evaluación ecocardiográfica de la sincronía cardiaca

EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA

SINCRONIA CARDIACASINCRONIA CARDIACA

D. Ernest Spitzer CanoD. Ernest Spitzer Cano

MIR-4 de CardiologíaMIR-4 de Cardiología

Hospital Universitario Miguel ServetHospital Universitario Miguel Servet

Junio-XIJunio-XI

Ruiz Esparza E. et al. Evaluación ecocardiográfica de la sincronía ventricular. Implicaciones en la selección de pacientes y en los resultados del tratamiento. Archivos de Cardiología de México 2009;79(Supl 2):63-70.

Valoración de la Sincronía Valoración de la Sincronía IntraventricularIntraventricular

Se considera disincronía intraventricular significativa al retraso mayor de 130 msentre el desplazamiento máximo del tabique interventricular y el de la pared posterior.

En eje largo paraesternal o en eje corto paraesternal, a nivel de los músculos papilares (velocidad de

barrido entre 50 y 100 mm/s).

Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.

Observamos un retraso entre el tabique interventricular y la pared posteriordel VI de 180 ms, representado por el cambio de color entre ambas paredes.



1. Determinamos el tiempo expulsivo aórtico por Doppler pulsado.

2. Colocamos la muestra de volumen en el mesocardio a estudiar.

3. Medimos el tiempo a la velocidad sistólica pico (tiempo desde el inicio del complejo QRS a la velocidad sistólica pico que se encuentra dentro del periodo expulsivo aórtico).

4. Parámetros:

• Diferencia en la velocidad pico entre la pared septal y la pared lateral (segmentos basales):

• Disincronía intraventricular: ≥65 ms (predice una buena respuesta a la TRC y buen pronóstico).

• Índice de Yu (desviación estándar entre 12 segmentos):

• Disincronía intraventricular: ≥33 ms.

• Una diferencia de ≥100 ms entre todos los segmentos medidos predice una buena respuesta a la TRC.

Requiere una frecuencia de repetición del pulso elevada (> 90 cuadros/s)


Observamos un retraso electromecánico del tabique a la pared lateral del ventrículo izquierdo de 48 ms medido

por DT pulsado.

1. Colocamos la muestra a 1 cm sobre la pared a analizar a una velocidad de adquisición entre 50 y 100 mm/s y una escala en donde se obtenga una adecuada definición de las ondas.

2. Medimos desde el inicio del complejo QRS al pico (o inicio) de la onda sistólica (Sm) y promediamos en al menos tres ciclos cardiacos.

3. Para medir disincronía interventricular colocamos la muestra en la pared libre del VD:

• Un valor compuesto entre disincronía intraventricular e interventricular ≥100 ms es de valor predictivo de respuesta.


• Diferencia la contracción miocárdica activa del movimiento pasivo.

• El strain longitudinal se calcula en forma lineal mediante el acortamiento porcentual de la velocidad adquirida por DT.

• Un valor negativo de SR representa una contracción activa, mientras que un valor positivo representa relajación o alargamiento.

• Depende del ángulo y por lo tanto se altera en ventrículos esféricos.

• El parámetro ideal es el Strain. El SR no guarda una fuerte relación.


► Speckle tracking: Speckle tracking:

Un valor de strain pico entre el tabique y la pared posterior de 130 ms predice una Un valor de strain pico entre el tabique y la pared posterior de 130 ms predice una mejoría significativa de la fracción de expulsión después de la TRC.mejoría significativa de la fracción de expulsión después de la TRC.

► Ecocardiografía 3D: Ecocardiografía 3D:

Existe un índice de disincronía sistólica a través de la dispersión del tiempo al mínimo Existe un índice de disincronía sistólica a través de la dispersión del tiempo al mínimo volumen regional de los 16 segmentos del VI, el cual se encontró que constituye un volumen regional de los 16 segmentos del VI, el cual se encontró que constituye un valor predictivo de remodelado inverso después de TRC.valor predictivo de remodelado inverso después de TRC.



Disincronía interventricularDisincronía interventricular► Origina una diferencia entre Origina una diferencia entre

los periodos expulsivos de los los periodos expulsivos de los dos ventrículos. dos ventrículos.

► Se determina desde el inicio Se determina desde el inicio del complejo QRS, al principio del complejo QRS, al principio de los periodos expulsivos de de los periodos expulsivos de ambos ventrículos, a través ambos ventrículos, a través del espectro del Doppler del espectro del Doppler pulsado, que se coloca en los pulsado, que se coloca en los tractos de salida.tractos de salida.

► El valor para determinar El valor para determinar disincronía es de ≥40 a 50 disincronía es de ≥40 a 50 ms. ms.

► Simple y reproducible pero no Simple y reproducible pero no ha mostrado ser un fuerte ha mostrado ser un fuerte predictor de respuesta a TRC.predictor de respuesta a TRC. Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-

70.

Disincronía Disincronía AuriculoventricularAuriculoventricular

►Medimos el tiempo de llenado ventricular desde Medimos el tiempo de llenado ventricular desde el inicio de la onda E mitral al final de la onda A el inicio de la onda E mitral al final de la onda A mediante Doppler pulsado. mediante Doppler pulsado.

► Un tiempo de llenado ventricular menor de 40% Un tiempo de llenado ventricular menor de 40% del ciclo cardiaco (intervalo R-R) es indicativo del ciclo cardiaco (intervalo R-R) es indicativo de que existe disincronía auriculoventricular.de que existe disincronía auriculoventricular.


Optimización de la TRCOptimización de la TRC

► Antes de catalogar a un paciente como “no Antes de catalogar a un paciente como “no respondedor” debemos verificar los respondedor” debemos verificar los parámetros AV e IV mediante ecocardiografía.parámetros AV e IV mediante ecocardiografía.

► En más del 50% de pts el sitio de mayor En más del 50% de pts el sitio de mayor retraso electromecánico no es el postero-retraso electromecánico no es el postero-lateral.lateral.

► Colocar el electrodo del VI en el sitio de Colocar el electrodo del VI en el sitio de mayor retraso electromecánico guiado por mayor retraso electromecánico guiado por ecocardiografía guarda una relación más ecocardiografía guarda una relación más estrecha con el remodelado inverso.estrecha con el remodelado inverso.


Optimización del IAVOptimización del IAV

►Disfunción VI -> TCIV y TRIV prolongados Disfunción VI -> TCIV y TRIV prolongados -> llenado diastólico corto -> fusión de -> llenado diastólico corto -> fusión de las ondas E y A -> IM telediastólica.las ondas E y A -> IM telediastólica.

►TRC -> Acortamos el IAV (sin pasarnos TRC -> Acortamos el IAV (sin pasarnos porque podríamos interrumpir la onda A) porque podríamos interrumpir la onda A) -> llenado más prolongado y eficiente.-> llenado más prolongado y eficiente.

► IAV óptimo -> El más corto que llega a IAV óptimo -> El más corto que llega a disociar las ondas E y A, sin interrumpir la disociar las ondas E y A, sin interrumpir la onda A.onda A.


Optimización del IAVOptimización del IAV

► El método iterativo* inicia con un IAV largo El método iterativo* inicia con un IAV largo (250 ms) y reduce de forma progresiva 20 (250 ms) y reduce de forma progresiva 20 ms hasta observar interrupción de una onda ms hasta observar interrupción de una onda A; a este tiempo se le agregan 10 ms más y A; a este tiempo se le agregan 10 ms más y se obtiene un IAV óptimo.se obtiene un IAV óptimo.

► Fórmula de Ritter**:Fórmula de Ritter**:

AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo)AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo)

►QA = tiempo desde el inicio del QRS al final de la onda QA = tiempo desde el inicio del QRS al final de la onda AA

* Am J Cardiol 2006;98:780-5. ** Europace 2004;6:2009.

Método de RitterMétodo de Ritter

PRIMER PASO

• Programamos un IAV corto (no fisiológico – 125 ms) y determinamos el tiempo QA corto (desde la espícula ventricular hasta el final de la onda A).

• El QA corto representa el retraso electromecánico entre la estimulación VD y el inicio de la sístole VI (cierre mitral).

AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo)largo)

http://www.cardiovascularultrasound.com/content/2/1/30


SEGUNDO PASO

• Programamos un intervalo AV largo (250 ms) y determinamos el tiempo QA largo (desde la espícula ventricular hasta el final de la onda A).

• AV largo - QA largo representa la duración del llenado diastólico máximo ininterrumpido.

AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo)largo)


► Permite que la sístole ventricular empiece inmediatamente Permite que la sístole ventricular empiece inmediatamente después de un llenado ventricular diastólico máximo después de un llenado ventricular diastólico máximo ininterrumpido, para prevenir las "ondas de cañón" y la ininterrumpido, para prevenir las "ondas de cañón" y la insuficiencia mitral. insuficiencia mitral.

► Ventajas:Ventajas: Técnica no invasivaTécnica no invasiva Rápida (5 minutos)Rápida (5 minutos) No requiere experiencia ecocardiográfica prolongadaNo requiere experiencia ecocardiográfica prolongada Es coste-efectivaEs coste-efectiva

► Desventaja: Desventaja: Puede emplearse únicamente en pacientes con estimulación Puede emplearse únicamente en pacientes con estimulación

ventricular continua (sólo en pacientes con BAV completo). ventricular continua (sólo en pacientes con BAV completo).

► Util tanto en pacientes con función sistólica normal como Util tanto en pacientes con función sistólica normal como deprimida. deprimida.



Optimización del Intervalo V-Optimización del Intervalo V-VV

►Puede reducir en 10% la anchura del Puede reducir en 10% la anchura del QRS; aunque no se correlaciona con QRS; aunque no se correlaciona con una respuesta clínica satisfactoria.una respuesta clínica satisfactoria.

►La evaluación ecocardiográfica del GC La evaluación ecocardiográfica del GC usando el VTI del TSVI a diferentes usando el VTI del TSVI a diferentes intervalos V-V hasta lograr el mejor GC, intervalos V-V hasta lograr el mejor GC, es la mejor forma de optimizar el IVV.es la mejor forma de optimizar el IVV.


Efectos de la TRC sobre la IMEfectos de la TRC sobre la IM

► Dilatación VI -> Retracción sistólica de los MP hacia Dilatación VI -> Retracción sistólica de los MP hacia la punta -> Falta de coaptación.la punta -> Falta de coaptación.

► Anormalidades en el movimento de las paredes Anormalidades en el movimento de las paredes inferior y posterior -> Disfunción de los MP -> IM.inferior y posterior -> Disfunción de los MP -> IM.

► IAV largo -> Contracción VI retrasada -> Cierre IAV largo -> Contracción VI retrasada -> Cierre incompleto de la VM -> IM presistólica (diastólica) -> incompleto de la VM -> IM presistólica (diastólica) -> Optimización del IAV con TRC -> Corrige la IM Optimización del IAV con TRC -> Corrige la IM diastólica.diastólica.

► La TRC reduce 30-40% del VolR en reposo de forma La TRC reduce 30-40% del VolR en reposo de forma inmediata (en promedio) + Remodelado del VI al inmediata (en promedio) + Remodelado del VI al cabo de unos meses -> Reducción adicional del 10-cabo de unos meses -> Reducción adicional del 10-20%. 20%.


TRCTRC

EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA

SINCRONIA CARDIACASINCRONIA CARDIACA

D. Ernest Spitzer CanoD. Ernest Spitzer Cano

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Junio-XIJunio-XI

Ruiz Esparza E. et al. Evaluación ecocardiográfica de la sincronía ventricular. Implicaciones en la selección de pacientes y en los resultados del tratamiento. Archivos de Cardiología de México 2009;79(Supl 2):63-70.

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