Estudis epidemiològics en el malalt crític en el nostre àmbit

Seguretat de pacients en Medicina Intensiva. Aglutinar esforços per a un objectiu comú.

María Cruz Martín

Directora Área Salud ISDE

Riesgo y seguridad en los SMI

Cultura de la seguridad

Mejoras en la comunicación

Sistema de notificación de AA

Prevención NAV: Proyecto FADO

Terminología y taxonomía

Estudio epidemiológico retrospectivo

Estudio epidemiológico prospectivo

Martin MC, Alonso V, Cabré Ll; Baigorri

F; Fernández F; Nava J; Nicolás JM;

Rello J; Sánchez JM; Solsona F. Alianza

por la seguridad del paciente. SOCMIC

OBJETIVO

Determinar la frecuencia, características eimpacto de los principales eventos adversos enlos enfermos críticos ingresados en los Serviciosde Medicina Intensiva participantes.

MÉTODO

Estudio retrospectivo multicéntrico de cohortes

Ámbito de estudio: Muestra no aleatoria de 9 SMI dehospitales catalanes públicos y privados

Sujetos de estudio: pacientes dados de alta hospitalaria,con estancia en el SMI durante el año 2006.

Distribución de las historias: Distribución de 1000 historiasclínicas de forma aleatoria y proporcional al nº de altas 2006.

MÉTODO

Hospitalización índice: revisión de un episodio concreto de la historia clínica. Estancia en el SMI ó “Hospitalización índice”

Identificación de los EA en las 3 circunstancias siguientes:

El EA se produjo antes de la hospitalización en el SMI y constituyó la causa de ingreso en el SMI.

El EA se produjo durante la hospitalización en el SMI y se detectó durante su estancia en el SMI

El EA se produjo durante su estancia en el SMI y se detectó al alta del SMI (en el periodo de 15 días posterior al alta)

MÉTODO

RESULTADOS

Hospital Hospitalizaciones Eventos adversos Frecuencia (%)

A 64 46 71.9

B 62 19 (3.8%) 30.6

C 165 34 20.6

D 118 80 67.8

E 84 71 84.5

F 174 108 (21.8%) 62.1

G 127 45 35.4

H 61 44 72.1

I 127 48 37.8

TOTAL 992 505 50.9

380 PACIENTES

RESULTADOS.

Características de los pacientes

Edad

Nº

pacie

nte

s c

on E

A

380 pacientes

Edad media 63 +/- 0.83

Rango: 18-91

RESULTADOS 380 PACIENTES

El 38.3% de los pacientes presentaron al

menos un EA

RESULTADOS 380 PACIENTES

Numero factores riesgo intrínseco Número pacientes

Un factor intrínseco 189

Dos factores intrínsecos 44

Tres factores intrínsecos 12

Cuatro factores intrínsecos 4

Cinco factores intrínsecos 2

Seis factores intrínsecos 2

Sin ningún factor intrínseco 119

TOTAL DE PACIENTES 380

RESULTADOSTipos de eventos adversos

36%

RESULTADOSAgentes

36%

RESULTADOS

95% ámbito

hospitalario

RESULTADOSImpacto

380 PACIENTES

RESULTADOSEvitabilidad

Los EA leves se consideraron más evitables (75.9%) que los relacionados con la muerte del paciente (58.8%) p < 0.05.

RESULTADOSFactores contribuyentes

Factores humanos y de procedimiento,

Factores relacionados con el paciente

Factores organizativos

Conclusiones

La revisión retrospectiva de historias clínicas esuna herramienta que permite identificar ycaracterizar EA.

Los EA son frecuentes en el enfermo crítico,producen daño al paciente y un porcentajeimportante son evitables.

Financiado por la Alianza por la seguridad del paciente en Cataluña.Departament de Salut.

Agradecimientos Departament Sanitat

FAD

Hospitales participantes

Evaluadores

Virginia Alonso

Cesar Rincón

Pere Roure

Todos los pacientes

AIMS-ICUAustralian Incident Monitoring Study in Intensive Care Units

ICUSRSICU Safety Reporting

System

SEESentinel Events Evaluation

ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS

SYRECSeguridad y Riesgo

en el Enfermo Crítico

Proyecto Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico

SYREC SYREC

Seguridad y Riesgo en

el Enfermo Crítico

Grupo de Trabajo

Planificación

Organización y

Gestión

- Curso Básico(CBSYREC)

- Curso Avanzado(CASYREC)

- Curso de Instructores(CISYREC)

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN

CULTURA DE SEGURIDAD

MONOGRAFÍA

FORMACIÓNESTUDIO SOBRE I Y EA

EN MEDICINA INTENSIVA

Incidentes y Eventos Adversos

en Medicina Intensiva

Paz Merino, Joaquín ÁlvarezMari Cruz Martín, Isabel Gutiérrez

Ángela Alonso

SYREC

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/SYREC.pdf

II CASYRECSYREC Estudio realizado a través de un convenio de colaboración entre el MSPS

y la SEMICYUC.

Coordinadores del Estudio

Paz Merino. Hospital Can Misses. Ibiza

Joaquín Álvarez. Hospital Universitario de Fuenlabrada

María Cruz Martín. Consorci Hospitalari de Vic. Barcelona

Isabel Gutiérrez. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

Ángela Alonso. Hospital Universitario de Fuenlabrada

Colaboradores

Juan Roca, Ricardo Abizanda, Lluís Cabré, Francisco

Fernández, Vicente Gómez, Javier Ruiz

Análisis estadístico

Cristina Fernández. Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital

Clínico Universitario San Carlos. Madrid.

Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva

79 Médicos intensivistas y 79 enfermeros

José Cánovas Robles y Rosario Perales Pastor (Hospital General Universitario de Alicante, Alicante); Daniel Sánchez Ortega y José Antonio Serrano Calvache (Hospital de Torrecárdenas, Almería); Juan Pablo

de Rojas Román y Yolanda Ramos Carbonero (Hospital Comarcal de Antequera, Antequera, Málaga); María José Gutiérrez Fernández y Victoria Fernández Álvarez (San Agustín, Avilés, Asturias); María Isabel

Umaran Sarachu y Mará José Monguillo Martiregui (Hospital de Cruces, Baracaldo, Bizkaia); Francisco Fernández Dorado y Encarna Figueras Coloma (Centro Médico Delfos, Barcelona); Jordi Morillas Pérez y

Eugenia Portillo Jaurena (SCIAS-Hospital de Barcelona, Barcelona); Juan María Sánchez Segura y Natalia Sola Sole (Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); Elizabeth Zavala Zegarra y Anna Cirerea

(Hospital Clínic - UCI Quirúrgica, Barcelona); Antonia Vázquez Sánchez y Victoria Abad Peruga (Hospital del Mar, Barcelona); Ángel Robles González y María Isabel Borja García (Hospital Vall D´Hebron.

Traumatología, Barcelona); José Luís Bellot Iglesias y Margarita Martínez Molina (Hospital de Baza, Baza, Granada); Javier Romero Pellejero y Cristina Campillo Temiño (Complejo Hospitalario de Burgos,

Burgos); Juan Martínez Hernández y Natividad Alarcón Simarro (Hospital Santa María del Rosell, Cartagena, Murcia); Rosa Álvaro Sánchez y Amparo Bernat Adell (Universitario Asociado General de Castelló,

Castelló); Encarnación Molina Domínguez y Julián Ortega Carnicer (Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real); Adoración Alcalá López y María Pastor (Hospital General Universitario de Elche, Elche,

Alicante); Antonio Palomeque Rico y Gloria Nicolás Zambudio (Hospital Sant Joan de Deu, Espluges, Barcelona); Ángela Alonso Ovies y Silvia Balugo Huertas (Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid);

Julio Audicana Uriarte y Ana María Sánchez Villamor (Hospital de Galdakao, Galdakao, Bizkaia); Antonio Álvarez Villuendas y Dolors Garfingou Llenas (Hospital Dr. Josep Trueta, Girona); Juan Roca Guiseris y

Rosa María García Carmona (Hospital Virgen de las Nieves, Granada); Ricardo Fernández del Campo y Francisco Buendía (Hospital de Hellín, Hellín, Albacete); Elena Bartual Lobato y José Antonio García

Verdejo (Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares); Mª de los Ángeles Verduras Ruiz y Rafael Rodrigo Frontelo (Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid); Mª de la Concepción Pavía Pesquera y Elena Pardos

Peirós (Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja); Javier Blanco Pérez y Ana María Murado Bouso (Hospital Xeral-Calde Lugo, Lugo); Vicente Gómez Tello y Yolanda del Pozo (Clínica Moncloa, Madrid); Antonio

Reyes García y Juan Toledano Peña (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid); Jesús Ramos Polo y Clara Suay Ojalvo (Hospital Clínico San Carlos, Madrid); Juan José Menéndez de Suso y Mercedes

Segovia Gaitán (Hospital San Rafael, Madrid); Luís Sáenz Casco y Marta Andrés Sarriá (Hospital Central de la Defensa Gómez Ullla, Madrid); Manuel Jiménez Lendínez y Carmen Romero (Hospital Universitario

La Paz, Madrid); María Dolores Arias Verdú y José Luís García Santana (Hospital Parque San Antonio, Málaga); José Andrés Arboleda Sánchez y José Manuel Velasco Bueno (Hospital Costa del Sol, Marbella,

Málaga); Manuel Solsona Perlasia y Mònica Vilalta Llibre (Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme (CSdM), Mataró, Barcelona); Antonio María García Fernández y Lourdes Morales Adeva (Hospital

de Mérida, Mérida, Badajoz); Pedro Galdos Anuncibay y Ignacio Arias Castro (Hospital General de Móstoles, Móstoles, Madrid); María Jesús Gómez Ramos y Miguel Cevidanes (General Universitario Reina

Sofía, Murcia); Mariano Martínez Fresneda y Cecilia Banacloche Cano (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia); Andrés Carrillo Alcaraz y Félix Peñalver (Hospital Morales Meseguer, Murcia); Lisardo Iglesias

Fraile y Belén Álvarez Méndez (Hospital General de Asturias, Oviedo, Asturias); Gemma Rialp Cervera (Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Islas Baleares); Fernando Rodríguez Albarrán y Rosa Ballester

Belcos (Clínica San Miguel, Pamplona, Navarra); José Ramos Castro y María Victoria Herranz Ayesa (Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra); Koldo Martinez Urionabarrenetxea y Arantxa Elizondo

Soto (Hospital de Navarra, Pamplona, Navarra); Julián Gil Cebrián y Natalio Delgado Poullet (Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz); Francisca Prieto Valderrey y Javier Nieto Galeano (Hospital

Santa Bárbara, Puertollano, Ciudad Real); Conxita Rovira Angles (Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Reus, Tarragona); Sérida Domínguez López y Marta Malnero López (Hospital Valle del Nalón, Riaño,

Asturias); Francisco Baigorri González y Rosa Jam Gatell (Hospital de Sabadell-Corporació Parc Taulí, Sabadell, Barcelona); Victoria Lacueva Moya y Francisco Hernández Santamaría (Hospital de Sagunt,

Sagunto, Valencia); Javier González Robledo y María Ángeles Coca Hernández (Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca); Begoña Azkárate Ayerdi y Ana Marcos (Hospital Donostia, San Sebastián,

Guipuzkoa); Victoria E. Rull Rodríguez y Begoña Morras Pineda (Complejo Hospitalario de Soria. Hospital de Santa Bárbara, Soria); María Carmen Gilavert Cuevas y Montserrat Aragonés (Hospital Joan XXIII,

Tarragona); Mª Teresa Jurado Castro y Montserrat Bell Ribatallada (Hospital de Terrasa, Terrasa, Barcelona); Mª José Pérez-Pedrero Sánchez-Belmonte y Adriana Pinilla López (Hospital Virgen de la Salud,

Toledo); José Ramón Vázquez Casas y Esperanza Herrero Gómez (Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona); José Miguel Soto Ibañez y Mª Ángeles Romero Morán (Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia);

Enrique García Galiana y Amparo Fernández Martínez (Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia); Luís Ángel Domínguez Quintero y Blanca Esther Acebes Sancho (Hospital Río Hortega.

Coronaria, Valladolid); Luís Ángel Domínguez Quintero y Mª Ángeles Palencia García (Hospital Río Hortega. Polivalente, Valladolid); Ana Isabel Tizón Varela y Paula de Castro Rodríguez (Complexo Hospitalario

Universitario de Vigo - Hospital Xeral Cíes, Vigo, Pontevedra); Alberto Manzano Ramírez y Edurne Ruiz de Ocenda (Hospital Santiago Apóstol, Vitoria, Álava); Alfredo Marcos Guriérrez y Mª Victoria Larruscain

León (Hospital Virgen de la Concha, Zamora); Santiago Temiño Palomera y Laura Lasheras Palomero (Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza); Isabel Gutiérrez Cía y Mª Ángeles Moreno (Hospital Clínico

- UCI Quirúrgica, Zaragoza); Gabriel Tirado Angles y Marta González Caballero (Hospital Royo Villanova, Zaragoza); Raquel Valero García y José Casa Venta (Hospital Universitario Miguel Servet - Coronaria,

Zaragoza); Pilar García Mangas y Rosablanca Mahave Carrasco (Hospital Universitario Miguel Servet - Polivalente, Zaragoza); Francisco Olmos Pérez y Julia Villabona Resano (Hospital Universitario Miguel

Servet - Cirugía Cardiaca, Zaragoza); Luís Williams y Yaneth Patiño (Centro de Especialidades Anzoátegui, Lechería, Anzoátegui, Venezuela); Antonio Margarit Ribas y Mª Teresa Flamarique Zaratiegui

(Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Escaldes-Engordany, Andorra, Andorra); Raúl Alberto Ortega y Juan Sánchez Reinoso (San Juan Bautista, Catamarca, Argentina); Marcos Diosdado Iraola Ferrer y Yuliet

Mora Pérez (Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba); Vladimir Carrazana Ososrio y Julia Rosa Prieto Fuentemayor (Hospital Clínico-Quirúrgico Lucía Íñiguez Landín, Holguín,

Cuba); Héctor Díaz Águila y Yailen Companioni Sola (Hospital "Mártires de 9 de Abril", Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba); Alexis Morales Valderas y Maylene Solís Sotero (Hospital Universitario Arnaldo Milian

Castro, Santa Clara, Villa Clara, Cuba);

Paz Merino (Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares), Joaquín Álvarez (Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid) y Mar Cruz Martín (Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona). Isabel Gutiérrez.Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, Ángela Alonso. Hospital Universitario de Fuenlabrada

II CASYRECOBJETIVOS

1. Determinar la incidencia de Incidentes Sin Daño

(ISD) y Eventos Adversos (EA) en los paciente

ingresados en SMI.

2. Identificar las clases de ISD y EA.

4. Analizar la evitabilidad de los ISD y EA.

3. Evaluar el impacto de los EA.

4. Analizar los factores que contribuyen a la aparición del

incidente.

5. Cuantificar y caracterizar la proporción de incidentes que son

comunicados a los pacientes y familiares

II CASYRECDISEÑO

Estudio multicéntrico, observacional, de cohortes

prospectivo, con un periodo de seguimiento de 24 horas,

desde las 08:00 horas del día 22 al 23 de marzo de

2007 (día laborable).

ÁMBITO

Servicios de Medicina Intensiva

.

@220

99

II CASYRECDEFINICIONES

• Incidente sin daño (ISD)

Incidente que no causa daño al paciente

• Evento Adverso (EA)

Daño no intencionado causado por la atención sanitaria, no

relacionado con la enfermedad

• Incidente (I)

Conjunto de ISD y EA

• ISD o EA Evitable

Sin duda evitable (SE)

Posiblemente evitable (PE)

Sin duda inevitable (SI)

Posiblemente inevitable (PI)

II CASYREC

Adaptada de Otero López, MJ et al. Errores de medicación: estandarización de la terminología yclasificación. Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo Farm Hosp. 2000. Vol. 27. 3:. 137-149.

DEFINICIONES

II CASYREC

Adaptada de Jesús Aranaz et al. Estudio Nacional sobre Eventos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

II CASYRECPROCEDIMIENTO

Conceptos básicos de

seguridad del enfermo críticoDefiniciones operativas

y ejemplosDiseño e instrucciones

En cada unidad se designaron dos coordinadores, médico y DUE

Estandarizar los criterios de recogida

El día del estudio todos los médicos, DUEs y auxiliares

cumplimentaron de forma prospectiva, voluntaria y anónima, los

cuestionarios correspondientes

Control de calidad

II CASYREC

72 SMI Españoles 7 SMI Extranjeros (9%)4 Cuba, 1 Andorra 1 Argentina

1 Venezuela. 79 SMI

RESULTADOS

II CASYREC

591 (58%) Pacientes con al menos un ISD o EA

1424 Incidentes válidos

1017 pacientes

943 (66%) ISD

481 (34%) EA

254 (43%) ISD

130 (22%) EA

207 (35%) ISD + EA

El tamaño de hospital no influyó en el número de incidentes comunicados

por paciente (p=0.34) ni en la relación entre ISD y EA (p=0.57).

4 Unidades no

comunicaron

ningún Incidente

RESULTADOSSYREC

II CASYREC

Mediana

Percentil

25 75

Riesgo de al

menos 1 I

100 pacientes62 44 80

Riesgo de al

menos 1 ISD 100

pacientes 45 28 63

Riesgo de al

menos 1 EA 100

pacientes29 15 50

Mediana

Percentil

25 75

Razón

I / pacientes 1.2 0.5 2

Riesgo de ISD

100 pacientes 73 0.2 1.4

Riesgo de EA

100 pacientes 40 15 71

RIESGO INDIVIDUAL RIESGO Y RAZÓN I / PACIENTE

No hubo diferencias significativas portamaño de hospital, p=0.34, p=0.67 yp=0.38

No hubo diferencias significativas por tamaño de hospital, p=0.82, p=0.96 yp=0.30

RESULTADOS

II CASYREC

Mediana Percentil

25 75

Tasa de I 100

pacientes hora6 2 1

Tasa ISD 100

pacientes hora3 2 8

Tasa de EA 100

pacientes hora2 0.8 4

No hubo diferencias significativas por tamaño de hospital, p=0.67, p=0.67 y p=0.52

DENSIDAD DE INCIDENCIA

RESULTADOS

II CASYRECRESULTADOS Tipo de Incidentes comunicados

n=1424 %

Medicación 350 25

Aparatos 219 15

Cuidados 207 14

Accesos Vasculares

Sondas 148 10

Vía Aérea VM 144 10

Infección Nosocomial 116 8

Pruebas Diagnósticas 102 7

Procedimientos 70 5

Cirugía 47 3

Error Diagnóstico 16 1

Transfusión 5 0,4

74%

II CASYRECRESULTADOS Categoría de los ISD y EA

n %

A 168 11

B 596 42

C 179 12

D 115 8

E 185 13

F 120 8

G 2 0.14

H 50 3

I 9 0.63

1424 100

Con daño 34%

Sin daño 66%

• El 54% de los Incidentes alcanzaron al paciente

pero no le produjeron daño.

• El 29% ocasionaron un daño temporal

• El 4% causó un daño permanente, comprometió

la vida del paciente o se relacionó con la

muerte del paciente.

II CASYRECRESULTADOS Gravedad y clase de Incidente

II CASYRECRESULTADOSGravedad y Evitabilidad

El 90 de los ISD y el 60% de los EA son Sin Duda Evitables o Posiblemente Evitables

I

S

D

E

A

__

P<0.05

II CASYRECRESULTADOS Persona que comunica

ISD EA

p<0.001

DUEs: Sin duda evitables Posiblemente evitables.

Médicos: Posiblemente inevitablesSin duda inevitables

El 60% de los incidentes los notificaron los DUEs y el 25% los médicos

p<0.05

II CASYRECRESULTADOS

¿Se informó a la familia?

ISD EA

p<0.05

II CASYRECRESULTADOS

SDE= Sin duda evitable PE= Posiblemente evitable

SDI= Sin duda inevitable PI = Posiblemente inevitable

Cuanto menos grave es el

incidente, menos se informa del

mismo, en los más graves la

mayoría de los pacientes y/o

familiares fueron informadosp<0.05

Cuanto más evitable se considera el

incidente, menos se informa a los

familiares. De los que se consideraron

posiblemente inevitables o sin duda

inevitables, se informó en casi el 50%.

p<0.05

II CASYRECRESULTADOS

ISD EATotal

incidentes

% % %

Del profesional 28 11 21

Del paciente 11 35 20

Condiciones de trabajo 17 16 17

Formación y entrenamiento 14 14 14

Ligados a la tarea 8 15 11

Equipamiento y recursos 13 4 10

De comunicación 7 3 6

De equipo 2 2 2

Factores individuales: Estrés, falta de atención, falta de experiencia,

poca supervisión.

Entorno de trabajo: Excesivas cargas de trabajo y no adhesión a

protocolos.

Factores ContribuyentesEn el 88% de los Incidentes se comunicaron FC

II CASYRECLIMITACIONES

Infranotificación

Efecto Hawthorne

Clasificación de los incidentes y sus consecuencias: Variabilidad

entre observadores

Seguimiento 24 horas. No conocemos las consecuencias a medio

plazo de los EA

Infranotificación de los factores contribuyentes

II CASYRECCONCLUSIONES

El riesgo que tiene un paciente de sufrir al menos un

Incidente por el hecho de estar ingresado en la UCI es del 62%

(mediana). La tasa de aparición de incidentes ha sido de 6 incidentes por

cada 100 pacientes y hora (mediana)

El 74% de los Incidentes se relacionaron con la medicación, cuidados,

equipos, accesos vasculares, vía aérea y ventilación mecánica.

El 90 de los ISD y el 60% de los EA son SE o PE

En el 88% de los Incidentes se comunicaron FC

El 93% de los ISD y el 46 % de los EA, no fueron comunicados a los

familiares

``No estamos donde queremos llegar, no estamos donde vamos a llegar, pero sí estamos lejos de donde estuvimos´´.

Martin Luther King