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Estudo Fenomenológico de Contas Médicas Glosadas no SUS, no ano de 2011, na Região Metropolitana de
Belém – Pará Dezembro/2013
ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 6ª Edição nº 006 Vol.01/2013 –dezembro/2013
Estudo Fenomenológico de Contas Médicas Glosadas no SUS, no ano
de 2011, na Região Metropolitana de Belém – Pará
António José da Silva Teixeira – [email protected]
MBA em Gestão e Auditoria em Sistemas de Saúde
Instituto de Pós-Graduação e Graduação – IPOG
Belém – Pará, 20 de outubro de 2012
Resumo
O objetivo deste trabalho foi identificar qual o percentual de glosas de contas médicas
Hospitalares em duas instituições de saúde pública e duas instituições de saúde privada,
conveniadas ao SUS – Sistema Único de Saúde na região Metropolitana de Belém – Pará, em
2011. A pesquisa foi realizada in loco nas duas instituições de saúde pública em razão das
instituições privadas não se terem manifestado disponíveis. Os dados foram recolhidos
através de anotações fornecidas pelos responsáveis do setor de contas médicas. Os principais
problemas encontrados foram relativos a não conformidades no momento dos registros,
relativos aos dados dos pacientes, dos profissionais, ao cadastro e CBO – (Classificação
Brasileira de Ocupações) destes e da falta de ferramentas implantadas, adequadas ao bom
desempenho na execução dos processos. A partir dos problemas identificados sugere-se
intensificação de educação continuada, com implantação da ferramenta do PDCA – (Plan,
Do, Check, Act) no controle e correção das não conformidades encontradas, bem como da
possibilidade da implantação do prontuário eletrônico como forma de minimizar, se não
erradicar, as não conformidades que dão origem às glosas. Assim como, também, para servir
de subsídio à tomada de decisões da administração, nomeadamente no planejamento
orçamentário e a realização de novos estudos que identifiquem os valores econômicos
perdidos, por glosas em contas hospitalares.
Palavras chave: AIH – Autorização de Internamento hospitalar. Auditoria. Glosa. Contas
Hospitalares.
1. Introdução
Este trabalho visa mostrar a importância da relação entre os diversos setores nas instituições
hospitalares na execução dos processos desenvolvidos que levam a desencadear as não
conformidades que dão origem ao número elevado de glosas e consequentemente levam a
prejuízos financeiros e desajustes no processo administrativo dos hospitais.
Objetiva-se com esta pesquisa analisar, em primeiro, qual o percentual de contas hospitalares
glosadas e os seus respectivos motivos, se de carácter profissional na execução dos processos
ou pela inexistência de infraestrutura e ferramentas indispensáveis para regularização destas e,
de acordo com o diagnóstico apurado, sugerir possíveis sugestões versando a melhoria do
fluxo dos processos e assim reverter o atual cenário de glosar e elevar os resultados
financeiros, minimizar o estresse entre as equipes envolvidas e concomitantemente prestar um
melhor atendimento ao cidadão usuário dos serviços de saúde.
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Belém – Pará Dezembro/2013
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Adotou-se como método de pesquisa deste trabalho, um estudo fenomenológico, exploratório
do tipo quanti-qualitativo. A princípio foi idealizado realizar um estudo analítico e
comparativo entre duas instituições de saúde pública e duas de saúde privada conveniadas ao
SUS – Serviço Único de Saúde. Porém, por falta do fornecimento de dados das instituições
privadas, o presente estudo ficou restrito apenas às instituições de saúde pública. Neste
sentido, teve-se como universo todas as glosas referentes ao ano de 2011, das citadas
instituições. Como fonte de investigação foi efetuada a coleta dos dados fornecidos pelas
instituições envolvidas e referências bibliográficas.
O tema acerca da gestão da saúde no Brasil tem mobilizado teóricos, analistas e gestores, quer
no âmbito privado, como também no público com o intuito de reformular e implantar novos
métodos, alternativas e instrumentos capazes de aumentar a produtividade, assim como a
minimização dos custos que hoje são um dilema, com o qual os profissionais que atuam com
a gestão. De um lado, os proprietários dos hospitais privados, do outro os responsáveis pelas
instituições de saúde pública.
Neste sentido, contemporaneamente e para poderem responder ao mercado altamente
competitivo, as instituições de saúde têm que implantar mecanismos e ferramentas
compatíveis com a complexidade dos processos desenvolvidos e, concomitantemente,
enquadrarem-se dentro das novas tecnologias que surgem a cada dia.
Neste contexto, a Auditoria é de extrema importância ao bom desempenho das atividades
desenvolvidas nas instituições hospitalares, tendo como premissa contribuir para o controle na
execução dos processos e, assim, contribuir para o bom desempenho da gestão administrativa
e financeira do hospital.
A história da saúde no Brasil, desde que se tenha conhecimento, começa na época do
colonialismo com os boticários, seguidos pela Teoria dos Miasmas e pela Assistência aos
pobres – a Filantropia (BERTOLLI FILHO, 2006, p. 05-11).
Na época do Império foi institucionalizado o controle dos portos e a implantação do
Saneamento mínimo (SILVEIRA, 2005, p. 80-82).
Com a implantação da primeira República e em razão da atração de imigrantes e exportações,
foi institucionalizado o Sanitarismo Campista e a polícia Sanitária como forma de combater
as endemias que se proliferavam na época (SILVEIRA, 2005, p. 79-82).
Seguiu-se o nacionalismo em razão da 1ª guerra mundial e concomitantemente à gripe
espanhola, que em 1918 devastou uma grande parte da população. Nessa época não havia
condições sanitárias e a formação dos profissionais que atuavam na saúde era de pouca
qualificação (SILVEIRA, 2005, p. 81-83).
Dois anos depois, após a nomeação de Carlos Chagas na Diretoria Geral de Saúde Pública,
foi criado o Departamento Nacional de Saúde, visando o preenchimento de uma organização
sanitária nacional com o objetivo de minimizar as epidemias, das quais o Estado estava a
perder o controle (WIKIPEDIA).
Nessa década ocorreu também a implantação da primeira Previdência Social no Brasil,
através da Lei Eloi Chaves, Caixas de Pensão e Aposentadoria, mas restrita aos trabalhadores
urbanos e das empresas de estradas de ferro (BERTOLLI FILHO, 2006, p. 33).
Nas décadas seguintes, era de Vargas, continuaram a se expandir os benefícios com o
nascimento dos IAPS – Institutos de Aposentadoria e Pensões, o salário mínimo por jornada
de trabalho, a Previdência Social como forma de controle dos trabalhadores (política
compensatória), e criação do Ministério da Educação e da Saúde Pública. Somente duas
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décadas depois, foi criado o Ministério da Saúde, os postos de saúde e se iniciaram as
campanhas de saúde pública (BERTOLLI FILHO, 2006, p. 32-48).
Na década de sessenta, era do regime militar, deu-se a unificação do sistema previdenciário e
o incentivo à iniciativa privada. Concomitantemente, ocorreu o crescimento de hospitais e
ambulatórios privados conveniados ao INPS (Instituto Nacional de Previdência Social) e, com
isso, os preços dos procedimentos na saúde sofreram grandes elevações (BERTOLLI FILHO,
2006, p. 49-54).
Com a iniciativa privada a comandar, o número de internações e procedimentos dispararam,
principalmente nas grandes cidades.
Entretanto, com o fim do milagre econômico, na década de 1970, em razão da crise
econômica mundial, que também deu origem à crise Administrativa e Fiscal do Estado, a
saúde e a Previdência também vivenciaram momentos desagradáveis, que deram origem ao
Movimento Sanitário e à Reforma Sanitária Brasileira (BERTOLLI FILHO, 2006, p. 60-63).
Segundo Buss (1991, p. 297-300), vários foram os programas que se seguiram,
principalmente na década de 1980, que foi marcada pela VIII Conferência Nacional de Saúde
e, em 1988, com promulgação da Constituição Federal, foi instituído o SUS – Sistema Único
de Saúde, posteriormente regulamentado pelas Leis 8.080 e 8.142, ambas, de 1990.
Desta forma, em razão das dificuldades para vencer o desafio que tinha pela frente e que, à
custa de muitos acertos e estudos, o Estado praticamente conseguiu atingir as metas que se
propunha – a prestação do atendimento, principalmente às populações mais carentes, que de
outra forma não tinham acesso aos serviços de saúde. Este processo tornou-se realidade em
virtude da universalização do acesso.
De acordo com o SNA – Sistema Nacional de Auditoria, a história da Auditoria no Brasil,
remonta a antes de 1976, no então INPS – Instituto Nacional de Previdência Social, onde já
eram verificados os registros efetuados nos prontuários dos pacientes. A partir de 1976 as
contas hospitalares transformaram-se em GIH – Guia de Internamento Hospitalar e as
atividades de auditoria ficaram estabelecidas como Controle Formal Técnico. Como forma de
aperfeiçoamento destas atividades, em 1978 foi criada a Controladoria de Controle e
Avaliação nas capitais e o Serviço de Medicina Social nos municípios
(http://sna.saude.gov.br/historia.cfm).
A Lei 8.080 de 1990, ao estabelecer a criação do SNA estabeleceu às instâncias de gestão do
SUS de acompanhar, controlar e avaliar os serviços de saúde ficando reservada à União a
competência privativa para estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria.
2. Abordagem Fenomenológica em Contas Médicas Glosadas
Durante as experiências acadêmicas e profissionais constatou-se a ocorrência de um elevado
número de contas hospitalares glosadas. A partir disso buscou-se a necessidade de
compreender as causas que levavam a tal situação, além do que, verificou-se a carência de
subsídios teóricos pela escassez em pesquisas e bibliografias voltadas para este tema.
Partindo desses princípios, o presente trabalho prima pela necessidade de uma abordagem
fenomenológica para implantação de uma efetiva política de gestão hospitalar nos órgãos da
administração pública, bem como nos hospitais da iniciativa privada.
Assim, como instrumento de coleta de dados foi elaborada uma planilha eletrônica no
programa Microsoft EXCEL, baseado nos dados colhidos referente às glosas encontradas em
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cada instituição. A planilha foi dividida de forma a demonstrar os dados colhidos
mensalmente demonstrando o total de procedimentos realizados por mês de acordo com os
motivos que deram origem à glosa, o quantitativo de glosas ocorridas em cada mês e os
respectivos valores totais no ano. Bem como os valores percentuais respectivos mensalmente,
face ao total de procedimentos realizados no espaço temporal citado e o total de contas
médicas glosadas em relação ao universo de procedimentos realizados, face ao universo de
contas glosadas no mesmo período.
A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é um documento do SUS que se origina numa
unidade de saúde, pública ou privada conveniada ao SUS e tem como objetivo pré-validar os
dados da internação.
De acordo com o Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria – SNA encontrado no
site do Ministério da Saúde, a glosa é a supressão total ou parcial de uma quantia averbada
num escrito ou numa conta. Já o dicionário Aurélio (2003), a glosa é o cancelamento ou
recusa, parcial ou total, dum orçamento, conta, verba, por ilegais ou indevidos. Náufel (2003)
relata sobre no Dicionário Jurídico Brasileiro como rejeição, total ou parcial, com o
consequente cancelamento, de verbas ou parcelas de uma conta ou orçamento; segundo
Houaiss (2003) – Dicionário da Língua Portuguesa, considera a glosa como um parecer
negativo e crítica. Já o DENASUS (2003) – Departamento Nacional de Auditoria do SUS, o
conceito de glosa é a rejeição total ou parcial de recursos financeiros do SUS, utilizados pelos
Estados, Distrito Federal e Municípios de forma irregular ou cobrados indevidamente por
prestadores de serviços, causando danos aos cofres públicos.
De acordo com Araújo (2004, p. 20), Auditoria é um conjunto de procedimentos técnicos
para revisão de registros. É a comparação imparcial entre o fato concreto e o desejado com o
intuito de expressar uma opinião ou de emitir comentários materializados e relatórios de
auditoria.
A auditoria pode ser classificada em externa e interna. A auditoria externa estende-se a
diversas áreas de gestão, como auditoria de sistemas, de recursos humanos, da qualidade, de
demonstrações financeiras, jurídica, contábil, médica etc. As auditorias são exercidas por
profissionais capacitados e certificados e devem seguir rigorosas normas profissionais. A
auditoria interna tem como objetivo, avaliar os processos de gestão e apontar eventuais
desvios e vulnerabilidades às quais a organização está sujeita e sugerir a implantação de
medidas de correção que visem uma melhor otimização na execução dos processos.
Os serviços de auditoria não têm como objetivo a fiscalização, mas sim dar subsídio para a
gestão das instituições hospitalares, contribuindo com a informação das não conformidades
que ocorrem em razão de procedimentos inadequados e que são de mais valia para os bons
resultados financeiros das mesmas e, ao mesmo tempo, podem se considerar de caráter
educativo na execução dos procedimentos. Através destes serviços, as instituições não só
minimizam os impactos financeiros negativos, como também têm como finalidade a
prestação de serviços com mais qualidade e eficiência, tanto no fluxo das rotinas como do
bem estar dos pacientes.
Desta forma, a tabela 1 representa o quantitativo de glosas ocorridas no ano de 2011 e que
teve um total de 1.601 (hum mil, seiscentas e uma) contas bloqueadas. Este quantitativo
representou, em média, cerca de vinte por cento de glosas do universo realizado no ano
citado e refere-se à instituição ‘’A’’.
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De acordo com a tabela acima, a instituição ‘’A’’ demonstra a ocorrência de glosas em 21
(vinte e uma) áreas de procedimentos por especialidades diferentes, conforme demonstrado
nas linhas de 6 a 26. A linha 1 apresenta os resultados totais das AIHs por mês e o seu
quantitativo anual. A informação contida nas linhas de 6 a 26 refere-se aos motivos que
ocasionaram as glosas. A linha 28 descreve o total de contas glosadas, ocorridas
mensalmente e o seu total anual. As linhas 3 e 30 reportam-se aos percentuais de ocorrências
ocorridas em cada mês e os seus valores médios mensais, calculados sobre o valor anual
destes, da apresentação de AIHs e de glosas respectivamente.
Neste sentido, os principais motivos que deram origem às glosas, e de forma decrescente,
apresentam-se com 69,58% a AIH bloqueada por duplicidade, linha 6. Com 15,37%, a
duplicidade e solicitação de liberação, linha 8. Com 2,50%, vem a de profissionais não
vinculados ao cadastro, linha 20. Em seguida vem o profissional irregular segundo portaria e
profissional não cadastrado com o CBO informado, linhas 21 e 18, com 2,37% e 1,94%
respectivamente. Após vêm os pacientes com a data da saída anterior a quatro meses, linha
12 com 1,44%. Depois, segue-se o total de diárias superiores ao período de internação, linha
22 com 1,25%. Em seguida o fornecedor de OPM não cadastrado e CBO de profissional
incompatível com o procedimento realizado, linhas 24 e 10 com 0,94%. Depois o agravo e
solicitação de liberação e duplicidade e agravo, linhas 14 e 13, com 0,81% e 0,75%
respectivamente. Os outros restantes itens, linhas 7, 9, 11, 15, 16, 17, 19, 23, 25 e 26, que, no
seu conjunto, representam 2,13% do universo total apresentado.
Neste mesmo sentido, e referente à instituição ‘A’, o procedimento descrito na linha 6 da
tabela 1, ocorre quando num mês é cobrada mais de uma AIH do mesmo paciente. Ex.
Paciente faz tratamento clínico, troca para cirúrgico e/ou vice-versa; paciente com mais de
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uma cirurgia. Quando o paciente é tratado no hospital e, após a alta, vai efetuar tratamentos
em mais um ou dois hospitais diferentes, etc. Na linha 7 da tabela 1, ocorre quando houve
emissão do mesmo número de AIH para mais de uma unidade e/ou a mesma unidade cobra
de novo. Na linha 8 da tabela 1, ocorrem quando no mês é cobrada mais de uma AIH do
mesmo paciente. Ex. Paciente faz tratamento clínico, troca para cirúrgico e/ou vice-versa;
paciente com mais de uma cirurgia. Quando o paciente é tratado no hospital e após a alta, vai
efetuar tratamentos em mais um ou dois hospitais diferentes. Ocorre também quando requere
que seja liberado por motivos de crítica. Ex. Idade do paciente maior e/ou menor que o
procedimento requer; quantidade de exames maior que o permitido etc. Na linha 9 da tabela
1, ocorre por não ter sido informado o CEP corretamente. Tal fato dá-se pela falta de uma
informação incorreta no ato do preenchimento do cadastro, é colocado o CEP geral do
município, quer seja a informação dada pelo paciente ou por familiares, ou pelo profissional,
que para conclusão do cadastro, coloca o geral do Município. Na linha 10 da tabela 1, corre
quando é digitado um CBO do profissional errado e/ou o mesmo realizou procedimento, que
conforme tabela do SUS, não o permite. Na linha 11 da tabela 1, dá-se quando, no caso de
pacientes internados por períodos de longa duração, por exemplo superior a quarenta e cinco
dias, que é o prazo máximo permitido numa cobrança, e é cobrado um período de quarenta e
sete dias, por exemplo. Na linha 12 da tabela 1, dá-se em razão de uma AIH só poder ser
cobrada até quatro meses a contar da data da alta. Ocorre a glosa quando este prazo é
ultrapassado. Normalmente dá-se em duas situações: uma por falta de atenção da equipe,
normalmente a de enfermagem, em encerrar a AIH, encaminhá-la para o faturamento e
proceder à abertura de uma nova. E, a outra, normalmente, acontece em situações de
pacientes em que é necessário permanecerem internados por períodos para além dos 45 dias.
Na linha 13 da tabela 1, ocorre quando num mês é efetuada a cobrança de mais de uma AIH
do mesmo paciente. Ex. Paciente faz tratamento clínico, troca para cirúrgico e/ou vice-versa;
paciente com mais de uma cirurgia. Bem como quando o paciente é tratado no hospital e
após a alta, vai efetuar tratamentos em mais um ou dois hospitais diferentes. Na linha 14 da
tabela 1, dá-se quando é requerida a notificação compulsória e o procedimento solicita
liberação de crítica e também quando há a emissão do mesmo número de AIH para mais de
uma unidade de saúde. Na linha 15 da tabela 1, ocorre quando é exigida a notificação
compulsória e tal exigência não foi satisfeita. Na linha 16 da tabela 1, ocorre quando no mês
é cobrada mais de uma AIH do mesmo paciente. Ex. Paciente faz tratamento clínico, troca
para cirúrgico e/ou vice-versa; paciente com mais de uma cirurgia. Quando o paciente é
tratado no hospital e, após a alta, vai efetuar tratamentos em mais um ou dois hospitais
diferentes. Assim como ocorreu tratamento que requeria a notificação compulsória e esta não
foi efetuada. Nas linhas 17 e 18 da tabela 1, acontecem quando os profissionais estão
cadastrados com um determinado CBO e realizam procedimentos que requer outro e estes
não estão cadastrados. Ex. Profissional cadastrado como clínico geral e realiza outro tipo de
procedimento, normalmente especializado (cardiologia), mas que também está habilitado. Na
linha 19 da tabela 1, ocorre quando é cobrado procedimento que, conforme norma do SUS, é
exigido a habilitação por portaria e este requisito não foi satisfeito. Na linha 20 da tabela 1,
acontece quando é realizado procedimento por profissional que não está cadastrado. Na linha
21 da tabela 1, dá-se em razão da não conformidade em relação à Portaria do Ministério que
preconiza um total de carga horária e quando esta é ultrapassada. Na linha 22 da tabela 1,
ocorre quando são cobradas diárias superiores a quarenta e cinco dias, como já referido atrás.
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Na linha 23 da tabela 1, esta situação ocorre por erro do sistema. Quando ocorre a glosa o
processo volta para ser corrigido e é reapresentado, o sistema identifica-o como da data da
apresentação anterior. Nestes casos, com uma simples ligação, seguida da reapresentação, o
problema fica resolvido. Na linha 24 da tabela 1, de acordo com as normas do SUS, todo o
fornecedor de Órteses e Próteses fornece material que não tem registro na Anvisa. Na linha
25 da tabela 1, dá-se em razão dos procedimentos realizados terem que constar no cadastro da
instituição, bem como a sua classificação estar conforme exige a tabela do SUS e este
requisito não está satisfeito. E na linha 26 da tabela 1, acontece por uma digitação dos
procedimentos com erro.
No seguimento da exposição dos dados, a Tabela 2 abaixo apresenta um universo de 762
AIHs apresentadas e que teve 22 delas glosadas, as quais se referem à Instituição ‘’B’’.
De acordo com a tabela acima, a instituição ‘’B’’ forneceu dados em duas especialidades de
procedimentos diferentes, conforme demonstram as linhas 1 e 2. A linha 4 apresenta os
resultados totais das AIHs por mês e o seu quantitativo anual. As linhas de 9 a 14 informam
os motivos e a ocorrência das glosas na linha temporal. A linha 16 descreve o total de
ocorrências de glosas, mensalmente e o seu total anual. Já as linhas 6 e 18 descrevem os
percentuais de ocorrências por mês e os seus valores médios mensais, calculados sobre o
valor anual destes, da apresentação de AIHs e de glosas respectivamente.
Desta forma, a linha 9, bloqueio por duplicidade, corresponde a 31,82% do volume de glosas
no ano; a linha 10, bloqueio por profissional não vinculado ao CNES, com CBO informado,
corresponde a 9,09%; a linha 11, bloqueio por profissional não vinculado e não cadastrado,
corresponde a 18,18%; a linha 12, bloqueio com data de saída superior a quatro meses,
corresponde a 31,82%; as linhas 13 e 14, bloqueio por terceiro ou cooperativa não cadastrado
e do total de diárias superiores ao período de internação, correspondem a 4,55%.
De acordo com os dados coletados e as informações prestadas pelas instituições pesquisadas,
todo o quantitativo de glosas informado não gerou prejuízo financeiro, considerando que
todas as contas foram reapresentadas e pagas posteriormente.
No respeitante à instituição ‘A’, afirmou que existe um número reduzido de contas médicas,
embora não se recorde, exatamente de qual o quantitativo das mesmas, que não são
recuperadas, ou seja, não são pagas. Esta ocorrência tem como motivo norteador a falta da
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nota fiscal do fornecedor de Órteses e Próteses. Não soube informar qual o motivo desta
conduta de procedimento por parte dos fornecedores.
De acordo com os dados apresentados, pode-se deduzir que os principais motivos que estão
na origem das glosas são o bloqueio por duplicidade nas duas instituições e profissional não
vinculado ao cadastro; profissional irregular segundo portaria e de profissional não
cadastrado com CBO, respectivamente, na instituição ‘’A’’. E o bloqueio com a data de saída
inferior a quatro meses, seguido do bloqueio por profissional não vinculado ao cadastro,
respectivamente, na instituição ‘’B’’.
Quanto ao item mais glosado, o motivo deveu-se à multiplicidade de procedimentos
efetuados nos pacientes em razão, ou do agravamento do seu quadro, ou mesmo para evitar
outras complicações.
Vale ressaltar que as instituições pesquisadas prestam serviços de alta complexidade a
pacientes, na sua maioria idosos, razão pela qual um procedimento de clínica geral, por
exemplo, pode evoluir para um cirúrgico com agravamento de quadro o que,
consequentemente, obriga a uma interação de outros procedimentos. E são estes, que quando
são encerradas as contas, enviadas para cobrança e analisadas pelo sistema, são dadas ou
consideras como duplicidade numa mesma AIH.
Entretanto, o segundo item mais glosado tem a ver com a duplicidade de solicitação de
liberação de procedimentos seguido do de profissional não vinculado ao cadastro.
No âmbito temporal pesquisado e reportando-se ao item mais glosado, na instituição ‘’A’’, o
mês com maior incidência foi o de dezembro, predominantemente no item de bloqueio por
duplicidade que representam 14,63%, seguido dos meses de setembro, maio e janeiro,
respetivamente com: 14,00%, 10,68% e 9,52%, todos no mesmo item. De seguida vem o mês
de agosto e janeiro, respetivamente, com 14,63% e 12,20% no item duplicidade e solicitação
de liberação do total glosado em face de cada mês respectivamente. Já o mês de menor
incidência foi o de junho, com uma única ocorrência, tendo como seu antecessor, com duas
ocorrências, o mês de abril nos itens: profissional autônomo não cadastrado com CBO
informado e duplicidade de agravo e solicitação de liberação, respetivamente.
Nesse mesmo sentido, a instituição ‘’B’’, teve como mês com maior incidência o de
setembro, predominantemente no item de bloqueio com a data de saída inferior a quatro
meses, tendo como seu seguidor o bloqueio por duplicidade no mês de janeiro que
representaram 27,27 e 13,64%, respectivamente. Em seguida vem o mês de fevereiro com
9,09%, o item Já atrás referido, o bloqueio por duplicidade. Todos os restantes itens como os
meses, detiveram 4, 55% do total glosado.
De acordo com os dados citados referentes às instituições pesquisadas, a instituição ‘B’
representa 9,82% dos procedimentos realizados pela instituição “A”. O volume de glosas da
instituição “B” representa 1,37% do volume apurado na instituição “A”. Conforme os
resultados apurados, a instituição “B” apresenta um bom resultado, somente com um
percentual médio mensal de 3,59% contra 20,12% da instituição “A”.
Desta forma e ante todo o exposto verifica-se que, em relação às causas que estão na origem
das não conformidades, estas devem-se a deficiências, falhas, na execução dos processos,
desde o agendamento e cadastro dos pacientes, dos profissionais, à rigorosa inclusão dos
dados na medida que os processos se vão desenvolvendo, até ao fecho das AIHs e o envio
para a respectiva cobrança.
Subentende-se que não existem em ambas as instituições, métodos sistêmicos onde todos os
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dados inseridos ao longo dos procedimentos aplicados ao paciente, desde o rigor dos próprios
dados do paciente, ao cadastro dos dados correspondentes aos profissionais, considerando,
não só se este está cadastrado ou habilitado para o procedimento aplicado, como também se o
CBO está de acordo com esse procedimento. Ressalte-se que um mesmo profissional pode
estar habilitado para um número considerável de procedimentos. Exemplo, um médico de
clínica geral, que faz o primeiro atendimento do paciente, pode estar habilitado a fazer uma
cirurgia, ou outro procedimento diferente deste.
Outra situação que se verificou foi o fato de médicos estarem a prestar serviços nas
instituições com a sua carga horária já extrapolada. Este fato ocorre em razão dos
profissionais trabalharem em diversos hospitais e postos de saúde ao mesmo tempo.
O Ministério da Saúde, atualmente, acompanha de perto este tipo de ações, quer sejam
instituições públicas quer sejam privadas, ao serviço do SUS ou mesmo ao da Saúde
Suplementar.
Este excesso de carga horária que a classe médica exerce, em todo o território nacional, deve-
se, na sua maioria, aos valores reduzidos que, o sistema público, quer mesmo o privado,
Saúde Suplementar (Planos de Saúde) pagam pelos procedimentos executados.
Assim, as faltas verificadas reportam-se à falta de ferramentas aplicadas no procedimento das
diversas fases que os processos passam até à sua conclusão, ou seja, o encerramento da conta.
Bem como, também não se pode excluir a hipótese de uma falta de capacitação e treinamento
dos recursos humanos envolvidos na execução dos processos.
É comum escutar que quando entra um funcionário novo, este não passa por nenhum
processo de treinamento para as atividades que vai desenvolver. É encaminhado para o setor
onde as vai exercer e os colegas ou o seu chefe imediato lhe dá as instruções.
Neste contexto, segundo Loverdos (1999, p. 28) ‘’Fica claro, então, que evitar glosa é tarefa
que envolve todas as áreas, especialmente o credenciamento, e começa na negociação e na
implantação do contrato’’.
Na análise dos dados coletados também não houve a informação de que as instituições
tenham relatórios informando as não conformidades ocorridas, quais os motivos que ocorrem
com mais frequência, bem como as medidas corretivas tomadas para sanar as mesmas.
Considera-se de extrema importância a elaboração de relatórios que contemplem o registro
das não conformidades como premissa para um bom desempenho do processo administrativo.
A partir dessa premissa não se pode mais mensurar a qualidade com base no índice
de glosas obtidas, mas com base nos relatórios que poderão ser oferecidos e que
irão direcionar ações para redução dos custos. Assim a análise passa a ter
incumbência de ser pró ativa na percepção de desvios que devem ser gerenciados e
corrigidos (LOVERDOS, 1999, p. 28).
Como as atividades desenvolvidas num hospital são extremamente complexas e, os quadros
de pessoal, normalmente reduzidos para que se obtenha um desempenho adequado dos
processos, é difícil, quando são detectadas as faltas, saber exatamente onde estas ocorreram.
Muito menos existe o profissional, com disponibilidade para efetuar as devidas correções
detectadas.
Contudo, as não conformidades encontradas não se verificaram somente em relação às
instituições pesquisadas, como também se verificou não conformidades na atribuição do
número de AIH por parte da Central de Leitos, que é o órgão competente e responsável pela
atribuição da identificação das AIHs, que é o Gestor Municipal de Saúde. Bem como, a
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recusa das contas reapresentadas, onde o sistema as considera pela data da primeira
apresentação.
Ainda neste sentido, foi constatado que o sistema, ao detectar uma não conformidade, glosa a
conta sem que esta seja analisada na sua totalidade. Em razão deste fato, quando a conta é, de
novo, reapresentada com a devida correção, esta sofre nova recusa por conta de outras não
conformidades, existentes na primeira apresentação, detectadas na segunda reapresentação,
pelo que terão de repetir o processo.
Em razão destas anomalias por parte do Gestor Municipal de Saúde, foi encaminhado, via e-
mail, uma exposição dos fatos acima citados e a solicitação dos motivos, pelos quais estes
acontecem, mas sem êxito no esclarecimento solicitado.
Como sugestão para a minimização dos motivos que deram origem às glosas, objeto deste
trabalho, a alta administração do hospital deverá implantar métodos e ferramentas de forma a
que na execução dos processos se possa identificar a ocorrência das não conformidades e
corrigidas de imediato.
Uma ferramenta que tem se mostrado eficaz na resolução deste tipo de problemas, é a
implantação do método PDCA, que se designa pelo: Planejar, Fazer, Verificar e Agir. Onde o
planejar é o desenho de como vão ser executados os processos. O fazer é a execução destes; o
verificar é talvez a parte do processo mais importante do circulo, onde são detectadas as não
conformidades e o agir é a correção da não conformidade quando encontrada.
Contudo, para que esta ferramenta seja eficiente deverá fazer-se acompanhar do POP –
Procedimento Operacional Padrão em cada processo executado ao longo da sua trajetória. Ou
seja, deverá funcionar de forma sistêmica onde a execução de um processo num determinado
setor, é a sequência para o outro e assim sucessivamente. Neste sentido, quando a AIH chegar
ao setor de contas médicas, o risco de conter não conformidades é relativamente baixo.
Assim, a alta administração da instituição pode dar mais crédito ao planejamento das contas a
pagar e a receber, bem como proporcionar um melhor desempenho do orçamento:
...o orçamento representa um recurso flexível de planejamento e controle que
permite ao administrador fazer modificações com antecedência e se adaptar às
situações que se apresentem, consequentes a intercorrências externas alheias ao
controle do diretor e que causam impacto no funcionamento e nas finanças do
hospital. Em resumo, o processo orçamentário aumenta a coordenação interna. As
decisões para cada serviço em cada etapa de um processo geram um impacto que
é sentido nos diferentes departamentos da instituição [...] O planejamento e o
controle são a essência da produtividade da entidade... (MALAGÓN, 2000, p.
334).
Neste contexto, o controle preventivo é aquele que é exercido antes do fecho das contas
médicas. Neste sentido, para que este se proceda é necessária a adoção de ações absolutas e,
concomitantemente, a implantação de ações de treinamento e de capacitação de todas as
equipes multiprofissionais envolvidas no circulo de ações que são executadas desde o
momento em que é feito o agendamento ou o primeiro atendimento até ao término dos
procedimentos efetuados ao paciente. Ou seja, desde o inicio ao término da AIH.
...afirmamos que o processo de gerenciamento do desempenho gera informações
que permitem ao gestor apoiar a tomada de decisão com base em fatos.
Entretanto, nem sempre foi assim. [...] as mudanças vinculadas ao longo do
tempo, particularmente em face da influência da globalização, as quais afetaram o
planejamento, o acompanhamento e a avaliação da contribuição do trabalho do
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indivíduo à execução da estratégia (SOUZA, 2010, p. 65).
Ressalte-se que é de extrema importância o núcleo de planejamento estar devidamente atento
não só no desenho para a implantação dos processos como também são atribuições suas o
acompanhamento e a sugestão para a implantação das correções ou a implantação de novos
processos junto aos responsáveis dos setores envolvidos na execução dos mesmos.
Segundo Souza (2010, p. 70), o médico para curar o doente tem que ser conhecedor da
anatomia, a liderança, para construir elos entre as estratégias organizacionais e o trabalho das
equipes, precisa de um diagnóstico dos problemas que afetam o desempenho da organização.
Neste sentido, e da análise aos dados na pesquisa constante do presente trabalho, verifica-se
uma continuidade constante no número de glosas ao longo dos meses do ano pesquisado. O
que quer dizer que não só, não houve o diagnóstico dos problemas, como também a
inexistência de implantação de medidas corretivas.
Diante dos fatos apresentados e de algumas medidas sugeridas, um dos principais papeis do
gestor na atualidade é a transformação de grupos em equipes, independentemente da
formação ou da hierarquia, que são formadas, capazes de garantir à organização a obtenção
de níveis de desempenho crescentes e competitivos. Contudo, é necessário que o gestor crie
as condições e ferramentas para a obtenção dos esperados resultados.
Ainda como ferramenta eficaz e para fazer face ás exigências do atual mundo globalizado e
exigente é de suma importância a implantação do Prontuário Eletrônico que contém, no seu
contexto geral, as ferramentas indicadas à boa execução dos processos, permitindo agilidade,
rapidez na execução do procedimento, controle dos mesmos, controle na distribuição de
medicamentos e materiais, bem como permite consultas, quer respeitantes aos atos
praticados, de estatísticas, como emissão de relatórios em tempo real para a tomada de
decisões. Com isto, as instituições deixariam de atuar, na prática, com ações relativas e
passariam à pratica de ações absolutas.
3. Conclusão
Constatou-se com este estudo, um percentual considerado elevado de contas médicas
recusadas mensalmente sempre pelos mesmos motivos, o que demonstra a falta de
implantação de medidas de correção para minimizar este impacto, embora tenha sido
informado que o volume destas ocorrências não gere prejuízo financeiro, uma vez que as
contas podem ser corrigidas as não conformidades e reapresentadas novamente.
Contudo, conforme já exposto, este fato, para além de comprometer o processo
administrativo na gestão orçamentária do hospital, demonstra uma prática na execução dos
processos pelas equipes multiprofissionais sem um delineamento definido quanto a
minimizar esta ocorrência.
Como se observa, a nível nacional, os principais problemas na gestão da saúde são
observados pela falta de métodos de gestão dos processos nos diversos setores em que estes
interagem, bem como as dificuldades que se reportam a falta de recursos financeiros e que
em razão disso, por vezes, acaba por comprometer os processos, quer de compra de
medicamentos e materiais quer de manutenção e compra de equipamentos.
Desta forma e como é de conhecimento geral, na área da saúde tudo requer uma
disponibilidade financeira muito grande, desde a aquisição de medicamentos a de
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equipamentos para que se possa ter a capacidade de atendimento ao paciente sem que
nenhum processo corra o risco de ficar comprometido em razão deste fato.
Referências
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