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ETAT DES LIEUX DE LA PRÉMATURITÉ
Pierre-Yves Ancel
INSERM Unité 953
Unité de Recherche Epidémiologique en Santé Périnatale, Santé des Femmes et des Enfants
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SEMINAIRE PREMUP Vendredi 16 Mars 2012
PRÉMATURITÉ : UNE PRÉOCCUPATION ANCIENNE
Notion peu précise 1900-50
Diminution mortalité
60% des morts néonatales attribuées à un accouchement survenu trop tôt en 1950 (Morton 1952)
Une population à risque d’enfants nés trop tôt +++
Comment la définir ? Durée la grossesse reconnue comme un bon indicateur, mais
: peu disponible + qualité + beaucoup de naissances à domicile
Poids de naissance : disponible et fiable Peu d’alternative au poids de naissance
PN < 2,5 kg 2
PRÉMATURITÉ = PN < 2 500 G
Naissances uniques Birmingham (1947)
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Deux entités distinctes 1. Durée de la grossesse 2. Croissance fœtale Déterminent le poids de
naissance
McKeown BMJ 1951
PRÉMATURITE Evolutions
Naissances à l’hôpital, Systématisation du suivi, Développement des techniques
Mesure AG devenue possible Définition OMS
22-36 SA : Langage commun 22 SA : limite inférieure d’enregistrement (≠ viabilité)
Sévérité Extrême < 26 Très grande 27-28 Grande 29-31 Modérée 32-33 Tardive 34-36
Population à risque… 5
PRÉMATURITÉ EN FRANCE EN 2010
60 000 naissances (7,4%)
Grande Prématurité : 13 000 (1,5%) < 32 SA
Prématurité modérée : 7 000 (0,8%) à 32-33 SA
Prématurité tardive : 40 000 (5,1%) à 34-36 SA
500 000 aux Etats-Unis
13 000 000 dans le monde 7
Enquête Nationale Périnatale 2010
AUGMENTATION DE LA PRÉMATURITÉ
1995 1998 2003 2010
< 37 SA 5,9 6,8 7,2 7,4
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• Facteurs en cause 1. Rôle de certaines caractéristiques maternelles ?
2. Décisions médicales
• prématurité induite = 1 prématuré sur 2 • 35-36 SA : 31% en 95 à 47% en 2010
• ≤ 34 SA: 42% en 95 à 49% en 2010
3. Pratiques médicales
• Naissances multiples = 20% de la prématurité
• ont augmenté jusqu’en 2004
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GRANDE PREMATURITE EPIPAGE (1997) 85% de survivants
B Larroque et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F139-F144
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De grandes disparités géographiques
Des différences importantes de mortalité : de 8% à 25% Reflet en partie de la prise en charge de la prématurité
extrême ? Zeitlin et coll., 2008
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La prématurité extrême (années 2000)
22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA
EPIBEL (2000-01) 0/1
0% 1/12
8% 11/28
39% 31/50
62% 52/78
67%
Trent UK (2000-05) 0/69
0% 12/131
9% 82/227
36% 142/242
59%
Australie (2005) 1/20
5% 7/32
22% 22/43
51% 31/46
67% 47/57
82%
USA – 20 centres 2003-2007
25/421
6% 226/871
26% 748/1370
55% 1078/1498
72% 1319/1576
84%
Norvège (1999-2000) 0/12
0% 9/35
26% 35/64
55% 55/71
77% 81/97
84%
Suède (2004-07) EXPRESS
5/51
10% 53/101
52% 96/144
67% 167/205
81% 176/206
85%
Japon (2005) 33/97
34% 153/282
54% 324/423
77% 428/501
85% 486/542
90%
VARIATIONS 0-34% 8-54% 36-77% 59-85% 67-90%
PARALYSIES CÉRÉBRALES
Metaanalyse des études de cohorte en population entre 1982 – 2002 (Himpens 2008)
21 études avec des données par âge gestationnel
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24-27 28-31 32-36 37+
% moyen 14.6% 6.2% 0.7% 0.11%
variations 7 - 28 3 - 11 0.5 – 1.1
x 5-6 x 50 x 150
DEFICIENCES INTELLECTUELLES
Retard mental sévère
Norvège (Moster et coll. 2008)
23-27 SA = 44 ‰
28-30 SA = 18 ‰
31-33 SA = 10 ‰
34-36 SA = 7 ‰
37 SA = 4 ‰
15
EVOLUTION DES PARALYSIES CEREBRALES
Tendance à la diminution des déficiences motrices chez les enfants grands et très grands prématurés
16
MJ Platt, Lancet 2007
17
AU TOTAL
• Risque élevé
• Amélioration
• Survie
• Devenir moteur
• Les progrès accomplis ne suffisent pas
• Prévention de l’accouchement prématuré
Causes de prématurité ?
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Pathologie vasculaire placentaire (10-20%)
Hémorragies maternelles (15-20%)
Rupture prématurée des membranes (20-40%)
Travail prématuré à membranes intactes (30-40%)
20
Le syndrome de parturition prématurée Romero R, BJOG, 2006;113:s17-s42
1. contractilité utérine
2. Modifications cervicales
3. Activation des membranes
Accouchement (prématuré)
21
INFECTIONS : 25-40% de la prématurité
1. Développement des germes
cervico-vaginaux
2. Atteinte des membranes
3. Traversée du LA (sans rupture)
4. Atteinte de l ’enfant par plusieurs
voies possibles (poumon +++)
Voie ascendante +++
Syndrome inflammatoire fœtal
morbidité cérébrale
déficits moteurs
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ISCHÉMIE UTÉRO-PLACENTAIRE
Liens rapportés entre Lésions artérielles placentaires, hématome
rétroplacentaire, troubles de la croissance et prématurité
Mécanismes liés à l’ischémie Activation du système rénine-angiotensine placentaire
Ischémie sévère (nécrose, hémorragies) : thrombine et plasmine
contractions, enzymes membranaires
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TROUBLES HORMONAUX
Progestérone : maintien l’utérus au repos et l’intégrité cervicale Anti-inflammatoire
Action partiellement comprise Important +++, car déficit en progestérone à
l’origine de complications Infection : entraîne un déficit fonctionnel en
progestérone Insuffisance lutéale : avortements à répétition +
prématurité
CAUSES « MÉCANIQUES »
• Anomalies cervico-utérines Malformations congénitales (Distilbène)
Post-intervention Chirurgie (conisation)
Dilatations cervicales post-avortements
• Jumeaux
• Taux de prématurité = 45 % (2003)
• x 8 par rapport aux grossesses uniques
24
AGE MATERNEL ÉLEVÉ
• Risque prématurité x 1,3-1,5 • grossesses multiples
• pathologies de la grossesse
26
1995 1998 2003 2010
Age 35 + 12,5 14,7 15,9 19,2
SITUATION SOCIALE DÉFAVORISÉE
Niveau d’études de la mère
Primaire 9,2%
Secondaire 1er cycle 5,3%
Secondaire 2ème cycle 4,6%
Supérieur 4,2%
27
enquête nationale périnatale 2003
• Paradoxal ?
• Politiques sociales autour de la naissance avec des mesures spécifiques pour les femmes enceintes et les jeunes enfants
28
TABAC PENDANT LA GROSSESSE
Facteur de prématurité
Risque de prématurité x 1,2-1,3
Diminution du tabagisme pendant la grossesse
25% en 1998
21 % en 2003
17% en 2010
Prévention par des campagnes ont montré une
certaine efficacité
29
STRESS PENDANT LA GROSSESSE
Stress chronique Discrimination Contraintes au travail Situation sociale défavorisée
Stress aigu Évenements de vie (décès, maladie, rupture, violence…)
Lien avec la prématurité OR < 2 (Goldenberg 2008)
Hétérogénéité des résultats dans la littérature Problèmes de mesure Effets du stress modulés par
Environnement État psychologique
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SUIVI DE LA GROSSESSE
Petite fraction des femmes à un suivi insuffisant 1% < 4 visites prénatales
9% < 7 visites prénatales
en lien difficultés économiques et réglementaires d’accès aux soins (femmes étrangères)
risque très élevé d’issue défavorable de la grossesse
Prévention par une intensification du suivi prénatal pour les femmes à risque (médical ou social) pas de réduction de la prématurité
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Conditions de travail difficiles station debout prolongée,
port de charges, …
Risque de prématurité x 1,2-1,5
Faible proportion des femmes pendant la grossesse généralisation du congé prénatal supplémentaire prévu
en cas de pathologie de la grossesse + arrêt maladie
femmes retirées des expositions au troisième trimestre
CONDITIONS DE TRAVAIL DIFFICILES
Environnement physico-Chimique ??? Pollution de l’air
monoxyde de carbone, ozone, micro-particules, dioxyde d’azote, dioxyde de souffre
Résultats à confirmer car :
Risque faiblement augmenté x 1,05-1,3
Mesure de l’exposition problématique
Polluants présents dans l’alimentation Mercure ?
Surpoids / Obésité
33
1998 2003 2010
BMI
25 ou + 20 23 27
BILAN
Des caractéristiques maternelles et
des pratiques qui changent
Etiologie encore mal comprise
Echec des mesures de prévention
Un champ de recherche…
en reconstruction 34
REDEFINIR /CARACTERISER LA PRÉMATURITÉ
Pas une cause identifiable, donc caractériser la prématurité par son phénotype, c’est-à-dire un ensemble de caractéristiques observables cliniques, biologiques, physiologiques
Phénotype défini selon
1. Pathologies / complications maternelles
2. Pathologies / complications fœtales
3. Anomalies placentaires
4. Mode début de travail, mode d’accouchement
Identifier différents phénotypes correspondant à des entités étiologiques mieux définies Rechercher des facteurs de risque « spécifiques » Interventions / prévention
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Goldenberg 2011; Vilar 2011
36
CONCLUSION Prématurité = Entité complexe
– A redéfinir
– en fonction des caractéristiques cliniques de la grossesse / accouchement ?
– En fonction de la durée : 16-38 SA ?
– Perspectives Développer les connaissances sur
• Les mécanismes • Les conséquences en fonction des caractéristiques périnatales
Prévention