Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

PARMAPARMA

Anastomosi EC/IC a Basso ed Anastomosi EC/IC a Basso ed Alto Flusso : Esperienze ItalianeAlto Flusso : Esperienze Italiane

Innanzitutto è bene chiarire che il termine Innanzitutto è bene chiarire che il termine ALTOALTO e e BASSOBASSO Flusso è riferito alla fase precoce postoperatoria. (Io preferisco Flusso è riferito alla fase precoce postoperatoria. (Io preferisco definirli definirli Bypasses con donor epicraniciBypasses con donor epicranici (ATS, AO, AReAu) (ATS, AO, AReAu) e Bypass con e Bypass con Graft cervico-encefaliciGraft cervico-encefalici.).)

Ciò che accadrà nella fase tardiva, è solo oggi parzialmente Ciò che accadrà nella fase tardiva, è solo oggi parzialmente predittibile ed un Basso Flusso potrà divenire un predittibile ed un Basso Flusso potrà divenire un Alto Alto Flusso.Flusso.

Sarebbe, infatti, difficile definire quello mostrato Sarebbe, infatti, difficile definire quello mostrato ““Bypass aBypass a Basso Flusso” Basso Flusso” anche anche se quando fu eseguito era tra una ATS di 1,2 mm se quando fu eseguito era tra una ATS di 1,2 mm ed un ramo della ACM di ed un ramo della ACM di 0,8-1 mm 0,8-1 mm ..

Sono mostrati due HF grafts arteriosi eseguiti sulla biforcazione di M1 e su Sono mostrati due HF grafts arteriosi eseguiti sulla biforcazione di M1 e su M2M2

La sproporzione diametrale di (La sproporzione diametrale di (22) non sembra diminuire il territorio di ) non sembra diminuire il territorio di perfusione.perfusione.

Teoricamente, in caso di A.Angolare di buon Teoricamente, in caso di A.Angolare di buon si avrebbe lo stesso si avrebbe lo stesso risultato anche scegliendo quindi un Graft fra ACE ed Mrisultato anche scegliendo quindi un Graft fra ACE ed M3 3

11 22

Le domande da porsi dovrebbero essere :Le domande da porsi dovrebbero essere :

PerchèPerchè eseguire un Bypass ? eseguire un Bypass ? ComeCome eseguire un Bypass ? eseguire un Bypass ? QuandoQuando eseguire l’occlusione della ACI ? eseguire l’occlusione della ACI ?

PerchèPerchè eseguire un Bypass ? eseguire un Bypass ?

Per creare una situazione parafisiologica anche se il Per creare una situazione parafisiologica anche se il BOT BOT fosse negativo fosse negativo (pur eseguito con valori di P.A.Sistemica bassi)(pur eseguito con valori di P.A.Sistemica bassi)

Per evitare, seppur rare, conseguenze della modifica Per evitare, seppur rare, conseguenze della modifica emodinamica con rischio di creare emodinamica con rischio di creare Aneurismi de novo Aneurismi de novo iatrogeniiatrogeni

PerchèPerchè eseguire un Bypass ? eseguire un Bypass ?

La decisione di eseguire un Bypass EC/IC se non a BOT La decisione di eseguire un Bypass EC/IC se non a BOT chiaramente positivo non è sempre semplice. A volte, chiaramente positivo non è sempre semplice. A volte, personalmente, ho rimpianto di non averlo eseguito .personalmente, ho rimpianto di non averlo eseguito .

Il basso rischio chirurgico e la tecnica relativamente semplice Il basso rischio chirurgico e la tecnica relativamente semplice dovrebbero indurci a non scegliere mai la strada più rapida ma, dovrebbero indurci a non scegliere mai la strada più rapida ma, al contrario, quella più sicura.al contrario, quella più sicura.

1.1. Quale TIPO di Bypass ? Quale TIPO di Bypass ? ConCon Vasi Epicranici Vasi Epicranici o cono con Graft Graft tratra ACE ACE eded ACM ? ACM ?

2.2. SeSe si sceglierà un si sceglierà un GRAFT GRAFT dovrà esseredovrà essere VenosoVenoso o o Arterioso Arterioso ??

3.3. SeSe si opterà per un bypass con si opterà per un bypass con vasi Epicranicivasi Epicranici qualequale si userà ?si userà ?

4.4. Quale Quale Vaso ricevente Vaso ricevente si useràsi userà ??

Se dovremo chiudere la Se dovremo chiudere la ACI nell’Emisfero DominanteACI nell’Emisfero Dominante sarà sarà a minor rischio, a vasi donatori e riceventi di buon a minor rischio, a vasi donatori e riceventi di buon , , un un bypass bypass STA-MCASTA-MCA. Lo stesso per . Lo stesso per Aneurismi della Aneurismi della ACMACM

Se dovremo eseguire un Se dovremo eseguire un Bypass EC/ICBypass EC/IC in un soggetto con in un soggetto con poligono di Willis fortemente deficitariopoligono di Willis fortemente deficitario o dovremo o dovremo chiudere la ACI dell’emisfero non dominantechiudere la ACI dell’emisfero non dominante o la ATS o la ATS sarà ipoplasica sarà preferibile un sarà ipoplasica sarà preferibile un GRAFTGRAFT

La scelta del GRAFT da usare è senz’altro la La scelta del GRAFT da usare è senz’altro la

ARTERIA RADIALEARTERIA RADIALE

Dall’esperienza maturata in Cardiochirurgia si sa che la reazione Dall’esperienza maturata in Cardiochirurgia si sa che la reazione intimale “cronica” al flusso intimale “cronica” al flusso arteriosoarterioso è assai diversa dalla risposta è assai diversa dalla risposta arteriosa.arteriosa.

Inoltre l’anastomosi con l’ARTERIA è veramente semplice con un 8-0 o Inoltre l’anastomosi con l’ARTERIA è veramente semplice con un 8-0 o 9-0 . 9-0 .

Ancora il Ancora il Ø della ARTERIA è scarsamente modificato dal flusso Ø della ARTERIA è scarsamente modificato dal flusso arterioso. La vena, se ben preparata, può dilatarsi molto arterioso. La vena, se ben preparata, può dilatarsi molto rendendo incoerente Ø del donor e recipient vessel.rendendo incoerente Ø del donor e recipient vessel.

L’Arteria Radiale può essere sacrificata tranquillamente dopo L’Arteria Radiale può essere sacrificata tranquillamente dopo Test di Allen ma noi preferiamo uno studio AngiograficoTest di Allen ma noi preferiamo uno studio Angiografico

Se la scelta sarà un Bypass STA-MCASe la scelta sarà un Bypass STA-MCA

Sarà preferibileSarà preferibile

RAMO FRONTALERAMO FRONTALE

Infatti anni ed anni di esperienza e di controlli Infatti anni ed anni di esperienza e di controlli angiografici sistematici hanno mostrato che il angiografici sistematici hanno mostrato che il ramo frontale della ATS essendo più ricco di ramo frontale della ATS essendo più ricco di miocellule nella media dà una miocellule nella media dà una più facile più facile ipertrofizzazioneipertrofizzazione, se necessaria., se necessaria.

In caso di In caso di STA-MCA o OA-MCA Bypass STA-MCA o OA-MCA Bypass è è utile utile favorire il flusso naturalefavorire il flusso naturale. Per tale . Per tale ragione in caso di prevista ragione in caso di prevista Occlusione Occlusione della ACIdella ACI sarà favorevole un’ sarà favorevole un’ ANASTOMOSI ANASTOMOSI SOPRASILVIANASOPRASILVIANA ed in ed in caso di prevista caso di prevista Occlusione della ACMOcclusione della ACM una una ANASTOMOSI ANASTOMOSI SOTTOSILVIANA SOTTOSILVIANA o o AO-AAngAO-AAng..

QuandoQuando eseguire l’occlusione della ACI ? eseguire l’occlusione della ACI ?A nostro parere mentre in un Bypass STA-MCA o OA A nostro parere mentre in un Bypass STA-MCA o OA

l’occlusione è rimandabile anche di 20-30 gg. nel l’occlusione è rimandabile anche di 20-30 gg. nel GRAFT un HF bybass (Graft) deve tener conto che :GRAFT un HF bybass (Graft) deve tener conto che :

LaLa CONTRAPPOSIZIONE di Flusso CONTRAPPOSIZIONE di Flusso potrebbe potrebbe determinare unodeterminare uno stress pericoloso stress pericoloso sull’sull’aneurisma. aneurisma. Non attendere Non attendere inin Aneurismi Rotti Aneurismi Rotti

La alterazioneLa alterazione autoregolativa autoregolativa potrebbe portarepotrebbe portare ad ad unauna Sindrome da Iperperfusione Sindrome da Iperperfusione concon edema edema ee deficit “progressivo” deficit “progressivo” del tutto dissimile da quello del tutto dissimile da quello ischemico.ischemico.

IIIIIII IIIIIII

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

1. Doppler intraoperatorio

2. Flussimetro US intraoperatorio

3.3. Angiografia IntraoperatoriaAngiografia Intraoperatoria

4. Tecniche Neurofisiologiche

5.5. TEST di OCCLUSIONE TEST di OCCLUSIONE preoperatoria (BOT)preoperatoria (BOT)

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

STA-MCA bypassSTA-MCA bypass Graft A o V Carotide-ACMGraft A o V Carotide-ACM

flussimetroflussimetro

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

Il Il successosuccesso di un Bypass EC/IC di un Bypass EC/IC dipende da:dipende da:

•GradienteGradiente Donor V / Recipient V Donor V / Recipient V

•Stato della Stato della Tunica MuscolareTunica Muscolare del Donor Vesseldel Donor Vessel

•Contrapposizione o sinergismoContrapposizione o sinergismo di flusso (tipo di anastomosi : a T, di flusso (tipo di anastomosi : a T, a muso di Tinca, a Becco di a muso di Tinca, a Becco di Clarino,sopra o sotto silviano.)Clarino,sopra o sotto silviano.)

Recipient vesselRecipient vessel

Donor vesselDonor vessel

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

Il Il bypassbypass mostrato nell’immagine fu eseguito mostrato nell’immagine fu eseguito dall’autore molti anni fa. E’ stato più volte dall’autore molti anni fa. E’ stato più volte utilizzato in lavori dati alle stampe non perché sia utilizzato in lavori dati alle stampe non perché sia l’unico ad l’unico ad alto flusso alto flusso ma perché all’atto dell’ in-ma perché all’atto dell’ in-tervento era 1 mm di ø ed in tempi brevi si è, poi tervento era 1 mm di ø ed in tempi brevi si è, poi notevolmente ipertrofizzato. Il paziente era notevolmente ipertrofizzato. Il paziente era portatore di portatore di occlusione della ACIocclusione della ACI omolaterale e omolaterale e stenosi serrata stenosi serrata (>80% all’angiografia) dell’ACI (>80% all’angiografia) dell’ACI controlateralecontrolaterale..

Recipient vesselRecipient vessel

Donor vesselDonor vessel

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

Flusso veloceFlusso veloce Flusso medioFlusso medio Flusso lentoFlusso lento

ØØ piccolo piccolo ØØ medio medio

ØØ largo largo

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

Il Il Flusso Ematico della ACM Flusso Ematico della ACM è da 90 a 120 ml/min . Se i circoli è da 90 a 120 ml/min . Se i circoli collaterali fossero collaterali fossero 0 0 (ma anche nell’occlusione di M1 prossimale vi (ma anche nell’occlusione di M1 prossimale vi sarebbero comunque circoli transcorticali) il bypass dovrebbe portare 100 sarebbero comunque circoli transcorticali) il bypass dovrebbe portare 100 ml. Circa. A 70 cicli cardiaci/min sarebbe necessaria una portata di 1,4 ml. Circa. A 70 cicli cardiaci/min sarebbe necessaria una portata di 1,4 ml per ciclo. Una ml per ciclo. Una ATS ATS con Ø di 1,3-1,5 mm e assenza di stenosi nel sito con Ø di 1,3-1,5 mm e assenza di stenosi nel sito anastomotico il flusso sarebbe garantito a anastomotico il flusso sarebbe garantito a RCV RCV (Res.Cer.Vasc.)(Res.Cer.Vasc.)normali.normali.

PROBLEMI VASCOLARI PROBLEMI VASCOLARI Eugenio BenericettiEugenio Benericetti

Vantaggi del Bypass EC/IC versus graft

1. Permane pervio a distanza di molti anni

2. Si adegua alla necessità

3. Se si sceglie il vaso opportuno, a seconda dell’approccio (AO o ATS) si ha meno “impaccio” nell’esecuzione dell’intervento successivo.