eurp 2011 (3) jul-set

www.eurp.edu.br Volume 3 n. 3 – Jul/Set 2011

ISSN 2175-2338

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2011

Editor Científico

Wellington de Paula Martins

Editor Executivo

Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial

Adilson Cunha Ferreira

Augusto César Garcia Saab Benedeti

Carlos César Montesino Nogueira

Carolina Oliveira Nastri

Daniela de Abreu Barra

Fernando Marum Mauad

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Gerson Cláudio Crott

João Francisco Jordão

Jorge Garcia

Jorge Renê Arévalo

José Eduardo Chúfalo

Luis Guilherme Nicolau

Procópio de Freitas

Simone Helena Caixe

Secretária Executiva

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Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP ISSN 2175-2338

Publicação oficial da EURP

Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

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Bibliotecária

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Professores

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Luiz Alberto Manetta

Luis Guilherme Carvalho Nicolau

Márcia Regina Ferreira Patton

Procópio de Freitas

Simone Helena Caixe



SUMÁRIO

EURP v. 3, n. 3, p 67-99 –Jul/Set 2011 ISSN 2175-2338

Medida do colo uterino na prevenção do parto prematuro

Cervical length measurement in the prevention of preterm birth

Eliane A de Lima

67

Ultrassonografia em urolitíase

Ultrasonography for urolithiasis

Naiara Ribeiro de Freitas

71

A ultrassonografia ainda é um bom método para avaliar esteatose

hepática não alcoólica?

Is ultrasound still a good method for evaluating non-alcoholic steatosis?

Eduardo Rocha Sbrissia

74

A ultrassonografia na avaliação do período pós-operatório das

lesões do manguito rotador

Sonography as a method for evaluating the postoperative period of cuff injuries

Luis Fernando Benedito Bergami Antunes

78

O uso da ultrassonografia na artrite reumatóide

The use of ultrasonography in rheumatoid arthritis

Andréa Alves Guimarães

84

Leiomioma e leiomiossarcoma uterino: achados ultrassonográficos

Leiomyoma and uterine leiomyosarcoma: ultrasonographic findings

Nelcirlane de Souza Mendes

87


Disfunção diastólica em pacientes portadores de diabetes mellitus

Left ventricular diastolic dysfunction in patients with diabetes mellitus

Carlos Arthur da Silveira

93

Artigo de Revisão

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2011; 3(3): 67-70

Medida do colo uterino na prevenção do parto prematuro

Cervical length measurement in the prevention of preterm birth

Eliane Aparecida de Lima 1

Prevenção de parto prematuro continua sendo um dos grandes desafios da medicina moderna. Taxas de

prematuridade continuar a aumentar, chegando a representar até 15% dos nascimentos em algumas regiões brasileiras. A etiologia do parto prematuro não é clara, mas é provável que seja complexa e influenciada pela genética e fatores ambientais. O comprimento do colo uterino medido pela ultrassonografia transvaginal em pacientes assintomáticas de alto risco é capaz de prever o parto prematuro antes de 35 semanas e deve ser incorporado na avaliação pré-natal.

Palavras-chave: Trabalho de Parto Prematuro; Fatores de Risco; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 28/06/2011, aceito para publicação em 25/09/2011. Correspondências para Eliane A de Lima. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Preventing preterm delivery remains one of the

great challenges in modern medicine. Preterm birth rates continue to increase and may account for 15% of all births in some Brazilian regions. The etiology of preterm delivery is unclear, but is likely to be complex and influenced by genetics and environmental factors. Cervical length measured by transvaginal ultrasonography in asymptomatic high-risk women predicts spontaneous preterm birth before 35 weeks and must be incorporated in prenatal care.

Keywords: Obstetric Labor, Premature; Risk

Factors; Ultrasonography.

de Lima - Medida do colo uterino


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Introdução O Trabalho de parto prematuro (TPP) é definido

como aquele iniciado antes da 37ª semana de gestação, excluindo os abortamentos, que ocorrem antes da 20ª semana de gestação 1. Os relatos sobre a incidência de TPP no Brasil variam entre 3,5% e 15%; e esta taxa apresenta forte tendência à alta desde a década de 90 2. Estima-se que a prematuridade seja responsável por mais de 50% da mortalidade perinatal no Brasil, sendo este um problema de saúde pública 2.

Uma estratégia lógica de prevenção de parto prematuro começa com a identificação das pacientes de risco. Como o encurtamento do colo é parte normal da parturição humana, a medida ultrassonográfica do comprimento do colo uterino durante a gestação vem ganhando espasso como uma ferramenta de identificação das gestantes de risco para TPP 3.

A ultrasonografia transvaginal (USTV) permite a fácil visualização do colo do útero e de seus orifícios interno e externo.. O ultrassom transvaginal do comprimento do colo uterino na metade da gestação fornece um método útil para prever a probabilidade de parto prematuro subseqüente 4. Em mulheres que apresentam ameaça de trabalho prematuro espontâneo, a USTV do comprimento cervical pode ajudar a estimar a probabilidade de ocorrência do parto prematuro.

Parto prematuro A prematuridade é um dos grandes problemas de

saúde pública, contribuindo com elevados números para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em países em desenvolvimento. Segundo a OMS, conceitua-se o recém-nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestação 1. Em razão da forte tendência de alta observada nas últimas décadas 2, torna-se ainda mais importante a identificação das gestantes de maior risco para que se possa atuar sobre os fatores de risco modificáveis.

A prematuridade pode ser classificada, segundo a sua evolução clínica, em eletiva ou espontânea. Na prematuridade eletiva, a gestação é interrompida em virtude de complicações maternas (ex. doença hipertensiva, descolamento prematuro de placenta, entre outras.) e/ou fetais (ex. restrição do crescimento fetal ou sofrimento fetal), em que o fator de risco é geralmente conhecido e corresponde a 25% dos nascimentos prematuros 5. A prematuridade espontânea corresponde a 75% dos casos e decorre do trabalho de parto prematuro. Nesse grupo, a etiologia é complexa e multifatorial ou desconhecida. Na maioria das vezes, a prevenção primária é difícil de

ser implementada, tendo em vista que muitos dos fatores de risco não podem ser modificados antes ou durante a gestação, restando, assim, a prevenção secundária ou terciária 5.

Tabela 1. Fatores de risco para parto prematuro. Adaptado de Sayres, 2010 6 Fatores maternos

Raça negra Intervalo entre gravidezes menor que 6 meses Trabalho estressante ou fisicamente extenuante Índice de massa corporal ≤ 19 Kg/m² antes da gestação

Antecendentes obstétricos Parto prematuro anterior

Características da gravidez atual Vaginose bacteriana ou infecção por Clamídia Uso de cocaína ou heroína História de cirurgia cervical (cone ou excisão eletro-cirúrgica) Doenças sistêmicas materna como diabetes, doenças da tireóide ou hipertensão Gestação múltipla Infecção (do trato urinário, pneumonia, apendicite) Doença periodontal Poli ou oligohidrâmnio Colo uterino curto (< 3,0cm) Tabagismo Anomalias uterinas Sangramento vaginal por descolamento ou placenta prévia Fatores de risco clínicos De acordo com Bittar & Zugaib 5, a prevenção da

prematuridade é um dos maiores desafio obstétricos deste século, e as medidas preventivas do parto prematuro se baseiam em três níveis de ação: a prevenção primária (identificação e tratamento dos fatores de risco), secundária (diagnóstico precoce do trabalho de parto prematuro) e terciária (intervenções para minimizar as principais complicações do nascimento prematuro). A maioria dos esforços está concentrada na prevenção terciária (utilização de tocólise e corticoide). Tais medidas reduzem a mortalidade e morbidade perinatal, mas a incidência do nascimento prematuro permanece alta.

A realização de anamnese detalhada é o primeiro passo para se identificar a mulher com risco para o parto prematuro. A busca por indicadores clínicos deve ser instituída, de preferência, antes da concepção, para permitir o controle dos riscos e contribuir para uma evolução favorável da gestação. Apesar de, em cerca de metade dos casos, o parto prematuro ser considerado de etiologia desconhecida, ocorre com frequência a associação de fatores de risco maternos e fetais, que podem ser classificados em epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos,



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clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos.

Segundo recente publicação da Associação Americana de Medicina de Família 6, alguns fatores podem ser identificados (Tabela 1). Um intervalo entre menos de seis meses aumenta o risco de parto prematuro (odds ratio (OR) = 2,2). História de parto pré-termo anterior é o fator de risco histórico mais importante para parto prematuro subseqüente, com um risco relativo (RR) de 2,5. A gestação anterior terminando em prematuridade ou uma história de mais de um nascimento prematuro também conferie uma probabilidade ainda maior de parto prematuro subseqüente. História de conização cervical ou procedimento de excisão eletrocirúrgica da zona de transformação cervical aumenta o risco de parto prematuro (RR=1,99). Uso do tabaco é moderadamente associado à prematuridade (RR = 1,2 a 1,6), sendo o tabagismo também associado À recorrência do parto prematuro. A infecção é uma das vias biológicas primárias que leva ao trabalho de parto prematuro. A vaginose bacteriana (RR = 1,5 a 3,0) e infecção geniturinária por Chlamydia (RR=2,2) estão associados com parto prematuro. Infecção periodontal materna também aumenta o risco de parto prematuro (RR = 1,6). Um colo encurtado (geralmente inferior a 3,0cm) ou uma configuração afunilamento no orifício interno observado no segundo trimestre ultra-sonografia transvaginal também aumenta a probabilidade de parto prematuro.

Realização da medida do colo uterino O exame do colo uterino pode ser feito pelo toque

vaginal e pela ultrassonografia abdominal ou vaginal. O toque vaginal, com objetivo de verificar as características do colo (dilatação, esvaecimento e posição), revela baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para a detecção do parto prematuro. Obtém-se melhor desempenho para o rastreamento do parto prematuro com ultrassonografia transvaginal. Com a abordagem transabdominal, o colo do útero pode não ser visualizado em até 50% dos casos, a menos que a bexiga esteja completamente cheia, mas o enchimento aumenta significativamente a duração do cervix. A rota transperineal é limitada pela inconsistência da correlação entre a medição transvaginal e a transperineal, sendo em até 25% do casos, a visualização do colo do útero inadequada 7. Em comparação com a técnica abdominal, a via vaginal é mais vantajosa, pois permite a avaliação da porção supravaginal do colo uterino com menor interferência das partes fetais no segmento inferior

do útero, além de não necessitar do enchimento da bexiga materna e evitar erros na medição pelo falso alongamento do colo uterino.

Alterações nas dinâmicas do colo do útero, devido às contrações uterinas, são observadas em cerca de 1% dos casos. Nesses casos, a medição menor é gravada. A ultrossonografia transvaginal do comprimento cervical é altamente reprodutível, e, em 95% das ocasiões, a diferença entre duas medições pelo mesmo observador, e por dois observadores é pelo menos 3,5 mm e 4,2 mm, respectivamente 7.

Conforme já relatado, o comprimento do colo é o indicador ultrassonográfico mais importante e a sua medida é feita linearmente, entre o orifício externo e o interno, delimitados pelo início e pelo fim da mucosa endocervical ecogênica. Outros achados secundários também podem ser obtidos com o exame, tais como a presença de afunilamento, detectado pela abertura do orifício interno do colo uterino superior a 5 mm e a ausência do eco glandular endocervical 8.

A definição de colo curto varia entre os diferentes autores na dependência dos melhores valores de sensibilidade e especificidade para gestantes sintomáticas ou assintomáticas e de acordo com a idade gestacional da ocorrência do parto. Na Tabela 2 encontramos os valores os valores preditivos positivos (chance de ocorrer o parto prematuro para cada situação) e valores preditivos negativos (chance de não ocorrer o parto prematuro para cada situação) com relação a diferentes valores de comprimento do colo em duas idades gestacionais distintas: com 24 e com 28 semanas. Esses valores podem e devem nortear a conduta individualizada para cada gestante 6.

Predição de parto prematuro através da medida

do colo O comprimento do colo uterino mantém-se

inalterado até o final do segundo trimestre, diminuindo, a partir desde momento, lenta e progressivamente até o termo. Em decorrência disso, a detecção precoce de encurtamento da cérvice é considerada marcador de risco de parto prematuro, sendo o risco de parto pré-termo inversamente proporcional à medida do comprimento cervical aferido por ultrassonografia transvaginal.

Medidas do colo uterino antes de 14 semanas de gestação não são capazes de predizer a ocorrência de parto prematuro. O apagamento do colo do útero começa em gestações normais com cerca de 32 semanas de gestação, limitando a utilidade da medição em pacientes assintomáticas após a 32a semana. Desta dorma, a medida do comprimento do



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colo uterino fica limitada entre a 14ª e a 32ª semana 6. Na Tabela 2 temos os valores preditivos de comprimento do colo uterino para o parto prematuro. Quanto menor o comprimento do colo, maior o risco de parto prematuro. Em uma meta-análise, foi

considerado como ponto de corte adequado para aumento do risco, o colo menor que 25mm realizado com 20 semanas de gestação 9.

Tabela 2. Valores preditivos positivos e negativos do comprimento do colo uterino para predição de parto prematuro antes de 25 semanas de gestação.

Comprimento cervical (cm) Valor preditivo positivo (%) Valor preditivo negativo (%) Medida feita com 24 semanas ≥ 2,0 25,7 96,5 ≥ 2,5 17,8 97,0 ≥ 3,0 9,3 97,4 Medida feita com 28 semanas ≥ 2,0 16,7 97,6 ≥ 2,5 11,3 98,0 ≥ 3,0 7,0 98,5 Limitações do uso da ultrassonografia

transvaginal A medida do comprimento do colo uterino antes

de 15 semanas não apresenta bons resultados para a predição, e a maioria dos estudos a utilizam durante o segundo trimestre da gestação, principalmente entre a 22ª e a 24ª semanas 5, quando os resultados preditivos são melhores. Embora até o momento não exista nenhum teste preditivo ideal, a predição do parto prematuro tornou-se mais precisa com o advento da medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal.

Considerações finais Em razão da grande importância da prevenção do

trabalho de parto prematuro e conseqüente ação na diminuição da morbi-mortalidade perinatal, devemos nos esforçar para identificar as gestantes de elevado risco para que ações possam ser tomadas em relação aos fatores de risco modificáveis. Nesse campo, a ultrassonografia tornou-se de extrema importância na avaliação do comprimento do colo uterino. Desta forma, torna-se importante a familiarização dos obstetras e ultrassonografistas com as técnicas de medida e característica de tal exame.

Referências 1. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico.; 2005. 2. Silveira MF, Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Barros FC, Victora CG. Increase in preterm births in Brazil: review of population-based studies. Rev Saude Publica 2008;42:(5):957-964. 3. Itaborahy RMR, Carmo AVSFd, de Medeiros SF, Yassin A. [Endovaginal sonographic assessment of cervical length in healthy pregnant women between 20 and 34 gestational weeks]. Radiologia Brasileira 2010;43:(6):379-383. 4. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervical transvaginal sonography in predicting preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:(3):305-322. 5. Bittar RE, Zugaib M. [Risk predictors for preterm birth]. Rev Bras Ginecol Obstet 2009;31:(4):203-209. 6. Sayres WG, Jr. Preterm labor. Am Fam Physician 2010;81:(4):477-484. 7. Kagan KO, To M, Tsoi E, Nicolaides KH. Preterm birth: the value of sonographic measurement of cervical length. Bjog 2006;113 Suppl 3:52-56. 8. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:(1):54-64. 9. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:(5):579-587.

Artigo de Revisão


Ultrassonografia em urolitíase

Ultrasonography for urolithiasis

Naiara Ribeiro de Freitas 1

A urolitíase é a formação sólida de sais minerais em qualquer parte do sistema urinário, rins, ureteres e bexiga.

Cerca de 90% destas formações sólidas, chamadas cálculos, são compostas de cálcio. Quando estes cálculos migram no sistema urinário dão origem aos sintomas de cólica renal. A ultrassonografia é um método diagnóstico de imagem amplamente utilizado para urolitíase por suas vantagens de ser não-invasivo, de fácil acesso e baixo custo operacional. Entre as desvantagens estão fatores relacionados à dificuldade anatômica de cada paciente e a precisão diagnóstica de cada examinador. A ultrassonografia em modo B aliado ao uso da ferramenta Doppler e do artefato twinkling está aproximando os resultados obtidos ao da tomografia computadorizada helicoidal, exame diagnóstico atualmente padrão-ouro para detecção de urolitíase.

Palavras-chave: Urolitíase; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 28/06/2011, aceito para publicação em 25/09/2011. Correspondências para Eliane A de Lima. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Urolithiasis is the formation of solid minerals in the

urinary-collecting system. About 90% of these solid formations, called urinary stones, contain calcium. When these urinary stones migrate in the urinary-collecting system patients may experience symptoms of renal colic. Ultrasound is an imaging diagnostic method widely used for urolithiasis because its non-invasive nature, availability, and low cost. The limitations are associated with patient’s anatomical variation and observer reliability. The mode-B ultrasound associated with both color Doppler and twinkling artifact achieve almost the same results as unenhanced helical computed tomography for detection of renal stone disease.

Keywords: Urolithiasis; Ultrasonography.

de Freitas - Ultrassonografia em urolitíase


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Introdução A urolitíase tem prevalência de 2-3% com incidência de 0,5-1,0% ao ano em países industrializados, variando conforme região, etnia e sexo 1. É mais freqüente no sexo masculino (3:1) com início entre 20 e 30 anos, mas pode apresentar-se em todas as faixas etárias, inclusive a pediátrica, cuja incidência é em torno de 10 % da faixa adulta. Os sintomas de urolitíase são dor tipo cólica em região lombar, flanco, com irradiação para baixo ventre e virilha, hematúria e dificuldade de esvaziamento miccional. Em crianças os sintomas podem ser frustos, sendo que qualquer episódio de dor abdominal e hematúria devem ser investigados. Essa investigação é necessária para prevenir a recorrência e até mesmo evitar uma possível insuficiência renal 2. Litíase assintomática pode ser descoberta ao acaso por exame de imagem e pacientes assintomáticos tornam-se sintomáticos em 50% dos casos em 5 anos. O diagnóstico é feito através da história clínica, exame físico, análise de urina e confirmado por métodos diagnósticos de imagem. A ultrassonografia tem sido o método diagnóstico de imagem tradicionalmente mais usado para detecção de urolitíase, principalmente pelo fácil acesso, baixo custo-operacional e boa sensibilidade. Por ser um exame não-invasivo é considerada primeira escolha para detecção de urolitíase em grávidas, em crianças e quando há necessidade de seguimento do paciente, com exames seqüenciais 3. Achados ultrassonográficos na urolitíase Na ultrassonografia os cálculos são visualizados como focos hiperecogênicos com sombra acústica posterior. Sua visualização depende do tamanho, da posição e composição do cálculo, sendo de difícil visualização quando o cálculo se encontra em ureter médio e quando seu tamanho é menor que 0,4 cm. Alguns autores sugerem o termo microlitíase para cálculos menores que 0,3 cm, mas deve-se levar em conta que a sensibilidade para visualização de cálculos deste tamanho a ultrassonografia tem baixa sensibilidade. A ultrassonografia é um ótimo exame para visualização de hidronefrose. Na maioria das vezes, quando presente, a hidronefrose significa obstrução aguda, mas pode haver obstrução aguda com pouca ou nenhuma dilatação, ou aparecer após média de 6 horas da obstrução 4. Nesses casos podem ser realizadas ultrassonografias de acompanhamento. Entretanto, pode existir hidronefrose sem fator obstrutivo, por quadro residual de hidronefrose pregressa prolongada ou processos inflamatórios. Uma dilatação fisiológica na gravidez não deve ser confundida com hidronefrose. A acurácia diagnóstica

pode aumentar com a medida do índice de resistência vascular renal que se mostra elevado na obstrução aguda. Outros métodos diagnósticos Os métodos diagnósticos de imagem usados para detecção de urolitíase além da ultrassonografia são a radiografia simples, a tomografia computadorizada, a urografia excretora e a ressonância magnética. A urografia excretora é exame tradicional para avaliação de urolitíase, antigamente tido como padrão-ouro, é exame invasivo, que necessita de contraste intravenoso, fornece boa localização do cálculo no trato urinário e informação funcional relacionada ao grau de obstrução. A urografia excretora tem sensibilidade de 64% e especificidade de 92% 5. A tomografia computadorizada helicoidal apresenta sensibilidade entre 94 e 97% e especificidade entre 96 e 100% 4, sendo atualmente considerado o método diagnóstico padrão-ouro para detecção de urolitíase. A tomografia computadorizada é útil para visualização da anatomia adjacente auxiliando o diagnóstico de outras causas de dor abdominal; como apendicite, diverticulite, litíase vesicular e massas anexiais. A radiografia simples tem sensibilidade de 59% e especificidade de 71% 6, pois, embora a maioria dos cálculos do trato urinário contenha cálcio, que é radiopaco, a visualização é dificultada por sobreposição de gases intestinais e presença de calcificações extra-renais. A ressonância magnética pode ser usada em casos especiais, quando o contraste é contra-indicado, em pacientes com doença renal crônica, ou em pacientes grávidas. Os cálculos são visíveis indiretamente como um defeito no enchimento do trato urinário e a distinção de cálculos, tumores e coágulos sanguíneos podem ser difíceis. O efeito Doppler e o artefato twinkling O uso do mapeamento Doppler colorido tem acrescentando sensibilidade e especificidade a ultrassonografia na detecção de litíase no trato urinário. Pode ajudar na diferenciação de sistema coletor com hidronefrose e vaso ou cisto, visualização de vascularização ao redor de estrutura indeterminada, avaliar perviedade dos jatos urinários e medida de índice vascular renal. Ultimamente tem sido muito discutido o uso do artefato twinkling, que é a visualização de um mosaico de cores no lugar da sombra acústica posterior. Este artefato auxilia na detecção de cálculos de ecogenicidade variável ou que tem sombra acústica posterior atenuada. Em estudo avaliando o valor do

de Freitas - Ultrassonografia em urolitíase


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artefato twinkling, Mitterberger 7 mostrou que a sensibilidade da ultrassonografia foi de 66% enquanto que acrescido do artefato twinkling a sensibilidade foi para 97%, sendo que quase todos os cálculos (75 de 77) foram visualizados com o auxílio deste artefato, demonstrando sua utilidade. Com o uso da ferramenta Doppler e do artefato twinkling a ultrassonografia se aproxima dos resultados obtidos pela tomografia computadorizada helicoidal, exame tido atualmente como padrão-ouro 7. Calcificações de parênquima renal, tumoração ou cisto podem demonstrar sinal twinkling, por isso devem se diferenciadas de cálculos através de história clínica do paciente e observação atenta de exame em tempo real. Considerações finais Através de revisão bibliográfica do tema ultrassonografia em urolitíase pode-se observar que este é um método diagnóstico em constante melhora, e com o avanço tecnológico e melhora dos aparelhos pode ser usada como ferramenta diagnóstica inicial na investigação de urolitíase, com resultados que se aproximam aos obtidos pela tomografia computadorizada helicoidal.

Referências 1. Bezerra C, Anderson MIP, Prando D, Souza TF. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - Nefrolitíase: Abordagem Urológica. In: Urologia SBd, Comunidade SBdMdFe, Radiologia CBd, eds; 2011. 2. van't Hoff WG. Aetiological factors in paediatric urolithiasis. Nephron Clin Pract 2004;98:(2):c45-48. 3. Dhar M, Denstedt JD. Imaging in diagnosis, treatment, and follow-up of stone patients. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16:(1):39-47. 4. Sampaio FJB, Zanchetti E. Projeto Diretrizes - Litíase Urinária: Investigação Diagnóstica. In: Urologia SBd, ed; 2006. 5. Niall O, Russell J, MacGregor R, Duncan H, Mullins J. A comparison of noncontrast computerized tomography with excretory urography in the assessment of acute flank pain. J Urol 1999;161:(2):534-537. 6. Levine JA, Neitlich J, Verga M, Dalrymple N, Smith RC. Ureteral calculi in patients with flank pain: correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:(1):27-31. 7. Mitterberger M, Aigner F, Pallwein L, Pinggera GM, Neururer R, Rehder P, et al. Sonographic detection of renal and ureteral stones. Value of the twinkling sign. Int Braz J Urol 2009;35:(5):532-539; discussion 540-531.

Artigo de Revisão


A ultrassonografia ainda é um bom método para avaliar esteatose

hepática não alcoólica?

Is ultrasound still a good method for evaluating non-alcoholic steatosis?

Eduardo Rocha Sbrissia 1

A esteatose é a doença hepática mais prevalente do mundo, ocorrendo como consequência do depósito de

triglicerídeos nos hepatócitos, associada à síndrome metabólica. Também chamada de doença hepática gordurosa não-alcoólica, é um comum achado da ecografia, que, assim como a tomografia computadorizada, consegue detectar graus de esteatose superior a 30%, com evidentes vantagens da primeira: custo e risco baixos. O diagnóstico também é clínico e laboratorial, embora pouco específico. O padrão-ouro é a biópsia seguida de análise histológica, embora a ressonância magnética obtenha bons índices diagnósticos e tenha alta sensibilidade para pequenas alterações, com potencial de futuramente se tornar referência para seguimento. O exame ultrassonográfico pode ser melhorado através do maior comprometimento do examinador, dentre outros critérios reforçados por este trabalho.

Palavras-chave: Ultrassonografia; Fígado gorduroso.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 22/08/2011, aceito para publicação em 03/10/2011. Correspondências para Eduardo Rocha Sbrissia. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Steatosis is the most prevalent hepatic disease in

the world, occurring as a result of deposit of triglycerides in the hepatocytes, associated with metabolic syndrome. Also called non-alcoholic fatty liver disease, it is a common finding in ultrasound, which, as the tomography, can detect degrees of steatosis greater than 30%, with obvious advantages of the first: low cost and risk. The diagnosis is clinical and laboratorial as well, but less specific. The gold standard is liver biopsy followed by histological analysis, although magnetic resonance imaging obtains good diagnostic rates and has high sensibility for minimal changes, with future potential to become the reference for follow up. The ultrasound exam can achieve better results with more commitment from examiner, besides other criteria reinforced by this paper.

Keywords: Ultrasonography; Fatty liver.

Sbrissia - Esteatose hepática


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Introdução

A esteatose hepática, um comum achado durante o exame de ultrassonografia 1, tem como definição sua própria sinonímia – fígado gorduroso, infiltração hepática gordurosa, ou doença hepática gordurosa não alcoólica - resultante da deposição de triglicerídeos nos hepatócitos 2, na ausência de consumo excessivo de álcool, associado etiologicamente a síndrome metabólica – hipertensão arterial, hiperglicemia, hiperinsulinemia, dislipidemia, obesidade e resistência insulínica periférica 3. É a doença hepática mais prevalente no mundo 4. Sua prevalência estimada é de 20% no Brasil 5, 25-35% na população geral dos Estados Unidos e chega até 80% nos obesos 6. Em crianças a prevalência é de 9-20%, chegando a 38% em obesas 7.

A ultrassonografia tem demonstrado sensibilidade de 91-100% e especificidade de 93-100% no diagnóstico da esteatose, com valor preditivo positivo de 62-89%, sendo melhor para detectar infiltração gordurosa acima de 30% do parênquima 8. Esta variação no valor preditivo positivo pode ser explicada pela subjetividade do examinador 9, que pode não conseguir perceber pequenas variações na ecogenicidade hepática, mesmo quando o exame é realizado pelo mesmo observador 10, constituindo o maior desafio na avaliação ultrassonográfica do fígado.

Fisiopatologia

A deposição não alcoólica de gordura hepática assume diversos graus, desde esteatose assintomática, passando por processo inflamatório – esteato-hepatite –, diferentes graus de fibrose e podendo progredir até cirrose, principalmente em obesos 11. Está cada vez mais claro que a presença de cirrose em decorrência da esteatose está associada a processos não benignos, inclusive na incidência e recorrência de carcinoma hepatocelular 3, 12, 13.

O depósito de triglicerídeos, por si, não é hepatotóxico, porém causa a esteatose. Teorias explicam que, com o aumento da resistência insulínica, mais ácidos graxos livres, potencialmente tóxicos, são produzidos perifericamente, sendo expostos aos hepatócitos. Mediadores inflamatórios são então liberados, desenvolvendo a esteato-hepatite, que pode progredir a fibrose e consequentemente cirrose, quando os mecanismos de reparação são superados 14.

Diagnóstico

O diagnóstico de esteatose se dá pela história clínica e exames laboratoriais, sendo necessário excluir a ingestão alcoólica e outras etiologias de doenças hepáticas, como hepatite B, hepatite C e hepatite autoimune. Os sintomas são vagos e inespecíficos, como desconforto em hipocôndrio direito e epigástrio. Embora não exista um marcador específico para esteatose, o conjunto de alterações nas provas de função hepática e no lipidograma pode sugerir a presença de esteatose 15.

Acredita-se que cerca de 90% das alterações em exames laboratoriais de provas de função hepática, sem outra causa etiológica, possam ser causadas pela doença hepática gordurosa não alcoólica 16, 17, ressaltando a importância do exame ultrassonográfico no diagnóstico diferencial, considerando o baixo custo, baixo risco e acessibilidade ao método 18, 19, principalmente quando comparado tomografia computadorizada e ressonância magnética.

O padrão-ouro para detecção de esteatose é a biópsia hepática, seguida de análise histológica 16, 20, que observa macro-vesículas e fibrose, permitindo ainda a diferenciação entre esteatose e esteato-hepatite, avaliando, nesta, infiltrado celular mononuclear e a extensão da inflamação e necrose de hepatócitos. Devido seus riscos associados, como hemorragia e sangramento, e custo, não é um exame adequado para triagem e seguimento de uma população, considerando ainda que apenas uma pequena amostra do tecido hepático é analisada 4.

A tomografia computadorizada permite uma avaliação de todo parênquima hepático, através da atenuação causada pela gordura, com sensibilidade de 82% para esteatose maior de 30%, com redução da acurácia quando da presença de apenas pequenas áreas de esteatose, quando há acúmulo de ferro e na utilização de contraste 6, 21, necessitando de uma carga maior ainda de radiação ionizante, evidente desvantagem da técnica. É, ainda, dependente da sensibilidade do aparelho 22 e da avaliação subjetiva do examinador.

A ressonância magnética provou constituir-se uma forma precisa de se avaliar a quantidade de lipídios intra-hepáticos, através da diferença da frequência de ressonância entre átomos de hidrogênio dos triglicerídeos e da água, obtendo, em uma recente meta-análise, índices de sensibilidade de 82-97.4%, comparado a 73.3-90.5% do ultrassom 23, sobressaindo-se principalmente nos graus menos avançados de esteatose, onde a ecografia e a tomografia computadorizada podem ter dificuldades



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em detectar pequenas alterações. Apesar de ainda não muito acessível, a espectroscopia de prótons de hidrogênio por ressonância magnética permite uma análise ainda mais detalhada – quantitativa – da constituição química dos tecidos

Melhorando o exame ultrassonográfico

Utilizando-se usualmente transdutor convexo, de baixa frequência (2-5MHz), a avaliação da esteatose pelo ultrassom é fundamentada na observação subjetiva do aumento da ecogenicidade do parênquima hepático 24, 25, ocasionada pelo aumento da dispersão do som ao encontrar um tecido com maior deposição de gordura 26 e consequentemente maior retorno. Esta dispersão leva também a diminuição da penetração do ultrassom, hipoecogenicidade na profundidade, borramento do contorno diafragmático e redução da visualização dos vasos e estruturas intrahepáticas.

Por não existir um padrão exato da ecogenicidade hepática, sua avaliação é qualitativa, através da comparação com órgãos de pouca gordura em sua constituição, como o baço e o parênquima renal, isoecogênicos ou levemente hipoecogênicos em relação ao fígado normal 27. Portanto, a avaliação pode ser prejudicada pela presença de doença renal e hemocromatose, inclusive secundária.

A abordagem hepática via intercostal pode fornecer uma avaliação mais precisa da real ecogenicidade do parênquima, visto que elimina a interposição da camada adiposa abdominal, que por si só já causa dispersão e aumento do retorno do ultrassom.

Classifica-se esteatose em: leve (grau I), quando é observado aumento da ecogenicidade hepática; moderada (grau II), quando já se nota obscurecimento dos vasos hepáticos; grave (grau III), quando existe borramento do contorno diafragmático. A sensibilidade é de 100% para os dois graus mais avançados, mas existe dificuldade em se detectar esteatose quando há menos de 33% de gordura hepática 28.

A avaliação quantitativa, através da análise computadorizada da atenuação da amplitude do eco ou da análise do histograma de escala de cinzas, é geralmente trabalhosa e demanda tempo, dificultando seu uso na prática diária 24, embora tenha potencial de tornar a avaliação mais objetiva e operador-independente 9.

Na presença de esteatose, a forma da onda Doppler da veia hepática mostra-se frequentemente (43-53%) alterada 29 tanto em adultos quanto em crianças, perdendo o padrão trifásico e apresentando um padrão bifásico ou monofásico 30, 31, devido a fibrose que limita a pulsatilidade venosa, não permitindo distinguir entre os graus de infiltração hepática gordurosa.

Considerações finais

Embora seja a ultrassonografia um método de fácil acesso e baixo risco para avaliação da esteatose e os aparelhos venham apresentando progressivamente maior capacidade de processamento, é necessário que o examinador esteja comprometido com a avaliação hepática e com o método em si, de forma que realmente seus resultados possam ser comparáveis a detecção pelo atual padrão-ouro, a biópsia seguida de análise histológica, um método invasivo e arriscado. A ressonância magnética, associada a espectroscopia poderá, num futuro próximo, se tornar o método de escolha para seguimento da doença hepática gordurosa, devido sua alta sensibilidade para pequenas alterações.

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Artigo de Revisão


A ultrassonografia na avaliação do período pós-operatório das lesões

do manguito rotador

Sonography as a method for evaluating the postoperative period of cuff injuries

Luis Fernando Benedito Bergami Antunes 1

As lesões do manguito rotador são a causa mais frequente de indicação cirúrgica do ombro. É de grande

importância clínica pela sua alta incidência e sintomatologia de dor potencialmente incapacitante. A avaliação complementar por alguns métodos de imagem pré-operatórios está bem estabelecida e documentada na literatura, com a ultrassonografia como opção não invasiva e custo-efetivo. Seu uso no pós-operatório tem como objetivo o acompanhamento do resultado da reconstrução das lesões. Alguns relatos foram produzidos de forma específica para avaliação do uso da ultrassonografia após a cirurgia, com nível de evidência elevado, comparando-a com a ressonância magnética do ombro. O que se mostra é equivalência entre os métodos. Em certas situações há evidência de superioridade da ultrassonografia devido às suas particularidades.

Palavras-chave: Ultrassonografia; Bainha Rotadora, lesão; Período Pós-Operatório.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 22/09/2011, aceito para publicação em 17/10/2011. Correspondências para Luis Fernando Benedito Bergami Antunes. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Rotator cuff injuries are the most frequent

indication for shoulder surgery. It is of great clinical importance because of its high incidence and potentially disabling symptoms of pain. The additional assessment of some methods of preoperative imaging is well established and documented in the literature; among those, ultrasonography is a noninvasive cost-effective option. Its post-operative use aims to monitor the result of lesions reconstruction. Some reports were produced in a specific way to evaluate the use of ultrasound after surgery, with high level of evidence, comparing it with magnetic resonance imaging of the shoulder. What is shown is the equivalence between the methods. In certain situations there is evidence of superiority of ultrasound due to its peculiarities.

Keywords: Ultrasonography; Rotator cuff, injury;

Postoperative Period.

Antunes - Pós-operatório do manguito rotador


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Introdução

Na prática clínica ortopédica a queixa de dor no ombro é de freqüência elevada e pode atingir pessoas de as todas as idades. As lesões do manguito rotador incluem-se nesse rol. Tal grupo de afecções pode ir desde uma tendinite simples até a lesão completa (transfixante) e irreparável dos tendões do manguito rotador 1. Os casos de rotura do manguito têm aumento de incidência na população acima de 50 anos. Sua etiologia é multifatorial, podendo acometer de 10 a 90% da população2. Entre as doenças que acometem o ombro, a rotura dos tendões do manguito é a causa mais freqüente de indicação cirúrgica 3. O diagnóstico inicial da lesão inclui a ultrassonografia como exame de imagem.4-6. Um desafio para o ultrassonografista é a avaliação pós-operatória da reparação das lesões desses tendões, como forma de aferir o resultado cirúrgico. Este estudo procura abordar o aspecto da história natural dessa doença e o estado atual do conhecimento sobre sua avaliação ultrassonográfica após a cirurgia reparadora.

Anatomia funcional

O manguito rotador é formado pelos tendões de quatro músculos: subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor. Eles se originam na escápula e se inserem no tubérculo menor, tubérculo maior e parte do colo umeral. Estudos mais recentes delimitam a área de inserção no tubérculo maior dos músculos supraespinho e infraespinhal, definindo uma área insercional maior para este último 7. Os tendões unem-se entre si e com a cápsula articular quando dá sua inserção óssea nas tuberosidades do úmero. Promovem a rotação interna, rotação externa e parte da abdução do ombro, mas a principal ação conjunta destes músculos é manter estabilizada a articulação escápulo-umeral de forma centrada na glenóide. Isso faz que o fulcro do movimento articular aconteça neste local, agindo como compressor e depressor da cabeça umeral contra a glenóide. Tal ação mantém o centro de rotação da articulação escápulo-umeral estabilizada. Essa função é essencial para cinemática articular por impedir o deslizamento e translação da mesma nos sentidos ântero-posterior e póstero-inferior1. Nas amplitudes médias do movimento do ombro, a estabilidade é quase que exclusivamente mantida pelo manguito rotador8. O infraespinhal e redondo menor são únicos rotadores externos do ombro9. Sem a capacidade de rotação externa, a função do ombro fica seriamente prejudicada. A ação dos músculos estabilizadores da escápula como o

trapézio, os rombóides e o elevador da escápula criam um ambiente biomecânico que durante a elevação do ombro impedem o atrito anormal do tubérculo maior e do manguito rotador contra o teto ósseo e ligamentar dessa articulação, o chamado arco coracoacromial10.

Prevalência das lesões do manguito rotador

Na literatura há grande variação da prevalência de lesões transfixantes (totais) do manguito rotador em estudos feitos em cadáveres. Nestes estudos não há correlação com sintomas. A variação encontra um intervalo de 7 a 40 % e indica que as lesões não transfixantes (parciais) são mais comuns que as primeira11.

Um trabalho com 306 ombros de 153 cadáveres foram encontradas 32% de lesões parciais e 19% de lesões totais12. Em outro estudo de Yamanaka e Fukuda com 249 tendões supraespinhosos, a incidência de lesões parciais foi de 13,2% ( 2,4 face bursal, 7,2 intratendínea e 3,6 na face articular) e 7 % de lesões transfixantes13. Em outra investigação, feita in vivo, estudou com ultrassonografia 360 ombros de 180 pacientes. Cada um desses indivíduos tinha apenas um ombro doloroso, ou 50 % da amostra, entretanto, foi encontrada a lesão parcial ou total do manguito em 272 ombros, ou 75,5% da mesma amostra. Isso indicava que nessa população estudada, 92 ombros eram assintomáticos mas tinham lesão do manguito rotador (25,5%)14.

As lesões parciais do lado articular são de duas a três vezes mais frequentes que no lado articular15. Embora haja variação da prevalência nas populações analisadas, os estudos parecem mostrar que sua ocorrência é significativa.

Fisiopatologia

As lesões do manguito são dividas na literatura em dois grupos quanto à etiologia. Um grupo de causas intrínsecas e outro de causas extrínsecas ou traumáticas. O primeiro agruparia múltiplos fatores como o envelhecimento do tecido devido natural ao avanço da idade, alterações circulatórias por fatores anatômicos inerentes aos tendões ou adquiridos por alterações metabólicas relacionadas a doenças da idade. No segundo grupo, o pinçamento subacromial do manguito devido a anormalidade do arco coracoacromial ou da cinemática articular pode causar a lesão parcial por irritação dos tendões. Esse fator inicial seria também fator de agravamento da



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doença em lesões de causa degenerativa. Um tensionamento excessivo do manguito por trauma único ou microtrauma sucessivo também poderia levar a lesão13. Codman, já em 1934, descreveu o que hoje se denomina de zona crítica, a porção do supraespinhoso 01 centímetro medial a sua inserção na tuberosidade maior, no seu lado articular, como local de início da degeneração. Estudos posteriores comprovaram que o lado articular do tendão supraespinhoso tem suprimento vascular pobre e o lado bursal tem irrigação rica 12. Por outro lado, estudos mais recentes descrevem a história natural desta doença como iniciando mais posteriormente, já na transição do tendão supraespinho e infraespinhoso14.

Bigliani descreveu três tipos morfológicos de acrômio (plano, curvo e ganchoso), correlacionando maior probabilidade de lesão nos pacientes com os dois últimos tipos de formato deste ossos 16. A evidência de literatura atual tende a diminuir a importância do esporão acromial e estabelecer causa multifatorial para a doença do manguito rotador, como a tendinose e entesopatia, causada também por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica, como o chamado impacto contra o arco córacoacromial. Colaboram então fatores intrínsecos e extrínsecos. Não se pode dizer que a etiologia das lesões do manguito esteja totalmente esclarecida.

Classificação

São classificadas de várias maneiras: pela espessura e tamanho, tempo, localização, grau de retração do coto tendinoso e quanto a sua etiologia.

Quanto à espessura e tamanho:

1) Lesões não transfixantes (parciais) - grau I, menor ou igual a 25% da espessura ou até 3 mm em tamanho; grau II, igual a 50 % ou entre 3 a 6 mm e grau III, maior que 50 % maior que 6 mm). De acordo com sua localização (parcial bursal, parcial intratendínea e parcial articular).

2) Lesões transfixantes (totais), em relação ao seu tamanho podem ser: pequena, menor que 01 cm; média, menor que 3 cm; grande, menor que 5 cm e maciça, maior que 5 cm.

Quanto ao grau de retração do coto tendinoso em relação a sua inserção na cabeça umeral:

1) Distais ou justa-insercionais

2) Intermediárias

3) Proximais

Quanto à cronologia em: aguda, crônica e crônica reagudizada. Quanto à etiologia em: traumática, microtraumática, degenerativa ou associada à instabilidade articular 1, 17 .

Cabe aqui comentário quanto à sinonímia adotada pelo ortopedista e imagenologista ainda não ser totalmente uniforme. Os primeiros adotam como descrição de lesão parcial o que o imagenologista chama de não transfixante. Da mesma forma o ortopedista adota a nomenclatura de lesão total o que o imagenologista chama de transfixante.

Quadro Clínico

Embora muitos estudos evidenciem pessoas com lesão do manguito sem apresentar sintomas, quando ela se torna sintomática, é a dor na parte ântero-lateral do ombro com irradiação o braço a característica clínica mais comum. Podendo variar desde pequeno desconforto até um quadro incapacitante para movimentos. Outra característica constante é o fato de piorar a noite e a dificuldade de se deitar sobre lado acometido 8.

A anamnese deve ser detalhada com o tempo de evolução e suas características, tipo de ocupação, idade, sexo, prática esportiva, lado dominante, ocorrência de trauma e tratamentos prévios.

Ao exame físico, deve-se inspecionar o ombro a procura de hipotrofias musculares e assimetrias das cinturas escapulares. Mensurar os movimentos ativos e passivos do ombro é essencial. Medir a elevação anterior, a rotação externa e a rotação interna, para diferenciar de outras lesões como capsulite adesiva e artrose glenoumeral.

Algumas manobras são específicas para avaliação da potência muscular como o teste de Jobe para o supraespinho, o teste de Gerber para subescapular e o teste de Patte para o infraespinhoso e redondo menor. Já outros testes são designados como manobras irritativas, buscando diferenciar apenas o local da dor do ombro. São diversas, como as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-superior e as de Speed, Yergarson e O’Brien para o cabo longo do tendão do bíceps, já que esta estrutura é também envolvida na doença do manguito rotador. Essas manobras ajudam a diferenciar da dor irradiada cervical e da dor acrômio-clavicular. O teste de Neer, que consiste na infiltração de xilocaína no espaço subacromial, é uma forma de se diferenciar uma lesão



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apenas irritativa de uma lesão do estrutural do supraespinhso 1.

Métodos de imagem pré-operatórios

As lesões do manguito podem ser avaliadas pelos seguintes métodos: por radiografia, artrografia, ultrassonografia, ressonância magnética e artrorressonância magnética. A radiografia simples, com posicionamento e incidências específicas, busca alterações indiretas como: imagem em espelho e pseudocistos umerais, artroses, diminuição do espaço subacromial em relação a cabeça umeral, alteração da morfologia do acrômio e para descartar a presença de tumores 18. Pode-se avaliar a cinemática gleno-umeral pelo posicionamento do centro geométrico da cabeça umeral em relação à cavidade glenóide na radiografia em posicionamento ântero-posterior verdadeiro em rotação neutra 4. A artrografia é um método já bem menos utilizado atualmente. A ultrassonografia é um método barato e acessível, porém necessita de experiência do examinador e transdutores adequados, que são os lineares, e usar freqüências acima de 7,5 MHz. Seu resultado pode ser comparável a ressonância magnética, como demonstrou Teffey e colaboradores, em estudo com nível de evidência I-1, na acurácia em identificar e medir lesões trans-fixantes e não transfixantes do manguito, em avaliação pré-operatória 6. Também é um método com pode ser usado na avaliação e seguimento pós-cirúrgico da reparação do manguito 19. A ressonância é o método de escolha quando se quer avaliar a presença ou ausência de degeneração gordurosa dos ventres musculares do manguito 18. Esbarra no seu custo e disponibilidade e tem alguma desvantagem na avaliação pós-operatória se houver presença de implante metálico ou nos primeiros meses após cirurgia, mesmo sem a presença de implantes, pelos artefatos formados na imagem. A artrorressonância é especialmente útil na detecção de lesões labrais, nas lesões da origem tendão do cabo longo do bíceps e dos ligamentos gleno-umerais.

Tratamento

Poucas são as situações unânimes no tratamento da lesão do manguito sintomática. Dependerá do quadro clínico, experiência e treinamento do médico assistente, idade do paciente, expectativa de resultado, intensidade dos sintomas, grau de incapacidade e identificação da causa ou causas das lesões. Pode ser conservador com antiinflamatórios e

analgésicos, fisioterapia e medidas de reabilitação muscular, visando à recuperação da cinemática articular. O indicação de tratamento cirúrgico, exceto algumas situações de trauma recente, deve ser precedida de tratamento conservador adequado e por tempo suficiente, geralmente de 3 a 6 meses. Pode ser usada técnica aberta, artroscópica (fechada) ou um a combinação entre as duas 20, 21.

Avaliação ultrassonográfica pós-operatória do ombro

Avaliar a integridade da cirurgia de reconstrução do manguito rotador, em qualquer tempo do pós-operatório, é uma necessidade nos casos com evolução insatisfatória. Devido ao risco de nova ruptura do manguito, confirmando ou descartando o diagnóstico de perda parcial ou total da cirurgia. Poucos estudos investigam a acurácia da ultrassonografia nessas situações. Slabaug e colaboradores fizeram uma revisão que incluía estudos que avaliavam o desfecho da cirurgia reconstrutora do manguito, visando correlacionar o resultado clínico com a presença ou não de nova ruptura. A comparação foi feita em quatro estudos com ressonância magnética, dois com artrotomografia computadorizada, dois com ressonância magnética e cinco com ultrassonografia. A variabilidade dos critérios usados para cada estudo dificultou a conclusão da revisão, necessitando de novas investigações para confirmar sua hipótese, mas o valor do método ultrassonográfico não foi posto em dúvida. Ressalta ainda a limitação de todos dos métodos, por inexistir 100% de especificidade e sensibilidade em nenhum 22. Kluger e colaboradores 23seguiram 95 pacientes operados de reconstrução do manguito com ressonância magnética e ultrassonografia, fazendo estudo cego entre os radiologistas que avaliaram os exames. Mostrou que os resultados são compatíveis com a clínica e com o controle entre os exames de imagem de forma cruzada. Chegou à conclusão que US pode mostrar lesões parciais e totais no pós-operatório tanto quanto a ressonância magnética, dando ao investigador a possibilidade de concluir que 74% das reincidências de lesão ocorre nos primeiros três meses de pós-operatório 23. Keener e colaboradores 19seguiram 21 pacientes que foram submetidos a uma segunda cirurgia de reconstrução do manguito rotador. A ultrassonografia do ombro foi sido validada no seu serviço para avaliação pré e pós-operatória nos casos de lesão do manguito, devido a segurança do método para o paciente e por ser menos vulnerável a



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artefatos pós-cirúrgicos em relação a ressonância magnética 19. Levy e colaboradores 24fizeram estudo prospectivo com 102 pacientes em seguimento pós-operatório de cirurgia da lesão do manguito rotador. Usaram o método ultrassonográfico para acompanhamento das lesões baseados em estudos da literatura que validam o método. Conseguiu com esse seguimento de imagem um resultado que era compatível com os achado ultrassonográficos 24. Prickett e colaboradores 25em estudo de nível e evidência II-1, validou a ultrassonografia pós-operatória do ombro acompanhando 44 pacientes operados do manguito rotador com o resultado da artroscopia de revisão cirúrgica. Usando, portanto, o padrão ouro de avaliação. Os achados intra operatórios identificaram 22 lesões recorrentes, sendo diagnosticado de forma precisa 20 lesõs pela ultrassonografia, com sensibilidade de 91% e especificidade de 86%, com acurácia de 86%. A dificuldade encontrada com a ressonância pós-operatória do ombro: presença de artefatos ocasionados pelos fios de sutura, presença de âncoras de sutura e/ou alterações ósseas que podem alterar o sinal no acrômio, na cabeça umeral e no tecido do manguito. Essas mudanças de sinal podem ser indistinguíveis das mudanças que ocorrem na lesão aguda do manguito. Teefey e colaboradores 6 compararam a ultrassonografia com a ressonância magnética para detecção de lesões parciais e totais do manguito rotador, com nível de evidência I-1. A proposta era comparar a acurácia dos testes para detecção e mensuração do tamanho da lesão. Os achados artroscópicos posteriores foram usados como padrão ouro. A acurácia de ambos testes foi de 85%. Não se demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os testes para medir e identificar lesões do manguito rotador em 71 pacientes avaliados (Teefey, Rubin et al. 2004). Já em nosso meio, Godinho e colaboradores 26 fizeram a avaliação pós-operatória ultrassonográfica de 100 pacientes em 110 cirurgias de reconstrução do manguito rotador. Foi investigada a correlação dos resultados das imagens e do resultado clínico e funcional. Eles não encontraram correlação estatisticamente válida entre o resultado ultrassonográfico e o resultado clínico. Muitos pacientes, com ótimos resultados funcionais, tinham um achado ultrassonográfico de nova rutura. O índice de nova ruptura chegou a 20% do total. Atribuiu-se tal discrepância a inadequada compreensão e a falta de padronização dos achados ultrassonográficos pós-cirúrgicos, que podem justificar esses achados incoerentes. As aderências pós-operatórias, as mudanças anatômicas e o tecido de granulação podem ser verdadeiros obstáculos para um

diagnóstico preciso. Os resultados melhores da ultrassonografia em outros trabalhos, realizados em condições especiais da prática acadêmica, com examinadores experimentados e aparelhos de avançada geração tecnológica podem supervalorizar o método, de forma genérica e distante da realidade, pois nem sempre o médico pode confiar seus exames aos mesmos profissionais com muito experiência ou a centros de excelência 26.


O uso da ultrassonografia como método de imagem na avaliação de ombros dolorosos é um método com ampla aceitação e uso no nosso meio e em outros países. Seu uso na indicação de cirurgias reconstrutoras das lesões do manguito rotador é reconhecido e já validado na literatura. Na avaliação e seguimento do desfecho após a cirurgia, também é um método utilizado pelo baixo custo e acessibilidade, mas ainda se mostra dependente da experiência e habilidade do examinador. Mostra resultados confiáveis já evidenciados por trabalhos que o validaram para uso no seguimento do paciente operado, podendo chegar a ser superior a ressonância magnética. Embora haja trabalhos com nível de evidência científica elevado, a literatura para a avaliação do método neste período pós-operatório não é farta. A nova condição anatômica após a cirurgia, as aderências e o tecido de granulação formado são obstáculos na compreensão das imagens ultrassonográficas.

Em nosso meio, há dificuldade de encaminhamento para seguimento de pacientes operados para centros com melhores condições para a realização das ecografias. Isso pode levar a resultados conflitantes da ultrassonografia com os achados clínicos. Embora o método tenha se mostrado de valor, mais estudos, principalmente em nosso País, retirando o viés da multiplicidade de examinadores, são necessários.

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Artigo de Revisão


O uso da ultrassonografia na artrite reumatóide

The use of ultrasonography in rheumatoid arthritis

Andréa Alves Guimarães 1

A Artrite Reumatóide (AR) é a artrite inflamatória mais comum, acometendo cerca de 0,5-1,1% da população nor-

te americana. É caracterizada por padrões distintos de destruição óssea e articular, responsáveis pela limitação das atividades da vida diária dos pacientes acometidos. A AR é uma doença multifatorial relacionada à interação de fato-res genéticos e ambientais. O diagnóstico é clínico, porém nas fases iniciais, onde a doença ainda não exibe todo seu espectro, a utilização de métodos complementares pode auxiliar no diagnóstico. Recentemente, com o advento de transdutores de maior freqüência e melhora da definição, a ultrassonografia tem ganhado espaço e mostrado, algu-mas vezes, resultados equivalentes ou superiores à radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnéti-ca.

Palavras-chave: Artrite Reumatóide; Ultrassonografia; Diagnóstico.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribei-rão Preto (EURP) Recebido em 17/09/2011, aceito para publicação em 17/10/2011. Correspondências para Andréa Alves Guimarães. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Rheumatoid arthritis (RA) is the most common in-

flammatory arthritis, affecting about 0.5 to 1.1% of the U.S. population. It is characterized by distinct pat-terns of bone destruction and articulate, responsible for limiting activities of daily life of affected patients. RA is a multifactorial disease related to the interaction of genetic and environmental factors. The diagnosis is clinical, but in the early stages, where the disease still does not display your entire spectrum, the use of complementary methods may help in diagnosis. Re-cently, with the advent of higher frequency transduc-ers and improvement in definition, ultrasonography has gained ground and shown sometimes results equivalent or superior to radiography, computed to-mography and magnetic resonance imaging.

Keywords: Arthritis, Rheumatoid; Ultrasonogra-

phy; Diagnosis.

Guimarães - Artrite reumatóide


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Introdução

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença articular crônica inflamatória caracterizada por padrões distin-tos de destruição óssea e articular, que em norte-americanos afeta cerca de 20-50 casos/100000 habi-tantes - prevalência de 0,5-1,1%. Com predomínio pelo sexo feminino com proporção 3:1, e início em torno da quinta década de vida. Sendo que fatores genéticos relacionados à positividade de HLA-DRB1 e PTPN 22, bem como tabagismo, infecções e fatores ambientais tornam-se forte indicadores para progres-são da doença 1.

Fazendo assim com que haja a busca de formas de diagnóstico para um melhor acompanhamento da doença, utilizando-se então a ultrassonografia, que com o advento de transdutores de maior e freqüência e definição, baixo custo, imagem em tempo real, e não utilização de radiação, entre outras possibilida-des, se tornado uma excelente ferramenta para avali-ação de lesões ósseas iniciais, que ainda não são vistas em radiografia simples; com eficácia semelhante a métodos como a ressonância magnética e a tomogra-fia computadorizada. O benefício para o paciente é o início rápido do tratamento, preservando a qualidade de vida e reduzindo a chance de deformidades e inca-pacidades físicas irreversíveis 2.

Manifestações clínicas

A AR tem inicialmente alterações nas respostas i-natas e adaptativas, tendo citocinas como fator de necrose tumoral α (TNF-α), Interleucina 6 (IL-6) res-ponsáveis pela manutenção do estímulo inflamatório crônico, podendo apresentar manifestações articula-res e extra-articulares. No tocante a manifestações extra-articulares, podemos citar a presença de nódu-los subcutâneos, vasculites, neuropatia periférica, manifestações pulmonares, renais e oculares (Carva-lho et AL,2008). Já referente às manifestações articu-lares posso citar a sinovite, cuja principal característi-ca em sua fase crônica é o pannus tecido ricamente vascularizado composto por enzimas destrutivas que de forma progressiva substituem a cartilagem hialina resultando em anquilose fibrosa ou óssea 3.

A AR instala-se de maneira insidiosa e progressiva levando de semanas a meses para que a doença esta-beleça-se completamente 3. Os fatores descritos da destruição articular são células mesenquimais, mata-loproteinases e osteoclastos 3.

Fisiopatologia

Células Mesenquimais

Conforme já fora dito anteriormente, a sinovite é um quadro clínico bastante frequente na AR. "Sendo composta por dois tipos de células revestidas com cacterísticas mesenquimais denominadas Fibroblasto-like e Macrófago-like, bem como um pequeno número de células interticiais de subrevestimento e vasos sanguíneos" 3. As células Fibroblasto-like degradam a matriz cartilaginosa, formando um tecido granuloma-toso, que penetra fortemente na cartilagem e na su-perfície óssea, alterando sua forma dentro das células macrófago-like formando assim o pannus. Estas célu-las mesenquimais são conduzidas pelos cFos/AP1 a partir de antígenos que o estimula a liberar as citoci-nas e IL β, fazendo com que aumente o crescimento sinovial e osteoporose, mostrando assim característi-cas indispensáveis na destruição articular 3.

Metaloproteinases (MMP)

Estas células também reguladas por citocinas, so-mente conseguem degradar a matriz cartilaginosa após seu primeiro ataque, que conseqüentemente nota-se uma falta de equilíbrio entre as enzimas de-gradantes juntamente com seus inibidores fisiológi-cos. Para haver esta degradação é necessário que duas ou mais metaloproteitases se instalem na matriz cartilaginosa, tendo como principais indutores de variedades cFos/AP1 e IL B. Sendo a última considera-da a maior indutora da destruição da matriz cartilagi-nosa 3.

Osteoclasto

Observa-se inicialmente na AR a reabsorção óssea mediada por osteoclastos em áreas periarticulares. A membrana sinovial inflamada encontra-se com maior proporção de RANK L nos locais de erosão ós-sea,sendo o mesmo responsável pela ativação de TRAF 6 e estimulação do NFATC 1, diferenciando os osteoclastos através do cFos/AP1. Além destas prote-ínas acima citadas existem citocinas como TNF a, IL B, MMP9, catepsina K, e quando em meio ácido e condi-ções de hipercalcemia, mostram-se como um ascen-sor no processo osteoclastogênese responsável pela reabsorção óssea 3. Visto que cada um destes três fatores citados, responsáveis pelas manifestações clínicas referentes a erosões ósseas, sinovite, osteo-penia. Onde as duas primeiras podem ser analisadas e diagnosticadas através da ultrassonografia.

Aplicação da ultrassonografia e Utilidade Clínica

Guimarães - Artrite reumatóide


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A utilização da ultrassonografia no campo da reu-matologia vem crescendo de forma significativa na última década, sendo importante para determinar o grau de atividade da doença, não somente para sino-vite, mas também para erosão óssea e tenossinovites 2. A ultrassonografia, segundo Jain et al, mostra pari-dade e até mesmo superioridade em relação a outros exames 4. Fazendo uma comparação entre ultrasso-nografia com exames radiográficos bem como de res-sonância, a ultrassonografia mostra-se de maneira geral mais eficaz e precisa no acompanhamento da membrana sinovial e na evolução do tratamento, isto porque permite uma melhor visualização de tecidos moles em tempo real 2 além, é claro, de permitir um melhor acompanhamento da progressão da doença.

É interessante estar sempre focado nas ferramen-tas que possam contribuir para o diagnóstico de do-enças reumáticas, e a ultrassonografia tem sido uma das melhores formas de diagnóstico, conforme Oster-gard et al 5 afirmam que por mais que não apareça como método ideal, a análise através do ultrasom tem suas vantagens tais como alta satisfação dos pacientes e redução de custos, de ser indolor, de evitar contra indicações em razão de implante metálico ou clautro-fobia, não oferecer nenhuma radiação e o mais impor-tante, permitir visualização da anatomia em tempo real 5. O ultrasom contribuiu muito na percepção da medição da espessura sinovial e tamanho do derrame articular. Esta avaliação melhorou a partir da utiliza-ção da tecnologia Doppler que aumentou a sensibili-dade para detecção da doença, além de demonstrar alterações como espessamento sinovial e hipervascu-larização do fluxo4.


Finalizando este trabalho analítico voltado a uma doença, com suas manifestações bem como suas for-mas de diagnóstico, posso concluir que a melhor for-ma para se chegar a um parecer médico sobre uma determinada Doença, é poder utilizar-se de todas as formas plausíveis para haver análises e conclusões sobre condições de acompanhamento e tratamento. No tocante a AR posso concluir que as ferramentas adequadas para o diagnóstico como Radiografias, Ultrassonografia, Tomografia e Ressonância, são todas importantes e adequadas, bem como necessárias. Porém como minha análise foi voltada para a ultras-sonografia, mesmo com poucos estudos ou artigos publicados, concluo que a utilização da mesma é de importância no tocante ao diagnóstico e acompanha-mento da doença. Isto porque nos dá condições de avaliar, diagnosticar e acompanhar quadros clínicos como sinovites, tenossinovites e erosões ósseas.

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Artigo de Revisão


Leiomioma e leiomiossarcoma uterino: achados ultrassonográficos

Leiomyoma and uterine leiomyosarcoma: ultrasonographic findings

Nelcirlane de Souza Mendes 1

Leiomiomas e leiomiossarcomas são tumores do útero que surgem do miométrio e contem quantidade variável

de tecido conjuntivo. Os primeiros são benignos, muito comuns e considerados a principal causa de histerectomia. Apesar de raro, a lembrança do leiomiossarcomas deve estar sempre ativa na avaliação de um mioma. O diagnóstico diferencial entre os dois geralmente é difícil. Salientamos que uma boa abordagem clinica e exame ginecológico complementados pela ultrassonografia com Doppler pode aumentar a acurácia do nosso diagnóstico nos tumores uterinos, obtendo uma indicação cirúrgica mais precisa. Nesta revisão de literatura, discutimos uma abordagem so-bre diferenças ultrassonográficas entre leiomiomas e leiomiossarcomas. Algumas características clínicas e funcio-nais, mesmo controversas, podem nos levar à suspeição de malignidade tais como um rápido crescimento tumoral (ou a não involução em menopausadas ou hipoestrogênicas), sangramento vaginal anormal, tumores solitário, sus-peita de metástases ou ruptura do tumor (hemoperitonio), degenerações císticas e aumento da vascularização tu-moral com índice de resistência (IR) e índice de pulsatilidade (IP) baixos, além de altos picos de velocidade sistólica. Porém, o diagnóstico definitivo só é obtido através do estudo histo-patológico, onde se avaliam o número de mito-ses por campo, sendo importante no prognóstico e na avaliação terapêutica.

Palavras-chave: Ultrassonografia; Leiomioma; Leiomiossarcoma; Diagnóstico.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribei-rão Preto (EURP) Recebido em 30/09/2011, aceito para publicação em 25/10/2011. Correspondências para Nelcirlane de Souza Mendes. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Leiomyomas and leiomyosarcomas are tumors that

arise from the uterine myometrium and contains variable amount of connective tissue. The former are benign, very common and considered the leading cause of hysterecto-my. Although rare, the memory of leiomyosarcoma should always be active when the evaluation of a myoma. The differential diagnosis between the two is often difficult. We emphasize that a good approach and clinical gynecological examination supplemented by Doppler ultrasound can increase the accuracy of our diagnosis in uterine tumors, obtaining a more precise surgical indication. In this litera-ture review, we discuss an approach to sonographic differ-ences between leiomyomas and leiomyosarcomas. Some clinical and functional characteristics, even controversial, may lead to suspicion of malignancy such as rapid tumor growth (or no involution or in hypoestrogenic postmeno-pausal), abnormal vaginal bleeding, tumor, metastasis or suspected rupture of the tumor (hemoperitoneum), and cystic degeneration of the tumor vasculature with in-creased resistance index (RI) and low pulsatility index (PI), and high peak systolic velocity. However, definitive diagno-sis is only obtained by histo-pathological study, which as-sessed the number of mitoses per field, which is important in assessing prognosis and therapy.

Keywords: Ultrasonography; Leiomyoma; Leiomyosar-

coma; Diagnosis.

Mendes - Leiomioma e leiomiossarcoma uterino


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Introdução

Os leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos sólidos mais freqüentes no trato genital feminino. Apesar de ser um assunto muito estudado, não se conhece com precisão sua origem e o mecanismo de seu desenvolvimento. Dentre as teorias existentes, uma das mais aceitas é que as células miometriais sofrem a perda da regulação do crescimento, origi-nando um grupo de células monoclonais que irá com-por o nódulo miomatoso 1. Este pode se localizar no corpo (subseroso, submucoso ou intramural) ou no colo (menos freqüente).

O leiomiossarcoma é uma neoplasia rara, onde a maioria dos casos é diagnosticada acidentalmente em cirurgias para leiomiomas. Sua origem é controversa. Uma revisão de literatura recente sugere que o leio-miossarcoma é uma lesão isolada, e que sua trans-formação maligna dos miomas, se houver, é extre-mamente rara 2, 3.

O diagnóstico deve se basear na história clínica, exame físico e ginecológico, sendo então complemen-tado por exames de imagem. A ultrassonografia (USG) continua sendo o exame mais realizado para rastrea-mento desses tumores, podendo ser realizada por via abdominal (tumores volumosos) e/ou transvaginal (tumores menores). Podendo ser complementada por demais métodos diagnósticos.

Leiomiomas

São os tumores uterinos mais freqüentes da mu-lher. São compostos predominantemente de células musculares lisas separadas por quantidade variável de tecido conectivo. Provavelmente sua origem vem do músculo miometrial, mas não se afastam as possibili-dades de se tratarem de células multipotentes do tecido conjuntivo ou de células da parede muscular das artérias que nutrem o útero 1. Ocorre quando uma única célula, monoclonal, com perda da regulação de proliferação, multiplica-se desordenadamente, de forma independente. Há evidencias de que são tumo-res hormônios-dependentes, ou seja, possuem recep-tores para estrogênio e progesterona que, quando estimulados, medeiam o aumento dos fatores de crescimento de forma similar ao miométrio normal, porém numa combinação diferente, que lhes confere capacidade de apresentar um crescimento exacerba-do e menor taxa de morte celular ou apoptose. Os estrogênios agem estimulando esses fatores, sendo comum o surgimento de miomas em ambientes hipe-restrogênicos. Tanto no miométrio normal como no

mioma, o pico de atividade mitótica ocorre durante a fase secretora do ciclo, quando os níveis de progeste-rona são mais elevados. Isso porque nos miomas há aumento da proteína bcl-2, que altera o curso normal programado de apoptose e a produção dessa enzima é estimulada pela progesterona 4.

À medida que crescem deixam de ser hipercelula-res e passam por transformações, configurando diver-sos tipos de degeneração conforme o predomínio histológico: hialina, gordurosa, cística, vermelha, mu-cóide, calcificação e sarcomatosa, sendo esta última muito rara (0,1%) e discutível para alguns autores, que acreditam ser o mioma sempre benigno e o leiomios-sarcoma uma lesão maligna primária com diferencia-ção histológica distinta 1, 5.

Ocorrem em 20 a 30% das mulheres até a idade de 40 anos e em mais de 40% das mulheres acima de 40 anos 5. Embora a etiopatologia ainda não esteja bem clara, há fortes indícios que exista predisposição gené-tica, já que se tem verificado que a incidência em mu-lheres negras é 10 vezes superior às brancas. E a hi-pótese do surgimento de leiomiossarcoma a partir de leiomiomas também não está clara 2.

Eles são classificados quanto a sua localização no útero (cervicais, corporais, ístmicos e fúndicos) e com relação à camada uterina envolvida (subserosos, in-tramurais e submucosos. Os sintomas dependem do tamanho, do numero e de sua localização. As manifes-tações podem ser ginecológicas: sangramento uterino anormal (mais comum), dor pélvica, dismenorréia, infertilidade e perda gestacional recorrente; ou são manifestações secundarias decorrente da compressão dos órgãos vizinhos, como sensação de pressão pélvi-ca, polaciúria, retenção urinaria, urgência miccional, hidronefrose, disfunções intestinais, hemorróidas e estase venosa. Uma anemia ferropriva pode ocorrer pela metrorragia 5. Os mecanismos desses distúrbios hemorrágicos são: distorção da cavidade endometrial, aumento da superfície endometrial, interferência na contratilidade uterina, compressão dos vasos, anovu-lação e alteração da maturação do endométrio e ulce-ração no mioma submucoso.

Diagnóstico xomplementar: imagem

A história, além do exame físico e ginecológico, de-ve nortear a programação e mesmo a interpretação de cada exame de imagem. A comunicação entre os clínicos e os radiologistas possibilita a elucidação di-agnóstica precisa. Na avaliação inicial de tumores uterinos a USG pélvica é o exame de imagem primor-



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dial. Pode ser realizada por via abdominal (melhor visualização de grandes miomas) e transvaginal (para pequenos miomas) sendo a segunda técnica de maior acurácia 6. A sensibilidade, especificidade e valor pre-ditivo positivo do uso combinado da USG por via ab-dominal e vaginal no diagnóstico de miomas é entre 90% a 98% 7, 8. O estudo com Doppler completa a USG informando o grau de vascularização dos nódulos, a velocidade do fluxo sanguíneo e o tipo de fluxo atra-vés da analise espectral, o que pode acrescentar in-formação funcional às anatômicas 9.

Em úteros de grande volume, acima de 250 a 345cm3 10, seria conveniente a indicação de uma res-sonância nuclear magnética (RNM). A USG pélvica, em grandes úteros com mais de quatro miomas, é dificul-tada pelas sombras acústicas e não permite um inven-tário adequado.

A histerosonografia, histerossalpingografia e histe-roscopia são úteis para o diagnóstico de miomas sub-mucosos, pólipos, desvios cornuais com possível obs-trução tubária 9.

A Ressonância magnética (RM) é mais sensível que a ultrassonografia (USG) para detectar e determinar a localização anatômica dos miomas, mas seu custo-benefício não justifica seu uso rotineiro, só sendo indicada na suspeita de leiomiossarcoma, crescimento rápido, ausência de regressão esperada após meno-pausa, no pós-parto, pós- suspensão do TRH, ou res-postas anormais aos análogos de GnRH 9.

Aspectos ultrassonográficos e uso do Doppler

Para cada nódulo deve-se detalhar o seguinte: lo-calização topográfica e miometrial; diâmetro máximo para nódulos de até quatro cm e volume para aqueles maiores; a medida da distancia da borda do mioma e a mucosa (suberosos) e a serosa (submucosos); sua ecotextura; e o tipo de vascularização 11.

A diferenciação dos miomas subserosos, princi-palmente os pediculados e intraligamentares das massas anexiais, é algumas vezes de difícil realização: deve-se tentar localizar o ovário de preferência por via vaginal; atentar para o padrão ecográfico dos mi-omas e/ou acompanhar a serosa uterina envolvendo também o nódulo. Os miomas submucosos também são de difícil diferenciação dos pólipos endometriais: caracterizar um pedículo vascular com o Doppler colo-rido ou de amplitude reforça a hipótese de pólipo 9, 12.

A textura do leiomioma é extremamente variada. Depende de qual componente predomina em sua

composição. Se for tecido fibroso, ele terá ecogenici-dade aumentada. Se predominar o tecido muscular, sua ecogenicidade é mais baixa, podendo provocar discreta atenuação acústica posterior. Os leiomiomas isoecogênicos podem ser de difícil distinção do mio-métrio adjacente, servindo de auxilio à interface entre a pseudocápsula e o músculo normal circundante 9, 12.

Outro fator importante é o tipo de degeneração que afeta o mioma. Na calcificação (mais comum, pode ser focal ou com distribuição e tamanhos aleató-rios, dando um padrão heterogêneo ao tumor). Na degeneração cística e hialina se observa áreas aneco-gênicas e irregulares dentro dos nódulos. Na degene-ração lipomatosa (rara) encontramos nódulos hiper-refringentes devido à presença de tecido gorduroso no seu interior 5.

O estudo dopplervelocimétrico e de mapeamento vascular é útil na avaliação do fluxo das lesões. Obser-vam-se os vasos nutridores do nódulo, que se origi-nam do miométrio e formam um anel vascular perifé-rico regular, além de vasos em seu interior, que se desenvolvem em resposta à atividade angiogênica das células tumorais, talvez por processo de necrose e inflamação. O fluxo dos nódulos mostra um padrão de moderada à alta resistência (IR >0.5), e as artérias uterinas podem manter seu fluxo normal ou apresen-tar resistência diminuída, oscilando os índices de im-pedância ao redor de 0,75 para IR e entre 1,35 e 1,65 para IP. Esse aumento do fluxo local parece estar mais relacionado ao tamanho do nódulo (acima de três cm) do que com o número ou sua localização. Esses efei-tos devem ser sempre lembrados quando se usa o Doppler para diferenciar mioma de miossarcoma ute-rino em mulheres em idade fértil. A avaliação dos vasos no interior dos miomas freqüentemente apre-senta valores de IP menores do que 1,0 e não neces-sariamente são malignos 13.

Sarcomas uterinos

São raros e representam cerca de 1% dos tumores malignos do trato genital feminino e 3% a 7% dos cânceres uterinos 14. Das pacientes submetidas à his-terectomia por suspeita de miomatose, 0,2% são sar-comas 15. É um grupo heterogêneo de tumores que têm em comum a linhagem mesenquimal. Segue sua classsificação histológica (WHO-2003)15: Leiomiossar-coma (40%), Carcinossarcomas (40%), Sarcoma do Estroma Endometrial (10-15%) e Sarcoma Indiferenci-ado (5-10%). Recentemente o carcinossarcoma foi sugerido e reclassificado como forma diferenciada ou



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metaplásica do carcinoma de endométrio, porém ainda muito incluso em estudos de sarcomas uterinos.

Leiomiossarcoma.

São tumores mesenquimais do útero. A maioria ocorre em mulheres com mais de 40 anos de idade 15. Os fatores de risco para o desenvolvimento do leiomi-ossarcoma uterino são desconhecidos. São sarcomas que se disseminam por meio local, regional ou hema-togênica. Esta última se dá preferencialmente aos pulmões, enquanto a disseminação local e regional pode resultar em uma massa abdominal ou dor pélvi-ca associado a sintomas gastrintestinais ou urinários 7.

Os sintomas clínicos são inespecíficos, não diferin-do muito dos leiomiomas; até mesmo o rápido cres-cimento no tamanho não tem relação definitiva com malignidade 7. Sangramento vaginal anormal é o mais freqüente (77%), massa pélvica palpável (50%), dor pélvica (22%) 15. Outros sinais e sintomas se asseme-lham ao quadro de leiomiomas e a distinção pré-operatória entre os dois é difícil. No entanto, a doença maligna deve ser suspeitada na presença de determi-nados comportamentos clínicos como rápido cresci-mento de um tumor solitário intramural ou subseroso em mulheres não grávidas nem expostas a qualquer estímulo hormonal, suspeita de metástases, ruptura do tumor (hemoperitoneo) ou extensão extra-uterina. Muito raramente eles se originam de um mioma 15.

Leiomiosarcomas são tumores muito agressivos. De acordo com a classificação da OMS, mesmo os tumores confinados ao útero são de mau prognóstico. Mesmo diagnosticado em fase precoce, a taxa de re-corrência variou de 53% para 71%. As primeiras dis-seminações (via hematogênica) foram para os pul-mões (40%) e para pelve (13%). Metástases linfono-dais são pouco freqüentes sem doença disseminada 15.

Um diagnóstico pré-operatório preciso de sarco-mas uterinos é geralmente difícil e, na maioria dos casos, são detectados na biópsia de uma cirurgia para leiomioma. Só temos o diagnóstico definitivo com o laudo histopatológico, onde se avaliam o número de mitoses por campo de grande aumento. Essa avalia-ção das mitoses, além de diagnóstica, é importante na avaliação prognóstica. Quanto maior o número de mitoses por campo (10 ou mais), menor a sobrevida e maior a taxa de recorrencia 16. A detecção citológica de rotina das lesões sarcomatosas também é muito difícil de obter pela região cervical e citologia endo-metrial. O diagnóstico por técnicas de imagem como

USG e RNM tem conseguido dominar o diagnóstico de tumores abdominais 7.

Aspectos ultrassonográficos e uso do Doppler

Geralmente se apresentam como uma grande massa tumoral substituindo a arquitetura normal do útero, podendo às vezes ser diagnosticado como lei-omioma. Na USG eles são heterogêneos, com áreas ecogênicas e hipoecogênicas combinadas, associado a pequenas áreas de calcificações cercadas por um mi-ométrio diluído. A USG com Doppler mostra uma dis-tribuição irregular dos vasos no tumor, com fluxos de baixa impedância e um alto pico de velocidade sistóli-ca 14. Não existe diferença significativa no estudo dos fluxos com Doppler colorido das artérias uterinas e peri-nodular entre os leiomiomas e leiomiossarcomas. Apesar de a dopplerfluxometria ter grande contribui-ção no diagnóstico desses tumores, muitos autores ainda questionam a eficácia do método para excluir malignidade em casos aparentemente benignos ou afastar benignidade em casos suspeitos 17.

Em um estudo com pacientes diagnosticadas com leiomioma uterino (duas delas com leiomiossarcoma) e um grupo controle de 20 mulheres normais foram examinadas através de USG transvaginal com Doppler. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à dopplerfluxometria das artérias uterinas nos dois grupos. As artérias uterinas dos casos de leiomi-ossarcoma apresentaram IR (índice de resistencia) e IP (índice de pulsatilidade) mais baixos, demonstrando que o exame de Doppler pode ser útil nos casos de leiomiomatose uterina 18. EXACOUSTOS et al 8 analisa-ram oito pacientes com leiomiossarcoma (LMS) e vin-te e um com leiomioma (LM) celular e compararam com duzentos e vinte e cinco pacientes com LM be-nigno. Todas fizeram miomectomia ou histerectomia. Dados como número, tamanho, ecotextura, degene-rações e vascularizaçao central ou periférica foram gravados e correlacionados com o diagnóstico histo-patológico. Demonstraram que os LMS são maiores (a maioria maior ou igual a 8 cm) e solitários, onde a degeneração cística é mais freqüente, além de ocor-rer um aumento da vascularização periférica e central. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positi-vo desse aumento da vascularização no diagnóstico de LMS foram de 100%, 86% e 19%, respectivamente. Combinado o Doppler aos outros achados ultrassono-gráficos, o valor preditivo positivo chegou a 60%, mas a sensibilidade cai para 75%, levando a conclusão de que a USG (escala de cinzas mais Doopler) pode iden-



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tificar tumores uterinos suspeitos que irão requerer avaliação diagnóstica adicional antes do tratamento 8.

Uma pesquisa com 111 pacientes (98 com LM e treze com sarcoma uterino -seis deles com LMS) mos-tra que não houve diferença no que diz respeito a paridade, sintomas ou achados no exame físico e que as aparências sonográficas dos leiomiomas foram similares às do leiomiossarcomas, não ocorrendo uma diferença significante entre o índice de resistência nas arteríolas dos leiomiomas (0.59 +/-0.01) e leiomios-sarcomas (0.49 +/- 0.18) 19. Também já se foi eviden-ciado claramente um aumento significativo do pico de velocidade sistólica – PVS (média de 61.6 cm/s; varia-ção de 40.0-124.0 cm/s) nos leiomiossarcomas (media de 21.6 cm/s) 6, 13, 20. Também foi estudada a correla-ção do aumento plasmático da desidrogenase lática (DHL) com os achados ultrassonográficos de degene-ração tumoral para a suspeição de malignidade (alto índice mitótico do tumor) 3.

Na ressonância magnética, os leiomiossarcomas têm efeitos variáveis podendo se apresentar como uma imagem pesada, massa lobulada com sinal de alta intensidade em T2 ou como uma massa nitida-mente arredondada com sinal de baixa intensidade que se assemelha a um mioma, ou como uma massa com margens infiltrativas focalmente. Focos discretos de hemorragia ou necrose tumoral podem sugerir o diagnóstico de leiomiossarcoma. Os leiomiossarcomas podem envolver o endométrio ou distorcer a cavidade endometrial sem invasão endometrial. Ao contrário dos miomas, que são bem definidos, os leiomiossar-comas geralmente têm margens irregulares e mal definidas que aumentam após a administração de gadolínio 14.


Apesar de raro, a lembrança do leiomiossarcoma deve estar sempre presente quando estamos diante de um leiomioma. A soberania da clínica e a evolução destas patologias nos orientam a solicitar alguns exa-mes complementares, que podem contribuir para diminuirmos as chances de um diagnóstico precipita-do de malignidade podendo assim obter um preparo cirúrgico prévio mais preciso. Um dos exames mais usados é a USG transvaginal. A TC e RNM podem aju-dar na avaliação da extensão de grandes massas pél-vicas, suspeitando-se de malignidade, mas ambas não têm sua indicação rotineira pelo seu custo-benefício. A diferenciação entre leiomiomas e leiomiossarcomas apenas através da ultrassonografia e dopplerfluxome-

tria ainda não fecha diagnóstico para os clínicos. Re-almente, só temos o diagnóstico definitivo com o lau-do histológico, onde se avaliam o número de mitoses por campo, sendo importante no prognóstico e na avaliação terapêutica.

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Artigo de Revisão


Disfunção diastólica em pacientes portadores de diabetes mellitus

Left ventricular diastolic dysfunction in patients with diabetes mellitus

Carlos Arthur da Silveira1

O objetivo deste estudo é demonstrar a associação de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo com diabetes

mellitus. As evidências indicam que a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo representa a primeira manifestação pré-clínica de cardiomiopatia diabética, precedendo a disfunção sistólica, podendo evoluir para insuficiência cardíaca sintomática. Para a avaliação não invasiva da função diastólica podemos avaliar os padrões de entrada das veias pulmonares e mitral feita por estudos Doppler. A insuficiência cardíaca é geralmente causada por um defeito na contração do miocárdio, mas em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, uma síndrome clínica similar está presente, sem qualquer alteração detectável em função contrátil do miocárdio. Assim, a insuficiência cardíaca pode ocorrer tanto na presença de uma fração de ejeção ventricular esquerda normal ou anormal. A ecocardiografia é útil para ver quaisquer alterações cardíacas estruturais e funcionais, é recomendável fazê-la sempre que houver suspeita de insuficiência cardíaca congestiva, para avaliação da função diastólica.

Palavras-chave: Insuficiencia Cardíaca Diastólica; Diabetes Mellitus; Ecocardiografía Doppler.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribei-rão Preto (EURP) Recebido em 04/10/2011, aceito para publicação em 25/10/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The objective of this study is to demonstrate the associ-

ation of left ventricular diastolic dysfunction with diabetes mellitus. Evidence indicates that left ventricular diastolic dysfunction represents the first manifestation of pre-clinical diabetic cardiomyopathy, preceding the systolic dysfunc-tion, sometimes progressing to symptomatic heart failure. For the noninvasive assessment of diastolic function we may assess the input patterns of mitral and pulmonary veins made by Doppler studies. Heart failure is usually caused by a defect in myocardial contraction, but in some patients with heart failure, a similar clinical syndrome is present without any detectable change in myocardial con-tractile function. Thus, heart failure can occur both in the presence of a left ventricular ejection fraction normal or abnormal. Echocardiography is useful to view any changes to structural and functional heart and it is recommended to do it whenever there is suspicion of congestive heart fail-ure, measuring diastolic function.

Keywords: Heart Failure, Diastolic; Diabetes Mellitus;

Echocardiography, Doppler

Silveira - Disfunção diastólica e diabetes mellitus


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Introdução

O diabetes mellitus é uma das doenças mais fre-qüentes em todo o mundo e vem adquirindo propor-ções epidêmicas. Sua prevalência aumenta tanto nos países desenvolvidos quanto em países em desenvol-vimento. Estima-se que mais de 5% das pessoas apre-senta essa afecção e sua incidência varia de 1% nos jovens, atingindo até 13%, nas pessoas com mais de 60 anos. Devido a esse aumento da freqüência do diabetes, a importância das doenças cardiovasculares atribuídas ao diabetes continuam a aumentar, en-quanto sua incidência na população não diabética, continua a diminuir 1. As complicações cardiovascula-res se constituem na maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes diabéticos, tanto que 75% dos diabéticos morrem por eventos cardiovasculares 2. Observa-se um aumento da taxa de doença cardíaca isquêmica e cardiomiopatia, que podem levar à insufi-ciência cardíaca congestiva na ausência de ateroscle-rose coronariana. A insuficiência cardíaca é a comor-bidade mais comum e mais grave que afeta o diabéti-co.

O estudo de Framingham 3 demonstrou um au-mento no risco de insuficiência cardíaca em pacientes diabéticos. Além disso, há um impacto maior sobre a incidência de insuficiência cardíaca congestiva, espe-cialmente em mulheres. Constatou, também, uma incidência duas vezes maior de insuficiência cardíaca em homens com diabetes e cinco vezes maior nas mulheres. Nesse cenário, o estudo da função diastóli-ca pode ser uma ferramenta útil para avaliar mais precocemente, em relação à função sistólica, o de-sempenho ventricular esquerdo nesses pacientes. Também é lícito questionar se o ventrículo esquerdo piora a disfunção diastólica, com a duração do diabe-tes mellitus e, em segundo lugar, quantificar a gravi-dade dessa disfunção em razão da duração do diabe-tes miellitus. Portanto, sob essa óptica, é possível supor que a gravidade da disfunção diastólica, avalia-da pela relação E/E’, piora com a duração do diabetes mellitus.

Fisiopatologia

A hipertensão e a doença arterial coronariana, co-nhecidas comorbidades do diabetes, são causas bem estabelecidas de insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é mais frequente em diabéticos do que em não diabéticos com lesão isquêmica do miocárdio 4. O diabetes tem sido considerado de tal importância para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca que foi

incorporado como fator de risco independente para essa patologia pelo American College of Cardiology e American Heart Association 5. Acumulando dados experimentais de patologia, estudos epidemiológicos e clínicos mostraram que o diabetes provoca altera-ções na estrutura e na função cardíaca, na ausência de aterosclerose coronariana, hipertensão ou qualquer outra doença cardíaca conhecida. Entretanto, a coe-xistência de isquemia miocárdica, hipertensão e uma cardiomiopatia específica do diabetes parecem ser independentes, mas contribuem para alterações ana-tômicas, bioquímicas e funcionais em células cardía-cas e tecidos que comprometem a função cardíaca. Fatores que podem causar alterações microvascula-res, disfunção endotelial, desarranjo no metabolismo do miocárdio e neuropatia autonômica, assim como hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hipertensão são postulados como fatores etiológicos 6-8.

A existência de uma cardiomiopatia diabética foi, inicialmente, proposta por Rubler et al. em 1972 9, com base em achados de necropsia. Posteriormente, as anormalidades em termos de desempenho sistólico e diastólico vêm sendo demonstradas. Várias linhas de evidências indicam que a disfunção diastólica do ven-trículo esquerdo representa a primeira manifestação pré-clínica da cardiomiopatia diabética, precedendo a disfunção sistólica, podendo evoluir para insuficiência cardíaca sintomática 10, 11. Na disfunção diastólica, a alteração do relaxamento do VE (ventrículo esquerdo) e/ou comprimento, altera o aparecimento, taxa e extensão da queda de pressão e o enchimento ventri-cular esquerdo durante a diástole. Essas mudanças criam uma relação anormal entre a pressão e volume no VE, exigindo maiores pressões de enchimento para manter um volume diastólico final do VE e débito cardíaco. Isso pode resultar em maiores pressões de enchimento em repouso, porém, mais frequentemen-te, produz elevadas pressões de enchimento durante o exercício, resultando em dispnéia e fadiga.

Doppler na avaliação da função diastólica

Para a avaliação não invasiva da função diastólica, podemos utilizar os estudos de Doppler dos padrões de entrada mitral e das veias pulmonares. A diástole pode ser dividida em quatro estágios para fins descri-tivos 12. Na primeira etapa, tempo de relaxamento isovolumétrico, corresponde ao tempo tomado do fechamento da válvula aórtica até a abertura da válvu-la mitral. Esta fase é atribuída, principalmente, ao relaxamento do miocárdio e tem demonstrado ser um processo que requer energia. Durante esse intervalo,



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a pressão intraventricular cai a um ritmo rápido, en-quanto o volume ventricular permanece constante. Já na segunda etapa, fase de enchimento rápido (onda E de entrada mitral e onda D de fluxo das veias pulmo-nares), nesta etapa, a pressão ventricular esquerda cai abaixo da pressão atrial, a válvula mitral abre e come-ça o enchimento rápido, resultando num rápido au-mento do volume ventricular. Ela representa uma interação de um relaxamento ativo (sucção) e propri-edades visco elástica passivas do miocárdio (compli-ance). Na terceira etapa; que se referirão ao enchi-mento passivo (diástole), as pressões atriais e ventri-culares ficam quase iguais, o que faz com que o en-chimento seja o resultado do fluxo venoso pulmonar. Ela está relacionada à complacência ventricular es-querda. Por último, na quarta etapa, ocorre a contra-ção atrial, quando se observa a onda A do fluxo de entrada mitral e reversão da onda atrial no fluxo de veia pulmonar. Esse é um processo ativo e contribui, com aproximadamente, 15% do enchimento ventricu-lar esquerdo em indivíduos normais. O aumento sub-seqüente da pressão ventricular esquerda leva ao fechamento da válvula mitral. Essa fase é a mais afe-tada pela rigidez do VE.

Durante as últimas décadas, o Doppler tem emer-gido como um método importante e fácil para realizar diagnóstico não invasivo, fornecendo dados confiáveis sobre o desempenho diastólico. Baseado no Doppler do fluxo transmitral, um sistema de classificação de disfunção diastólica foi proposto e tem sido demons-trado que o fluxo mitral revela uma doença em pro-gressão ao longo do tempo no miocárdio. Três pa-drões, principalmentre com base na relação E/A, têm sido propostos. O padrão de relaxamento anormal é o primeiro e resulta em uma inversão da razão E/A (E/A < 1), sendo um estágio precoce da doença cardíaca. O segundo modelo representa alterações em ambos, relaxamento e pressão, e é conhecido como pseudo-normalização, por causa de uma E/A aparentemente normal (razão E/A > 1). Esse padrão implica num au-mento da pressão atrial esquerda e representa um comprometimento moderado da função diastólica. O terceiro padrão anormal de enchimento é denomina-do de enchimento restritivo, encontrado em pacientes com comprometimento grave da complacência ven-tricular esquerda e elevadas pressões de enchimento ventricular, refletindo um estágio avançado da doença 13.

Esses padrões podem evoluir de um para outro, em um único paciente, com mudanças na evolução da doença, tratamento, nas condições de enchimento ventricular e frequência cardíaca. Por isso, uma avali-

ação não invasiva de relaxamento e enchimento dias-tólico deve ser interpretada com cautela. O exame ecocardiográfico deve ser utilizado quando a função diastólica é indeterminada, pois se procede a análise do padrão de fluxo venoso pulmonar, a análise do fluxo mitral durante a manobra de Valsalva, e novas técnicas de imagem do Doppler Tecidual modo M colorido, na avaliação da velocidade de propagação do fluxo, que são relativamente independentes do enchimento 14, 15.

Insuficiência cardíaca diastólica

A insuficiência cardíaca é, geralmente, causada por um defeito na contração do miocárdio. Porém, em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, uma sín-drome clínica similar está presente, mas não há ne-nhuma anormalidade detectável na função de contra-ção do miocárdio 16. Assim, a insuficiência cardíaca, uma síndrome clínica, pode ocorrer tanto na presença de uma fração de ejeção do VE normal ou anormal.

É aceito amplamente que a fisiopatologia da insufi-ciência cardíaca, em pacientes com fração de ejeção ventricular diminuída, envolve uma diminuição pre-dominante (embora não isolada) na função sistólica o que vem a justificar o termo “insuficiência cardíaca sistólica”. Em contraste, a fisiopatologia subjacente dos pacientes com insuficiência cardíaca com função sistólica do VE normal – fração de ejeção normal – envolve uma predominância, não isolada, de anorma-lidades na função diastólica, o que denominamos de “insuficiência cardíaca diastólica”.

Insuficiência cardíaca diastólica é, portanto, uma síndrome clínica caracterizada por sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, com uma função sistólica preservada e função diastólica anormal. Essa situação faz com que o ventrículo seja incapaz de aceitar um volume adequado de sangue durante a diástole, em condições normais de pressão diastólica e em volu-mes suficientes para manter um adequado volume de ejeção. Essas anomalias são causadas por uma dimi-nuição no relaxamento ventricular e/ou um aumento de rigidez ventricular 16. Nos Estados Unidos da Amé-rica estima-se que a insuficiência cardíaca diastólica represente mais de 25% do custo total de insuficiência cardíaca congestiva 17. A prevalência de disfunção assintomática foi estimada em 27% na população em geral, atingindo maior prevalência com o envelheci-mento. Dos pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca, 35% a 40% apresentam-se com insuficiência



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cardíaca diastólica e, na comunidade, esse número aumenta de 45% para 55% 18.

Métodos diagnóstico

Embora o eletrocardiograma e a radiografia de tó-rax possam ser úteis em demonstrar hipertrofia ou dilatação do VE, a ecocardiografia é importante para visualizar qualquer alteração estrutural e funcional do coração e recomenda-se fazê-la sempre que haja sus-peita de insuficiência cardíaca diastólica (BELL, 2003). Muito esforço foi despedido para propor de forma satisfatória os critérios diagnósticos de insuficiência cardíaca diastólica. Um método simples proposto por Gandhi et al. 19 dirigiu-se ao requisito da presença de uma FE maior que 50% no prazo de 72 horas, o que seria suficiente para atender aos critérios diagnósti-cos de insuficiência cardíaca diastólica. De acordo com Zile et al. 16, o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica pode ser feito sem a medição da função diastólica, se esses dois critérios estão presentes em conjunto: 1) sintomas e sinais de insuficiência cardíaca e, 2) FE > 50%. Portanto, o objetivo da mensuração da função diastólica serve tanto para confirmar como para estabelecer o diagnóstico. O cateterismo cardía-co, com medição simultânea de pressão e volume, é o “padrão ouro” para avaliar a função ventricular es-querda. No entanto, é invasivo e não pode ser execu-tado na maioria dos pacientes com suspeita de dis-função diastólica 20.

No trabalho de Takeda et. al. 21, a imagem de CK fornece índices quantitativos de magnitude e tempo de movimento regional endocárdico do VE 12, 22. Essa técnica tem sido utilizada para identificar objetiva-mente anomalias do movimento sistólico da parede ventricular em pacientes com doença das artérias coronárias, ou assincronia regional de enchimento ventricular em pacientes com hipertrofia do VE ou cardiomiopatia dilatada 23, 24. No entanto, ainda é des-conhecido se a dinâmica diastólica da parede como obtida pela imagem CK pode ser aplicada à avaliação da função diastólica. Este estudo, primeiro, confirmou a correlação significativa do Tau com CK-DI de todo o coração, mas não com a relação E/A, usando o mode-lo animal de insuficiência cardíaca. Conforme os da-dos mostrados pelo grupo HT (um dos grupos do es-tudo), as curvas de velocidade do fluxo transmitral foram pseudonormalizadas em associação com o de-senvolvimento de insuficiência cardíaca diastólica (DHF), mas as imagens CK não normalizaram.

A ausência de pseudonormalização de imagens CK era susceptível do resultado da correlação significativa com o relaxamento do VE. Além disso, CK-DI, e não a relação E/A, foi modificada em associação com a alte-ração do relaxamento do VE induzida por intervenção farmacológica.

As curvas de velocidade do fluxo transmitral são bem conhecidas por serem afetadas por muitos fato-res, que não a função diastólica e não permitem uma avaliação fiável da função diastólica em pacientes com FE preservada 25, 26. Os dados atuais, conforme os au-tores, sugerem que CK-DI é um índice mais confiável da função diastólica do VE em indivíduos com FE pre-servada. Vignon et al. 24 mostrou que a dinâmica dias-tólica da parede do VE, avaliada pela imagem CK, foi diferente entre indivíduos normais e os pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda e atribuiu o movimento diastólico endocárdico tardio à disfunção diastólica da parede do VE. No entanto, estabeleceu índices de função diastólica que não fo-ram avaliados em seu estudo. A função diastólica do VE é composta, principalmente, do relaxamento do VE e da rigidez. Assim, índices objetivos da função diastó-lica do VE são necessários para o diagnóstico da DHF. Este estudo sugere que a CK-DI éútil no diagnóstico da DHF e na avaliação dos efeitos farmacológicos na DHF. Estudos anteriores mostraram que a anormalidade da cavidade do VE e dinâmica da parede durante a diás-tole podem ser avaliadas com ecocardiografia digitali-zada Modo M em pacientes com hipertrofia do VE 27,

28. Apesar da CK-DI também ser um índice derivado da avaliação da dinâmica de parede do VE, a imagem CK, durante a diástole, tem algumas vantagens sobre a ecocardiografia modo M convencional do VE. Primei-ro, as imagens CK possibilitam fazer interpretação visual da função diastólica. As máquinas de ecocardio-grafia mais recentes podem construir imagens CK de alta resolução e, portanto, a avaliação em tempo real é possível de forma mais ágil. Em segundo lugar, a dinâmica da parede do VE pode ser avaliada somente nas paredes septal e posterior em ecocardiografia modo M, no entanto, a avaliação de todas as regiões do VE está disponível com as imagens CK. Os sujeitos desse estudo não apresentam diferenças regionais de CK-DI (dados não mostrados), porém, há anormalida-des na função diastólica regional em pacientes com doenças cardiovasculares, tais como a doença da arté-ria coronária. O atual método permite a avaliação da função diastólica regional em todos os segmentos do VE.



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Diabetes e disfunção diastólica

No trabalho realizado por Aaron et al.29, o Dopple-recocoardiograma foi realizado para determinar a velocidade mitral precoce (E) e a avaliação do Doppler tecidual da velocidade no anel mitral medial foi tam-bém realizada (E’). Os autores utilizaram Regressão Linear Multivariada para determinar a associação entre a duração do diabetes mellitus e a relação E/E’. A modelagem de regressão logística multivariada foi utilizada ainda para avaliar a associação entre a dura-ção do diabetes mellitus e a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. Com efeito, a duração do diabe-tes ≥ 4 anos, foi independentemente associada com disfunção diastólica do VE no modelo de regressão logística multivariada, após ajuste para idade, sexo, índice de massa corporal, doença coronariana prévia, hipertensão arterial prévia e fração de ejeção (OR=1.91, IC 95%=1.19 – 3.07, p=0.007). Na modela-gem multivariada de risco proporcional, a relação E/E’ pela ecocardiografia foi preditiva de todas as causas de mortalidade após o ajuste para idade, sexo, doen-ça coronariana, hipertensão arterial, fração de ejeção, volume atrial e tempo de diabetes mellitus (razão de risco = 1.11, 95% IC = 1.03 – 1.20, p = 0.005). Os auto-res descobriram que um E/E’, ≥ 15 pela ecocardiogra-fia, foi um preditor significativo de todas as causas de mortalidade no modo de risco multivariado propor-cional, após ajustes para idade, sexo, doença corona-riana, hipertensão arterial, fração de ejeção, volume atrial e tempo de DM (RR=3.74, IC 95%=1.77 – 7.87, p<0.001).

Os pacientes com diabetes miellitus apresentaram menor CK-DI que os voluntários normais, embora não houvesse diferença significativa de pressão arterial, na geometria do VE, nas curvas de velocidade de fluxo transmitral, nas curvas de velocidade do fluxo venoso pulmonar, velocidades do anel mitral, e FE. Em vista dos resultados (de Estudos 1 e 2), os pacientes com diabetes miellitus, neste trabalho, poderiam ter dis-função diastólica do VE, e as curvas de velocidade de fluxo transmitral e a velocidades do anel mitral eram susceptíveis de ignorar esse fenômeno. No estudo desses autores e em outros estudos clínicos, têm sido demonstrados que o aumento atrial esquerdo está intimamente relacionado com disfunção diastólica do VE e ocorre maior dimensão do átrio esquerdo em pacientes com diabetes miellitus do que nos voluntá-rios normais 30, 31.

Embora o uso de técnicas de Dopplerfluxometria, surgiram uma elevada prevalência de disfunção dias-tólica em pesquisas na comunidade e em estudos

menores de indivíduos com o tipo 1 e tipo 2 de diabe-tes sem doença arterial coronariana, a prevalência de disfunção diastólica pode ser ainda subestimada 18, 32.

Se a utilidade de algumas estratégias terapêuticas em pacientes assintomáticos com disfunção diastólica será estabelecida no futuro, como em pacientes assin-tomáticos com disfunção sistólica, a detecção de tais pacientes com imagem CK pode ser clinicamente vali-osa. Pode-se argumentar contra essa conclusão por-que não houve diferença significativa na relação E/E’ entre os pacientes e voluntários. No entanto, razão E/E’ não é indicador direto da função diastólica do VE, mas um índice de pressão de enchimento do VE 33, 34. Assim, a falta de diferença de E/E’ entre os voluntários não é contraditória com a conclusão retirada deste estudo.


O problema da síndrome metabólica e diabetes aparecendo em pacientes mais jovens pode levar a intervenções precoces, porque no momento em que o diabetes tipo 2 é diagnosticado, mais do que 30-50% dos pacientes já têm alguma evidência de doença vascular 35, 36. Sabemos que o diabetes pode estar fazendo danos silenciosos e contínuos ao coração, mesmo naqueles sem complicações cardíacas mani-festas, como demonstram alguns graus de disfunção diastólica, que podem aparecer precocemente. Toda-via, não há disponível dados na literatura de apoio para uma investigação precoce na prática clínica, com ecodopplercardiografia e suas novas técnicas, na a-bordagem desses pacientes com risco para desenvol-verem complicações cardiovasculares.

Dentre as principais descobertas deste artigo estão em demonstrar que existe uma associação entre a duração do diabetes miellitus e disfunção diastólica do VE; expor que uma duração do diabetes miellitus ≥ 4 anos tem a mais forte associação com disfunção diastólica do VE e mostrar que, em diabetes miellitus, um aumento da relação E/E’ é associado com a morta-lidade, podendo medir o poder prognóstico da relação E/E’ em uma população de pacientes diabéticos sem insuficiência cardíaca clínica. A relação E/E’ foi bem correlacionada com pressão de enchimento do VE 33. A avaliação formal da duração do diabetes miellitus e da associação com disfunção diastólica do VE deter-minada pela relação E/E’, confirma e amplia os estu-dos anteriores que demonstram que o diabetes melli-tus tem efeitos adversos independentes sobre a fun-ção diastólica e que a duração do diabetes mellitus



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pode ser associada a um agravamento da disfunção diastólica 37, 38. Os resultados mostraram que existe uma correlação direta entre a duração do diabetes mellitus e a disfunção diastólica do ventrículo esquer-do, bem como que a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo significativa ocorre quatro anos após o início do diabetes mellitus, independente de doença coro-nariana ou hipertensão. Talvez uma análise centrada dos pacientes diabéticos com doença de duração su-perior a quatro anos poderia melhorar a sensibilidade dos métodos propostos anteriormente para a seleção entre cardiomiopatia e diabetes 39, 40.

Dada a associação entre a duração do diabetes mellitus e a disfunção diastólica do ventrículo esquer-do, após o ajuste para doença coronariana e hiperten-são, especulam-se que a etiologia da disfunção diastó-lica do ventrículo esquerdo deva ser em parte devido ao diabetes mellitus em si ou às conseqüências do diabetes mellitus. Na verdade, isso é consistente com os dados do Strong Heart Study, que sugeriu que o diabetes mellitus tem efeitos adversos cardíacos in-dependentes que podem contribuir para eventos car-diovasculares em indivíduos diabéticos 41. Certamen-te, a associação entre a duração do diabetes mellitus e o grau de disfunção do ventrículo esquerdo não apenas sugere que a doença microvascular pode de-sempenhar um papel no desenvolvimento da diminui-ção da complacência ventricular esquerda, como des-crito anteriormente, mas também uma alusão ao pa-pel da desregulação autonômica e de fibrose cardíaca na etilogia da disfunção diastólica do ventrículo es-querdo, tendo consequências bem conhecidas de morte súbita 42, 43.

Finalmente, CK-DI foi bem correlacionada com o relaxamento do VE em modelo animal de DHF, mes-mo quando as pressões de enchimento do VE foram elevadas e mudou com a alteração.

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