europain survey test v1 · 504 ikterus 211 cystisk lungesykdom 212 koanalatresi 213 pierre robin...

1

EUROPAIN-STUDIEN – DATAINNSAMLINGSSKJEMA

Europeisk studie av sedasjons- og smertelindringspraksis for nyfødte innlagt i nyfødt

intensivavdelinger

Studien utføres som en del av NeoOpioidprosjektet, finansiert av EU’s 7.rammeverkprogram ( FP7-

HEALTH-2007-B)

Norsk versjon (oversettelsen er basert på V8, datert 27. september, 2012)

FORSKNINGSANSVARLIGE FOR STUDIEN Prof. Ricardo Carbajal. Armand Trousseau Hospital

26, Av du Dr Netter

75012 Paris. France. Tel +33 144736487 [email protected]

Mats Eriksson. Centre for health care sciences, Örebro University Hospital,

S-701, 85 Örebro, Sweden Tel +46 19 602 66 76 [email protected]

Sykehus: ………………………………………………………………………………

Medisinsk ansvarlig på dette sykehuset: ……………………………………………………………

Studiesykepleier på dette sykehuset: ………………………………………………………………

Ta kontakt med nasjonal koordinator Randi Dovland Andersen på e-post [email protected] eller

mobil 934 53 441 dersom du har spørsmål til studien eller til utfyllingen av dette skjemaet.

PASIENT

Inklusjonskriterier Hadde den nyfødte en gestasjonsalder mindre eller lik 44 uker ved innleggelse i avdelingen?

Hvis svaret er JA kan den nyfødte inkluderes i studien og du kan fortsette med å fylle ut

spørreskjemaet

HUSK Å INFORMERE FORESATTE OG INNHENTE SKRIFTLIG SAMTYKKE SÅ RASKT

SOM MULIG. DERSOM FORESATTE IKKE SAMTYKKER TIL DELTAKELSE MÅ DET

PÅBEGYNTE DATAINNSAMLINGSSKJEMAET MAKULERES

Navnelapp

mailto:[email protected]:%2B46%2019%20602%2066%2076mailto:[email protected]:[email protected]

2

Pasientdata :

Initialer etternavn: _ _ _

(For å anonymisere barnet vil ikke denne variabelen bli eksportert for analyser)

Initialer fornavn: _ _

(For å anonymisere barnet vil ikke denne variabelen bli eksportert for analyser)

Kjønn: Mann Kvinne Ukjent

Fødselsdato (dato/måned/år): _ _/_ _/_ _ _ _

Fødselstidspunkt: _______

Forløsningsmåte: Vaginal Sectio

Gestasjonsalder: ____ uker + ____dager

APGAR score 1 min: _____ ; 5 min: _____

Fødselsvekt (g) : _______

Født på dette sykehuset? ja nei

Innleggelsesdato (dato/måned/år): _ _/_ _/_ _ _ _

Innleggelsestidspunkt: ______________

Allerede intubert ved innleggelse i avdelingen?

ja nei

Diagnose 1*: ____________________________

Diagnose 2*: ______________________

Diagnose 3*: ____________________________

Utskrivingsdato: ____________________________

Utskrivingstidspunkt :________________

Status ved utskriving: død levende

*Bruk disse diagnosekodene : 100 GENERELT 300 GASTROINTESTINALE

FORSTYRRELSER (andre) 600 HEMATOLOGISKE

FORSTYRRELSER (andre)

101 Prematuritet

301 Diafragmahernie 601 Anemi

102 Intrauterin vekstretardasjon (SGA)

302 Øsofagusatresi 602 Hemolytiske sykdommer

103 Stor for alderen (LGA) 303 Misdannelser i fordøyelsessystemet (andre)

104 Intrauterin eller fødselsrelatert infeksjon

304 Nekrotiserende enterokolitt

200 RESPIRASJONS-

FORSTYRRELSER (andre) 400 KARDIOVASKULÆRE

FORSTYRRELSER (andre) 700 NEVROLOGISKE

FORSTYRRELSER (andre)

201 Neonatalt åndenødssyndrom (RDS)

401 Medfødt hjertefeil 701 Perinatal asfyksi

202 Transitorisk takypne / wet lung

402 Hjertearytmi 702 Abstinenssyndrom

203 Mekoniumaspirasjon

403 Kardiomyopati 703 Kramper

204 Pneumothorax / Pneumomediastinum

404 Åpenstående ductus arteriosus

205 Lungeinfeksjon

206 Persisterende pulmonal hypertensjon

500 METABOLSKE FORSTYRRELSER (andre)

1000 ANDRE

207 Pulmonal blødning

501 Metabolsk acidose

208 Apnoe

502 Hypoglykemi

209 Respiratorisk distress (ukjent årsak)

503 Hypotermi/Hypertermi

210 Medfødt lobært emfysem

504 Ikterus

211 Cystisk lungesykdom

212 Koanalatresi

213 Pierre Robin syndrom

3

CRIB SCORE (Clinical Risk Index for Babies)

(Lancet 1993;342:193-98, Norsk versjon, se Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:1576-9)

Kriterier Score

Fødselsvekt i gram

> 1350 0

851-1350 1

701-850 4

< 700 7

Gestasjonsalder i uker

> 24 0

< 24 1

Medfødte misdannelser *

Ingen 0

Ikke akutt livstruende 1

Akutt livstruende 3

Maksimalt baseoverskudd (base excess) første 12 timer (mmol/l)**/***

> - 7.0 0

- 7.0 til -9.9 1

- 10.0 til -14.9 2

< -15.0 3

Minimal adekvat FiO2 første 12 timer***

< 0.40 0

0.41 til 0.60 2

0.61 til 0.90 3

l 4

Maksimal adekvat FiO2 første 12 timer***

< 0.40 0

0.41 til 0.80 1

0.81 til 0.90 3

0.91 til 1.00 5

* Ekskluder misdannelser uforenelig med liv

**For eksempel: -3.0 mmol/l gir verdien 0; -16 mmol/l gir verdien 3

***Hos nyfødte som ikke mottar ventilasjonsstøtte antar en at oksygenering og baseoverskudd er normale (score =0)

dersom FiO2 eller blodgasser ikke er målt i løpet av de 12 første levetimene.

TOTAL SCORE

4

RESPIRASJON

Angi de ulike sekvensene (tidsperiodene) med ventilasjonsstøtte og de der barnet puster selv uten

hjelpemidler i løpet av studieperioden.

Studieperioden: Fra DAG 1 av innleggelsen til DAG 28 (maksimum)

Respirasjonsmåte 1

Konvensjonell respiratorbehandling

Høy-frekvens oscilering

Ikke-invasiv ventilering (bla n-CPAP)

ECMO

Puster selv uten assistanse

Startdato 1: ___________________ Starttidspunkt 1: _____________

Sluttdato 1: ___________________ Sluttidspunkt 1: ______________

Respirasjonsmåte 2




ECMO


Startdato 2: __________________ Starttidspunkt 2: _____________

Sluttdato 2: ___________________ Sluttidspunkt 2: _______________

Respirasjonsmåter

Konvensjonell respiratorbehandling: Mekanisk ventilering via trakealtube med trykk- eller

volumstyrt respirator.

Høy-frekvens oscilering: Ventilasjon med små tidevolumer (mindre enn det anatomiske

dødrommet) og svært høy ventilasjonsfrekvens (Eksempler: Oscilator, jetventilasjon etc.)

Ikke-invasiv ventilering: Ventilasjonsstøtte som administreres uten bruk av en invasiv, kunstig

luftvei (endotracheal tube eller trakeostomitube). Inkluderer ulike typer grenseflater (munnstykke,

nese-, ansikt- eller hjelmmaske). Eksempler er CPAP/VPAP og BiPAP).

OBS: START av ikke-invasiv ventilering (IIV) settes når denne respirasjonsmåten startes og

SLUTT indikerer at denne respirasjonsmåten ikke lenger er indisert. Små pauser i IIV skal ikke

registreres. Kun der IIV stoppes for mer enn 24 timer for så å starte opp igjen, registreres dette som

en ny IIV periode)

ECMO: Ekstrakorporal membranoksygenering.

Puster selv uten assistanse: Normal respirasjon uten hjelpemidler der den nyfødte ved hjelp av

egen respirasjonsmuskulatur skaper den nødvendige trykkforskjellen for å bevege luft inn og ut av

lungene. Ingen form for trykkstøtte anvendes, men barnet kan ha tilskudd av oksygen (lav flow).

5

Respirasjonsmåte 3




ECMO




Respirasjonsmåte 4




ECMO




Respirasjonsmåte 5




ECMO




Respirasjonsmåte 6




ECMO



Sluttdato 6: ___________________ Sluttidspunkt 6: ______________

Respirasjonsmåte 7




ECMO


Startdato 7: _________________ Starttidspunkt 7: _____________


6

Respirasjonsmåte 8




ECMO




Respirasjonsmåte 9




ECMO




Respirasjonsmåte 10




ECMO




7

KONTINUERLIG SEDASJON OG ANALGESI

Medikamentsekvenser

Fyll inn opplysninger for analgetika, sedativa og nevromuskulære blokkere som er anvendt

MEDIKAMENT :MORFIN

Sekvens 1 av dette medikamentet

Startdato 1: ________________ Starttidspunkt 1: _____________

Sluttdato 1: _________________ Sluttidspunkt 1: _______________
















Fikk babyen KONTINUERLIG smertestillende, sedativa eller nevromuskulære blokkere?

Ja Nei

Er svaret på dette spørsmålet "NEI", er du ferdig med "Kontinuerlig sedasjon og analgesi" og kan

gå videre til "Bolus eller intermitterende doser" siden.

Er svaret "JA", angi hvilke medikamenter som har vært gitt

SEKVENS = en sammenhengende periode der et medikament blir gitt.

Dersom et medikament blir stoppet og startet igjen senere, utgjør det en ny sekvens.

8

MEDIKAMENT : FENTANYL



















MEDIKAMENT :SUFENTANIL



















9

MEDIKAMENT : MIDAZOLAM



















MEDIKAMENT : NEVRO-MUSKULÆR BLOKKER



















10

MEDIKAMENT : ANNET 1, navn:________________________________



















MEDIKAMENT : ANNET 2, navn :________________________________



















11

MEDIKAMENT : ANNET 3, navn :________________________________



















12

BOLUS ELLER INTERMITTERENDE DOSER

- Analgetika, sedativa, nevromuskulære blokkere

Bolus: Administrering av hele den foreskrevne dosen over et kort tidsrom (sekunder eller minutter)

Intermitterende: Medikamentet administreres gjentatte ganger men med pauser mellom hver gang.

MEDIKAMENT :MORFIN DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

MEDIKAMENT :FENTANYL DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

Fikk babyen noen bolus eller intermitterende doser av sedativa, analgetika eller nevo-

muskulære blokkere?

Ja Nei

Hvis svaret på dette spørsmålet er "NEI", er du ferdig med denne delen og kan gå videre til

ABSTINENS. Hvis svaret er "JA", angi medikamentnavn og ANTALL DOSER for hver dag

medikamentet har vært gitt som bolus eller intermitterende.

13

MEDIKAMENT : SUFENTANIL DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

MEDIKAMENT : MIDAZOLAM DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

MEDIKAMENT : NEVRO-MUSKULÆR BLOKKER DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

14

MEDIKAMENT : ORAL GLUKOSE DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

MEDIKAMENT : ORAL SUKROSE DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

MEDIKAMENT : ANNET 1, navn: ___________________________________ DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

15

MEDIKAMENT : ANNET 2, navn: ___________________________________ DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

MEDIKAMENT: ANNET 3, navn: ___________________________________- DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

DAG DATO ANTALL

DOSER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

16

ABSTINENS

Ble opioid(er) gradvis trappet ned?

Ja Nei

Ble en publisert abstinensskala anvendt til dette barnet i løpet av studieperioden?

Ja Nei

Hvis “JA”, hvilke(n)?

Lipsitz tool (Neonatal Drug Withdrawal Scoring System)

Finnegan (Modified Neonatal Abstinence Scoring System)

Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Scale

Sedation Withdrawal Score

Sophia Benzodiazepine and Opioid Withdrawal Checklist

Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1)

Annen, navn: _______________________

Ble noe medikament spesifikt brukt for å forebygge eller behandle neonatalt abstinessyndrom (NAS)?

Ja Nei

Hvis “JA”, hvilke(t)?

Metadon

Morfin

Paregoric mikstur

Opiumstinktur

Fenobarbital

Diazepam

Lorazepam

Klonidin

Klorpromazin

Annet, navn_________________________________

Ble dette barnet diagnostisert med neonatalt abstinenssyndrom (NAS) i løpet av studieperioden?

Ja Nei

Har babyen fått noen form for opioider eller benzodazepiner?

Ja Nei

Hvis svaret på dette spørsmålet er "NEI", er du ferdig med ABSTINENS og kan gå videre til

neste side.

Hvis svaret er "JA", vennligst besvar spørsmålene under.

17

MILJØ- OG ATFERDSSTØTTENDE TILTAK

HUSK: 1t=60min; 2t=120min; 3t=180min; 4t=240 min; 5t=300min; 6t=360min; 7t=420min;

8t=480min; 9t=540min; 10t=600min; 11t=660min; 12t=720min; 13t=780min; 14t=840min;

15t=900min; 16t=960min; 17t=1020min; 18t=1080min; 19t=1140min; 20t=1200min; 21t=1260min;

22t=1320min; 23t=1380min; 24t=1440min

HOLDE I ARMENE - Mor/far holder og bysser barnet DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

Mottok babyen noen miljø- eller atferdsstøtende tiltak ?

Ja Nei

Hvis "NEI", er du ferdig med denne siden og kan gå videre til siden for SMERTEVURDERING.

Hvis "JA", angi daglig TOTAL VARIGHET I MINUTTER for hvert tiltak

For "Suging uten næring", angi daglig om denne metoden ble anvendt eller ikke

Inkluderer: HOLDE I ARMENE - Mor/far holder og bysser barnet

UNDERSTØTTENDE HOLDING - Holde barnet samlet i side- eller mageleie med bøyde armer

og bena trukket opp under kroppen

REIRING - Bruke en tepperull, et rede eller andre tekstiler for å samle barnet i side- eller mageleie

med bøyde armer og bein

HUD-MOT-HUD-KONTAKT - Naken hudkontakt mellom mor eller far og det nyfødte barnet.

Barnet kan ha på seg bleie og en lue

SVØPING - Pakke barnet inn i et tøystykke for å begrense bevegelser

SUGING UTEN NÆRING - Gi spedbarnet en smokk for å fremme sugeatferd uten at det

samtidig får brystmelk eller morsmelkserstatning i munnen. Omfatter også suging på

omsorgsgivers eller egen finger/hånd

18

UNDERSTØTTENDE HOLDING - Holde barnet samlet i side- eller mageleie med bøyde armer og

bena trukket opp under kroppen DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

REIRING - Bruke en tepperull, et rede eller andre tekstiler for å samle barnet i side- eller mageleie

med bøyde armer og bein DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

HUD-MOT-HUD-KONTAKT - Naken hudkontakt mellom mor eller far og det nyfødte barnet.

Barnet kan ha på seg bleie og en lue DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER 1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

19

SVØPING - Pakke barnet inn i et tøystykke for å begrense bevegelser DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER DAG DATO MINUTTER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

SUGING UTEN NÆRING - Gi spedbarnet en smokk for å fremme sugeatferd uten at det samtidig

får brystmelk eller morsmelkserstatning i munnen. Omfatter også suging på omsorgsgivers eller egen

finger/hånd DAG DATO Kryss av hvis ja DAG DATO Kryss av hvis ja DAG DATO Kryss av hvis ja

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

20

VURDERING AV PÅGÅENDE ELLER LANGVARIG SMERTE

Ulike typer vurderingsskalaer for pågående eller langvarig smerte

1. EDIN 2. Comfort skalaen 3. Comfort atferdsskala 4. N-PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale) 5. Bi Spectral Index (BIS): Antall registrerte verdier 6. ....

Smertevurderingsverktøy l : _____________________________

Antall vurderinger/dag i studieperioden

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

Ble det gjennomført SMERTE-SEDASJONSVURDERING med en skala for pågående eller

langvarig smerte?

Ja Nei

Er svaret på dette spørsmålet "NEI", er du ferdig med denne siden og med registreringsskjemaet. Er

svaret "JA", angi hvilken skala for PÅGÅENDE ELLER LANGVARIG smerte som er benyttet og

HVOR MANGE GANGER smerte ble vurdert hver dag i studieperioden.

OBS: Vurdering av prosedyresmerte skal ikke inkluderes

21

Smertevurderingsverktøy 2: _____________________________


DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

Smertevurderingsverktøy 3: _____________________________


DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

DAG DATO ANTALL

VURDERINGER

1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19

10 20

Tusen takk!

europain survey test v1 · 504 ikterus 211 cystisk lungesykdom 212 koanalatresi 213 pierre robin...

Documents