ESTUDO RANDOMIZADO DE ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO

DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOSTERMOS

(Randomized trial of liberal (Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for versus restrictive guidelines for

red blood cell transfusion in red blood cell transfusion in preterm infants)preterm infants)

Bell EF et alBell EF et alPediatrics 2005;115:1685-1691Pediatrics 2005;115:1685-1691

VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA

DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

19911991 RN < 1500g ~300.000 [hem]/anoRN < 1500g ~300.000 [hem]/ano 8 – 10 doadores / RN [hem]: concentrado de 8 – 10 doadores / RN [hem]: concentrado de

hemáciashemácias Restrição [hem]: poucos estudosRestrição [hem]: poucos estudos Vários Cohort:Vários Cohort:

DC e necessidade de O2 Rn anêmicos com melhora DC e necessidade de O2 Rn anêmicos com melhora após [hem]após [hem]

Ecocardio (2003): alterações persistem por > Ecocardio (2003): alterações persistem por > 24h após [hem]24h após [hem]

Apnéia após [hem] = [Albumina]Apnéia após [hem] = [Albumina]

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

PA e melhor oxigenação 12h após [hem]PA e melhor oxigenação 12h após [hem] Protocolos liberais foram associados a Protocolos liberais foram associados a

episódios apnéia severa e rápido ganho de episódios apnéia severa e rápido ganho de pesopeso

Quando indicar [hem] em RNPT ?Quando indicar [hem] em RNPT ? Objetivo: Liberais x RestritosObjetivo: Liberais x Restritos Protocolos restritos diminuiriam o [hem] Protocolos restritos diminuiriam o [hem]

sem complicações no seguimento ?sem complicações no seguimento ?

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

MÉTODOSMÉTODOS Pacientes (n= 100)Pacientes (n= 100)

500 a 1300 g500 a 1300 g Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA, Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA,

cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudosRn selecionados para outros estudos

Grupos de PesoGrupos de Peso 500 – 750 g500 – 750 g 751 – 1000 g751 – 1000 g 1001 – 1300 g1001 – 1300 g

MÉTODOSMÉTODOS Grupo Transfusão Liberal e Grupo Grupo Transfusão Liberal e Grupo

Transfusão RestritaTransfusão Restrita RandomizaçãoRandomização

3 caixas/ 3 grupo de peso3 caixas/ 3 grupo de peso envelopes lacrados indicando grupo de envelopes lacrados indicando grupo de

transfusão (médico pesquisador)transfusão (médico pesquisador) Enfermeira pesquisadora: escolha do Enfermeira pesquisadora: escolha do

envelopeenvelope N de cada grupo ajustado por tabelas de N de cada grupo ajustado por tabelas de

randomizaçãorandomização

FasesFases Grupo Grupo LiberalLiberal

Grupo Grupo RestritoRestrito

Coletas Coletas HtcHtc

1.1. VMVM 46 %46 % 34 %34 % DiáriaDiária

2.2. CPAP CPAP ou O2ou O2

38 %38 % 28 %28 % 3 x / sem3 x / sem

3.3. Ar ambAr amb 30 %30 % 22 %22 % 2 x / sem2 x / sem

Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação de transfusão sanguínea de acordo com suporte ventilatório

Quando Hct < nível 2 aferições = [Hem]Quando Hct < nível 2 aferições = [Hem] [Hem] adicionais:[Hem] adicionais:

ICC por anemia (sem outra causa)ICC por anemia (sem outra causa) Hemorragia aguda/ hipovolemiaHemorragia aguda/ hipovolemia Apnéia severa (12 x/ 12h ou 2 x/ 24h e Apnéia severa (12 x/ 12h ou 2 x/ 24h e

suporte ventilatório)suporte ventilatório) Pré- operatórioPré- operatório

Eritropoetina não foi usada no estudoEritropoetina não foi usada no estudo

MÉTODOSMÉTODOS

US TF (protocolo):US TF (protocolo): 7 ddv: todos7 ddv: todos 14 e 42 ddv: < 27 sem ou 1º USTF anormal14 e 42 ddv: < 27 sem ou 1º USTF anormal USTF adicionais: alterações progressivas USTF adicionais: alterações progressivas

(hidrocefalia pós hemorrágica)(hidrocefalia pós hemorrágica) No estudo:No estudo:

1º USTF 7º dia em todos os pacientes1º USTF 7º dia em todos os pacientes USTF no 42º dia: 52 pacientes (24 liberais e USTF no 42º dia: 52 pacientes (24 liberais e

28 restritos)28 restritos)

MÉTODOSMÉTODOS

MÉTODOSMÉTODOS

SeguimentosSeguimentos NNoo de transfusões e N de transfusões e Noo de doadores de doadores Sobrevida na altaSobrevida na alta Ocorrência de PCAOcorrência de PCA HPV / HIV e LeucomaláciaHPV / HIV e Leucomalácia RetinopatiaRetinopatia DBP (ODBP (O22 1 mês ou 36 sem de IGPC) 1 mês ou 36 sem de IGPC) Tempo retornar Peso NascTempo retornar Peso Nasc Tempo dobrar Peso NascTempo dobrar Peso Nasc

SeguimentosSeguimentos Duração VM e da suplementação de ODuração VM e da suplementação de O22

Apnéias Apnéias 20 s (nº e freq) 20 s (nº e freq) Nº Apnéias revertida com estímulo tátilNº Apnéias revertida com estímulo tátil Nº Apnéias que necessitou VMNº Apnéias que necessitou VM Nº Apnéias 24h antes e após transfusãoNº Apnéias 24h antes e após transfusão

MÉTODOSMÉTODOS

SeguimentosSeguimentos Análises Laboratoriais e Sinais Vitais antes Análises Laboratoriais e Sinais Vitais antes

1ª transfusão com 6 semanas de idade *1ª transfusão com 6 semanas de idade * Adaptação ao protocolo de transfusãoAdaptação ao protocolo de transfusão A maioria dos pacientes internadosA maioria dos pacientes internados

Hb, Hct, Reticulócitos, SatOHb, Hct, Reticulócitos, SatO2 2 (oxímetro), DC (oxímetro), DC (Ecocardio), Ác Lático sérico, Eritropoetina (Ecocardio), Ác Lático sérico, Eritropoetina sérica, ferritina séricasérica, ferritina sérica

MÉTODOSMÉTODOS

439 RN 500–1300 g Excluídos 336

223 s/ critério inclusão

106 sem permissão

7 outras razões103 Randomizados

53 Critério Liberal

2 óbito em 48 h

51 incluídos

50 Critério Liberal

1 óbito em 48 h

49 incluídos

RESULTADOSRESULTADOS

RESULTADOSRESULTADOSGrupo LiberalGrupo Liberal

N = 51N = 51Grupo RestritoGrupo Restrito

N = 49N = 49PP

Rn que não recebeu transusãoRn que não recebeu transusão 6 (12%)6 (12%) 5 (10 %)5 (10 %) 1,01,0

Transfusões / RnTransfusões / Rn antes antes e durante estudo e durante estudoMédia Média SD SDMedianaMediana

5,25,2 4,5 4,544 (2 - 8) (2 - 8)

3,33,3 2,9 2,922 (2 - 5) (2 - 5)

0.0250.025

Transfusões / Rn Transfusões / Rn durante estudodurante estudoMédia Média SD SDMedianaMediana

4,8 4,8 4,1 4,14 (2 - 8)4 (2 - 8)

2,7 2,7 2,4 2,42 (1 - 4)2 (1 - 4)

0.0060.006

DoadoresDoadores / Rn antes e durante estudo / Rn antes e durante estudoMédia Média SD SDMedianaMediana

2,8 2,8 2,5 2,52 (1 - 4)2 (1 - 4)

2,2 2,2 2,0 2,02 (1 - 2)2 (1 - 2)

0.0820.082

DoadoresDoadores / Rn durante estudo / Rn durante estudoMédia Média SD SDMedianaMediana

2,5 2,5 2,5 2,52 (1 - 4)2 (1 - 4)

1,8 1,8 1,8 1,82 (1 - 4)2 (1 - 4)

0.0790.079

Idade da 1ª Transfusão (Mediana)Idade da 1ª Transfusão (Mediana) 3 (1 - 14)3 (1 - 14) 8 (1,25 - 2)8 (1,25 - 2) 0.1170.117

TABELA 1 - TRANSFUSÕES E DOADORESTABELA 1 - TRANSFUSÕES E DOADORES

Não houve diferença na sobrevida, risco Não houve diferença na sobrevida, risco de PCA, Retinopatia ou DBPde PCA, Retinopatia ou DBP

Não houve diferença no tempo sob Não houve diferença no tempo sob assistência ventilatória ou O2, tempo para assistência ventilatória ou O2, tempo para ganho de peso nem duração da ganho de peso nem duração da hospitalizaçãohospitalização

Não houve diferença no risco para Não houve diferença no risco para HIV/HPV de todos os graus ou dos graus HIV/HPV de todos os graus ou dos graus 3 e 4 combinados3 e 4 combinados

RESULTADOSRESULTADOS

Grupo RestritoGrupo Restrito incidência de Hemo IV (incidência de Hemo IV (p 0.054p 0.054) e ) e

Leucomalácia (0.115)Leucomalácia (0.115) + eventos cerebrais (hemorragia + eventos cerebrais (hemorragia

intraventricular e/ou leucomalácia intraventricular e/ou leucomalácia periventricular) (periventricular) (p 0,012p 0,012))

+ frequência apnéia (+ frequência apnéia (p 0.004p 0.004)) + apnéia com necessidade de estímulo (+ apnéia com necessidade de estímulo (p p

0.0020.002) ou VPP (p 0.07)) ou VPP (p 0.07) Após tranfusãoApós tranfusão

Grupo restrito Grupo restrito episódios apnéia ( episódios apnéia (p 0.003p 0.003))

RESULTADOSRESULTADOS

RESULTADOSRESULTADOS

LiberalLiberalN = 24N = 24

RestritoRestritoN = 15N = 15

PP

Hemoglobina g/dlHemoglobina g/dl 1111 1,9 1,9 8,38,3 1,1 1,1 < 0.0001< 0.0001

HematócritoHematócrito 3232 6 6 2626 5 5 <0.0001<0.0001

Reticulócitos / mlReticulócitos / ml 9191 58 58 120120 51 51 0.0640.064

Débito Cardíaco ml/ minDébito Cardíaco ml/ min 313313 123 123 291291 122 122 0.9410.941

Oxigênio Arterial ml/dlOxigênio Arterial ml/dl 1414 3 3 1111 1 1 <0.0001<0.0001

Transporte sistêmico de O2Transporte sistêmico de O2 4343 17 17 3131 11 11 0.0350.035

Ácido Lático sérico mEq/lÁcido Lático sérico mEq/l 1,21,2 0,4 0,4 1,51,5 0,8 0,8 0.5560.556

Eritropoetina plasmática U/mlEritropoetina plasmática U/ml 1414 4 4 1818 8 8 0.0370.037

Ferritina Sérica Ferritina Sérica μμg/lg/l 478478 (306 - 638)(306 - 638)

279 279 (214 - 366)(214 - 366)

0.1080.108

RESULTADOSRESULTADOSTABELA 2 - MEDIDAS FISIOLÓGICAS ANTES DA 1ª TRANSFUSÃO 6 SEMTABELA 2 - MEDIDAS FISIOLÓGICAS ANTES DA 1ª TRANSFUSÃO 6 SEM

A diminuição das transfusões ocorreu de A diminuição das transfusões ocorreu de fato no grupo restritofato no grupo restrito

Contudo o número de doadores aos Contudo o número de doadores aos quais os Rn foram expostos não diminuiuquais os Rn foram expostos não diminuiu

(2x) apnéia significante no Restrito(2x) apnéia significante no Restrito importância clínica ? (importância clínica ? ( 1 episódio/dia) 1 episódio/dia) Efeitos DNPMEfeitos DNPM

♂♂: Viés para PT, HIV, Leucomalácia ? : Viés para PT, HIV, Leucomalácia ? (grupo restrito com excesso de ♂)(grupo restrito com excesso de ♂)

DISCUSSÃODISCUSSÃO

lesões cerebrais no grupo restritolesões cerebrais no grupo restrito O2 cérebro = O2 cérebro = Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo

Cerebral = lesão cerebralCerebral = lesão cerebral Prognóstico (função cerebral)?Prognóstico (função cerebral)? Uso protocolos restritos pode levar a Uso protocolos restritos pode levar a

danos ao RNPT e deve ser avaliado danos ao RNPT e deve ser avaliado criteriosamentecriteriosamente

DISCUSSÃODISCUSSÃO

OBRIGADA !