Läkemedel 2007

- en jämförelse baserad på Socialstyrelsens läkemedelsregister

Region Skåne

Stockholms läns landsting Västra Götalandsregionen Landstinget i Östergötland

Maj 2008

Förord 1

Sammanfattning 3

Del 1 – Bakgrund 5

Introduktion till läkemedelsmarknaden 5

Läkemedelsförmån 7

Landstingens arbete – samordning läkemedelskommittéer 10

Kostnadsansvar 12

Öppna jämförelser – kvalitetsfokus 15

Mått och mål för läkemedel 15

Aktuellt 17

Del 2 – Nya metoder – nya möjligheter 19

Uppföljningsmöjligheter 19

Traditionella mätetal 21

Individdata 23

Var finns datakällan 24

Nya mätetal 24

Del 3 – Översikt över läkemedelskonsumtion 2007 31

Läkemedelskonsumtionen i öppen & sluten vård 31

Läkemedelsförsäljning i de fyra länen 32

Sluten vård - rekvisition 37

Prevalens & incidens per läkemedelsgrupp 47

Del 4 - Specifika mått 57

Behandlingstryck vid regelbunden användning – protonpumpshämmare 58

Samtidig behandling med olika & introduktion av nytt läkemedel – antiobesitasmedel 63

Samtidig behandling med olika läkemedel & behandlingstid –trombocythämmare 72

Behandlingsordning & behandling av särskild patientgrupp –ACE-i och ARB 78

Behandlingsordning & genomsnittlig faktisk behandlingsdos – statiner 86

Storkonsumenter – triptaner 95

Samtidig behandling med läkemedel till särskild grupp – psykofarmaka till äldre 100

Behandlingsval vid nyinsättning – antidepressiva läkemedel 107

Samtidig behandling med olika doser & väntetidsfördelning – bronkdilaterande medel 114

Antal produkter per substans – byten på individnivå 125

Källor 131

Förord Ledningarna för Stockholms läns landsting (SLL), Region Skåne (RS) och Västra Götalands-regionen (VGR) har lämnat ett uppdrag till respektive landsting/region att tillsammans genomföra benchmarking inom läkemedelsområdet. Sedan tidigare finns ett etablerat samar-bete inom den så kallade 4-länsgruppen där även Landstinget i Östergötland (LiÖ) ingår. Benchmarkingarbetet har därför bedrivits inom denna samverkan. Ett gemensamt syfte med arbetet har varit att analysera eventuella skillnader i läkemedelskonsumtion och låta framtaget material utgöra kunskapsunderlag för fortsatt lokalt arbete. Uppdragsgivare har varit 4-länsgruppen och huvudsaklig målgrupp tjänstemän inom läkemedelsområdet samt läkemdels-kommittéerna. Arbetet har bedrivits med stöd från NEPI – Stiftelsen för nätverksepidemiologi (www.nepi.net).

Det gemensamma benchmarkingarbetet har tidigare resulterat i en rapport (Rapport Bench-marking Läkemedel) publicerad 2005. I rapporten konstateras påtagliga skillnader mellan länen inom flera av de undersökta områdena men även att flera viktiga frågeställningar inte kan besvaras med den läkemedelsstatistik landsting/regioner har tillgång till. I rapporten påta-las att läkemedelsstatistik på individnivå är nödvändig för utvecklad och fördjupad kunskap om läkemedelsanvändning och läkemedelsförskrivning.

I denna nya rapport baseras huvuddelen av de jämförelser mellan länen som gjorts på data från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Från och med juli 2005 finns även personnummer kopplade till läkemedelsutköpen i registret. Detta innebär att Socialstyrelsen utan att röja en-skild individs identitet kan beskriva antalet individer som köper ut läkemedel samt hur re-ceptbelagda läkemedel köps ut över tid. Registret ger härmed nya och förbättrade möjligheter till jämförelse vilket arbetsgruppen i denna rapport försökt utnyttja.

Vid utsökning av data har samtliga landsting/regioner i Sverige inkluderats och arbetsgrup-pens förhoppning är att detta material även kan vara till nytta för övriga landsting. I rapporten redovisas dock endast data för riket och de fyra länen som deltar i benchmarkingarbetet. Som denna rapport visar kan information om läkemedels användning och kostnader se olika ut beroende på från vilka källor data hämtas och utifrån vilket perspektiv de presenteras. De övergripande data kring läkemedelskostnader och utvecklingen av dessa i denna rapport är därför inte direkt överensstämmande med de nyckeltal i ekonomisk upp-följning som respektive landsting/region följer.

I arbetsgruppen har följande personer ingått: • Region Skåne: Maj Carlsson • Stockholms läns landsting: Ulf Bergman, Björn Wettermark • Västra Götalandsregionen: Christina Edward, Anna Lindhé • Landstinget i Östergötland: Mikael Hoffmann, Mikael Svensson • Apoteket AB: Elin Dahlén, Anna-Maria Fagrell, Sten Ronge, Max Wirén

Arbetsgruppen vill särskilt tacka Andrejs Leimanis, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen samt Åke Karlsson, Sveriges Kommuner och landsting, tidigare Stockholms läns landsting, för värdefull hjälp med utsökning och bearbetning av data från Socialstyrelsens läkemedels-register.

Arbetsgruppen i maj 2008

1

Brasklapp

Vi som har arbetat med att ta fram denna rapport har fokuserat på att pröva de nya möjlighe-terna till uppföljning som Socialstyrelsens läkemedelsregister innebär. Arbetet har haft karak-tären av pilotprojekt och många olika idéer och sätt att belysa frågeställningarna har prövats under arbetets gång. Vi har strävat efter att få en djupare förståelse för såväl möjligheterna som begränsningarna med materialet samtidigt som vi lärt oss en hel del om att ställa frågor och följdfrågor.

I största möjliga mån har vi försökt att validera resultaten. Ändå är det viktigt att påpeka att arbetets pilotkaraktär har inneburit att fel kan ha smugit sig in i enskilda delar och det är där-för viktigt att inte utifrån enskilda resultat i denna rapport dra alltför långt gående slutsatser. De specifika indikatorer som presenteras i rapporten ska inte ses som färdiga kvalitetsmått utan är exempel på olika metoder att ta fram möjliga mått på uthämtade läkemedel förskrivna på recept som kan användas för att stimulera ett förbättringsarbete i sjukvården.

Bilden visar en staty skapad av Karl-Olov Björk i Linköpings Stifts- och landsbibliotek föreställande biskop Hans Brask. Biskop Brask satt i riksdagen år 1517, när man beslöt att straffa den utpekade förrädaren biskop Gustav Trolle och riva fästningen Stäket. Brask ska i hemlighet ha stuckit en lapp där han protesterade mot beslutet under sitt sigill på domen. På lappen stod det: "Härtill är jag nödd och tvungen" då han menade att han blivit tvingad att vara med om beslutet. Tre år senare vid rättegången som föregick Stockholms blodbad sägs det att Biskop Brask klarade sig undan en dödsdom, genom att plocka fram sin lapp ur sigillet.

2

Sammanfattning Bakgrund Tidigare studier har visat att de geografiska skillnaderna i läkemedelsanvändningen varierar mer än den kända sjukligheten. I Sverige har forskning visat på betydande regionala skillna-der i läkemedelskostnader och volymer, samt till följsamheten till behandlingsrekommenda-tioner inom flera viktiga terapiområden. Den läkemedelsstatistik som landsting/regioner har tillgång till ger dock begränsade möjligheter att dra slutsatser om dessa skillnaders medicins-ka betydelse eller att följa upp kvaliteten i behandlingen.

Sedan juli 2005 finns motsvarande data på individnivå i ett register hos Socialstyrelsen vilket gör det möjligt att – utan att röja enskild individs identitet – beskriva antalet individer som köper ut läkemedel samt hur receptbelagda läkemedel kombineras eller köps ut över tid. Re-gistret ger därmed nya möjligheter att studera läkemedelsanvändningen i befolkningen och att utveckla nya intressanta kvalitetsmått.

Denna rapport utnyttjar det nya läkemedelsregistrets möjligheter att jämföra läkemedels-användningen i Stockholms län, Skåne, Västra Götaland och Östergötland med riket. Då flera viktiga förändringar skett inom läkemedelsområdet de senaste åren omfattar rappor-ten även en allmän introduktion till läkemedelsmarknaden med viktiga begrepp och termer.

Resultat Rapporten består av fyra delar; en bakgrund om läkemedelsmarknaden, ett avsnitt om möjlig-heter till uppföljning av läkemedelsanvändningen med individdata och traditionell statistik, en översikt av läkemedelskonsumtionen i öppen- och slutenvård i de fyra länen 2007 samt en djupdykning inom ett tiotal terapiområden åskådliggjorda genom ett femtontal nya individba-serade mått på användningen av receptförskrivna läkemedel.

Under 2007 uppgick den totala kostnaden (alla försäljningssätt) per invånare till 3 871 kr i Skåne, 3 655 kr i Stockholm, 3 482 kr i Västra Götaland och 3 338 kr i Östergötland. Skillna-den mellan länen kan förklaras med olika åldersstruktur men också av skillnader i förskriv-ningsmönster och landstingens arbete med läkemedelsfrågor.

Läkemedelskostnaderna var lägst i Östergötland inom alla terapiområden utom blod- och blodbildande organ där Västra Götaland hade den lägsta kostnaden. Stockholm och Skåne hade omväxlande de högsta kostnaderna per invånare. Det går inte att utifrån enbart aggrege-rad statistik dra slutsatser om vad som är en rimlig kostnad. Höga kostnader kan t ex vara en följd av onödigt dyra läkemedelsval medan låga kostnader kan vara en följd av underbehand-ling, men skillnader i den diagnostiserade sjukligheten kan också förekomma.

Under 2007 köpte knappt två tredjedelar av alla män och drygt tre fjärdedelar av alla kvinnor receptförskrivna läkemedel på apotek. Många köpte ut enbart ett läkemedel (en substans), men ett omfattande bruk av många olika läkemedel förekommer speciellt hos de äldre.

De nya måtten antydde i flera fall en mer rationell och kostnadseffektiv behandling i Ögötland än i de andra länen. Måtten behöver dock utvecklas och valideras för att kunna an-vändas för uppföljning av kvaliteten i delar av läkemedelsanvändningen.

ster-

Slutsatser Det finns betydande variationer i läkemedelsanvändningen mellan Stockholms län, Skåne, Västra Götaland och Östergötland. Socialstyrelsens läkemedelsregister har gett nya intressan-ta möjligheter att utveckla kliniskt användbara kvalitetsmått.

3

4

Del 1 – Bakgrund

I denna rapport avser • Skåne – Region Skåne • Stockholm – Stockholms läns landsting, SLL • Västra Götaland – Västra Götalandsregionen, VGR • Östergötland – Landstinget i Östergötland, LiÖ respektive Östergötlands län

Substansnamn skrivs generellt med liten begynnelsebokstav, handelsnamn med stor bokstav.

Introduktion till läkemedelsmarknaden Den svenska läkemedelsmarknaden genomgår stora förändringar. Utvecklingen påverkas bland annat av ny kunskap om arvsmassan och hur sjukdomar uppstår. Det har lett till en allt snabbare terapeutisk utveckling och förändrad syn på läkemedelsterapin inom olika områden. Många läkemedel har godkänts för behandling av sjukdomar som tidigare saknat behandlings-möjligheter. Många nya läkemedel erbjuder väsentliga fördelar jämfört med tidigare existe-rande terapi. Andra har en marginell effekt och kan mer betraktas som första steget i en ut-vecklingsprocess mot fullgod terapi. Många nya läkemedel, t ex inom onkologin, är monok-lonala antikroppar med en mycket hög behandlingskostnad. Att finansiera dessa läkemedel är en utmaning med de begränsade resurser som finns inom hälso- och sjukvården och kan kräva en diskussion om överföring av resurser mellan olika samhällssektorer.

Införandet av generiskt utbyte på apotek 2002 bidrog till att 90-talets trend med årliga kost-nadsökningar på i storleksordningen 10 % bröts. På senare tid har såväl Socialstyrelsen som Stockholms läns landstings specialläkemedelsprojekt konstaterat att en sannolik utveckling är en på nytt högre ökningstakt för läkemedelskostnaderna1,2. Denna utveckling drivs av både ökande volym och nya terapeutiska alternativ.

Läkemedelsmarknadens utveckling påverkas även av en mängd andra faktorer som, föränd-ringar i befolkningens åldersstruktur, Läkemedelsförmånsnämndens beslut om förmånsregler och läkemedelsföretagens marknadsföring inklusive ökade aktiviteter riktade direkt mot pati-enter och allmänhet.

På senare tid har kostnaderna för läkemedel som beställs på rekvisition till vårdenheterna ökat påtagligt hos flera landsting. Under 2005 ökade kostnaderna för läkemedel till slutenvården med 18 % medan kostnaderna för läkemedelsförmånen minskade med 0,2 %. Förklaringen till detta är att många av de nya läkemedel som lanseras är avancerade och oftast kommer till användning vid sjukhusen. Det har även under flera år pågått ett aktivt arbete i de flesta lands-ting med att föra över läkemedel som administreras vid sjukhus från recept till rekvisition (s.k. switchar, se nedan). De minskade kostnaderna för förmånen förklaras även till stor del av generikareformen som medfört stora besparingar genom prissänkningar för patentutgångna läkemedel. Under 2007 ökade dock kostnaderna åter för förmånen, vilket förklaras av mins-kade effekter av generikareformen (inga stora patent gick ut under året) samt introduktionen av flera nya läkemedel som riktar sig till breda befolkningsgrupper (bl.a. nya bantningsmedel, rökavvänjningsmedel och smärtstillande medel).

Det har även skett många andra förändringar på läkemedelsmarknaden på senare år såsom Läkemedelsreformen 1997 med ökade satsningar på läkemedelskommittéerna och överföring av kostnadsansvaret till landstingen. Utvecklade möjligheter att följa upp läkemedels-användningen (med tillskapandet av egna uppföljningssystem i landstingen och införandet av

5

obligatoriska arbetsplatskoder vid receptförskrivning) har också förändrat sjukvårdens möj-ligheter att höja kvalitén i läkemedelsförskrivningen. Några av dessa förändringar beskrivs mer i detalj längre fram i rapporten.

Framtiden Läkemedelsutvecklingen är intensiv. Efter några års ”produkttorka” ökade antalet nya läke-medel kraftigt 2007. Befolkningsutvecklingen och behovet av stora försäljningsvolymer gör att läkemedelsindustrin satsar mest resurser på forskning inom psykiatri, onkologi, hjärta-kärl, luftvägar, infektionssjukdomar, autoimmuna sjukdomar och hormonella medel. Det är inom dessa områden som de flesta nya medel kommer att återfinnas under den kommande 5 – 10-årsperioden. Ett område med kraftig tillväxt är också så kallade särläkemedel (engelska ”orphan drugs”), läkemedel som utvecklats för diagnostik och behandling av sällsynta sjuk-domar.

Därutöver kommer det att lanseras ett stort antal olika patentbevarande produkter som kombi-nationspreparat, enantiomerer, depåberedningar, aktiva metaboliter och nya beredningsformer för de befintliga läkemedel vars patent är på väg att löpa ut. Ett ökat genomslag för läkeme-delskommittéernas rekommendationer i kombination med en ökad kostnadsmedvetenhet bland förskrivarna har dock resulterat i att dessa läkemedels betydelse begränsats.

I landstingen och nationellt utvecklas nu modeller för att bättre bedöma vilka läkemedel som är på väg att introduceras på marknaden samt att bedöma en trolig kostnadsutveckling för dem.

Vem väljer läkemedlet? Från och med oktober 2002 gäller i praktiken att förskrivaren (oftast en läkare) väljer substans som patienten ska behandlas med medan expedierande farmaceut väljer preparat (tillverka-re/tillhandahållare av den aktuella substansen). Expeditionen av läkemedlet styrs hårt av den lagstiftning som Apoteket AB har att tillämpa. Den innebär att den billigaste utbytbara syno-nyma läkemedelsprodukt som apoteket har i lager normalt ska lämnas ut för att läkemedels-förmånen ska gälla.

För nyare läkemedel som fortfarande omfattas av patentskydd innebär läkarens val av sub-stans i praktiken även ett val av tillverkare/tillhandahållare då det oftast bara finns ett alterna-tiv. Särskilda företag kan dock tillhandahålla läkemedlet från originaltillverkare genom att importera det från ett annat land, byta förpackning och namn på företag. Detta kallas parallell-import. I sådana fall innebär visserligen läkarens val av substans att patienten kommer få den-na substans enbart från en tillverkare, däremot kan smärre skillnader på namn, utseende och förpackningens utformning förekomma.

För läkemedel som inte längre är patentskyddade kan den aktuella substansen finnas tillgäng-lig från flera olika tillverkare (generika), samt dessutom via olika parallellimportörer. Sådant utbyte som då sker på apotek benämns generisk substitution.

Vilka alternativ som expedierande farmaceut kan välja mellan bestäms av Läkemedelsverket som upprättar en särskild lista över utbytbara läkemedelsprodukter (omfattande såväl paral-lellimporterade läkemedelsprodukter som generika). Utbytbara läkemedel kan ha smärre skillnader i tillsatsämnen.

Om det finns särskilda medicinska skäl kan läkaren på receptet ange att utbyte ej får ske på apotek. I detta fall expedieras läkemedlet inom läkemedelsförmånen, även om det finns billi-gare utbytbara läkemedel att tillgå. Patienten kan själv välja att behålla det läkemedel som

6

läkaren förskrivit även i de fall läkaren inte utnyttjat möjligheten att hindra utbyte. I dessa fall får patienten betala hela mellanskillnaden själv.

Läkemedelsförmån Med läkemedelsförmånen avses ett skydd mot höga kostnader vid inköp av läkemedel och vissa andra varor (vissa förbrukningsartiklar och vissa livsmedel till barn under 16 år) i öppen vård. Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) beslutar om vilka läkemedel och andra varor som skall ingå i förmånssystemet och om särskilda villkor skall gälla. Förmånerna innebär att pati-entens kostnad reduceras stegvis under en tolvmånadersperiod. Det högsta belopp som en patient kan få betala under en tolvmånadersperiod är 1 800 kronor.

Den del av kostnaden för läkemedel och andra förmånsberättigade varor som betalas av pati-enten benämns egenavgift och den del som bekostas av samhället benämns förmån. Läkeme-delsförmånerna bekostas i princip av landstingen men kostnaden subventioneras genom stats-bidrag enligt avtal mellan staten och landstingen.

LFN är en statlig myndighet, som inrättades den 1 oktober 2002. Myndighetens främsta upp-gift är att pröva om ett läkemedel eller en förbrukningsartikel ska ingå i läkemedelsförmåner-na och därigenom subventioneras av samhället. Att en statlig myndighet beslutar om vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventioneras beror bland annat på att läkeme-delsförmånerna ska vara lika för alla i hela landet.

När LFN beslutar om ett läkemedel ska få subvention tar LFN bland annat ställning till om läkemedlet är kostnadseffektivt, eller enklare uttryckt om läkemedlet är prisvärt - om behand-ling med läkemedlet kostar en för samhället rimlig summa pengar i förhållande till den nytta det gör. LFN måste också ta hänsyn till människovärdesprincipen, som innebär att vården ska ge respekt för alla människors lika värde, samt till behovs- och solidaritetsprincipen som in-nebär att de som har störst behov ska ges företräde i vården.

Utöver löpande beslut ska LFN systematiskt revidera läkemedelsförmånen för alla läkeme-delsgrupper. Det innefattar läkemedel som har varit subventionerade sedan tiden före LFNs tillkomst 2002. Varje läkemedel inom ett område prövas var för sig med resultat att läkemed-let behåller eller förlorar sin subvention. Förutom för de två första pilotgenomgångarna bestäms turordningen utifrån försäljningsvär-det för respektive läkemedelsgrupp. Totalt är det 49 grupper som ska vara reviderade till års-skiftet 2009/2010. Under 2008 planeras genomgångar av läkemedel mot depression, höga blodfetter, reumatism, benskörhet samt smärtstillande och inflammationsdämpande läkeme-del. Fram till och med 2007 har grupperna läkemedel mot migrän, medel mot magsyrarelaterade symtom samt läkemedel mot astma, KOL och hosta gåtts igenom. Under februari 2008 pre-senterades en genomgång av läkemedel mot högt blodtryck. Genomgångarna har hittills inne-burit att ett mindre antal läkemedel förlorat sin förmån samt att några företag valt att sänka sitt pris på vissa produkter för att hamna inom ett av LFN för varje genomgång definierat accep-tabelt spann på kostnadseffektivitet. Att effekterna av genomgångarna hittills har varit be-gränsade beror framförallt på tre faktorer:

• Företagens möjlighet att fördröja ikraftträdande av för dem negativa beslut genom att överklaga till rättslig instans.

• De genomgångna områdenas karaktär.

7

• Svårigheter att nå fram till förskrivarna både i efterutbildning samt i förskrivnings-situationen i de fall då förmånen begränsats till vissa indikationer eller särskilda krav ställts upp för att läkemedlet av läkaren ska kunna förskrivas inom förmånen.

Från och med halvårsskiftet 2007 gäller dock att LFN:s beslut i samband med genomgångar av terapiområden i normalfallet träder i kraft även om företagen överklagar beslutet. LFNs beslut om blodtryckssänkande medlen medför en stor besparingspotential eftersom flera av de läkemedel fick begränsad subvention (fr a ARB och betablockerare) används i stor om-fattning. Det är dock oklart hur i praktiken beslutet kommer att implementeras. Flera journal-system saknar tillgång till subventionsstatus, vilket försvårar läkarnas kontroll av att kraven för subvention är uppfyllda.

Särläkemedel För läkemedel mot ovanliga sjukdomar (färre än 5 per 10 000 invånare inom EU = färre än 4 550 sjuka i Sverige) så finns det sedan några år tillbaka särskilda regler, som t ex ensamrätt på marknaden i tio år, för att det skall vara motiverat för företag att satsa på forskning och utveckling inom detta område. Bland annat ställs lägre krav på omfattningen av dokumenta-tion av effekt och säkerhet för registrering samt på kostnadseffektivitet för beslut om subven-tion. Vidare kan ansökande företag få särskild hjälp av registreringsmyndighet vid ansök-ningsförfarandet. De nya reglerna är lyckade så till vida att ett stort antal särläkemedel för ovanliga sjukdomar är på väg att nå patienterna.

Sedan år 2000 har kring 500 preparat klassificerats som särläkemedel men hittills har endast 36 fått försäljningstillstånd3. Man beräknar att 10 nya produkter per år skall godkännas för marknadsföring under de närmaste tre åren. EU-förordningen om Orphan Drugs slår fast att patienter med sällsynta sjukdomar har samma rätt till säkra och effektiva läkemedel som and-ra patienter och Kommissionen förväntar att medlemsstaterna skall skapa förutsättningar för tillgång till särläkemedel.

Särläkemedel måste skiljas från läkemedel förskrivet eller ordinerat på licens. Särläkemedel är registrerade läkemedel. Licensläkemedel är läkemedel där Läkemedelsverket måste fatta särskilt beslut för att licensläkemedlet skall kunna användas hos enskild patient eller under vissa förutsättningar vid vissa mottagningar till särskilda patientgrupper.

För särläkemedel måste läkemedelsföretagen ta ut hela sina utvecklings- och tillverknings-kostnader på ett fåtal patienter vilket innebär att priserna ibland blir mycket höga, särskilt när tillverkningskostnaderna är betydande. I andra fall handlar särläkemedel om att registrera gamla, välkända och billiga substanser för vilka vetenskapen upptäckt nya användningsområ-den. På detta sätt kan företag som tar ansvar för att göra en substans tillgänglig för en mindre grupp patienter få exklusivitet på marknaden under en viss tid.

Årskostnaden för de särläkemedel som idag finns på marknaden spänner mellan 200 000 kr och 10 miljoner kr per patient och år.

Flertalet särläkemedel är avsedda att ges genom sjukvårdande behandling vid mottagningar eller på avdelningar. Behandlingar med dessa särläkemedel finns då inte alls, eller bara delvis, registrerade i Socialstyrelsens läkemedelsregister som bara omfattar receptförskrivna läkeme-del. Denna rapport har inte studerat särläkemedel specifikt.

För förskrivning av särläkemedel på recept krävs att Läkemedelsförmånsnämnden prövat frå-gan om subvention för att läkemedlet skall kunna omfattas av läkemedelsförmånen. Någon motsvarande nationell prövning för användning av läkemedel, eller särläkemedel, vid mottag-ning eller på avdelning finns inte.

8

Solidariskt finansierade läkemedel Begreppet solidariskt finansierade läkemedel avser i dag enbart läkemedel inom läkemedels-förmånen. Vid redovisning av kostnaderna för läkemedel/läkemedelsförmånen kan solidariskt finansierade läkemedel hanteras på olika sätt vilket gör att olika källor inte alltid stämmer överens.

I samband med att Läkemedelsreformen trädde ikraft 1997 beslöts att blödarpreparat i öppen-vården skulle finansieras solidariskt. Finansieringen innebar att alla landsting betalade den genomsnittliga kostnaden i kronor per invånare för blödarpreparat oavsett kostnaden i det egna landstinget.

Socialdepartementet och Landstingsförbundet enades i december år 2001 om ny modell för statens ersättningar till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader för åren 2002-2004. I modellen som fördelar statsbidraget till landstingen beaktas befolkningens sammansättning med avseende på kön, ålder och vissa socioekonomiska variabler. I enlighet med överens-kommelsen kom parterna också överens om att mycket dyra läkemedel där patienterna är ojämnt fördelade mellan landstingen skulle finansieras solidariskt med ett enhetligt belopp per invånare. En expertgrupp med medlemmar från Sveriges Kommuner och Landsting, Social-departementet och Apoteket AB avgjorde utifrån kriterierna vilka läkemedel som skall finan-sieras på detta sätt.

Expertgruppens principiella bedömningsgrund för att ett läkemedel skall kunna omfattas av den solidariska finansieringen är att det skall föreligga en kombination av:

• mycket dyrt läkemedel • mycket ojämn fördelning av patienter mellan landstingen • en betydande belastning på ett landstings budget

Dessutom skall läkemedlet vara dokumenterat effektivt. Sedan 2002 omfattas blödarpreparat, HIV-läkemedel samt preparatet Cerezyme (mot Gauchers sjukdom) av solidarisk finansiering.

I överenskommelsen om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedels-förmånerna åren 2005 – 2007 finns det en särskild bilaga som hanterar de solidariskt finansie-rade läkemedlen. Den samlade kostnaden för de solidariska läkemedlen året innan ligger till grund för beräkningen av ersättningen.

Ersättningen utgår sedan 2005 enligt en trappmodell vilken är konstruerad enligt följande: • kostnader upp till riksgenomsnittet ger inget bidrag • kostnader mellan genomsnittet och 150 kronor per invånare ersätts till 85 procent • kostnader över 150 kronor per invånare ersätts till 90 procent.

I massmedia har under 2007 de höga kostnaderna för behandling med särläkemedlet mot Hunters sjukdom varit en omdiskuterad fråga. En vanlig fråga är varför detta läkemedel inte omfattas av överenskommelsen kring solidariskt finansierade läkemedel. Svaret på frågan är att läkemedlet inte ingår i läkemedelsförmånen och därför inte kan hanteras inom ramen för den aktuella överenskommelsen mellan sjukvårdhuvudmännen som endast avser läkemedel som receptförskrivs och enligt beslut av LFN omfattas av läkemedelsförmån.

I den nya överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting kring statsbidrag för läkemedel i öppen vård 2008 ingår en principöverenskommelse kring att se på samtliga läkemedel, oavsett distributionsform, samlat. Detta kan innebära en översyn över begreppet solidariskt finansierade läkemedel.

9

Smittskyddsläkemedel Läkemedel som har förskrivits av läkare mot en allmänfarlig eller samhällsfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten (Smitt-skyddslag 2004:168, 7 kap 1§). Vilka sjukdomar som omfattas finns förtecknade i två särskil-da bilagor till lagen. Landstinget är kostnadsansvarigt för läkemedel förskrivna enligt Smitt-skyddslagen. Läkemedel som förskrivs enligt Smittskyddslagen förskrivs i vissa situationer utan angivande av personnummer vilket innebär att kostnaderna inte kan föras via folkbokfö-ringsregistret till personens hemlän. I stället faktureras totalbeloppet normalt i dessa situatio-ner det landsting i vilket förskrivande läkare är verksam.

Läkemedel mot bland annat HIV och Hepatit C omfattas sedan 2005 av Smittskyddslagen och har således avförts från läkemedelsförmånens kostnader men betalas även i fortsättningan av landstingen.

Observera att HIV-läkemedel inte bara är smittskyddsläkemedel utan även solidariskt finansi-erade läkemedel i öppen vård. De särfaktureras vid förskrivning enligt Smittskyddslagen och förs till landsting via arbetsplatskod om personnummer saknas. Eftersom de är solidariskt finansierade så är fakturering från Apoteket AB inte detsamma som respektive landstings slut-liga kostnader för HIV-läkemedel.

Landstingens arbete – samordning läkemedelskommittéer Läkemedelsreformen 1997 innebar bland annat att en ny Lag (1996:1157) om läkemedels-kommittéer tillkom. Denna föreskriver att det inom varje landsting skall finnas en eller flera läkemedelskommittéer.

Enligt lagen är läkemedelskommitténs uppgift att: • genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt

verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekom-mendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. (3§)

• göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa brister i läkemedelsanvändningen som kommittén identifierat. (4§)

• i den omfattning som behövs samverka med andra läkemedelskommittéer samt med be-rörda myndigheter, universitet och högskolor. (5§)

Landstinget skall (6§) utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en läkemedelskommittés verksamhet och arbetsformer som behövs.

Läkemedelskommittéer startades under 60- och 70-talen vid de flesta sjukhus och från början var fokus på läkemedelsfrågor inom sluten vård, inklusive val av substans och tillverkare4. Verksamheten handlade till stor del om att hantera övergripande läkemedelsrelaterade fråge-ställningar som upphandling, ordinationslistor, hanteringsinstruktioner etc. Det var vanligt att merparten av det praktiska arbetet bedrevs av företrädare för det lokala sjukhusapotek som innan och under Apoteket AB:s första verksamhetsår oftast var landstingsdrivet. Successivt började läkemedelskommittéerna att arbeta även med val av läkemedel inom öppen vård i syfte att ge bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen samt undvika onödiga kostnader för samhället. I samband med detta var det naturligt att representanter för öppen vård, särskilt primärvård, engagerade sig i arbetet.

Läkemedel kan både vara ett komplement och alternativ till annan åtgärd inom sjukvården. En central utgångspunkt för reformerna på läkemedelsområdet 1997-2002 var att de samlade re-surserna för hälso- och sjukvården skulle användas så effektivt som möjligt. Genom att föra

10

över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen fick landstingen ett samlat kostnadsansvar för all hälso- och sjukvård. Därigenom skapades förutsättningar för att väga läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser mot varandra på likvärdiga villkor.

År 20005 utredde Socialstyrelsen konsekvenserna av den nya lagen om läkemedelskommitté-er. Goda förutsättningar för läkemedelskommittéarbete sammanfattades som:

1. Vision och kompetens för förändringsarbete med klart och tydligt stöd från den poli-tiska ledningen.

2. Väl utvecklad interaktiv kontakt med förskrivare. 3. Väl utvecklat datasystem med förskrivarstöd och bra support. 4. Tillgång till obunden information och fortbildning i gemensamt ansvar mellan arbets-

givare och förskrivare. 5. Relevanta och realistiska uppföljningssystem. 6. Fungerande kommunikation med allmänhet, patienter och patientorganisationer.

I och med att en särskild Lag om läkemedelskommittéer trädde i kraft 1997 skedde en sam-ordning och ökad satsning på läkemedelskommittéerna inom respektive landsting. Skälet till att en lokal (landstingsbaserad) verksamhet föredrogs framför en nationell var framförallt att när ett kunskapsunderlag skall omsättas till praktisk sjukvårdsverksamhet är det nödvändigt att ta hänsyn till de resurser som finns, vilka gränsdragningar som görs mellan olika vårdnivå-er och hur sjukvårdsorganisationen ser ut. De flesta sjukvårdshuvudmän valde att behålla en-dast en övergripande läkemedelskommitté inom sitt geografiska område.

Ett annat väsentligt syfte var att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom läkeme-delskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Möjligheterna för för-skrivare och läkemedelskommittéerna att följa förskrivning och användning av läkemedel förbättrades genom inrättande av ett nytt recept- och förskrivarregister. Att hjälpa förskrivare och verksamhetsansvariga att analysera den egna verksamhetens användning av läkemedel ur olika perspektiv har blivit en viktig del i läkemedelskommittéernas verksamhet. Det allra vik-tigaste uppdraget är dock att utarbeta evidensbaserade läkemedelsrekommendationer, erbjuda oberoende värderingar av nyheter inom läkemedelsområdet och fungera som en resurs för förskrivare, verksamhetsansvariga och politiker inom hälso- och sjukvården.

Det lokala reglementet för läkemedelskommittéerna varierar liksom sammansättningen av desamma. Detta speglar de olika behoven som finns hos sjukvårdshuvudmännen beroende på storlek, organisation och hur kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård hanteras inom or-ganisationen. En del sjukvårdshuvudmän har valt att bygga upp egna kompetenscentrum med experter inom klinisk farmakologi, farmaci, ekonomi, kommunikation och IT-frågor. Andra förlitar sig på inhyrd kompetens från Apoteket AB som historiskt spelat en stor roll för läke-medelskommittéarbetet.

De senaste åren har setts en samordning av läkemedelsarbetet inom redan etablerade regioner (Stockholm, Skåne, Västra Götaland) samt inom regionsamarbete i övriga Sverige. Utred-ningsuppdrag, informationsarbete, analys av läkemedelsmarknaden har varit sådana vanliga samverkansområden. Bildande av gemensamma regionala expertgrupper och i vissa fall sam-manslagning av läkemedelskommittéer har också förekommit. Detta får i första hand ses som en logisk följd av en generellt ökad samverkan inom de olika regionerna.

Att ha en lokal process kring värdering och kommunikation kring nya läkemedel och ny kun-skap kring gamla läkemedel beskrivs ofta av icke insatta som ett onödigt dubbelarbete. I själ-va verket är det naturligtvis så att lokala specialister som är verksamma inom ett terapiområde ändå alltid måste studera och förhålla sig till ny kunskap. Det vore då dumt att inte utnyttja lokalt kända kolleger för att mer effektivt förmedla de överväganden och ställningstaganden som ändå görs lokalt.

11

Ökad samverkan med patientföreningar och direkt kommunikation med allmänheten kring övergripande läkemedelsfrågor har också ökat, mest utpräglat genom särskilda versioner av rekommendationer riktade mot allmänheten och riktade mediakampanjer kring enskilda lä-kemedelsfrågor.

Kostnadsansvar Kostnadsansvaret för läkemedel inom läkemedelsförmånerna fördes över från staten till lands-tingen 1998. Sedan 1998 har landstingen successivt utvecklat budget- och incitamentsmodel-ler. Från och med 2002 har landstingen haft kostnadsansvar för läkemedelsförmånen samti-digt som ett särskilt statsbidrag för läkemedel i öppen vård givits. I praktiken har detta inne-burit att fr o m 2002 är en krona mer för läkemedelsförmånen en krona mindre för annan vård i landstingets regi och vice versa.

En betydelsefull förändring av förutsättningarna för landstingen kom den 1 oktober 2002 då lagen om läkemedelsförmåner ändrades så att arbetsplatskod på recepten blev obligatoriskt för expedition inom ramen för läkemedelsförmånerna. Genom den obligatoriska arbetsplatskoden ökade frekvens och kvalitet på arbetsplatskoderna till en nivå som i högre utsträckning säker-ställde möjligheten att följa upp förskrivningar och att fördela kostnader.

Utvecklingen av modeller för decentralisering av kostnadsansvar har fortsatt på senare år. Både direkta budgetar och incitamentsmodeller förekommer. Institutet för hälso- och sjuk-vårdsekonomi (IHE) har i två rapporter 2003 samt 2006 beskrivit utvecklingen6,7 I den första kartläggningen som gjordes 2002/2003 hade 11 landsting endast central hantering av kostna-derna och 10 landsting någon form av decentralisering. I den uppföljande rapporten från år 2006 hade 3 landsting endast central hantering av kostnader och 18 landsting någon form av decentralisering av kostnadsansvaret.

Förskrivaransvar, befolkningsansvar och kombinationer Två huvudsakliga principer finns för uppbyggnad av modeller för kostnadsansvaret –förskrivar- eller befolkningsansvar.

Förskrivaransvar innebär vanligtvis att den enhet varifrån läkemedlet förskrivs har det fulla kostnadsansvaret för uthämtning på apotek inom förmånen.

Befolkningsbaserade modeller bygger på att primärvården har kostnadsansvar för läkeme-delskostnader till den befolkning man har ansvar för enligt listning eller geografisk indelning. Kostnadsansvaret omfattar i regel inte samtliga läkemedel som förskrivits till primärvårdens population utan endast de läkemedel som av landstinget definierats som så kallade allmänlä-kemedel. Dessa läkemedel är i regel vanligt förekommande läkemedel (t ex mot folksjukdo-mar som hypertoni, diabetes) oftast med en relativt låg behandlingskostnad. Volymmässigt kan dessa läkemedel stå för 70-80 % av totala förbrukningen. Övriga läkemedel definieras som så kallade klinik- eller specialläkemedel och för dessa gäller ofta att förskrivande klinik på sjukhus har kostnadsansvaret. Detta är då ett exempel på förskrivarbaserat ansvar och prin-cipen för ett sådant är att en vårdenhet endast ansvarar för enhetens egna förskrivningskostna-der.

Varianter och kombinationer av dessa system förekommer.

12

Incitamentsmodeller Ungefär hälften av landstingen hade under 2006 utformat mer eller mindre omfattande inci-tamentsavtal/modeller. Avsikten med dessa avtal är att uppnå kostnadseffektivare förskriv-ning eller att uppnå vissa kvalitetsmål. Följsamhet till uppsatta förskrivningsmål, följsamhet till rekommendationslista eller budget förekommer och kombineras ofta med någon form av ekonomisk ersättning vid måluppfyllelse.

Vid ett fullt genomfört decentraliserat ansvar för kostnader för samt kvaliteten i läkemedels-förskrivning/ordination, är separata incitamentsmodeller för läkemedel baserat på kostnadsef-fektiva val överflödiga eftersom enheten då får ta del eller bära effekterna av kostnadsansva-ret. Med ett decentraliserat kostnadsansvar ökar behovet av att utveckla och implementera indikatorer som beskriver kvaliteten i läkemedelsanvändningen, helst i form av uppnådda hälsoeffekter.

Modeller för kostnadsansvar i de fyra landstingen/regionerna

De landsting/regioner som omfattas av denna rapport har alla arbetat med olika former av decentralisering av kostnadsansvar för läkemedel. Ett flertal påtagliga skillnader föreligger i hur arbetet bedrivits och hur kostnadsansvaret byggts upp.

I nedanstående tabell sammanfattas grundläggande uppgifter om kostnadsansvaret för läke-medel för de landsting/regioner som omfattas av benchmarkingrapporten.

Effekter av decentraliserat kostnadsansvar Det finns få systematiska studier som utvärderat vilka effekter ett decentraliserat kostnadsan-svar för läkemedel har på ekonomi och kvalitet. En nyligen publicerad Cochranerapport visar att läkemedelsbudgetar kan minska läkemedelskostnaderna, främst genom minskade volymer och ökad generikaanvändning8. Långtidseffekterna på kvaliteten och kostnaderna i läkeme-delsförskrivningen är dock dåligt studerade.

Införande av budgetar har i andra länder visats ha både positiva och negativa konsekvenser9. På många håll har läkemedelsbudgetar och ekonomiska incitament bidragit till en ökad vård-kvalitet och ett effektivare resursutnyttjande. Om de hanteras på ett felaktigt sätt finns det dock en risk för en försämrad vårdkvalitet genom en minskad kontinuitet, minskad prevention och övervältring av patienter mellan olika vårdgivare10. Oro har också väckts kring risken för ett försämrat förtroende mellan läkare och patient samt negativa långtidseffekter om effektivi-seringar minskar läkarnas tid för undervisning och forskning.

13

Tabell 1. Översikt över modeller för kostnadsansvar för läkemedel 2007.

Landsting/ region

Beskrivning av modell för kostnadsansvar för läke-medel

Incitaments-modell/avtal

Stockholms läns landsting

• Strategi/handlingsprogram för läkemedel inklu-sive modell där vårdproducenter kan ta del av överskott via avtal

• Avtal tecknade med c:a 80 % av primärvård (PV) och vissa sjukhuskliniker. Samma villkor för privat och offentliga

• Vårdenheterna åläggs att värdera och kommen-tera sin förskrivning i ett årligt kvalitetsbokslut.

• Förskrivarbaserad modell

Ja. Bonus kopplat till följsam-het till Kloka Listan och del av överskott i skuggbudget samt möjlighet till ersättning för utvecklingsprojekt

Region Skåne • Kostnadsansvar på förvaltningar som beslutar om decentralisering.

• 9 av 21 förvaltningar har decentraliserat ansva-ret vidare till vårdcentral/klinik (2006).

• Privatläkare med avtal omfattas inte (en tredje del av PV).

• Förskrivarbaserad modell

Förvaltningarna ansvarar för över-/resp underskott via budgetmodellen

Västra Göta-land

• Beställarnämnderna avtalar med utförarna om läkemedelersättning. Alla förvaltningar har kost-nadsansvar enligt förskrivarbaserad modell.

• Förvaltningar kan besluta om vidare decentrali-sering till vårdcentraler och kliniker.

• Läkemedel är integrerat med övrig budgetpos-ter.

• Inriktningen är att vårdavtal med privata vårdgi-vare skall omfatt läkemedel.

• Särskild rutin för prognos och ersättning för nya specialläkemedel mellan ägare och utförare.

Möjlighet till målrelaterad ersättning via beställare. Särskilda incitamentsavtal finns med privata vårdgiva-re med avtal.

Landstinget i Östergötland

• Fullt decentraliserat kostnadsansvar till VC och klinik sedan 1 januari 2002

• Integrerat med övrig ersättning till vårdenheter. Ingen särskild rutin för nya läkemedel utan in-tegrerat i övrig rutin för prioritering, beställning och uppföljning

• Befolkningsbaserad för allmänläkemedel (läke-medel som av LiÖ definierats som sådana som primärvården har kostnadsansvar för); förskrivarbaserad för klinikläkemedel (läkemedel där förskrivande sjukhusklinik inom LiÖ har kostnadsansvar för sin egen förskrivning)

• Totalkostnad (förmånskostnad + egenavgift), dvs inte förmånskostnad är bas för kostnadsan-svar och ersättning

Nej. Vårdenheterna behåller över-/resp. underskott via ersättningsmodellen

Ingår i ordinarie avtals- och uppföljningsprocess för vård

14

Öppna jämförelser – kvalitetsfokus De senaste åren har fokus ökat på uppföljning och utvärdering av kvaliteten i vården. Det har möjliggjorts genom uppbyggnaden av databaser i landstingen samt ett sextiotal nationella kvalitetsregister och Socialstyrelsens hälsodataregister. Till en början har registren använts för forskning och återkoppling till hälso- och sjukvårdspersonal som ett viktigt verktyg i förbätt-ringsarbetet. På senare år har i ökad utsträckning kvalitetsmått kopplats till ekonomiska inci-tament och gjorts tillgängliga för allmänheten.

Sedan två år publicerar Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting öppna jämfö-relser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet11. Rapportens syfte är att stimulera till fördjupade analyser och diskussioner, både i landstingen och i den offentliga hälso- och sjukvårdsdebatten i stort samt att stimulera landstingen och sjukvården till förbättringar. Jämförelserna ska ställa krav på, men också inspirera och stödja landstings- och sjukvårdsled-ningar i deras arbete för effektivisering och förbättring av hälso- och sjukvården.

De mått som följs har valts från redan existerande datakällor som nationella kvalitetsregister, hälsodataregister och vårdbarometern. Jämförelserna avser flera olika perspektiv på kvalitet och effektivitet; medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet samt kostnader och produktivitet. I rapporten presenteras data för riket totalt och respektive landsting.

I senaste versionen av öppna jämförelser finns 11 läkemedelsmått11: • andelen äldre med 10 eller fler läkemedel • andelen äldre med tre eller fler psykofarmaka • andel äldre med läkemedel med risk för D-interaktioner • andel kvinnor behandlade med kinoloner vid urinvägsinfektioner • andel klopidogrelbehandlade patienter vid icke ST-höjningsinfarkt • andel patienter med blodfettssänkande behandling efter hjärtinfarkt • andel strokepatienter med hjärtflimmer med blodförtunnande behandling • andel diabetiker med blodtryckssänkande läkemedelsbehandling • andel diabetiker med blodfettssänkande läkemedelsbehandling • andel omeprazolbehandling vid magsår • andel val av lågkostnadsstatiner vid blodfettssänkande behandling

Några av dem kommenteras i anslutning till de data och nya mått som presenteras i denna rapport.

Mått och mål för läkemedel

Definition Enligt Socialstyrelsen är en kvalitetsindikator ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för verksamhetsutveckling samt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsorgens kvalitet11.

En kvalitetsindikator bör vara/ha: 1. Relevant 2. Hög validitet / evidensbaserad 3. Mätbar 4. Möjlig att påverka 5. Tolkningsbar / entydig

15

Mått eller mål? Skilj på mått och mål! En kvalitetsindikator är ett mått. Ett mål är något vi sätter upp för oss själva eller andra för att följa förändringar i det vi mäter. Ett mål kan ha två helt olika roller: • Styrning och uppföljning. Ett uppifrån-ned perspektiv där vissa mål sätts upp för att

åstadkomma en förändring eller garantera en kvalitet hos andra. • Kvalitetsarbete. När de närmast berörda sätter upp mål för den egna verksamheten.

Ett mål kan vidare vara långsiktigt – ”det här är bra kvalitet” – eller kortsiktigt – ”hit kan vi nå det närmaste året”. Vid stor skillnad mellan dagens situation och den önskvärda är det ofta önskvärt att ha kortsiktiga mål för att kunna motivera förändringsarbete.

Det är viktigt att vara tydlig med om ett målvärde är uppsatt utifrån styrning/uppföljning eller kvalitetsarbete, samt om målvärdet representerar ”önskvärd eller god” kvalitet eller är ett ope-rativt och tidsatt delmål på vägen till god kvalitet.

Olika typer av kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer för läkemedel kan delas in i läkemedelsspecifika, sjukdomsspecifika och patientspecifika indikatorer12,13. Utifrån grad av komplexitet kan följande nivåer beskrivas: 1. Läkemedelsspecifika indikatorer UTAN individdata

– t ex klassiska följsamhetskvoter, expositionsdata i form av DDD/1000 inv och dygn 2. Läkemedelsspecifika indikatorer MED individdata

– t ex samtidiga läkemedelsbehandlingar, behandlingstidens längd, antal behandlade indi-vider, behandlingdos

3. Diagnos/sjukdomsspecifika indikatorer – t ex andelen diabetiker med statinbehandling, hjärtsviktspatienter med ACE-hämmare

4. Patientspecifika indikatorer – i vilken grad behandlingen är optimal för en enskild patient utifrån hans/hennes sjukdomshistoria, samtidiga sjukdomar och andra läkemedel

Ökad grad av klinisk information ökar sannolikheten att hälso- och sjukvårdspersonal ska acceptera måtten som kliniskt relevanta och speglande kvalitet men innebär samtidigt större metodologiska svårigheter och ökad tidsåtgång för insamling, sammanställning och tolkning av fynden.

Ett annat sätt att se på olika typer av kvalitetsindikatorer är en uppdelning i struktur-, process- samt resultatmått (bearbetad från Wettermark et al12): Tabell 2. Översikt över olika typer av kvalitetsindikatorer utifrån olika perspektiv.

Typ Visar Exempel Läkemedelsspecifikt exempel

Strukturmått Förutsättningarna för god hälso- och sjukvård/omsorg

Kompetens, beman-ning, utrustning, dokumentation

Tillgång till elektroniskt förskrivarstöd

Program för kontinuerlig producentobun-den produktinformation

Förekomst av kvalitetsprogram/audit kring läkemedelsfrågeställning

Processmått Vad som faktiskt görs i vården / om-sorgen, när, var och hur

Screening, tid från diagnos till åtgärd, insatt behandling

Andelen hjärtinfarktpatienter behandlade med statiner vid utskrivningen

Andelen diabetiker med statinbehandling

Resultatmått Vård- och omsorgs-resultat och effekter på hälsa och välbe-finnande

Mortalitet, morbiditet, livskvalitet eller in-termediära mått som speglar detta

Andelen rapporterade farmakologiska lä-kemedelsbiverkningar (typ A)

Andelen diabetiker som når behandlings-mål mätt i HbA1c

16

Mått för kvalitet i läkemedelsförskrivningen En rad olika läkemedelsspecifika mått används i Sverige idag13. Viktiga aktörer är de natio-nella kvalitetsregistren14, Socialstyrelsen15, Medicinska kvalitetsrådet16 samt Kvalitetsrådet inom Svensk Förening Allmänmedicin (SFAM-Q)17. Arbetet inom läkemedelskommittéer med att ta fram indikatorer för läkemedelsanvändning har huvudsakligen fokuserat på specifi-ka substansers andel av relevant läkemedelsgrupp (mätt som förskrivning alternativt uthämt-ning från apotek) eller totala volymen som använts av en viss substans eller läkemedelsgrupp inom viss population.

För att kunna mäta, beskriva och påverka kvaliteten i läkemedels förskrivning och använd-ning måste en rad indikatorer som uppfyller ställda krav på kvalitetsindikatorer tas fram och valideras. Sådana mått bör ansluta till andra mått beskrivande vårdens kvalitet som tagits fram och funnit acceptans inom yrkesorganisationer och patientföreningar, t ex SFAM-Q:s ”Mål & mått i allmänmedicin”12,13.

Aktuellt

Patientdatautredningen Patientdatautredningen har i sitt andra delbetänkande ”Patientdata och läkemedel mm” SOU 2007:48 lämnat förslag bland annat till en översyn av Lag (1996:1156) om receptregister. Förslagen syftar till att ge förbättrade förutsättningar för landstingen att utöva det ansvar för en likvärdig och god hälso- och sjukvård som åläggs dem i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Enligt förslagen ska sjukvårdshuvudmännen ges möjlighet att använda uppgifter om indivi-ders uttag av förskrivna läkemedel hos Apoteket AB i sin verksamhet för uppföljning av för-skrivning och användning av läkemedel i respektive landsting. Möjligheten skall omfatta alla uttagna läkemedel, inklusive dem som förskrivits av privata vårdgivare. Alla uppgifter om patienters identitet, såsom namn, personnummer etc. skall emellertid vara krypterade redan när de lämnas ut från Apoteket AB, så att de registrerades identitet skyddas vid överföringen till landstingen. Även uppgifter om patientens identitet som hämtas från vården inom ett landsting för att sammanställas med uppgifterna om läkemedelsuttag skall vara krypterade när de används för uppföljning.

Förslagen innebär, om de genomförs enligt utredaren, betydligt förbättrade förutsättningar att följa upp kostnader och nytta med läkemedelsförskrivning. För att infria detta krävs dock att sjukvårdshuvudmännen genomför en kraftfull satsning på uppföljning av läkemedel och andra insatser i vården.

Ny överenskommelse mellan stat och sjukvårdshuvudmän I januari 2008 slöts en ny ettårig överenskommelse mellan regeringen och Sveriges kommu-ner och landsting om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmå-nerna. Överenskommelsen innebär att ersättningen till landstingen för 2008 blir 21,6 miljarder som ska fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen enligt den fördelningsmodell som tidigare använts.

17

I överenskommelsen anges också att i vidare avstämning inte utgå från läkemedelsförmåns-kostnaden utan den samlade kostnadsutvecklingen för läkemedel i läkemedelsförmånerna och läkemedel beställda på rekvisition. En rad punkter med syfte att förbättra styrning och upp-följning på läkemedelsområdet, förbättra kunskap på läkemedelsområdet samt förbättra läke-medelsanvändningen lyftes också fram som ett gemensamt ansvar för parterna i överens-kommelsen. En särskild arbetsgrupp ska tillsättas.

Apoteksmarknadsutredningens två betänkanden Apoteksmarknadsutredningen har lämnat två betänkanden, delbetänkandet ”Sjukhusens läke-medelsförsörjning” SOU 2007:53 samt huvudbetänkandet ”Omreglering av apoteksmarkna-den” SOU 2008:4.

Delbetänkande och lagrådsremiss kring ”Sjukhusens läkemedelsförsörjning” Enligt delbetänkandet från utredningen bör både offentliga och privata vårdgivare ges en ökad frihet att organisera läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhusen. Det ska vara möjligt för vårdgivare att själva helt eller delvis kunna ombesörja läkemedelsförsörjningen eller välja vem eller vilka som ska utföra tjänster inom sådan verksamhet. Det bör inte längre ställas krav på att det ska finnas sjukhusapotek för att tillgodose läkemedelsförsörjningen. Varje vårdgivare ska till sitt förfogande ha en chefsfarmacevt med tillräcklig erfarenhet och tillräck-ligt inflytande som fortlöpande ansvarar för att läkemedelsförsörjningen inom eller till sjuk-husen sker på ett säkert och effektivt sätt med bibehållande av läkemedlens kvalitet och en hög patientsäkerhet.

Apoteket AB:s skyldighet att tillhandahålla information, uppgifter och statistik bör bestå till dess att det är beslutat hur tillhandahållande av information, uppgifter och statistik ska organi-seras vid en omreglering av apoteksmarknaden i dess helhet. Det bör i Läkemedelsverkets föreskrifter under en övergångsperiod regleras att den som levererar läkemedel till sjukhusen ska lämna uppgifter till Apoteket AB om vilka volymer av läkemedel och vilka produkter som levereras samt kostnaden för dessa.

Regeringen har i ett förslag till propositionstext lämnad till lagrådet föreslagit att förändring-arna ska träda i kraft från och med den 1 september 2008. Förslaget från regeringen innebär en del förändringar jämfört med utredningen, bland annat ska vårdgivaren anmäla till Läke-medelsverket hur verksamheten för läkemedelsförsörjning till eller inom sjukhuset ska vara organiserad. Om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister i läkemedelsförsörjning-en ska vårdgivaren snarast anmäla detta till Läkemedelsverket. Vårdgivaren ska alltså ha an-svar för läkemedelsförsörjningen till eller inom sjukhus. För att vårdgivaren ska kunna fullgö-ra detta ansvar ska det finnas sjukhusapotek. Samtidigt försvinner krav på en särskild tjänst som chefsfarmaceut.

Huvudbetänkandet ”Omreglering av apoteksmarknaden” I sitt huvudbetänkande lämnar apoteksmarknadsutredningen långt gående förslag i en omreg-lering av apoteksmarknaden med bland annat en uppbrytning av Apoteket AB:s detaljhan-delsmonopol.

I dag ansvarar Apoteket AB för infrastrukturen av en rad databaser och informationssystem som viktiga för en effektiv drift, kontroll och överblick över läkemedelsanvändning och kost-nader samt som underlag för forskning och utveckling. Förslaget från utredningen innebär att denna infrastruktur skiljs från Apoteket AB och drivs vidare i statlig ägo med konkurrensne-utralt förhållningssätt till alla apoteksaktörer.

18

Del 2 – Nya metoder – nya möjligheter

Denna rapport studerar försäljningen av läkemedel från Apoteket AB i Sverige. Vissa data presenteras över läkemedelsanvändningen på sjukhus och den receptfria försäljningen på apo-teken. Rapporten baseras dock i huvudsak på data över uthämtade läkemedel förskrivna med recept eller via ApoDos med data från antingen Apoteket AB:s receptstatistik eller från Soci-alstyrelsens läkemedelsregister.

Uppföljningsmöjligheter När det gäller läkemedel som förskrivits på recept måste man i öppen vård hålla isär begrep-pen förskrivning, försäljning (i form av uthämtning av läkemedel förskrivna på recept) re-spektive användning.

En del av de läkemedel som förskrivs köps inte ut från apotek, och en del av de läkemedel som köps ut används inte av patienten eller används inte enligt ordinationen. Vi har ofullstän-dig kunskap om hur stora skillnaderna mellan förskrivning, försäljning och användning är men de kan vara avsevärda18.

Den totala försäljningen av läkemedel från Apoteket AB består förutom av uthämtning av förskrivna läkemedel även av köp av receptfria läkemedel, så kallade over-the-counter drugs (OTC). Till detta tillkommer rekvisition av läkemedel till vårdinrättning, ofta bara kallad rek-visition. I särskilda fall förekommer att läkemedel förskrivs på recept men faktureras som om de vore rekvirerade, så kallad öppenvårdsrekvisition. Det kan t ex gälla läkemedel som saknar förmån men där sjukvården genom särskild undantagshantering tar kostnaden för behandling-en.

Kostnaderna för och volymerna av läkemedel i öppen vård måste skiljas från kostnaderna för läkemedelsförmånen. Läkemedelsförmånen omfattar vissa läkemedel, hjälpmedel samt speci-allivsmedel. För att patienten ska få läkemedlet inom läkemedelsförmånen måste receptför-skrivna läkemedel omfattas av förmånen genom beslut av LFN; individen måste uppfylla kra-ven för att erhålla förmån; läkaren måste ha bekräftat detta genom att markera i särskild ruta på receptet att förskrivningen omfattas av förmån och slutligen måste receptet ha en giltig arbetsplatskod. Läkemedelsförmånen omfattar också de hjälpmedel som används för att ad-ministrera eller följa läkemedelsbehandling, som förskrivs på hjälpmedelskort och omfattas av läkemedelsförmån genom beslut av LFN. Utöver detta omfattas i vissa situationer även en del speciallivsmedel förskrivna på hjälpmedelskort.

Läkemedel som förskrivs på recept enligt Smittskyddslagen, så kallade smittskyddsläkeme-del, faktureras och redovisas traditionellt på särskilt sätt, se mer i särskilt kapitel.

Läkemedel som förs in i landet på annat sätt finns naturligtvis inte med i statistiken, medan läkemedel som hämtas ut i Sverige men konsumeras utanför landet eller av person utan an-knytning till Sverige finns med i statistiken även om konsumtionen normalt inte är relevant att betrakta ur ett nationellt perspektiv. Dessa volymer har traditionellt varit små men genom ökad Internethandel av läkemedel samt ökat resande är det sannolikt att detta för enstaka lä-kemedel och läkemedelssubstanser kan innebära att officiell statistik underskattar använd-ningen.

19

Tolkning av data De fyra länen – Stockholm, Västra Götaland, Skåne samt Östergötland – står tillsammans för ungefär hälften av rikets invånare. Tillsammans påverkar de alltså starkt riksgenomsnittet. Samtidigt är varken riksgenomsnittet eller för den delen genomsnittet för de övriga länen en självklar jämförelse. Det finns inget som säger att dagens genomsnittliga användning av lä-kemedel är den optimala.

Av rent statistiska skäl är det mer sannolikt att mindre län – i detta fall Östergötland med 419 000 invånare – intar mer extrema positioner åt olika håll än de tre stora regionerna/länen där variationer inom olika befolkningsgrupper lättare kan utjämnas.

Skillnader mellan befolkningar kan påverka. Åldersstrukturen skiljer sig t ex mellan de olika länen. I denna rapport har standardisering för ålder och kön gjorts för ett fåtal av de data som presenteras. Istället har resultaten redovisats uppdelat i kön och ålder där så är lämpligt. Det blir då tydligare hur olika patientgrupper behandlas i de olika länen.

En viktig faktor när man studerar den totala läkemedelskonsumtionen inom olika län är att andelen utomlänspatienter varierar. Den totala mängden rekvirerade läkemedel till de egna sjukvårdsinrättningarna speglar således läkemedelsanvändningen för de egna invånarna vid de egna inrättningarna + läkemedelsanvändningen för regionvårdspatienter från andra delar av landet. Samtliga fyra studerade landsting/regioner har en relativt stor regionvård vid sina uni-versitetskliniker vilket inte är fallet för flera av de andra sjukvårdshuvudmännen.

Aggregerade data Olika källor över läkemedelsförsäljning redovisar olika delmängder. Läkemedelsförsäljningen kan t ex omfatta humanläkemedel och/eller veterinärläkemedel; läkemedel på recept inom respektive utom läkemedelsförmånen; med eller utan smittskyddsläkemedel; läkemedelsför-månskostnaden med eller utan kostnader för hjälpmedel och speciallivsmedel; med eller utan receptfria läkemedel; med eller utan slutenvårdsförsäljning osv.

För kostnader kan olika mått användas som t ex förmånskostnad i öppen vård; totalkostnad för läkemedel i öppen vård inkluderande patientens egenavgiftsandel; kostnaden för rekvisi-tion av läkemedel till vårdenhet med eller utan distributionskostnad och med eller utan rabat-ter genom upphandling. Sammantaget innebär detta att uppgifter från olika källor och olika tidsperioder kan vara svåra att jämföra med varandra.

Läkemedelsförsäljning till slutlig konsument i Sverige sker något förenklat via: • Recept – inom och utom läkemedelsförmånen + smittskyddsläkemedel • Rekvisition/beställning – inklusive smittskyddsläkemedel • Egenvård (receptfri försäljning)

Apoteket AB har sedan 1970 ensamrätt på detaljhandel med läkemedel och med nuvarande apoteksmonopol kan en god samlad bild fås via Apoteket AB. Uppgifter om läkemedelsför-säljning på recept, på rekvisition till slutenvård, receptfri försäljning och försäljning enligt rekvisition i öppenvården kan på aggregerad nivå hämtas från Receptstatistik inom Apoteket AB. De uppgifter som hämtas ur systemet härrör från expediering av läkemedel på apotek och motsvarar därmed försäljning av läkemedel. Läkemedelsstatistiken kan behöva kompletteras med kunskap om vårdens organisation och verksamhet för att undvika feltolkningar och bättre kunna utföra analyser.

Landstingen får månatligen detaljerade uppgifter rörande de egna vårdenheterna samt med-borgarna (de senare på aggregerad nivå) från Apoteket AB:s källor i form av en särskild data-fil. Många, men inte alla, landsting har valt att hantera dessa uppgifter i egna statistiksystem.

20

Detaljerad statistik över receptfria läkemedel (”over the counter” eller OTC) och naturläke-medel försålt via Apoteket AB finns sammanställt inom Apoteket AB. Landsting och myn-digheter kan mot särskild ersättning abonnera på statistik på produktnivå från Receptstatistik vid Apoteket AB. Data hämtas via ett särskilt statistikverktyg (Xplain).

Apoteket AB:s receptstatistik innehåller aggregerade data vilket gör att skillnader mellan in-divider eller grupper av individer inte alltid kan göras på ett meningsfullt sätt. Aggregerade data innebär att försäljningen inte är kopplad till enskilda individer (personnummer) som i Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Däremot finns uppgifter om folkbokföringsort, ålder och kön för de läkemedel som säljs på recept i öppenvården. Ett exempel som illustrerar skillna-den är att aggregerade data inte kan särskilja om en ökande försäljning beror på att det är fler individer som behandlas, högre doser används eller de som får läkemedel behandlats under längre tidsperioder.

Produkter som inte distribueras via apotek (t ex vissa vacciner) ingår inte i statistiken. Vissa landsting har dessutom börjat upphandla hjälpmedel separat utanför förmånen.

Läkemedel som används i slutenvården kan upphandlas av landstingen. Avtalade rabatter återbetalas till landstingen från leverantörerna i efterhand. Uppgifterna från Apoteket AB ba-seras på Apotekets försäljningspris utan hänsyn till eventuella rabatter. Kostnader för enskilda läkemedel och läkemedelsgrupper kan därmed överskattas i statistiken för läkemedelsförsälj-ning i slutenvård.

Traditionella mätetal Vid hantering av officiell läkemedelsstatistik används ett antal läkemedelsspecifika mätetal (t ex definierad dygnsdos – DDD) och klassifikationssystem (Anatomisk terapeutisk klassifi-kation – ATC). Dessa revideras över tid för att bättre spegla enstaka och grupper av läkeme-del.

I läkemedelsstatistik används normalt dagens aktuella definitioner för såväl aktuella som hi-storiska data. Detta innebär att uppgifter för samma tidsperiod uthämtade ur samma databas vid olika tidpunkter (t ex för att tryckas i publikationer) inte alltid överensstämmer med var-andra.

Definierad dygnsdos - DDD Måttenheten DDD (Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, t ex för fasta kombinationer av fler läkemedel, anges DDD i enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc. Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställes av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo19. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska skiften mellan läkemedel eller kostnaden för en behandling jämföras mellan två läkemedel måste i varje fall det säkerställas att DDD för lä-kemedlen motsvarar samma behandlingseffekt.

DDD för vissa läkemedelsgrupper (hudläkemedel, blodsubstitut och infusionsvätskor) är ej jämförbara med DDD för övriga läkemedel. Vissa läkemedelsgrupper (t ex cytostatika, vacci-ner) saknar fastställda DDD. Vid beskrivning och jämförelse av läkemedelsvolymer med hjälp av DDD är det viktigt att beakta dessa felkällor, i öppen vård särskilt läkemedel avsedda för hudapplikation.

21

Recipe Recipe (varurad) beskriver ett uttag av en receptpost på ett läkemedel. En patient med två läkemedel som expedieras fyra gånger under ett år hämtar då totalt ut 8 recipen. För patienter med dosexpedierade läkemedel (ApoDos) sker normalt expedition av läkemedel för två veck-or åt gången vilket innebär att samma läkemedelsmängd motsvarar ett betydligt högre antal recipe än vid receptexpedition. Måttet saknar relevans vid slutenvårdsdistribution av läkeme-del.

För slutenvården kan varurader användas, men det speglar mest vårdavdelningarnas beställ-ningsrutiner och har ett mycket begränsat värde vid uppföljning av läkemedelsanvändningen.

Kronor Vanligen studerar man den totala kostnaden för läkemedel på recept och i egenvård mätt i AUP (Apotekets utförsäljningspris) som inkluderar Apoteket AB:s handelsmarginal. Vill man koncentrera sig på landstingets kostnader väljer man i stället förmånsbeloppet. Man kan även mäta patienternas kostnad, dvs egenavgiften. För receptförskrivna läkemedel är kostnaderna exklusive moms, för egenvårdsläkemedel inklusive moms. Apoteket AB:s handelsmarginal beror på om en och samma produkt är förskrivet på recept eller köps som receptfritt läkeme-del.

Vid rekvisition av läkemedel till vårdenhet är det vanligaste måttet AIP = Apotekets inköps-pris då distributionskostnaden varierar mellan de olika länen pga skilda avtal om tjänstens innehåll. Genom upphandling har sjukvårdshuvudmännen för vissa läkemedel relativt stora rabatter på detta pris.

Kronor per DDD Kostnaden per dygnsdos påverkas starkt av val mellan olika behandlingsalternativ, såväl mel-lan i stort sett likvärdiga läkemedel inom samma terapigrupp som val mellan helt åtskilda behandlingsprinciper. Ålders- och könsfördelning påverkar sjukdomsförekomst och vilka be-handlingsval som i första hand bör övervägas och därmed också kostnad per dygnsdos.

Kostnad per dygnsdos är på aggregerad nivå en grov indikator på i vilken utsträckning val av behandling innebär låg eller hög kostnad per behandlad patient men är inte självklart det samma som kostnadseffektiva val. För att kostnad per dygnsdos ska kunna ses som en indika-tor på kostnadseffektiva val måste de behandlingar som jämförs ha likvärdig ef-fekt/patientnytta och de DDD som ligger till grund för beräkningen vara rättvisande och jäm-förbara (ekvipotenta). DDD är dock sällan framtagna utifrån målet att beskriva ekvipotenta (lika starka) doser. Vid användning av måttet inom enskilda läkemedelsgrupper måste jäm-förbarhet mellan olika substansers DDD först valideras.

Den enhet vid Oslo som för WHO:s räkning administrerar DDD-klassifikation varnar tydligt för att okritiskt använda kr/DDD som ett jämförpris, t ex vid beslut om behandlingsrekom-mendationer eller subvention19. Man bör också vara observant på dels att kr/DDD oftast speg-lar en historisk kostnadsbild för ett läkemedel där nyligen genomförda prisförändringar kan ha medfört att andra behandlingsalternativ blivit billigare, dels att förändringar i DDD-klassifikation kan göra historiska uppgifter uthämtade från databaser svåra att jämföra med aktuella uppgifter.

22

Individdata Socialstyrelsens nya läkemedelsregister omfattar sedan juli 2005 individbaserade uppgifter om alla svenskars utköp av receptförskrivna läkemedel20,21. Statistiken från det nya registret är personnummerbaserad vilket ger nya analysmöjligheter. Bland annat kan antalet olika lä-kemedel per person, doseringar, utköpsintervall och förekomst av potentiella interaktioner studeras. Dessutom finns, efter särskild prövning, möjligheten att koppla individers utköp av läkemedel på recept till andra individbaserade register över dödsorsaker, sjuklighet eller vård-utnyttjande.

Läkemedelsregistret får användas för forskning, epidemiologiska undersökningar och stati-stik. Data tillhandahålls så att inga uppgifter om enskilda individer eller enskilda förskrivare kan röjas. I denna rapport har data från registret använts för att ge en bättre uppfattning om hur befolkningens läkemedelsanvändning såg ut under 2006 och 2007 i respektive lands-ting/region.

Uppgifter om läkemedelsförsäljning som inte kan kopplas till något personnummer saknas i registret. Detta gäller t ex läkemedel som rekvireras till slutenvården eller de få recept som saknar fullständigt personnummer. Under 2007 var det färre än 0,3 % av recepten som inte hade ett fullständigt personnummer enligt Socialstyrelsen. Totalt sett utgör läkemedel som distribueras i sluten vård och receptfritt omkring 25 % av den totala volymen läkemedel som konsumeras i landet (mätt i DDD). Andelen varierar dock kraftigt mellan olika terapiområden. Begränsningen medför att registret inte kan användas för att studera användningen av flera specialläkemedel som främst säljs via rekvisition till sjukhus (t ex onkologiska medel och TNF-alfa-antagonister). Även översikten av konsumtionen av läkemedel som i stor utsträck-ning säljs receptfritt blir ofullständig (t ex lätta analgetika, NSAID, antihistaminer och vissa hudpreparat).

Recepten innehåller inga strukturerade uppgifter om förskrivningsorsak/diagnos vilket medför att många kliniskt relevanta frågor blir obesvarade, till exempel genomsnittlig dosering eller följsamhet till rekommendationslistor vid behandling av vissa sjukdomar. Registret är trots detta en utmärkt källa till ny kunskap om läkemedelskonsumtionen.

23

Var finns datakällan Tabell 3. Översikt över datakällors innehåll i förhållande till finansiär.

Finansiär Receptfritt (OTC), natur-

läkemedel*

Recept Försäljning till öppen vård på

rekvisition

Försäljning till sjukhus på rekvisi-

tion

Läkemedels förråd i

särskilt bo-ende

Vacciner** och vissa

läkemedels-nära artiklar

Patientens egenavgift

Apoteket AB Apoteket AB,SoS

- - - Apoteket AB

Förmån - Apoteket AB, SoS

- Apoteket AB -

Sjukvårds-huvudman

- - Apoteket AB Apoteket AB Apoteket AB Apoteket AB, Sjukvårds-huvudman

Smittskydd - Apoteket AB, SoS

Apoteket AB Apoteket AB -

*Naturläkemedel säljs dock till stor del även utanför Apoteket AB. Fr o m mars 2008 säljs även nikotinläkeme-del utanför Apoteket AB. För dessa saknas därför samlad statistik.

** Splittrad och delvis överlappande statistik. Vacciner kan förskrivas på recept (normalt utan förmån, undantag vacciner mot HPV för vissa grupper), rekvireras till mottagning, upphandlas och distribueras direkt från tillver-kare eller grossist.

Nya mätetal

Incidens och prevalens Läkemedelsregistret gör det möjligt att tillämpa ett antal epidemiologiska mått på läkeme-delsanvändningen som inte kan beräknas med aggregerade data21-23. Några exempel på nya mått är:

• Prevalens - antalet samtidiga användare av ett läkemedel (mäts oftast som antalet patienter/1000 invånare)

• Incidens - antalet nya användare under en definierad tidsperiod (mäts oftast som antalet patienter/1000 personår)

• Duration – genomsnittlig behandlingstid

• Utköpt mängd läkemedel per individ

I särskilt kapitel i slutet av del 3 redovisas ett urval tabeller och diagram med sammanfattande data från det nya registret för de fyra länen och riket 2007. Nedan beskrivs begreppen mer i detalj.

24

Väntetidsfördelning De nya måtten på läkemedelsanvändningen kan grafiskt illustreras med begreppet väntetids-fördelning (waiting time distribution)22, 23. En väntetidsfördelning utgörs av antalet ”nya” användare per månad, det vill säga antalet individer som första gången sedan mätperiodens start hämtar ut ett recept på läkemedlet betraktat ensamt eller som del i en läkemedelsgrupp. Varje individ som använder läkemedlet räknas således bara en gång under perioden. Termen väntetidsfördelning kommer av att den visar hur länge man måste vänta innan en lanvändare förekommer i diagrammet för första gången.

äkemedels-

e-Detta kan illustreras i ett diagram (Diagram1) ur vilket en rad olika mått kan utläsas eller bräknas. Diagram 1.Väntetidsfördelning för A10A, insulin i riket, år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

- Periodprevalensen är den totala ytan under den tänkta kurva som staplarnas höjd bil-dar, det vill säga antalet unika användare i varje månadsstapel summeras och bildar tillsammans det totala antalet personer som använt läkemedlet under perioden.

Det totala antalet användare av insulin under 2006 (diagram 1) är ungefär 58 000 + 39 000 + 27 000 + 12 000 + 8 000 + 5 000 + 2 000 + 2 000 + 2 000 + 2 000 + 2 000 + 2 000 = 161 000.

- Incidensen är antalet nytillkomna användare efter att alla kroniker hämtat ut sina re-cept. Eftersom de flesta recept köps ut var 3-4 månad når man därefter ett stabilt läge där staplarna illustrerar ”nya” incidenta användare. Staplarnas höjd mot slutet av dia-grammet (markerat med en horisontell linje i diagramerna nedan) utgör därmed ett mått på incidensen för läkemedlet eller insättningsorsaken. I denna rapport har inci-densen för olika läkemedelsgrupper beräknats utifrån ett medelvärde på nyinsättningar under årets fyra sista månader.

- Punktprevalensen den första dagen i mätperioden beräknas som arean under kurvan före utplaning minus incidensen, det vill säga antalet prevalenta användare av medlet.

25

- Den genomsnittliga behandlingsdurationen kan uppskattas via förhållandet mellan punktprevalens och incidens.

- Uttagsintervallet uppskattas genom lutningen på den första delen av kurvan (markerat med ett streck i diagram 1 och 2) – ju brantare lutning desto kortare uttagsintervall.

- Säsongsvariationer syns som olika toppar i kurvan (diagram 3).

Läkemedel som ofta förskrivs med kortare uttagsintervall kommer att ha en brantare lutning på den första delen av kurvan eftersom de allra flesta prevalenta användarna hämtar ut inom en månad efter förra uttaget. Detta medför att de kommer att synas i den första stapeln i dia-grammet och kurvan planar ut snabbare än för läkemedel som oftare förskrivs med ett uttags-intervall om tre månader. En typisk läkemedelsgrupp med detta utseende är N05A, neurolep-tika (diagram 2).

Diagram 2.Väntetidsfördelning för N05A, neuroleptika i riket, år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

26

Med väntetidsfördelningar finns möjligheten att beskriva ett läkemedels säsongsvariation ef-tersom antalet incidenta användare kommer att öka vid vissa specifika tider på året. Exempel-vis kommer antalet nya (incidenta) användare av antihistaminer vara betydligt större på våren än på hösten (diagram 3).

Diagram 3. Väntetidsfördelning för R06, antihistaminer i riket, år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Läkemedel som förskrivs i kurer om kortare perioder, till exempel antibiotika eller vissa anti-inflammatoriska medel (NSAID), kommer att ha mindre skillnader mellan första delen av diagrammet och den del när kurvan planat ut. Det antyder att antalet långtidsanvändare är litet och nya incidenta användare med recept för enstaka uttag är många (Diagram 4).

Diagram 4. Väntetidsfördelning för J01, antibiotika i riket, år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

27

För läkemedelsgrupper där nya läkemedel introducerats under den studerade tidsperioden kan incidensen öka kraftigt då det nya läkemedlet introduceras. Exempelvis introducerades rimo-nabant (Acomplia) i november 2006. När läkemedlet introducerades i november 2006 för-skrevs många nya recept på läkemedlet, vilket resulterade i att antalet personer nyinsatta på bantningsmedel användare ökade kraftigt i november-december (diagram 5).

Diagram 5. Väntetidsfördelning för A08, bantningsmedel i riket, år 2006. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

28

Lorenzkurva Lorenzkurvan är ett sätt att beskriva skevhet i läkemedelsanvändning i en befolkning. Meto-den användes ursprungligen av den schweiziske ekonomen Lorenz som beskrev skevheten i inkomst för en befolkning. Förhållandet mellan befolkningen och dess inkomst åskådliggjor-des med en graf. Efter modifikation kan Lorenzkurvan användas för att studera skevhet i lä-kemedelsanvändning23.

Om alla läkemedelsanvändare under tidsperioden köper ut samma mängd läkemedel får man en rät linje. En i det närmaste rät linje ses för bland annat insuliner (A10A) (diagram 6), trombocythämmande medel (B01AC) och tyreoideahormoner (H03A). En kurva som är för-skjuten uppåt till vänster indikerar att få användare står för en stor del av volymen läkemedel. Virushämmande medel (J05) har en kurva som är kraftigt förskjuten upp till vänster, se dia-gram. Där står 1 % av patienterna för en tredjedel av volymen läkemedel mätt i DDD.

Den 1:a percentilen för varje Lorenzkurva ger en känsla för om storkonsumenter förekommer. För läkemedelsgrupperna virushämmande medel, starkare smärtstillande opioider (N02A), lugnande medel (N05B) och medel mot svampinfektioner (J02) finns många storkonsumenter. 1:a percentilen är för J05 31 %, N02A 16 %, N05B 16 % och för J02 23 %.

De tillfälliga användarna syns i Lorenzkurvan som ett högt värde på den 50:e percentilen. Många läkemedelsgrupper med storkonsumenter (hög 1:a percentil) har även många tillfälliga användare. Så är fallet för opioider där 50 % av användarna står för 94 % av volymen. Låga värden för 50:e percentilen indikerar få tillfälliga användare, t ex tyreoideahormoner, insuliner samt de flesta hjärt-kärlläkemedel (t.ex. kalciumantagonister, C08 och β-blockerare, C07). Lorenzkurvan skulle kunna användas som en screeningsmetod för att upptäcka en eventuell missbrukspotential för en läkemedelsgrupp. Diagram 6. Lorenzkurva för A10A, Insuliner i riket, år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

29

Diagram 7. Lorenzkurva för J05, Virushämmande medel i riket år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Diagram 8. Lorenzkurva för N02, Opioider i riket år 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

30

Del 3 – Översikt över läkemedelskonsumtion 2007

Läkemedelskonsumtionen i öppen & sluten vård

Överföring från recept till rekvisition Det har på senare år varit en tydlig trend att kostnaderna för läkemedel som köps via rekvisi-tion till vårdenheter från sjukhusapotek har ökat procentuellt betydligt mer än läkemedels-kostnaderna på recept. Mer avancerade läkemedel med högre pris är en del av förklaringen men en tydlig överföring av läkemedel från recept till rekvisition har också påverkat. Driv-kraften bakom denna utveckling kan vara både rationella och/eller ekonomiska skäl.

I och med läkemedelsreformen 1997 och det tydligare, samlade kostnadsansvaret för lands-tingen minskade incitamenten att skriva recept på läkemedel för att från slutenvården ”komma undan” kostnader. Successivt sedan 1997 har det således skett en anpassning till en mer ratio-nell och sannolikt mer ekonomisk hantering där t ex cancerläkemedel som används på avdel-ningar/mottagningar idag huvudsakligen rekvireras och inte skrivs på recept.

För landstingen kan det inom vissa läkemedelsgrupper vara av stor betydelse ekonomiskt att kunna dra nytta av ev. upphandlingsrabatter vilket gör att ett läkemedel kan ha ett betydligt lägre pris via rekvisition än via recept. Ett bekymmer vid jämförelser mellan landsting är att dessa upphandlingsrabatter utbetalas i efterhand och därför inte alltid finns tillgängliga via Apoteket AB:s statistik. Skillnader i läkemedelskonsumtion mellan landsting kan därför inte analyseras på något enkelt sätt.

Andra avvägningar lokalt/regionalt kan ha avgjort vilka former ett landsting kan ha valt när det gäller läkemedelsförsörjningen till t ex kommunens särskilda boenden. Med den ordning som tidigare gällde för finansieringen av tjänsten dosförpackade läkemedel (ApoDos) via apotekets handelsmarginal betalades ingen extra ersättning för att nyttja denna tjänst. Lokal utveckling och tradition avgjorde då i stor utsträckning vilken försörjningsmodell (ApoDos, recepthantering eller läkemedelsförråd) som respektive landsting valde. Med nuvarande ord-ning med separat finansiering av tjänsten bör rimligen på sikt mer medicinska och rationella skäl avgöra valet av läkemedelsförsörjningssystem.

Upphandling och separatdistribution av blodglukosstickor Inom kostnaderna för läkemedelsförmånen ryms även hjälpmedel. Den största kostnadsposten utgörs av diabeteshjälpmedel. Flera landsting har genomfört upphandlingar för detta område och vissa har även upprättat distribution vid sidan om Apoteket AB. Under 2006 etablerades en egen distributionslösning i Stockholm. Skåne, Västra Götaland och Östergötland har samt-liga upphandlingar på området men har inte etablerat någon egen lösning på distributionen.

Stockholms lösning innebär att en relativt stor kostnadspost på några procent inte längre finns inkluderad i Apotekets redovisning av förmånskostnader.

31

Läkemedelsförsäljning i de fyra länen

Totala läkemedelskostnader Den totala läkemedelkostnaden utgörs av Apotekets försäljning av receptförskrivna läkemedel och ApoDos, försäljning på rekvisition i slutenvård eller öppenvård samt apotekens försälj-ning av receptfria läkemedel. Den totala läkemedelkostnaden per invånare per landsting fram-går av tabellen nedan.

Tabell 4. Läkemedelskostnader (kr) per invånare (Humanläkemedel, AUP) fördelat på olika försäljningssätt, 2007. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

Sluten-

vård Recept

Receptfritt

Rekvisition i öppen-

vård Läkemedel

Totalt

Rekvisi-

tion Vanliga recept

Dosrecept

Totalt recept

Skåne 601 2 693 166 2 859 325 86 3 871

Stockholm 662 2 520 118 2 633 339 16 3 665

Västra Götaland 587 2 202 347 2 549 329 16 3 482

Östergötland 623 2 175 217 2 392 314 9 3 338

Riket 593 2 441 224 2 665 319 29 3 607

Under 2007 uppgick den totala kostnaden (alla försäljningssätt) per invånare till 3 871 kr i Skåne, 3 655 kr i Stockholm, 3 482 kr i Västra Götaland och 3 338 kr i Östergötland. Skåne har den högsta totala kostnaden för läkemedel per invånare i riket medan Östergötland är bland de landsting som har lägst läkemedelskostnad per invånare. Stockholm ligger strax över riksgenomsnittet medan Västra Götaland ligger under genomsnittet för riket. Skillnaden mel-lan länen kan förklaras med olika åldersstruktur men också av skillnader i förskrivningsmöns-ter och landstingens arbete med läkemedelsfrågor.

Det går inte att jämföra kostnader för läkemedel i slutenvården förbehållslöst mellan landsting eftersom bl a regionsjukhusen behandlar patienter från flera landsting. Samtliga fyra lands-ting/regioner som omfattas av rapporten bedriver regionvård vid ett eller flera sjukhus. För-säljning av receptfritt baseras på ort för säljande apotek.

Öppen vård - recept Den största delen av läkemedelsförsäljningen sker i öppenvård på vanligt recept eller dosre-cept. Vid en jämförelse av läkemedelskostnader i öppenvård per invånare, åldersstandardise-rat mot rikets befolkning, för läkemedel i öppenvård har Skåne följt av Stockholm högst kost-nad per invånare. Västra Götaland ligger nära riksgenomsnittet medan försäljningen av rceptläkemedel till invånare i Östergötland är betydligt lägre i kronor.

e-

32

Diagram 9. Totalkostnad per invånare för läkemedel i öppenvård (recept & ApoDos) 2007. Källa Receptstatistik, Apoteket AB

0 kr

500 kr

1 000 kr

1 500 kr

2 000 kr

2 500 kr

3 000 kr

3 500 kr

Skå

ne

Sto

ckho

lm

Väs

terb

otte

n

Nor

rbot

ten

Upp

sala

Vär

mla

nd

RIK

ET

Kro

nobe

rg

Jönk

öpin

g

Väs

tman

land

Väs

tra G

ötal

and

Väs

tern

orrla

nd

Hal

land

Söd

erm

anla

nd

Dal

arna

Gäv

lebo

rg

Öst

ergö

tland

Got

land

Kal

mar

Öre

bro

Jäm

tland

Ble

king

e

0 kr

500 kr

1 000 kr

1 500 kr

2 000 kr

2 500 kr

3 000 kr

3 500 kr

Kr / inv köns- och åldersstandardiseratKr / inv

Kostnaden per invånare är beroende av den mängd läkemedel som säljs samt av priset på des-sa läkemedel. Volymmässigt (DDD) säljs mest läkemedel på recept per invånare i Västra Gö-taland följt av Skåne. Stockholm och Östergötland ligger under riksgenomsnittet. Diagram 10. Volym per invånare för läkemedel i öppenvård (recept & ApoDos) DDD/1000 invånare & dag 2007. ATC-grupp D exkluderat. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

Väs

terb

otte

n

Väs

tman

land

Nor

rbot

ten

Skå

ne

Väs

tra G

ötal

and

Upp

sala

Rik

et

Öst

ergö

tland

Jönk

öpin

g

Kal

mar

Väs

tern

orrla

nd

Kro

nobe

rg

Vär

mla

nd

Dal

arna

Söd

erm

anla

nd

Gäv

lebo

rg

Öre

bro

Sto

ckho

lm

Hal

land

Ble

king

e

Got

land

Jäm

tland

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800DDD/TIND köns- och åldersstandardiseratDDD/TIND

33

Valet av läkemedel kan ha stor betydelse för behandlingskostnaden. En enkel bild av skillna-derna mellan länen i kostnad per förskriven volym fås genom att jämföra kostnaden per dygnsdos (DDD) för samtliga läkemedel förskrivna på recept. Se nedanstående diagram.

Diagram 11. Totalkostnad AUP exkl moms / DDD för läkemedel i öppenvård (recept & ApoDos) 2007. ATC-grupp D exkluderat. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

5,66

5,03 5,02 4,91 4,89 4,86 4,83 4,79 4,75 4,71 4,70 4,65 4,61 4,60 4,59 4,58 4,57 4,57 4,45 4,37 4,34 4,20

0 kr

1 kr

2 kr

3 kr

4 kr

5 kr

6 kr

Sto

ckho

lm

Hal

land

Skå

ne

Vär

mla

nd

Upp

sala

Rik

et p

at

Kro

nobe

rg

Nor

rbot

ten

Jönk

öpin

g

Got

land

Söd

erm

anla

nd

Väs

tern

orrla

nd

Gäv

lebo

rg

Jäm

tland

Väs

tra G

ötal

and

Dal

arna

Ble

king

e

Väs

terb

otte

n

Öre

bro

Väs

tman

land

Öst

ergö

tland

Kal

mar

Eftersom måttet DDD är dåligt definierat för hudläkemedel är ATC-grupp D exkluderat i dia-gram 10 och 11. Som framgår av bilden har Stockholm den högsta ”doskostnaden” medan Östergötland har den näst lägsta i landet. Jämförelser på denna nivå kan dock vara missvisan-de eftersom det delvis är olika läkemedel som jämförs och vissa dyra läkemedel (t ex inom onkologin) i olika grad hanteras via recept respektive rekvisition i de olika landstingen. Se även särskilt kapitel om måttet kr/DDD.

För att analysera om de observerade skillnaderna i ”doskostnad” innebär verkliga skillnader mellan landstingen i resursutnyttjande och kostnadseffektivitet krävs mer sofistikerade analy-ser per terapiområde, i många fall även kopplat till data över sjuklighet och sjukvårdsutnytt-jande. I denna rapport analyseras kostnader och kvalitet mer i detalj inom ett urval terapiom-råden.

Kostnaden för läkemedelsförmånerna Den genomsnittliga kostnaden per invånare för hela läkemedelsförmånerna (för såväl human-läkemedel som övriga varor ingående i förmånen) i riket uppgick 2007 till 2 137 kr. Ålders-standardiserat mot riket var kostnaden för Skåne 2 378, Stockholm 2 202, Västra Götaland 2 097 och för Östergötland 1 907 kr/invånare.

34

Den genomsnittliga kostnaden per invånare för läkemedelsförmån för enbart humanläkeme-del i riket uppgick 2007 till 1 979 kr . Åldersstandardiserat mot riket var kostnaden för Skåne 2 182, Stockholm 2 099, Västra Götaland 1 914 och för Östergötland 1 762 kr/invånare.

Skillnaden mellan länen kan förklaras med olika befolkningsprofil men också av skillnader i förskrivningsmönster och landstingens läkemedelsarbete. Överflyttningar av förskrivning från förmånen till rekvisition har gjorts i flertalet landsting för specifika läkemedelsgrupper t ex cancerpreparat. Relativt stora skillnader finns dock för övriga preparatgrupper. Andelen av läkemedelsförsäljningen som sker via rekvisition samt via recept påverkar således förmåns-kostnaden per invånare.

Vissa landsting upphandlar sedan en tid själva hjälpmedel (t ex plasmaglukosstickor och läm-nar ut dem direkt till patienten, varvid kostnaden endast blir synlig i landstingens interna re-dovisning.

Totalkostnad för recept & ApoDos per terapiområde (ATC-grupp) Den genomsnittliga totala kostnaden (egenavgift + förmånskostnad) per invånare och terapi-område framgår av tabellen nedan. I tabellen har det län som har den högsta kostnaden marke-rats med fet stil och den lägsta kostnaden markerats med kursiv stil.

Läkemedelskostnaden per terapiområde är lägst i Östergötland inom alla terapiområden utom blod- och blodbildande organ där Västra Götaland har den lägsta kostnaden. Stockholm och Skåne alternerar med att ha den högsta kostnaden per invånare.

Kostnaderna är högst i Stockholm för hjärt-kärl-läkemedel, hudläkemedel, könshormoner, medel vid infektionssjukdomar och rörelseapparatens läkemedel (den sistnämnda gruppen består främst av antiinflammatoriska läkemedel och medel vid benskörhet). Skåne toppar kostnaderna för mag-tarmläkemedel, blod- och blodbildande organ och andningsorganens läkemedel (astma/KOL).

Västra Götaland har den högsta kostnaden för nervsystemets läkemedel som framförallt inne-fattar smärtstillande läkemedel och psykofarmaka, men även andra grupper som beroendeme-del, demensmedel och läkemedel vid parkinson och epilepsi. Kostnaderna kan förklaras av en mängd faktorer alltifrån skillnader i sjuklighet med t ex en ökad förekomst av HIV och hepatit i Stockholm som förklarar de högre kostnaderna för infektionssjukdomar till skillnader i vårdutbud och landstingens läkemedelsarbete.

Det går inte att utifrån dessa siffror dra slutsatser om vad som är en rimlig kostnad. Likväl som höga kostnader kan vara förenat med onödigt dyra läkemedelsval så kan låga kostnader antyda en underbehandling. Dessutom finns som ovan nämnt problematiken med att vissa län hanterar läkemedelsförsörjning till sjukhus via recept, andra via rekvisition. Mer sofistikerade analyser krävs därmed för att bedöma hur väl observerade kostnadsskillnader inom läkeme-delsområdet speglar god kvalitet i vården.

35

Tabell 5. Total kostnad AUP exkl moms / invånare per ATC-grupp 2007 (åldersstandardiserat). Högsta kostnad i fet stil, lägsta kostnad kursiv stil. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

Riket

Skåne

Stockholm

Västra

Götaland Öster-

götland

A - matsmältningsorgan och ämnesomsättning 336 kr 366 kr 326 kr 348 kr 317 kr

B - blod och blodbildande organ 214 kr 240 kr 217 kr 185 kr 218 kr

C - hjärta och kretslopp 360 kr 371 kr 376 kr 346 kr 306 kr

D - hud 65 kr 66 kr 81 kr 62 kr 48 kr

G - urin- och könsorgan samt könsh 176 kr 184 kr 204 kr 168 kr 152 kr

H - hormoner exkl könshormoner 81 kr 82 kr 82 kr 78 kr 76 kr

J - infektionssjukdomar 152 kr 141 kr 226 kr 138 kr 121 kr

L - tumörer och rubbningar i immun 343 kr 452 kr 376 kr 281 kr 281 kr

M - rörelseapparaten 87 kr 85 kr 98 kr 86 kr 69 kr

N - nervsystemet 527 kr 527 kr 514 kr 568 kr 490 kr

P - antiparasitära, insektsdödande 6 kr 6 kr 9 kr 5 kr 5 kr

R - andningsorganen 241 kr 266 kr 258 kr 234 kr 232 kr

S - ögon och öron 62 kr 61 kr 62 kr 64 kr 52 kr

V - varia 14 kr 15 kr 15 kr 15 kr 10 kr

Humanläkemedel 2 665 kr 2 861 kr 2 844 kr 2 577 kr 2 377 kr

Läkemedelsförsörjning till särskilt boende

Stockholm Läkemedelsförsörjning till särskilda boenden inom Stockholm sker på olika sätt. Antingen får patienten sina läkemedel via recept och/eller ApoDos. Alternativt sker distributionen till sjuk-hemmens fullständiga läkemedelsförråd med dosdelning till individuell patient. På sjukhem med läkemedelsförsörjning via recept och/eller ApoDos förekommer också akut– och buffert-förråd innehållande läkemedel som t ex antibiotika och smärtlindrande läkemedel.

Totalt under 2006 levererade Apoteket till sjukhemsförråden i Stockholm 20,8 miljoner defi-nierade dygnsdoser läkemedel till ett värde av drygt 85 miljoner kronor. Läkemedelsanvänd-ningen på de sjukhem som har förråd uppgår därmed till knappt 11 % av volymen och 13 % av kostnaden för recept och ApoDos till äldre över 80 år i Stockholm.

Västra Götaland I Västra Götaland sker läkemedelsförsörjningen till särskilt boende via recept och/eller Apo-Dos. Det förekommer även akutförråd. Totalt står förråden för mindre än 1 % av läkemedels-försäljningen till de äldre.

Skåne

Region Skåne försörjer särskilda boenden med läkemedel både genom recept och/eller Apo-Dos samt genom basförråd. Totalt står förråden för mindre än 1 % av läkemedelsförsäljningen till de äldre.

36

Östergötland I Östergötland sker läkemedelsförsörjningen till särskilda boenden via recept och/eller Apo-Dos. Det förekommer även akutförråd. Totalt står förråden för mindre än 1 % av läkemedels-försäljningen till de äldre.

Användning av dosförpackade läkemedel Tjänsten dosförpackade läkemedel (ApoDos) har sedan 1980-talet använts av personer med regelbunden och stabil medicinering, men som av olika anledningar inte klarar av att hantera sina läkemedel själv. ApoDos innebär att alla läkemedel som en person ska ta vid ett och samma tillfälle samlas i en liten påse eller en bricka märkt med påsens innehåll, namn, födel-sedatum samt tidpunkt och datum när läkemedlen ska tas. I regel distribueras läkemedel för två veckor i taget. Även personens olika recept samlas på ett så kallat dosrecept. En del läke-medel kan inte levereras i uppdelade doser och distribueras då som en hel förpackning t ex flytande läkemedel eller sköra tabletter.

Läkemedelshantering via ApoDos skiljer sig åt mellan landstingen. Mätt i antal DDD per tu-sen invånare och dygn under år 2006 hade Västra Götaland och Östergötland störst använd-ning av ApoDos (cirka 270 respektive 180 DDD/TIND). Skåne har en något mindre före-komst (130) medan Stockholm har lägst andel som hanteras via ApoDos (90).

Sluten vård - rekvisition Stockholm har högst kostnad per invånare för läkemedel inom sluten vården medan Västra Götaland har lägst kostnad. Det finns en osäkerhet vid jämförelse av slutenvårdskostnaderna mellan länen då det inte enkelt går att jämföra landstingens nettokostnader för rekvisitionslä-kemedel (dvs. med hänsyn taget till ev. upphandlingsrabatter). Rabattnivåer och följsamhet till upphandlingen skiljer sig sannolikt en del mellan länen vilket påtagligt kan påverka netto-kostnaderna. Dessa data finns dock inte enkelt tillgängliga vilket omöjliggör enkla och snabba jämförelser. Vidare varierar andelen regionvård, dvs i vilken utsträckning även patienter ej hemmahörande inom det egna länet som får behandling vid avdelningar och mottagningar.

För vissa läkemedelsgrupper föreligger större skillnader mellan länen avseende andel som används via recept eller rekvisition. I nedanstående tabell redovisas skillnaderna mellan länen för de övergripande läkemedelsgrupperna (1-ställig ATC-kodsnivå).

37

Tabell 6. Andel läkemedelskostnad för läkemedel förskrivet på recept (förmånskostnad exkl moms) av kostnad för recept och rekvisition (kronor exkl moms) per ATC-grupp, 2007. Högst andel i fet stil, lägst kursivt. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

Riket

Skåne

Stock-holm

Västra Götaland

Öster-götland

A - matsmältningsorgan och ämnesomsättning 92 % 93 % 90 % 92 % 93 %

B - blod och blodbildande organ 64 % 67 % 58 % 58 % 64 %

C - hjärta och kretslopp 95 % 96 % 94 % 95 % 93 %

D - hud 87 % 87 % 88 % 86 % 80 %

G - urin- och könsorgan samt könshormoner 97 % 97 % 96 % 98 % 97 %

H - hormoner exkl könshormoner 87 % 88 % 84 % 89 % 89 %

J - infektionssjukdomar 41 % 34 % 49 % 39 % 36 %

L - tumörer och rubbningar i immun systemet 62 % 69 % 60 % 58 % 55 %

M - rörelseapparaten 78 % 77 % 82 % 77 % 76 %

N - nervsystemet 87 % 89 % 83 % 88 % 87 %

P - antiparasitära, insektsdödande 86 % 89 % 90 % 79 % 88 %

R - andningsorganen 96 % 97 % 95 % 97 % 97 %

S - ögon och öron 81 % 81 % 78 % 82 % 74 %

V - varia 22 % 19 % 21 % 25 % 18 %

Totalt humanläkemedel 77 % 78 % 74 % 76 % 74 %

På den övergripande nivå som redovisas i tabellen ovan är läkemedelsgrupperna i regel hete-rogena och det är svårt att generalisera kring vad som är det mest kostnadseffektiva sättet att använda läkemedlen. Dock kan konstateras att inom vissa av de övergripande grupperna finns kostnadstunga läkemedel där en ökad användning av rekvisition kan ha stor betydelse för be-handlingskostnaden. Rekvisitionsförfarandet öppnar möjligheter att använda större klinikför-packningar samt att eventuellt upphandla läkemedlet vilket kan leda till avsevärda rabatter. Ett exempel är läkemedel inom ATC-grupp B med de underliggande grupperna lågmolekylära hepariner, erytropoietin samt vätskor till peritonealdialys. Vidare bedöms en relativ hög andel rekvisition inom ATC-kod L vara förknippat med lägre behandlingskostnad.

I tabellen nedan illustreras för några utvalda läkemedelsgrupper den påtagliga skillnad som kan föreligga i fördelningen mellan recept och rekvisition. Läkemedelsgrupperna är exempel där en hög andel av förbrukningen via rekvisition sannolikt ger en lägre läkemedelskostnad. Landstinget/regionen med den lägsta andelen receptförskrivning har markerats med fet stil.

38

Tabell 7. Andel av läkemedelskostnaden som utgörs av recept. Exempel på läkemedelsgrupper med stora skill-nader mellan jämförda län 2007. Högst andel i fet stil, lägst kursivt. Jämför tabellen ovan.

Riket

Skåne

Stockholm

Västra

Götaland Öster-

götland

A04A - antiemetika 30 % 32 % 34 % 27 % 12 %

B02A - fibrinolyshämmare 49 % 43 % 23 % 52 % 77 %

B03X - övriga medel vid anemier 66 % 67 % 70 % 57 % 58 %

B05D - peritonealdialysvätskor 60 % 93 % 1 % 9 % 96 %

L01 - cytostatika/cytotoxiska 24 % 26 % 24 % 25 % 15 %

L04A - immunosuppressiva 76 % 90 % 71 % 63 % 69 %

Receptfri försäljning - OTC Läkemedelsförsäljningen för receptfritt i riket ökade med 3,3 % mätt i volym (DDD) från 2006 till 2007. Volymökning har skett främst inom läkemedelsgrupperna för rörelseapparaten (NSAID), blod och blod bildande organ, och andningsorganen. I och med den genomgång av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra som LFN genomförde under 2006 förlorade vissa läkemedel sin subvention vid receptförskrivning. Flera av dessa preparat finns också att köpa receptfritt.

I nedanstående tabell åskådliggörs tre exempel på läkemedel/läkemedelsgrupper där loka-la/regionala rekommendationer eller informationsaktiviteter försöker påverka mot en ökad egenvårdsandel för berörda läkemedel. I tabellen anges endast andelen av försäljningen som skett via egenvård respektive via receptförskrivning. För samtliga exempel är den övriga för-säljningen (rekvisition till sluten samt öppen vård) av dessa preparat liten. I samtliga tre fall är egenvårdsandelen högst i Östergötland.

39

Tabell 8. Egenvårdsandelen i kr (AUP) för tre läkemedelsgrupper 2006. Högst andel egenvård i fet stil. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

Riket

Stockholm

Östergötland

Skåne

Västra Götaland

Glukosamin (M01AX05)

Total försäljning i Mkr 2007 136,7 30,0 2,7 16,1 23,1

AUP per TIN (egenvårdsför-säljning)

2 740 kr 2 416 kr 2 732 kr 2 442 kr 2 896 kr

Andel egenvård 18 % 15 % 42 % 18 % 19 %

Andel recept 81 % 84 % 58 % 82 % 80 %

Antihistaminer (R06)

Total försäljning i Mkr 2007 268,0 63,4 11,2 35,5 47,3

AUP per TIN (egenvårdsför-säljning)

8 993 kr 10 197 kr 9 842 kr 8 378 kr 9 541 kr

Andel egenvård 31 % 31 % 37 % 28 % 31 %

Andel recept 66 % 67 % 62 % 68 % 67 %

Tårsubstitut (S01XA20)

Total försäljning i Mkr 2006 84,7 16,8 2,8 11,4 13,9

AUP per TIN (egenvårdsför-säljning)

2 368 kr 2 239 kr 2 835 kr 2 431 kr 2 202 kr

Andel egenvård 25 % 26 % 43 % 25 % 24 %

Andel recept 72 % 72 % 52 % 72 % 74 %

Glukosamin: Är idag ett läkemedel med förmån men var tidigare ett naturmedel. Vissa lands-ting (t ex Östergötland) har rekommenderat att glukosamin normalt ska ses som ett egen-vårdspreparat och därför inte bör förskrivas på recept inom förmån.

Antihistaminer Bättre priskonkurrens och fler receptfria alternativ har gjort att det för flertalet patienter är ekonomiskt neutralt och enklare att behandla pollenallergiska besvär med egen-vård istället för som tidigare med receptförskrivning via främst primärvården.

Tårsubstitut Lokala/regionala rekommendationer att dessa preparat i huvudsak bör användas inom egenvården.

40

Prevalens & incidens – läkemedelsanvändning i öppen vård 2006 Som tidigare beskrivets har Socialstyrelsens läkemedelsregister öppnat upp nya unika möjlig-heter att analysera läkemedelsanvändningen. Nedan redovisas översiktliga data över preva-lens-incidens i de olika länen år 2007. Mätetalen beskrivs i detalj i avsnittet ”nya mätettal”.

Under 2007 köpte knappt två tredjedelar av alla män och drygt tre fjärdedelar av alla kvinnor i landet receptförskrivna läkemedel på apotek (minst en substans minst en gång). Andelen lä-kemedelsanvändare var likartad mellan länen.

Många köpte ut enbart en substans, men omfattande bruk av många olika läkemedel före-kommer. Mer än 6 % av männen och 11 % kvinnorna köpte ut mer än 10 olika substanser. Det bör dock poängteras att detta är utköp som gjorts någon gång under 2007 och inte är samma sak som att läkemedlen används samtidigt.

Tabell 9. Individer per 1000 invånare med antal olika substanser per individ uthämtade på apotek under 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Skåne Stockholm Västra Götaland Östergötland Riket Antal sub-stanser

M K Tot M K Tot M K Tot M K Tot M K Tot

1 158 173 166 164 172 168 165 176 170 163 186 174 163 175 169

2 109 125 117 114 126 120 112 126 119 105 129 117 110 126 118

3-4 131 164 148 134 169 151 133 165 149 122 162 142 131 165 148

5-9 136 190 163 129 188 159 133 187 160 124 182 153 134 188 161

10-19 61 102 82 53 93 73 58 100 79 51 87 69 57 97 77

20 + 7 14 11 6 15 11 7 14 11 5 10 8 6 13 10

Totalt 602 769 687 598 762 681 609 768 688 570 755 662 602 764 683

Antalet läkemedel ökade med stigande ålder. I tabellen nedan redovisas andelen av befolk-ningen i riket som köpt ut receptförskrivna läkemedel under 2006. Unga pojkar använder lä-kemedel i något högre utsträckning än kvinnor, från 15 års ålder använder kvinnorna läkeme-del i högre utsträckning. Det förklaras delvis av utköp av antikonceptionella medel som under 2006 köptes ut av var fjärde kvinna i landet i åldersgruppen 15-44 år. Även om man exklude-rar denna läkemedelsgrupp så får kvinnorna läkemedel i högre utsträckning.

Tabell 10. Antal individer per 1000 invånare i Riket per ålder och kön som hämtat ut ett eller flera läkemedel under 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0- 4 5-14 15-44 45-64 65-74 75+ Total Antal sub-stanser

M K Tot M K Tot M K Tot M K Tot M K Tot M K Tot M K Tot

1 267 272 269 196 211 204 182 233 207 151 142 146 91 78 84 47 35 40 163 175 169

2 176 173 174 102 107 105 110 159 134 119 123 121 91 83 87 56 44 49 110 126 118

3-4 179 158 169 86 88 87 106 185 144 165 189 177 175 168 171 136 116 124 131 165 148

5-9 91 71 81 40 38 39 61 140 100 181 237 209 312 324 318 361 348 353 134 188 161

10-19 7 5 6 4 4 4 11 33 22 64 106 85 167 213 191 298 354 332 57 97 77

20 + 0 0 0 0 0 0 1 3 2 7 15 11 20 32 26 37 51 46 6 13 10

Totalt 719 679 699 429 448 438 471 753 609 686 812 748 856 898 878 935 948 943 602 764 683

41

Utvalda läkemedelsgrupper med skillnader i prevalens mellan länen: Periodprevalensen för användningen av ett visst läkemedel eller en grupp av läkemedel kan definieras som antalet personer som någon gång under året har hämtat ut läkemedlet på recept (eller via ApoDos). De prevalenstal som beskrivs nedan omfattar därmed inte de personer som får läkemedel på sjukhus eller köpt receptfria läkemedel för egenvårdsbruk.

Skillnader i prevalens läkemedelsanvändare år 2006 har analyserats för de fyra undersökta länen och riket med data från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Prevalensen beräknades som antal individer per tusen invånare som köpt ut aktuellt läkemedel. Denna årsprevalens tar inte hänsyn till om bara ett enstaka uttag har gjorts med få tabletter eller om uttag gjorts för regelbunden användning under hela året. Undersökningen begränsades till alla treställiga ATC-grupper av läkemedel. Några av dem beskrivs mer i detalj i anslutning till de specifika måtten.

Som tidigare nämnts kan vissa av de skillnader som observeras då man bara analyserar re-cept/ApoDos vara skenbara, och förklaras av variationer i distributionssätt mellan länen. Merparten av skillnaderna är dock reella och kan stimulera till diskussioner om rationell lä-kemedelsanvändning.

Skillnader i läkemedelsanvändning kan bero på en mängd faktorer, t.ex.

• Regionala skillnader i sjukvårdsutbud Ju större tillgänglighet till sjukvård, desto större konsumtion och desto fler individer som får läkemedelsbehandling. I storstäderna, särskilt Stockholm och Malmö, är utbudet av privata specialister väsentligt större än i Östergötland där antalet privatläkare är mycket begränsat. Detta synes vara av särskilt stor betydelse för läkemedel som i öppenvård or-dineras av dermatologer, gynekologer, öronläkare, pediatriker och psykiatriker. Även till-gången till andra läkare påverkar. Enligt Socialstyrelsens officiella statistik har Stock-holm flest antal läkare per invånare (389 läkare/100 000 invånare) följt av Skåne (346/100 000), Västra Götaland (303/100 000) och Östergötland (294/100 000).

• Socioekonomiska och åldersmässiga skillnader mellan län och regioner I Stockholm är befolkningen yngre än i jämförda län, i genomsnitt 39 jämfört med 41 år. Antalet individer över 65 år är i Stockholm 141 per 1 000 invånare jämfört med i Öster-götland 178, i Skåne 176 och i Västra Götaland 170 per 1 000 invånare. Medelinkomsten i Stockholm är högre än i de andra länen, 179 000 kronor per invånare jämfört med 143 000 kr i Östergötland och Skåne samt 150 000 kr per invånare i Västra Götaland. Skillnader mellan länen i förekomsten av till exempel utomeuropeiskt resande samt t ex missbruk och HIV kan också påverka prevalensen av bruk av olika läkemedel.

Analysens resultat måste därför tolkas med försiktighet och kunskaperna om läkemedelskon-sumtionen från andra sammanhang bör vägas in.

42

Tabell 11. Största skillnader i prevalens (antal individer/1000 invånare) jämfört med riket per tre ställig ATC-grupp. Ej ålders- och könstandardiserat. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Skåne

Stock-holm

Västra Götaland

Öster götland

A02 Medel vid syrarelaterade symtom 7,8 - 12,3 3,2 - 2,9

A10 Diabetesmedel -0,7 - 6,3 -2,0 0,7

B01 Antikoagulantia 0,5 - 19,8 - 5,9 7,5

C03 Diuretika 1,6 - 17,4 - 4,0 7,5

C07 Beta-receptorblockerande medel - 6,0 - 17,8 - 1,9 6,5

C08 Kalciumantagonister -3,9 -8,4 -2,0 1,7

C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystem - 2,8 - 12,6 - 7,6 2,2

C10 Serumlipidsänkande medel 3,2 - 8,1 - 7,1 4,3

J01 Antibakteriella medel 10,4 19,2 2,7 - 31,2

M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel - 10,4 -5,4 8,9 - 24,5

N02 Analgetika 8,5 - 13,9 - 4,5 - 5,9

N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel -1,3 -6,7 10,0 - 9,1

N06 Psykoanaleptika - 1,5 - 11,0 9,2 - 1,9

R03 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar 0,3 4,9 - 7,0 - 6,4

Stockholm har generellt betydligt lägre prevalens av de flesta läkemedel än riket men har ock-så en generellt yngre befolkning. De övriga tre länen synes oftast ha en användning som är något högre än riksgenomsnittet.

A02 Medel vid syrarelaterade symtom Skåne har fler patienter som får läkemedel vid syrarelaterade symtom utskrivet på recept jäm-fört med riket. Skåne har också den lägsta andelen egenvård och den största totalkostnaden för dessa läkemedel. För detaljerad analys se terapiområdet nedan.

A10 Diabetesmedel Stockholm har det lägsta antalet patienter som får diabetesmedel utskrivet på recept jämfört med de andra länen. Stockholm har den lägsta totalkostnaden för diabetesmedel och samtidigt en något större andel diabetesmedel på rekvisition. Östergötland har en lägre andel perorala diabetesmedel jämfört med övriga län. I Socialstyrelsens register över slutenvårdsdiagnoser har Östergötland flest antal diabetiker per 100 000 invånare (123), tätt följt av Skåne (122), Västra Götaland (113) och Stockholm (96). Det lägre antalet patienter som får diabetesmedel i Stockholm kan bero på att Stockholm har färre diabetiker än övriga län, vilket delvis kan för-klaras med en generellt yngre befolkning i Stockholms län.

B01 Antikoagulantia Stockholm och Västra Götaland har det lägsta antalet individer som får antikoagulantia ut-skrivet på recept. Stockholm har den lägsta totalkostnaden, vilket sannolikt förklaras av en kombination av underbehandling med warfarin vid förmaksflimmer men även en användning av det trombocythämmande läkemedlet klopidogrel mer i överensstämmelse med lokala rikt-linjer. Östergötland har flest antal patienter som får läkemedel inom B01 utskrivet på recept samt även den högsta totalkostnaden tätt följt av Skåne. För detaljerad analys se terapiområdet nedan.

43

C03 Diuretika Stockholm har lägst andel patienter som får diuretika utskrivet på recept av de fyra länen me-dan Östergötland har högst andel patienter. Stockholm har en något högre kostnadsandel i slutenvård än övriga län. Skåne har en mindre andel loop-diuretika och en större andel kali-umsparande diuretika än de övriga länen. I Socialstyrelsens register över slutenvårdsdiagnoser har Stockholm det lägsta antalet hypertonipatienter/100 000 invånare jämfört med de övriga länen. (Stockholm = 41, Östergötland = 47, Skåne = 59 och Västra Götaland = 55 patien-ter/100 000 invånare.) Endast ett fåtal av alla hypertoniker vårdats dock i slutenvård. Totalt uppgår prevalensen hypertoni till cirka 12-15% av befolkningen. En stor del av dem går obe-handlade.

Diuretika används även i hög grad vid behandling av hjärtsvikt och ödem. Det lägre antalet patienter som får diuretika i Stockholm kan tyda på lägre antal patienter med hypertoni och hjärtsvikt i Stockholm jämfört med de övriga länen, vilket delvis kan förklaras med en gene-rellt yngre befolkning i Stockholm.

C07 Beta-receptorblockerande medel Stockholm, och i viss mån även Västra Götaland, har färre andel patienter som får betablocke-rare utskrivet på recept jämfört med riket. Västra Götaland har en något större totalkostnad än det övriga länen. I Socialstyrelsens register över slutenvårdsdiagnoser hade Östergötland år 2000-2002 den största andelen hypertonipatienter/100 000 invånare jämfört med övriga län. Därefter har antalet hypertonipatienter minskat i Östergötland och ligger nu på en tredjeplats efter Skåne och Västra Götaland. Som ovan nämnts är det dock endast ett fåtal av hypertoni-patienterna som sjukhusvårdas.

Det är svårt att värdera vilket län som har den mest optimala användningen av betablockerare eftersom läkemedlen används vid flera diagnoser (bl.a. hjärtsvikt, kärlkramp, hypertoni och migrän). Sannolikt har alla län till viss grad en överbehandling med betablockerare vid okom-plicerad hypertoni och en underbehandling vid hjärtsvikt.

C08 Kalciumantagonister Östergötland har flest patienter och Stockholm har det lägsta antalet patienter som får kalci-umantagonister utskriver på recept jämfört med övriga län. Skåne har en något lägre andel slutenvård än övriga län. För kalciumantagonister med direkt hjärtselektiv effekt var det i Ös-tergötland en högre förskrivning och i Västergötland en lägre förskrivning jämfört med övriga län.

C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet

Stockholm har väsentligt färre patienter än riket trots hög totalkostnad. Skåne har den största totalkostnaden för läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet. Östergötland har flest antal patienter som får dessa typer av läkemedel samt den lägsta totalkostnaden. Det förklaras av den höga andelen ACE-hämmaren jämfört med angiotensinreceptorblockare (ARB) för Östergötland jämfört med de övriga länen. För detaljerad analys se terapiområdet nedan.

C10 Serumlipidsänkande medel Stockholm och Västra Götaland har det lägsta antalet patienter som får lipidsänkande läkeme-del. Östergötland och Skåne har något fler patienter än riket som får dessa läkemedel men Östergötland har den lägsta totalkostnaden. Den låga kostnaden för Östergötland beror på kostnadseffektiva läkemedelsval med en hög andel simvastatin av alla statiner jämfört med de övriga länen. För detaljerad analys se terapiområdet nedan.

44

J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk Stockholm har den högsta andelen patienter och Östergötland den lägsta andelen patienter som får antibiotika. Stockholm har en högre kostnad än övriga län. En bidragande orsak till att Stockholm har flest individer som får antibiotika skulle kunna vara den högre tillgänglig-heten till läkare i Stockholm.

M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel Gruppen består i huvudsak av sk NSAID för behandling av smärta och inflammation. Öster-götland har färre antal behandlade patienter medan Västra Götaland har något fler patienter som får läkemedel inom M01 jämfört med riket. Östergötland har en högre andel egenvård jämfört med de övriga länen samt en lägre totalkostnad. Under 2006 har några NSAID blivit receptfria.

N02 Analgetika Skåne har fler patienter som får smärtstillande läkemedel på recept medan de övriga länen har färre patienter jämfört med riket. Stockholm har en större procentuell andel analgetika i slu-tenvård jämfört med övriga län. För detaljerad analys se terapiområdet nedan.

N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel

Västra Götaland har den högsta psykofarmakaanvändningen (se även N06) samt den högsta kostnaden av dessa läkemedel jämfört med övriga län. Östergötland har det lägsta antalet in-divider som får neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel.

I Socialstyrelsens register över slutenvårdsdiagnostik framgår att Västra Götaland har flest patienter/100 000 invånare i gruppen episodiska och paroxysmala sjukdomar (epilepsi, mi-grän, sömnstörningar). Största skillnaden ses för diagnosen sömnstörningar där Västra Göta-land har 87, Skåne 30, Stockholm 26 och Östergötland 15 patienter/100 000 invånare. Västra Götaland har även flest patienter/100 000 invånare med förstämningssyndrom (depression, mani, bipolär sjukdom) enligt socialstyrelsens register för slutenvårdsdiagnostik.

N06 Psykoanaleptika Västra Götaland har flest antal individer och Stockholm lägst antal individer som för psyko-analeptika jämfört med övriga län. Västra Götaland har den största totalkostnaden av de 4 länen inom N06. Stockholm har en procentuellt lägre andel receptförskrivning och en högre andel i slutenvård jämfört med de övriga länen. Skåne har en något lägre kostnadsandel de-mensläkemedel än övriga län. Skåne och Västra Götaland har en något större kostnadsandel antidepressiva läkemedel än övriga län. För detaljerad analys se terapiområdet nedan.

R03 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar

Östergötland och Västra Götaland har lägre andel individer som får läkemedel mot ast-ma/KOL (R03) jämfört med riket. Stockholm har något högre andel individer är riket. Öster-götland har en lägre andel adrenergika jämfört med övriga län. För detaljerad analys se terapi-området nedan.

45

46

Prevalens & incidens per läkemedelsgrupp I tabellerna nedan redovisas sammanfattande data för 2007 per läkemedelsgrupp för de fyra länen och riket. Mätetalen beskrivs mer i detalj i avsnittet om ”nya mätetal”. Tabell 12. Sammanfattning över läkemedelsutköp 2007 i öppenvård i RIKET. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

RIKET 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 717 177 41% 60,6 37,6 78,7 37,9 5,2 85,2

A06 Laxantia 459 109 38% 64,9 23,8 50,4 31,9 9,3 89,4

A08 Medel vid obesitas 56 098 31% 50,4 3,2 6,2 2,8 5,4 81,1

A10 Diabetesmedel 329 208 56% 64,1 46,1 36,1 5,0 4,5 79,0

A10A Insuliner 165 585 56% 60,8 23,6 18,2 2,7 4,3 76,1

A10B Perorala diabetesmedel 230 110 55% 67,3 22,5 25,3 4,6 4,7 79,2

B01AA Dikumarolgruppen 144 016 59% 72,1 8,2 15,8 4,4 3,4 73,0

B01AC Trombocytaggregationshämmande medel 744 441 52% 72,9 77,2 81,7 14,8 2,7 65,3

B03BA Vitamin B12 289 362 37% 71,1 29,7 31,8 10,7 4,4 69,0

B03BB Folsyra och derivat 161 157 36% 66,5 182,4 17,7 7,3 3,4 74,9

C01A Hjärtglykosider 76 169 46% 79,4 4,6 8,4 1,4 3,1 71,1

C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 254 060 50% 74,8 18,7 27,9 12,1 7,7 94,9

C03A+C03E+C09BA+C09DA Tiazider inkl komb. 510 124 42% 68,6 53,8 56,0 13,1 3,0 67,6

C03C Loop-diuretika 383 055 40% 75,7 45,7 42,0 10,9 10,8 80,2

C07 Beta-receptorblockerande medel 939 057 47% 68,2 55,0 103,0 19,6 3,9 77,4

C08 Kalciumantagonister 452 545 49% 69,8 48,5 49,7 10,7 3,3 72,9

C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet 823 276 53% 67,8 117,6 90,3 21,3 4,3 75,8

C09A+C09B ACE-hämmare inkl kombinationer 456 377 56% 68,4 67,8 50,1 15,6 4,2 81,4

C09C+C09D ARB inkl kombinationer 366 702 49% 66,9 44,5 40,2 8,8 4,1 70,7

C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 699 743 54% 67,0 107,7 76,8 18,8 5,1 74,7

D02 Hudskyddande och uppmjukande medel 415 148 40% 51,2 134,0 45,6 27,3 8,8 82,1

D07 Glukokortikoider till utvärtes bruk 603 706 44% 48,6 27,6 66,2 49,8 11,5 83,9

G03 Östrogener - Lågpotenta 274 628 0% 68,3 7,6 30,1 11,6 4,9 78,4

G03 Östrogener - Mellanpotenta 139 254 0% 57,9 9,6 15,3 3,4 3,5 74,3

G03A Antikonceptionella medel 608 374 0% 28,8 56,7 66,8 37,3 3,9 72,6

G04BE Medel vid erektil dysfunktion 104 339 100% 60,4 1,3 11,5 6,4 9,8 86,9

H02AB Glukokortikoider 377 903 42% 53,6 10,2 41,5 23,5 8,9 93,2

H03A Tyreoideahormoner 323 001 16% 62,2 21,2 35,4 4,4 3,3 71,3

J01 Antibakteriella medel för syst. bruk exkl. Hiprex 2 332 879 42% 42,3 13,7 256,0 205,3 11,5 80,1

J02 Antimykotika för syst. bruk exkl griseofulvin 99 504 12% 45,7 0,2 10,9 9,0 23,0 91,0

J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 92 744 34% 47,8 1,1 10,2 7,2 27,9 95,5

L02 Endokrin terap 60 779 45% 68,3 6,1 6,7 1,8 4,1 73,3

M01A NSAID exkl. Glukosamin (M01AX05) 1 113 083 43% 52,0 28,6 122,1 89,2 8,5 88,0

M05B Medel som påv. benvävnad & mineralisering 97 714 13% 73,1 8,2 10,7 3,2 6,8 71,8

N02A Opioider 706 202 41% 59,0 18,6 77,5 51,0 15,9 93,9

N02B Övriga analgetika och antipyretika 864 498 37% 62,7 25,2 94,9 55,1 5,9 87,3

N02CC Selektiva 5HT1-receptoragonister 89 870 21% 46,2 1,8 9,9 4,1 11,4 91,7

N03 Antiepileptika 160 825 46% 53,9 10,1 17,7 6,6 6,9 87,3

N04 Medel vid parkinsonism 67 184 44% 67,4 3,6 7,4 2,5 9,7 92,9

47

RIKET 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

N05A Neuroleptika 147 181 43% 60,4 8,5 16,2 4,6 8,7 93,0

N05B Lugnande medel, ataraktika 487 455 35% 60,1 15,5 53,5 28,6 16,7 94,4

N05C Sömnmedel och lugnande medel 740 739 35% 63,6 50,1 81,3 34,3 8,2 88,2

N06A Antidepressiva medel 720 636 33% 56,0 70,3 79,1 26,9 5,0 81,0

N06BA Centralt verkande sympatometika 23 104 67% 24,7 2,3 2,5 1,2 6,3 83,4

N06D Medel vid demenssjukdomar 36 911 38% 80,3 3,2 4,1 1,1 3,2 76,0

R03 Medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar 697 239 45% 42,8 47,9 76,5 36,6 9,5 90,1

R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 437 245 44% 42,3 14,2 48,0 26,6 10,3 84,6

R03AK Adrenergika & övriga medel obstr. luftvägssjd 202 391 44% 53,9 12,1 22,2 9,2 4,7 80,8

R03BA Glukokortikoider 278 678 44% 42,2 11,8 30,6 15,8 6,6 82,9

R03BB Antikolinergika 79 901 43% 69,8 6,8 8,8 3,0 6,7 79,6

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 590 727 41% 39,5 23,2 64,8 29,8 10,1 87,8

S01E Medel vid glaukom samt miotika 140 877 41% 76,3 17,6 15,5 2,6 6,2 76,2

48

Tabell 13. Sammanfattning över läkemedelsutköp 2007 i öppenvård i SKÅNE. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

SKÅNE 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 103 106 41% 60,9 44,7 87,1 40,7 5,2 84,8

A06 Laxantia 63 810 38% 65,7 23,1 53,9 34,2 10,2 90,5

A08 Medel vid obesitas 8 531 32% 50,6 3,8 7,2 3,3 5,7 81,6

A10 Diabetesmedel 43 133 56% 64,0 47,1 36,4 5,7 4,6 79,5

A10A Insuliner 20 295 56% 60,5 22,8 17,1 2,7 4,5 76,3

A10B Perorala diabetesmedel 30 717 56% 66,8 24,4 25,9 5,2 4,8 79,6

B01AA Dikumarolgruppen 19 959 58% 72,5 8,9 16,9 4,8 3,4 73,0

B01AC Trombocytaggregationshämmande medel 98 670 53% 73,0 78,4 83,3 14,9 2,7 65,1

B03BA Vitamin B12 41 484 36% 69,5 32,7 35,0 12,2 4,3 69,3

B03BB Folsyra och derivat 23 441 35% 63,7 189,0 19,8 8,7 3,7 75,9

C01A Hjärtglykosider 11 115 45% 79,6 5,1 9,4 1,5 3,1 70,7

C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 31 691 51% 74,8 16,8 26,8 12,2 7,7 93,6

C03A+C03E+C09BA+C09DA Tiazider inkl komb. 66 762 42% 68,8 55,2 56,4 13,4 3,1 68,1

C03C Loop-diuretika 50 467 40% 75,7 45,4 42,6 12,1 10,1 80,6

C07 Beta-receptorblockerande medel 115 956 47% 68,2 50,1 97,9 18,6 4,0 77,1

C08 Kalciumantagonister 54 683 51% 69,9 44,5 46,2 10,0 3,3 72,6

C09 Medel som påverkar reninangiotensinsyst. 103 836 55% 67,8 122,6 87,7 20,4 4,3 76,4

C09A+C09B ACE-hämmare inkl kombinationer 52 355 58% 68,7 70,3 44,2 14,0 3,8 82,1

C09C+C09D ARB inkl kombinationer 51 789 51% 66,9 48,1 43,7 8,9 4,1 70,2

C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 95 531 55% 67,7 119,8 80,7 19,2 4,9 74,8

D02 Hudskyddande och uppmjukande medel 54 712 39% 51,5 134,3 46,2 27,0 8,4 81,0

D07 Glukokortikoider till utvärtes bruk 82 470 44% 49,3 27,3 69,6 52,4 11,5 84,6

G03 Östrogener - Lågpotenta 33 937 0% 68,0 7,1 28,7 11,3 5,0 78,6

G03 Östrogener - Mellanpotenta 19 665 0% 58,4 10,1 16,6 3,9 3,6 74,9

G03A Antikonceptionella medel 84 594 0% 29,0 61,7 71,4 40,7 4,0 72,1

G04BE Medel vid erektil dysfunktion 14 120 100% 60,5 1,3 11,9 6,4 10,0 86,5

H02AB Glukokortikoider 54 733 41% 54,0 10,5 46,2 27,2 9,9 93,2

H03A Tyreoideahormoner 41 628 16% 62,4 20,7 35,1 4,4 3,4 71,7

J01 Antibakteriella medel för syst. bruk exkl. Hiprex 318 471 42% 42,1 15,1 268,9 210,8 10,8 79,6

J02 Antimykotika för syst. bruk exkl griseofulvin 14 245 14% 47,1 0,2 12,0 9,9 21,9 90,3

J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 11 006 34% 48,5 1,0 9,3 6,6 27,3 95,4

L02 Endokrin terap 8 311 44% 67,0 6,3 7,0 2,0 4,4 74,6

M01A NSAID exkl. Glukosamin (M01AX05) 133 502 43% 52,5 26,4 112,7 81,6 8,8 87,8

M05B Medel som påv. benvävnad & mineralisering 13 804 14% 72,7 9,1 11,7 3,5 7,9 71,7

N02A Opioider 92 919 41% 60,1 20,4 78,5 49,6 15,5 93,6

N02B Övriga analgetika och antipyretika 125 780 37% 62,7 28,8 106,2 59,5 5,8 87,4

N02CC Selektiva 5HT1-receptoragonister 12 582 21% 46,5 1,9 10,6 4,4 11,2 91,6

N03 Antiepileptika 19 834 46% 54,0 9,7 16,7 6,3 7,0 87,4

N04 Medel vid parkinsonism 8 820 44% 67,4 3,9 7,5 2,4 9,0 93,0

N05A Neuroleptika 17 615 43% 61,0 7,6 14,9 4,3 9,1 92,9

49

SKÅNE 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

N05B Lugnande medel, ataraktika 68 535 34% 61,3 16,3 57,9 30,7 16,9 93,9

N05C Sömnmedel och lugnande medel 93 802 35% 64,7 50,0 79,2 33,8 8,0 87,4

N06A Antidepressiva medel 94 968 33% 56,2 73,5 80,2 26,7 5,0 79,9

N06BA Centralt verkande sympatometika 2 430 68% 24,5 1,9 2,1 0,9 5,6 82,5

N06D Medel vid demenssjukdomar 3 366 39% 80,3 2,4 2,8 0,8 3,2 75,8

R03 Medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar 95 083 44% 43,8 53,1 80,3 39,7 10,2 90,1

R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 58 434 44% 42,5 15,3 49,3 28,4 10,3 84,6

R03AK Adrenergika & övriga medel obstr. luftvägs 30 928 43% 54,1 14,0 26,1 10,7 4,8 81,2

R03BA Glukokortikoider 35 764 45% 41,6 11,6 30,2 16,8 7,1 83,5

R03BB Antikolinergika 11 902 42% 70,0 8,5 10,1 3,3 7,6 80,2

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 80 116 42% 40,1 24,8 67,6 31,1 8,4 86,1

S01E Medel vid glaukom samt miotika 16 556 40% 76,1 15,9 14,0 2,6 6,1 76,5

50

Tabell 14. Sammanfattning över läkemedelsutköp 2007 i öppenvård i STOCKHOLM. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

STOCKHOLM 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 130 632 40% 58,3 29,2 68,1 37,1 5,7 86,2

A06 Laxantia 96 686 37% 61,4 19,1 50,4 34,1 10,7 90,9

A08 Medel vid obesitas 15 684 31% 50,6 4,4 8,2 3,7 6,0 81,3

A10 Diabetesmedel 57 889 57% 62,3 38,1 30,2 4,9 4,6 79,9

A10A Insuliner 28 397 57% 58,6 18,9 14,8 2,5 4,3 76,6

A10B Perorala diabetesmedel 40 472 57% 65,7 19,2 21,1 4,3 4,7 80,4

B01AA Dikumarolgruppen 25 030 59% 71,2 6,8 13,1 3,8 3,4 73,3

B01AC Trombocytaggregationshämmande medel 122 724 51% 72,2 60,6 64,0 13,1 2,9 66,9

B03BA Vitamin B12 55 591 36% 69,1 25,8 29,0 10,5 4,4 70,2

B03BB Folsyra och derivat 26 809 33% 66,0 137,4 14,0 6,3 3,5 76,6

C01A Hjärtglykosider 11 399 44% 79,2 3,3 5,9 1,1 3,3 71,5

C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 42 183 49% 74,0 13,4 22,0 9,6 7,8 96,6

C03A+C03E+C09BA+C09DA Tiazider inkl komb. 91 879 41% 67,4 43,9 47,9 12,1 3,1 67,6

C03C Loop-diuretika 60 820 40% 75,1 33,9 31,7 9,0 12,7 81,7

C07 Beta-receptorblockerande medel 164 528 47% 66,9 42,3 85,8 18,6 4,2 78,5

C08 Kalciumantagonister 78 341 48% 68,9 40,1 40,8 9,3 3,3 73,7C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet 148 791 53% 66,5 97,9 77,6 19,2 4,6 76,3

C09A+C09B ACE-hämmare inkl kombinationer 76 866 56% 67,0 52,2 40,1 13,4 4,5 83,0

C09C+C09D ARB inkl kombinationer 73 442 48% 66,0 41,6 38,3 8,9 4,1 71,1

C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 128 144 53% 66,4 91,4 66,8 16,6 5,0 75,1

D02 Hudskyddande och uppmjukande medel 102 679 39% 48,2 158,7 53,5 33,3 8,6 82,5

D07 Glukokortikoider till utvärtes bruk 136 910 43% 45,9 30,3 71,4 54,1 11,4 84,0

G03 Östrogener - Lågpotenta 59 556 0% 66,5 7,0 31,1 13,1 5,3 77,4

G03 Östrogener - Mellanpotenta 29 339 0% 57,6 9,7 15,3 3,4 3,6 73,8

G03A Antikonceptionella medel 121 481 0% 29,2 52,3 63,3 37,7 3,9 73,4

G04BE Medel vid erektil dysfunktion 24 904 100% 59,2 1,6 13,0 7,1 9,2 86,5

H02AB Glukokortikoider 73 554 41% 50,7 8,0 38,4 23,1 9,8 93,4

H03A Tyreoideahormoner 71 901 15% 60,2 22,2 37,5 5,4 3,6 72,4

J01 Antibakteriella medel för syst. bruk exkl. Hiprex 541 857 42% 40,0 15,3 282,5 229,3 11,2 80,0

J02 Antimykotika för syst. bruk exkl griseofulvin 25 891 9% 42,9 0,2 13,5 11,4 21,7 90,4

J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 27 841 34% 45,8 2,2 14,5 9,6 21,3 96,9

L02 Endokrin terap 12 346 40% 67,2 5,9 6,4 1,9 4,0 73,0

M01A NSAID exkl. Glukosamin (M01AX05) 226 782 42% 50,4 23,6 118,2 90,4 9,4 87,5

M05B Medel som påv. benvävnad & mineralisering 18 992 12% 72,7 7,7 9,9 3,1 8,2 72,8

N02A Opioider 149 590 41% 55,4 15,7 78,0 56,5 18,5 93,2

N02B Övriga analgetika och antipyretika 141 758 36% 59,9 16,3 73,9 47,2 7,0 87,1

N02CC Selektiva 5HT1-receptoragonister 20 083 21% 45,9 1,8 10,5 4,7 11,8 91,7

N03 Antiepileptika 29 626 44% 52,8 8,4 15,5 6,2 7,3 88,3

N04 Medel vid parkinsonism 11 379 45% 65,1 2,9 5,9 2,1 10,0 93,2

N05A Neuroleptika 29 132 44% 56,3 8,4 15,2 4,7 8,6 93,0

N05B Lugnande medel, ataraktika 96 490 35% 56,8 11,6 50,3 29,5 18,4 94,6

N05C Sömnmedel och lugnande medel 155 056 35% 61,2 47,6 80,8 37,7 9,3 89,3

51

STOCKHOLM 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

N06A Antidepressiva medel 133 971 33% 53,3 59,6 69,9 25,7 5,0 81,8

N06BA Centralt verkande sympatometika 5 007 66% 26,6 2,4 2,6 1,2 7,2 84,6

N06D Medel vid demenssjukdomar 6 411 37% 80,5 2,7 3,3 1,0 3,3 75,9

R03 Medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar 156 524 44% 39,2 44,3 81,6 41,2 9,9 90,6

R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 93 755 44% 39,4 12,6 48,9 27,4 10,8 83,2

R03AK Adrenergika & övriga medel obstr. luftvägssjd 46 018 42% 51,8 12,0 24,0 10,7 4,9 82,2

R03BA Glukokortikoider 60 614 44% 38,8 10,5 31,6 16,8 7,4 83,3

R03BB Antikolinergika 15 629 40% 69,6 5,7 8,2 3,2 6,4 80,2

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 142 504 41% 38,9 25,4 74,3 35,2 11,1 88,7

S01E Medel vid glaukom samt miotika 24 577 40% 75,3 13,8 12,8 2,5 6,3 76,8

52

Tabell 15. Sammanfattning över läkemedelsutköp 2007 i öppenvård i VÄSTRA GÖTALAND. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

VÄSTRA GÖTALAND 2007Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 126 628 41% 60,2 39,4 82,3 39,3 5,2 85,5

A06 Laxantia 75 723 37% 64,8 24,2 49,2 30,2 9,0 87,8

A08 Medel vid obesitas 9 176 30% 50,5 3,1 6,0 2,8 5,2 80,8

A10 Diabetesmedel 52 707 56% 64,3 43,5 34,3 4,3 4,4 79,0

A10A Insuliner 26 740 56% 60,7 22,2 17,4 2,6 4,2 76,1

A10B Perorala diabetesmedel 36 367 56% 67,8 21,3 23,6 3,9 5,0 79,6

B01AA Dikumarolgruppen 22 536 59% 72,0 7,6 14,7 4,1 3,3 73,1

B01AC Trombocytaggregationshämmande medel 118 621 52% 73,4 73,1 77,1 14,0 2,7 65,6

B03BA Vitamin B12 59 222 37% 70,8 36,9 38,5 11,7 4,7 69,0

B03BB Folsyra och derivat 29 686 36% 66,9 214,2 19,3 6,2 3,4 73,9

C01A Hjärtglykosider 12 302 46% 79,7 4,5 8,0 1,4 3,2 71,6

C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 36 998 51% 75,1 16,4 24,1 10,9 7,8 94,0

C03A+C03E+C09BA+C09DA Tiazider inkl komb. 77 669 42% 69,1 48,3 50,5 11,7 3,1 68,1

C03C Loop-diuretika 64 561 41% 75,8 48,5 42,0 10,6 11,9 81,2

C07 Beta-receptorblockerande medel 156 158 47% 68,7 57,3 101,5 19,0 3,8 77,1

C08 Kalciumantagonister 74 369 49% 70,1 46,7 48,4 10,8 3,5 73,4C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet 126 495 53% 68,0 107,6 82,2 19,1 4,3 76,0

C09A+C09B ACE-hämmare inkl kombinationer 68 582 56% 68,8 61,9 44,6 13,6 4,1 81,5

C09C+C09D ARB inkl kombinationer 58 366 50% 67,0 41,6 37,9 8,2 4,1 70,7

C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 107 059 53% 66,8 93,4 69,6 17,1 5,4 75,0

D02 Hudskyddande och uppmjukande medel 73 008 40% 53,6 139,4 47,5 28,0 8,9 81,7

D07 Glukokortikoider till utvärtes bruk 102 240 44% 48,7 26,1 66,5 50,0 11,5 84,2

G03 Östrogener - Lågpotenta 43 704 0% 68,8 7,5 28,4 10,8 4,8 78,3

G03 Östrogener - Mellanpotenta 20 475 0% 57,8 8,1 13,3 3,0 3,7 75,5

G03A Antikonceptionella medel 101 782 0% 28,6 53,0 66,2 33,2 4,2 75,2

G04BE Medel vid erektil dysfunktion 16 505 100% 60,2 1,1 10,7 6,0 9,8 86,7

H02AB Glukokortikoider 65 019 42% 52,6 9,9 42,3 24,3 8,9 92,9

H03A Tyreoideahormoner 52 710 16% 62,1 20,5 34,3 4,2 3,3 71,0

J01 Antibakteriella medel för syst. bruk exkl. Hiprex 409 459 43% 41,8 14,2 266,2 213,1 11,3 80,1

J02 Antimykotika för syst. bruk exkl griseofulvin 14 788 14% 45,9 0,2 9,6 7,9 21,0 90,4

J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 16 559 34% 47,3 0,9 10,8 7,4 32,5 94,5

L02 Endokrin terap 10 618 44% 66,9 6,1 6,9 2,0 4,5 74,9

M01A NSAID exkl. Glukosamin (M01AX05) 204 078 44% 51,3 30,4 132,7 96,9 8,7 88,2

M05B Medel som påv. benvävnad & mineralisering 15 748 13% 73,8 7,9 10,2 2,8 5,7 70,2

N02A Opioider 117 209 41% 59,1 19,8 76,2 49,4 16,1 94,2

N02B Övriga analgetika och antipyretika 141 276 37% 62,6 23,7 91,8 53,8 5,8 87,4

N02CC Selektiva 5HT1-receptoragonister 15 507 21% 46,2 1,9 10,1 4,2 11,2 91,7

N03 Antiepileptika 28 700 47% 54,1 10,5 18,7 6,7 6,9 87,3

N04 Medel vid parkinsonism 11 169 45% 67,5 3,6 7,3 2,4 10,0 92,8

N05A Neuroleptika 27 478 43% 61,2 9,0 17,9 5,1 9,1 93,4

53

VÄSTRA GÖTALAND 2007Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

N05B Lugnande medel, ataraktika 93 914 36% 60,0 19,4 61,1 31,0 15,6 94,2

N05C Sömnmedel och lugnande medel 137 691 36% 63,1 58,6 89,5 36,5 8,6 88,3

N06A Antidepressiva medel 137 056 34% 56,1 81,7 89,1 29,2 5,2 81,2

N06BA Centralt verkande sympatometika 4 089 66% 23,8 2,2 2,7 1,1 5,3 83,1

N06D Medel vid demenssjukdomar 6 799 37% 81,0 3,4 4,4 1,2 3,2 76,7

R03 Medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar 111 658 45% 43,3 45,0 72,6 34,9 9,6 90,5

R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 71 600 44% 43,2 13,7 46,6 26,0 10,6 84,7

R03AK Adrenergika & övriga medel obstr. luftväg 31 937 43% 54,5 11,8 20,8 8,0 4,6 80,1

R03BA Glukokortikoider 42 133 45% 42,6 10,6 27,4 14,1 6,7 83,1

R03BB Antikolinergika 13 326 43% 69,6 6,6 8,7 2,9 6,3 80,0

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 102 641 42% 39,1 24,5 66,7 29,6 11,2 87,7

S01E Medel vid glaukom samt miotika 23 516 41% 76,5 18,5 15,3 2,4 6,8 76,7

54

Tabell 16. Sammanfattning över läkemedelsutköp 2007 i öppenvård i ÖSTERGÖTLAND. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

ÖSTERGÖTLAND 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 31 308 41% 61,7 38,5 74,9 32,4 4,7 83,9

A06 Laxantia 20 499 37% 65,2 21,1 49,0 30,5 8,9 88,5

A08 Medel vid obesitas 1 355 30% 49,2 1,6 3,2 1,5 4,8 80,9

A10 Diabetesmedel 15 447 54% 64,2 49,4 37,0 4,8 4,8 78,9

A10A Insuliner 9 013 55% 61,9 31,4 21,6 2,7 4,6 75,8

A10B Perorala diabetesmedel 9 334 54% 66,8 18,0 22,3 4,1 4,5 78,3

B01AA Dikumarolgruppen 8 479 57% 72,7 10,4 20,3 5,0 3,4 72,4

B01AC Trombocytaggregationshämmande medel 37 032 51% 72,8 83,6 88,6 15,1 2,6 64,6

B03BA Vitamin B12 11 807 38% 74,0 25,6 28,3 7,4 3,5 66,9

B03BB Folsyra och derivat 7 126 38% 68,2 184,6 17,1 6,9 3,2 73,7

C01A Hjärtglykosider 3 021 46% 79,3 3,4 7,2 1,0 3,1 71,0

C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 12 984 49% 75,3 23,6 31,1 12,3 6,9 94,4

C03A+C03E+C09BA+C09DA Tiazider inkl komb. 21 896 43% 69,1 50,9 52,4 11,6 3,0 67,8

C03C Loop-diuretika 19 897 39% 75,9 50,7 47,6 11,3 10,0 78,7

C07 Beta-receptorblockerande medel 46 152 47% 68,9 61,6 110,4 18,3 3,7 76,0

C08 Kalciumantagonister 21 459 49% 70,4 50,5 51,3 10,6 3,2 72,5

C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet 38 077 54% 68,6 122,6 91,1 19,2 3,8 74,8

C09A+C09B ACE-hämmare inkl kombinationer 25 980 55% 68,9 84,0 62,2 16,4 3,6 77,9

C09C+C09D ARB inkl kombinationer 11 315 50% 68,0 32,4 27,1 5,4 4,2 71,4

C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 34 605 54% 67,4 127,3 82,8 19,7 4,6 74,0

D02 Hudskyddande och uppmjukande medel 12 594 42% 49,8 88,5 30,1 17,9 9,4 82,6

D07 Glukokortikoider till utvärtes bruk 24 413 44% 48,5 27,1 58,4 42,8 11,2 83,5

G03 Östrogener - Lågpotenta 10 399 0% 68,7 6,3 24,9 9,6 4,5 77,8

G03 Östrogener - Mellanpotenta 5 705 0% 58,4 8,7 13,7 2,8 3,3 72,6

G03A Antikonceptionella medel 30 911 0% 28,9 64,2 74,0 41,4 3,8 71,7

G04BE Medel vid erektil dysfunktion 3 928 100% 61,0 1,0 9,4 5,1 9,6 86,9

H02AB Glukokortikoider 17 504 41% 55,3 12,2 41,9 22,7 8,1 92,6

H03A Tyreoideahormoner 12 482 15% 63,0 18,8 29,9 3,2 3,2 70,6

J01 Antibakteriella medel för syst. bruk exkl. Hiprex 97 937 41% 43,3 12,1 234,3 189,1 11,3 79,6

J02 Antimykotika för syst. bruk exkl griseofulvin 4 721 12% 46,1 0,2 11,3 9,3 22,7 89,7

J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 3 226 32% 48,5 0,6 7,7 5,7 34,7 93,9

L02 Endokrin terap 2 595 41% 67,7 5,4 6,2 1,7 4,3 73,8

M01A NSAID exkl. Glukosamin (M01AX05) 44 712 43% 51,9 26,6 107,0 77,2 8,1 88,1

M05B Medel som påv. benvävnad & mineralisering 4 309 15% 73,6 7,2 10,3 3,1 7,0 75,9

N02A Opioider 28 889 39% 61,0 18,1 69,1 42,6 14,0 93,9

N02B Övriga analgetika och antipyretika 42 087 35% 63,3 31,0 100,7 55,4 5,3 86,9

N02CC Selektiva 5HT1-receptoragonister 3 783 22% 45,7 1,6 9,1 3,5 9,4 91,2

N03 Antiepileptika 6 382 46% 54,0 9,3 15,3 5,3 6,6 86,4

N04 Medel vid parkinsonism 2 568 45% 68,1 3,0 6,1 1,9 9,0 92,0

N05A Neuroleptika 6 027 43% 60,5 7,9 14,4 4,0 7,0 91,8

N05B Lugnande medel, ataraktika 23 067 35% 60,7 18,3 55,2 27,3 15,8 94,2

N05C Sömnmedel och lugnande medel 29 395 34% 64,4 43,0 70,3 28,2 7,1 87,5

55

ÖSTERGÖTLAND 2007 Läkemedelsgrupp

Pat. Andel män

Snitt-ålder

DDD/TID Prev. /1000 inv.

Inc /1000

person-år

Lorenz 1-per-centil

Lorenz 50-per-centil

N06A Antidepressiva medel 32 858 33% 55,6 70,2 78,6 25,2 4,9 80,3

N06BA Centralt verkande sympatometika 934 68% 25,1 2,2 2,2 1,1 7,6 84,0

N06D Medel vid demenssjukdomar 1 669 40% 80,1 3,3 4,0 1,1 3,2 75,8

R03 Medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar 29 553 45% 44,3 50,5 70,7 31,3 9,2 90,3

R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 20 031 44% 43,7 14,6 47,9 25,2 10,1 85,6

R03AK Adrenergika & övriga medel obstr. luftvägssjd 6 923 45% 55,6 10,0 16,6 6,5 4,6 78,8

R03BA Glukokortikoider 13 065 44% 44,4 13,7 31,3 15,0 5,9 81,7

R03BB Antikolinergika 4 164 45% 70,1 8,1 10,0 3,0 5,7 78,8

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 23 266 42% 39,4 21,0 55,7 24,9 9,7 87,2

S01E Medel vid glaukom samt miotika 6 226 40% 77,2 15,9 14,9 2,4 4,8 74,8

56

Del 4 - Specifika mått För ett urval terapiområden har förskrivningen analyserats i detalj med hjälp av data från So-cialstyrelsens läkemedelsregister. Terapiområdena valdes ut för att spegla områden med höga kostnader i öppenvården, men också för att det är områden där förändringar sker och/eller det finns misstankar om förbättringspotentialer i förskrivningen.

Ett antal nya mått har konstruerats för att illustrera de nya möjligheter som ges med Socialsty-relsens läkemedelsregister att mäta bland annat kombinationer, storkonsumenter, i vilken ord-ning läkemedlen satts in och behandlingstid. Nedan diskuteras förskrivningsmönstret i de fyra länen samt användbarheten av de nya måtten.

Nya mått:

• Behandlingstryck vid regelbunden användning – ex. protonpumpshämmare (ATC A02BC)

• Samtidig behandling med olika läkemedel & introduktion av nytt läkemedel – ex. bantningsmedel (ATC A08)

• Samtidig behandling med olika läkemedel & behandlingstid – ex. trombocythämmare (ATC B01AC04 & -06)

• Behandlingsordning & behandling av särskild patientgrupp (diabetiker) – ex. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ATC C09)

• Behandlingsordning & genomsnittlig faktisk behandlingsdos – ex. lipidrubbningar (ATC C10AA)

• Analys av storkonsumenter – ex. triptaner vid migrän (ATC N02CC)

• Samtidig behandling med läkemedel & behandling av särskild patientgrupp (äldre) – ex. psykofarmaka till äldre

• Behandlingsval vid tidigare ej behandlad – ex. nyinsättning av antidepressiva läkemedel (ATC N06)

• Samtidig behandling med olika doser & väntetidsfördelning – ex. bronkdilaterande medel (ATC R03)

• Antal produkter per substans – byten på individnivå som följd av generikareformen

57

Behandlingstryck vid regelbunden användning – protonpumpshämmare

Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines Samhällets kostnader för behandling av dyspepsi är betydande. LFN bedömer att en av orsa-kerna till den kraftigt ökande användningen av protonpumpshämmare är att läkare skriver ut läkemedlen för tämligen okomplicerade besvär.

I SBU-rapporten ”Dyspepsi och reflux” (2007) kommenteras läkemedelseffekter vid olika tillstånd.

Rekommendationer i respektive landsting/region 2005-2007

Skåne Ingen PPI rekommenderas vid funktionell dyspepsi. Vid gastroesofagal refluxsjukdom re-kommenderas enligt behandlingstrappa, Gaviscon, ranitidin och omeprazol. I läkemedelsbud-geten finns två måltal som berör PPI. Andelen generiskt omeprazol av alla PPI (DDD) skall vara 80% resp totalvolymen PPI skall inte öka jämfört med föregående år.

Stockholm Inget läkemedel rekommenderas vid funktionell dyspepsi. Vid gastroesofagal refluxsjukdom rekommenderas i första hand ranitidin. I övriga fall eller vid terapisvikt rekommenderas ome-prazol. Omeprazol rekommenderas också ingå i behandling av ulcus samt vid profylax till speciella högriskpatienter. Sedan flera år har Läksak två s.k. Kloka Råd som fokuserar på PPI; ”behandla inte funktionell dyspepsi med protonpumpshämmare (PPI)” och ”välj omeprazol vid indikation för behandling med PPI”. Målvärden har under 2007 varit <20 DDD/TID för PPI och >80% generiskt omeprazol av PPI.

Västra Götaland

Omeprazol rekommenderas ingå i basbehandlingen vid ulcus, profylaktisk behandling mot ulcus och refluxbesvär. PPI rekommenderas inte vid funktionell dyspepsi. Långtidsbehandling skall endast ske på godkända indikationer och behandlingsresultatet måste utvärders. I upp-följning av God Hushållning har andel omeprazol av totala PPI förskrivningen följts. Medi-cinska riktlinjer för behandling med protonpumpshämmare finns och har även uppdaterats under 2006.

Östergötland 2007. Syrahämmande läkemedel skall helt undvikas vid dyspepsi utan verifierat ulcus eller reflux sjukdom. Som protonpumpshämmare rekommenderas omeprazol. Ranitidin finns re-ceptfritt och rekommenderas för egenvård.

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Skåne hade ålders- och könsstandardiserat den högsta förskrivningen av PPI (DDD/TIN). Stockholm uppvisade den lägsta förbrukningen av PPI per invånare.

58

De landsting/regioner som hade den högsta förskrivningen/de största utköpen av PPI, DDD per capita (Skåne resp Västra Götaland) uppvisade också den högsta kostnaden per invånare för PPI. Det föreföll som om mer kostnadseffektiv förskrivning av PPI, alternativt konsekvent utlämnande av utbytbart PPI med lägsta pris, inte hade så stor betydelse för läkemedelskost-naderna.

Vad har hänt i övrigt? Sedan 2004 har fler omeprazolgenerika registrerats vilket har lett till att priset sjunkit.

LFN har genomfört genomgång av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra. Genom-gången ledde till att ett antal PPI enligt beslut från LFN ej längre ingår i förmånen. Överkla-gande till domstol har dock inneburit att flertalet fortfarande kan förskrivas inom förmånen. Övriga syrahämmandemedel har även de lyfts ur läkemedelsförmånen. Detta kan eventuellt leda till en ökad förskrivning av PPI som är kvar inom förmånen.

Vid slutet av 2003 avregistrerades det antiinflammatoriska läkemedlet Vioxx då studier funnit en ökad risk för hjärtinfarkt vid långtidsbehandling. Avregistreringen medförde även en kraf-tigt minskad försäljning av övriga coxiber. Eftersom dessa läkemedel är skonsammare för magen än andra antiinflammatoriska NSAID antas avregistreringen ha bidragit till en ökad användning av PPI.

Nya mått I nytt mått jämförs andel regelbundna användare av protonpumpshämmare samt hos dessa användare samtidig regelbunden användning av NSAID, ASA och/eller trombocytaggrega-tionshämmande medel (ATC A02BC mfl). Som regelbundna användare av PPI definieras individer som hämtat ut >½ DDD per dygn under året och där uttag har gjorts minst en gång i första och sista tertial 2006 av ATC-gruppA02BC (protonpumpshämmare).

Resultat och diskussion I tabellen redovisas data för protonpumpshämmare i öppenvård per län.

Tabell 17. Förskrivning per invånare av protonpumpshämmare, 2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

DDD / TIN

DDD / TIND

DDD Std Riket

/ TIN

DDD Std Riket

/ TIND

AUP exkl moms /

TIN

AUP exkl moms /

DDD

Skåne 14 688 40,2 14 375 39,4 99 912 kr 6,80 kr

Stockholm 9 502 26,0 10 383 28,4 67 209 kr 7,07 kr

Västra Götaland 13 075 35,8 13 095 35,9 89 437 kr 6,84 kr

Östergötland 13 002 35,6 12 721 34,9 77 354 kr 5,95 kr

Riket 12 344 33,8 12 344 33,8 84 072 kr 6,81 kr

Övriga riket 12 525 34,3 11 937 32,7 85 111 kr 6,80 kr

Användningen av PPI (DDD/TIN) är högst i Skåne, följt av Västra Götaland och Östergöt-land. DDD per tusen invånare ligger lägst i Stockholm även vid korrigering för den yngre befolkningen. I de tre förstnämnda landstingen ligger förbrukningen över riksgenomsnittet

59

medan den i Stockholm är lägre än genomsnittet. Kostnaden (AUP/TIN) beror främst på skillnaden i volymen PPI som förskrivs men även på valet mellan billigare och dyrare PPI.

Västra Götaland och Östergötland har en användning i samma storleksordning mätt i volym (DDD/TIN) men då man i Östergötland använder PPI med lägre pris per DDD kommer kost-naden per tusen invånare ligga betydligt lägre. Kostnaden per DDD i Östergötland ligger 13 % lägre än riksgenomsnittet. Mixen av olika PPI fördelat per substans ses i tabell nedan.

Generiskt omeprazol utgör i enlighet med rekommendationer det mest kostnadseffektiva al-ternativet. Östergötland har betydligt större andel omeprazol och mindre esomeprazol än de tre övriga landstingen.

Tabell 18. Andel per substans av totala förskrivningen PPI mätt i DDD, 2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

omeprazol

(Losec, Omeprazol)

pantoprazol

(Pantoloc)

lansoprazol

(Lanzo)

rabeprazol

(Pariet)

esomeprazol

(Nexium)

Skåne 66 % 2 % 16 % 1 % 15 % Stockholm 66 % 5 % 14 % 0 % 15 % Västra Götaland 67 % 8 % 11 % 0 % 13 % Östergötland 77 % 3 % 12 % 0 % 8 %

Riket 68 % 4 % 14 % 1 % 14 % Övriga riket 68 % 3 % 14 % 1 % 14 %

Andelen regelbundna användare utan åldersstandardisering enligt den operationella definitio-nen överensstämmer väl med den grova uppskattningen av behandlingstryck i form av DDD/TIND hos de enskilda länen. Mellan 26 och 40 per 1000 invånare är regelbundna an-vändare, lägst i Stockholm.

Tabell 19. Jämförelse regelbundna användare per 1000 invånare enligt operationell definition med skattning av behandlingstryck m h a DDD per 1000 invånare och dygn. Källor Socialstyrelsens läkemedelsregister samt Receptstatistik, Apoteket AB.

Regelbundna användare

/ TIN

DDD / TIND totalt

Skåne 39,7 40,2

Stockholm 25,6 26,0

Västernorrland 33,5 35,8

Västra Götaland 35,6 35,6

Östergötland 35,5 34,3

Riket 33,4 33,8

Övriga riket 34,2 33,8

Prevalensen av regelbundna PPI-användare ökar med stigande ålder och är högre hos kvinnor. Det förekommer även en variation i prevalens mellan landstingen. Skillnaderna mellan länen är genomgående för alla åldersgrupper och för båda könen. Antal patienter per tusen invånare

60

som regelbundet köper ut PPI är högst i Skåne följt av Västra Götaland och Östergötland. Stockholm har den lägsta andelen regelbundna PPI-användare.

Diagram 12. Prevalens patienter som regelbundet köper ut PPI definierat som individer som hämtat ut >½ DDD per dygn av ATC-gruppA02BC och där uttag har gjorts minst en gång i första och sista tertial 2006. Källa Läkemedelsregistret, SoS.

0

50

100

150

200

250

300

15--44 45--64 65--74 75--84 85-+ 15--44 45--64 65--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

Pat

/TIN Skåne

StockholmVästra GötalandÖstergötlandRIKETÖvriga riket

Fallgropar Måttet kostnad per DDD innebär problem när den genomsnittligt förskrivna dosen (PDD) avsevärt skiljer sig från DDD, se Del 1 Traditionella mätetal.

I analysen används en operationell definition på regelbunden användare som dels grundar sig på utköp i såväl första som sista tertialen under året, dels på en genomsnittligt uthämtad dos på ½ DDD/dygn över året. Denna avgränsning innebär dels att ett antal regelbundna använda-re inte finns med i analysen men även att användare av en substans med en hög kvot PDD/DDD har större chans att definieras som regelbunden användare. Skillnader i terapival och dostradition mellan länen kan därför påverka antalet regelbundna användare.

Vid kortare tidsperioder för uthämtning i den operationella definition kan andel Apodospati-enter vara en felkälla. Hos Apodospatienter fångas regelbundna användare i större utsträck-ning än vanliga receptkunder ju kortare tidsperioder som studeras då normalt expeditionsin-tervall för Apodospatienter är två veckor.

Slutsats – förskrivningsmönster Det finns en klar skillnad i användningen av protonpumpshämmare mellan länen med högst behandlingstryck i Skåne och lägst i Stockholm. Skillnaden är konstant över olika kön och åldersgrupper. Stockholm som har den lägsta förbrukningen har också den lägsta kostnaden per invånare.

61

Förskrivare i Östergötland förskriver i större utsträckning det mest kostnadseffektiva alterna-tivet omeprazol.

Slutsats - mått Att definiera regelbundna användare genom att identifiera individer med minst ett uttag i för-sta respektive sista tertialen och definiera en minsta mängd uthämtad DDD/dygn var genom-förbart och för dessa läkemedel var resultaten stabila och relationen mellan länen densamma som vid mer traditionella mått.

Detta innebär dock inte att metoden är validerad. Som ovan nämnts innebär en DDD-avgränsning att val av substans kommer att påverka antalet som definieras som regelbundna användare om kvoten mellan förskriven dygnsdos (PDD) och definierad dygnsdos (DDD) varierar. Inte heller har någon känslighetsanalys genomförts för alternativa tidsperioder t ex första och sista kvartal eller halvår. Stabiliteten i val av tidsperiod kan också påverkas av stu-derad läkemedelsgrupp och dess förskrivnings- och uthämtningsmönster samt möjligen andel Apodospatienter.

Källor Ont i magen –metoder för diagnos och behandling, SBU, 2000.

Slutrapport. Genomgången av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra, LFN, 2006.

Dyspepsi och reflux. SBU, 2007.

62

Samtidig behandling med olika & introduktion av nytt läkemedel – antiobesitasmedel

Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines De slutsatser som framkommer ur SBU:s granskning av vetenskaplig litteratur angående ”fetmaproblem och åtgärder” (rapport nr 160, 2002) är bland annat:

• att förekomsten av fetma och dess följdsjukdomar ökar mycket snabbt. • att orsakerna till fetma endast delvis är kända. • att det är svårt att förebygga fetma. • att förändringar av kostvanor kan leda till viktreduktion hos vuxna motsvarande 3-

10 kg under första året och motsvarande 10 procent av kroppsvikten hos barn. • att regelbunden motion bidrar till viktminskning. • att beteendeterapi kan ge ytterligare effekter. • att läkemedelsbehandling kan vara indicerad. • att kirurgisk behandling är indicerad vid svår fetma. • att riskerna med fetma minskas av viktnedgång. • att det finns en begränsad information om kostnadseffektiviteten • att fördomar om fetma måste stävjas så att de som drabbats av fetma inte behand-

las nedsättande och fördömande

Kapitlen om förebyggande åtgärder uppdaterades 2004 eftersom nya studier på området hade publicerats. Den nya rapporten gav delvis positiva besked. Det finns starka vetenskapliga be-lägg för att skolbaserade åtgärder som stimulerar till bättre vanor avseende mat och dryck, ofta i förening med ökad fysisk aktivitet, kan minska viktökning och fetmautveckling bland barn och ungdomar. Ofta handlar det om hela paket av åtgärder. Många nya studier av före-byggande insatser bland vuxna ger också en ljusare bild än tidigare. Det går att förebygga fetma även om det är svårt. Nyligen publicerades en ytterligare SBU rapport ”Metoder för att främja fysisk aktivitet” (2006). Det finns starka belägg för att rådgivning i den kliniska varda-gen leder till ökad fysisk aktivitet.

Det finns tre godkända läkemedel för behandling av obesitas, orlistat (Xenical), sibutramin (Reductil) samt rimonabant (Acomplia). Eftersom det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) beslutat att subvention endast får ges för de mest angelägna fallen.

Rekommendationerna i respektive landsting 2005-2007

Skåne På Skånelistan 2007 tas inget antiobesitasmedel med på listan. Bakgrundsdokumentationen har dock utökats med ett särskilt kapitel om fetma. Inget antiobesitasmedel har stått på Skåne-listan 2005 och 2006.

63

Västra Götaland

Inom VGR var under 2006 och 2007 orlistat (Xenical) rekommenderat vid diabetes och sam-tidig obesitas.

Stockholm

Inget antiobesitasmedel på Kloka listan under 2005-2007. Ett särskilt projekt för rationellt införande av bantningsmedlet rimonabant i sjukvården startade våren 2007 inom ramen för SLLs specialläkemedelsprojekt.

Östergötland

Inget antiobesitasmedel på REK-listan under 2005-2007.

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Skåne och Stockholm hade den största förskrivningen DDD/TIN av både sibutramin (Reduc-til) och orlistat (Xenical). Östergötland skiljde sig markant från övriga landsting/regioner och riksgenomsnittet med den lägsta förskrivningen DDD/TIN för båda läkemedlen. Ingen skill-nad sågs mellan landstingen/regionerna avseende förskrivning inom eller utom förmån.

Vad har hänt/kommer att hända i övrigt? Ett nytt antiobesitasmedel lanserades i november 2006, rimonabant (Acomplia). Läkemedels-förmånsnämnden beviljade förmån med följande begränsning: ”ingår i läkemedelsförmåner-na endast för behandling av feta patienter som har BMI över 35 kg/m² eller överviktiga pati-enter som har BMI över 28 kg/m² och som samtidigt lider av diabetes typ 2 eller höga blodfet-ter.”

Avgränsningen av förmånen var under 2007 i stort sett likartad med den gällande för orlistat och sibutramin med att tillägget rimonabant även subventioneras för patienter med höga blod-fetter tillsammans med ett BMI över 28. Sibutramin har i och med en prissänkning fr o m års-skiftet fått en förändrad avgränsning av förmånen som innebär att sibutramin på samma sätt som rimonabant även kan förskrivas inom förmånen vid BMI över 28 om patienten har blod-fettsrubbning (dyslipidemi).

Ordförandena i landets läkemedelskommittéer (LOK) skrev ett gemensamt pressmeddelande i december 2006. De uppmanade då till återhållsam förskrivning och noggrann uppföljning på grund av begränsad effekt och risk för biverkningar, särskilt depression. Man betonade också vikten av att behandlingen måste kombineras med kostomläggning och fysisk aktivitet.

Marknadsföringen av rimonabant har varit intensiv och har bland annat fokuserat på metabola riskfaktorer snarare än viktnedgång. Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation har efter anmälan från såväl Läkemedelförmånsnämnden som Läkemedelsverket fällt Sanofi-Aventis. Lanseringen av rimonabant har också medfört en ökad annonsering för sibutramin och orlistat samt ett förnyat massmedialt fokus på antiobesitasmedel.

Under 2008 förväntas presentation av resultaten från SCOUT-studien, där effekten av sibu-tramin på sjuklighet och dödlighet studeras.

64

Nya mått • Antal individer som behandlats med ett eller flera av antiobesitasmedlen. • Andel användare av rimonabant som tidigare fått orlistat eller sibutramin. • Väntetidsfördelning för de tre antiobesitasmedlen var för sig och samlat. • Andel av dessa som också fått behandling med diabetesmedel (A08) eller blodfett-

sänkande (C10) någon gång sedan läkemedelsregistrets tillkomst. • Andel av de som fått antiobesitasmedel som under samma period fått behandling

med neuroleptika (N05A), lugnande medel (N05B, sömnmedel (N05C) och/eller antidepressiva medel (N06A).

Resultat och diskussion

Behandlingstryck Uthämtningen av antiobesitasmedel (orlistat + sibutramin) ökade långsamt i Riket under peri-oden juli 2005 fram till introduktionen av rimonabant i november 2006. Efter en initial ökning så har från och med hösten 2007 den underliggande trenden i användning av antiobesitasme-del återtagits, se diagram. Diagram 13. Försäljning av de tre antiobesitasmedlen mätt i DDD/TIND i Riket under perioden januari 2006 tom december 2007. Samtliga åldrar. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

0

1

2

3

4

juli aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun juli aug sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun juli aug sep okt nov dec

2005 2006 2007

DD

D/T

IND

A08AX01 - rimonabantA08AA10 - sibutraminA08AB01 - orlistat

Behandlingstrycket skiljer sig avsevärt mellan de fyra länen med högst behandlingstryck i alla åldersgrupper och kön i Stockholm samt lägst i Östergötland. Oavsett om man ser till uthäm-tad volym eller antal individer som hämtat ut minst ett antiobesitasmedel under perioden så används antiobesitasmedel i 2-3 ggr högre utsträckning i Stockholm än i Östergötland. Skill-naden är densamma i olika åldersgrupper och kön.

65

Tabell 14. Genomsnittlig uthämtad mängd läkemedel mätt i DDD per 1000 invånare och dygn under perioden januari 2006 t om april 2007. Observera att rimonabant introducerades först november 2006. Källa Receptstati-stik, Apoteket AB.

A08A -

medel vid obesitas A08AA10 - sibutramin

A08AB01 - orlistat

A08AX01 - rimonabant

Skåne 3,1 1,8 1,1 0,3

Stockholm 3,6 2,3 1,0 0,3

Västra Götaland 2,6 1,5 0,9 0,2

Östergötland 1,4 0,8 0,5 0,1

Riket 2,6 1,5 0,9 0,2

Diagram 14. Antal individer per 1000 invånare 15 år och äldre som hämtat ut ett antiobesitasmedel minst en gång under perioden juli 2005 t o m april 2007.Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

12,2

10,69,5 9,1 9,0 8,8 8,7

8,0 7,8 7,56,7 6,5 6,3 6,3 6,0 6,0 5,7 5,5 5,2

9,0

4,7

9,1

0

2

4

6

8

10

12

14

Sto

ckho

lm

Skå

ne

Upp

sala

Väs

tra G

ötal

and

Söd

erm

anla

nd

Väs

tman

land

Rik

et

Öre

bro

Hal

land

Gäv

lebo

rg

Dal

arna

Vär

mla

nd

Kro

nobe

rg

Nor

rbot

ten

Jönk

öpin

g

Jäm

tland

Väs

tern

orrla

nd

Ble

king

e

Väs

terb

otte

n

Kal

mar

Got

land

Öst

ergö

tland

Pat

/ TI

N

66

Diagram 15. Antal behandlade med antiobesitasmedel per 1000 invånare under 2006-01 t o m 2007-04. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

5

10

15

20

25

30

15--44 45--64 65-+ 15--44 45--64 65-+

Kvinnor Män

Pat

/TIN

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

Flera antiobesitasmedel I Östergötland var det under den period (november 2006 t o m april 2007) då alla tre antiobe-sitasmedel fanns på marknaden färre andel av patienterna som fick fler än ett av dessa. Med andra ord var fler av dem som provade något nytt antiobesitasmedel som inte bytte från ett annat i Östergötland. Skillnaderna i absoluta tal var dock små (se diagram 16). Diagram 16. Andel av de som fått antiobesitasmedel under perioden november 2006 t o m april 2007 som en-dast fått ett av de tre antiobesitasmedlen. Observera bruten skala på y-axeln. Källa SoS läkemedelsregister.

80%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

15--44 45--64 65-+ 15--44 45--64 65-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

67

Väntetidsfördelning Väntetidsfördelningen för antiobesitasmedel visar en ökad incidens (fler nyinsättningar) av antiobesitasmedel i samband med introduktionen av rimonabant i november 2006. Dvs fler patienter som insatts på behandling utan att tidigare haft behandling med något antiobesitas-medel sedan läkemedelsregistret startade i juli 2005. I väntetidsfördelning för enskilda sub-stanser ses tydligt tillkomsten av individer som ej tidigare fått rimonabant samtidigt som den underliggande incidensen för orlistat och sibutramin är i princip oförändrad de första måna-derna. Den modesta ökningen av den totala incidensen under de första månaderna kan tolkas som att flertalet patienter som fick rimonabant tidigare prövat orlistat och/eller sibutramin. Diagram 17. Väntetidsfördelningen i Riket för behandling med antiobesitasmedel för perioden juli 2005 t o m april 2007 Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

9 000

10 000

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4

2005 2006 2007

Diagram 18. Väntetidsfördelning i Riket för de tre antiobesitasmedlen var för sig för perioden juli 2005 t o m april 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

4 500

5 000

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4

2005 2006 2007

sibutraminorlistatrimonabant

68

Behandling De tre antiobesitasmedlen hade under 2006-2007 samtliga begränsad förmån med krav på antingen BMI >35 kg/m² eller >28 kg/m² och diabetes (alla tre) och/eller höga blodfetter (rimonbant).

Vid analys av andel individer med antiobesitasmedel som någon gång sedan läkemedelsre-gistrets tillkomst hämtat ut antingen ett lipidsänkande läkemedel och/eller ett diabetesläkeme-del sågs inga skillnader mellan länen. Diagram 19. Andel av individer som någon gång under perioden november 2006 t o m april 2007 hämtat orlis-tat, sibutramin och/eller rimonabant som också någon gång under perioden juli 2005 t o m april 2007 minst en gång hämtat ut lipidsänkande läkemedel (C10) och/eller diabetesläkemedel (A10). I åldersgruppen 65+ endast ett fåtal patienter i Östergötland. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

15--44 45--64 65-+ 15--44 45--64 65-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

Behandling med psykofarmaka Rimonabant har depression och/eller behandling med antidepressiva läkemedel som kontrain-dikation och bör inte användas till patienter depressionssjukdomar i anamnesen, om inte för-delarna med behandlingen överväger riskerna hos den enskilda patienten. Behandlling re-kommenderas inte till patienter med okontrollerad psykiatrisk sjukdom.

Sibutramin har psykisk sjukdom samt samtidig användning av bl a antidepressiva och antip-sykotika som kontraindikation. Sällsynta fall av depression, självmordstankar och självmord har rapporterats hos patienter som behandlats med sibutramin. Särskild uppmärksamhet krävs för de patienter som tidigare har haft depression. Om tecken eller symtom på depression upp-träder under behandling med sibutramin, ska avbrytande av behandling med sibutramin och påbörjande av lämplig behandling övervägas.

Det är därför av intresse att studera i vilken utsträckning patienter med antiobesitasmedel har, eller tidigare har haft behandling med psykofarmaka. 50-70 % av de behandlade med antiobe-sitasmedel under november 2006 t o m april 2007 visade sig INTE ha hämtat ut psykofarmaka minst en gång sedan läkemedelsregistret startade i juli 2005. Andelen som inte hämtat ut psy-kofarmaka var något högre bland män. Ingen skillnad i frekvens sågs mellan länen.

69

Diagram 20. Andel av de individer som någon gång under perioden november 2006 t o m april 2007 hämtat ut något antiobesitasmedel som INTE någon gång under perioden juli 2005 t o m april 2007 hämtat ut neuroleptika (N05A), lugnande medel (N05B, sömnmedel (N05C) och/eller antidepressiva medel (N06A).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

15--44 45--64 65-+ 15--44 45--64 65-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmsVästra GötalandÖstergötland

Fallgropar Behandlingstryck i form av uthämtad mängd (DDD/TIND) och antalet behandlade individer gav samma bild i skillnad mellan länen men utan direkt jämförbara siffror. Av väntetidsför-delningen ses att den genomsnittliga behandlingstiden är relativt kort då incidensen är relativt hög jämfört med prevalensen. Detta innebär att många patienter sannolikt slutar efter kort tid, kanske enstaka uttag. Gruppen behandlade individer är alltså heterogen och behöver om måt-tet ska användas i denna situation beskrivas tydligare med genomsnittlig och fördelning av behandlingstid.

Väntetidsfördelning är stabilt och lättolkat för enstaka substanser respektive för grupper av substanser. Det är viktigt att hålla isär dessa helt olika situationer och inte jämföra absoluta siffror med varandra då populationerna incidenta användare inte är desamma för antiobesi-tasmedel som grupp som för summan av incidenta användare av enskilda antiobesitasmedel. Därför bör inte heller incidenta användare av enskilda läkemedel presenteras som på varandra staplade stapeldiagram utan presenteras bredvid varandra då en och samma individ kan ingå i flera av grupperna.

Behandling med psykofarmaka innan eller under samma behandlingsperiod måste tolkas med försiktighet och valideras utifrån olika tidsfönster. Särskilt viktigt är att uppmärksamma att i det aktuella exemplet kan behandling med antiobesitasmedel, i varje fall med sibutramin, ut-lösa depression och alltså leda till behandling med antidepressiva. Ett sätt att hantera en sådan situation är att studera huruvida det är vanligare med behandling A innan eller efter behand-ling med B. Denna metod kallas symmetrianalys (prescription symmetry analysis) och har inte applicerats i detta material.

När samtidig behandling studeras som bör detta också relateras till hur vanlig behandlingen är i hela populationen. Detta är särskilt viktigt när användningen varierar mellan de subgrupper som studeras. T ex så sågs i det aktuella exemplet att män (som behandlades i lägre utsträck-

70

ning med antiobesitasmedel) i lägre utsträckning hade eller hade haft behandling med psyko-farmaka. Detta är svårtolkat då användningen av psykofarmaka är något lägre hos män än hos kvinnor i befolkningen samtidigt som det är sannolikt att de män som behandlats med antio-besitasmedel i högre grad haft allvarlig fetma och/eller samtidig annan sjukdom. För kombi-nationer mellan läkemedel i skilda åldersgrupper och kön ökar risken för slumpfel.

Slutsats – förskrivningsmönster Användningen av antiobesitasmedel skiljer sig starkt mellan de fyra länen med de stora regio-nernas användning över riksgenomsnittet medan Östergötland ligger lägst i landet.

Den generella trenden i långsamt ökande användning av antiobesitasmedel påverkades inte eller i liten omfattning av en tillfällig ökning av användning av dessa läkemedel i samband med introduktionen av rimonabant.

Behandlingstiden med antiobesitasmedel är kort, i snitt inte mer än ett halvår. Detta är ett problem då motivet för att antiobesitasmedlen ska omfattas av förmån är den antagna livskva-litetsförbättringen genom förebyggande av obesitaskomplikationer. Om merparten av uthämt-ningen, och däremot kostnaderna för antiobesitasmedel, utgörs av korttidsbehandling så inne-bär detta att de satsade resurserna inte ger förväntad hälsovinst.

Slutsats - mått Antalet behandlade invidiver gav i detta exempel ingen ytterligare väsentlig tilläggsinforma-tion utöver behandlingstryck mätt som DDD/TIND. Däremot ger individrelaterade data möj-lighet att beskriva behandling över tid, byten mellan substanser och annan samtidig behand-ling med läkemedel.

Värdet av att studera byten mellan substanser och samtidig behandling med andra läkemedel var begränsat i detta fall då inga skillnader sågs och det är oklart om detta beror på att meto-den var bristfällig eller inga relevanta skillnader fanns.

Behandling över tid ger viktig information om huruvida förebyggande behandling är av värde eller ej. Detta studerades ej närmare i detta exempel.

Källor Stockholms Läna Landsting. IRIS – Introduction of Rimonabant in Stockholm. Projektplan. 2007-04-03, Stockholm 2007

71

Samtidig behandling med olika läkemedel & behandlingstid –trombocythämmare

Bakgrund/Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines ASA 75-160 mg rekommenderas som primärprevention till alla patienter med etablerad kranskärlssjukdom (Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen 2007). Vid ische-misk stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA) ges ASA 75 mg/dag ensamt eller i kom-bination med dipyridamol (ASA 50 mg + dipyramidol i depotberedning 400 mg/dag). Vid förmaksflimmer rekommenderas ASA 320mg.

Klopidogrel (Plavix) rekommenderas istället för ASA för patienter med ASA-intolerans samt i kombination med ASA under 3-12 månader för alla patienter med icke ST-höjningsinfarkt samt efter PCI med stentinläggning (Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen 2007). Behandlingstiden är omdiskuterad och beror på hur man tolkar resultaten från den s. k. Cure-studien (CURE-recension SLL). I CURE var medeldurationen av kombinationsbehand-ling 9 månader och de största vinsterna med denna sågs under de första 1-3 månaderna. För patienter som fått en läkemedelsavgivande stent rekommenderar Läkemedelsverket och Soci-alstyrelsen att behandlingen med klopidogrel i kombination med acetylsalicylsyra (ASA) bör pågå under ett år om läkemedlen tolereras väl.

Rekommendationerna om en restriktiv förskrivning av klopidogrel bottnar i att dokumentatio-nen är sämre än ASA, att kombinationsbehandlingen ökar blödningsrisken samt att priset är väsentligt högre. Trombyl kostar c:a 50 öre/dygn att jämföra med Plavix c:a 17:-/dygn. Efter-som ASA är vårt mest använda läkemedel kan en bred förskrivning medföra väldigt stora kostnader och måste då balanseras av väldokumenterad effekt och nytta-riskförhållande.

Rekommendationer i respektive landsting/region 2006-2007

Skåne Klopidogrel som alternativ till ASA för patienter med dokumenterad ASA-intolerans. Kom-plement till ASA under 3 månader efter episod med instabil kranskärlssjukdom. Komplement till ASA vid PCI men stentimplantation under 1-12 månader på patineter med stabil angina pectoris eller AKS.

Budgetmåltal utanför sjukhus: max 2 % Plavix av totalvolym trombocytaggregationshämma-re.

Stockholm Klopidogrel är sedan 2006 rekommenderat som sjukhustillägg i Kloka listan med indikatio-nen ”tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent, samt som alternativ vid ASA-överkänslighet”

Ingen riktig konsensus har tidigare rått avseende behandlingstid vid kombination med ASA. I det regionala vårdprogrammet för hjärtsjukvård har tidigare rekommenderats 6 månaders behandlingstid. Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar har tillsammans med Stock-holms Hjärtintensiv- och PCI-grupp (SHIP) nyligen utfärdat specifika rekommendationer kring hur klopidogrel skall användas (EG-SHIP Plavixrekommendationer 2008).

72

Enligt rekommendationerna bör klopidogrel användas istället för ASA vid ASA-överkänslighet. Vid ulcusanamnes rekommenderas Trombyl + protonpumpshämmare istället för skifte till Plavix eftersom det är förenat med en lägre risk för magblödning.

Kombination av ASA och klopidogrel rekommenderas under begränsade tidsperioder då pati-entens risk är förhöjd (EG-SHIP Plavixrekommendationer 2008):

- Vid ST-höjningsinfarkt behandlad med trombolys eller ingen reperfusionsbehandling – i normalfallet ingen kombinationsbehandling.

- PCI-behandlad ST-höjningsinfarkt eller instabil angina/icke ST-höjningsinfarkt - i nor-malfallet 3 månaders kombinationsbehandling; vid ökad risk för kardiovaskulärt återin-sjuknande och om liten blödningsrisk föreligger kan kombinationsbehandlingen förlängas till 6-12 månader. Om läkemedelsstent 12 månader.

- Medicinskt behandlad instabil angina/icke ST-höjningsinfarkt - i normalfallet 3 månaders kombinationsbehandling.

- Stabil kranskärlssjukdom behandlad med PCI - i normalfallet 1 månads kombinationsbe-handling. Om läkemedelsstent 12 månader.

- Medicinskt behandlad stabil kranskärlssjukdom - ingen kombinationsbehandling.

Andel klopidogrel av trombocythämmare under 4 volym-% var målvärde under 2006.

Västra Götaland

Klopidogrel (Plavix) fanns inte med på REKlistan 2006. I medicinska riktlinjer för behand-ling med trombocytaggregationshämmande medel rekommenderas klopidogrel tillsammans med ASA under begränsad tid vid akuta koronara syndrom Vid ASA-överkänslighet dock ej mag-biverkningar kan klopidogrel ges som sekundärprofylax till patienter med manifest ate-roskle-rotisk sjukdom.

Östergötland Klopidogrel (Plavix) används som profylax mot kardiovaskulära komplikationer vid akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, stabil angina pectoris och efter stentimplantation i krans-kärl. Klopidogrel kan också ersätta lågdos acetylsalicylsyra (Trombyl) hos patienter med into-lerans mot acetysalicylsyra där warfarin inte är ett alternativ.

I Östergötland ges kombinationsbehandling under 6 månader efter hjärtinfarkt. Efter stentimplantation i kranskärl ges kombinationsbehandling 6 månader efter metallstent och 12 månader efter läkemedelsstent.

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Trombocythämmare studerades inte närmare i benchmarkingrapporten 2004.

Vad har hänt/kommer att hända i övrigt? Europeiska kardiologföreningen rekommenderar i normalfallet kombinationsbehandling un-der 12 månader. Läkemedelsföretaget har genomfört marknadsföringsaktiviteter och föresprå-kat en längre behandlingstid.

Under 2009 förväntas prasugrel registreras. Preparatet kan ha vissa fördelar genom att större andel av de behandlade patienterna kan antas få effekt av medlet. Patentet för klopidogrel kommer sannolikt att gå ut kring 2010.

73

Nya mått

• Antal patienter som får klopidogrel istället för ASA och antal patienter som får klopidogrel och ASA.

• Behandlingstidens längd för de patienter som får klopidogrel tillsammans med ASA.

Resultat och diskussion Under 2006 behandlades i riket 730 000 personer med trombocythämmare till en kostnad av knappt 420 miljoner kronor. Andelen klopidogrel varierade mellan landstingen, den högsta andelen i Skåne och den lägsta i VGR. Eftersom en del av patienterna som fick klopidogrel fick läkemedlet under en begränsad tidsperiod är andelen som behandlats med klopidogrel högre mätt i patienter än i DDD, se tabell 20.

Tabell 20.Antal behandlade med trombocythämmande läkemedel (ATC B01AC) 2006. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Patienter Andel män

Snittålder DDD/TID Patienter/ 1000 inv

Andel klopidogrel (patienter)

Andel klopidogrel

(DDD)

Skåne 96 736 53% 73 78 83 9% 7%

Stockholm 120 376 51% 72 60 64 7% 5%

Västra Götaland 116 604 52% 74 72 76 6% 4%

Östergötland 36 173 51% 73 81 87 7% 5%

Riket 728 427 52% 73 76 81 7% 5%

I Skåne etablerades tidigt en hög förskrivning av läkemedlet. De senaste åren har denna dock minskat något (se diagram). Förskrivningen i Stockholm och VGR har stabiliserats på en nivå under riksgenomsnittet. Östergötland uppvisar sedan 2006 kraftigt ökande volymer. I de vida-re analyserna baserade på individdata från Socialstyrelsen har vi endast studerat förskriv-ningsmönstret under 2006 och har därmed inte underlag för att bedöma om ökningen förkla-ras av fler patienter eller längre behandlingstider. Enligt uppgift torde den främsta orsaken vara ändrad praxis vid Universitetssjukhuset i Linköping med längre behandlingstider av klo-pidogrel efter PCI.

74

Diagram 21. Volymutveckling för klopidogrel.DDD / tusen invånare och dygn, köns- och åldersstandardiserat. Källa Receptstatistik, Apoteket AB

0

1

2

3

4

5

6

Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1

2005 2006 2007 2008

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRiket

Under januari-april 2006 nyinsattes i riket 8 963 personer på behandling med klopidogrel. Av dessa köpte 1 786 under perioden inte ut ASA. Andelen som fick klopidogrel istället för ASA föreföll därmed uppgå till 20 %. Andelen av klopidogrelförskrivningen som var till patienter som ej fick ASA var likartad i de fyra länen och väsentligt högre än i övriga landet.

Tabell 21. Antal ”nyinsatta på behandling med klopidogrel (ATC B01AC04. Patienter som köpt ut läkemedlet för första gången jan-april 2006 och om de samtidigt köpt ASA eller ej. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregis-ter

Patienter Andel ej ASA

Patienter / 1000 inv

Klopidogrel

+ ASA Enbart

klopidogrelTotalt

Skåne 995 305 1 300 23 % 1,10 Stockholm 1 092 329 1 421 23 % 0,74 Västra Götaland 953 265 1 218 22 % 0,79 Östergötland 314 98 412 24 % 0,99 Riket 7 177 1 786 8 963 20 % 0,98 Övriga riket 3 823 789 4 612 17 % 1,14

För de patienter som insattes på klopidogrel i kombination med ASA under perioden jan-april 2006 har varje patients uttagsmönster studerats under 16 månader, diagram 22. I Skåne och Östergötland köpte patienterna i genomsnitt ut läkemedel för en månad längre än i Stockholm och Västra Götaland.

75

Diagram 22. Uthämtad mängd klopidogrel under 16 månader, patienter som ”nyinsatts” på läkemedlet under januari-april 2006 och som under perioden även hämtat ut ASA.

207

171 166

201181 179

0

50

100

150

200

250

Skåne Stockholm VästraGötaland

Östergötland RIKET Övriga riket

DD

D/p

at

Detta bekräftas av diagram 23. I samtliga län var 3 månader (90 dagar) den vanligaste behandlingslängden, men patienterna i Västra Götaland i högre grad använde läkemedlet för 3 månader, Stockholm hade högsta andelen 6 månaders behandling, Östergötland hade högsta andelen 9 månader och Skåne flest som fick 12 månaders behandlingstid. I stockholm fick 64 patienter (6 %) en månads behandling, 384 patienter (35 %) 3 månaders behandling (har räk-nat 3-4 mån), 378 patienter (35 %) 6 månaders behandling (6-7 mån), 102 patienter (9 %) 9 månaders behandling (9-10 mån) och 116 patienter (7 %) 12 månaders behandling eller längre (12+ mån) Diagram 23. Uthämtad mängd klopidogrel under 16 månader, patienter som ”nyinsatts” på läkemedlet under januari-april 2006 och som under perioden även hämtat ut ASA.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0--30 31--60 61--90 91--120 121--150

151--180

181--210

211--240

241--270

271--300

301--330

331--360

361--390

391 --..

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

76

Fallgropar Det är svårt att veta exakt hur många dagar patienterna de facto behandlats eftersom analyser-na mäter utköp och inte faktisk användning. Sannolikt får både den grupp som hämtat ut för 3 och 4 mån, 3 månaders behandling, och dito för gruppen med 6 och 7 månader. I analyserna har en DDD använts som mått för en dag. Det bör också beaktas att kort utköpstid inte enbart reflekterar förskrivarens praxis utan även kan bero på att patienterna inte köper ut sina läke-medel

Uppgifterna om huruvida klopidogrel använts istället för ASA bygger på slutsatsen att det inte är sambehandling om patienten inte köpt läkemedlen under samma tertial. Det kan resul-tera i en överskattning då det finns en möjlighet att patienter som stått på ASA under lång tid inte tagit ut de recepten under samma period.

Slutsats – förskrivningsmönster Skåne och Östergötland hade högre förskrivning av klopidogrel än riket, främst beroende på längre behandlingstider vid kombinationsbehandling med ASA.

Volymen förskriven klopidogrel ökade signifikant i Östergötland under 2006 samtidigt som nya riktlinjer med förlängd behandlingstid som en följd av ny evidens diskuterades.

Slutsats – mått Måtten för kombinationsbehandling och utköpsföljsamhet kan ha visst värde för uppföljning av förskrivningen. Det finns dock en del fallgropar som nämnts ovan. Viktigt också att betona att behandlingslängden mätt i uthämtade läkemedel speglar en kombination av doktorns ordi-nation och patientens följsamhet till ordinerad behandling.

För att ytterligare följa upp kvaliteten i användningen av klopidogrel krävs diagnoskopplade data. Viss statistik finns i Socialstyrelsens och SKLs öppna jämförelser 2007 med måttet an-delen patienter som fått klopidogrel efter icke ST-höjningsinfarkt. Bland männen var siffran 2006 i Skåne 86 %, Stockholm 84 %, Västra Götaland 80 % och Östergötland 81 % samt för kvinnor i Skåne 80 %, Stockholm 74 %, Västra Götaland 71 % och Östergötland 67 %. Öpp-na jämförelser saknar uppgift om behandlingstidens längd.

Källor Socialstyrelsen: Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvård. Remissversion 2007.

CURE-recension. Läksaks expertgrupp för Hjärt-kärlsjukdomar, SLL, Janus 2001

Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar och Stockholms Hjärtintensiv- och PCI-grupp (SHIP). Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med klopidogrel (Plavix) som tillägg till Trombyl i SLL. Publicerat på Janus i januari 2008

Öppna Jämförelser 2007

77

Behandlingsordning & behandling av särskild patientgrupp –ACE-i och ARB

Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE-i) är en av flera första-handsmedel vid hypertoni och är förstahandsalternativet vid hjärtsvikt.

Hypertoni I Läkemedelsverkets workshop ”Förebyggande av aterosklerotisk hjärtsjukdom” från 2006 beskrivs ACE-hämmarna och angiotensinreceptorblockerare (ARB) enligt följande:

ACE-hämmarna är väldokumenterade vid hypertoni (Evidensgrad 1). De kan minska risken för progressiv njurskada och reducera risken för nyinsjuknande i typ 2-diabetes (Evidensgrad 1). De har en särskild plats vid behandling av patienter med nedsatt glukostolerans och mani-fest diabetes mellitus.

ARB har i jämförande studier med ACE-hämmare likartade effekter på regress av vänster-kammarmassa och motverkande av progressiv njurskada vid hypertoni (Evidensgrad 1). Indi-rekta jämförelser talar för att ARB och ACE-hämmare förhindrar kardiovaskulära händelser vid hypertoni. De två läkemedelsklasserna reducerar också insjuknandet i typ 2 -diabetes lik-artat (Evidensgrad 1).

Behandlingskostnaden är för närvarande hög för ARB. Vid intolerans mot ACE-hämmare är ARB dock ett likvärdigt alternativ om det finns indikation för blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (t.ex. diabetes med mikroalbuminuri eller nefropati).

Vid behandling av hypertoni bör man i första hand välja en ACE-hämmare och / eller ett tia-ziddiuretikum i lågdos eller en kalciumantagonist. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan ARB insättas istället vid samtidig förekomst av diabetesnefropati.

Vid behandling av hypertonipatienter med ökad risk för diabetes är ACE-hämmare första-handsval medan ARB, av kostnadsskäl, bör reserveras för patienter som är intoleranta mot ACE-hämmare.

Hjärtsvikt Enligt Läkemedelsverkets workshop ”Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt” från 2006 finns flera grupper av läkemedel som minskar sjukligheten och behovet av sjukhusvård samt förlänger överlevnaden vid hjärtsvikt; betablockerare, ACE-hämmare, ARB samt aldos-teronantagonister. ARB och aldosteronantagonister har fått en förstärkt position i behandling-en baserat på ny dokumentation. ARB rekommenderas då ACE-hämmare inte kan användas pga. intolerans eller som tilläggsbehandling .

Rekommendationerna i respektive landsting 2005-2007

Skåne ACE-hämmarna enalapril (även Enalapril Comp) och ramipril har varit rekommenderade un-der hela perioden vid hypertoni och hjärtsvikt. Inga ARB finns på rekommendationslistan vid

78

hypertoni och Atacand rekommenderas enbart vid intolerans mot ACE-hämmare vid hjärt-svikt (sedan 2006). Vid ischemisk hjärtsjukdom rekommenderas ramipril.

Måltal i decentraliserad läkemedelsbudget är 80 % ACE-hämmare av total volym (DDD) ACE-hämmare + ARB, inkl kombinationer.

Västra Götaland

ACE-hämmaren enalapril var rekommenderad vid hypertoni 2006-2007. REKlistan upptar ingen ARB som förstahandsval vid okomplicerat högt blodtryck. Medicinska riktlinjer för behandling av måttligt förhöjt blodtryck finns utarbetade (april 2006). Vid ischemisk hjärt-sjukdom rekommenderas ACE-hämmaren ramipril och vid hjärtsvikt enalapril som första-handsmedel.

I uppföljning av God Hushållning följs andel ACE-hämmare av ACE-hämmare + ARB, inkl kombinationer.

Stockholm På Kloka listan 2007 rekommenderas ACE-hämmarna enalapril (Enalapril Comp anges ock-så) och ramipril vid hypertoni. Två fasta kombinationer med ARB och tiaziddiuretika, Kande-sartan (Atacand Plus) samt losartan (Cozaar Comp), rekommenderas för patienter med indika-tion för renin-angiotensinblockad och ACE-hämmarintolerans. På indikationen ”Renoprotek-tion vid kronisk njursjukdom” rekommenderas enalapril och vid ACE-hämmarintolerans lo-sartan (i första hand) eller kandesartan (i andra hand).

Vid hjärtsvikt rekommenderas enalapril och ramipril, samt vid intolerans kandesartan. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni rekommenderas ramipril.

Målvärde 75 % ACE-hämmare av ACE-hämmare + ARB, inkl kombinationer.

Östergötland Rekommendationen 2007 för hypertoni och hjärtsvikt är enalapril. Vid intolerans mot ACE-hämmare vid hjärtsvikt rekommenderas kandesartan (Atacand).

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Östergötland hade den största förskrivningen av ACE-hämmare mätt i DDD/TIN och den lägsta kostnaden i kr/DDD. Skåne hade den högsta kostnaden i kr/TIN och kr/DDD samt den högsta förskrivningen av ARB mätt i DDD/TIN och kr/TIN. Skåne och Västra Götaland låg över riksgenomsnittet.

79

Vad har hänt/kommer att hända i övrigt? Patentet på ramipril (Triatec, Pramace) gick ut 2005. Patentet på losartan (Cozaar) går sanno-likt ut mot slutet av 2009. I genomgången av läkemedel mot högt blodtryck (feb 2008) beslöt Läkemedelsförmånsnämnden att samtliga ARB får begränsad subvention. ARB subventione-ras endast för patienter som provat men inte kan använda ACE-hämmare eller som tillägg till ACE-hämmare. Diagram 24. Volymandelen ACE-i inkl kombinationer (C09A+C09B) av medel som påverkar renin-angiotensinsystemet (C09) mätt i DDD. Observera bruten y-axel. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1

2005 2006 2007 2008

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRiket

Östergötland har väsentligt högre andel ACE-i men andelen minskar. Även i Stockholm, lik-som i Riket som helhet, minskar andelen ACE-i. Andelen är stabil i Skåne och Västra Göta-land.

Nya mått • Antal patienter/1000 invånare (PAT/TIN) som under 2006 hämtat ut

ACE-i, ARB eller båda • Andel användare av ACE-i resp ARB som också får diabetesläkemedel (A10) • Andel användare av diabetesläkemedel (A10) som också får ACE-i resp ARB • Andel nya användare av ARB som under en föregående 12-månadersperiod hämtat

ut ACE-i

Resultat och diskussion

Antal individer som hämtat ut ACE-i, ARB eller båda Skillnaden mellan Östergötland och Skåne är markant. I Östergötland har nästan 60 pat/TIN hämtat ut ACE-hämmare, vilket är nästan tre gånger fler än de 20 patienter/TIN som fått

80

ARB. I Skåne använder lika många patienter ACE-hämmare som ARB. Något fler ARB-användare bland kvinnor, kan vara logiskt med hänsyn till att studieresultat indikerar att hosta är en vanligare biverkan av ACE-hämmare hos kvinnor än hos män.

Individer som hämtat ut läkemedel ur båda grupperna under året är sannolikt till största delen patienter som under året bytt mellan grupperna, vilket är i enlighet med rekommendationerna att i första hand prova ACE-i. Trots stor skillnad i prevalens av ARB-användare är andel som bytt densamma i de olika länen. Diagram 25. Antal individer per 1000 invånare som under 2006 hämtat ut ACE-i (C09A + C09B), ARB (C09C + C09D) eller båda. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

10

20

30

40

50

60

70

Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män

Skåne Stockholm Västra Götaland Östergötland

Pat/T

IN

ACE + ARBACE baraARB bara

Indikatorn kan också jämföras med DDD/TIND, se nedan. Resultaten stämmer väl överens då ACE-i +ARB ska adderas till både enbart ARB samt enbart ACE-i för att bli jämförbara stor-heter. Däremot ger DDD en rejäl överskattning av ACE-hämmarvolymen eftersom DDD är lågt satta. Det gör att den faktiska prevalensen (pat/TIN) blir lägre än den som skattas från DDD/TIND. Tabell 22. Antal DDD per 1000 invånare och dygn under 2006 för ACE-hämmare och ARB (C09A resp. C09C) samt dito i fast kombination med tiaziddiuretika (C09B resp. C09D). Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

C09 totalt

C09A+B ACE-i totalt

C09C+D ARB totalt

C09A - ACE-I

C09B - ACE-i + tiazid

C09C - ARB

C09D - ARB + tiazid

Skåne 88 49 39 46 3 27 12

Stockholm 73 41 32 37 3 22 10

Västra Götaland 81 48 33 44 4 23 10

Östergötland 90 66 23 61 5 16 7

Riket 87 53 34 48 4 24 11

81

Andel användare av ACE-i resp ARB som också får diabetesläkemedel (A10) I Östergötland är andelen ARB-användare som även köpt ut diabetesläkemedel något högre än i de andra länen. Detta kan jämföras med Skåne, som har en hög total användning av ARB men i lägre omfattning hos diabetiker. Diagram 26. Andel individer som någon gång under året hämtat ut ACE-i (C09A eller C09B) som under samma period någon gång hämtat ut ett diabetesläkemedel (A10). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0 --44 45--74 75--84 85-+ 0 --44 45--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

Diagram 27. Andel individer som någon gång under året hämtat ut ARB (C09C eller C09D) som under samma period någon gång hämtat ut ett diabetesläkemedel (A10).Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0 --44 45--74 75--84 85-+ 0 --44 45--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

82

Andel användare av diabetesläkemedel som också får ACE-i resp ARB Analysen fokuserar på individer 45 år och äldre. I Östergötland får en något högre andel av läkemedelsbehandlade diabetiker behandling även med ACE-hämmare eller ARB.

Diagram 28. Individer 45 år och äldre som någon gång under 2006 hämtat ut ett diabetesläkemedel (A10) minst en gång. Hur stor andel av dessa har under 2006 minst en gång hämtat ut ACE-i (C09A eller C09B) eller ARB (C09C eller C09D). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

45--74 75--84 85-+ 45--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötland

Nyinsättning av ARB Måttet avser att studera i vilken utsträckning nya användare av ARB tidigare fått behandling med ACE-hämmare. Beräkningen är gjord på de individer som under 2007 för första gången hämtat ut ARB (C09C + C09D) och visar andelen av dessa som under i genomsnitt 18 måna-der innan första uttaget av ARB hade hämtat ut ACE-i (C09A + C09B).

Att starta behandling med ARB utan att ha prövat andra hypertoniläkemedel, inklusive ACE-hämmare, tidigare överensstämmer inte med vad som rekommenderas. I Östergötland är det vanligast att nya användare av ARB tidigare provat ACE-i, dvs förskrivarna i Östergötland följer rekommendationerna bäst.

83

Diagram 29. Andel naiva användare av ARB år 2007 som har hämtat ut ACE-i under 18 månader innan första ARB-uttaget. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

78%

70%65% 62% 60% 57% 56% 55% 54% 52% 52% 52% 52% 51% 50% 50% 48% 46% 44%

59%

41%

62%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%G

otla

nd

Öst

ergö

tland

Kal

mar

Jönk

öpin

g

Väs

terb

otte

n

Nor

rbot

ten

Gäv

lebo

rg

Söd

erm

anla

nd

Väs

tern

orrla

nd

Hal

land

Öre

bro

Vär

mla

nd

Ble

king

e

Upp

sala

Väs

tman

land

Kro

nobe

rg

Rik

et

Dal

arna

Jäm

tland

Väs

tra G

ötal

and

Sto

ckho

lm

Skå

ne

Fallgropar Inom området är behandlingstiderna långa och DDD överensstämmer rimligt väl för många läkemedel. Specifika fallgropar inom området är få utan det är de generella problemen med att definiera en användare / en kontinuerlig användare samt hur man ska se på samtidig behand-ling, tidssekvens vid byten samt wash-out period för naiva användare.

Notera att för att kunna jämföra aggregerad förskrivningsstatistik med individstatistik så mås-te t ex antalet individer som fått både ACE-i och ARB adderas till antalet individer i respekti-ve grupp för att kunna få jämförbara siffror. Skälet till detta är uttagen från de individer som får kombinationen av läkemedel (av ej fasta kombinationer) återfinns på två ställen i aggrege-rad statistik.

Slutsats – förskrivningsmönster Generellt används de studerade läkemedelsgrupperna mer i enlighet med riktlinjerna – såväl vad gäller val av behandling och hur t ex diabetiker behandlas) och på ett mer kostnadseffek-tivt sätt i Östergötland än i de övriga länen. I övrigt är skillnaderna små. Det finns en stor för-bättringspotential i Stockholm, Skåne och Västra Götaland att i högre grad inte välja ARB utan att först ha prövat ACE-hämmare vid hypertoni- och hjärtsviktsbehandling.

Slutsats - mått De valda måtten var möjliga att studera. Eftersom DDD är lågt satta för ACE-hämmarna skil-jer sig andelen ARB räknat i individer från när man räknar i DDD. DDD/TID ger en över-skattning av användningen av ACE-hämmare. Kombinationsmåttet om de som köpt ut ACE-hämmare/ARB fått diabetesmedel har ett begränsat värde eftersom dessa läkemedel idag även

84

rekommenderas som förstahandsmedel till andra patientgrupper. ACE-hämmare/ARB är dock särskilt motiverade för diabetiker. Det omvända måttet hur stor andel av diabetikerna som får behandling med ACEi/ARB är mer relevant. Det finns också med i Socialstyrelsens öppna jämförelser 2007.

Måttet hur stor del av nyinsättningar av ARB som är till patienter som tidigare hämtat ut ACE-hämmare är intressant och har fått ökad aktualitet i och med LFN:s beslut att begränsa subventionen för ARB. Ett år kan dock vara för kort tidsperiod att studera tidigare använd-ning, och att få patienter tidigare hade behandlats kan till del förklaras av bristande följsamhet till ordinerad behandlig hos patienterna. När Socialstyrelens register med tiden möjliggör ana-lyser över längre tidsperioder bör måttet valideras ytterligare.

Källor Öppna Jämförelser 2007

Läkemedelsförmånsnämndens genomgång av läkemedel vid högt blodtryck 2008

85

Behandlingsordning & genomsnittlig faktisk behandlingsdos – statiner

Vad säger nationella guidelines? Förhöjda kolesterolvärden bidrar till att öka risken för hjärt-kärlhändelse och död. Det finns omfattande klinisk evidens för att behandling med statiner. Detta har tidigare konstaterats i behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket. I den rekommendationen från 2005 avseende prevention av hjärt-kärlsjukdom med lipidreglerande läkemedel, konstateras:

• att risken för hjärtkärl-händelse och död går att uppskatta i det individuella fallet med hjälp av moderna riskskattningsinstrument baserade på data från epidemiologiska ko-hortmaterial från europeisk befolkning.

• att det inte finns något uttalat samband mellan kolesterolvärden och riskreduktion.

• att kolesterolsänkande behandling av högriskindivider kan övervägas.

• att önskvärda behandlingsmål för totalkolesterol och LDL är 5,0 respektive 3,0 mmol/L, vid mycket hög risk 0,5 mmol/L lägre.

• att individer med känd hjärtkärlsjukdom bör erbjudas behandling, men att det finns starkt stöd för behandling även av personer med typ 2-diabetes utan hjärt-kärlsjukdom.

• att det finns betydande klinisk dokumentation för att lipidreglerande behandling ska ske med statiner.

Ordförandena i landets läkemedelskommittéer (LOK) kom 2003 med konsensusuttalande an-gående statiner. Generiskt simvastatin rekommenderades i första hand.

Simvastatin som är godkänt för sekundärprention av hjärt-kärlsjukdom dominerar till följd av resultat från tidiga stora sekundärpreventiva studier, främst 4S-studien. HPS-studien gav ytterligare belägg för nyttoeffekter av simvastatin med 40 mg/dag som måldos.

Då patentet för simvastatin upphörde 2003, sjönk priset drastiskt genom introduktion av ett stort antal generika. Lägsta kostnad vid receptköp av tabletter var i Stockholm under de första åtta månaderna 2007 cirka 50, 60, respektive 60 öre för 10, 20 och 40 mg beroende på tillver-kare och förpackningsstorlek. Det ska jämföras med t ex atorvastatin (Lipitor), där den lägsta kostnaden var 8:60, 12:09, 14:76 respektive 16:40 kronor/dygn för 10, 20, 40 och 80 mg be-roende på styrka och förpackningsstorlek.

Rekommendationerna vid lipidrubbningar i respektive landsting 2005-2007

Skåne Förstahandsrekommendation är simvastatin. Vid otillräcklig effekt av simvastatin 40 mg re-kommenderas byte till atorvastatin i dosintervallet 40-80 mg och i tredje hand tillägg av eze-timib eller byte till rosuvastatin.

Budgetmåltalet är i DDD 80 % generiskt simvastatin av totalvolymen statiner.

86

Västra Götaland

Inom VGR är endast simvastatin rekommenderat. Vid otillräcklig effekt av simvastatin kan enligt särskilda medicinska riktlinjer istället atorvastatin (Lipitor) användas. Andelen simvas-tatin av alla statiner följs inom mätetal ”God Hushållning”.

Stockholm Rekommenderat läkemedel är simvastatin som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt, vid ische-misk stroke och prevention av hjärt-kärlsjukdom. Därutöver har den centrala läkemedels-kommittén Läksak ett så kallat Klokt Råd om läkemedelsförskrivning: ”Välj simvastatin för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatienter. Eftersträva måldosen 40 mg/dag.” Enligt måltalen för kvalitetsindikatorn ska 80 % av den förskrivna volymen statiner vara sim-vastatin. Tidigare år fanns även ett mål att den totala volymen statiner skulle öka då en inven-tering som gjordes 2000 visade på en omfattande underbehandling (se källor nedan).

Östergötland

Simvastatin var 2006 rekommenderat läkemedel vid lipidrubbningar. I en kommentar re-kommenderas 40 mg/dag som lämplig start- och underhållsdos som vid terapisvikt kan upp-trappas till 80 mg/dag. Om ytterligare blodfettsänkning behövs rekommenderas atorvastatin 80 mg/dag. Därefter vid behov tillägg av ezetimib. Ett alternativ till upptrappning till atorvas-tatin 80 mg är byte till rosuvastatin 40 mg.

Användande rekommenderas i första hand sekundärpreventivt till alla patienter med genom-gången kardiovaskulär skada (CVS), oberoende av patientålder om profylax anses motiverad. Det vill säga efter kärlkramp/hjärtinfarkt, TIA/stroke, eller claudicatio/aortaaneurysm, samt till personer med diabetes typ 2 + en ytterligare riskfaktor för CVS.

Resultat från tidigare benchmarkingrapport? Skåne och Östergötland hade högre förskrivning än riksgenomsnittet, räknat i DDD/TIN, de-finierade dygnsdoser per tusen invånare, Stockholm och Västra Götaland lägre. När det gäller kr/TIN och kr/DDD hade Östergötland en betydligt lägre nivå än jämförda områden vilket bedömdes avspegla att man hade en mer kostnadseffektiv förskrivning med val av simvastatin i högre utsträckning än i de övriga regionerna.

Vad har hänt/kommer att hända i övrigt? Två nya lipidsänkare, rosuvastatin (Crestor) och ezetimivb (Ezetrol) har registrerats och fått en viss användning. LFN har begränsat deras förmån till patienter som inte når behandlings-mål med simvastatin. Produktpatentet för atorvastatin kan förmodas löpa ut tidigast under 2011 varefter generisk prispressad varuintroduktion kan förväntas.

Nya mått

• Genomsnittlig dosering av simvastatin och atorvastatin • Andel av alla patienter som får diabetesmedel som får statinbehandling • Insättningsföljd av statiner

87

Resultat

Prevalens och volymer på recept I Östergötland behandlades, trots en betydligt lägre kostnad per tusen invånare, fler patienter än i de övriga länen. I Östergötland och Skåne behandlades 8 respektive 6 % fler individer i befolkningen med statiner jämfört med riket. Användningen av statiner i Stockholm och Väst-ra Götaland var cirka tio procent lägre per individ än i riket. Konsumtionen i DDD gav en överskattning av prevalensen, men var relativt sett proportionell mellan länen. Kostnaden per DDD i Östergötland var 30 % lägre än riket jämfört med Stockholm och Västra Götaland där motsvarande kostnad var 13 % högre än i riket.

Tabell 23. Uthämtning av statiner (C09A) per invånare, 2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB samt Socialsty-relsens läkemedelsregister (kolumn Antal patienter/TIN).

Antal patienter/ TIN

DDD / TIND AUP exkl moms / TIND

AUP exkl moms / DDD

Skåne 74 102 187 kr 1,83 kr

Stockholm 61 80 173 kr 2,17 kr

Västra Götaland 63 80 173 kr 2,17 kr

Östergötland 75 104 136 kr 1,30 kr

Riket 69 91 175 kr 1,92 kr

Övriga riket 68 88 164 kr 1,86 kr

Andelen patienter som behandlades med simvastatin varierade mellan 74 % i Stockholm och 87 % i Östergötland. Andelen individer blir högre än andelen mätt i DDD eftersom DDD varit lågt satta för statinerna. Det blir särskilt tydligt för atorvastatin, vars dygnsdos är satt till 10 mg. För vissa högriskpatienter rekommenderas högdosbehandling med 80 mg atorvastatin per dygn, varje sådan patient genererar därmed 8 DDD/dygn i statistiken. Individdata ger därmed en mycket mer relevant bild av läkemedelsanvändningen.

Tabell 24. Procentuell fördelning av antal patienter under behandling med respektive statin, 2006. Hänsyn till förekomst av kombinationsterapi har inte tagits. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

simvastatin (Zocord,

Simvastatin m fl)

pravastatin (Pravachol)

fluvastatin (Lescol)

atorvastatin (Lipitor)

rosuvastatin (Crestor)

Skåne 77 % 7 % 1 % 14 % 2 %

Stockholm 74 % 5 % 1 % 17 % 2 %

Västra Götaland 75 % 4 % 1 % 18 % 2 %

Östergötland 87 % 2 % 1 % 9 % 1 %

Riket 78 % 4 % 1 % 15 % 2 %

Övriga riket 78 % 4 % 1 % 15 % 2 %

88

Genomsnittlig dosering av simvastatin och atorvastatin I vilken grad uppnås genomsnittsdosen i 4S-studien med simvastatin (27 mg) eller doseringen i HPS-studien (40 mg)?

Doseringen i Skåne av simvastatin var generellt något högre i Skåne än i övriga län. Den ge-nomsnittliga doseringen av simvastatin var mindre än 20 mg per dag hos kvinnor, något högre hos män. Doseringen till kvinnor är relativt likformig med åldern medan doseringen till män är något högre i åldrarna 45-74 år än i övriga åldrar.

Diagram 30. Genomsnittlig dos av simvastatin per kontinuerlig användare och dygn under 2006. Diagrammet visar de som under perioden hämtat ut minst ett uttag per första och sista tertial av C10A A01 simvastatin. Faktisk uthämtning av DDD/dygn under året per individ. Genomsnitt per åldersgrupp och kön. Observera bruten y-axel. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

45--74 75--84 85-+ 45--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

mg/

dygn

sim

vast

atin

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRiketÖvriga riket

89

Generellt används låga doser atorvastatin. För atorvastatin fanns en tydlig trend till sjunkande dosering med stigande ålder oavsett kön.

Diagram 31. Genomsnittlig dos av atorvastatin per kontinuerlig användare och dygn under 2006. Diagrammet visar de som under perioden hämtat ut minst ett uttag per första och sista tertial av C10A A05 atorvastatin. Faktisk uthämtning av DDD/dygn under året per individ. Genomsnitt per åldersgrupp och kön. Observera bruten y-axel. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

45--74 75--84 85-+ 45--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

mg/

dygn

ato

rvas

tatin

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRiketÖvriga riket

90

Patienter under behandling med blodsockersänkande läkemedel och statiner Diabetiker bör i stor utsträckning erbjudas behandling med statin för att minska riskerna för hjärtkärlkomplikation. Variationerna är stora inom landet kring vilken utsträckning diabetiker samtidigt får statinbehandling. Skåne, Östergötland och Stockholm ligger över riksgenomsnit-tet medan Västra Götaland med 41 % ligger bland de landsting där minst andel diabetiker behandlas med statin.

Diagram 32. Andel läkemedelsbehandlade diabetiker som får statin för alla åldrar och kön per län. Diagrammet visar andel av de individer som minst en gång under 2006 hämtat ut ett diabetesläkemedel (A10) och som också minst en gång under samma period hämtat ut en statin (C09A). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

51% 49% 48% 48% 48% 47% 47% 46% 46% 46% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 45% 43% 41% 41% 40%36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Väs

tman

land

Kro

nobe

rg

Skå

ne

Väs

terb

otte

n

Öst

ergö

tland

Vär

mla

nd

Dal

arna

Söd

erm

anla

nd

Väs

tern

orrla

nd

Öre

bro

Sto

ckho

lm

Gäv

lebo

rg

RIK

ET

Nor

rbot

ten

Jönk

öpin

g

Kal

mar

Jäm

tland

Ble

king

e

Hal

land

Väs

tra G

ötal

and

Upp

sala

Got

land

91

Resultaten kan jämföras med utfallet i Socialstyrelsens öppna jämförelser 2007 (avser året 2006) där analysen avgränsats till 40 år och äldre diabetiker samt ålderstandardiserats. Diagram 33. Andel diabetiker med blodfettsänkande läkemedelsbehandling, 2006. Avser läkemedelsbehandlade diabetiker, 40 år och äldre i %. Åldersstandardiserade värden. Källa Socialstyrelsen Öppna jämförelser 2007.

Andel läkemedelsbehandlade diabetiker som får statin varierar med ålder men knappast per kön. Äldre läkemedelsbehandlade diabetiker (85+) får i mindre utsträckning statinbehandling än yngre. Västra Götaland ligger lägst i de flesta grupperna. Skillnaderna i övrigt mellan länen är små. Diagram 34. Andel läkemedelsbehandlade diabetiker som får statin fördelat per ålder och kön. Diagrammet visar andel av de individer som minst en gång under 2006 hämtat ut ett diabetesläkemedel (A10) och som också minst en gång under samma period hämtat ut en statin (C09A). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

15--44 45--74 75--84 85-+ 15--44 45--74 75--84 85-+

Kvinnor Män

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRIKETÖvriga riket

92

Insättningsföljd av statiner Läkemedelsrekommendationerna inom flertalet landsting uttalar tydligt att simvastatin är för-stahandmedel vid indikation för statinbehandling. Endast vid intolerans eller otillfredställande effekt vid den rekommenderade måldosen 40 mg ska annat statin prövas.

I Östergötlands län hade 79 % av patienter som fått atorvastatin eller rosuvastatin nyinsatt tidigare haft simvastatin jämfört med 54 % i Stockholms län.

Diagram 35. Andel patienter med nyinsatt atorvastatin eller rosuvastatin 2007 som dessförinnan fått simvastatin någon gång sedan 1 juli 2005. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

80% 79% 78%73% 73% 72% 72% 71% 71% 69% 69% 68% 68% 67% 66% 66% 63% 63% 61%

72%

54%

74%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kal

mar

Öst

ergö

tland

Got

land

Kro

nobe

rg

Ble

king

e

Väs

terb

otte

n

Öre

bro

Jönk

öpin

g

Väs

tman

land

Väs

tern

orrla

nd

Vär

mla

nd

Söd

erm

anla

nd

Upp

sala

Hal

land

Nor

rbot

ten

Skå

ne

Rik

et

Gäv

lebo

rg

Väs

tra G

ötal

and

Dal

arna

Jäm

tland

Sto

ckho

lm

Diskussion Den tämligen likformiga låga doseringen av simvastatin i alla länen hos patienter under kon-tinuerlig behandling visar att de nya rekommendationerna inte har trängt ut. En anledning kan vara de biverkningsdiskussioner som funnits. Att män får något högre dosering kan vara rela-terad till tydligare hjärt-kärlrisk men också till högre kroppsvikt än kvinnor.

Hos yngre patienter under 45 år doseras atorvastatin högre än simvastatin räknat i mg. Antalet patienter är få och bland dessa finns sannolikt en relativt sett större andel patienter med here-ditära allvarliga blodfettsrubbningar. I dessa fall är behovet av blodfettsänkning större och en större andel bör därför få atorvastatin i hög dos.

Den större variationen i dosering av atorvastatin måste ställas i relation till väsentligt färre behandlade patienter där minst hälften tidigare har haft simvastatin. Skäl till byten kan vara biverkningar och/eller otillräcklig effekt på blodfetterna. Patienter med atorvastatin är därmed i åtskilliga fall selekterade patienter med mer svårbehandlade blodfettrubbningar. För detta talar den högre doseringen av atorvastatin i Östergötlands län där den totala användningen av atorvastatin är som lägst.

93

Rekommendationerna om att patienter med diabetes bör behandlas med statiner har fått bety-dande genomslag i de åldrar där prevalensen av typ-2 diabetes är som högst med undantag för de äldre-äldre. Den lägre insättningen av statin till de äldsta är inte förvånande med tanke på att evidensen för nytta i form av effekt på död och sjuklighet saknas i dessa åldrar samtidigt som biverkningsriskerna sannolikt är högre.

Fallgropar Inga data i denna studie är åldersstandardiserade. Genomsnittsåldern i renodlade storstadsre-gioner som Stockholms län ska ställas i relation till en högre medelålder än snittet i framför allt de län som har aggregerats i Övriga riket. Detta förklarar sannolikt delvis de åldersskill-nader som framkommit.

Högdos atorvastatin genererar många DDD/patient då DDD för atorvastatin är 10 mg medan DDD för t ex simvastatin är 15 mg. Andelen simvastatin av statiner blir med andra ord högre med individdata jämfört med traditionell läkemedelsstatistik med måttet DDD. Inför 2009 kommer DDD för statiner enligt förhandsbesked från WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology i Oslo sannolikt att revideras så att DDD för de olika statinerna bättre överensstämmer med förskriven dos.

Slutsatser - förskrivningsmönster Den genomsnittliga doseringen av statiner är fortfarande lägre än aktuella rekommendationer. Doseringen av simvastatin är relativt likformig hos såväl kvinnor och män och i olika åldrar. Doseringen av atorvastatin är relativt likformig över landet men varierar betydligt mer med åldern där yngre patienter får en högre dosering än de äldsta.

Rekommendationerna om statinbehandling av patienter med diabetes efterlevs relativt likfor-migt över landet. Det finns stor potential för att behandla fler av dessa med statiner.

Kostnadseffektiviteten i statinbehandling är högst i Östergötlands län och lägst i Stockholms län. Detta är relaterat till hur mycket atorvastatin och rosuvastatin som förskrivs. Om rekom-mendationerna om att samtliga statinbehandlade patienter i första hand fick simvastatin och endast de med bristande effekt eller intolerans mot simvastatin fick atorvastatin eller rosuvas-tatin skulle kostnadseffektiviten kunna höjas i ett flertal län.

Slutsats - mått De valda måtten var möjliga att studera och tillförde ytterligare värdefull information. I analysen över insättningsordning för statinerna följdes individernas läkemedelsutköp sedan juli 2005, en uppföljning längre tillbaka i tiden hade kunnat ge ett annat resultat.

Källor Wettermark B, Hjemdahl P. Har vi råd med en bra kolesterolsänkande behandling? Budgetunderlag för behovsbaserade statinkostnader i Stockholms län. Läkartidningen 2001;98:5472-83

94

Storkonsumenter – triptaner

Vad säger nationella guidelines? Migrän är en kronisk form av huvudvärk som inträffar sporadiskt och som förekommer hos drygt tio procent av befolkningen. Antal drabbade i befolkningen och sjukdomens svårighets-grad varierar med bland annat ålder. Antalet anfall kan vara mycket olika för olika individer men inträffar i snitt mellan åtta och femton gånger per år. Migrän påverkar i allmänhet patien-tens livskvalitet och ger dessutom upphov till stora samhällsekonomiska kostnader, i första hand orsakade av frånvaro från arbetet och minskad produktivitet.

Idag behandlas migrän ofta enligt en vedertagen behandlingstrappa, senast återgiven i Läke-medelsförmånsnämndens terapigenomgång vid migrän 2005. De första två trappstegen inne-fattar rekommendationer om att undvika sådant som utläser migrän, liksom att vid migrän-anfall iaktta vila, sömn, mörker, tystnad etc. Följande läkemedelssteg finns rekommenderade:

Steg 3: Receptfria medel till exempel ASA, paracetamol, ibuprofen, naproxen, helst i lättlöslig form. Steg 4: Naproxen, diklofenak + läkemedelsprofylax till exempel betablockerare. Steg 5: Tillägg av metoklopramid vid illamående + läkemedelsprofylax till exempel betablockerare. Steg 6: Triptaner, ergotamin, dihydroergotamin + läkemedelsprofylax till exempel be-tablockerare. Steg 7:Triptan + NSAID, triptan +metoklopramid + läkemedelsprofylax till exempel betablockerare.

Det finns sex triptaner till försäljning i Sverige, samtliga i tablettform, men några även i andra beredningsformer för snabbare anslag.

Rekommendationer i respektive landsting 2005-2007

Skåne På Skånelistan 2007 återfinns som andrahandsval sumatriptan.

Västra Götaland Inom Västra Götaland är rizatriptan (Maxalt) upptaget på REKlistan 2007.

Stockholm Rizatriptan (Maxalt) är upptaget på Kloka Listan 2007 och har varit rekommenderat de senas-te åren. Rekommenderad dos är 10 mg, men för patient som behandlas profylaktiskt med pro-pranolol ska endast 5 mg ges.

Östergötland Sumatriptan kan enligt rekommendationerna övervägas när icke-farmakologisk behandling och analgetika/NSAID inte har givit effekt.

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Triptanerna studerades inte närmare i benchmarkingrapporten 2004.

95

Vad har hänt i övrigt? I samband med Läkemedelsförmånsnämndens genomgång av området migränläkemedel 2005 ersattes sumatriptan (Imigran) 100 mg av en ny beredningsform (Imigran Novum) till ett be-tydligt lägre pris. Vidare sänktes priset på naratriptan (Naramig) något. Inga triptaner förlora-de förmån. Den tidigare prisskillnaden mellan sumatriptan 50 mg och 100 mg tabletter har försvunnit. Båda styrkorna kostar i april 2008 för de billigaste utbytbara alternativen kring 7 kr st i 18-förpackning och kring 11 kr styck i 6-förpackning..

Triptanen zolmitriptan (Zomig) får säljas receptfritt som nässpray fr o m februari 2008.

Nya mått Triptaner (N02CC) – Lorenz 1-percentil som indikator på patienter med hög – och ofta oe-gentlig – konsumtion av triptan.

Resultat och diskussion

Diagram 36. Lorenzkurva för triptaner N02CC år 2007 för kvinnor respektive män. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Lorenzkurvan för triptaner i riket visar att 1 % av de behandlade står för en stor andel av mängden uthämtad läkemedel, se tabell 25. Skillnaden mellan länen är små, men antalet be-handlade patienter (på recept), Lorenz 1-percentilen varierar mellan dryga 9 % och knappt 12 % av de behandlade. Den lägre siffran i Östergötland för Lorenz 1-percentil visar att dose-ringen av triptaner varierar mindre mellan patienterna, eller med andra ord, att det finns färre patienter med riktigt hög triptankonsumtion.

96

Tabell 25. Användningen av triptaner (N02CC) 2007. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister

Antal patienter

Andel män

Snitt-ålder

DDD / 1000

invånare och dygn

Prevalens / 1000

invånare

Incidens / 1000

personår

Lorenz 1-

percentil

Lorenz 50-

percentil

Skåne 12 582 21 % 46,5 1,9 10,6 4,4 11,2 91,6

Stockholm 20 083 21 % 45,9 1,8 10,5 4,7 11,8 91,7

Västra Götaland 15 507 21 % 46,2 1,9 10,1 4,2 11,2 91,7

Östergötland 3 783 22 % 45,7 1,6 9,1 3,5 9,4 91,2

Riket 89 870 21 % 46,2 1,8 9,9 4,1 11,4 91,7

Diagram 37. Användning av triptaner (N02CC) 2007. Antal behandlade patienter per 1000 invånare (stapel) samt totalkostnad per patient (AUP exkl moms, romb). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

10,8 10,5 10,29,2

2 528 kr2 657 kr 2 708 kr

2 525 kr

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Skåne Stockholm Västra Götaland Östergötland

Pat/TIN(stapel)

0 kr

500 kr

1 000 kr

1 500 kr

2 000 kr

2 500 kr

3 000 kr

Kostnad per patient

(romb)

97

Diagram 38. Användning av olika triptaner 2007 mätt i DDD/TIN, köns- och åldersstandardiserat. Källa Receptstatistik Apoteket AB.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Skåne Stockholm Västra Götaland Östergötland Riket

N02CC06 - eletriptanN02CC05 - almotriptanN02CC04 - rizatriptanN02CC03 - zolmitriptanN02CC02 - naratriptanN02CC01 - sumatriptan

I Östergötland behandlas färre patienter med triptaner (9,2 pat/TIN) jämfört med de övriga tre regionerna/länen (10,2-10,5 pat/TIN). Behandlingskostnaden per patient är lägst i Östergöt-land och Skåne (2 525 kr). Fördelningen mellan de olika statinerna är likartad. I Västra Göta-land används relativt sett mer zolmitriptan och i Stockholm mer rizatriptan.

Diagram 39. Användning av triptaner (N02CC) samt ergotaminpreparat (N02CA) över tid mätt i DDD/TIN, köns- och åldersstandardiserat. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2005 2006 2007 2005 2006 2007 2005 2006 2007 2005 2006 2007 2005 2006 2007

Skåne Stockholm Västra Götaland Östergötland Riket

N02CA - mjöldrygealkaloiderN02CC - selektiva 5ht1-receptoragonist

98

Medan användningen av triptaner successivt ökar så minskar också användningen av ergota-minpreparat i ungefär motsvarande takt. Användningen av ergotaminpreparat är högst i Skåne och Östergötland.

Slutsats – förskrivningsmönster Användningen av triptaner varierar. Den lägsta användningen liksom minst problem med högkonsumenter finns i Östergötland.

Ergotaminanvändningen är fortfarande framträdande mätt i DDD men sjunker generellt. An-vändningen är högst i Skåne och Östergötland. Vidare analyser behöver göras för att beskriva antalet användare av ergotaminpreparat, liksom högkonsumenter av dessa.

Slutsats - mått Tekniskt möjligt att skilja ut storanvändare. För att bedöma variabiliteten och validiteten i måttet behövs vidare utredning.

Källor Gaist D. Use and overuse of sumatriptan. Pharmacoepidemiological studies based on prescription register and interview data. Cephalalgia 19 (8), 735–761.

99

Samtidig behandling med läkemedel till särskild grupp – psykofarmaka till äldre

Bakgrund/Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldre är samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka, regelbundet eller vid behov, en vedertagen indikator på polyfarmaci (samtidig användning av många läkemedel). Behandling med många psykofarmaka innebär inte bara en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner, utan kan också vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd.

Rekommendationer i respektive landsting/region

Skåne 2007. I Skånelistan finns särskilda rekommendationer för behandling av demens, orostill-stånd, sömnbesvär och depression hos äldre. Principer för läkemedelsbehandling av äldre samt kvalitetsindikatorer beskrivs. En broschyr ”Läkemedel och äldre –Hjälpreda för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre” har tagits fram.

Stockholm 2007. I Kloka listan finns generella rekommendationer när det gäller läkemedelsbehandling av äldre. Här finns också information om vilka läkemedel som bör undvikas eller användas med försiktighet till äldre. Preparatrekommendationer finns för ångest, depression, sömnstör-ningar, beteendemässiga och psykiska symtom vid demens sjukdom samt för symtomatisk behandling av Alzheimers sjukdom.

Västra Götaland En regional terapigrupp för ”Läkemedel och äldre” har etablerats. I reklistan finns generella rekommendationer när det gäller läkemedelsbehandling till äldre. Medicinska riktlinjer för läkemedelsbehandling av äldre har utarbetats. En utbildningssatsning har genomförts under 2006. Terapigruppen för äldre och läkemedel poängterar vikten av att inte bara fokusera på enskilda symtom/sjukdomar utan göra en helhetsbedömning av patienten och behandla utifrån denna helhetsbild.

Östergötland 2006 och 2007. I rekommendationslistan uppmärksammas särskilt läkemedel för behandling av demens. Ingen särskild expertgrupp för äldre och läkemedel finns. Området bevakas inom ramen för de olika terapiområdena. Ett särskilt ordinationsstöd för äldre och läkemedel i form av ett äldrekort finns framtaget.

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Området studerades ej närmare i förra benchmarkingrapporten.

100

Vad har hänt i övrigt? Problem med äldre och läkemedel har varit i blickfånget 2006. Läkemedelkommittéernas samarbetsgrupp, LOK, valde 2006 ”Äldre och läkemedel” som fokusområde varefter många av landets läkemedelskommittéer har haft särskilda aktiviteter kring detta. Socialstyrelsen har avsatt stimulansmedel för de mest sjuka äldre och ett prioriterat område är bl a läkemedels-genomgångar.

Socialstyrelsens redovisade i öppna jämförelser av Hälso- och sjukvårdens kvalitet och effek-tivitet två mått kring äldres läkemedelsanvändning (A7 Andel äldre med 10 eller fler läkeme-del samt A8 Andel äldre tre eller fler psykofarmaka). Mellan de två åren förändrades måtten genom en ny metod att analysera registerdata och genom att åldersgränsen höjdes från 75 till 80 år.

I Socialstyrelsens öppna jämförelser definieras samtidig behandling på följande sätt: ”En aktuell läkemedelslista konstrueras för varje individ. I ett datauttag från läkemedelsre-gistret, omfattande en tremånadersperiod bakåt i tiden från den studerade tidpunkten, upp-skattas aktuell läkemedelsanvändning vid denna, utifrån uppgifter om tidpunkt för uttag, mängd uttaget läkemedel samt ordinerad dosering. Beräkning av ordinerad dos kräver tolk-ning av doseringsangivelser som idag endast är registrerad som fri text. Ibland måste vissa antaganden göras, då informationen om dosering är ofullständig eller saknas.”

Utfallet påverkas i hög grad av vilken åldersgrupp som används vid konstruktion av denna indikator, se tabell 26.

Tabell 26. Andel äldre med tre eller fler psykofarmaka i procent. Källa Öppna Jämförelser av sjukvårdens kvali-tet och effektivitet 2006 A:6 och 2007A:8

Öppna jämförelser 2006 (75 år och äldre, kvartal 4 år 2005)

Öppna jämförelser 2007 (80 år och äldre, kvartal 4 år 2006)

Skåne 4,5 % 7,2 %

Stockholm 3,6 % 5,2 %

Västra Götaland 5,4 % 8,2 %

Östergötland 3,5 % 5,4 %

Riket 4,1 % 6,4 %

101

Diagram 40. Andel äldre med tre eller fler psykofarmaka. Avser individer 80 år och äldre, perioden oktober-december 2006 i procent. Källa Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2007 samt Läkemedelsregistret, EpC.

En betydande variation sågs mellan landstingen. En viktig felkälla är att Socialstyrelsens lä-kemedelsregister inte innefattar läkemedel som distribueras via läkemedelsförråd, t ex inom särskilt boende. Skillnaden mellan Stockholm där denna distributionsform är vanlig och Väst-ra Götaland där istället dosförpackade läkemedel används i stor utsträckning är därför delvis en artefakt.

Resultat Analys av samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka hos personer 75 år och äldre har genomförts med olika mätmetoder. Psykofarmaka har definierats som substanser ingående i ATC-grupp N05A Neuroleptika; N05B Lugnande medel, ataraktika; N05C Sömnmedel och lugnande medel eller N06A Antidepressiva i en minsta mängd >¼ DDD/dygn per uthämtad substans under studerad tidsperiod.

Avgörande har varit att pröva hur resultatet förändras beroende på följande:

• Uthämtning av flera läkemedel under specificerad tidsperiod – tre alternativt fyra må-nader (sista kvartalen respektive tertialen 2005) tidsperiodens längd

• Uthämtad mängd av respektive läkemedel under den studerade tidsperioden – >¼ DDD/dygn respektive >½ DDD/dygn per uthämtad substans

• Ålder – 75-84 respektive 85+

I denna benchmarkingrapport har vi strävat efter att finna en enklare operationell definition av samtidig behandling som utan omfattande handpåläggning kan användas vid olika körningar. Därför har uttag av olika läkemedel under en avgränsad tidsperiod på 3 respektive 4 månader valts som definition av samtidig behandling. Ålderskriteriet har varit 75 år och äldre. Data har även tagits fram för åldersgruppen 75-84 år och 85 år och äldre och uppdelat på kön.

102

Tabell 27. Andel individer per 1000 invånare, 75 år och äldre samt både män och kvinnor, som hämtat ut tre eller fler psykofarmaka år 2006. Känslighetsanalys beroende på minsta DDD/dygn av respektive substans samt studerad tidsperiod. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

3 mån 4 mån

> 0,5 DDD > 0,25 DDD > 0,5 DDD > 0,25 DDD

Skåne 37 48 41 57

Stockholm 30 39 34 48

Västra Götaland 46 63 51 73

Östergötland 31 41 35 48

RIKET 36 48 39 56

Övriga riket 34 46 37 53

En stor variation ses mellan landstingen. Vilket ålderskriterier som väljs har påverkan på ut-fallet av indikatorn. Tidsperiodens längd från tre till fyra månader påverkar resultatet liksom om ett villkor sätts för en specifik mängd uthämtat läkemedel per dag.

Tabell 28. Andel individer per 1000 invånare, 75 år och äldre samt både män och kvinnor, som hämtat ut >0,5 DDD per dygn vardera av tre eller fler psykofarmaka under de tre sista månaderna 2005 respektive 2006. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister

2005

kvartal 4 2006

kvartal 4 Ökning

Skåne 37 41 13 %

Stockholm 30 34 16 %

Västra Götaland 46 52 13 %

Östergötland 31 35 15 %

RIKET 36 40 13 %

Övriga riket 34 38 12 %

103

Diagram 41. Jämförelse mellan utfall i Öppna jämförelser 2006 och benchmarkingrapport för samma period (kvartal 4 2005) för 75 och äldre. För benchmarkingrapport används 3 månadersintervall och endast individer som hämtat ut >0,5 DDD/dygn av tre eller flera psykofarmaka. Benchmarkingdata 48-61 % av utfall i Öppna jämförelser.Källa SoS läkemedelsregister.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Väs

tra G

ötal

and

Kro

nobe

rg

Upp

sala

Hal

land

Vär

mla

nd

Skå

ne

Väs

terb

otte

n

Jönk

öpin

g

RIK

ET

Ble

king

e

Söd

erm

anla

nd

Väs

tern

orrla

nd

Öre

bro

Gäv

lebo

rg

Väs

tman

land

Öst

ergö

tland

Jäm

tland

Dal

arna

Sto

ckho

lm

Nor

rbot

ten

Kal

mar

Got

land

Indi

vide

r/TIN

Öppna jämförelser 2006Benchmarking > 0,25 DDDBenchmarking > 0,5 DDD

Fallgropar I en rad landsting finns så kallade basförråd eller akutläkemedelförråd för tillfälliga ordinatio-ner. Dessa förråd omfattar i stor utsträckning läkemedel som behöver ges som tillfälliga ordi-nationer vid oro och sömnstörningar. Det finns en betydande variation hur man hanterar do-kumentation av tillfälliga ordinationer som tas från dessa förråd. Används recept/dosrecept som enda handling där alla läkemedelsordinationer dokumenteras återfinns dessa i läkeme-delsregistret. Har man en separat läkemedelsjournal och dokumenterar i denna finns dessa läkemedel inte med i statistiken.

Ytterligare en felkälla är att t ex Stockholms läns landsting försörjer en del äldreboenden med läkemedel via rekvisition, ej patientindividuell försörjning. Uppgift för denna grupp saknas därmed i läkemedelsregistret vilket innebär att Stockholm får falskt låga värden för samtidig behandling med psykofarmaka för äldre, men även falskt låga värden för interaktioner hos äldre. Se del 3 Läkemedelskonsumtion i öppen & sluten vård.

Diskussion Denna indikator är komplex. Vad skall indikatorn visa på? Finns det en samsyn kring eventu-ell ”riskfylld” psykofarmaka användning? Hur definieras samtidig användning? Det är av be-tydelse vilken tidsperiod man väljer. Indikatorn ska mäta samtidig användning men det finns inget som säger att patienterna verkligen tar dessa läkemedel samtidigt. Sannolikheten ökar om man väljer någon form av krav på minsta mängd använt läkemedel per dag.

ATC-grupper De aktuella ATC-grupperna innefattar en mängd läkemedel med varierande problematik vid användning hos äldre. Att samlat värdera alla läkemedel inom de fyra grupperna innebär att problemet med polyfarmaci, särskilt inom området psykofarmaka, hos äldre uppmärksammas.

104

Däremot blandas adekvat läkemedelsbehandling som byte av terapi för att bättre anpassa be-handlingen till den äldres symtombild och biverkningar, relevanta kombinationsbehandlingar etc med direkt felaktiga beteenden som användning av neuroleptika till äldre som upplevs som stökiga vid institutionsboende.

Uthämtad mängd i DDD Inom området används vissa läkemedel som t ex äldre neuroleptika och tricykliska antide-pressiva i doser till äldre som är betydligt lägre än DDD. Andra läkemedel som t ex SSRI används i doser som är i nivå med eller betydligt högre än DDD. Genom att avgränsa materia-let till vissa expositionsnivåer mätt i DDD kan kliniskt mycket viktiga läkemedel ur ett kvali-tetsperspektiv t ex användning av tricykliska antidepressiva och neuroleptika, som haloperidol (som till äldre används i doser som ibland bara är bråkdelar av DDD) missas och resultaten delvis komma att spegla val av läkemedel inom terapiområdena och inte behandlingstryck i form av samtidig behandling i sig

Rekonstruktion av teoretisk behandlingstid

Socialstyrelsen använder i öppna jämförelser en metod där en aktuell läkemedelslista konstru-eras för varje individ. Mätperiod är tre månader (oktober- december 2006 och 2007). Aktuell läkemedelsanvändning uppskattas utifrån uppgifter om tidpunkt för uttag, mängd uttaget lä-kemedel samt ordinerad dosering. Beräkning av ordinerad dos kräver tolkning av doserings-angivelser som idag endast är registrerat som fri text. Det är svårt att exakt bilda sig en upp-fattning av hur konstruktionen görs av varje patients läkemedelslista. Beskrivningen av indi-katorn är inte fullständig och det är svårt att värdera denna mätmetod jämfört med den som använts i benchmarkingprojektet.

Utsatta läkemedel Vid byte av läkemedel sker en förskrivning av ett nytt läkemedel samtidigt som patienten in-formeras om att avsluta pågående behandling, även om läkemedel finns kvar i hemmet. Den-na information finns dock inte tillgänglig och därför leder alla i dag möjliga ansatser för att uppskatta samtidig behandling till risk för överskattning.

Tidsfönstrets längd

Den studerade tidsperiodens längd påverkar resultatet, men är också beroende av förmånssy-stemets utformning och tradition kring val av förpackningsstorlek och behandlingstid. Opti-mal tidsperiod kan därför variera över tid, mellan länder och för olika läkemedelsgrupper. I denna ansats har skillnaderna mellan tre och fyra månaders tidsperiod studerats baserat på en genomsnittlig uthämtning av recept på dryga tre månader.

Val av tertial istället för kvartal påverkar också avgränsningsnivå för DDD/dygn och sub-stans. Vid val av tertial kommer fler patienter att ha hämtat ut läkemedlet två eller flera gång-er. För de som bara hämtat ut en gång kommer genomsnittligt antal DDD/dygn under analys-perioden sjunka och en del kommer att hamna under en viss nivå.

Andel av vad Ska man mäta andelen av alla individer i ålderintervallet oavsett läkemedel eller ej, eller på de som får psykofarmaka förskrivet? Vilket uppfattas som mest kliniskt relevant i vården?

Slutsats – förskrivningsmönster Västra Götalandsregionen uppvisar både i öppna jämförelser och i denna benchmarkingrap-port högst andel individer med tre eller fler psykofarmaka. En förklaring kan vara VGR:s sto-

105

ra andel av dosexpedierade läkemedel till denna målgrupp. Vid en jämförelse av andel indivi-der per 1000 invånare, 75 år och äldre och som hämtat ut >0,5 DDD per dygn vardera av tre eller fler psykofarmaka under de tre sista månaderna 2005 respektive 2006. är ökningen mel-lan åren högst i Stockholm och Östergötland.

Slutsats - mått Eftersom denna indikator finns i öppna jämförelser är det oerhört viktigt att metoden som används i de nationella jämförelserna ges en entydig beskrivning och att verktyg för att genomföra sådan analys på delar av materialet görs tillgängliga. Vid framtagning av förenkla-de, operationella definitioner, av samtidig behandling baserat på läkemedel är det viktigt att ge en tydlig definition av utsökning samt validering av valda parametrar för det aktuella lä-kemedelsområdet.

För att fungera som en kvalitetsindikator behöver måttet ses som en grov screening för över-gripande högt behandlingstryck hos äldre inom terapiområdet för att kompliceras med mer specifika indikatorer som speglar kvaliteten inom läkemedelsanvändningen, fr a nerbrutet på användning eller samtidig användning av enstaka läkemedel/läkemedelsgrupper inom områ-det psykofarmaka.

Om man kan ta fram en indikator som speglar ovanstående bör det leda till att man på verk-samhetsnivå kan föra diskussioner och förbättra kvalitén i förskrivningen av psykofarmaka till äldre.

Källor Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi, Socialstyrelsen, 2003.

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården kvalitet och effektivitet, Socialstyrelsen, 2006.

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården kvalitet och effektivitet, Socialstyrelsen, 2007.

Bjerrum L, Rosholm JU, Hallas J, Kragstrup J.Methods for estimating the occurrence of polypharmacy by means of a prescription database.Eur J Clin Pharmacol. 1997;53(1):7-11.

Fincke BG, Snyder K, Cantillon C, Gaehde S, Standring P, Fiore L, Brophy M, Gagnon DR.Three complementary definitions of polypharmacy: methods, application and comparison of findings in a large prescription database. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(2):121-8

Mantel-Teeuwisse AK, Klungel OH, Verschuren WM, Porsius A, de Boer A.Comparison of different methods to estimate prevalence of drug use by using pharmacy records. J Clin Epi-demiol. 2001;54(11):1181-6.

Viktil K, Blix H, Moger T, Reikvam A. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2006;63(2):187-95.

106

Behandlingsval vid nyinsättning – antidepressiva läkemedel

Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines SBU beskrev i rapport ”Behandling av depressionssjukdomar”, januari 2004, kunskapsläget för depressionsbehandling. Läkemedelsverket har också utarbetat behandlingsrekommenda-tioner för behandling av depression hos vuxna och äldre (Läkemedelsverket 5:2004).

Antidepressiva läkemedel kan delas in i tre huvudgrupper, tricykliskt antidepressiva (TCA), selektiva serotonin återupptagshämmare (SSRI) och övriga. Gruppens namn är hämtat från det huvudsakliga användningsområdet. Läkemedlen inom gruppen har ett antal andra registre-rade indikationer, fr a inom området obsessiva-kompulsiva syndrom (tvångssyndrom) och t ex behandling av neuropatier (som smärttillstånd efter bältros).

Det finns inga säkerställda skillnader i effekt mellan olika antidepressiva medel vid behand-ling av lindriga och måttliga depressioner. Vid lindrig eller måttlig depression rekommende-ras i första hand SSRI-läkemedel. Läkemedelsval inom gruppen SSRI kan baseras på indivi-dens, tidigare behandlingar, övriga medicinering och förväntade biverkningar. Som en första åtgärd vid otillräcklig effekt av förstahandsvalet rekommenderas en ökning av dosen.

Vid otillräcklig effekt av fulldos SSRI eller för patienter som har svårigheter att tolerera SSRI-biverkningar kan läkemedel som påverkar såväl serotonin som noradrenalin så som mir-tazapin och venlafaxin vara ett alternativ. TCA bör i första hand förbehålls svårare depressio-ner enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.

Rekommendationer i respektive landsting/region

Skåne Generiskt SSRI är rekommenderas i första hand vid behandling av depression. Även ett sede-rande alternativ, generiskt mirtazapin, finns med på Skånelistan. Övriga antidepressiva är and-rahandsalternativ.

Budgetmåltal: andel generiskt SSRI av totalvolym SSRI skall vara 90 %. Av mirtazapin ska 95 % av förskrivningsvolymen vara generiskt mirtazapin..

Stockholm 2007. Förstahandsalternativ för behandling av depression är citalopram och sertralin. Som andrahandsrekommendation anges mirtazapin och venfalaxin. I Kloka listan anges även att escitalopram kan vara ett alternativ. Andelen citalopram av SSRI användes tidigare som mål-tal, men togs bort när patentet gick ut för sertralin.

107

Västra Götaland

I REKlistan 2006 och 2007 var citalopram och fluoxetin rekommenderade för behandling av unipolär depression. Hos äldre eller vid multifarmaci utgjorde också sertralin ett förstahands alternativ. Övriga antidepressiva är andrahandsalternativ då SSRI-preparaten trots doshöjning och tillräcklig behandlingstid inte gett avsedd effekt. Remeron-S rekommenderas endast till de patienter som verkligen har ett medicinskt behov av en munlöslig tablett.

Medicinska riktlinjer för behandling av depression hos vuxna finns utarbetade. I regionens uppföljning av God Hushållning följs förskrivningen av det patentskyddade preparatet escita-lopram, andelen SSRI av totala förskrivningen av antidepressiva samt andelen av mirtazapin-förskrivningen som inte utgörs av Remeron-S.

Östergötland 2006. Vid lindrig och måttlig unipolär depression är ett SSRI-preparat förstahandsmedel. Vid bipolär depression gäller andra behandlingsöverväganden.

Vid klinisk profil med hög ångestnivå och kraftig sömnstörning kan mirtazapin vara att före-dra, dock stor risk för oönskad viktuppgång. Vid terapisvikt efter dosoptimering är escitalo-pram, mirtazapin och venlafaxin värda att pröva.

Rekommenderade preparat vid depression är citalopram, fluoxetin, sertralin (samtliga SSRI) samt mirtazapin. Vid de olika typerna av ångestsyndrom är paroxetin, sertralin samt fluoxetin rekommenderade (olika för olika syndrom).

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? Östergötland hade en låg kostnad kr/DDD, under riksgenomsnittet och lägst för alla fyra landstingen/regionerna för antidepressiva läkemedel. Skåne och Västra Götaland hade en hög-re förskrivning än riksgenomsnittet räknat i DDD/TIN av SSRI preparat. Västra Götaland hade den högsta kostnaden när det gäller kr/TIN och kr/DDD. Stockholm och Östergötland låg under riksgenomsnittet.

Marknadsföringen för olika beredningsformer av mirtazapin (Remeron/Remeron-S) och ven-lafaxin (Efexor /Efexor Depot) hade varit stor och påverkade i hög grad den lokala förskriv-ningen inom landstingsområdena. Västra Götaland hade den största förskrivningen mätt i DDD/TIN av Remeron-S och Efexor/Efexor Depot. En orsak, vid sidan av den intensiva marknadsföringen, kan ha varit att samtliga läkemedelskommittéerna i Västra Götaland då rekommenderade preparaten.

Vad har hänt i övrigt? Patentet för sertralin (Zoloft) upphörde i slutet av 2005. Patentutgång för sertralin medförde omgående en mycket kraftig prisnedgång och detta har påverkat de totala kostnaderna för SSRI gruppen.

Patentskyddet för mirtazapin upphörde hösten 2004. Remeron-S (munsönderfallande tablett) registrerades 2002, samtidigt som den gamla beredningsformen avregistrerades i de förpack-ningar som används vid receptförskrivning. Läkemedelsverket beslutade att mirtazapingene-rika i tablettform inte skall vara utbytbara mot Remeron-S.

Effekterna av patentutgången av mirtazapin har inte varit lika påtagliga som för t ex Zoloft. Priset för generiskt mirtazapin i tablettform är idag betydligt lägre än för Remeron-S. Över-gången till förskrivning av generiskt mirtazapin har tagit längre tid i och med att byte inte sker automatiskt på apotek.

108

Inom övriga antidepressiva har preparatet duloxetin (Cymbalta) tillkommit. Patentet för ven-lafaxin kommer att gå ut 2008.

Nya mått

• Val av antidepressiva vid nyinsättningar.

Resultat Förskrivningen räknat i DDD/TIN av antidepressiva läkemedel ligger över riksgenomsnittet för Västra Götaland och Skåne medan Stockholm ligger under riksgenomsnittet. Skillnaden i kostnad, AUP / TIN förklaras dels av volymen men även val av läkemedel.

Östergötland har en större användning per tusen invånare än Stockholm men här används pre-parat med lägre pris per DDD vilket resulterar i att Östergötland har en lägre kostnad per tu-sen invånare. Förskrivning av det patentskyddade escitalopram och det ej utbytbara Remeron-S (munlösligt mirtazapin) bidrager till den högre kostnaden per DDD i Stockholm, se tabell 32 samt diagram 42. I Västra Götaland används en större andel av ”övriga antidepressiva” medan Skåne ligger över riksgenomsnittet för andel av den rekommenderade gruppen SSRI. Detta kan vara en av orsakerna till att kostnaden per DDD ligger högre för Västra Götaland än för riket.

Tabell 29. Uthämtning förskrivet på recept per invånare av antidepressiva. 2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB

DDD / TIN

DDD Std Riket / TIN

DDD Std Riket / TIND

AUP exkl moms / TIN

AUP exkl moms / DDD

Skåne 25 881 25 805 70,7 100 922 kr 3,90 kr

Stockholm 21 071 21 650 59,3 92 304 kr 4,38 kr

Västra Götaland 28 848 29 062 79,6 117 079 kr 4,06 kr

Östergötland 24 572 24 682 67,6 84 462 kr 3,44 kr

Riket 24 784 24 784 67,9 97 575 kr 3,94 kr

Övriga riket 24 404 24 094 66,0 91 724 kr 3,76 kr

Tabell 30. Uthämtning förskrivet på recept per invånare av antidepressiva. 2006. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Patienter Andel män Snittålder DDD/TIND Prevalens / 1000 invånare

Skåne 92 493 33% 56,3 70,9 79,1

Stockholm 129 450 33% 53,4 57,7 68,5

Västra Götaland 135 316 34% 56,1 79,0 88,5

Östergötland 32 114 32% 55,6 67,3 77,1

Riket 704 488 33% 56,0 67,7 77,9

Det ålders- och könsstandardiserade behandlingstrycket med läkemedel inom gruppen N06A varierar mellan landstingen. Medan Östergötland och Skåne ligger nära riksgenomsnittet lig-

109

ger Stockholm klart under och Västra Götaland klart över. Detta stämmer väl oavsett aggrege-rade data i form av (DDD/TIND) eller beräknat på antal individer som köpt ut läkemedlen (prevalens/1000 invånare, icke ålders- och könsstandardiserat). Prevalenssiffrorna för riket, 77,9 individer per 1000 invånare som behandlats någon gång under 2006 är något högre än den prevalens som skattas utifrån DDD/TIND, 67,9 (skattad prevalens = DDD/TIND). Tabell 31. Andel SSRI av alla antidepressiva, % av DDD, 2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

Skåne 74,1 %

Stockholm 73,7 %

Västra Götaland 69,9 %

Östergötland 71,8 %

Riket 73,0 %

Övriga riket 74,1 %

Tabell 32. Andel per substans av den totala förskrivningen av SSRI mätt i DDD, 2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

N06AB03 - fluoxetin

N06AB04 - citalopram

N06AB05 - paroxetin

N06AB06 - sertralin

N06AB08 – fluvoxa-

min

N06AB10 – escitalo-

pram

Skåne 9,8 % 47,1 % 8,1 % 26,7 % 0,2 % 8,0 %

Stockholm 10,9 % 43,7 % 6,9 % 30,3 % 0,2 % 8,0 %

Västra Götaland 8,7 % 45,9 % 6,9 % 30,9 % 0,2 % 7,4 %

Östergötland 13,7 % 43,4 % 11,9 % 25,6 % 0,2 % 5,2 %

Riket 8,9 % 45,7 % 7,7 % 29,6 % 0,2 % 7,9 %

Övriga riket 7,4 % 46,4 % 7,8 % 29,9 % 0,2 % 8,4 %

Diagram 42. Andel mirtazapin som vanlig tablett (ej munsönderfallande) mätt i DDD, 2004-2006. Källa Receptstatistik, Apoteket AB.

110

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4 Kv 1 Kv 2 Kv 3 Kv 4

2005 2006 2007

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRiket

Nyinsättning av antidepressiva Vid nyinsättningar av antidepressiva läkemedel förskrivs SSRI till majoriteten av patienterna i enlighet med rekommendationerna. Det finns dock en viss variation mellan landstingen för vilket preparat man väljer. I Skåne står SSRI för drygt 70 % av nyinsättningarna av antide-pressiva medel medan andelen är något lägre för de tre övriga landstingen/regionerna.

Diagram 43. Läkemedelsgruppernas andel av nyinsättningarna inom N06A. Grupperna N06AF och N06AG bägge < 1 % av nyinsättningarna. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

8% 12% 11% 15% 12% 13%

71% 67% 64%65% 67% 66%

21% 21% 24% 20% 21% 21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Skåne Stockholm VästraGötaland

Östergötland Riket Övriga län

N06AX Övriga antidepressivaN06AB SSRIN06AA Tricykliska antidepressiva

De två vanligaste substanserna som nyinsätts är SSRI-preparaten citalopram och sertralin. I Skåne utgör SSRI-preparat, fr a citalopram, en större andel av nyinsättningarna. För Östergöt-lands del förklaras detta av en högre andel av tricykliska antidepressiva, huvudsakligen ami-triptylin medan det i Västra Östergötland förklaras av en något högre andel av övriga antide-pressiva (N06AX). Skillnaderna är dock små.

111

Diagram 44. De vanligaste preparaten inom N06A – andel av nyinsättningar inom gruppen. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%N

06A

B04

cita

lopr

am

N06

AB

06se

rtral

in

N06

AX

11m

irtaz

apin

N06

AA

09am

itrip

tylin

N06

AB

10es

cita

lopr

am

N06

AB

03flu

oxet

in

N06

AX

16ve

nlaf

axin

N06

AX

21du

loxe

tin

N06

AB

05pa

roxe

tin

N06

AX

03ki

anse

rin

N06

AA

04kl

omip

ram

in

SkåneStockholmVästra GötalandÖstergötlandRiketÖvriga län

Diskussion Preparat inom gruppen selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), och då särskilt citalo-pram, dominerar såväl nyinsättningar av läkemedel inom gruppen N06A som det totala be-handlingsmönstret vilket är i överenstämmelse med rekommendationer. Det hämtas ut mer läkemedel inom gruppen i Västra Götaland och mindre i Stockholm än riksgenomsnittet även efter ålders- och könsstandardisering. Samma bild ses när antalet behandlade individer stude-ras.

Fallgropar Läkemedel inom gruppen N06A Antidepressiva läkemedel har ett flertal olika indikationer förutom depression, fr a är flera av dem indicerade för behandling av ångestsyndrom. Varia-tioner i läkemedelsanvändningen kan inte enbart ses som variationer i behandlingsstrategier och/eller tillgång till vård. Förekomsten av depression och ångestsjukdomar kan variera mel-lan olika befolkningsgrupper liksom val mellan läkemedel och t ex kognitiv beteendeterapi vid ångestsjukdomar.

Nyinsättningar definieras här som patienter som sedan registret upprättades den 1 juli 2005 ej tidigare erhållit ett läkemedel inom gruppen. Detta innebär att tiden innan förskrivning som kan överblickas är mellan 6 och 18 månader. I själva verket kommer en hel del av dessa fall handla om patienter som tidigare (än 6 till 18 månader) haft och fått behandling för en depres-sion. I en sådan situation är det inte längre frågan om naiva patienter utan patienter med en tidigare sjukdomshistoria och erfarenheter av olika behandlingsalternativ som kan föranleda andra överväganden kring val av behandling.

112

Slutsats – förskrivningsmönster Vid insättning av läkemedel hos patienter som under den studerade tidsperioden från och med 1 juli 2005 inte tidigare fått läkemedel inom gruppen dominerar citalopram. Detta är särskilt uttalat i Skåne. Östergötland har en mer blandad användning av läkemedel inom gruppen ge-nom en högre andel av mirtazapin, amitriptylin och fluoxetin än övriga landsting.

Generellt används i Östergötland alternativ med lägre pris per behandlad patient och i högre grad i överensstämmelse med befintliga rekommendationer. Detta gäller även val mellan mir-tazapin som vanlig tablett eller munsönderfallande Remeron-S till betydligt högre pris.

Slutsats - mått Att analysera läkemedelsval hos patienter som ej behandlats med läkemedel ur aktuell grupp är genomförbart och ger värdefull tilläggsinformation, fr a då det beskriver hur läkare agerar hos patienter med mindre komplicerad sjukdom och/eller där tidigare erfarenheter från be-handling av den enskilde patienten saknas. För att måttet ska fungera bra i klinisk praxis be-hövs för de flesta sjukdomar längre studerad period innan indexbehandling än de 6 till 18 må-naderna som kunde studeras här.

Antalet patienter som nyinsätts på antidepressiva läkemedel är lågt i förhållande till totala användningen. Analyser kring vilka läkemedel som i första hand används vid nyinsättning måste därför genomföras med försiktighet vid mindre geografiska områ-den/förskrivningsenheter.

Måttet är intressant då det beskriver i vilken utsträckning nya läkemedelsalternativ ses som ett första- eller andrahandsalternativ. För att få en mer en fullständig bild av hur nya läkemedel används behöver man studera vilka läkemedel som man i första hand byter till hos patient som redan tidigare behandlas med läkemedel inom gruppen.

Källor Behandling av depressionssjukdomar, SBU, Januari 2004.

Depression hos vuxna och äldre, Behandlingsrekommendationer, Läkemedelsverket 5:2004.

113

Samtidig behandling med olika doser & väntetidsfördelning – bronkdilaterande medel

Bakgrund/Vad säger rekommendationerna?

Nationella guidelines SBU: Kontinuerlig behandling med kortverkande beta-2-stimulerare bland vuxna har inte bättre effekt än placebo. Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare till behandling med inha-lationssteroid har gynnsam effekt på astmakontrollen hos barn och vuxna. Inhalationssteroider har gynnsam effekt på symtom och exacerbationer både hos barn och vuxna. Inhalationsstero-ider förbättrar hälsorelaterad livskvalitet hos vuxna. Inhalationssteroider minskar risken för död i astma hos vuxna. Vid underhållsbehandling av lindrig astma hos barn minskar inhala-tionssteroider symtom bättre än långverkande beta-2-stimulerare. Dos-effektföhållandet är svagt för inhalationssteroider, i regel krävs minst en fyrdubbling av dosen för att uppvisa ef-fektskillnader.

Läkemedelsverket – LMV:s rekommenderade behandlingstrappa är väl ansedd och används och tillämpas i stor utsträckning. Denna förespråkar att fasta kombinationer av beta-2-stimulerare och inhalationssteroid mot astma endast ska användas av enkelhetsskäl efter nog-grann dosupptitrering i separata behållare.

spektive landsting/region

Vad vet vi från förra benchmarkingrapporten? binationspreparat mot astma berördes inte i förra rapporten.

t) – mätt i DDD/TIN.

ngen av Spiriva mätt i DDD/TIN, Stockholm och Västra Götaland låg på riksgenomsnittet och Östergötland den lägsta förskrivningen.

Rekommendationer i reSamtliga landsting hänvisar direkt till Läkemedelsverkets rekommendationer.

- Kom

- Östergötland hade den största förskrivningen av Atrovent, Stockholm den lägsta (un-der riksgenomsnitte

- Skåne hade den största förskrivni

114

Va aSedan dicerat som vid-behovsmedicinering vid astma vid si-dan av den regelbunden underhållsbehandling. Seretide doseras fortfarande kontinuerligt.

ttningar på fasta kombinationer av långverkande beta-2-stimulerare och

m sticker ut genom att mer än hälften av alla nya använ-

d h r hänt i övrigt? november 2006 är Symbicort in

Nya mått

• Andel nyinsäinhalationssteroid.

• Säsongsvariationer och incidens

• Hur många av storkonsumenterna av kortverkande beta-2-stimulerare använder samti-digt inte inhalationssteroider?

Resultat

Andel nyinsättningar på fasta kombinationer av långverkande beta-2-stimulerare ochinhalationssteroid Östergötland är det enda landsting sodare av fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) också har provat något annat medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination. De andra 3 studerade länen liksom riket som helhet och övriga län i Sverige hamnar på andra sidan 50 %-nivån. I åldersgruppen 0-18 år sticker Västra Göta-land och Östergötland ut med en andel av förstagångsanvändarna av fast kombination som inte har provat något annat preparat inom ATC-grupp R03 som understiger 40 %. Diagram 45. Andel av samtliga användare av fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) under andra halvåret 2006 i respektive län som inte köpt något annat medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar (R03) under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

5%

6%

7%

8%

9%

10%

11%0-44 år Alla åldrar 0-18 år

0%

1%

2%

3%

4%

Stockholm Skåne VästraGötaland

Östergötland Riket Övriga län

115

Diagram 46. Andel av nya användare av fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) under andra halvåret 2006 i respektive län som inte köpt något annat medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar (R03) under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

Stockholm Skåne VästraGötaland

Östergötland Riket Övriga län

0-44 år Alla åldrar 0-18 år

Mönstret ser likadant ut oberoende av om åldersgruppen 0-44 år studeras eller om alla åldrar inräknas. Trenden är att andelen förstagångsanvändare av kombinationspreparat som inte an-vänt något annat preparat i ATC-gruppen R03 är högre för åldersgruppen 0-44 år än för samt-liga användare. Dock är andelen i åldersgruppen 0-18 år generellt lägre i samtliga studerade län liksom för riket som helhet och övriga län.

Enligt Läkemedelsverkets rekommendation bör fast kombination endast vara förstahandspre-parat efter noggrant upptitrerad dos i separata behållare varför det är anmärkningsvärt att drygt hälften av alla nya användare inte behandlas enligt denna rekommendation.

116

Tabell 33. Antal patienter mellan 0-44 år i respektive län som under andra halvåret 2006 behandlats med 1) fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) oavsett tidigare behandling under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination, 2) fast kombination och som inte använt någon fast kombina-tion under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination och 3) antalet av dessa nya användare av fast kombination som använt respektive inte använt något annat medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar (ATC R03) under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Antal patienter R03AK06/07 totalt 0-44 år

Nya R03AK06/07-användare 0-44 år

Antal nya använ-dare som ej an-vänt R03 0-44 år

Antal nya använ-dare som använt R03 0-44 år

Skåne 11 042 1 854 1 135 719

Stockholm 19 221 3 025 1 793 1 232

Västra Götaland 11 351 1 772 921 851

Östergötland 2 158 370 182 188

Riket 73 357 11 784 6 573 5 211

Övriga riket 29 585 4 763 2 542 2 221

Tabell 34. Antal patienter mellan 0-18 år i respektive län som under andra halvåret 2006 behandlats med 1) fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) oavsett tidigare behandling under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination, 2) fast kombination och som inte använt någon fast kombina-tion under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination och 3) antalet av dessa nya användare av fast kombination som använt respektive inte använt något annat medel mot obstruktiva luftvägssjukdomar (ATC R03) under 12 rullande månader före uttaget av fast kombination. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Antal patienter R03AK06/07 totalt 0-18 år

Nya R03AK06/07-användare 0-18 år

Antal nya användare som ej använt R03 0-18 år

Antal nya användare som använt R03 0-18 år

Skåne 4 084 739 411 328

Stockholm 7 123 1 061 549 512

Västra Götaland 4 102 671 265 406

Östergötland 634 120 42 78

Riket 27 113 4 438 2 109 2 329

Övriga riket 11 170 1 847 842 1 005

Enligt en rapport från SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) antas förekomsten av astma bland barn i skolåldern vara uppemot 10 % medan mellan 6-8 % av den vuxna be-folkningen sägs lida av astmasjukdomen. Parallellt med detta sägs omkring 8 % av befolk-ningen över 46 år lida av KOL. I den aktuella undersökningen verkar drygt 2 % av befolk-ningen behandlas med fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid. (Källa SBU-rapport – Obstruktiv lungsjukdom – astma och KOL.)

117

Säsongsvariationer och incidens Diagram 47. Väntetidsfördelning, antal nya användare mellan 0-44 år av läkemedel ur ATC-grupp R03, fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) per månad. Stockholms län. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0100020003000400050006000700080009000

100001100012000130001400015000

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

2006

01

2006

02

2006

03

2006

04

2006

05

2006

06

2006

07

2006

08

2006

09

2006

10

2006

11

2006

12

R03R03AK06R03AK07

Diagram 48. Väntetidsfördelning, antal nya användare mellan 0-44 år av läkemedel ur ATC-grupp R03, fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) per månad. Skåne. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0100020003000400050006000700080009000

100001100012000130001400015000

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

2006

01

2006

02

2006

03

2006

04

2006

05

2006

06

2006

07

2006

08

2006

09

2006

10

2006

11

2006

12

R03R03AK06R03AK07

118

Diagram 49. Väntetidsfördelning, antal nya användare mellan 0-44 år av läkemedel ur ATC-grupp R03, fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) per månad. Västra Götaland. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0100020003000400050006000700080009000

100001100012000130001400015000

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

2006

01

2006

02

2006

03

2006

04

2006

05

2006

06

2006

07

2006

08

2006

09

2006

10

2006

11

2006

12

R03R03AK06R03AK07

Diagram 50. Väntetidsfördelning, antal nya användare mellan 0-44 år av läkemedel ur ATC-grupp R03, fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) per månad. Östergötland. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0100020003000400050006000700080009000

100001100012000130001400015000

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

2006

01

2006

02

2006

03

2006

04

2006

05

2006

06

2006

07

2006

08

2006

09

2006

10

2006

11

2006

12

R03R03AK06R03AK07

119

Diagram 51. Väntetidsfördelning, antal nya användare mellan 0-44 år av läkemedel ur ATC-grupp R03, fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07) per månad. Riket. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

10000

20000

30000

40000

5000020

0507

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

2006

01

2006

02

2006

03

2006

04

2006

05

2006

06

2006

07

2006

08

2006

09

2006

10

2006

11

2006

12

R03R03AK06R03AK07

Diagram 52. Väntetidsfördelning, antal nya användare mellan 0-44 år av läkemedel ur ATC-grupp R03, fast kombination av betastimulerare och inhalationssteroid (R03AK06/07). Övriga län. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0100020003000400050006000700080009000

1000011000120001300014000150001600017000180001900020000

2005

07

2005

08

2005

09

2005

10

2005

11

2005

12

2006

01

2006

02

2006

03

2006

04

2006

05

2006

06

2006

07

2006

08

2006

09

2006

10

2006

11

2006

12

R03R03AK06R03AK07

120

För samtliga län syns en tydlig säsongsvariation med ökat antal nya användare i pollentider, omkring april-maj med efterföljande minskning i antal nya användare ett par månader efteråt. Denna påföljd är inte förvånande eftersom många patienter då har fått läkemedel som räcker längre än en månad. Dessutom kan ofta en generell minskad läkemedelsuthämtning ses under sommarmånaderna.

För samtliga län/regioner förutom Stockholms län ser kurvorna snarlika ut med ett högt antal nya användare de första månaderna som sedan avtar månad för månad, vilket tyder på att an-vändarna får kortare intervall än tre månader på sina recept. I Stockholms län ser det däremot annorlunda ut. Utseendet på kurvan för Stockholms län antyder att patienterna kan få recept med längre uttagsintervall.

Kurvorna för samtliga län/regioner har ett relativt högt antal nytillkomna användare varje må-nad vilket antyder att läkemedlen i denna ATC-grupp används mer sporadiskt och att enstaka uttag är vanligt.

För de fasta kombinationerna av betastimulerare och inhalationssteroid liknar resultatet de för ATC-grupp R03 som helhet. Dock kan en viss säsongsvariation skönjas.

Hur stor andel av storkonsumenterna av kortverkande beta-2-stimulerare använder samtidigt inte inhalationssteroider?

Antal patienter per 1000 invånare som behandlas med >½ DDD betastimulerare per dag men inte har tagit steget att använda högre dos inhalationssteroid (><) är högst i Östergötland tätt följt av Skåne och Stockholm. Studeras hela riket och övriga länen hamnar alla övriga län något högre än Östergötland. Västra Götaland har lägst antal högdosanvändare av betastimu-lerare som också använder låg dos av inhalationssteroid. Dock är skillnaderna mellan samtliga län små och varierar lite mellan 0,5 och 1 behandlad patient per 1000 invånare mellan 0-44 år. Diagram 53. Antal patienter mellan 0-44 år per 1000 invånare i åldern 0-44 år i respektive län som behandlas med mer eller mindre än ½ DDD av av betastimulerare (R03AC) och inhalationssteroid (R03BA). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0-44 år

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Stockholm Skåne VästraGötaland

Östergötland Riket Övriga län

Ant

al p

atie

nter

/ 10

00 in

våna

re

> ½ DDD R03AC per dag och> ½ DDD R03BA per dag> ½ DDD R03AC per dag och< ½ DDD R03BA per dag< ½ DDD R03AC per dag och> ½ DDD R03BA per dag

121

I åldersgruppen 0-44 år är antalet som använder låg dos betastimulerare och hög dos inhala-tionssteroid (<>) per 1000 invånare mellan 0-44 år också det högst i Östergötland. Denna kombination är den som Läkemedelsverket och samtliga de fyra studerade landstingen re-kommenderar. Östergötland har klart flest antal som behandlas rätt enligt rekommendationer-na, drygt 3,5 patienter per 1000 invånare mellan 0-44 år. Stockholm hamnar på andra plats. Skåne och Västra Götaland är helt jämna. Riket som helhet hamnar något högre än Stockholm medan övriga län tillsammans kommer upp i ett något högre antal.

Mittengruppen som behandlas med både hög dos betastimulerare och hög dos inhalationsste-roid (>>), är även den högst i Östergötland. Denna nivå syns även för övriga län medan riket som helhet hamnar knappt under. De övriga 3 studerade länen hamnar alla lågt. Tabell 35. Antal patienter mellan 0-44 år per 1000 invånare i åldern 0-44 år i respektive län som behandlas med mer eller mindre än ½ DDD av betastimulerare (R03AC) och inhalationssteroid (R03BA). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Län

>½ DDD R03AC per dag och >½ DDD R03BA per dag – Antal patienter 0-44 år

>½ DDD R03AC per dag och >½ DDD R03BA per dag

– Antal patienter per 1000 inv

Invånare

Skåne 515 0,77 673 115

Stockholm 871 0,75 1 166 820

Västra Götaland 686 0,78 881 478

Östergötland 247 1,05 235 397

Riket 4 588 0,89 5 148 374

Övriga riket 2 269 1,04 2 191 604

>½ DDD R03AC per dag och <½ DDD R03BA per dag – Antal patienter 0-44 år

>½ DDD R03AC per dag och <½ DDD R03BA per dag

– Antal patienter per 1000 inv

Invånare

Skåne 463 0,69 673 115

Stockholm 777 0,67 1 166 820

Västra Götaland 518 0,59 881 478

Östergötland 176 0,75 235 397

Riket 3 767 0,73 5 148 374

Övriga riket 1 833 0,84 2 191 604

<½ DDD R03AC per dag och >½ DDD R03BA per dag – Antal patienter 0-44 år

<½ DDD R03AC per dag och >½ DDD R03BA per dag

– Antal patienter per 1000 inv

Invånare

Skåne 1 304 1,94 673 115

Stockholm 2 558 2,19 1 166 820

Västra Götaland 1 728 1,96 881 478

Östergötland 838 3,56 235 397

Riket 12 152 2,36 5 148 374

Övriga län 5 724 2,61 2 191 604

122

Diagram 54. Antal patienter mellan 0-18 år per 1000 invånare i åldern 0-18 år i respektive län som behandlas med mer eller mindre än ½ DDD av betastimulerare (R03AC) och inhalationssteroid (R03BA). Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0-18 år

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

Stockholm Skåne VästraGötaland

Östergötland Riket Övriga län

Anta

l pat

ient

er /

1000

invå

nare

> ½ DDD R03AC per dag och> ½ DDD R03BA per dag> ½ DDD R03AC per dag och< ½ DDD R03BA per dag< ½ DDD R03AC per dag och> ½ DDD R03BA per dag

Bryts populationen ner att bara omfatta åldersgruppen 0-18 år är antalet patienter per 1000 invånare som behandlas med preparaten lågt. Antalet patienter som behandlas med hög dos betastimulerare men låg dos inhalationssteroid (><) är högst i Skåne och lägst i Stockholm. Riket som helhet och övriga län utöver de fyra studerade länen/regionerna hamnar mittemel-lan Stockholm och Skåne. Västra Götaland har något högre antal behandlade patienter än Ös-tergötland. Den enligt Läkemedelsverket rekommenderade användningen, låg dos betastimu-lerare och hög dos inhalationssteroid (<>) är högst i Västra Götaland av de fyra studerade länen/regionerna och lägst i Östergötland medan Stockholm och Skåne hamnar i mitten. Riket som helhet hamnar på en högre nivå än Västra Götaland, mycket beroende på en hög använd-ning i övriga län i Sverige.

Diskussion vad gäller validitet, andra fynd från t ex kvalitetsregister, audits etc För att särskilja diagnosen astma från diagnosen KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) och eventuella andra diagnoser som kräver behandling liknande den som används vid astma sattes brytpunkten vid åldern 45 år. Upp till 45 års ålder antas i princip alla behandlade individer behandlas för astma eftersom KOL är näst intill obefintlig bland individer under 45 år.

Fallgropar Vad som även måste beaktas är förekomsten av extra inhalatorer i sommarstugan, handväs-kan, bilen och så vidare. Detta skulle kunna få resultaten att bli snedvridna genom att det ser ut som om patienterna använder fler DDD av betastimulerare än vad de i själva verket gör. Detta torde inte i lika hög grad vara fallet vad gäller inhalationssteroiderna då dessa används mer regelbundet.

123

Slutsats – förskrivningsmönster Östergötland är det av de studerade länen/regionerna som har den högsta användningen av inhalationssteroid, mätt i antal patienter per 1000 invånare, något som också rekommenderas vid svårare astma. De övriga tre länen/regionerna ligger alla under rikssnittet vad gäller an-vändning av inhalationssteroider oavsett hög eller låg förekomst av betastimulerare hos pati-enterna.

Östergötland är även klart i topp av de studerade länen när det gäller samtidig användning av hög dos inhalationssteroid och låg dos av betastimulerare. Skåne och Västra Götaland ligger lägst.

124

Antal produkter per substans – byten på individnivå

Bakgrund Generisk substitution infördes på apotek i Sverige den 1 oktober 2002 (lag om läkemedels-förmåner m.m. 2002:160). Avsikten med generisk substitution var att minska kostnaderna för läkemedelsförmånen genom utbyte av dyra originalpreparat till billigare generika och genom prissänkning på grund av ökad konkurrens. Generisk substitution innebär att om ett läkeme-del, som ingår i läkemedelsförmånen, har förskrivits skall apoteket byta detta mot det billigas-te tillgängliga läkemedlet enligt en, av Läkemedelsverket fastställd lista. Förskrivaren har möjlighet att genom en markering på receptet förhindra utbyte. Patienten själv kan också mot-sätta sig utbyte men får då betala prisskillnaden mellan billigast utbytbara preparat och det förskrivna preparatet.

Socialstyrelsen utredde år 2003 samt 2004 effekterna av det första året med generiskt utbyte på kostnader och patientsäkerhet. I samarbete med Apoteket AB gjorde Socialstyrelsen en enkätstudie i maj 2004. Enkäten delades ut till alla apotekskunder över 18 år som fick ett lä-kemedel utbytt. Även de kunder som valde att inte byta och själva betala mellanskillnaden fick svara på enkäten. Av dem som hade fått ett eller flera läkemedel utbytta tidigare (510 personer), var det 7,5 procent (38 personer) som uppgav att de hade felmedicinerat på grund av läkemedelsutbytet. Det vanligaste var att man hade tagit både av det gamla och det nya läkemedlet.

Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, har analyserat prisutvecklingen sedan reformen trädde i kraft. Denna visade att läkemedelspriserna december 2005 i genomsnitt hade minskat med 15 %. Den sammanlagda besparingen i riket under de första tre åren var nästan 7 miljarder kronor. Enligt en rapport från LFN i april 2008 har sedan systemet med utbyte av likvärdiga läkemedel infördes på apotek prisnivån för kopiorna halverats. Denna prisnedgång innbar en besparing för samhället på fem miljarder kronor bara under 2007.

Läkemedelsverket har uppmanat sjukvården att rapportera eventuella symtom som uppträder i samband med generiskt utbyte samt att i samarbete med apoteken härleda den oönskade effek-ten till rätt läkemedel. Överlag beskriver de flesta rapporter kända biverkningar, vilket gör bedömningarna svåra beträffande betydelsen av generikautbytet. I drygt hälften av fallen har dock angetts symtomregress/upphörande av symtomen i samband med återgång till original-preparatet. Minskad terapeutisk effekt, huvudsakligen subjektivt upplevda, förekommer näs-tan uteslutande för SSRI-preparat. Frånsett ett begränsat antal fall där biverkningar skulle kunna knytas till tillsatsämnen så finns i nuläget ingenting som talar för ett samband mellan generikasubstitution och ett ökat problem med biverkningar, enligt Läkemedelsverket. De aktuella fynden innebär dock inte att man kan utesluta risker såsom felmedicinering (dubbel dos eller utebliven dos) eller att frekvensen byten som en patient utsätts för kan spela en roll för felmedicinering.

Apoteket AB införde några år efter reformen ett nytt datastöd för beställningar samt en ny lagerhållningspolicy som innebar att vid beställning av läkemedel till apoteks lager ska alltid den för dagen billigaste alternativet beställas. I vilken grad utbyten sker, samt i vilken grad ett enskilt apotek expedierar det för dagen allra billigaste läkemedlet beror alltså i hög grad på beställningsfrekvens från enskilt apotek.

125

Generikareformens ekonomiska vinster är väl studerade, men kunskaper om dess effekt på utbyte av enskilda preparat och skillnader mellan landsdelar är bristfällig. Det är därför av intresse att i nya läkemedelsregistret studera hur ofta byten förekommer på individnivå.

Nya mått Antal olika preparat (fabrikat) som patienter under 2006 köpt ut för ett urval substanser med stor användning och många olika tillverkare; simvastatin (C10A A01), citalopram (N06A B04), atenolol (C07A B03), enalapril (C09A A02), ramipril (C09A A05), sertralin (N06A B06) eller amlodipin (C08C A01).

Resultat Antalet individer som fick de aktuella läkemedlen expedierade minst en gång varierade mel-lan 340 849 (simvastatin) och 62 158 (ramipril). Det vanligaste antalet expeditionstillfällen var 4 (intervall 1-31). Tre till sex expeditionstillfällen utgjorde 94,5 % av samtliga tillfällen.

Antalet expedierade produkter med samma substans från olika tillverkare varierade mellan 1 till 9 stycken. Sammanlagt utfördes för de 7 studerade substanserna 1 754 118 byten.

Tabell 36. Antal olika produkter (fabrikat/tillverkare) som patienter under 2006 köpt ut för ett urval om sju sub-stanser med stor användning och många på marknaden förekommande generika.

1 an -

2 3 4 5 6 7 8 9 Totalt

Median tal pro

dukter

simvastatin 23 552 77 290 172 093 61 660 5 670 526 54 4 340 849 3

atenolol 54 194 87 534 75 900 11 447 264 2 229 341 2

enalapril 27 620 74 257

ramipril

308

70 373 14 830 902 27 2 1 188 012 2

citalopram 11 717 46 502 49 959 13 622 1 779 175 12 1 123 767 3

amlodipin 4 539 15 962 39 924 22 767 2 799 324 48 8 86 371 3

sertralin 6 900 19 630 29 650 13 108 3 606 945 192 29 3 74 063 3

14 657 26 438 17 295 3 511 251 6 62 158 2

Totalt antal individer 143 179 347 613 455 194 140 945 15 271 2 005 43 3 1 104 561 3

I den vidare analysen begränsades datamängden till de individer som hämtat ut respektive läkemedel 3 t o m 6 gånger och därför haft max 6 olika produkter. Denna delmängd utgör 97,3 % av individerna (n=1 074 88 individer).

126

Diagram 55. Antal individer i Riket som under 2006 hämtat ut respektive substans 3 t o m 6 gånge fördelat på antal olika produkter innehållande samma substans från olika tillverkare som de fått expedierade.

Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

140 000

160 000

180 000

200 000

simvastatin atenolol enalapril citalopram amlodipin sertralin ramipril

1 tillverkare2 tillverkare3 tillverkare4 tillverkare5 tillverkare6 tillverkare

Diagram 56. Antal individer per 1000 invånare i länen som fått de sju substanserna (simvastatin, citalopram, atenolol, enalapril, ramipril, sertralin eller amlodipin) expedierade 3 t o m 6 gånger, uppdelade på antal olika produkter innehållande samma substans från olika tillverkare som de fått expedierade. Exempel: I Östergötland har per 1000 invånare drygt 60 läkemedelsbehandlingar med något av de sju läkemed-len lett till att en patient fått produkter från tre tillverkare. En och samma patient kan ha flera läkemedel som bytts och samme individ kan då räknats en gång för varje substans. Källa Socialstyrelsens läkemedelsregister.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Skåne Stockholm Västra Götaland Östergötland Övriga riket Riket

Indi

vide

r/TIN

1 tillverkare2 tillverkare3 tillverkare4 tillverkare5 tillverkare6 tillverkare

127

Diskussion I och med att samtliga apotek har en gemensam lagerhållningspolicy som ej går att påverka via lokala överenskommelser så är det andra faktorer som avgör hur många utbyten som kommer att ske:

1. förskrivarnas val av handelsnamn där en högt förstahandsval av dyra original som är utbytbara leder till högre frekvens av utbyten

2. förskrivarnas utnyttjande av rutan ”får ej bytas”

3. patientens benägenhet att betala mellanskillnaden för att undvika ett byte, vilket i sin tur påverkas av information i samhället, vården och på apotek.

4. beställningsfrekvens på det enskilda apoteket, i sin tur beroende på lagerstorlek samt omsättningshastighet och detta i sin tur beroende på apotekstäthet och storlek på enskilt apotek

5. aktiv bevakning av lagerhållning och beställning inför en patentutgång

6. antalet alternativa preparat på marknaden vilket i sin tur är beroende av antal leve-rantörer och Läkemedelsverkets förhållningssätt till utbytbarhet

Sambanden är komplexa. Mellan preparat så är det självklart den sista punkten som dominerar medan den har ingen, eller mycket ringa, betydelse i jämförelse mellan skilda län. Det finns möjlighet från vården att genom dialog med förskrivarna påverka punkterna 1, 2 och 3. Den senare även genom samverkan med apotek.

En möjlighet att påverka utbytesfrekvensen kraftigt under kort tid är genom ett aktivt samar-bete med lokala apotek kring punkten 5. Genom att i god tid anpassa lagerhållning så att be-ställning kan göras så fort billiga generiska kopior finns tillgänglig ökar man visserligen kort-siktigt antalet utbyten men får ett snabbt genomslag av patentutgångar. Landstinget i Öster-götland har haft en aktiv strategi i denna fråga.

Fallgropar Den viktigaste fallgropen är definition av utbyte. Avser definitionen byte från originalrecept eller byte vid varje unikt tillfälle gentemot föregående expedition? Ur ett rent apoteksperspek-tiv är ett utbyte när generisk substitution sker jämfört med det handelsnamn som läkaren an-gett på receptet. Detta synsätt baseras på tankegången att expedierande farmaceut då avviker från läkarens ordination.

Utgår man däremot från patientens perspektiv, dvs hur många byten patienten upplever, blir resultatet annorlunda. Följande exempel åskådliggör problematiken.

Beroende på hur man definierar utbyte kan en och samma patient som under ett år hämtar ut totalt 5 gånger varav det fr o m andra utgången sker uttag av ett itererat recept med 4 uttag redovisas på många olika sätt (expedieringar definierade som utbyten markerade i fet stil):

128

Tabell 37. Några ex på konsekvens av olika perspektiv på utbyte av läkemedel. Fet text = byte i aktuellt perspektiv.

Förskrivarens perspektiv Patientens upplevelse Patientens beh innan läkarmöte

Läkarens förskrivning

Apoteket expedierar

Antal ”by-ten”

Apoteket expedierar

Antal ”by-ten”

Maximalt antal expe-dierade preparat under året

A A B, C, D, E 4 byten B, C, D, E 4 byten 4-5

B A B, C, D, E 4 byten B, C, D, E 3 byten 4

A A B, B, B, B 4 byten B, B, B, B 1 byte 2

B A B, B, B, B 4 byten B, B, B, B 0 byten 1

A A B, A, B, B 3 byten B, A, B, B 3 byten 2

B A B, A, B, B 3 byten B, A, B, B 2 byten 3

A A B, A, B, A 2 byten B, A, B, A 4 byten 2

B A B, A, B, A 2 byten B, A, B, A 3 byten 2

A A B, B, B, B 4 byten B, B, B, B 1 byte 2

B A B, B, B, B 4 byten B, B, B, B 0 byten 1

A A A, A, A, A 0 byten A, A, A, A 0 byten 1

B A A, A, A, A 0 byten A, A, A, A 1 byte 2

Ett alternativ till att definiera utbyte blir då att diskutera antalet expedierade preparat under året. I flertalet fall är antalet expedierade preparat under ett år = antalet utbyten + 1. Vid upp-repade byten mellan ett fåtal alternativ stämmer inte detta.

I korthet är alltså utbyte av produkt i förhållande till läkarens ordination inte det samma som det antal utbyte som patienten upplever. Antal expedierade preparat under en tidsperiod är enklare att definiera och studera i ett register, speglar i flertalet fall väl mängden utbyten som patienten lever men underskattar antalet utbyten som patienten upplever då byte sker flera gånger sinsemellan ett fåtal preparat.

Slutsats – förskrivningsmönster Inga slutsatser kan dras.

Slutsats - mått Måttet är inte relevant för jämförelser mellan länen i dagens situation med ett sammanhållet apotekssystem med strikt lagerhållningspolicy. Resultaten är starkt beroende av en rad fakto-rer, bland annat skillnader i apotekens omsättning och lagerutrymme.

Definition av utbyte behöver utvecklas och i varje enskilt fall redovisas då utfallet blir annor-lunda utifrån skilda perspektiv.

Källor Socialstyrelsen. Uppföljning av regelverket för generisk substitution. Artikelnr: 2003-103-10. Stockholm (2003)

Socialstyrelsen. Patientsäkerhet vid utbyte av läkemedel på apotek. Artikelnr: 2004-103-14. Stockholm (2004)

Läkemedelsförmånsnämndens årsredovisning 2007 http://www.lfn.se/LFNTemplates/Page____273.aspx

129

Lundin Douglas, Jacob Johanna, Engström Andreas. Generikareformen pressade läkemedelspriserna. Läkartidningen 2007; 104(9): 680-681

-

Läkemedelsverket, Biverkningsrapporter i samband med utbyte av läkemedel. Artikelsam-lingar http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NormalPage____4480.aspx

130

Källor

1. Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljningen i Sverige – analys och prognos, art nr 2007-135-5. Stockholm 2007. http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2007/9739/2007-103-5.htm

2.

3.

Stockholms Läns Landsting. Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL 2007-2008. Stockholm 2007.

http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/register/orphreg.htm#o461

4. Sjöqvist F, Bergman U, Dahl M-L, Gustafsson L, Hensjö L-O. Drug and therapeutics committees: a Swedish experience. WHO Drug information 2002;16:207-213

5. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:7. Läkemedelsreformen 1997 – hur blev det?

6.

7.

Nordling S, Anell A, Jansson S. Kostnadsansvar och belöningssystem för förbättrad lä-kemedelsanvändning – Kartläggning av landstingens förändringsarbete. Lund:IHE, 2003. (IHE-rapport 2003:1)

Nordling S, Anell A Kostnadsansvar och incitamentsavtal för förskrivning av läkemedel – Kartläggning av landstingens utvecklingssarbete. Lund:IHE, 2006 (IHE-rapport 2006:1). http://www.ihe.se/publiceringar/ihe_e-rapport_2006_2.htm

8. Sturm H, Austvoll-Dahlgren A, Aaserud M, Oxman AD, Ramsay C, Vernby A, Kösters JP. Pharmaceutical policies: effects of financial incentives for prescribers. Cochrane Da-tabase Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD006731. Review.

9. Bloor K, Freemantle N. Lessons from international experience in controlling pharmaceu-tical expenditure. II: influencing doctors. BMJ 1996;312:1525-7

10. Chaix-Couturier C, Durand-Zaleski I, Jolly D, Durieux P. Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues. Int J Qual Health Care 2000;12:133-42

11. Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Stockholm 2007

13.

14.

12. Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – nya europe-iska rekommendationer för terminologi, validering och användning. Lakartidningen 2006;103:3469-72

Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – läget i Sve-rige idag. Läkartidningen 2006;103:3607-11

http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/halso_sjuk/Kvalitetsregister/kva000.htm

15. http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/ADDCD5CC-600D-4D17-BCC9-3A33CC6032C9/1593/0015009.pdf samt http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/A65367AB-8F2A-4063-BC79-13103784A838/986/200311020.pdf

http://www.svls.se/mkr/702,693.cs?cs_dirid=702 16.

17. http://www.sfamq.com/

18. Artikel om nya läkemedelsregistret. http://www.janusinfo.se

131

19. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. WHO Collaborationg Center for Drug Statistics Methodology, Oslo, 2007.http://www.whocc.no

20. Artikel om nya Läkemedelsregistret. http://www.janusinfo.se

21. Wettermark B, Hammar N, Fored M, Leimanis A, Otterblad Olausson P, Bergman U, Persson I, Sundström A, Westerholm B, Rosén M. The new Swedish Prescribed Drug Register – Opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf., 2007;16:726-735.

22. Hallas, Gaist, Bjerrum, The Waiting Time Distribution as a Graphical Approach to Epi-demiologic Measures of Drug Utilization, Epidemiology 1997, 8, 666-670.

23. Hallas, Støvring. Templates for Analysis of Individual-Level Prescription Data, Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006, 98, 260-265.

132

Ordlista ACE-hämmare ATC-grupp C09A, hämmare av Angiotensin Converting Enzyme. Kraftigt

kärlvidgande medel. Verkar genom att minska bildandet av det blhöjande kroppsegna ämnet renin. Godkända för behandling av högt blod-tryck och hjärtsvikt. Finns även i fast kombination med diuretika C09B. ACE-hämmare och kombinationer ingår i samma farmakologiska under-grupp som ARB C09C och ARB-kombinationer C09D.

odtrycks-

ACE-i ACE-inhibitor, se ACE-hämmare acetylsalicylsyra se ASA Acomplia se rimonabant. Antiobesitasmedel. AII-antagonister se ARB AIP Apoteket AB:s inköpspris amitryptilin N06AA09. Antidepressivum. amlodipin C08CA01. Kalciumantagonist. Analgetika smärtlindrande läkemedel. Antibiotika samlingsbegrepp för de läkemedel som används för att behandla infektioner

som beror på bakterier. Antidepressiva ATC-grupp N06A Läkemedelsgrupp som främst används mot depressions-

och ångestsjukdom. Omfattar bl a SSRI (N06AB). Antihistaminer grupp av allergiläkemedel. Motverkar effekten av histamin som frisätts i

kroppens vävnader och ger allergisymtom när man utsätts för allergiframkal-lande ämne.

Antikoagulantia läkemedel som minskar blodets förmåga att koagulera. Används bl.a. när det finns en ökad risk för blodproppar.

Antimykotika läkemedel mot svamp Antiobesitasmedel Medel mot övervikt A08 ApoDos ApoDos är den förskrivningstyp som avser de läkemedelsvaror som levere-

ras till dospatienter. Inkluderar dosdispenserade läkemedel och obrutna för-packningar.

ARB Angiotensin Receptor Blockerare, C09C, kraftigt kärlvidgande läkemedel Verkar genom att blockera effekten av angiotensin II som behövs för bildan-de av det blodtryckshöjande kroppsegna ämnet renin, jämför ACE-hämmare. Godkänt för behandling av hypertoni. Vissa ARB är även godkända för be-handling av hjärtsvikt.

ASA förkortning för läkemedel innehållande acetylsalicylsyra Atacand / Atacand Plus se kandesartan. ARB / ARB + diuretika. . Läkemedel för behandling av högt

blodtryck eller hjärtsvikt. ATC-kod ATC= Anatomical Therapeutic Chemical classification. Klassifikationskod

för gruppering av läkemedel i fem nivåer atenolol C07AB03. Betablockerare. atorvastatin (Lipitor) C10AA05. Statin. Blodfettsänkande medel. Atrovent R03BB01 ipratropium. Medel vid behandling av KOL. AUP apoteket AB:s utförsäljningspris AUP/TIN apotekets AB:s utförsäljningspris per tusen invånare Behandlingstid (på recept:) tidsperiod under vilken en förskriven läkemedelsprodukt ska

användas per expediering Benchmarking organisationer utvärderar sin verksamhet i förhållande till andra inom en viss

bransch Beredningsform se under kommentar till läkemedelsform Beta-2-stimulerare luftrörsvidgande medel för behandling av astma och KOL (ATC kod R03A).

Finns som kortverkande och långverkande beta-2-stimulerare. De långver-kande beta-2-stimulerarna finns även i fasta läkemedelskombinationer med inhalationssteroider.

133

Betablockerare läkemedelsgrupp som används för att behandla sjukdomar som högt blod-tryck, kärlkramp, migrän med flera. ATC kod C07.

Betareceptorblockerare se betablockerare Blodglukosstickor hjälpmedel för egenkontroll av diabetes BMI body mass index Bronkdilaterande medel läkemedel som vidgar luftrören vid astma och KOL. Byte tillåtet "Byte tillåtet" är en variabel i receptregistret. På receptblankett: om fältet

"Får inte bytas ut, sign." är markerat med signatur får inte byte av förskriven läkemedelsprodukt ske till utbytbart läkemedel. Gäller även e-recept.

Byteskod kod som anger typ av byte som har skett vid expedieringen, från förskriven läkemedelsprodukt till generiskt, parallellimporterat eller parallelldistribuerat läkemedel

citalopram N06AB04. Antidepressivum. Cochranerapport rapport som utarbetats av Cochraneinstitutet Cozaar / Cozaar Plus se losartan. ARB / ARB + diuretika. Läkemedel för att behandla högt blod-

tryck eller hjärtsvikt. Crestor se rosuvastatin. Blodfettsänkande medel. CVS kardiovaskulär skada Cymbalta se duloxetin. Antidepressivum. DDD DDD står för defined daily doses. Förmodad genomsnittlig dygnsdos då

läkemedel används av en vuxen vid läkemedlets huvudindikation fastställd av WHO

DDD/1000 invånare och dag Antalet dygnsdoser av det aktuella läkemedlet som genomsnittligt sett kan sägas konsumeras av en given del av befolkningen, i detta fall 1000 invåna-re, i det aktuella området per dag

DDD/1000 invånare Antalet dygnsdoser av det aktuella läkemedlet som genomsnittligt sett kan sägas konsumeras av en given del av befolkningen, i detta fall 1000 invåna-re, i det aktuella området

DDD/TIN se DDD/1000 invånare DDD/TIND se DDD/1000 invånare och dag Diuretika urindrivande och blodtrycksänkande medel Dos (av läkemedelsprodukt:) mängd som ska administreras eller intas Dosdispenserat läkemedel läkemedelsprodukt som har förskrivits på dosrecept och som har dosdispen-

serats Dosdispensering (inom apoteket:) uttag ur tillverkarens originalförpackning och färdigställan-

de av läkemedelsprodukter för varje doseringstillfälle till enskild person Dosering (av läkemedelsprodukt:) uppgift om mängd och periodicitet Doseringsanvisning (för läkemedelsprodukt:) beskrivning av dosering, användning och ändamål

riktad till patient Dosexpediering läkemedelsexpediering som inkluderar dosdispensering Dospatient patient som har överenskommelse med Apoteket AB och huvudförskrivare

att få vissa läkemedelsprodukter dosdispenserade Dosrecept handling som innehåller alla aktuella recept för en dospatient DU90 % de läkemedelsprodukter som svarar för 90 % av volymen DDD duloxetin (Cymbalta) N06AX21. Antidepressivum. Efexor / Efexor Depot se venlafaxin Antidepressivum. Egenavgift (inom läkemedelsstatistiken:) den kostnad som patient själv betalar för så-

dant som ingår i läkemedelsförmånerna enalapril / Enalapril Comp C09AA02 / C09BA02. ACE-hämmare /ACE-hämmare + diuretika. Läkeme-

del för behandling av högt blodtryck eller hjärtsvikt. e-recept recept som överförts från förskrivare till apotek via dator eller motsvarande

enligt fastställt och strukturerat format escitalopram (Cipralex) N06AB10. Antidepressivum.

134

esomeprazol (Nexium) A02BC05 protonpumpshämmare. Används vid magsyrarelaterade sjukdomar.

Evidensbaserad kunskap som bygger på erfarenhet och utvärdering Expedieringsintervall minsta tidsintervall som ska förflyta mellan två expedieringar på samma

recept ezetimib (Ezetrol) C10AX09. Serumlipidsänkande medel. Ezetrol se ezetimib. Blodfettsänkande medel. fluoxetin N06AB03. Antidepressivum. Frikort (för läkemedel och förbrukningsartiklar:) rätt att kostnadsfritt erhålla för-

skrivna läkemedelsprodukter och förbrukningsartiklar för stomi under resten av en tolvmånadersperiod räknat från första inköpstillfället

Förbrukningsartikel Inom läkemedelsstatistiken innebär förbrukningsartikel "artikel som patient behöver för egenkontroll av medicinering, för att tillföra kroppen läkemedel eller vid stomi,". Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, fastställer priser på förbrukningsartiklar

Förmånsberättigat läkemedel läkemedelsprodukt som ingår i läkemedelsförmånerna Förmånstyp typ av förmån inom ramen för läkemedelsförmånerna Förskrivare person med behörighet att utfärda recept, dosrecpt, hjälpmedelskort eller

livsmedelsanvisning Förskrivning recept, rekvisition, livsmedelsanvisning, hjälpmedelskort eller dosrecept Förskrivningsorsak skäl till förskrivning som förskrivare anger Förskrivningstyp typ av förskrivning som anger hur förskrivningen registreras i läkemedelssta-

tistiken Försäljningssätt (inom läkemedelsstatistiken:) försäljning i öppen vård och försäljning till

sluten vård Gaviscon alginsyra A02BX13. Används vid sura uppstötningar och halsbränna. Generikum se generiskt läkemedel Generiskt läkemedel läkemedel med samma aktiva substans som annat läkemedel och där läke-

medlen kan anses likvärdiga Hjälpmedelskort handling, utfärdad av förskrivare, som innebär auktorisation för apotek att

expediera en viss förbrukningsartikel Högkostnadsskydd reducering av kostnaden för inköp av förmånsberättigade varor IHE Institutet för hälsoekonomi Imigran / Imigran Novum se sumatriptan. Migränläkemedel. Incidenstal (inom läkemedelsstatistiken:) andel av befolkningen som får en läkemedels-

produkt nyinsatt under en definierad tidsperiod Indikation omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd Inhalationssteroider läkemedel med kortison som inandas för att dämpa och förhindra inflamma-

tion i luftvägarna. Används vid underhållsbehandling av astma och KOL. ATC kod R03B A

Institutet för hälsoekonomi se IHE Itererat recept recept som är avsett att expedieras mer än en gång Kalciumantagonist läkemedelsgrupp för behandling av högt blodtryck och kärlkramp. ATC kod

C08. kandesartan (Atacand) C09DA06. ARB. Läkemedel för behandling av högt blodtryck

eller hjärtsvikt. Kinoloner läkemedelsgrupp (ATC kod J01M) som används vid behandling av bakterie-

infektioner. Bredspektrumantibiotika med risk för resistensutveckling. Kan ha miljöpåverkan.

klomipramin N06AA04. Antidepressivum. klopidogrel (Plavix) B01AC04. Trombocythämmare. Kronor per DDD avser om inget annat sägs totalbelopp, dvs summan av läkemedelssubventio-

nen och patientens egenavgift per definierad dygnsdos, DDD

135

Kronor. avser om inget annat sägs totalbelopp, dvs summan av läkemedelssubventio-nen och patientens egenavgift.

lansoprazol (Lanzo) A02BC03 protonpumpshämmare. Används vid magsyrarelaterade sjukdomar.

LFN Läkemedelsförmånsnämnden beslutar om vilka läkemedel och andra varor som skall ingå i förmånssystemet och om särskilda villkor skall gälla

Licensläkemedel läkemedelsprodukt som inte godkänts för den svenska marknaden, men som behövs i särskilda fall och som säljs med särskilt tillstånd

Lipidsänkare läkemedel för behandling av förhöjda nivåer av kolesterol och andra fetter (triglycerider) i blodet för att motverka uppkomst hjärtkärlsjukdomar.

Lipitor se atorvastatin. Blodfettsänkande medel. Livsmedel för ssk näringsändamål livsmedel som till följd av särskild sammansättning eller tillverkningsmetod

är lämpliga för spädbarn och barn upp till tre år, personer i behov av särskild kost samt personer som kan ha nytta av ett kontrollerat intag av särskilda ämnen i kosten

Livsmedelsanvisning handling, utfärdad av förskrivare, som innebär auktorisation för apotek att expediera ett visst livsmedel

LiÖ landstinget i Östergötland LOK samarbetsorgan för landets läkemedelskommittéordföranden Lorenz kurva grafisk metod för att beskriva ojämnhet i fördelning losartan (Cozaar) C09CA01. ARB. Läkemedel för behandling av högt blodtryck eller

hjärtsvikt. Lågmolekylära hepariner viss grupp av läkemedel som minskar blodets förmåga att koagulera. An-

vänds för behandling och förebyggande behandling av blodproppar. Åter-finns i ATC grupp B01AB.

Läkemedelsexpediering på ett recept baserat färdigställande och utlämning av läkemedelsvara eller extemporeberedning. Varje läkemedelsexpediering motsvarar ett recipe inom läkemedelsstatistiken. I

Läkemedelsförmån förmån som innebär reducering av kostnad vid köp av vissa produkter via recept, hjälpmedelskort eller livsmedelsanvisning

Läkemedelsförråd utrymme för förvaring av läkemedel Läkemedelskommittéer Lag om läkemedelskommittéer 1996:1157. Läkemedelskommittéer ska arbe-

ta fram rekommendationer för läkemedelsförskrivning till hälso- och sjuk-vårdspersonalen. Rekommendationerna skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. (3§). Vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdsper-sonalen utbildning för att avhjälpa brister i läkemedels-användningen som kommittén identifierat. (4§)

Läkemedelsordination ordination som avser läkemedelsbehandling Läkemedelsprodukt namngivet läkemedel med viss styrka och läkemedelsform Läkemedelsregister register med uppgifter om de förskrivna läkemedel som patienter hämtar ut

på apotek Maxalt se rizatriptan. Migränläkemedel. Merkostnad (inom läkemedelsstatistiken:) skillnaden mellan det pris som patient betalar

för förskriven läkemedelsprodukt och priset för ett föreslaget utbytbart lä-kemedel när patienten inte accepterar bytet

mirtazepin antidepressivum inom gruppen Övriga antidepressiva N06AX.Tidigare patentskyddat, Remeron och Remeron S.

Monoklonala antikroppar en monoklonal antikropp är en antikropp med många identiska kopior. Anti-kroppar ingår i det naturliga immunsystemet

Naramig se naratriptan. Migränläkemedel naratriptan N02CC02 (Naramig). Migränläkemedel. Narkotiskt läkemedel läkemedel som innehåller narkotika

136

Naturläkemedel läkemedel där den eller de aktiva beståndsdelarna har ett naturligt ursprung, ej är alltför bearbetade och utgör en växt- eller djurdel, bakteriekultur, mine-ral, salt eller saltlösning

NEPI Stiftelsen för nätverksepidemiologi, www.nepi.net Neuroleptika läkemedel som huvudsakligen används vid behandling av psykoser men

även andra psykiska sjukdomar och tillstånd samt inom smärtbehandling. ATC kod N05.

NSAID non steroidal anti-inflammatory drugs d v s icke-steroida antiinflammatoris-ka läkemedel. Dessa läkemedel motverkar inflammation samt kan sänka fe-ber och minska smärta. ATC-kod M01A och M02A.

Obesitasläkemedel läkemedel mot fetma. ATC kod A08. omeprazol A02BC01 protonpumpshämmare. Används vid magsyrarelaterade sjukdo-

mar. Ordinationshandling handling som ska ge en samlad bild av ordinerad och genomförd läkeme-

delsbehandling Ordinationskort se huvudterm dosrecept Ordinationsunderlag se huvudterm dosrecept orlistat (Xenical) A08AB01 Antiobesitasmedel. Orphan drugs se särläkemedel OTC-försäljning OTC står för "over the counter". försäljning av läkemedel utan recept pantoprazol (Pantoloc) A02BC02 protonpumpshämmare. Används vid magsyrarelaterade

sjukdomar. Parallellimporterat läkemedel läkemedelsprodukt, godkänd av Läkemedelsverket, som importerats till

Sverige vid sidan av läkemedelstillverkarens avtalade import- eller försälj-ningskanaler

paroxetin N06AB05. Antidepressivum. Patientavgift se huvudterm egenavgift Patientens läkemedelslista förteckning över läkemedelsordinationer, förskrivna läkemedelsprodukter

samt läkemedelsexpedieringar, som gäller en viss person PCI Percutaneous Coronary Intervention är samlingsnamnet för åtgärder i hjärtats

kranskärl som genomförs med kateter. Peritoneal dialysvätska vätskor som klassas som läkemedel och används vid peritonealdialys, rening

av blodet i bukhålan. Plavix se klopidogrel. Trombocythämmare. PPI se protonpumpshämmare Pramace se ramipril. ACE-hämmare. Läkemedel för behandling av högt blodtryck

eller hjärtsvikt. Prevalenstal (inom läkemedelsstatistiken:) andel av befolkningen som behandlas med en

viss läkemedelsprodukt vid ett givet tillfälle Protonpumpshämmare ATC-grupp A02BC. Läkemedelsgrupp som hämmar insöndringen av saltsy-

ra i magsäcken och därigenom används vid behandling av Provförpackning se startförpackning Psykoanaleptika ATC kod N06, antidepressiva medel, psykostimulantia och medel vid de-

menssjukdomar. Psykofarmaka läkemedel för behandling av psykiatriska sjukdomar. Avser i rapporten ATC

koderna N05A neuroleptika, N05B lugnande medel, ataraktika, N05C sömnmedel och lugnande medel samt N06A antidepressiva läkemedel.

ramipril (Triatec, Pramace) C09AA05. ACE-hämmare. Läkemedel för behandling av högt blodtryck eller hjärtsvikt.

ranitidin A02BA02 H2-bockerare. Används vid magsyrarelaterade sjukdomar. rabeprazol (Pariet) A02BC04 protonpumpshämmare. Används vid magsyrarelaterade

sjukdomar.

137

Recept (inom läkemedelshantering:) handling, utfärdad av en förskrivare, som inne-bär auktorisation för apotek att expediera en viss läkemedelsprodukt, en ex-temporeberedning eller teknisk sprit till en viss person

Receptbelagt läkemedel läkemedel som efter beslut av Läkemedelsverket endast får lämnas ut från apotek mot recept eller rekvisition

Receptregister ett register över förskrivningar av läkemedel och andra varor, som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m.

Recipe se läkemedelsexpediering Reductil se sibutramin. Antiobesitasmedel Rekvisition Inom läkemedelsstatistiken innebär rekvisition "handling som utgör beställ-

ning av läkemedel eller teknisk sprit från ett apotek, till en vårdenhet". Remeron / Remeron-S se mirtazapin. Tablett / munlöslig tablett. Antidepressivum. rimonabant (Acomplia) A08AX01. Anitobesitasmedel. rizatriptan (Maxalt) N02CC04. Triptan. Migränläkemedel rosuvastatin (Crestor) C10AA07. Statin Blodfettsänkande medel. Seretide R03AK07 Kombinationsläkemedel med bronkdilaterare och inhalationsste-

roid. Används vid astma och KOL. sertralin N06AB06. Antidepressivum. Serumlipidsänkande medel se lipidsänkare sibutramin (Reductil) A08AA10.Antiobesitasmedel. simvastatin C10AA01. Statin. Blodfettsänkande medel. SLL Stockholms läns landsting Sluten vård hälso- och sjukvård när den ges till patient inskriven vid vårdenhet Smittskyddslag reglerar skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor Smittskyddsläkemedel Läkemedel som förskrivs av läkare mot en allmänfarlig eller samhällsfarlig

sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kost-nadsfria för patienten (Smittskyddslag 2004:168, 7 kap 1§).

SmL förkortning för Smittskyddslag Solidarisk läkemedelsfinansiering system för att fördela läkemedelskostnaden för geografiskt snedfördelade

sjukdomar Spiriva R03BB04 tiotropiumbromid. Medel vid behandling av KOL. SSRI ATC-grupp N06A, serotoninspecifik återupptagshämmare Läkemedelsgrupp

som främst används mot depressions- och ångestsjukdom. Standardiserat riket ålders- och könsstandardiserat mot invånare i riket Startförpackning minsta förpackningsstorlek av en viss läkemedelsprodukt som en patient får

för att prova ett läkemedel Statin benämning på blodfettsänkande läkemedel tillhörande ATC kod C10AA sumatriptan N02CC01 Triptan. Migränläkemedel. Switchar överföring av läkemedel som administreras vid sjukhus från recept- till

rekvisitionförskrivning Symbicort R03AK06 Kombinationsläkemedel med bronkdilaterare och inhalationsste-

roid. Astmaläkemedel. Synonym se generiskt läkemedel Synonymt läkemedel se generiskt läkemedel Särläkemedel läkemedel mot ovanliga sjukdomar (färre än 5 per 10 000 invånare inom EU

= färre än 4 550 sjuka i Sverige) lägre krav på omfattningen av dokumen-ation av effekt och säkerhet för registrering samt på kostnadseffektivitet

Särskilt boende individuellt behovsprövat boende som ges med stöd av socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

TCA tricykliska antidepressiva. Läkemedelsgrupp som huvudsakligen används för behandling av depression men även vid andra tillstånd med sitt ursprung i nervsystemet t ex smärta. Hör till de äldsta grupperna av antidepressiva lä-kemedel. ATC kod N06A A icke selektiva monoaminåterupptagshämmare.

138

TIA transitorisk ischemisk attack Tiaziddiuretikum urindrivande och blodtryckssänkande läkemedel ur den kemiska gruppen

tiazider. Används vid behandling av högt blodtryck, enskilt eller i kombina-tion med annan blodtryckssänkande läkemedelsbehandling. ATC kod C03A.

TNF-alfa-antagonister grupp av biologiska läkemedel. Blockerar protein, TNF-alfa, som orsakar inflammation. Godkänt för behandling av reumatiska sjukdomar, psoriasis och inflammatoriska tarmsjukdomar.

Total försäljning av läkemedel läkemedelsstatistik, all försäljning inom och utom förmån, rekvisition och receptfritt

Totalkostnad (recept) läkemedelsstatistik inom ett geografiskt valt område omfattar både förmåns-kostnad och egenavgift.

Totalkostnad läkemedelsstatistik inom ett geografiskt valt område omfattar både förmåns-kostnad och egenavgift samt rekvisition.

Triatec se ramipril. ACE-hämmare. Läkemedel för behandling av högt blodtryck eller hjärtsvikt.

Tricykliska antidepressiva se TCA Trombocythämmare blodförtunnande medel, som minskar risken för blodproppsbildning genom

att förhindra att blodplättar (trombocyter) klumpar ihop sig. Utbytbart läkemedel se generiskt läkemedel Uttagsintervall för läkemedel, tidsperiod mellan utköp av samma läkemedel Waran B01AA03 – warfarin. Antikoagulantia. Används för att förebygga blodprop-

par. Warfarin se Waran Varurad antal transaktioner, utgår från en receptpost på ett recept eller en rad på en

rekvisition venlafaxin (Efexor / Efexor depot). Antidepressivum. VGR Västra Götalandsregionen Vid behov-ordination (av läkemedel:) läkemedelsordination som avser läkemedelsbehandling där

patienten själv får bedöma doseringen, inom givna ramar, beroende på om-ständigheterna

Vioxx Antiinflammatoriskt läkemedel som drogs tillbaka från marknaden 2004. WTD waiting time distribution, se väntetidsfördelning Väntetidsfördelning väntetidsfördelning utgörs av antalet ”nya” användare per månad, det vill

säga antalet individer som första gången sedan mätperiodens start hämtar ut ett recept på läkemedlet betraktat ensamt eller som del i en läkemedelsgrupp

Xenical se orlistat. Antiobesitasmedel. zolmitriptan N02CC03 (Zomig). Migränläkemedel Zoloft se sertralin. Antidepressivum. Zomig zolmitriptan N02CC03. Migränläkemedel Återrapportering meddelande från apotek till förskrivaren som anger vad som faktiskt expedi-

erats Öppen vård hälso- och sjukvård som inte är sluten vård eller hemsjukvård Öppenvårdsbesök vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient

och hälso- och sjukvårdspersonal Öppenvårdsrekvisition läkemedel förskrivs på recept men faktureras som om de vore rekvirerade

kan t ex gälla läkemedel som saknar förmån men där sjukvården genom sär-skild undantagshantering tar kostnaden för behandlingen.

Öppna jämförelser uppföljning och utvärdering av kvaliteten i vården. Socialstyrelsen och Sve-riges Kommuner och Landsting publicerar öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet

139

Förteckning över ATC koder som berörs i rapporten A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A01 Medel vid mun- och tandsjukdom A02 Medel vid syrarelaterade symtom

A02BA02 ranitidin A02BC Protonpumpshämmare

A02BC01 omeprazol A02BC02 pantoprazol A02BC03 lansoprazol A02BC04 rabeprazol A02BC05 esomeprazol

A02BX Övriga medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom A02BX13 alginsyra

A04AA Serotonin (5HT3) receptorantagonister A08 Medel vid obesitas

A08AA10 sibutramin A08AB01 orlistat A08AX01 rimonabant

A10 Diabetesmedel A10A Insuliner A11 Vitaminer A12 Mineralämnen

B Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia

B01AA03 warfarin B01AB Heparingruppen B01AC Trombocytaggregationshämmande

B01AC04 klopidogrel B01AC06 acetylsalicylsyra

B03X Övriga medel vid anemier B05D Peritonealdialysvätskor

C Hjärta och kretslopp C03 Diuretika C03A Tiazider C07 Beta-receptorblockerande medel C07AA Beta-1- och beta-2-receptorblockerare, icke-selektiva

C07AB03 atenolol C08 Kalciumantagonister

C08CA01 amlodipin C09 Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet

C09AA ACE-hämmare C09AA02 enalapril C09AA05 ramipril

C09BA ACE-hämmare och diuretika C09BA02 enalapril och diuretika C09BA05 ramipril och diuretika

C09C Angiotensin II-antagonister C09CA Angiotensin II-antagonister

140

C09CA01 losartan

M01AB05 diklofenak

C09CA06 candesartan C09DA Angiotensin II-antagonister och diuretika

C09DA01 losartan och diuretika C09DA06 kandesartan och diuretika

C10 Serumlipidsänkande medel C10AA HMG-CoA reduktashämmare

C10AA01 simvastatin C10AA03 pravastatin C10AA04 fluvastatin C10AA05 atorvastatin C10AA07 rosuvastatin C10AX09 ezetimib

D Hud D02 Hudskyddande och uppmjukande medel D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner D10 Medel mot akne

G Urin- och könsorgan samt könshormoner

H Hormoner exkl könshormoner

J Infektionssjukdomar J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk J02 Antimykotika för systemiskt bruk J05 Airushämmande medel för system J07 Vacciner

L Tumörer och rubbningar i immunsystemet L01 Cytostatika/cytotoxiska medel L04 Immunsuppressiva medel L04AA Selektiva immunsuppressiva medel

M Rörelseapparaten

M01A Icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel, NSAID

M01AE02 naproxen M01AX05 glukosamin

M02 Utvärtes medel vid led- och muskelsmärtor M04 Giktmedel

N Nervsystemet N02 Analgetika N02A Opioider N02CC Selektiva 5HT1-receptoragonister

N02CC01 sumatriptan N02CC02 naratriptan N02CC03 zolmitriptan N02CC04 rizatriptan

N03 antiepileptika

141

N03AG01 valproinsyra N05 Neuroleptika, lugnande medel o sömnmedel N05A Neuroleptika N05B Lugnande medel, ataraktika N05C Sömnmedel och lugnande medel N06 Psykoanaleptika N06A Antidepressiva medel N06AA Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare

N06AA04 klomipramin N06AA09 amitriptylin

N06AB Selektiva serotoninåterupptagshämmare N06AB03 fluoxetin N06AB04 citalopram N06AB05 paroxetin N06AB06 sertralin N06AB10 escitalopram

N06AX Övriga antidepressiva medel N06AX03 mianserin N06AX11 mirtazapin N06AX16 venlafaxin N06AX18 reboxetin N06AX21 duloxetin

N06B Psykostimulantia N06D Medel vid demenssjukdomar

P Antiparasitära, insektsdödande

R Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar R03 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar R03A Adrenergika, inhalationer R03AC Selektiva beta-2-stimulerande R03AK Adrenergika och övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar

R03AK06 salmeterol och övr medel vid obstr. luftvägssjd R03AK07 formoterol och övr medel vid obstr. luftvägssjd

R03B Övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, inhalationer R03BA Glukokortikoider R03BB Antikolinergika R03BB01 ipratropium

R03BB04 tiotropiumbromid R03DC Leukotrienreceptorantagonister R05 Hostmedel R06 Antihistaminer för systemiskt bruk

S Ögon och öron S01XA20 Tårsubstitut och andra indifferenta medel

V Varia

142