. Extracción de compromiso.
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:
Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:
Los pasos que planeo dar son:
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Sabré que mi plan está trabajando si:
Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:
¿Qué haré si el plan no funciona?:
Miller, 1995
Si usted no tiene Objetivos Terapéuticos, Si usted no tiene Objetivos Terapéuticos,
NO PUEDE HABLARSE DE UN PROCESO NO PUEDE HABLARSE DE UN PROCESO
TERAPEUTICOTERAPEUTICO
Características de los objetivos bien formuladosCaracterísticas de los objetivos bien formulados
Tienen que ser importantes para el consultante.
Deben ser mínimos; es decir, fácilmente alcanzables.
Ser concretos, específicos y estar formulados en términos de conductas.
Plantear la presencia y no la ausencia de algo.
Deben ser el comienzo de algo, no un fin.
Ser realistas y alcanzables dentro del contexto de la vida del consultante.
Que sean percibidos como un “trabajo duro”.
Preguntas que ayudan a explorar y concretar los objetivosPreguntas que ayudan a explorar y concretar los objetivos
¿Qué quiere conseguir?
Y cuando ya esté resuelto el problema que me cuenta (la queja)…
¿En qué notará que ya está bien (que ya se ha resuelto)?
¿Qué cosas hará en forma distinta a cómo las haces ahora?
¿En qué notarán los demás que ya está bien (que ya se ha resuelto)?
Si usted no le dijera a nadie que ya está bien… ¿Quién será la primera
persona que se dará cuenta que ha ocurrido el cambio? ¿Y luego?
¿Qué le indicará que las cosas siguen una dirección adecuada?
¿Cuál será la primera señal que las cosas van por buen camino?
Evaluación cualitativa de objetivos: Uso de escalas visual-análogas, o preguntas “de escala” (De Shazer y Berg)
“En una escala de 1 a 10, donde 10 significa que tienes el control del
problema, y 1 significa que el problema le controla, ¿dónde crees que te
encuentras hoy?“
1 5 10
El problema me controla Tengo el control del problema