ETYOLOJİ ve PATOGENEZDoç. Dr. Füsun ALATAŞ

ESOGÜ Tıp FakültesiGöğüs hastalıkları AD, Eskişehir

Etyoloji niçin önemli ?

Başlangıç tedavisi mortalitenin en önemli belirleyicilerinden birisidir.

Gereksiz antibiyotik tedavisi komplikasyonlara, maliyet artışına, dirençli patojenlerin ortaya çıkışına yol açmaktadır.

Etyoloji

Prognoz belirleyiciLokal antibiyotik rezistans paternlerinin izlemiPatogenezin anlaşılmasıLokal VİP salgınları hakkında bilgi

Etyolojik farklılıklar

Seçilen hasta populasyonuAntibiyotik kullanım öyküsüHastanede/yoğun bakımda kalış süresiMV’de kalış süresiSeçilen tanısal yöntemlerUygulanan profilaksi yöntemleri ile ilişkilidir.

Bulunulan çoğrafik bölgeHastanenin özelliğiAynı hastanenin farklı birimleri bile etyolojik farklılığa yol açmaktadır.

Türkiye’de VİP etkenleri

P. aeruginosa % 4-26

Acinetobacter spp % 20-66

Klebsiella spp % 7-21

S. aureus % 12-54

Koroner YB’da 92 vakalık bir seride en sık MSSA, S. maltophilia

Cerrahi YB’da 100 vakalık bir seride MRSA (%43), Acinetobacter spp (%21), P. aeruginosa (%10.7), Klebsiella pneumoniae (%10.7)

Ensminger SA, et al. Mayo Clin Proc, 2006; 81: 32-5

Ertuğrul BM, et al. Saudi Med J, 2006; 27: 52-7

Cerrahi YB’da P. aeruginosa (%30), Acinetobacter spp(%26.1), Enterobacter spp (%4.3)

ABD’de üçüncü basamak bir hastanede VİP insidansı%47 ve olguların %83’ünde AGNB (Acinetobacter spp, P. aeruginosa)

Namiduru M, et al. J Int Med Res 2004; 32: 78-83

Kanafani ZA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 864-9

VİP gelişiminde

Hastanın kendi endojen florasında kolonize patojenler

Hastanın ekzojen yolla aldığı patojenler rol oynamaktadır.

GNAB’ler (P. aeruginosa, Acinetobacter spp,) en sık

Proteus spp, E.coli, Klebsiella spp, H. influenzae

Gram pozitif patojenlerin görülme sıklığı %20-30

Chastre ve Fagon:

24 çalışmadaki 2490 VİP’li olguda1689 bronkoskopi uygulanarak izole edilmiş patojenleri değerlendirmişler

AJRC2M 2002; 167: 867-903

26%

21%10%8%

8%

4%

3%2%1%1%1%15%

P.aeruginosa

S. aureus

HaemophilussppStreptococcussppAcinetobactersppS. pneumoniae

Neisseria spp

S. maltophilia

Coagulase neg.StaphylococciA b

Ibrahim ve ark. 420 vakalık seride %30.9 oranında P. aeruginosa, %19.3 oranında MRSA

Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 117: 1434-42

Rello ve ark. 301 vakalık seride %33.9 oranında P.aeruginosa, %3.3 oranında MRSA izole etmişlerdir

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9

Polimikrobiyal etyoloji ?

Combes ve ark. 124 vakanın %48’inde

Simsek ve ark. GKDC yoğun bakımında yaptıklarıaraştırmada %9 oranında polimikrobiyal patojen izole etmişlerdir.

Combes A , et al. Chest 2002; 121: 1390-1

Simsek B, et al. J Hosp Infect 2001; 47: 321-4

Patojenler ve spesifik risk faktörleri

S.pneumoniaeÜst solunum yollarında kolonizeOrofaringeal sekresyonların aspirasyonu sonucu%5’den az olgu

Risk faktörleri; Sigara içimiKOAH

H. influenzae

Sağlıklı bireylerin %80’inde üst solunum yollarında kolonizeHastane infeksiyonlarının %10’nundaKronik hastalık varlığı, uzamış MV, antibiyotik kullanım öyküsü insidansını değiştirir

MSSA ile birlikteliği sık

Risk faktörleri; Sigara içimiKOAHAlkolizmPrimer immun bozukluk

S. aureus

Anterior burun mukozasında kolonize

MSSA için risk faktörleriGenç yaşTravmatik komaNörocerrahi vakaları

MRSA

Risk faktörleri;KOAHUzamış MVAntibiyotik-steroid kullanım öyküsüBronkoskopi

Antibiyotik kullanım öyküsü olan, geç başlangıçlıVİP’de mutlaka düşünülmeli

Sıklıkla P. aeruginosa ile birliktelik göstermektedir

Enterobakteriler

Antibiyotik tedavisi, ağır hastalık durumlarında bağırsakta çoğalarak üst GİS, üst solunum yolları ve ciltte kolonize

Yanık ünitelerinde yüksek prevalans

S. marcescens endemik özellik gösterirK. pneumoniae entübe hastalarda insidansı düşükE. Coli, Proteus spp, Citrobacter freundii daha erken dönemde infeksiyona yol açar

P. aeruginosa

Fatalitenin en önemli nedeni Çoğul ilaça direnç oranı yüksekÖlçülebilir atfedilen mortalite ile direkt ilişkiliEradikasyonu zor, relapslarla seyrederGenellikle ekzojen olarak kazanılmaktadır

Risk faktörleri; Antibiyotik kullanım öyküsüUzamış MVYapısal akciğer hastalığı, KOAHSteroid tedavisi

Acinetobacter spp.

Yoğun bakım ortamında kolonize olduklarından çoğu zaman infeksiyon ve kolonizasyon ayrımını yapmak zor olabilir.

Kontamine bronkoskop,solunum cihazları, sağlık personelinin elleri bulaşta önemliRisk faktörleri;

ARDSAspirasyonTravma, nörocerrahi vakalarıÖnceden seftazidim kullanımıEl hijyenine dikkat edilmemesi

S. maltophiliaKontamine aeresollerin inhalasyonuyla ekzojen yolla alınır

Anaerob bakterilerVİP’de rolleri açık değil

Non-betahemolytic streptococci, Neisseria spp, Corynebacterium spp, diğer Haemohilus spp ve koagülaz negatif stafilokoklar olgu sunumlarında bildirilmektedir.

Atipik etkenlerin hangi sıklıkta olduğu bilinmiyor

L. pneumophila

Musluk suyu, havalandırma sistemleri rezervuarKontamine su kullanılarak yapılan ağız bakımları, aspirasyon, beslenme sırasında bulaşabilir

Risk faktörleri:Sitotoksik ve steroid ilaç kullanımıKOAHKRYAlkolizmSigara

Viral ve fungal etkenler genellikle immunsupressifhastalarda karşımıza çıkmaktadır.

VİP ve MDR patojenler

P. aeruginosa

Acinetobacter sppStenotrophomonas sppMRSA

Çoğul ilaca dirençli patojenler için risk faktörleri

Son 3 ay içerisinde antibiyotik kullanımıBeş gün ve üzeri hospitalizasyonToplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik rezistansıİmmunsupressif hastalık ve/veya tedaviSon 3 ay içerisinde 2 veya daha fazla gün hospitalizasyonBakım evinde yaşamaEvde infüzyon tedavisi30 gün içinde kronik dializEvde yara bakımıÇoklu ilaçlara dirençli patojen öyküsü olan aile üyesi

ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416

Erken başlangıçlı, MDR patojenler için risk faktörüolmayan ve ciddi hastalık bulgusu olmayan hastalar

H. influenzaeS. pneumoniaeS. aureus (MSSA)Antibiyotik sensitiv gram - basiller

ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416

Geç başlangıçlı veya MDR patojenler için risk faktörü olan, ciddi hastalığı olanlar

H. influenzaeS. pneumoniaeS. aureus (MSSA)Antibiyotik sensitiv gram - basiller

+P. aeruginosaK. pneumoniaeAcinetobacter spMRSALegionella

ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416

Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 117: 1434-42

BAL ile tanısı doğrulanmış 408 VİP olgusunda yapılan bir değerlendirmede;

Erken başlangıçlı olgularda (n=191) ve geçbaşlangıçlı olgularda (n=217) en sık izole edilen etkenler P. aeruginosa ve MRSA

Giantsou E, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 1488-94

Erken başlangıçlı VİP olgularında

Entübasyon sırasındaki koşullarAcil entübasyonAspirasyonBilinç bulanıklığı ile çoğul ilaça dirençli bakteriler arasında ilişki bulunmuştur.

Akça O, et al. Anesthesiology 2000; 93: 638-45

Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9

Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Paris

Sevil

laMon

tevide

oBa

rcelon

aTa

rrago

na

S. maltophilia

Acinetobacter spp

MRSA

P. aeruginosa

ARDS ve VİP %25-70 olguda VİP

Chastre T, et al. AJRCCM 1998; 157: 1165-72

Markowicz P, et al. AJRCCM 2000; 161: 1942-8

Trakeostomi ve VİP

İşlem öncesi kolonizasyon VİP riskini arttırıyor

Ateş ve sedasyonu devam eden hastalarda risk daha yüksekP. aeruginosa, S. aureus, A. baumanniiS. maltophilia için trakeostomi bağımsız risk faktörü

Rello J, et al. Chest 2003; 124: 2239-43

Entübasyondan sonra erken dönemde VİP

%13 olguda ilk 48 saat içinde VİPKardiyopulmoner resüsitasyon ve sedasyon uygulaması ile ilişkiliErken dönemde ortaya çıkan patojenler+ P. aeruginosa (%15)

P. aeruginosa ? Entübasyon öncesi hospitalizasyon süresiHastanın kendini ekstübe etmesiWeaning yetersizliğinden dolayı reentübasyonYoğun bakım ortamı

Rello J, et al. AJRCCM 1999; 1742-6

KOAH ve VİP

İleri yaşAlt solunum yollarında kolonizasyonSigaraya bağlı mukosilier fonksiyon bozukluğuÖksürük refleksindeki yetersizlikSteroid kullanımına bağlı defans mekanizmalarındaki bozukluklar

H. influenzae, P. aeruginosa, MRSA, Aspergillus

Entübasyon Öksürük refleksinde bozulmaMukosilier klirenste bozulmaTrakeal epitel hücrelerinde hasarAlt solunum yollarına bakteri girişi

Hastalığın ağırlığı, eşlik eden durumlar, malnütrisyon immunsistem bozukluğuna yol açar

Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41

PATOGENEZ

Mikroorganizmalar

Orofaringeal sekresyonların aspirasyonuİnfeksiyonun direkt yayılımıKontamine medikal aeresoller veya hava yoluylaHematojen yol

ile alt solunum yollarına ulaşmaktadır.

Epidemik VİP

Kontamine solunum cihazları, bronkoskopla

P.aeruginosa, Corona virüs, L. pneumophila, Influenza A, RSV, atipik mikobakteriler ve M. tuberculosis’le bu tür salgınlar bildirilmektedir

VİP’e neden olan patojenler

Hastaneye geliş sırasında konağın endojen florasının bir kısmı olabilir

Sağlık kurumuna geldikten sonra eller, kıyafetler, personelin kullandığı aletler, invaziv aletlerin kullanımıyla ekzojen olarak kazanılır.

Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41

Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41

Orofaringeal kolonizasyon

YB hastalarında oral flora AGNB ve S.aureus hakimiyetinde

MV hastalarda bakterinin orotrakeal mukozaya yapışması;- Azalmış mukozal IgA- Artmış proteaz yapımı- Yüksek hava yolu pH’sı- Antibiyotik kullanımı

Orofaringeal kolonizasyon, trakeobronşial kolonizasyonun en önemli belirleyicisidir.

Endotrakeal tüp;Yutma refleksinin bozulmasınıGlottisin sürekli açık kalmasını sağlar.

Tüp balonun üzerinde biriken kontamine sekresyon kolaylıkla aspire edilir.

Gastrik kolonizasyon

YB hastalarında AGNB ile mide kolonize olmaktadır.

Gastropulmonerhipotez

Kallet RH, Respir Care 2005; 50: 910-23

İntestinal sistemin etkisi

YB hastalarında GİS fonksiyonları bozulmakta ve AGNB’lerbağırsaktan temizlenememektedir.

Paralitik ileus Bağırsak içeriğinin stazı

Duodenogastrik reflü Midede AGNB kolonizasyonuarttırır

Antibiyotik kullanımı, DM, KOAH, siroz gibi hastalıklar kolonizasyonu daha da arttırır.

Kallet RH, Respir Care 2005; 50: 910-23

Direkt inokülasyon

Ekzojen yol:

Sağlık personelinin elleriyle gerçekleştirdiği girişimler, kontamine aletler, medikal aeresollerle

Endojen yol:

Ventilatör tüplerinin inspiratuar devrelerindeki kolonizasyonla

Crnich CJ, Respir Care 2005; 50: 813-26

Kolonizasyonda çevrenin rolü

Sağlık personelinin elleriHastane ortamındaki yüzeylerGiysiler ve ortamdaki cihazlarHastane suyu Ortam havası

Crnich CJ, Respir Care 2005; 50: 813-26

VİP’in ortaya çıkışını kolaylaştıran diğer yollar

Dental plaklar, Paranazal sinüsler

ETT yüzeyinde oluşan biofilm tabakası

Hematojen yol