Evaluando la Literatura Medica

(NeumologÍa basada en la evidencia)

Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS

Pacientes que buscan Calidad

Definiendo calidad como el grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones aumenta la similitud de la evolución en salud deseada y es consistente con el conocimiento actual de la profesión.

Brooke R: Quality of Healt Care: Part 2. Measuring quality of care.

BMJ 1996 Sep; 335 (13): 966-70.

¿ACTUALIZACION?

¿Mayor exigencia para el médico?

Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5. 1977;24:648.

The Prognosis of Ignorance is Poor

Worse with “duration in practice”

¿ACTUALIZARSE EN LIBROS DE TEXTO?

Los libros de texto no nos proveen con conocimiento actualizado, ni es el lugar donde sacar las dudas . Son parte de nuestro conocimiento interno.

ACTUALIZARSE: DONDE SE PUBLICAN LOS RESULTADOS DE LAS INVESTIGACIONES?

Existen mas de 20000 revistas biomédicas. La lectura de las 10 principales revistas mundiales de medicina interna implicaría leer cada mes 200 artículos originales y 70 editoriales.

PROCESO• 120+ revistas revisadas

– 60,000 articulos

• Es valido? (<5%)– Interventcon: ECA– Pronostico: cohortes– Etc

• Es relevante?– 6-12 MG & especialistas

preguntaron: Relevante? De interès periodistico?

• < 0.5% seleccionado

www.evidence-basedmedicine.com

Conocimiento Filtrado Cuanto es valido Y relevante ?

Uso de la Literatura Mèdica

• Abordaje tradicional: – Subscripciòn a un gran

numero de revistas – Motores de busqueda

en internet – Crea grandes

“volcanes” en el escritorio

– Ineficiente y frustrante– Informaciòn por si

acaso.

Regla 31 – Revise la Literatura Mundial quincenalmente*

*“Mate los menos pacientes posibles” - Oscar London

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?

Med

ical

Art

icle

s p

er Y

ear 5,000?

per day

1,500 per day

95 per day

Med

ical

Art

icle

s P

er Y

ear

Mantenerse actualizados es Mision Imposible?

Bluegreenblog 2006

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Término originado en los años ‘80 en la Escuela de medicina de Mc Master:

“Uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones acerca del cuidado individual del paciente”.

Sacket DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. B.M.J.312:71,1996.

La Medicina Basada en la Evidencia es la integración entre la mejor evidencia encontrada a través de la investigación, la experiencia clínica y los valores del paciente.

Patient Concerns

Clinical Expertise

Best research evidence

EBM

Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, y Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd Ed, Churchill Livingstone, London, 2000.

La pràctica basada en la Evidencia es esencial para

mejorar la calidad del cuidado de la salud

Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century 2001

Las intervenciones sanitarias (decisiones clínicas, educativas, administrativas, etc.) serán más

efectivas si están bien fundamentadas, es decir, si están basadas en evidencias ciertas y

actualizadas.

Medicina científica

“... Pero el reto actual consiste en asumir que muchas decisiones son, sin duda, correctas, pero muchas no lo son y se necesitan mecanismos elaborados para diferenciarlas.”

David Eddy

CINCO IDEAS CENTRALES UNIDAS PARA PRACTICAR MBE

1. Las decisiones clínicas deben ser basadas en la mejor evidencia científica disponible

2. El problema clínico, mas que los hábitos de un protocolo, deben determinar el tipo de evidencia que se busca

3. Identificando la mejor evidencia significa usar métodos de pensamiento epidemiológicos y bio- estadísticos

4. Las conclusiones derivadas de la identificación y el juicio critico de la evidencia son útiles solo si son puestas en acción para el manejo de los pacientes o tomando decisiones para el cuidado de la salud

5. El desenvolvimiento debe estar siendo constantemente evaluado.

Davidoff F, Haynnes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine. A new journal to help doctors identify the information they need. Br Med J 1998; 310:1085-1086.

Nuevo paradigma que permitirá la transición a la madurez como ciencia.

Promueve un resurgimiento en el análisis, la reconstrucción y la reorientación de la medicina porque permite el rediseño de herramientas para abordar el “método científico” con mayor grado de eficiencia.

Serrano A, M: La medicina basada en la Evidencia. Un nuevo paradigma en la interpretación de la

información médica

¿Qué requiere la MBE?

La práctica de la MBE requiere la integración de

• la maestría clínica individual

con

• la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática.

Ask, Preguntar

Acquire,Adquirir

Appraise, evaluar

Apply, aplicar

Act & Assess, Actue y evalue

Dilema a partir de un paciente

Principios de La practicaBasada en

La evidencia

La evidencia sola no decide- combina con otro conocimiento y valores Jerarquia de

la evidencia

Proceso de PMBE

Los 4 pasos para “desarrollar” la MBE

1. Formular una pregunta contestable

2. Buscar la mejor evidencia

3. Evaluar Criticamente la evidencia

4. Tomar decisiones: interpretar la evidencia, Individualice, basado en la experticia clinicay los valores del paciente

1er Paso: Formulando una pregunta clinica contestable

• Estructura de una pregunta buscable – PICE-T– Poblaciòn/Pacientes– Intervencion– (Comparacion)– Evoluciòn– (Tiempo)

• El “mejor” tipo de busqueda depende del tipo de pregunta

Paso 2: Encontrando la mejor evidencia

FUENTES DE BUSQUEDA

• Index medicus: es en una biblioteca real. Se busca por autor o por tema. Se identifica la localización de un articulo que conteste nuestra pregunta.

• Bibliotecas virtuales: en el internet. NO se busca en motores de busqueda corriente, hay lugares específicos para ello= PubMed.

Paso 3: Evaluando la evidencia

Encontro estudios de buena calidad?

Paso 4: Aplicando al individuo

• Que significan los resultados en promedio ?

• Que significan para este individuo?

EVALUANDO LA EVIDENCIA CIENTIFICA

LOS DIFERENTES TEXTOS Y ARTICULOS MEDICOS

Esta diversidad responde a la diversidad de sus objetivos.

• Artículo original * Editorial• Caso clínico * Carta a la redacción• Revisión sistemática * Artículos de consenso• Análisis comentado * Artículo didáctico• Libros * Tesis doctoral• Guias de practica clinica

Cada tipo tiene su especificidad que respetar.

Articulo original

El objetivo de una investigación clínica es extraer inferencias de los hallazgos del estudio sobre la naturaleza del universo exterior.

Verdad en el universoHallazgos del estudio

Inferencia

Hay dos grupos de inferencias:

1.La inferencia No 1 que alude a la validez interna, el grado en que el investigador extrae las conclusiones correctas sobre lo que realmente ocurrió en el estudio

2.La inferencia No 2 alude a la validez externa (posibilidad de generalización) el grado en el que se puede aplicar de forma adecuada esas conclusiones a las personas y episodios no incluidos en el estudio.

Extracción de conclusiones

VERDAD EN EL UNIVERSO

Pregunta de investigación

VERDAD EN EL ESTUDIO

Plan del estudio

HALLAZGOS DEL ESTUDIO

Estudio real

Diseño e implementacion

VALIDEZ EXTERNA

VALIDEZ INTERNA

Inf Inf

D Imp

EL PROCESO DE DISEÑO E IMPLEMENTACION DE UN

PROYECTO DE INVESTIGACION

PROPORCIONA EL MARCO ADECUADO PARA EXTRAER

CONCLUSIONES A PARTIR DE LOS HALLAZGOS

Verdad en el Universo

Verdad en el estudio

Hallazgos del estudio

Pregunta de investigación

Plan del estudio

Estudio real

Población Diana

Fenómenos de interés

Muestra propuesta

Variables propuestas

Participantes reales

Mediciones reales

VALIDEZ EXTERNA

VALIDEZ INTERNA

Inferencia Inferencia

D I

EA y S

EA y S

ERROR SOLUCION

Error Mejorar el diseñoAleatorio Aumentar el tamaño de la muestra Aumentar la precisiónError Mejorar el diseño Sistematico 7 estrategias para aumentar la exactitud

Inferencia

DISEÑO

Validez Externa

Jerarquía de los Tipos de Estudios más Frecuentes para evaluar terapéutica

Revisiones Sistemáticas de ECA

ECA

Cohortes

Caso Control

Evaluando artículos de terapéutica

Criterios de validez para estudios de diagnostico

Criterios de validez para una Revisión Sistemática

Criterios de validez para estudios de asociacion daño-etiologia

Criterios de validez para estudios de pronostico

Análisis de un estudio analítico

El objetivo de los estudios analíticos es estimar la magnitud del efecto o la asociación entre un factor de estudio y una variable de respuesta. La finalidad de la estrategia de análisis es obtener la estimación más valida, eliminando la influencia de todas las variables que puedan interferir, y lo mas precisa posible.

Contraste de hipótesis

La aplicación màs frecuente de la inferencia estadìstica en investigaciòn mèdica son las llamadas pruebas de contraste de hipòtesis o de significacion estadìstica.

Los estudios analíticos estiman la existencia y magnitud del efecto o asociación.

Hay dos tipos de medidas del efecto: relativas y absolutas.

1.Relativas:

a. Riesgo Relativo

b. Odds Ratio (Riesgo de probabilidad)

2. Absolutas:

a. Riesgo absoluto

b. Reducción del riesgo absoluto

c. NNT

• Relativas:

Riesgo relativo (RR): cociente entre las incidencias observadas en el grupo expuesto y no expuesto , y por tanto solo puede calcularse directamente en aquellos estudios que permitan determinar incidencias, es decir, en los estudios de cohorte y en los ensayos clínicos. El RR indica el número de veces que es mas frecuente la aparición de la respuesta en un grupo respecto al de referencia.

Riesgo relativo

• El riesgo relativo estima la magnitud de una asociación e indica el número de veces que una enfermedad se desarrolla en el grupo expuesto en relación con el no expuesto.

• Un RR de 1,0 indica que no existe relación entre el factor de estudio y la enfermedad.

Ejemplos

El RR de los fumadores respecto a los exfumadores para mortalidad, es de 1.8. Lo que significa que un fumador tiene 1,8 veces mas chance de morir que un exfumador en un año.

El RR entre los fumadores y los no fumadores de desarrollar cardiopatia isquemica es de 2.1. Esto significa que la tasa de aparición de nuevos casos de cardiopatia isquemica en fumadores es de 2.1 veces la que se observa en no fumadores.

Riesgo relativo (RR)

pC = 129/1383 = 9%

pT = 116/1380 = 8%Tratamiento

(T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89

Compara las veces que se presenta un resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento respecto al grupo control.

El “riesgo” (probabilidad de morir) en el grupo tratado es 0,89 veces el “riesgo” en el grupo control.

Odds ratio

En los estudios que no miden incidencia como en los de casos y controles, la medida relativa que se utiliza es la OR. Si el estudio esta bien diseñado y se cumplen determinadas asumpciones, la OR es una buena estimación del RR, por lo que se interpreta de forma similar.

Odds Ratio

• Es una medida utilizada en investigación clinica y epidemiologíca para establecer la relación existente entre una enfermedad y los factores de riesgo que le antecedieron.

• Como hemos visto anteriormente esta medida de relación corresponde principalmente a un diseño de estudios de Casos y Controles.

• Recordemos que los estudios de Casos y Controles reclutan a los sujetos en base a su enfermedad, para luego relacionarlos con los factores de riesgos.

• La OR aventaja al RR en que su resultado es independiente de si se expresa en términos de riesgo de contraer la enfermedad o de no contraerla.

• La OR se utiliza cada vez con mayor frecuencia como medida de la magnitud de un efecto o asociación tanto en los estudios de casos y controles, cohortes y EC como en RS y metaanalisis.

Odds

OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%

El Odds o “riesgo” de morir del grupo control es de 10,3%.

OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%

El Odds o “riesgo” de morir del grupo de tratamiento es de 9,2%.

Tratamiento (T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

Odds

2 mayor que 1

0.5menor que 1

1

Línea de no significación

Odds Ratio (razón de probabilidad ) 

 

Riesgo Relativo

Asociacion causal negativaAsociacion causal negativa Asociaciòn causal positivaAsociaciòn causal positiva

Medidas absolutas

Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA): Es la diferencia entre la tasa de eventos en el grupo control (CER) y el grupo tratado (EER): ARR = CER - EER.

Reducción del Riesgo Relativo (RRR): Porcentaje de reducción en la tasa de eventos del grupo tratado (EER) comparado con la tasa de eventos del grupo control (CER): RRR = (CER-EER) / CER.

El numero necesario a tratar (NNT) es el número de pacientes que se necesita tratar para prevenir una mala evolucion adicional (muerte, ACV, etc.) Por ejemplo, si una droga tiene un NNT de 5, significa que tiene que tratar 5 personas con la droga para prevenir una evolución mala adicional.

Calculo

Para calcular la NNT, se necesita conocer el RRA; ya que el NNT es la inversa de RRA:

NNT = 1/ARR

Donde RRA= CER (Tasa de eventos en el grupo) - EER (Tasa de eventos en el grupo experimental).NNTs se redondean siempre hacia arriba al numero completo.

• La RRA es por lo tanto la cantidad por la cual la terapia reduce el riesgo de la mala evolución. Por ejemplo, si la droga reduce el riesgo de 50 a 30 %, la RRA es:

ARR = CER - EER = 0.5 - 0.3 = 0.2 (20 per cent)

Por lo tanto

NNT = 1/ARR = 1/0.2 = 5