estudio coagulopatías
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INTERPRETACION DEL INTERPRETACION DEL PERFIL DE PERFIL DE
COAGULACIONCOAGULACION
Dr.Reymundo Dr.Reymundo Dominguez Jara Dominguez Jara
INTRODUCCIONINTRODUCCION
• La hemostasia esta dado por tres La hemostasia esta dado por tres componentes importantes:componentes importantes:
VasculaturaVasculatura
PlaquetasPlaquetas
Sistema de coagulaciónSistema de coagulación
PLAQUETAS
VASCULATURA
PROTEINAS SANGUINEAS
SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION
• Coagulación proceso dinámico y complejoCoagulación proceso dinámico y complejo
• Participan proteínas plasmáticas con Participan proteínas plasmáticas con actividad enzimática (factores) y otras actividad enzimática (factores) y otras sustancias (cofactores)sustancias (cofactores)
• Proceso en cadena que lleva a la Proceso en cadena que lleva a la amplificación del efecto: cascadaamplificación del efecto: cascada
• Rol de fosfolípidos en todo el proceso es Rol de fosfolípidos en todo el proceso es esencial: superficie de anclajeesencial: superficie de anclaje
ProteínaProteína SíntesisSíntesis PM (Kd)PM (Kd) VM (h)VM (h)FTFT Endotelio/MonoEndotelio/Mono 4747 ??
FibrinógenoFibrinógeno HepatocitosHepatocitos 340340 72-12072-120
ProtrombinaProtrombina HepatocitosHepatocitos 6969 50-7250-72
Factor VFactor V HepatocitosHepatocitos 330330 12-3612-36
Factor VIIFactor VII HepatocitosHepatocitos 4848 4-64-6
Factor VIIIFactor VIII Hepatocitos/SREHepatocitos/SRE 240240 10-1410-14
Factor IXFactor IX HepatocitosHepatocitos 5757 16-2016-20
Factor XFactor X HepatocitosHepatocitos 5959 20-6020-60
Factor XIFactor XI HepatocitosHepatocitos 160160 48-7248-72
Factor XIIFactor XII HepatocitosHepatocitos 8080 60-8060-80
Factor XIIIFactor XIII HepatocitosHepatocitos 320320 72-20072-200
HMWKHMWK HepatocitosHepatocitos 110110 11
PrecalicreínPrecalicreínaa
HepatocitosHepatocitos 8585 ??
PROTEINAS DE COAGULACION
SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACIONClásicoClásico
• Implica 4 reacciones básicas:Implica 4 reacciones básicas:
Activación por contacto (generación de Activación por contacto (generación de IXa).IXa).
Generación de Factor Xa.Generación de Factor Xa.
Generación de Trombina(IIa).Generación de Trombina(IIa).
Generación de FibrinaGeneración de Fibrina..
Generación de Factor IXaGeneración de Factor IXa
PrekalikreinaKininógenos
XIIa
Kalikreina
XIIXII
ColágenoKininas Fosfolípidos XI
XIa
Factor IXa IX
Generación de Factor XaGeneración de Factor Xa
VII
Injuria
Ca++
FT
IXa
Xa X
Ca++
VIIIa
Fosfolípidos(FP3)
Generación de TrombinaGeneración de Trombina
Xa
Trombina Protrombina
Ca++
Va
Fosfolípidos(FP3)
GeneraciónGeneración dede FibrinaFibrina
Monómeros de Fibrina+Fibrinógeno
Fibrinopéptidos A&B
Agregados de Fibrina
Fibrina solubleFibrina insoluble
Trombina(IIa)
XIIIa
SISTEMA COAGULACION CLASICO
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
VIIa-FT VII-FTCa++
+ VIIIa
Ca++
+ Va
VIII
Protrombina TrombinaCa++
V
Fibrinógeno FIBRINA
Kalicreína - HMWK
XIII XIIIaVIA COMUN
VIA INTRINSECAVIA EXTRINSECA
SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACIONModelo CelularModelo Celular
• Implica una serie de reacciones donde Implica una serie de reacciones donde la interación de los fosfolípidos con las la interación de los fosfolípidos con las proteínas de la coagulación se da en proteínas de la coagulación se da en las membranas celulares (plaquetas)las membranas celulares (plaquetas)
o oo ooo o
VIIa
FT
X
Xa
Protrombina Trombina
V
Va
FT
INICIO
o oo ooo o
VIIa
FT
X
Xa
Protrombina Trombina
V
Va
FTvWf/VIII
VIIIa
IXa
IX
VIIa
FT
AMPLIFICACION
o oo ooo o
VIIa
FT
X
Xa
Protrombina Trombina
V
Va
FTvWf/VIII
VIIIa
IXa
IX
VIIa
FT
TrombinaFibrinógeno
Fibrina
PROPAGACION
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• Comprende:Comprende:
Tiempo de Tromboplastina Parcial Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa)activada (TTPa)
Tiempo de Protrombina (TP)Tiempo de Protrombina (TP)
Tiempo de Trombina (TT)Tiempo de Trombina (TT)
FibrinógenoFibrinógeno
SISTEMA COAGULACION CLASICO
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
VIIa-FT VII-FTCa++
+ VIIIa
Ca++
+ Va
VIII
Protrombina TrombinaCa++
V
Fibrinógeno FIBRINA
Kalicreína - HMWK
XIII XIIIa
TTPa TP
TT
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• Toma de Muestra:Toma de Muestra:
No ingerir alimentos grasos 4 hrs antesNo ingerir alimentos grasos 4 hrs antes
Evitar situaciones de estrés o esfuerzo físicoEvitar situaciones de estrés o esfuerzo físico
Anticoagulante: > usado Citrato 3,8%Anticoagulante: > usado Citrato 3,8%
Relación anticoagulante/sangre: 1/9Relación anticoagulante/sangre: 1/9
Obtención del Plasma: centrifugar a 3,000 - Obtención del Plasma: centrifugar a 3,000 - 4,000 rpm x 15 minutos4,000 rpm x 15 minutos
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TTPa:TTPa:
Pba. screening de la vía intrínseca Pba. screening de la vía intrínseca (clásica) (clásica)
Mide tiempo de coagulación del plasma Mide tiempo de coagulación del plasma en presencia de tromboplastina parcial + en presencia de tromboplastina parcial + activador + calcioactivador + calcio
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TTPa:TTPa:
Tromboplastina parcial: componentes Tromboplastina parcial: componentes fosfolipídicos de la tromboplastina (tej. fosfolipídicos de la tromboplastina (tej. animal o vegetales)animal o vegetales)
Activadores: particulados (caolin, silica) y Activadores: particulados (caolin, silica) y no particulados (ac elágico, bióxido de no particulados (ac elágico, bióxido de silicio)silicio)
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TTPa:TTPa:
Plasma + Reactivo
Incubar 2 min a 37ºC
Calcio
Iniciar cuenta
VN: 36 +/- 7”
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TP:TP:
Pba. para evaluar vía extrínseca (clásica)Pba. para evaluar vía extrínseca (clásica)
Mide tiempo de coagulación del plasma Mide tiempo de coagulación del plasma en presencia de tromboplastina + calcioen presencia de tromboplastina + calcio
Refleja cambios en 3 factores Vit K Refleja cambios en 3 factores Vit K dependientes (II, VII y X) y en factor Vdependientes (II, VII y X) y en factor V
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TP:TP:
Tromboplastina (o Fact Tisular) es una Tromboplastina (o Fact Tisular) es una combinación de apoproteína + combinación de apoproteína + fosfolípidosfosfolípidos
Fuentes: placenta humana, cerebro Fuentes: placenta humana, cerebro (conejo, ratón, mono) (conejo, ratón, mono)
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TP:TP:
Plasma
Incubar 1 min a 37ºC
Reactivo
Iniciar cuenta
VN: 14 +/- 2”
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TT:TT:
Permite investigar la etapa de Permite investigar la etapa de fibrinoformaciónfibrinoformación
Mide tiempo de coagulación del plasma Mide tiempo de coagulación del plasma en presencia de trombinaen presencia de trombina
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• TT:TT:
Plasma
Incubar 1 min a 37ºC
Reactivo
Iniciar cuenta
VN: 17 +/- 3”
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• Fibrinógeno:Fibrinógeno:
Método de Clauss:Método de Clauss: Tiempo de coagulación Tiempo de coagulación de plasma diluido + trombina (en exceso) es de plasma diluido + trombina (en exceso) es inversamente proporcional a [fibrinógeno]inversamente proporcional a [fibrinógeno]
Método Gravimétrico:Método Gravimétrico: La masa final de La masa final de fibrina es directamente proporcional a fibrina es directamente proporcional a [fibrinógeno][fibrinógeno]
Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación
• Fibrinógeno:Fibrinógeno:
Fibrinógeno derivado del TP: Fibrinógeno derivado del TP: Medido por Medido por coagulómetro. La aturbidez total producida coagulómetro. La aturbidez total producida por coagulación completa es directamente por coagulación completa es directamente proporcional a [fibrinógeno]proporcional a [fibrinógeno]
Método Inmunológicos:Método Inmunológicos: Aglutinación de Aglutinación de partículas de látex, inmunodifusión radial, partículas de látex, inmunodifusión radial, electroinmunodifusiónelectroinmunodifusión
Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación
• TTPa prolongado:TTPa prolongado:
Heparina (Tto o contaminación): Heparina (Tto o contaminación): usar TT para usar TT para DC esta posibilidad (muy sensible a trazas de DC esta posibilidad (muy sensible a trazas de heparina 0.05 U/mL)heparina 0.05 U/mL)
Deficit congénito o adquirido de factores Deficit congénito o adquirido de factores (VIII, IX, etc):(VIII, IX, etc): Hx de sangradoHx de sangrado
Inhibidores Inhibidores Hx de sangradoHx de sangrado
Anticoagulante Lúpico: Anticoagulante Lúpico: NO Hx de sangradoNO Hx de sangrado
Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación
• TP prolongado:TP prolongado:
Deficiencia congénita de Factor VII Deficiencia congénita de Factor VII (raro)(raro)
Deficiencia adquirida: Enf. hepáticaDeficiencia adquirida: Enf. hepática
Deficiencia de Vitamina KDeficiencia de Vitamina K
Uso de anticoagulante oral (warfarina)Uso de anticoagulante oral (warfarina)
Presencia de Inhibidor Presencia de Inhibidor (muy raro)(muy raro)
Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación
• TTPa y TP prolongados:TTPa y TP prolongados:
Errores en laboratorio: Errores en laboratorio:
Muestra preactivada (formación de fibrina)Muestra preactivada (formación de fibrina)
Hto alto: corregir la cantidad de Hto alto: corregir la cantidad de anticoagulanteanticoagulante
Deficiencia congénita de factores de vía Deficiencia congénita de factores de vía comúncomún
Hipofibrinogenemia severaHipofibrinogenemia severa
Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación
• TTPa y TP prolongados:TTPa y TP prolongados:
Deficiencia adquirida: Enf. HepáticaDeficiencia adquirida: Enf. Hepática
Deficiencia de Vitamina KDeficiencia de Vitamina K
Consumo: CIDConsumo: CID
Presencia de inhibidores (raros)Presencia de inhibidores (raros)
Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico
Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación
• TT prolongado:TT prolongado:
Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia
Uso de HeparinaUso de Heparina
Inhibidores antitrombinaInhibidores antitrombina
Niveles elevados de PDFsNiveles elevados de PDFs
ParaproteínasParaproteínas
Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación
• Fibrinógeno disminuido:Fibrinógeno disminuido:
Alteración congénita cuantitativa (hipo o Alteración congénita cuantitativa (hipo o afibrinogenemia) o cualitativa afibrinogenemia) o cualitativa (disfibrinogen) (disfibrinogen)
HepatopatíasHepatopatías
Consumo: CIDConsumo: CID
Presencia de paraproteínasPresencia de paraproteínas
Enfoque DiagnósticoEnfoque Diagnóstico
TTPa anl, TP nl
Pba. de Mezcla
Corrige No Corrige
Deficiencia de factores
Hx sangrado No Hx
Inhibidores A.L.
Repetir con T incubación prolongado
Corrige No corrige
Dosaje Pre-Kalicreína
Enfoque DiagnósticoEnfoque Diagnóstico
TP anl, TTPa nl
Pba. de Mezcla
Corrige No Corrige
Deficiencia de factores Inhibidores
Enfoque DiagnósticoEnfoque Diagnóstico
TT anl, TTPa y TP nl
Pba. de Mezcla
Corrige No Corrige
Test de Reptilase Inhibidor Antitrombina
Corrige No corrige
Heparina
Inh. heparinasa
Hipo o
Disfibrinogenemia
HEMOFILIA AHEMOFILIA A
Deficiencia de la actividad coagulante del factor Deficiencia de la actividad coagulante del factor VIII.VIII.
Gen que codifica FVIII está en el extremo del brazo Gen que codifica FVIII está en el extremo del brazo largo del comosoma Xlargo del comosoma X
Herencia recesiva Herencia recesiva ligada al cromosoma Xligada al cromosoma X.. Incidencia 1 de cada 8 000 – 15 000 varones Incidencia 1 de cada 8 000 – 15 000 varones
nacidos vivos.nacidos vivos.
FACTOR VIIIFACTOR VIII
Sintesis: Higado, bazo, riñon y linfocitosSintesis: Higado, bazo, riñon y linfocitos Circula formando el complejo VIII- VW.Circula formando el complejo VIII- VW. VM 12 horas tras transfusión.VM 12 horas tras transfusión. VM disminuye a 2,4 horas en ausencia VM disminuye a 2,4 horas en ausencia
del FVW.del FVW. Elevado PM : cad ligera 80 Kd + cad Elevado PM : cad ligera 80 Kd + cad
pesada 90 – 200 Kdpesada 90 – 200 Kd Post transfusión se recupera 80 – 100% Post transfusión se recupera 80 – 100%
en circulacion.en circulacion. No atraviesa barrera placentariaNo atraviesa barrera placentaria
HEMOFILIA BHEMOFILIA B
Enfermedad de ChristmasEnfermedad de Christmas,, coagulopacoagulopattíía a secundaria a una anomalía cuantitativa o secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX cualitativa del factor IX ..
Al igualAl igual que la Hemofilia A que la Hemofilia A,, es unaes una enfermedad hereditariaenfermedad hereditaria recesiva, recesiva, ligada al ligada al cromosoma Xcromosoma X
PM 55KdPM 55Kd
Sintesis HepáticaSintesis Hepática
Para su expresion final requiere carboxilación Para su expresion final requiere carboxilación
Vitamina K dependiente.Vitamina K dependiente.
VM 18 – 24 horasVM 18 – 24 horas
FACTOR IXFACTOR IX
HERENCIAHERENCIA
XhX XY
XhY XhY XX XY
Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano
HERENCIAHERENCIA
XX XhY
XhY XY XhX XY
Posibilidades genéticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo
HERENCIAHERENCIA
XhX XhY
XhYh XhY XhX XY
Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Localizaciones de las hemorragias en la Hemofilia.Localizaciones de las hemorragias en la Hemofilia.
ExternasExternas InternasInternasCutaneasCutaneas
MucosasMucosas–BucalesBucales–NasalesNasales–DigestivasDigestivas–VesicalesVesicales
SubcutaneasSubcutaneasMusculares:Musculares:
Psoas Iliaco, Glúteo, Gemelos, Cuadriceps, Psoas Iliaco, Glúteo, Gemelos, Cuadriceps, Biceps, Gran Dorsal, ms. Flexores Biceps, Gran Dorsal, ms. Flexores antebrazo.antebrazo.
Tejido conjuntivoTejido conjuntivo
Celda renal, suelo de boca, retrorbitarias.Celda renal, suelo de boca, retrorbitarias.SerosasSerosas
Pleura, peritoneo, meninges, Pleura, peritoneo, meninges, articulacionesarticulaciones
Fiebre, anemia, dolor
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Clasificación Clínica de la Hemofilia AClasificación Clínica de la Hemofilia A
ClasificacióClasificaciónn
Valor FVIIIValor FVIII ClinicaClinica
GraveGrave < 1% de N< 1% de N
<0,01U/ml<0,01U/mlHemorragias espontaneas desde la Hemorragias espontaneas desde la primera infanciaprimera infancia
Hemorragias espontaneas Hemorragias espontaneas frecuentes que requieren terapia frecuentes que requieren terapia sustitutivasustitutiva
ModeradaModerada 1-5% de la 1-5% de la normalidadnormalidad
(0,01-0,05 U/ml(0,01-0,05 U/ml
Hemorragias secundarias a Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugia.traumatismos o cirugia.
Hemartrosis espontaneas Hemartrosis espontaneas esporadicasesporadicas
LeveLeve 6-40% de la 6-40% de la normalidad normalidad
(0,6 – 0,40 (0,6 – 0,40 U/ml)U/ml)
Hemorragias secundarias a Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugia.traumatismos o cirugia.
Hemartrosis espontaneas raras.Hemartrosis espontaneas raras.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
SOSPECHASOSPECHA Antecedentes familiares de hemorragias.Antecedentes familiares de hemorragias. Presentación en varones.Presentación en varones. Hemorragia con pequeños traumatismosHemorragia con pequeños traumatismos Hallazgo del TTPA prolongado.Hallazgo del TTPA prolongado.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Dosificación de la actividad procoagulante Dosificación de la actividad procoagulante correspondiente: FVIII o IX:correspondiente: FVIII o IX:– Metodo de coagulación en una etapa: Metodo de coagulación en una etapa:
Mide la formación de fibrina en un sistema que aporta Mide la formación de fibrina en un sistema que aporta todos los factores exepto el FVIII, la formacion de fibrina todos los factores exepto el FVIII, la formacion de fibrina depende de la concentración de FVIII presente en la depende de la concentración de FVIII presente en la muestra del paciente.muestra del paciente.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Dosificación de la actividad procoagulante Dosificación de la actividad procoagulante correspondiente: FVIII o IX:correspondiente: FVIII o IX:– Metodo de coagulación en una etapa: Metodo de coagulación en una etapa:
Plasma deficiente Plasma deficiente 100ul100ul Muestra diluidaMuestra diluida 100ul100ul Reactivo de TTPaReactivo de TTPa 100ul100ul
Incubar a 37 grados por 2 minIncubar a 37 grados por 2 min CaCl (calentado a 37)CaCl (calentado a 37) 100ul100ul
Determinar tiempo de coagulación.Determinar tiempo de coagulación.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Dosificación de la actividad procoagulante Dosificación de la actividad procoagulante correspondiente: FVIII o IX:correspondiente: FVIII o IX:
Metodo de coagulación en una etapa.Metodo de coagulación en una etapa. Curva de referencia: Plasma normal a diferentes Curva de referencia: Plasma normal a diferentes
diluciones(solución tampon de imidazol).diluciones(solución tampon de imidazol).
Concentración
Segundos