Profesor gua: Dr. Marcelo Unda Ch.

Editores:

Dr. Marcelo Unda Ch. Alumno Francisco Podest

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ndice de contenidos y (Coautores)

1. NDICE .. 3

2. INTRODUCCIN . 5

3. ACCIDENTES DEL TRABAJO (Al. Haroldo Jofr) ........ 6

4. AMETROPA (Al. Bastin Abarca - M Paz Medel) ...... 7

5. BLEFARITIS (Al. Daniela Acevedo Felipe Mendoza) ....... 9

6. CATARATAS (Al. Karin Acevedo Daniel Moreno) ...... 10

7. CAUSTICACIONES OCULARES (Al. Macarena Durn Camilo Urza) .... 11

8. CHALAZIN (Al. Pablo Alarcn Felipe Daz Sonia Muoz) ...... 12

9. CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA (Al. Andrs Alfaro Rodrigo Neira) .. 13

10. CONJUNTIVITIS BACTERIANA CRNICA (Al. Sebastin Almendra Beln Ochoa) ........ 14

11. CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSA (Al. Sergio Arroyo Luis Padilla) ..... 15

12. CONJUNTIVITIS VIRAL NO COMPLICADA (Al. Diego Baracat Felipe Padilla) .... 16

13. CONTUSIN OCULAR (Al. Dayan Durney Luis Vargas) ..... 17

14. DACRIOCISTITIS AGUDA (Al. Constanza Bohle Ana Brenner) ......... 18

15. DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (Al. Sebastin Borck Alicia Pavez) . 19

16. DESPRENDIMIENTO DE RETINA (Al. Cristbal Fuentes Gabriela Vsquez) .... 20

17. DIABETES (Al. Daniel Lazcano) ....... 21

18. DISMINUCIN DE LA VISIN (Al. Camilo Fuentes Jonathan Vergara) ......... 23

19. ESTRABISMO (Al. Mario Parada Jos Prez) .... 24

20. EXAMEN VISUAL EN EL ADULTO (Al. Claudio Lema) ....... 25

21. EXAMEN VISUAL PREVENTIVO EN NIOS (Al. Valeska Madrid) ........... 26

22. GLAUCOMA AGUDO (Al. Pablo Gonzales) ...... 27

23. GLAUCOMA CONGNITO (Al. Andrea Bustamante Mauricio Pizarro) ........ 28

24. GLAUCOMA CRNICO (Al. Cinthya Cceres Francisco Podest) ....... 29

25. HEMORRAGIA VITREA (Al. Felipe Gutierrez) ...... 30

26. HERIDA DE PRPADO (Al. Enrique Hipln) .... 31

27. HERIDA PENETRANTE Y PERFORANTE OCULAR (Al. M Jos Hinojosa) ...... 32

28. HIFEMA (Al. Alexis Calhueque Roberto Podest) ... 33

29. HIPERTENSIN ARTERIAL (Al. Yanela Martinez) ...... 34

30. LEUCOMA CORNEAL (Al. Isabel Campusano Toms Quezada) ......... 35

31. NEURITIS PTICA (Al. Jselyn Cancino Jasna Radich) .. 36

32. NEUROPATA PTICA ISQUMICA (Al. Pablo Crdenas Nycol Ramrez) ....... 37

33. OBSTRUCCIN DE LA VA LAGRIMAL (Al. Tania Cariqueo Fernando Ramrez) ..... 39

34. ORBITOPATA TIROIDEA (Al. Daniel Mateo) ....... 41

35. ORZUELO NO COMPLICADO (Al. Rodrigo Carreo Claudio Reichel) .... 42

36. PARLISIS DEL III PAR (Al. Carlos Ibez) ....... 43

37. PTERIGION (Al. Beatriz Castillo Natalia Riveros) ... 44

38. QUERATITIS (Al. Felipe Cea Nicols Rojas) ....... 45

39. RETINOPATA DEL PREMATURO (Al. Roberto Cifuentes Jorge Saavedra) ..... 46

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40. RETINOPATA DIABTICA (Al. Gonzalo Collao Eduardo Salgado) .. 47

41. SNDROME DEL OJO SECO (Al. Claudio Concha Felipe Senn) ............ 48

42. TUMORES DE CONJUNTIVA (Al. M Patricia Cornejo Vctor Seplveda) ... 49

43. TUMORES DE LA VA PTICA (Al. Toms Cuyubamba Pablo Silva) ...... 50

44. TUMORES DE RBITA (Al. Felipe Solis) ..... 51

45. TUMORES DE PRPADO (Al. Ignacio Daz Loreto Soto) .......... 52

46. TUMORES ENDOCULARES (Al. Francisca Daz Gabriela Tapia) ......... 54

47. LCERA CORNEAL (Al. Isabel Jimeno) ........ 57

48. UVEITIS ANTERIOR (Al. Daniel Donoso Daniel Teleky) ...... 58

49. REFERENCIAS . 59

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Introduccin

Las evaluaciones a nivel nacional que miden competencias de egresados de estudios universitarios, son instrumentos

deseables y perfectibles, para el pas, para los estudiantes y los equipos docentes.

Es el caso del Examen Mdico Nacional, y forma parte de la formacin que deben recibir nuestros estudiantes, entregar los

conocimientos adecuados para que tengan resultados exitosos.

Este objetivo, si se acompaa de una metodologa adecuada, como la interaccin docente, con instancias personales y

colectivas de trabajo, con un alumno que es gestor en el proceso de desarrollo del conocer, pone un valor agregado a esa

preparacin.

La metodologa seguida en la confeccin de esta gua, en donde todos, alumnos y docentes concurren a su desarrollo en

forma activa, nos satisface, y ser tarea de las nuevas generaciones, como parte del proceso educativo, mantener estas

guas actualizas.

Dr. Marcelo Unda Ch.

Unidad Docente Oftalmologa.

Servicio de Oftalmologa. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

SEPTIEMBRE, 2012

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Accidentes del trabajo Haroldo Jofr, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

La oftalmologa laboral, es la rama de la oftalmologa, que estudia problemas visuales de causa laboral. Constituyen el 10% de los problemas oftalmolgicos y el 25% de las urgencias de la especialidad. Los problemas ms frecuentes son:

1. Queratoconjuntivitis qumica y causticaciones cornales: Fisiopatologa Los cidos fuertes en contacto con los tejidos oculares, producen una coagulacin de las protenas de las capas superficiales, las que detienen la accin caustica. Los lcalis, por el contrario, producen una disrupcin de los tejidos, que permite su penetracin en profundidad en forma prolongada, ocasionando dao necrtico mucho ms severo. La causticacin por lcali, aumenta de inmediato la presin intraocular por la contraccin de la esclertica y el dao de la red trabecular. Tambin pueden provocar causticacin disolventes o detergentes. Los agentes ms frecuentes son: lcalis: soda caustica, amoniaco, cal viva y cemento de mortero en polvo; cidos: muritico, clorhdrico, sulfrico, y ntrico.

Clnica y Diagnstico Se presenta con grados variables de: eritema palpebral, quemosis, ojo rojo profundo, dolor ocular, fotofobia, epifora, y en lesiones ms severas opacidad de la cornea. Puede ir desde causticacin leve, pasando por opacidad corneal, necrosis escleral y frnix inferior, hasta necrosis del tarso inferior.

Para el diagnstico, es indispensable el antecedente de la exposicin a una sustancia corrosiva y la inspeccin.

Manejo Irrigacin profusa con suero fisiolgico o abundante agua potable para eliminar restos de la sustancia qumica desde fondos de saco. Ungento antibitico ms sello y derivar con urgencia servicio de oftalmologa.

2. Quemaduras trmicas Fisiopatologa Queratitis superficial, queratitis actnica, como mecanismo de respuesta inflamatorio a la radiacin, se produce una lesin epitelial puntiforme generalizada. Los agentes ms frecuentes que las causan son: soldadura al arco (rayos U.V) y soplador de vidrio (rayos infrarrojos).

Clnica y Diagnstico Caracterizadas por dolor intenso a las 6 a 12 horas de la exposicin y ojo rojo. Para diagnosticar se realiza tincin de fluorescena, inspeccin y el antecedente de exposicin sin proteccin.

Manejo Ungento antibitico, sello por 24 hrs, AINES orales, si no es posible, sello con lentes oscuros o permanecer en habitacin oscura, y evaluacin por oftalmlogo a las 24 a 48 horas si no hay mejora.

3. Cuerpo extrao Definicin y Fisiopatologa Impacto de un elemento metlico, de madera, PVC o similares. Los metales suelen producir desorganizacin de los tejidos oculares por cambios txicos degenerativos (siderosis por hierro y calcosis por cobre).

Clnica y diagnstico Genera dolor ocular, ojo rojo profundo periquertico, disminucin de la agudeza visual, fotofobia, epifora, opacidad corneal de grado variable. El diagnstico, se lleva a cabo con el antecedente de exposicin a esquirla metlica (trabajadores metalrgicos, minera, construccin) y/o presencia de cuerpo extrao visible en cornea (lupa).

Manejo Intentar remover con irrigacin, antibiticos: Gentamicina, Tobramicina, Ciprofloxacino Lesin limpia: cubrir; Lesin sucia: no cubrir; Si no es posible pronta derivacin, intentar retirar bajo anestesia tpica Proparacaina 0,5%1-2 gts, con objeto romo realizando movimientos tangenciales, sin escarbar, aplicar ungento antibitico, sello y control con oftalmlogo dentro de las 24hrs.

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Ametropa Bastin Abarca Mara Paz Medel, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Presencia de error o vicio de refraccin, que consiste en una falla de rendimiento visual secundaria a un desenfoque de la imagen en el plano retinal, en ojos sanos. Dependiendo de la fisiopatologa de la ametropa subyacente, se derivan distintas condiciones clnicas. En general, el diagnstico diferencial en cada caso son todos los vicios de refraccin.

1. Miopa Definicin y fisiopatologa

Un ojo es Miope cuando la imagen de los objetos distantes se enfoca frente a la retina en un ojo no acomodado. Si el ojo es ms largo que el tamao promedio, el trastorno se denomina Miopa axial, para lo cual por cada milmetro de exceso de tamao, el ojo es 3 dioptras ms miope. Se conoce como miopa de refraccin o de curvatura si es que la etiologa est en el exceso de refraccin de los elementos propios del ojo. Se habla de miopa de rango alto desde 6 dioptras en adelante.

Clnica y diagnstico

La miopa y el resto de las ametropas en general son hereditarias, de manera compleja, es decir hay una gran cantidad de genes involucrados. La longitud ocular de forma natural aumenta junto con el crecimiento, hasta estabilizarse entre los 10 y 15 aos. Los pacientes miopes tienen dificultades para ver los objetos distantes, los cuales al ser acercados a una distancia menor de 6 metros, forman una imagen ms definida, por desplazamiento de esta hacia la retina, este punto es conocido como punto lejano, que vara segn la persona. Se puede estimar la magnitud de la miopa calculando el recproco del punto lejano. La miopa de alto grado puede evolucionar a maculopatas de origen mipico e incluso a desprendimiento de retina. El Diagnstico es por anamnesis, examen fsico, Test de agudeza visual. El Manejo es derivacin a oftalmlogo para correccin de refraccin, habitualmente con lentes cncavos.

2. Hipermetropa Definicin y fisiopatologa

Se define como el estado en el cual el ojo enfoca la imagen por detrs del plano retiniano. Puede deberse a reduccin de la longitud axial ocular (Hipermetropa axial) o por una refraccin reducida por parte de los elementos oculares de refraccin (Hipermetropa de refraccin). Clnica, diagnstico y manejo

El paciente tendr mayor dificultad para ver objetos cercanos, sin embargo mediante una mayor acomodacin se puede obtener una visin clara (hipermetropa latente). Esto puede generar fatiga visual e incluso cefalea a la lectura prolongada. Cuando el grado de hipermetropa no se corrige con acomodacin (hipermetropa manifiesta), generalmente por sobre 3 dioptras, se hace ms evidente el cuadro, el cual, junto con la anamnesis y examen fsico, es detectable por refraccin despus de aplicacin de gotas ciclopjicas. La hipermetropa se asocia con mayor riesgo de glaucoma por cierre angular, ambliopa y presbicia. El manejo es de derivacin al oftalmlogo.

3. Astigmatismo (a: sin; estigma: punto)

Definicin

Vicio de la refraccin en el cual la curvatura de la crnea no es regular, sino que es mayor en un eje respecto al otro. Las imgenes no se enfocan ntidamente sobre la retina, lo que genera una visin borrosa o distorsionada. El paciente ve mal de cerca y de lejos. Se produce una imagen con mltiples puntos o lneas focales, desplazada en forma oblicua sobre la retina.

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Clnica, diagnstico y manejo

Depende de la magnitud, va desde un paciente asintomtico, hasta la disminucin de la agudeza visual (a cualquier distancia), astenopias y cefalea. Puede tener un componente hereditario. El diagnstico se realiza a travs de la anamnesis y el examen fsico (agudeza visual y eventual vicio de refraccin). El manejo debe ser llevado a cabo por un especialista.

4. Presbicia Definicin Es un defecto fisiolgico, que consiste en un endurecimiento gradual o prdida de la flexibilidad del cristalino, que dificulta la capacidad de enfocar. Ocurre generalmente a partir de los 40 aos.

Fisiopatologa

Al mirar un objeto cercano, en forma refleja se produce una contraccin del msculo ciliar, que produce una relajacin del aparato suspensorio y un aumento del dimetro anteroposterior del cristalino por la elasticidad capsular. La causa de la presbicia sera la prdida progresiva de la elasticidad del cristalino y no la disminucin de la funcin del msculo ciliar.

Clnica, diagnstico y manejo

Caracterizado por visin borrosa de cerca, cefalea al leer, alejamiento del plano de lectura. Si se presenta antes de los 40 aos se denomina presbicia precoz (hipermetropa subyacente). No as, si es tarda (miopa). Puede afectar a todas las personas sin excepcin. El diagnstico se realiza a travs de la anamnesis y el examen fsico (medir agudeza visual y eventual vicio de refraccin). El manejo debe ser llevado a cabo por un especialista.

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Blefaritis Daniela Acevedo Felipe Mendoza, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Las Blefaritis, corresponden a una familia de enfermedades inflamatorias que ocurren en los prpados. Se dividen anatmicamente en Blefaritis Anterior (inflamacin focalizada alrededor de las pestaas y folculos); o Posterior (centrada en los orificios de las glndulas de Meibomio). La Anterior usualmente se subdivide a la vez, en las variantes Estafiloccica y Seborrica. Es ubicua y ms comn a los 50 aos. La causa ms frecuente es la infeccin por Staphylococcus aureus, luego la roscea, dermatitis seborrica, VVZ o Molusco contagioso.

Fisiopatologa Generalmente involucra colonizacin bacteriana de los prpados. Esto resulta en invasin microbiana, dao asociado al sistema inmune o dao causado por la produccin de toxinas bacterianas y enzimas. La colonizacin est aumentada en la presencia de dermatitis seborreica.

Clnica Anamnesis Los pacientes tpicamente se presentan con irritacin, prurito, eritema de los prpados y/o cambios en las pestaas, pudiendo asociarse quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y dolor. El curso de la enfermedad tpicamente es crnico con exacerbaciones de la sintomatologa. Puede asociarse a dermatitis seborrica, o a roscea.

Examen fsico A la inspeccin los prpados muestran eritema y erosin de los mrgenes del parpado. Es posible encontrar madarosis (prdida de las pestaas), poliosis (blanqueamiento de ellas). Generalmente la conjuntiva muestra inyeccin papilar. La variante anterior, se asocia ms a las alteraciones de las pestaas, glndulas seborricas, y erosin corneal. La variante posterior, se relaciona ms con disfuncin de las glndulas de Meibomio, produciendo secreciones serosas, medios de cultivo para las bacterias, inflamacin de los orificios y capas ms profundas del prpado y formacin de un chalazion.

Diagnstico Compuesto principalmente por:

Clnica (examen oftalmolgico).

Laboratorio no es necesario.

Test de insuficiencia lagrimal o trastorno drenaje naso-lagrimal. Los posibles diagnsticos diferenciales son:

Sndrome de ojo seco (insuficiencia lagrimal, problemas drenaje naso-lagrimal).

Conjuntivitis bacteriana.

Tumores del prpado (papilomas, Adenocarcinoma de glndula de Meibomio).

Manejo El manejo depender de la ubicacin anatmica y del tipo de blefaritis:

Anterior o Eccematosa: Corticoides. Recidiva constante. o Ulcerosa: Limpieza y ATB tpico (anti-estafiloccicos).

Posterior o Orzuelo: Drenaje espontneo o quirrgico. Previo a esto aplicar compresas calientes y anti-inflamatorio

local.ATB de eleccin: estreptomicina tpica. o Chalazin: Corticoides intra-lesin o ciruga.

En caso de complicacin o refractariedad al tratamiento, debe ser derivado.

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Cataratas Karin Acevedo Daniel Moreno, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin La catarata es la opacidad del cristalino, que afecta su corteza o el ncleo, con tendencia generalmente a progresar. Es una de las entidades oftalmolgicas ms importantes, por la disminucin de la agudeza visual que provoca y por lo extendida que se encuentra en todo el mundo. Corresponden a la causa de ceguera evitable ms importante. Se clasifican en cataratas congnitas y adquiridas, teniendo cada una de estas clasificaciones muchas subdivisiones. Nos referiremos a las cataratas seniles por ser las ms frecuentes, las cuales pertenecientes al grupo de las cataratas adquiridas.

Fisiopatologa La formacin de la catarata se caracteriza a nivel bioqumico por una reduccin de la captacin del oxgeno y un aumento inicial del contenido de agua, seguido por una deshidratacin del cristalino. Aumenta el contenido de sodio y calcio, disminuye el contenido de potasio, cido ascrbico y protenas. No hay glutatin presente en los cristalinos con cataratas. Estas diferencias producen una desorganizacin morfofuncional del cristalino, lo que lleva a la sintomatologa y la prdida de funcionalidad de ste. Se ha encontrado una importante relacin entre la exposicin a la radiacin ultravioleta y la formacin de cataratas seniles, siendo uno de los ms importantes factores de riesgo.

Clnica El sntoma principal de la catarata es la disminucin progresiva de la agudeza visual uni o bilateral, con gran variabilidad en el tiempo de evolucin, que sera referida por el paciente como visin borrosa y distorsin visual progresiva, acompaado por leucocoria. Otros sntomas que acompaan el cuadro son: la facilidad para encandilarse de los pacientes al conducir por la noche o estar en lugares iluminados, producido por la difraccin de un cristalino heterogneo. La miopizacin del ojo, dada por el incremento de convergencia del cristalino al hacerse ms denso y de mayor tamao, entonces el paciente nota un mejoramiento inicial de su agudeza visual a elementos cercanos, conocido como segunda visin. Disminucin progresiva de la calidad de vida, esta vara de paciente en paciente, pues depende de sus requerimientos visuales. Entre las complicaciones ms comunes est el glaucoma facomrfico, producto del aumento de tamao de la catarata, que puede obstruir el flujo del humor acuoso, generando el glaucoma. En casos de cataratas avanzadas, el aumento de tamao del cristalino puede obstruir el flujo del humor acuoso, generando un glaucoma facomrfico. La uvetis facoanafilctica es tambin una complicacin rara, dada por protenas solubles del cristalino liberadas al humor acuoso.

Diagnstico y diagnsticos diferenciales El diagnstico es clnico, hecho con el examen oftalmolgico estndar y el examen con lmpara de hendidura. Sus diagnsticos diferenciales, son las causas de prdida de agudeza visual progresiva, es decir: ametropas, glaucoma crnico de ngulo abierto, enfermedades crnicas de retina (incluida la retinopata diabtica), miopa degenerativa, retinosis pigmentaria, enfermedades crnicas corneales, neuropata ptica. No se consideran dentro de los diagnsticos diferenciales: la uvetis y la hidropesa corneal, ya que estas son dolorosas y las cataratas son indoloras.

Manejo Es importante la derivacin a un especialista. No existe tratamiento mdico para la catarata. La extraccin del cristalino se indica cuando el deterioro visual interfiere con las actividades de la vida normal del paciente, y su reemplazo por un sistema ptico que realice la funcin que este realizaba.

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Causticaciones oculares Macarena Durn Camilo Urza, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Las lesiones qumicas y trmicas representan aproximadamente el 15% de los accidentes oculares. La mayora de las quemaduras oculares por custicos son de poca importancia y se curan en pocos das. Las causas de causticacin ocular son muy variadas, ms frecuentemente accidentes laborales y domsticos. El efecto nocivo de la causticacin ocular depende de la naturaleza y el tipo de sustancia y del tiempo de contacto. La isquemia del limbo marca clnicamente el alcance y la gravedad de la causticacin. La isquemia perilmbica se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y epiesclerales.

Clnica La atencin ocular primaria est destinada a reconocer la causticacin, obtener datos importantes, tiempo y lugar, naturaleza qumica, tipo de causticacin, realizar un examen oftalmolgico bsico e iniciar manejo con tratamiento local o referencia al especialista. Las sustancias qumicas pueden ser cidas (sulfrico o clorhdrico) o bsica (soda custica, cal viva o amonaco generalmente). Otros tipos de injurias custicas la constituyen la energa radiante del sol (radiacin ultravioleta). Los sntomas ms comunes son:

1. Dolor, desde sensacin de cuerpo extrao a dolor severo. 2. Blefarospasmo. 3. Disminucin de la agudeza visual.

Los signos a constatar, dependen del grado de afectacin ocular, por lo cual existen: Grado I: Hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal, sin lesiones profundas del globo ocular. Grado II: Hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal. Grado III: isquemia que afecta ms de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede observarse opacidad corneal. Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana. Las lesiones isqumicas superan el 75% de la circunferencia lmbica. Opacidad corneal evidente.

Manejo Luego de obtener el antecedente de exposicin al cido o lcali, se debe lavar meticulosamente el polo anterior, con suero fisiolgico o agua corriente desde una jeringa sin aguja (lavado ocular), extendindose por 30 minutos en especial en caso de quemaduras por lcali, los que avanzan profundamente en los tejidos. Puede realizarse limpieza mecnica (con gasa) de restos slidos que pueden permanecer en contacto con la conjuntiva. Luego efectuar un parche ocular para reposo del globo ocular. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras el traumatismo. Derivacin al especialista: La referencia debe ser inmediata en caso de quemadura por sustancia qumica, despus de efectuar el lavado inicial.

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Chalazin Pablo Alarcn Felipe Daz Sonia Muoz, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Inflamacin granulomatosa idioptica estril, que compromete a la glndula de Meibomio (glndula sebcea modificada que se ubica en el borde posterior del parpado), de carcter crnico, que se traduce en la retencin de secreciones por parte de las mismas, generando una infeccin en el lugar, que provoca la clnica de esta patologa.

Fisiopatologa Como se menciono, produce una obstruccin en el orificio de salida de las glndulas sebceas de Meibomio, provocando que su contenido graso se acumule, generando un aumento de volumen que traer consigo una reaccin inflamatoria de tipo granulomatosa en el espesor del prpado. En el examen patolgico se observara una proliferacin del endotelio acinar, con una respuesta inflamatoria granulosa que incluye clulas del tipo Langerhans.

Clnica Se manifiesta por el aumento de volumen palpebral asociado a prurito, donde se puede observar una inflamacin indolora localizada, donde la conjuntiva puede presentarse eritematosa. A la palpacin se puede constatar la presencia de un ndulo duro que se sita en el tarso, indoloro y que no es desplazable; que puede comprometer a la conjuntiva. Tambin la presencia de fotofobia o epifora suele acompaar a esta enfermedad. Se debe realizar una eversin del parpado para observar la integridad de la mucosa palpebral que puede presentar hiperemia y telangectasias. Si se desarrolla infeccin de la secrecin, se puede encontrar una zona de inflamacin supurada. Si es lo bastante grande, el chalazin ejerce presin sobre el globo ocular y causa astigmatismo; en cambio si es pequeo y asintomtico, puede ceder espontneamente.

Diagnstico y diagnstico diferencial Es principalmente clnico. Se recomienda realizar exploracin palpebral en busca de masas nodulares poco dolorosas (2-8 mm), que durante la eversin palpebral exponen un granuloma, que de acuerdo al tamao puede generar astigmatismo mecnico secundario. Dentro de los diagnsticos diferenciales se encuentran: orzuelo externo e interno, quiste sebceo, carcinoma de glndula sebcea.

Manejo Un chalazin a menudo desaparecer sin tratamiento al cabo de un mes ms o menos. Se recomienda durante este perodo aplicar compresas calientes (10-15 min, 4 veces al da), lo cual favorece el drenaje de la glndula y su cicatrizacin. Puede tratarse con AINE tpico. Si la masa sigue creciendo y/o presenta disminucin de la agudeza visual, hiperemia, edema y dolor palpebral y/o afeccin de la crnea derivar al oftalmlogo para manejo.

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Conjuntivitis bacteriana aguda Andrs Alfaro Rodrigo Neira, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Inflamacin debida a una infeccin de origen bacteriana, que afecta a la conjuntiva, y que tiene una duracin aproximada de 10 das.

Fisiopatologa Frecuentemente esta patologa es causada por inoculacin directa de una fuente exgena, aunque tambin puede resultar de la invasin por microorganismos endgenos, posterior a una infeccin sistmica. Los microorganismos ms frecuentes son: Staphylococcus aureus (ms frecuente en conjuntivitis y blefaroconjuntivitis bacterianas), Staphylococcus epidermidis (saprfito, oportunista), Streptococcus pneumoniae (fundamentalmente en nios), Haemophilus influenzae (nios, mayor incidencia en menores de cinco aos).

Clnica Secrecin purulenta o mucopurulenta con formacin de legaas y dificultad para despegar los prpados por la maana. Hiperemia e inyeccin conjuntival (mxima en frnices y que responde a la instalacin de vasoconstrictores). Sensacin de cuerpo extrao o picor, pero normalmente no presentan dolor como tal, ni tampoco habitualmente prdida importante de visin. El periodo de incubacin es de dos a cinco das, dependiendo del germen que la cause.

Diagnstico El diagnstico de las conjuntivitis bacteriana aguda es habitualmente clnico, slo en algunas ocasiones se precisa un estudio microbiolgico. El patrn de distribucin de la hiperemia conjuntival proporciona la clave del diagnstico, ya que la hiperemia conjuntival difusa de la conjuntiva tarsal y bulbar, junto con secreciones abudantes de tipo purulenta, ausencia de adenopatias preauricular, acompaado de la clinica antes descrita es altamente orientador. Al momento del diagnostico siempre debemos buscar y descartar el dolor ocular, alteraciones visuales y un ojo rojo de caracteristica profunda, que orienta a otras patologias no conjuntivales.

Diagnsticos diferenciales Conjuntivitis de otra etiologa.

Cuerpo extrao conjuntival o corneal.

Uvetis anterior.

lcera corneal.

Glaucoma agudo.

Fstula arteriovenosa orbitaria.

Carcinoma de clulas sebceas.

Escleritis y epiescleritis.

Manejo Lo ideal sera hacer un cultivo y un antibiograma (aunque suelen remitir antes obtener el resultado). Por ello, el Gram y el cultivo se reservan para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicina-polimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina) junto a un AINE tpico.

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Conjuntivitis bacteriana crnica Sebastin Almendra Beln Ochoa, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Es una de las patologas ms frecuentes en oftalmologa. La conjuntivitis crnica es la inflamacin de la conjuntiva con un curso superior a 4 semanas, producida por diversas bacterias.

Fisiopatologa La disrupcin de los mecanismos de defensa, predispone al desarrollo de la conjuntivitis bacteriana. As mismo, la inflamacin conjuntival secundaria a alteraciones sistmicas, como el pnfigo, el sndrome de Stevens-Johnson y la conjuntivitis atpica, altera la flora bacteriana normal. Frecuentemente, la conjuntivitis bacteriana es causada por inoculacin directa de una fuente exgena. Tambin puede resultar de la invasin y proliferacin de microorganismos endgenos posterior a una infeccin sistmica. Los estados de inmunodepresin contribuyen a la patogenia de la infeccin. Se presenta en pacientes con malos hbitos higinicos, blefaritis, prtesis, obstruccin del conducto lacrimonasal y dacriocistitis crnica. Tambin se relaciona con blefaritis bacteriana crnica o disfuncin de glndulas de Meibomio, as como triquiasis, ectropin y entropin.

Clnica Entre los sntomas ms frecuentes est la irritacin de los prpados. Los hallazgos comprenden: hiperemia conjuntival difusa con papilas o folculos, mnima secrecin mucopurulenta, alteraciones como telangectasias, prdida de pestaas y lcera en la base de los cilios. La blefaroconjuntivitis crnica, puede producir lceras corneales marginales. La maceracin y formacin de costras en el canto lateral se relaciona con la blefaritis angular crnica causada por la especie Moraxella.

Diagnstico Se logra en base a la historia y hallazgos clnicos. Los sntomas incluyen: sensacin de cuerpo extrao, pestaas pegadas entre s y escasa secrecin. Los signos incluyen: hiperemia conjuntival difusa, papilas y descarga mucopurulenta escasa. Por lo general en los casos resistentes a tratamiento, se realiza un cultivo del borde palpebral. Los agentes causantes ms comunes son S. aureus, seguido de M. lacunata. Existe adems la posibilidad que organismos entricos como Proteus, Klebsiella y E.coli puedan causar esta enfermedad.

Manejo Consiste en el uso de antibioticoterapia en conjunto de una higiene palpebral enrgica; adems est recomendada la exploracin del sistema palpebral por parte del especialista. Las pruebas de laboratorio permiten afinar el tratamiento de una forma ms adecuada; el cual por lo general consiste en la administracin de pomadas de eritromicina o bacitracina. La higiene palpebral consiste en el uso de compresas calientes, el lavado con champs suaves y el masaje palpebral suave, ya que en los orificios de las glndulas sebceas de Meibomio (glandulae tarsalis), localizados en la base de las pestaas, se pueden acantonar los agentes causales. Se sugiere terapia VO con doxiciclina dos veces al da durante varios meses en casos refractivos o asociados a acn roscea.

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Conjuntivitis no infecciosa Sergio Arroyo Luis Padilla, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Inflamacin de la membrana que cubre la cara anterior del globo ocular y la parte interior de los prpados, de origen alrgico. Los alrgenos ms comunes que provocan la irritacin son: polen, pasto, humo, polvo, lentes de contacto, productos cosmticos, entre otros.

Fisiopatologa Los mastocitos ubicados en la superficie ocular se activan en presencia de un antgeno especfico, con lo que aumenta la liberacin de histamina. Es esta la que origina los sntomas, al unirse a los receptores H1 en las terminaciones nerviosas lo que genera prurito ocular, as como tambin, se une a receptores H1 y H2 de los vasos de la conjuntiva, lo que provoca vasodilatacin. En algunos casos, se presenta una hipertrofia de la conjuntiva palpebral, conocido por su aspecto de "papilas en empedrado".

Clnica El prurito, la hiperemia y la epfora constituyen las manifestaciones tpicas del cuadro. Siendo el ms comn el prurito, presente en el 75% de los pacientes. Las manifestaciones clnicas se presentan con mayor intensidad en pacientes con otras enfermedades alrgicas y en lugares donde el clima es seco y caluroso.

Diagnstico y diagnsticos diferenciales Es a travs de signos, sntomas (dg. sindromtico) y los antecedentes del paciente; por ejemplo puede presentarse cuando los niveles de polen estn altos y causar una picazn intensa en los ojos. Esta conjuntivitis atpica se manifiesta en sujetos con dermatitis atpica, asma, rinitis alrgica primaveral o eccema. Como diagnsticos diferenciales estn: conjuntivitis viral, conjuntivitis bacteriana, queratoconjuntivitis seca, enfermedades sistmicas (ej.: sarampin), artritis reactiva (Sd. Reiter), uvetis, glaucoma agudo, abrasin corneal, escleritis, queratitis, obstruccin del conducto nasolagrimal y dacriocistitis.

Manejo Los sntomas ocasionados se alivian con compresas fras, vasocontrictores y antihistamnicos tpicos y estabilizadores de mastocitos, como cromoglicato sdico. Soluciones tpicas de glucocorticoides alivian a la conjuntivitis inmune, pero no se aconseja su uso duradero por sus complicaciones (glaucoma, cataratas e infeccin secundaria). AINEs va tpica constituyen la alternativa ms adecuada. La conducta mdica debe ser proporcionar tratamiento inicial y luego derivar al especialista.

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Conjuntivitis viral no complicada Diego Baracat Felipe Padilla, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin La conjuntivitis (enfermedad ocular ms frecuente en el mundo), es la inflamacin de la conjuntiva, que es la membrana mucosa que cubre el ojo y el interior de los prpados. Es una afeccin benigna, pero que en ocasiones puede generar trastornos visuales. Habitualmente, afecta a los dos ojos al mismo tiempo, aunque puede empezar en uno primero y luego extenderse al otro en un lapso de uno o dos das. La conjuntivitis viral es la forma ms frecuente de conjuntivitis y se manifiesta generalmente de forma aguda, pudiendo ser asimtrica, afectando ms a un ojo que al otro. La conjuntivitis viral se asocia a menudo a enfermedad de las vas respiratorias y a otros cuadros clnicos, como es el caso de la fiebre adeno-faringo-conjuntival, queratoconjuntivitis epidmica y la queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica, siendo el adenovirus la causa ms frecuente. Es muy contagiosa, por lo que puede extenderse rpidamente de una persona a otra, e incluso ser responsable de verdaderas epidemias de conjuntivitis. Existen otros virus que tambin pueden causar el cuadro clnico, tales como Echo, Coxackie, Virus Herpes Simple, Picornavirus y Virus Varicela Zster, siendo ste ltimo el ms grave al producir el llamado herpes oftlmico.

Fisiopatologa La inflamacin conjuntival tiene diversos orgenes. Los vasos conjuntivales se dilatan y se presenta el aspecto de congestin conjuntival conocido como ojo rojo. Igualmente aparece secrecin que, segn la etiologa, puede ser de tipo mucoso o purulento. La cercana anatmica y funcional de la conjuntiva y la crnea hacen que esta ltima est siempre en riesgo de sufrir complicaciones o secuelas como consecuencia de la conjuntivitis.

Clnica Comnmente cursa con afectacin bilateral, hiperemia severa, lagrimeo, fotofobia ligera, molestia ocular, escozor, una leve sensacin de tener un cuerpo extrao en el ojo, adems de poder estar acompaada de adenopatas preauriculares, que pueden ser dolorosas. En algunos casos, existe sobreinfeccin bacteriana manifestada por secrecin mucopurulenta. En las queratoconjuntivitis se observan infiltrados subepiteliales corneanos numulares, que pueden persistir hasta seis meses despus de la infeccin. En formas graves, puede haber quemosis pronunciada, respuesta folicular en la conjuntiva, formacin de seudomembranas, discreta queratitis punteada superficial, microhemorragias, secrecin espesa, y ptosis palpebral de un ojo y despus del otro.

Diagnstico Relacionando las manifestaciones clnicas es simple y ms prctico. Se debe determinar la causa de la conjuntivitis, para lo cual hay que realizar a lo menos tres pruebas (coloracin de Gram del exudado, cultivo del exudado y tincin inmunofluorescente directa de los raspados tomados de las conjuntivas palpebrales inferiores). Un extendido en caso de conjuntivitis viral mostrar monocitos y no crecern bacterias en los cultivos. La serologa mostrar aumento de los ttulos de anticuerpos neutralizantes del virus. El diagnstico etiolgico diferencial de conjuntivitis se debe buscar entre las causas que la producen, tales como: bacterianas, Clamidias, Rickettsias, micticas, parasitarias, inmunitarias, qumicas, en relacin con enfermedades sistmicas y de etiologa desconocida.

Manejo Generalmente es autolimitada (sntomas desaparecen en 1 a 3 semanas), pero se debe tratar de aliviar los signos y sntomas de los pacientes, por lo que se recomienda aplicar colirios descongestionantes que aliviarn el enrojecimiento y el prurito, y al mismo tiempo adicionar un colirio antibitico (como Neomicina, Terramicina, Cloranfenicol), que prevendr una infeccin bacteriana secundaria. Debido a que determinadas formas de conjuntivitis virales son extremadamente contagiosas, se debe aconsejar al paciente lavarse bien las manos, no compartir toallas y desechar en forma apropiada los pauelos de papel utilizados para secar el ojo. Aciclovir (antiviral tpico oftlmico) puede ser til frente a virus herpes simple, varicela zster, pero no contra adenovirus.

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Contusin ocular Dayan Durney Luis Vargas, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Toda lesin originada por mecanismos contusos sobre el globo ocular y sus estructuras perifricas, ocasionando dao tisular de diverso grado de afectacin, con compromiso temporal o permanente de la funcin visual.

Anatoma patolgica Las contusiones son capaces de producir las siguientes lesiones en la anatoma normla del ojo:

Hemorragia y tumefaccin de los prpados. Hemorragias subconjuntivales. Edema o ruptura de la crnea. Hifema (sangre en cmara anterior). Iridodilisis (ruptura de la raz del iris). Parlisis traumtica de la pupila. Subluxacin o luxacin del cristalino.

Hemorragia vtrea o hemorragia global (hemoftalmos).

Hemorragia y edema en la retina. Desprendimiento de retina. Ruptura coroidea. Lesin isqumica del nervio ptico. Avulsin del nervio ptico.

Clnica Depende del rea comprometida, clasificndose en:

Lesin periocular: Edema, ptosis, enfisema, hematoma, dislaceracin, pseudoexoftalmia.

Lesin ocular: hiperemia conjuntival, inyeccin ciliar, edema de cornea, hipema, lagrimeo, fotofobia, estallido de globo, iridodialisis, luxacin del cristalino.

Lesin orbitaria: Diplopa, dolor, enoftalmia, enfisema, restriccin de la motilidad ocular, anestesia infraorbitaria.

Diagnstico La sospecha se realiza, en primera instancia, en base al antecedente de trauma y/o la presencia de hematoma en la regin periocular, y/o alguna de las lesiones antes descritas. La confirmacin diagnstica se realiza a travs del examen fsico completo y el examen ocular, con el apoyo de diversas pruebas: test de agudeza visual, exploracin del polo anterior del ojo, fondo de ojo dilatado, radiografa de crneo (frontal y lateral), y TAC.

Manejo La contusin ocular est contenida dentro de la gua GES de Trauma Ocular Severo. El manejo inicial consiste en la administracin da analgesia segn el siguiente esquema:

Nios menores de 12 aos Paracetamol 60 a 120 mg c/6 hrs Mayores de 12 aos Paracetamol 120 a 500 mg c/6 hrs Ibuprofeno 50 a100 mg c/6 hrs.

Adems, se recomienda la aplicacin de fro local y la realizacin de un control a las 72 hrs. En caso de laceracin, limpiar herida y suturar con material no absorbible si sta no se encuentra en el borde libre palpebral o va lagrimal. Vacunacin antitetnica y uso de antibiticos tpicos de ser necesarios. En caso de fractura, lesin producida a alta velocidad, cuerpo extrao fuertemente adherido a la crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de agudeza visual, hifema, pupila asimtrica, sospecha de dao retinal, hemorragia subconjuntival u otras complicaciones, derivar al oftalmlogo o cirujano maxilofacial dentro de 24 hrs. En caso de trauma ocular con globo ocular abierto, aplicar antibiticos tpicos o sistmicos (segn corresponda), realizar cierre primario no compresivo, hospitalizar y derivar de inmediato a especialista para tratamiento especfico.

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Dacriocistitis aguda Constanza Bohle Ana Brenner, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin La dacriocistitis aguda es una complicacin de la obstruccin de la va lagrimal, por inflamacin sptica del saco lagrimal.

Fisiopatologa En el ngulo interior de cada prpado superior e inferior hay una abertura hacia un pequeo tubo, en conducto lagrimal. Un conducto lagrimal se infecta si se obstruye, y las bacterias se acumulan en los conductos o el saco lagrimal. Aunque las infecciones de los conductos lagrimales pueden ocurrir a cualquier edad, estos son ms frecuentes en los nios que tiene generalmente una obstruccin congnita de los conductos nasolacrimales, por un canal de drenaje angosto que se dilata a medida que crecen. La mayora supera este trastorno cuando cumplen 1 ao de edad, mientras que si un adulto sufre de una infeccin en el conducto lagrimal, generalmente es porque sus conductos lagrimales se han estrechado. Los conductos son ms rgidos y menos capaces de expulsar las partculas que causan la obstruccin. Otras causas de obstruccin pueden ser traumatismos de nariz o por plipos nasales.

Clnica Los sntomas tpicos de la infeccin aguda del conducto lagrimal incluyen: dolor, enrojecimiento e inflamacin del prpado inferior del ngulo interno del ojo, epifora, pus o secrecin del ojo y fiebre.

Diagnstico Se deben buscar signos de inflamacin y enrojecimiento en el ngulo del ojo, fiebre, epifora y secrecin de pus. Presionar sobre el saco lagrimal puede hacer que la mucosidad y el pus supuren de los conductos cerca del ojo. Si hay pus, se debe tomar una muestra y analizarla (cultivo) para determinar el tipo de bacterias que estn causando la infeccin. Si los signos fsicos no muestran datos de dacriocistitis o si se quiere confirmar el diagnstico, se puede realizar una prueba de desaparicin de colorante. Con este examen, se coloca un colorante amarillo fluorescente en el ngulo del ojo que se mezcla con la capa de lgrima de los ojos. Si el sistema de drenaje lagrimal trabaja bien, el colorante debera desaparecer de la superficie de los ojos despus de varios minutos. Puede insertarse un hisopo dentro de la nariz para ver si ha pasado algo de colorante a travs del conducto lagrimal. Este examen ayuda a detectar si el conducto lagrimal est obstruido completa o parcialmente. Dentro de los diagnsticos diferenciales a considerar tenemos principalmente: celulitis facial del canto interno, celulitis preseptal, dacriocistocele y sinusitis etmoidal.

Manejo Antibiticos sistmicos como cloxacilina o flucloxacilina.

Antibiticos tpicos como complemento del tratamiento.

Aplicar compresas calientes y masajes suaves a la zona cantal interna.

Considerar la posibilidad de realizar incisin y drenaje si se genera un absceso.

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Degeneracin macular relacionada con la edad Sebastin Borck Alicia Pavez, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Como su nombre lo indica, corresponde a una degeneracin macular que se relaciona principalmente con la vejez. Esta, compromete a la mcula principalmente y su entorno, sin afectar al resto de la superficie retinal. El compromiso es generalmente bilateral, aunque su manifestacin puede no ser simultnea, ni de la misma severidad. Factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo, es levemente ms prevalente en mujeres que en hombres. Otros factores de riesgo son: raza blanca, factores genticos (parentescos directos) y tabaquismo.

Anatoma patolgica Con la edad, se producen formacin de grnulos de lipofucsina y prdida de grnulos de melanina a nivel del epitelio pigmentario retinal. Existen dos formas de degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE): No neovascular (seca, atrfica): presenta atrofia de la regin macular, asociado a zonas de hiperpigmentacin y otras de depigmentacin. Hay presencia de drusas. Neovascula (hmeda, exudativa): crecimiento de tejido fibrovascular, desde la circulacin coroidea hacia el espacio subretinal. Estas membranas neovasculares corodeas (MNVC) atraviesan la membrana de Bruch, que separa la coroides de la retina, y comienza a crecer, produciendo exudacin, sangramiento y fibrosis, con el consecuente dao, principalmente de la mcula.

Clnica Se caracteriza por una baja de agudeza visual central. sta puede presentarse en forma paulatina o, en otros casos, de manera brusca. Los cuadros de tipo atrfico generalmente son lentos en la evolucin de sus manifestaciones. Las formas exudativas, en cambio, pueden ser muy rpidas en la instalacin y progresin de sus sntomas. El paciente refiere no ver una zona en su campo visual central (escotoma) y por lo tanto, no se producen alteraciones campimtricas perifricas. Otros sntomas son: percepcin distorsionada de los objetos (metamorfopsia) o de tamaos que no corresponden (micropsia, macropsia).

Diagnstico y diagnsticos diferenciales Examen completo de los ojos que incluya prueba de agudeza visual y examen con dilatacin de las pupilas, para ver si hay seales de degeneracin macular u otros problemas de los ojos. Tambin se debe realizar una tonometra (presin ocular). Durante el examen, se puede utilizar una rejilla de Amsler. Se pide al paciente que cubra un ojo y que fije la vista en el punto negro situado en el centro de la rejilla. Si el paciente observa que las lneas rectas parecen onduladas, o que faltan algunas de las lneas, puede ser seal de degeneracin macular relacionada con la edad. Si se sospecha degeneracin macular exudativa, se realizar una angiografa retinal fluorescenica. Los diagnsticos diferenciales de DMRE atrfica son: drusas autosmicas dominantes y atrofia areolar central. Y para DMRE exudativa son: coroidopata central serosa en mayores de 50 aos, oclusiones vasculares venosas de la retina antiguas, telangiectasias yuxtafoveales, sangrado subretinano por macroaneurismas o tumores.

Manejo Derivar al especialista (oftalmlogo). Para la degeneracin macular atrfica, se recomienda una dieta rica en antioxidantes, vit C, betacaroteno y zinc, en dosis determinadas, que permite reducir el riesgo de progresin a la forma avanzada de la enfermedad hasta en un 25%. La degeneracin macular exudativa puede ser tratada con ciruga lser, terapia fotodinmica e inyecciones en el ojo. No son curativos, slo evitan la progresin.

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Desprendimiento de retina Cristbal Fuentes Gabriela Vsquez, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Rotura y separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retinal subyacente y la acumulacin subsiguiente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado. Dependiendo del mecanismo de acumulacin de fluido subretinal, el desprendimiento de retina (DR) se puede clasificar en:

a) DR exudativo o seroso. b) DR por traccin. c) DR regmatgeno (ms comn).

Fisiopatologa La traccin vitreorretinal es responsable del DR regmatgeno. Inicialmente ocurren sinequias del vtreo con la edad, en la mayora de los ojos el vtreo se separa de la retina sin dejar secuelas, sin embargo en algunos casos las adherencias vitreorretinales estn presentes y la ocurrencia de desprendimiento vtreo posterior (DVP) puede producir una rotura retinal y el fluido desde el vtreo puede separar las capas y producir un DR. Miopa, afaquia o pseudoafaquia, condiciones familiares e inflamacin predisponen a un DVP, acelerando prematuramente la licuefaccin del gel vtreo. El DR no regmatgeno, resulta de la acumulacin de exudado o transudado en el espacio potencial subretinal, algunas veces es causado por traccin sin produccin de un desgarro retinal. Las lesiones precursoras de DR son: DVP, desgarro retinal nico o mltiple, desgarro en herradura, desgarro en oprculo, agujero redondo, degeneracin en empalizada de la retina (sin desprendimiento).

Clnica Prdida aguda de la visin (puede durar horas o ms), desde la periferia hacia el centro del ojo (sensacin de cortina

en el ojo), no dolorosa.

Visin borrosa.

Fotopsias (destellos luminosos o flashes).

Cuerpos flotantes (moscas).

Diagnstico Se debe tener un alto grado de sospecha, principalmente en persona con factores de riesgo y la presencia de sntomas o signos precoces sugerentes de DR como fotopsias, cuerpos flotantes o en evolucin, como es la reduccin del campo visual. Algunos factores de riesgo son: miopia, cirugas o traumas intraoculares y antecedente de DR en el ojo contralateral. La confirmacin diagnstica es realizada por un oftalmlogo con: examen ocular, examen de campo visual, examen de agudeza visual y determinacin de la presin intraocular.

Diagnstico diferencial Otros tipos de DR: exudativa, postoperatorio, proliferativo o traccional.

Necrosis retinal aguda, coriorretinitis, cefaleas vasculares, enfermedad de Meniere, sinusitis, neoplasias (intraoculares, del quiasma, lbulo temporal o corteza visual), oclusin de la vena central de la retina.

Manejo Ante la sospecha de un DR, se debe derivar inmediatamente al especialista: "Oftalmologa". Se debe realizar la derivacin de manera urgente si hay visin borrosa o prdida de la visin y mximo en una semana si presenta solo fotopsias o cuerpos flotantes.

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Diabetes Daniel Lazcano, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Prcticamente cualquier estructura ocular puede verse afectada por esta enfermedad: 1) Crnea: queratitis, erosiones corneales recurrentes. 2) Cristalino: cataratas en copos de nieve. 3) Vtreo: hialosis asteroide. 4) Retina: retinopata diabtica (RD), oclusiones vasculares. 5) Nervio ptico: neuropata ptica isqumica. 6) Alteraciones neurolgicas: parlisis de los nervios craneales (ms frecuente: VI par). La RD es la principal causa de ceguera en pacientes < 60 aos y adultos mayores. Es una microangiopata progresiva, que se caracteriza por lesiones y oclusin de los vasos retinales pequeos. Al momento del diagnostico de DM2, el 15 - 20% presenta RD en algn grado. El 25% de los pacientes con DM1 presenta algn grado de RD a los 5 aos. En Chile, estimaciones sealan una prevalencia del 5% en > 20 aos, en pacientes con DM esta es de 23,6 - 35,5%.

Fisiopatologa El mecanismo ms aceptado, es que la hiperglucemia induce engrosamiento de la membrana basal endotelial y la prdida de los Pericitos, clulas que envuelven a los capilares retinales, proporcionndoles soporte y actuando como parte de la barrera hematoretinal, ocurriendo as dos secuencias de eventos paralelos: a) Alteracin de la barrera hematoretinal. b) Formacin de microaneurismas, isquemia.

Clasificacin Segn el examen de Fondo de ojo, a travs del oftalmoscopio directo y con dilatacin pupilar, se clasifica en temprana o retinopata diabtica no proliferante (RDNP) (leve, moderada, severa, muy severa) y ms tarda proliferante (RDP) (temprana, alto riesgo, avanzada).

RDNP Alteraciones limitadas a la retina, no traspasan la membrana limitante. Las ms importantes son: hemorragias intraretinales, dilataciones venosas y anormalidades microvasculares. A mayor nmero de estas, empeora la severidad y el pronstico, en RDNP muy severa hay un 45% de progresin a RDP de alto riesgo en un ao.

RDP Isquemia progresiva, que se produce debido al cierre capilar. Tiene como consecuencia la formacin de neovasos, que junto con un tejido fibroso, proliferan ms all de la retina. Puede llevar a Glaucoma neovascular.

Edema Macular (EM) Edema en la retina, que compromete la mcula por un vaso alterado adyacente, causante de la filtracin por aumento de la permeabilidad vascular. Se diagnostica con una lente de contacto que permita la visin estereoscpica de la mcula, como la de Goldmann, durante el examen con el biomicroscopio. EM focal: Filtracin o lesiones capilares, fcilmente identificables. EM difuso: dispersa en el rea macular. Se da tanto en RDNP y RDP, el cierre de capilares puede producir isquemia macular (maculopata isqumica).

Clnica En las primeras etapas, el dao es imperceptible y silencioso para el paciente y puede ser asintomtico, hasta cuando es relativamente tarde y el tratamiento es menos efectivo. Cuando la enfermedad avanza, la acumulacin de lquido en la retina puede volver la visin borrosa. Ms adelante, si hay hemorragias, la visin puede disminuir parcial o totalmente. Por el contrario, los signos clnicos (fondo de ojo) aparecen tempranamente, por eso la estrategia y efectividad del manejo y tratamiento dependen de la deteccin oportuna en los pacientes con RD.

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Diagnstico En primer lugar, para el diagnstico temprano, se debe tener la sospecha diagnstica, enfocada en reconocer los factores de riesgo de RD:

Duracin de la DM. 25% a los 5 aos de evolucin, cercana a 100% a los 20 aos, 15 - 20% al momento del diagnostico de DM2.

Control metablico: La elevacin mantenida de la glicemia es un factor de mal pronstico.

Control de presin sangunea: En pacientes con DM e HTA hay mayor y ms rpido desarrollo y progresin a niveles ms severos de RD y edema macular.

Embarazo: Causa empeoramiento de RD, sin embargo la progresin es transitoria y no parece incrementar la progresin a largo plazo.

Inicio de la pubertad.

Obesidad.

Enfermedad renal: Habitualmente se presentan en forma conjunta. La RD puede ser empeorada por las variaciones hemostticas de la enfermedad renal.

Nivel de lpidos: Elevacin de LDL y triglicridos se asocia a aumento de la severidad de de RD, aumentan los exudados duros retinales e incrementa el riesgo de desarrollar RDP.

Anemia: Pacientes con niveles bajos de hemoglobina y DM tienen 5 veces ms riesgo de RD. El aumento del hematocrito ha demostrado beneficios en estos pacientes.

Manejo Se deben derivar al oftalmlogo todos aquellos pacientes con DM tipo I desde el 5 ao del inicio de su patologa y a aquellos con DM tipo II al momento del diagnostico inicial.

Tratamiento inicial El propsito, es mejorar la calidad de vida y reducir el deterioro visual y la ceguera, va deteccin precoz y tratamiento oportuno. El manejo general consiste en:

Control metablico de los niveles de glicemia: Educar y tratar para lograr glicemias de ayuno < 140 mg% y hemoglobina glicosilada < 7,5%.

Control metablico en pacientes con RDP de alto riesgo, cuidadosa y progresiva.

Control de la dislipidemia: Reduce la severidad de la RD. Niveles lipdicos normales reducen el nivel de prdida visual en edema macular.

Control de la presin arterial e HTA: Educar y tratar para mantener niveles < 130/80 mmHg.

Suspensin del hbito tabquico.

Recomendacin de estilo de vida saludable (alimentacin, deporte, etc).

Educar sobre la importancia del control de la glicemia, presin arterial y dislipidemia.

Derivacin de urgencia Se debe derivar en un corto plazo toda patologa retinal con riesgo visual:

Debe ser referida al especialista antes de 1 mes: edema macular clnicamente significativo, presencia de neovasos retinales, hemorragia vtrea o prerretinal, rubeosis iridiana.

Debe ser referida al especialista en retina antes de 5 das: Perdida sbita y severa (AV < 0,2) de la visin y en desprendimiento de retina.

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Disminucin de la visin Camilo Fuentes Jonathan Vergara, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Prdida de la funcin visual, caracterizada generalmente por una disminucin de la agudeza visual menor a 20/40.

Clasificacin Segn temporalidad:

o Brusca: Transitoria: duracin < 24 horas. Persistente: duracin > 24 horas.

o Progresiva

Segn sintomatologa: o Segn afectacin:

Unilateral. Bilateral.

o Segn dolor: Dolorosa. No dolorosa.

Diagnstico Anamnesis para definir temporalidad y sintomatologa, antecedentes mrbidos oftalmolgicos y sistmicos. Examen fsico, realizando el examen oftalmolgico (agudeza visual, motilidad intrnseca y extrnseca, tono ocular y fondo de ojo), examen neurolgico y examen por sistemas. Exmenes complementarios, entre ellos los oftalmolgicos (campo visual, tonometra, electrofisiologa, etc.) de laboratorio bsico y especfico segn sospecha clnica e imagenologa segn corresponda.

Etiologas Transitoria Persistente Progresiva

Indolora Papiledema Isquemia transitoria Insuficiencia vertebrobasilar Migraa inminente Oclusin inminente de vena central de la retina Neuropata ptica isqumica Cambios bruscos de TA Lesin del SNC Lesiones degenerativas del nervio ptico Arteritis de clulas gigantes

Hemorragia vtrea Oclusin de los vasos retinianos Desprendimiento de retina Neuritis pticas agudas Maculopata hemorrgica o exudativa Coroiditis Histeria o simulacin Alteraciones corticales

Ametropas Cataratas Glaucoma crnico de ngulo abierto Enfermedades crnicas de retina (DMAE forma seca, retinopata diabtica). Miopa degenerativa Retinosis pigmentaria Enfermedades crnicas corneales Neuropata ptica

Dolorosa lcera corneal Uvetis Escleritis Glaucoma agudo

Uveitis Hidropesa corneal

No olvidar La disminucin sbita de la agudeza visual, es una urgencia oftalmolgica y el paciente debe ser referido.

La disminucin de la agudeza visual, es causa importante de aislamiento y deterioro funcional.

Las principales causas de ceguera en personas mayores son: degeneracin macular, catarata, glaucoma y retinopata diabtica.

El diagnstico de catarata no excluye la posibilidad de retinopata.

La identificacin y referencia a tiempo, disminuye hasta en un 50% el desarrollo de ceguera.

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Estrabismo Mario Parada Jos Prez, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin El estrabismo es una alteracin en el alineamiento ocular, que refleja un trastorno neuromotor de base y que se traduce en una desviacin manifiesta de la lnea primaria de visin, que puede ser permanente o intermitente. Esta desviacin ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la fvea del ojo estrbico. Esta patologa puede darse en alrededor de un 1% de la poblacin infantil, afectando el desarrollo visual del nio si no es detectado y tratado oportunamente, adems de las evidentes repercusiones estticas que genera. Por otra parte, se ha visto una mayor frecuencia de estrabismo en nios con discapacidad mental, recin nacidos prematuros y en nios con antecedentes familiares de estrabismo.

Fisiopatologa Esta enfermedad puede ser causada por alteraciones de la refraccin, problemas sensoriales, alteraciones anatmicas, alteraciones motoras o dficit de inervacin. Tambin es posible que sea secundario a patologas tumorales como el retinoblastoma y melanoma maligno. Es importante destacar que la visin es un proceso de aprendizaje, que se realiza desde el nacimiento hasta los 9 aos y que est condicionado por la presencia de estmulos, por lo que en el caso del estrabismo, donde se pierde el estmulo del ojo desviado, se suspende adems el desarrollo de la funcin receptora iniciando la ambliopa.

Clnica La manifestacin clnica caracterstica del estrabismo es la diplopa, sumado a los efectos estticos que genera la desviacin de los ojos y que debe ser detectado mediante el examen fsico. El 50% de los nios con estrabismo desarrollan ambliopa y alteracin en la profundidad de la percepcin o esteropsis. Adems, se agrega ocasionalmente, retraso del desarrollo sicomotor.

Diagnstico La pesquisa del estrabismo se basa en la sospecha diagnstica de parte de los padres, mdicos generales, pediatras y enfermeras. Dentro de los hallazgos que se pueden encontrar para aproximarnos al diagnstico tenemos: anormalidad en la alineacin y motilidad ocular, posicin viciosa de la cabeza, agudeza visual disminuida, Test de Hirschberg alterado, Cover test (intermitente y alternante) alterado y un fondo de ojo que descarte lesin secundaria.

Manejo Ante la sospecha diagnstica, derivar a mdico oftalmlogo. Es muy importante la derivacin en nios pequeos, ya que para que la correccin sea efectiva, debe ser antes de los 7 aos, despus del esto el estrabismo es irreversible.

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Examen visual en el adulto Claudio Lema, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Anamnesis Examen Fsico

Motivo de consulta Agudeza visual Antecedentes oftlmicos del paciente Inspeccin del polo anterior Antecedentes oftlmicos familiares Examen sensorial Antecedentes mrbidos Motilidad ocular Frmacos y alergias Tonometra Hbitos Fondo de ojo Fluorescencia

Agudeza visual Se determina mediante el uso del tablero de Snellen, a una distancia de 6 m del observador, evaluando cada ojo por separado. Segn la ltima lnea leda por el paciente se forma la siguiente fraccin:

y en base a ella se estima la agudeza visual.

Inspeccin ocular Exploracin sistemtica de la superficie ocular y anexos, buscando alteraciones o asimetras en prpados, conjuntiva, esclera, cornea, iris, cmara anterior, pupila y cristalino.

Examen sensorial 1. Reflejo pupilar directo. 2. Reflejo pupilar consensual o contralateral.

Motilidad ocular Exploracin de los movimientos oculares: ducciones (monoculares), versiones (binoculares simtricos) y vergencias (binoculares simtricas opuestas) mediante posiciones de mirada extrema. Determinar alineacin de ejes:

a) Test de Hirschberg. b) Cover test.

Tonometra Evaluacin de la tensin ocular mediante estimacin digital o tonmetros de Schitz. Normal entre 10 20 mgHg.

Fondo de ojo Evaluacin del polo posterior del ojo mediante el oftalmoscopio directo: rojo pupilar, papila y excavacin, grandes vasos, macula, retina adyacente.

Fluorescencia Se aplica proparacana, se tie la lgrima con fluorescena y se observa la superficie ocular con luz azul. Las ulceras, erosiones y cuerpo extraos se observarn de color amarillo.

Rango Condicin

0,4 1 Normal 0,1 0,3 Subnormal < 0,1 Legalmente ojo ciego

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Examen visual preventivo en nios Valeska Madrid, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Como la visin requiere cierta maduracin desde el momento del nacimiento, se recomienda realizar exmenes oftalmolgicos peridicos y para esto es necesario saber los hitos del desarrollo visual (Tabla 1). El instrumental bsico es una linterna de bolsillo, cartilla de optotipos (Tabla de Snellen o similar por edad) y oftalmoscopio.

Anamnesis: Es relevante incluir en los antecedentes personales (prematurez, sndrome de Down) y familiares (vicios refraccin, enfermedades genticas oculares).

Examen fsico: 1. Inspeccin ocular externa: evaluar, utilizando linterna, actitud; contacto visual; presencia de asimetras; ptosis;

enoftalmo; y descarga o lagrimeo persistente. 2. Rojo pupilar o test de Brckner: evala la transmisin de la luz a travs de los medios trasparentes del ojo. Permite

detectar patologas oculares graves como el retinoblastoma o las cataratas. Se realiza en una pieza oscura, con oftalmoscopio directo en 0. El nio sentado en la falda del cuidador y el examinador a 50 cm. Se observan ambas pupilas a la vez. Lo normal es observar un reflejo naranjo-rojizo, bilateral y simtrico. El test se altera frente a: cuerpos extraos en film lagrimal, opacidad corneal, cataratas, hemorragia vtrea, anormalidades retinales (retinoblastoma, coloboma retinal), vicios de refraccin altos, y estrabismo. Cualquier alteracin en este reflejo (diferente intensidad, ausencia del reflejo o reflejo blanco), debe ser derivada en forma inmediata al oftalmlogo.

3. Examen pupilar: realizar con luz ambiental (observando simetra, forma y posicin pupilar) y luego bajo la luz de la linterna (observando la constriccin directa y la consensual).

4. Motilidad ocular: evaluar movimientos verticales y horizontales, recordando que la motilidad ocular normal se alcanza recin a los 4 meses de vida. Se sugiere mostrar un objeto llamativo y moverlo en las diferentes direcciones. Un dficit de movimiento puede deberse a una paresia del msculo efector o a una contractura del antagonista.

5. Pruebas de alineamiento ocular: se realizan para evaluar la presencia de estrabismo. - Test de Hirschberg: Busca observar un reflejo de luz centrado en ambas pupilas, en forma simtrica. Se realiza

iluminando ambos ojos, a una distancia de 30-40 cm., con el nio observando la luz o mirando en esa direccin. En una segunda etapa se busca evaluar si existe estrabismo desencadenado con la acomodacin ocular, utilizando un objeto cercano. Esta prueba no es capaz de detectar estrabismos intermitentes.

- Cover test: Busca detectar forias o estrabismos intermitentes. Se realiza con el nio fijando la vista en un objeto pequeo, a una distancia de 3 mts del examinador; luego se cubre un ojo y se observa el contrario. Si existe una tropia (o estrabismo continuo), el ojo desviado se mover al tapar el ojo normal, para permitir fijar la vista. En cambio si existe una foria (o estrabismo intermitente), el ojo con mal alineamiento se mover a su posicin normal cuando se descubra.

6. Agudeza visual (AV): - AV en menores de 3-4 aos: establecer la presencia del reflejo de fijacin y seguimiento; y luego realizar el test con

cada ojo por separado. Ocluir un ojo (sin comprimir) y mostrar algn objeto que llame la atencin del nio; si logra fijar el objeto que le estamos mostrando implica que el reflejo de fijacin de ese ojo es normal, y que presumiblemente la visin de ese ojo tambin lo es. En una segunda etapa se evala si el nio es capaz de seguir el objeto que le estamos mostrando; si no lo logra o rechaza la oclusin de uno de los ojos es sugerente de una alteracin de la AV.

- AV en mayores de 3-4 aos: desde esta edad es factible el uso de cartillas de optotipos de pared, segn el grado de madurez del nio. En orden de menor a mayor dificultad existen: smbolos LEA, figuras Allen, test HOTV, la E invertida y las letras de Snellen. El nio debe estar con sus lentes pticos puestos, si los usa. Se considera que pasa una lnea si ve 4 o ms figuras de una lnea de 6; siendo el grado de AV la ltima lnea que el nio pasa.

(7.) Fondo de ojo: No se realiza en forma rutinaria por mdicos no oftalmlogos.

Tabla 1: Hitos de la agudeza visual

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Glaucoma agudo Pablo Gonzales, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Corresponde al cierre total y brusco del ngulo iridocorneal, por ello se le denomina glaucoma primario de ngulo cerrado (GPAC).

Fisiopatologa Ocurre especialmente en mujeres mayores de 40 aos, hipermtropes, por lo que el globo ocular es algo ms pequeo que lo normal. Esto determina que el ngulo iridocorneal sea estrecho, teniendo una apertura menor a 30. En estas condiciones anatmicas predisponentes, el iris en el ngulo se puede adosar al trabculo, obstaculizando la salida del humor acuoso, lo que determina la brusca elevacin de la presin intraocular (PIO).

Clnica Se produce un brusco edema corneal, que conlleva a disminucin de la agudeza visual y dolor ocular por la distensin. La isquemia del msculo esfnter pupilar, lleva a un estado de semimidriasis fija y la cmara anterior se halla muy estrecha. El paciente refiere gran cefalea hemicrnea al lado del ojo afectado y malestar general asociado a sntomas vasovagales.

Diagnstico El diagnstico se realiza en base a la clnica ya descrita; tonometra, donde se registran presiones oculares que oscilan entre los 40 y 60 mmHg y la gonioscopa donde se observa el ngulo camerular completamente cerrado, adems de la cmara anterior poco profunda, con derrame y clulas en el humor acuoso. Entre los diagnsticos diferenciales se encuentran: otros glaucomas, uvetis hipertensiva, hemorragias o inflamacin retrobulbar, cefaleas intensas y migraas, luxacin o subluxacin del cristalino.

Manejo El manejo primario es mdico, debe ser permanente (para evitar una realza de PIO) y comprende el uso de diurticos sistmicos, como la acetazolamida oral o el manitol intravenoso, junto con hipotensores tpicos (a excepcin de prostaglandinas), para conseguir una disminucin rauda de la PIO. Se asociarn corticoides tpicos para reducir la inflamacin y parasimpaticomimticos como la pilocarpina, para romper el mecanismo patognico. El tratamiento definitivo es la iridotoma.

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Glaucoma congnito Andrea Bustamante Mauricio Pizarro, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Introduccin El Glaucoma es una de las principales causas de ceguera no reversible en el mundo, afectando al 2% de la poblacin. La Academia Americana de Oftalmologa lo ha definido como una neuropata ptica que se presenta con un dao estructural caracterstico, asociado con la muerte progresiva de clulas ganglionares retinianas, prdida de fibras nerviosas del II par y prdida de campo visual patognomnico en relacin al aumento de la presin intraocular (PIO) (aunque es necesario aclarar que en los ltimos aos se ha ido minimizando cada vez ms el rol real que juega la PIO elevada en la patogenia de sta enfermedad). De este modo, el Glaucoma provocar una ceguera irreversible si el problema no es corregido oportunamente. Si bien la PIO es una de las constantes fisiolgicas del ojo humano normal, fundamental para mantener la forma semiesfrica del globo ocular y determinada por el equilibrio entre la produccin de humor acuoso en los procesos ciliares y su drenaje a travs del ngulo iridocorneal, sta debe mantenerse dentro de valores establecidos, para as no ocasionar efectos deletreos sobre la papila ptica. Por lo general, la PIO tiene un valor promedio en la poblacin de 16 2.5 mmHg, sin embargo, se considerar una PIO patolgicamente elevada cuando sta se encuentre por sobre los 21 mmHg (y en el nio > 18 mmHg). La etiopatogenia del glaucoma depender de su subtipo (congnito, 2rio, 1rio con AA 1rio con AE).El GC se presenta desde el nacimiento (30% de los casos) y en el nio hasta los 3 aos de edad (donde ya el 100% de los casos habr expresado clnicamente la patologa), con una prevalencia de aprox. 0,05% en la poblacin general y una incidencia de 1/10.000 - 15.000 RN vivos. Aprox. 2/3 de los casos son bilaterales.

Etiopatogenia El GC se produce por una falla en el desarrollo y funcionalidad del trabculo (estructura de drenaje del humor acuoso en la cmara anterior), asociado a una anomala angular congnita. Lo anterior se puede dar por diversas alteraciones primarias del desarrollo embrionario, as como tambin asociada a ciertas condiciones patolgicas del globo ocular completo en los RN o incluso, a enfermedades sistmicas.

Clnica Los nios presentan un cuadro clnico caracterizado por epifora y fotofobia, producto de la distensin de las terminaciones nerviosas de la crnea por efecto de la PIO elevada. La crnea adems, puede presentarse edematosa y su dimetro se encuentra habitualmente aumentado (pues hasta los 3 aos de edad la pared ocular del nio es bastante distensible), debiendo ser de 11.5 mm al nacer y 12 mm al ao. As, un exceso de 1 mm por sobre estos valores nos debe hacer sospechar de un Glaucoma Congnito.

Diagnstico Un diagnstico precoz permite controlar de forma eficaz la patologa con ciruga. De lo contrario, se puede conducir a una prdida visual extensa, asociada a marcados cambios morfolgicos en el ojo. El diagnstico de GC se realiza a travs de los sntomas antes descritos, las alteraciones cornales y papilares, y por un examen oftalmolgico bajo los efectos de anestesia general, para evitar el blefaroespasmo. Los exmenes a realizar son la tonometra (medida de la PIO), la gonioscopa (estudio del ngulo iridocorneal) y la biometra (medida del dimetro corneal y longitud axial del globo ocular). Al observar el ojo se pueden ver las Estras de Haabs, que son fracturas de la membrana de Descemet (capa de la crnea no elstica). Los casos de aparicin precoz tienen un mal pronstico.

Manejo El objetivo del tratamiento no solo es regular la PIO, sino preservar la agudeza visual. El paciente debe monitorizarse de por vida para detectar nuevos aumentos progresivos de la PIO. El tratamiento es quirrgico mediante las operaciones de goniotoma o trabeculotoma. La ciruga permite restablecer la salida del humor acuoso a travs del canal de Schlemm y con ello normalizar la presin intraocular.

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Glaucoma crnico Cinthya Cceres Francisco Podest, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Enfermedad generalmente bilateral, con las siguientes caractersticas:

Inicio en edad adulta.

Presin intraocular (PIO) > 21 mmHg en algn momento del curso de la enfermedad (mayora de los individuos con PIO > 21 mmHg aislada, no tienen glaucoma).

ngulo abierto de aspecto normal.

Lesin glaucomatosa de la cabeza del nervio ptico.

Prdida del campo visual.

Fisiopatologa El aumento de la PIO en pacientes con glaucoma crnico simple, es generado por un aumento de la resistencia del drenaje del humor acuoso por los canales trabeculares. Esto genera muerte de las clulas retinianas, principalmente por apoptosis, que causar la caracterstica prdida del campo visual. La apoptosis de clulas retinianas, est explicada por dos teoras:

Isqumica: el aumento de la PIO genera compromiso de la microvasculatura, que causar isquemia de la cabeza del nervio ptico.

Mecnica directa: la PIO elevada genera dao directo de las fibras nerviosas retinianas, a medida que pasan a travs de la lmina cribosa.

Clnica El glaucoma es una enfermedad inicialmente asintomtica, con prdida progresiva del campo de visin, afectndose primero la visin perifrica, y mucho despus la visin central y slo se empieza a notar cuando la visin perifrica est ya muy reducida y el paciente refiere ver como a travs de un tubo (visin en escopeta), por lo tanto, es importante sospechar esta enfermedad en aquellos con antecedentes familiares, mayores de 40 aos, pacientes con elevacin de la presin intraocular, pacientes que tienen miopa, pacientes con DM o HTA.

Diagnstico El mdico general debe sospechar el diagnstico, pero quien lo confirma es el oftalmlogo. La sospecha se establece mediante la anamnesis y el examen con oftalmoscopio de la papila ptica. Lo principal es el aumento de la excavacin fisiolgica. Normalmente es de un 20-30% del dimetro total de la papila. Cuando la relacin entre la excavacin y el dimetro vertical de la papila excede de 0,4, es decir, de un 40% existe sospecha de que ese paciente pueda tener glaucoma. Otra razn por la cual pueda sospecharse un glaucoma es la palidez de la papila, esta se produce en el nervio ptico cuando hay perdida de los axones (no es por isquemia). Tambin puede hacer sospechar un glaucoma la asimetra entre las papilas, generalmente el tamao, las excavaciones y color. Normalmente son simtricas y cuando hay asimetra en la excavacin papilar mayor de 0,2 tambin se debe sospechar glaucoma. Otro elemento de sospecha es una escotadura en el borde de la papila, ya que normalmente el borde de la papila es una lnea continua.

Manejo Cuando el mdico general sospecha un glaucoma debe derivar al paciente al oftalmlogo, ya que es de manejo de especialista. El mdico general solo puede plantear un tratamiento inicial, como por ejemplo el control de la produccin de humor acuoso (con beta-bloqueadores). El tratamiento especialista consiste en varias alternativas, entre ellas: tratamiento medicamentoso, trabeculoplasta con lser argn, trabeculectoma con o sin antimetabolitos, vlvulas para glaucoma y ciclofotocoagulacin.

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Hemorragia vitrea Felipe Gutirrez, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Definimos la hemorragia vtrea, como el vertido sanguneo al interior del gel vtreo del ojo.

Fisiopatologa El humor vtreo, es un gel transparente avascular, que representa el 80% del volumen del globo ocular. Es un tejido conjuntivo especializado formado por clulas, hialocitos y fibrositos, fibras y sustancia fundemantal. Tiene funcin ptica y de sostn. La sangre en la hemorragia vitra, se descarta que provenga del vtreo, puesto que como ya se mencion, ste es avascular, por lo que la hemorragia proviene del mbito retiniano y si no, de la vea (coroide, cuerpo ciliar o iris). Puede estar producida por gran variedad de circunstancias, que se dividen en: traumticas (golpe directo o una intervencin quirrgica ocular, por ejemplo) y no traumticas (siendo la ms frecuente, la retinopata diabtica proliferante con neovascularizacin profunsa).

Clnica El sntoma clnico ms relevante es la prdida de agudeza visual unilateral en grado variable, sbita e indolora, adems el paciente puede referir fotopsias y miodesopsias previas. Segn la intensidad de la hemorragia, el dficit de visin puede ser completo o parcial en el ojo afectado. Se puede manifestar nicamente como visin borrosa, si el sangrado es leve. Como signo esencial, est la ausencia de fulgor pupilar al enfocarle con el oftalmoscopio.

Causas Las causas de hemorragia vtrea son numerosas y pueden ser traumticas o no. Dentro de las no traumticas, la causa ms frecuente es la retinopata diabtica, que est presenta en el 50% de los casos, seguida por el desprendimiento de retina, la retinopata hipertensiva y la retinosquisis congnita. Estas causas originan el 95% de los casos espontneos.

Diagnstico El diagnstico se realiza en base a la observacin de la sangre en el examen de fondo de ojo, localizado en el vtreo.

Manejo Debido a las mltiples causas y complejidad de la hemorragia vtrea, el manejo de este tipo de pacientes debe ser realizado por un especialista. Por su variedad de etiologas, no se puede establecer un tratamiento nico para todos los pacientes, debiendo ser individualizado en funcin del origen de la hemorragia, su gravedad y las circunstancias personales. En lneas generales, la actitud inicial puede ser expectante, pues en muchas ocasiones, la hemorragia resuelve de manera espontnea, sobre todo si el volumen de sangre no es muy grande. La recuperacin plena de la visin puede demorar varios meses. En otras ocasiones, tras un tiempo de espera, se recomienda una intervencin quirrgica denominada vitrectoma, que consiste en la extirpacin, mediante ciruga ocular, del humor vtreo. Cuando existe retinopata diabtica, puede ser necesaria la aplicacin de lser o fotocoagulacin panretiniana.

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Herida de prpado Enrique Hipln, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Los prpados cierran la rbita por delante, protegiendo al globo ocular y sus estructuras. El trauma local de la regin orbitaria debe ser valorado cuidadosamente, no solo examinar las heridas ms aparentes, sino tambin la posible lesin del globo ocular, por lo mismo es de gran importancia practicar el examen ocular completo. La equimosis severa, la proptosis, oftalmoplegia, diplopa, enfisema subcutneo, son signos de sospecha de compromiso orbitario. Las heridas palpebrales, requieren asistencia inmediata, aun en caso de ser derivadas; es mejor derivar que realizar una tcnica dudosa.

Tipos de traumatismo palpebral a) Laceraciones: Por trauma con vidrio o metales con bordes cortantes. Los bordes de la herida suelen ser netos,

requieren minuciosa limpieza por el polvo, detritus y tierra. Tpica de los accidentes automovilsticos. b) Penetrantes: Puede mostrar una pequea herida en el prpado, de aspecto inofensivo, pero se tendr que valorar si

llega al globo ocular. c) Puntiformes: Causada por objetos como aguja o dardos, suele ser imperceptible al examen del parpado, pero genera

graves consecuencias a nivel de agudeza visual. d) Trauma cerrado: Son las llamadas contusiones, de buen pronstico, afectan los tejidos blandos. Excepcionalmente es

necesario drenar un hematoma localizado en el prpado. e) Avulsin palpebral: Adems de la herida, existe un arrancamiento de los ligamentos cantales, responsables de la

fijacin del prpado a la rbita.

Manejo El tratamiento depende de si la lesin afecta o no al borde palpebral. En el caso de heridas que no afecten el borde palpebral, pueden ser reparadas por mdico no especialista. Se debe realizar un examen cuidadoso, centrndose en un posible compromiso del msculo elevador de los prpados. Si se sospecha o existe compromiso se debe derivar. En caso contrario, puede procederse a sutura con seda 6/0 o monofilamento 6/0. Las heridas del prpado que comprometen el borde libre, ya sea en el tercio medio o externo, debe comprobarse durante su reparacin la alineacin perfecta de la lnea gris, lo cual requiere del especialista con el instrumental adecuado para evitar escotaduras que dificulten posteriormente el funcionamiento del prpado. Cuando la herida que afecta al borde compromete el tercio interno, existe el riesgo de que haya adems un seccin del canalculo lagrimal, que se observa porque el rasgo de la herida pasa por dentro del punto lagrimal, estas heridas deben ser referidas al especialista, la va lagrimal puede ser reparada perfectamente 24 a 36 horas despus de ocurrido el accidente.

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Herida penetrante y perforante ocular Mara Jos Hinojosa, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Corresponde a un tipo de trauma ocular, producido por una herida penetrante en el globo ocular y sus estructuras perifricas. Se trata de una contusin abierta, es decir, existe una ruptura de las membranas que envuelven el ojo (crnea y esclera). La etiologa puede ser por accidentes laborales, agresiones o accidentes. Existe un compromiso de la funcin visual, pues est afectado todo el espesor de la pared. La herida perforante, tiene puerta de entrada y puerta de salida, en cambio las heridas penetrantes slo tienen puerta de entrada. Tipos:

Laceracin conjuntival.

Cuerpo extrao intraocular.

Heridas penetrantes.

Heridas perforantes.

Rotura y estallido ocular.

Fisiopatologa Anatoma patolgica Generalmente, un cuerpo extrao penetra (herida penetrante) o atraviesa el globo ocular (herida perforante).

Clnica Antecedente de traumatismo con objeto cortopunzante.

Hemorragia.

Visin borrosa.

Dolor agudo.

Evidencia de protrusin o herniacin del globo ocular.

Hifema.

Diagnstico La sospecha diagnstica se realiza con el cuadro clnico y la anamnesis. La confirmacin diagnstica se realiza con visin directa (examen fsico), radiografa de rbita, ecografa ocular y TAC. Diagnstico diferencial: Contusin cerrada.

Manejo Ante la sospecha debe derivarse a especialista, UTO (Unidad de Trauma Ocular) del Hospital Salvador (de acuerdo a GES). Previo a eso se debe poner un sello estril, no aplicar colirio ni gotas, dejar en ayuno, antibiticos endovenosos (si es perforante), antiemticos para impedir valsalva.

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Hifema Alexis Calhueque Roberto Podest, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin El hifema es una coleccin de sangre en la cmara anterior del ojo. Por lo general causada por un golpe directo en el globo, como el que sucede con una bola o un puo, que produce hemorragia del cuerpo ciliar. Hay otras causas menos comunes como malformaciones de vasos sanguneos, cncer ocular e inflamacin grave del iris. Como la sangre es ms densa que el humor acuoso, tiende a asentarse en la mitad inferior de la cmara anterior y puede visualizarse como un nivel de lquido visible.

Fisiopatologa La rotura de un vaso del iris ocasiona la salida de sangre a la cmara anterior. Inicialmente, la sangre se dispersa en el interior del humor acuoso, pero posteriormente se decanta por accin de la gravedad, formndose dos capas en la cmara anterior. Cuando el paciente se acuesta, la sangre que queda en la cmara anterior se mezcla de nuevo con el humor acuoso originando una visin borrosa cuando el paciente se levanta. Segn la gravedad se clasifica en cuatro categoras: grado 1 (la capa de sangre ocupa menos de un tercio de la cmara anterior), grado 2 (la sangre ocupa entre un tercio y la mitad de la cmara anterior), grado 3 (la sangre llena ms de la mitad de la cmara anterior), grado 4 (la sangre ocupa la totalidad de la cmara anterior).

Clnica Sntomas: Dolor, visin borrosa, historia de trauma. A menudo se acompaa de somnolencia, particularmente en

nios.

Signos: Sangre en cmara anterior: o Hifema Coagulo o sangre por capas. o Microhifema Eritrocitos suspendidos.

Diagnstico Se basa en la historia, por ejemplo de trauma ocular, la presencia de sntomas y signos antes descritos, y se puede complementar con una tonometra para medir la presin ocular, y pruebas de ultrasonidos.

Manejo Parte con medidas generales, evitar cualquier tipo de actividad fsica que pueda causar un nuevo sangrado, en casos leves (grado 1) solo se requiere observacin, ya que la sangre se reabsorbe en pocos das (4 5 das). Tambin se recomienda reposo en cama, parches en el ojo y sedantes para reducir la probabilidad de recurrencia de sangrado. Es de utilidad la aplicacin de corticoides tpicos para reducir la inflamacin del iris y del cuerpo ciliar. El uso de gotas ciclopljicas mantiene la pupila dilatada, evita espasmos ciliares y adhesiones que se puedan formar entre el iris y la lente anterior. Algunos estudios clnicos han puesto de manifiesto que la administracin oral de 50 mg/kg de cido e-aminocaproico cada 4 horas, reduce el riesgo de una nueva hemorragia, en particular cuando se trata de grandes hifemas. Si la presin intraocular aumenta o la sangre se reabsorbe lentamente es necesario retirarla, por lo que puede ser necesaria la hospitalizacin en hifemas de grado 4. En todo caso de hifema traumtico, el paciente debe ser controlado por un oftalmlogo una vez que la condicin se ha resuelto, para descartar posibles desgarros perifricos de la retina y otras lesiones de la cmara anterior.

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Hipertensin arterial Yanela Martnez, alumno de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin Es una enfermedad crnica, caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias, superior a 140/90. Esta enfermedad causa graves lesiones oculares, condiciona el desarrollo de retinopata hipertensiva, colusin venosa y arterial retiniana, arteriosclerosis retiniana, neuropata ptica isqumica y parlisis oculomotoras. Sus complicaciones son actualmente una de las causas ms frecuentes de prdida visual en la prctica clnica.

Fisiologa Los signos de cruce arteriovenoso (AV), se ven alterados de manera caracterstica en el fondo de ojo (FO) de los pacientes hipertensos. En el FO normal, no existen cambios a nivel del cruce AV (la arteriola cruza por encima de la vnula en el 70% de los casos). A este nivel, la adventicia se hace comn para la arteriola y la vnula. En la HTA se producen cambios a nivel de las capas arteriolares. Adems del desarrollo de una hipertrofia de la capa muscular media (para soportar las altas presiones de la sangre), la adventicia se fibrosa y endurece paulatinamente. A nivel del cruce, estos cambios comprimen y deforman la pared de la vnula. Debido a estos cambios, la adventicia comn (engrosada y endurecida), constrie conjuntamente la arteriola y la vnula. Las arteriolas resisten ms la compresin de la adventicia debido a su gruesa pared. En cambio, la vnula tiene unas paredes vasculares ms finas y la constriccin causa mayor deformidad sobre ellas. Consecuentemente, la HTA causa grandes cambios patolgicos a nivel de los cruces AV: engrosamiento de las paredes arteriolares, fibrosis y endurecimiento de la adventicia, estrechamiento de la luz venular con dificultad del retorno venoso. Todo esto se traduce en dos manifestaciones: disminucin de la columna sangunea venular a nivel del cruce, con stasis vascular distal y variaciones del trayecto venoso a nivel del cruce.

Clnica Las alteraciones vasculares estn confinadas al polo posterior del ojo (retina, parte visible del nervio ptico y coroides). En el segmento anterior del ojo, algunas manifestaciones conjuntivales han sido descritas, pero el cuadro importante y trascendente es lo que se denomina retinopata hipertensiva. La clasificacin ms utilizada hasta la fecha es Keith-Wagener-Barker. Presentando 4 grados, que se distinguen segn los hallazgos clnicos en el FO, cada grado presenta un nivel de repercusin sistmica y un pronstico.

Diagnstico El FO es el mtodo ms sencillo, barato e inocuo, y no es invasivo para evaluar el estado vascular en la HTA. El estudio de angiografa con fluorescena, nos permite visualizar detalles de lumen del vaso, los fenmenos de entrecruzamiento y el estado fisiolgico y morfolgico de los capilares retnales. Entre los posibles diagnsticos que podemos realizar en un paciente con HTA encontramos:

Sndrome vascular hipertono-hipertensivo

Retinopata hipertono-hipertensiva

Sndrome esclero-hipertensivo

Manejo La retinopata hipertensiva no tiene tratamiento especfico como tal. El control de la TA y de los factores de riesgo cardiovascular son la mejor arma teraputica para evitar su progresin y tambin para revertir las lesiones. Por lo tanto las medidas dietticas como el tratamiento farmacolgico son la base teraputica en la retinopata hipertensiva.

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Leucoma corneal Isabella Campusano Tomas Quezada, alumnos de V ao Medicina, USACH, 2012.

Definicin El Leucoma co