estudos de intervenção

Estudos de intervenção

David Gonçalves NordonGildo Gardinalli Filho

6º ano medicina – PUC-SP

Objetivos

• Definir os conceitos básicos para um estudo de intervenção;

• Conhecer as etapas de um estudo de intervenção; e

• Aprender a avaliar criticamente um estudo de intervenção.

Nordon DG, Gardinalli Filho G. Estudos de intervenção.2/26

Discussão: Avaliação de um artigo


Tipos de estudos

http://www.slideshare.net/flavioes/tipos-de-estudo-1814732


http://www.slideshare.net/flavioes/tipos-de-estudo-1814732

Definição

• Manipulação da exposição a esquema profilático ou terapêutico.

• Com ou sem grupo controle.• Ensaio clínico: pacientes + elucidação de

tratamento– Não Controlado– Controlado

• Quase-experimento: alocação não aleatória


Ensaio Clínico Randomizado

• Estudo prospectivo em humanos• Comparação de intervenção contra controle• Distribuição aleatória da intervenção

• Conceitos:– Eficácia– Eficiência


Conceitos: Fases da Experimentação

• I: ensaios de farmacologia. Segurança – dose tolerável – metabolismo – toxicidade. Série de casos de 20-80 pessoas saudáveis.

• II: estudos não randomizados, 100-200 pessoas, avaliações iniciais de eficácia e segurança.

• III: ECR para comparar eficácia• IV: Vigilância pós-comercialização


Conceitos: Definição de desfecho

• Desfecho primário• Desfecho secundário• Vieses• Métodos de avaliação do desfecho


Conceitos: Desenhos de Estudos

• A X b• A X A+b• Ab X aB (Double-Dummy)• Cross-over• A X B(b) X C(c) X 0 X...• Pragmáticos• Explanatórios (de eficácia)


Conceitos: Métodos de Randomização

• Randomização: alocação aleatória; diminui fator de confundimento; quanto maior a amostra, melhor; ideal = sequência de números, algoritmos, gerados por computador, etc.

• A sequência não pode ser quebrada.


Conceitos: Métodos de Randomização

• Simples: sem fatores intermediários (par X ímpar).

• Blocos: blocos de tamanhos determinados. Garante divisão numérica igual.

• Pareada: alocação aleatória dentro do par.• Estratificada: estratos de acordo com fatores

de confusão.• Por minimização (design-adaptive allocation)

Mikel A. Beyond randomization. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2002;8(6):765-72.Mikel A. A simulation Study of the Validity and Efficiency of Design-Adaptive Allocation to Two Groups in the Regression

Situation. The International Journal of Biostatistics, 2009;5(1). Article 19.


Conceitos: Tamanho da Amostra

• Avaliar de acordo com a diferença esperada no desfecho e objetivos, técnica de randomização, fatores de confusão.

• Erro Tipo 1 (alfa): falso positivo.• Erro Tipo 2 (beta): falso negativo (estudos de

acupuntura).• Multicêntrico X Unicêntricos X Megatrials• Ensaio n-of-1


Conceitos: Mascaramento

• Aberto• Cego• Duplo cego• Triplo cego• Formas de compensar quando o duplo cego

não é factível


Conceitos: Fatores de confusão

• Características demográficas• Efeito Hawthorne• “Efeito placebo”• Efeitos inespecíficos• Expectativa positiva X negativa• Open-hidden paradigm• Regressão para a média

Benedetti F. Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2008;48:33-60.


Conceitos: Controlando fatores de confusão

Nordon DG et al. Should scientific research in acupuncture be different? Proposal of a new research methodology. 2011 – Publication pending.


Conceitos: Monitoramento e tipos de análise

• Entre os que completaram o tratamento;• Intention-to-treat• Análise de subgrupo: nº inadequado; viés de

randomização; diferença estatística espúria


Conceitos: Análise estatísticaGrupo/Evento + -

Tratado A B

Controle C D

• Estimativa do tamanho do efeito do tratamento: Risco no grupo tratado (RT): a/(a+b); controle (RC): c/(c+d).

• Redução absoluta de risco: RAR = RC-RT.• RR = RT/RC.• Redução relativa de risco: RRR = (1-RR)*100 ou (RC-

RT)*100/RC• NNT: 1/RAR ou 1/RC-RT• OR: AD/BC


Conceitos: CONSORT

Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA, 1996;276:637-9.

Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials. Annals of Internal Medicine, 2010;152(1).


Discussão: Significância do artigo

• NNH• IC95%• P– “P não é substituto para um cérebro”

Stone GW, Pocock SJ. Randomized trials, statistics and clinical inference. JACC, 2010;55(5):428-31.


Discussão: Vieses em potencial

• Perda de seguimento• Técnica metodológica• Má cooperação dos participantes• Viés de aferição• Viés de publicação (tendência de publicação de

resultados positivos)

Sood A, Knudsen K, Sood R, Wahner-Roedler DL, Barnes SA, Bardia A et al. Publication bias in CAM trials in the highest impact factor medicine journals is partly due to geographical bias. Journal of Clinical Epidemiology, 2007;60:1123-6.

Pittler MH, Abbot NC, Harkness EF, Ernst E. Location bias in controlled clinical trials of complementary/alternative therapies. Journal of Clinical Epidemiology, 2000;53:485-9.

Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials, 1998;19:159-66.

Wang G, Mao B, Xiong ZY, Fan T, Chen XD, Wang L et al. The quality of reporting of randomized controlled trials of traditional Chinese medicine: a survey of 13 randomly selected journals from Mainland China. Clinical Therapeutics, 2007;29(7):1456-67.


Discussão: Pragmático X Eficácia

• Qual é o melhor para qual tipo de estudo?• Levar em conta os efeitos inespecíficos e o

efficacy paradox.

Wallach H. The efficacy paradox in randomized controlled trials of CAM and elsewhere: beware of the placebo trap. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2001;7(3):213-8


Bibliografia

• Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Porto Alegre, Artes Médicas, 1996. 3ª edição.

• Medronho


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