evaluation and management of necrotizing soft tissue ...medinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...
TRANSCRIPT
COLLECTIVE REVIEW CONFERENCE
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
19.9.2561
Presented by Jakkaput Changsiriw attanathamrong MD. Advisors : Asst. Prof. Somrit Mahattanobon MDMD.
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
Necrotizing soft tissue infection เปนการอักเสบติดเชื้อเนื้อเยื่อออนระดับรุนแรง บริเวณผิวหนัง (dermis) ในชั้นไขมัน
ผิวหนัง (subcutaneous) อาจลึกถึงระดับชั้นผังพืด (fascia) หรือกลามเนื้อ (muscle) (7) โดยตัวโรคดังกลาวมีชื่อเรียกมากมาย
ในชวง 100 ปท่ีผานมา ดังแสดงในตารางท่ี 1 แตโดยสวนใหญชื่อท่ีเรารูจักและใชกันอยางแพรหลายคือ การอักเสบติดเชื้อของ
เนื้อเยื่อออนระดับรุนแรงลึกถึงชั้นผังผืด (Necrotizing fasciitis; NF) ซ่ึงเริ่มใช เม่ือป ค.ศ 1951 โดยนายแพทย Wilson (8)
เปนภาวะท่ีพบไดไมบอย เกิดข้ึนท่ีสวนใดของรางกายก็ได แตจะพบมากสุดเรียงตามลําดับดังนี้ ขา แขน อวัยวะในรมผา (อวัยวะ
เพศ, ฝเย็บและรอบทวารหนัก) ลําตัวและคอ (2, 3) เพศชายพบมากกวาเพศหญิง พบไดทุกชวงอายุ มีการศึกษาพบปจจัยเสี่ยง
ในแตละชนิดของ NF ซ่ึงจะกลาวอีกครั้งในหัวขอตอไป
อุบัติการณ ท่ัวโรคมีรายงาน 0.3-5 ตอ 100,000 ประชากรตอป (12)แตในประเทศไทยพบอุบัติการณสูงกวาคือ 15.5 ตอ
100,000 ประชากรตอป (14) ปจจุบันพบวาอุบัติการณท่ัวโลกเพ่ิมสูงข้ึนเรื่อยๆ อาจดวยเหตุผลเก่ียวกับการรายงานโรคท่ีมากข้ึน
เชื้อท่ีรุนแรงข้ึนหรืออาจเปนจากการดื้อยาตานจุลชีพท่ีมากข้ึน
ภาวะแทรกซอน เปนโรคท่ีมีการดําเนินโรคเร็ว อัตราทุพพลภาพและอัตราการเสียท่ีชีวิตท่ีสูง จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา
มีความพิการสูญเสียไดตั้งแตรอยละ 12-83 (14)และ พบอัตราการเสียชีวิต รอยละ 34 (15) จึงมีความจําเปนเรงดวนท่ีตองไดรับ
การวินิจฉัยไดเร็วเพ่ือรับการรักษาดวยการผาตัด ดังนั้นการวินิจฉัยเเยกโรคระหวางการติดเชื้อของผิวหนังชั้นตื้น (cellulitis)
และการอักเสบฝ (abscess) จึงมีความสําคัญมาก เพ่ือใหผูปวยไดการรักษาท่ีรวดเร็วและเหมาะสมชวยลดอัตราการเกิดภาวะเเท
รกซอนตามมา
ชื่อเรียกตางๆ ของ NF ผูเรียก ป ค.ศ
Hospital gangrene Joseph Jone 1871
Fournier gangrene JA Fournier 1883
Hemolytic streptococcal gangrene FL Meleney 1924
Progressive bacterial synergistic
gangrene
GE Brewer and FL
Meleney
1926
Clostridial myonecrosis (Gas gangrene) AHT Robb-smith 1945
Necrotizing fasciitis B Wilson 1952
Synergistic necrotizing cellulitis HH Stone and JD
Martin
1972
Streptococcal toxic shock syndrome DL Steven 1989
Necrotizing soft tissue infection มากมาย 1995
Table.1 ชื่อเหมือน Necrotizing fasciitis ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (2, 3) (11) (13)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
Classification สามารถแบงไดหลายประเภท (9)
แตท่ีนิยมและใชกันอยางแพรหลายคือ
ตามเชื้อกอโรคโดยอาจมีประโยชนในการ
ชวยวินิจฉัยและชวยชี้นําการใหยาฆาเชื้อใน
การรักษาข้ันตนได โดยเกือบท้ังหมดของ
NF เกิดจาก bacteria ท้ัง gram-positive
gram-negative ท้ังในรูป cocci bacilli (1)หรือ rod ท้ัง aerobe และ anaerobe มี
รายงานนอยมากท่ีเกิดจากเชื้อรา การติด
เชื้ออาจเกิดจาก bacteria ตัวเดียว
(monomicrobial infection) หรือ bacteria หลายตัวทํางานรวมกัน (polymicrobial infection)
ซ่ึงสวนใหญของการติดเชื้อมักเปนการติดเชื้อแบบ bacteria หลายตัวทํางานรวมกัน ถึงแมการแบง NF ตามรูปแบบ
ดังกลาวจะมีประโยชนนอยในการผาตัดรักษา เนื่องจากไมวา NF จะเกิดจากเชื้อ bacteria ใดๆ ลวนมีลักษณะของรอยโรคท่ี
เหมือนกัน แตอาจมีความแตกตางกันในเรื่องการดําเนินโรคทางคลินิก ในเรื่องความรุนแรงของการติดเชื้อและอาการท่ัวๆ ไป
ของผูปวย (SIRS) โดยเราอาจแบงได 3 ชนิด ดังนี้
Type I NF ลักษณะเปน Polymicrobial infection หรือเปนการติดเชื้อผสมระหวาง aerobic และ anaerobic
(Mixed organism) เปนชนิดท่ีพบไดมาก โดยอาจพบไดสูงสุดถึงรอยละ 57-85(2) (11) (17) ปจจัยเสี่ยงมักพบในผูปวยอายุมาก
ท่ีมีโรคประจําตัวเชน เบาหวาน, โรคหลอดเลือดสวนปลาย(peripheral vascular disease), มีแผลกดทับ(Decubitus ulcer),
รอยโรคบริเวณทวารหนัก เชน ริดสีดวงทวารหนัก(Hemorrhoid) หรือแผลปริของทวารหนกั(Anal fissure), เกิดภายหลังแผล
ผาตัดท่ีหนาทอง, การตัดฝเย็บสําหรับทําคลอด (episiotomy) และมักพบรวมกับการผาตัดทางนรีเวช หรือทางเดินปสสาวะ
Type II NF เปน Monomicrobial infection และเปนการติดเชื้อท่ีพบได ทุกชวงอายุและมักเปนในผูปวยท่ีไมมีโรคประจําตัว
เดิม และอาจเกิดไดโดยไมจําเปนตองมีบาดแผลจากภายนอก หรือมีบาดแผลเพียงเล็กนอย เชื้อสวนใหญมักมาจากชุมชน โดย
อาจเกิดจาก Streptococcus pyogenes ตัวเดียว หรือรวมกับ Staphylococcal species แตพบวาในปจจุบันมีอัตราการติด
เชื้อดื้อยามากข้ึนอยางชัดเจนในระดับชุมชน โดยมีรายงานการพบเชื้อ methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) ไดมากถึง 40% (18) โดยเฉพาะกลุมผูใชยาเสพติดแบบฉีดเขาหลอดเลือด เชื้อตัวเดียวท่ีเปนสาเหตุตัวอ่ืน เชน
Clostridium perfringen และ Pseudomonas aeruginosa อยางไรก็ตาม NF ใน type นี้สวนใหญเกิดจาก
Streptococcus pyogenes และมักเกิดท่ีขาและแขนภายหลังการมีบาดแผลจากอุบัติเหตุ มีอัตราเสียชีวิตคอนขางสูง
Type III NF เปน Monomicrobial infection ท่ีเกิดจากเชื้อกลุม Halophilic marine vibrio อาการติดเชื้อชนิดนี้มักมีการติด
เชื้อเนื้อเยื่อผิวหนังท้ังหมดคอนขางรุนแรง อัตราเสียชีวิตสูง โดย Vibrio vulnificus เปนตนเหตุมากท่ีสุด มักเปนการติดเชื้อใน
Classification Detail
1.ตามตําแหนงท่ีมีการติดเช้ือ
(Anatomical classification)
Exp. Fournier gangrene(16)
2.ตามเช้ือกอโรค
(Microbial cause)
Type I; Polymicrobial
Type II; Monomicrobial (Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp., Clostridia spp.
Type III; Vibrio Vulnificus
3.ตามความลึกของการติดเช้ือ
(Depth of infection)
Necrotizing adipositis
Necrotizing fasciitis
Necrotizing myositis
Table.2 Classification of Necrotizing soft tissue infection ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (9) (1)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
ผูปวย immunocompromised host เชน cirrhosis หรือสัมผัสกับน้ําทะเล หรืออาหารทะเล นอกจากนี้ยังอาจพบ
Vibrio parahaemolyticus และ Non-01 Vibrio cholerae เปนตน ซ่ึง type III NF มักจะมีความรุนแรงมากกวา type II NF
พยาธิวิทยาและพยาธิสภาพของโรค(4) เปนท่ียอมรับกันโดยท่ัวไปแลววา NF เกิดจากการติดเชื้อผานทางบาดแผล เชื้อท่ีเขาสู
แผลจะมีการเจริญเติบโตและหลั่งสาร exotoxin และ endotoxin กระตุนกระบวนการอักเสบของรางกายกอใหเกิดการขาด
เลือดของผิวหนังและเนื้อเยื่อออนใตผิวหนัง จากกระบวนการ platelet-leukocyte aggregation และมี endothelial injury
ท่ีระดับ capillaries ทําใหมี tissue edema และ necrosis เกิดข้ึน ซ่ึงโดยสวนใหญเปนแบบ Liquefactive necrosis เม่ือมี
tissue edema มากข้ึนจนถึงชั้นลึกรวมกับมี exotoxin จะทําใหเกิดการอุดตันของ venule และ arterioles ตามลําดับทําให
การเนาตายเปนมากข้ึน และแพรกระจายอยางรวดเร็ว กระตุนใหเกิด systemic toxicity การเนาตายของเนื้อเยื่อใตผิวหนัง ทํา
ใหเกิดการค่ังของของเหลวในชั้นใตผิวหนังดันใหเกิดถุงน้ํา (bullae) เกิดข้ึน โดยพบวาสารคัดหลั่งจากกระบวนการนี้มักเปนสี
ขุนคล้ําจากการเนาตายของเนื้อเยื่อ มีลักษณะเฉพาะท่ีเรียกวา dishwash-gray exudate
เชื้อกอโรคแตละชนิดมีการผลิต exotoxins ตางกันตัวอยางเชน Staphylococcus aureus หรือ Streptococcus spp. นั้นมี
การหลั่ง exotoxin A, streptolysin O หรือ M protein บนผิวเซลลท่ีจะกระตุนกระบวนการอักเสบของรางกาย
สวน Clostridium spp. นั้นมีการผลิต α-toxin ซ่ึงเปนสารพิษท่ีออกฤทธิ์รุนแรงสามารถทําใหเกิด cardiovascular collapse
(1) ได เม่ือมีการกระตุนการทํางานของระบบภูมิคุมกันท้ัง TNF- α, IL-1, IL-6 กอใหเกิดกระบวนการ coagulation ทําใหมี
vascular thrombosis มากข้ึน เนื้อเยื่อเนาตายเหลานี้ ยาตานจุลชีพจะไมสามารถเขาถึงไดดวยกลไกนี้การใชยาตานจุลชีพเพียง
อยางเดียวจึงไมเพียงพอในการรักษา NF จําเปนตองมีการตัดเนื่อเยื่อตเนาตายออกดวยเพ่ือการรักษาภาวะนี้เสมอ
Figure.1 Pathogenesis and pathology of necrotizing fasciitis with portal entry(4)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
ในกรณี NF type II โดยเฉพาะท่ีเกิดจาก S.pygogenase นั้นสามารถเกิดข้ึนแมไมมีบาดแผลภายนอก เชื้อวากระบวนการเกิด
จากการบอบช้ําภายในเนื้อเยื่อออน เชน muscle strain, sprain หรือ hematoma กระตุนกระบวนการอักเสบทําใหมีเม็ด
เลือดขาวเขาสูเนื้อเยื่อออน และเชื้อ S.pygogenase เชื่อวานาจะมาจาก transient bacteremia โดยเชื้อนาจะซอนตัวอยูใน
รางกาย โดยเฉพาะท่ี pharynx จะเขาสูเนื้อเยื่อออนบริเวณดังกลาวและเจริญเพ่ิมจํานวนอยางรวดเร็ว เม่ือจํานวนเชื้อเพ่ิมมาก
ข้ึนจึงเริ่มมีการหลั่ง exotoxin โดยเฉพาะ exotoxin A และ streptolysin O กอใหเกิดกระบวนการของ necrosis
เชนเดียวกับขางตน สิ่งท่ีแตกตางกันคือกระบวนการท่ีเกิดข้ึนจะโจมตีท่ี deep venules และ arterioles กอน
จากนั้นเม่ือมี tissue edema และ vascular occlusion จะทําใหเลือดท่ีเขาสู capillaries bed ท่ีชั้นผิวหนังลดลงกอใหเกิด
การเนาตายของผิวหนังหลังสุด อาการแสดงทางผิวหนังของกลุมนี้จึงบงบอกถึงการเนาตายของเนื้อเยื่อดานลางท่ีรุนแรงกวา
นั่นเอง ผูปวยกลุมนี้จึงมักไดรับการวินิจฉัยลาชาและบางรายงานมีอัตราเสียชีวิตสูงถึง 70% (19)
Figure.2 Pathogenesis and pathology of necrotizing fasciitis without portal entry (4)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
อาการและอาการแสดงและการวินิจฉัย (Clinical presentation and Diagnosis)
อาการแสดงสวนใหญของ NF ท่ีพบไดบอยท่ีสุด ไดแก ผิวหนังบวมแดง
(edematous and erythema), ผิวหนังพองเปนตุมน้ํา (bullae),
ผิวหนังเนาตาย (skin necrosis), การคลําไดฟองอาการในเนื่อเยื่อ
(crepitus), ผิวหนังท่ีหนาตัวข้ึนเปนกอน หรือกดหยุนคลายฝหนอง
(induration and fluctuation), และอาการชาบรเิวณรอยโรค
(skin anesthesia) ซ่ึงมักพบในระยะทายโรค
นอกจากอาการแสดงทางผิวหนังแลว ผูปวย NF มักพบ classic
symptom อ่ืนรวมดวยไดแก อาการปวดมากกวาปกติ (pain out of
proportion) โดยอาการปวดและกดเจ็บมักจะเกินกวาขอบเขตรอยโรค
ท่ีผิวหนัง, อาการกระวนกระวาย (anxious), และเหง่ือแตกมาก
(diaphoresis) โดยอาการแสดงทางผิวหนังอาจมีไมมากนักโดยสามารถ
พบ classic symptoms ครบท้ังหมดไดเพียง 10-40% ของผูปวย
เทานั้น(20)
อาการและอาการแสดงตางๆท่ีพบบอยและกลาวถึงนั้น โดยสวนใหญมักไมมีความเฉพาะเจาะจงตอ NF ยกเวนอาการหลัก 4 ขอ
ท่ีถือเปน Hard sign 1.Bullae 2.Skin ecchymosis and necrosis 3.Crepitus 4.Skin anesthesia แตพบวาอาการเหลานี้
มักพบในระยะทายของโรคซ่ึงอาจลาชาเกินไป อยางไรก็ดี อาการ hard sign เหลานี้พบไดเพียง 7-40% (12) ของผูปวยเทา
ท้ังหมด และเนื่องจากอาการและอาการแสดงสวนใหญไมเฉพาะเจาะจงตอโรคทําใหผูปวยมักไดรับการวินิจฉัยแรกรับเปนโรคอ่ืน
มากโดยเฉพาะ cellulitis และ non-necrotizing skin infection
Clinical stages of
necrotizing
fasciitis
Stage 1 (early) Stage 2
(intermediate)
Stage 3 (late)
Clinical features
Tenderness to palpation (extending beyond the
apparent area of skin involvement)
Erythema
Swelling
Warm skin
Blister or bullae
formation
(serous fluid)
Crepitus
Skin anesthesia
Erythema Skin necrosis
with dusky discoloration
Symptom
and Signs
Percent of
presentation
on admission
Erythema 66-100%
Swelling 75-92%
Pain or tenderness
beyond margins
73-98%
Crepitus or skin necrosis 13-31%
Bullae 23-45%
Induration 12-45%
Fluctuation 5-11%
Skin anesthesia 7-37%
Fever 32-53%
Hypotension 11-18%
Table.3 Sign and symptom of necrotizing fasciitis at admission
ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (1)
Table.4 Clinical stage of necrotizing fasciitis base on cutaneous feature ดดัแปลงจากเอกสารอางอิง (6)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
จากอาการและอาการแสดงท่ีกลาวมาขางตน NF สามารถแบงออกไดเปนสามระยะของการดําเนินโรค
ไดแก early (stage1) intermediate(stage2) และ late (stage3) (6) ซ่ึงพบวาหากใหการวินิจฉัยไดท่ี late stage ผูปวยจะมี
อัตราเสียชีวิตสูงถึง 47%(21) (6)มีการศึกษาพบวาอาการแสดงใน late phase มักพบไดบอยท่ี 96 ชั่วโมงของการติดเชื้อ (6)
โดยพบวาแพทยสวนใหญมักใหการวินิจฉัย necrotizing fasciitis เม่ือตรวจพบ bullae มากท่ีสุด (22)
สําหรับ systemic toxicity นั้นพบไดบอยกับการติดเชื้อ Streptococcus spp. โดยเฉพาะ group A streptococcus
เรียกวา Streptococcus toxic shock syndrome หรือเกิดจากเชื้อ Vibrio vulnificus ซงมักพบ cardiovascular collapse
รวมดวย อยางไรก็ดี ในผูปวย immunocompromise host เชน DM ท่ีมีการทํางานของระบบภูมิคุมกันผิดปกติ หรือกลุม
ผูปวยท่ีไดรับยาตานการอักเสบ NSAIDs หรือในกลุมผูปวยท่ีไดรับการรักษาดวยยาตานจุลชีพมาแลว ก็อาจไมพบ systemic
toxicity มีการศึกษาพบวาผูปวยเพียง 53% เทานั้นท่ีมีไข และมีเพียง 18% เทานั้นท่ีพบ NF รวมกับ hypotension (15)
จากลักษณะอาการทางคลินิกท่ีกลาวมาขางตนทําใหมีโรคหลายชนิดท่ีมีอาการและอาการแสดงใกลเคียงกับ NF ดังแดงในตาราง
Disorder Characteristic
Cellulitis/adiposities
(nonnecrotizing)
Erythematous, edematous, indurated
tissue with normal appearing
subcutaneous fat and fascia
Myonecrosis
Noninfectious inflammation/necrosis of
muscle only
Lymphedema Indurated, edematous extremity without
systemic signs of infection
Noninfectious fasciitis
(eosinophilic fasciitis)
Chronic disorder, diagnosed by biopsy,
treated with steroids
Phlegmasia cerulea dolens Edema of the entire affected extremity
Myxedema Systemic manifestations of severe
hypothyroidism
การใชภาพรังสีชวยในการวินิจฉัย
สําหรับ NF นั้นยังไมมีการศึกษาเปรียบเทียบวาการใชภาพรังสีชนิดใดจะเหมาะสมในการใชวินิจฉัยมากกวากัน
สําหรับ Plain film นั้นอาจตรวจพบ
ในกรณีท่ีเปน gas gangrene ซ่ึงคอนขางมีความจําเพาะ
แตพบไดไมบอย และการท่ี plain film ปกติ ก็ไมสามารถแยกโรค
ออกไปได(1) โดยมีการศึกษาพบวาหากใชภาพ plain film ในการ
วินิจฉัยทําใหเกิดความลาชาในการรักษาและทําใหผูปวยมีโอกาส
เสียชีวิตไดมากข้ึน (1)
Subcutaeneous gas
Table.5 Differential Diagnosis of Necrotizing Soft-Tissue Infectionดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (1)
Figure.3 Plain x-ray showing diffuse subcutaneous emphysema
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
สวน Ultrasound นั้นไมสามารถใชในการยืนยันการวินิจฉัยได แตอาจชวยในการใชนําเพ่ือการเจาะของเหลวภายในออกมาสง
ตรวจเพ่ิมเติมและอาจตองใชรวมกับภาพรังสีอ่ืน เชน MRI เพ่ือใชแยกโรคอ่ืนเชน septic arthritis หรือ osteomyelitis
ลักษณะทาง ultrasound ท่ีสัมพันธกับโรค NF
พบวาอาจตรวจพบการค่ังของของเหลวในชั้น
subcutaneous fat,
Investing fascial thickening
ตรวจพบ early muscle necrosis
แตลักษณะดังกลาวอาจไมเฉพาะเจาะจงและมี(10)
โอกาสท่ีจะมี false negative ได
สําหรับภาพรังสีชั้นสูง เชน CT scan
และ MRI นั้นพบวามีประโยชนในการวินิจฉัย
มากกวา plain film และ ultrasound อยาง
ชัดเจน และยังบอกความรุนแรงของโรคและ
ขอบเขตของโรคไดดวย
CT scan นั้นจะพบลักษณะท่ีคอนขางจําเพาะ และมี sensitivity ในการวินิจฉัยมากถึง 80% (23)
โดยการฉีด contrast เพ่ิมเติมอาจเพ่ิมความไวในการตรวจไดมากข้ึน นอกจากนี้ยังอาจตรวจพบลักษณะอ่ืนๆ เพ่ิมเติม
Soft-tissue gas associated with fluid
collections within the deep fascia
Fascial thickening
Fascial edema
Absent of fascial enhancement
ซึ่งเปนลักษณะที่มีความจําเพาะสูงมากแสดง
ถึงการมี fascial necrosis
สวน MRI นั้น พบวา MRI มี sensitivity 90-100% แตมี specificity ในการวินิจฉัย NF เพียง 50-85% เทานั้น (3)
Soft tissue or fascial thickening > 3 mm
(hyperintensity signal) บนภาพ T2-weight
Peripheral contrast enhancing บนภาพ T1-weight
Figure.4 USG (10) finding Transverse
sonogram of the forearm shows the
hyperechoic soft-tissue emphysema
(arrowheads) with acoustic shadowing.
The overlying subcutaneous fat (F) shows
increased echogenicity with interlacing
anechoic spaces (arrow) representing
perifascial fluid spreading along the fascial
planes (cobblestone appearance).
Figure.5 (10) USG finding Transverse
sonogram of the arm obtained just above
the proximal margin of the skin induration
and erythema demonstrates a
hyperechoic focus (arrows) with posterior
acoustic shadowing above the deep
fascia corresponding to gas bubbles. At
that level the subcutaneous fat (F) still
appears normal. M, muscles.
Figure.6 (1) CT scan showing gas
and fluid collection deep to
the gluteus maximus muscle.
Figure.7 (3)
Figure.8(3
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections การใชผลตรวจทางหองปฎิบัติการในการวินิจฉัยนั้น มีการใช C-reactive protein (CRP) ในการตรวจประเมินการติดเชื้อ พบวา
คาท่ีมากกวา 200 mg/dl สัมพันธกับการเกิดโรคโดยเฉพาะ group A streptococcus infection (NF type II)
มีการศึกษาเกณฑท่ีเหมาะสมพบวาการใช Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis (LRINEC)
เพ่ือชวยในการวินิจฉัย หากคะแนนมากกวา 7 จะมีโอกาสท่ีจะ
เปน NF สูงถึง 75% (5)สามารถใชเกณฑนี้ในการใชแยกโรคออก
จาก severe cellulitis หรือ soft tissue infection ชนิดอ่ืนได มี
การศึกษาเพ่ิมเติมเก่ียวกับ LRINEC พบวาในเด็กท่ีมีภาวะ NF มี
คะแนน LRINEC เฉลี่ยเพียงแค 3.7 เทานั้น (24)ดังนั้นการใชผล
ตรวจทางหองปฎิบัติการเพียงอยางเดียวอาจไมเพียงพอท่ีจะให
การวินิจฉัย
การตรวจโดยการใชเข็มเจาะดูดเอาของเหลวมาตรวจเพ่ิมเติม (Needle aspiration) มีท่ีใชในการแยก erysipelas ออกจาก
necrotizing fasciitis โดยหากดูดของเหลวในชั้น fascia (25) (แนะนําทํา under ultrasound guide) และสงตรวจ Gram's
stain และ culture หากพบวามี group of cocci bacteria มักจะเปน NF มากกวา erysipelas (25)
มีการศึกษาเก่ียวกับการใชอุปกรณพิเศษเพ่ือชวยในการวินิจฉัยเชน การวัด tissue oxygen monitoring ดวยเครื่องมือ
near-infrared spectroscopy โดยพบวาหาก tissue oxygen <70% จะมี sensitivity 100% และ specificity 97% ในการ
วินิจฉัย NF แตพบวาผลดังกลาวอาจแปรปรวนหากผูปวยมีภาวะ chronic venous stasis, peripheral arterial occlusion,
septic shock หรือ systemic hypoxia
นอกจากการใชอาการแสดง การตรวจทางรังสี การตรวจทางหองปฎิบัติการ และการตรวจเชื้อจากของเหลวนั้น
การตรวจทางพยาธิวิทยาโดยเฉพาะ frozen section ก็มีการกลาวถึงโดยมีการแนะนําใหทําการตรวจดวยการตัดเนื้อเยื่อใน
บริเวณ fascia ท่ีตองสงสัยภายใตการใหยาระงับปวดเฉพาะท่ีอยางนอย 1x1 cm และสงตรวจ frozen section
โดยมีการศึกษาพบวาการทํา frozen section สามารถใหการวินิจฉัย early NF ได (26)และสามารถลดอัตราเสียชีวิตของผูปวย
ลงอยางมีนัยสําคัญเม่ือเทียบกับกลุมท่ีใหการวินิจฉัยดวยอาการและอาการแสดง
Table.6 Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis (LRINEC) (5)
Table.7 Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis (LRINEC) (5)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections สําหรับ histologic criteria สําหรับการวินิจฉัย NF ไดแกการตรวจพบ (26)
จนถึงปจจุบัน gold standard ในการใหการวินิจฉัยยังคงเปนการทํา surgical exploration โดยจะพบลักษณะของ
น้ําลางเนื้อ (dishwater) หรือ foul-smelling discharge บนช้ัน fascia, fascial necrosis (non-bleeding fascia)
รวมกับการแยกของช้ัน subcutaneous tissue ออกจาก fascia ทําใหสามารถเซาะแยกออกจากกันโดยงาย (loss of
tissue resistant) (1) แตการเปดแผลขนาดใหญเพ่ือการวินิจฉัยนั้นสวนใหญจําเปนตองทําภายใตการใหยาสลบซ่ึงอาจมี
ภาวะแทรกซอนจากการดมยาสลบ และอาจกอใหเกิดการสูญเสียผิวหนังเปนวงกวางตามมา
ทําใหมีการใช finger test มาชวยในการวินิจฉัยกลาวคือ ทําการฉีดยาชาระงับปวดเฉพาะท่ีตรงตําแหนงท่ีตองสงสัย จากนั้นทํา
การเปดผิวหนังความยาวประมาณ 2 cm เปดใหลึกถึงชั้น deep fascia ซ่ึงจะพบวามีเลือดออกนอยมาก จากนั้นใชนิ้วเซาะไป
รอบๆหากสามารถเซาะไปไดโดยงายหรือพบลักษณะของ น้ําลางเนื้อ ก็สามารถใหการวินิฉัย NF ได และทําการรักษาตอไป(27) (2)
Necrosis of superficial fascia
PMNs infiltration in dermis and fascia
Fibrinous thrombi of arteries and veins
Angiitis and fibrinous necrosis of vessel wall
Presence of microorganism in necrosis fascia and
absent of muscle involvement
Figure.9
Figure.10 Algorithm for
the Diagnosis of
Necrotizing Infections. (4)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections การรักษา (Treatment)
การรักษาดวยการผาตัด (Surgical management)
เปนท่ียอมรับโดยท่ัวกันแลว NF นั้นการรักษาท่ีสําคัญท่ีสุดคือการทํา Surgical debridement
แนะนําใหทํา surgical exploration อยางรวดเร็วในผูปวยทุกรายท่ีมีอาการตองสงสัย NF
โดยเปาหมายของการทํา surgical exploration เพ่ือ
1. วินิจฉัย และทําการรักษาตอดวยการทํา debridement of necrotic tissue หรือ amputation
2. ประเมินความรุนแรงของโรคท้ังความลึกและความกวางของ necrotic tissue
3. เพ่ือเก็บเนื้อเยื่อสําหรับการตรวจทางหองปฎิบัติการ โดยเฉพาะ gram strain และ culture เพ่ือใชในการปรับยาปฎิชีวนะ
และแนะนําใหทําการประเมินแผลหลังการ debridement ไปแลวภายใน 24 ชั่วโมงอีกครั้ง เพ่ือประเมิน progression of
disease และทําแบบนี้ตอไปเรื่อยๆ ทุก 1-2 วันจนกวาจะไมพบเนื้อตายเพ่ิมเติม(28)
สําหรับเทคนิคการทําการตัดเนื้อตายนั้น แนะนําใหทําการตัดแบบวงกวาง (radical debridement) โดยลงแผลยาวจน
เลยขอบเขตของตําแหนงท่ีเห็น skin induration เนื่องจาก induration นั้นแสดงถึงการมี lymphatic channel block และ
รวมกับมี postcapillary venules thrombosis จากนั้นทําการตัดเนื้อตายจนกวาจะไดขอบเขตท่ีเปนเนื้อดีและเริ่มมีเลือดออก
ท่ีขอบรอยตัด และโดยสวนใหญมักพบวา subcutaneous tissue necrosis มักกินพ้ืนท่ีมากกวา skin sign ท่ีเห็นเสมอ
มีคําแนะนําถึงการเก็บผิวหนังท่ียังดูปกติเอาไว โดยตัดเนื้อเยื่อออนท่ีเนาตายดานลางออกเพ่ือลดขนาดของ skin defect ซ่ึงมีผล
ตอการซอมแซมในภายหลังเรียกวิธีการนี้วา Skin-sparing approachและพบวาผลของการควบคุมการติดเชื้อไมแตกตางกัน (12)
อยางไรก็ดีศัลยแพทยผูทําการผาตัดไมควรลังเลท่ีจะตัดเนื้อเยื่อตายและเนื้อเยื่อท่ีติดเชื้อใหมากพอท่ีจะควบคุมโรคได
แนะนําใหตัดโดยไมตองคํานึงถึงการปด tissue defect หรือ การทํา reconstruction ในภายหลัง จะทําใหการตัดเนื้อเยื่อนั้น
เพียงพอ มีการศึกษาพบวาการตัดท่ีไมเพียงพอ จะเพ่ิมอัตราการเสียชีวิตจาก 4 % เปน 38 % (20)
โดยท่ัวไปพบวาผูปวย NF 1 รายมักตองไดรับการทํา debridement เฉลี่ยอยางนอย 3-4 ครั้ง มีการศึกษาถึงระยะเวลาท่ี
เหมาะสมในการทํา radical debridement พบวาหากผูปวยไดรับการ debridement ลาชาเกินกวา 24 ชั่วโมง หลังเขารับการ
รักษาในโรงพยาบาล จะเพ่ิมโอกาสเสียชีวิตมากข้ึน 9 เทาเทียบกับกลุมท่ีไดรับการผาตัดภายใน 24 ชั่วโมง(5) และพบวาหาก
ไดรับการผาตัดภายใน 6 ชั่วโมงจะยิ่งเพ่ิมโอกาสรอดชีวิตใหกับผูปวย (29)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
สําหรับการ amputation นั้นใชกับ NF ของรยางคท่ีมีความนรุนแรงเชนเกิดการติดเชื้อเขากระดูกและขอตอท่ีสําคัญ หรือมีการ
เนาตายของกลามเนื้อสวนใหญของรยางคนั้น หรือการติดเชื้อท่ีลุกลามรวดเร็วมีแนวโนมจะเขาสูลําตัวหรืออวัยวะสําคัญ
มีการศึกษาพบวามีผูปวยมากถึง 20 % ท่ีตองการ amputation เพ่ือการรักษา(17)โดยแนะนําเทคนิคการผาตัดแบบ Guillotin
technique กลาวคือ ตัดจนถึงตําแหนงท่ีมีเนื้อดีใหเปนของเรียบไมตองปดปลาย เพ่ือใหสามารถทํา second look operation
ไดโดยงาย
กรณี Fournier gangrene เนื่องจากตําแหนงของโรคเปนตําแหนงของรูทวารหนัก ซ่ึงเปนตําแหนงของรูทวารหนักซ่ึง
เปนทางออกของอุจจาระ ทําใหมีความจําเปนในการทํา diversion เพ่ือลด fecal soiling ท่ีจะปนเปอนกับแผลทําใหการดูแล
แผลทําไดยากข้ึน มีการศึกษาเก่ียวกับความจําเปนในการทํา fecal diversion โดยมีท้ังกลุมท่ีเห็นดวยกับการทํา routine fecal
diversion ท้ัง colostomyและileostomy และกลุมท่ีไมเห็นดวยกับการทํา fecal conversion จนในปจจุบันการทํา fecal
conversion ยังไมเปนสิ่งจําเปน(30)ในผูปวย Fournier gangrene ทุกคน แตควรเลือกทําในกรณีท่ีมีการติดเชื้อรุนแรงถึง
กลามเนื้อหูรูดทวารหนัก ผูปวยท่ีมีการแตกทะลุของลําไสใหญหรือลําไสตรงรวมดวย ผูปวยท่ีมีแผลท่ี perineum ขนาดใหญมาก
ท่ีคาดการณวาการดูแลแผลจะยากหากปนเปอน ผูปวยท่ีมีปญหาการกลั้นอุจจาระและผูปวยท่ีเปน immunocompromised
สวนการทํา urine diversion เชนการทํา suprapubic cystostomy ไมไดมีความจําเปนเชนกัน ยกเวนผูปวย Fournier
gangrene เกิดจากการติดเชื้อทางเดินปสสาวะโดยตรง และ/หรือ มีการตีบของทอปสสาวะ หรือมีการรั่วของปสสาวะ ซ่ึงผูปวย
กลุมนี้ถือวาเปนกลุมท่ีแนะนําใหทํา urine diversion ดวยเสมอ (30)
การรักษาดวยยาและการดูแลระบบไหลเวียน (Medical treatment and Hemodynamic support)
ในกรณีสงสัย Polymicrobial NF (NF type I) พบอุบัติการณของเชื้อ Enterobacteriaceae ท่ีสูงและดวยเหตุท่ีเชื้อนี้มีโอกาส
ดื้อยาไดคอนขางบอยเชนเดียวกับกลุม gram positive bacteria ในปจจุบันจึงแนะนําการใหยาท่ีคลุมเชื้อกวาง (Broad-
spectrum antibiotic) อยางไรก็ดีแนะนําใหพิจารณาตาม antibiogram ในแตละพ้ืนท่ีนาจะเปนการปรับยาท่ีเหมาะสมกวา(7)
โดยตาม IDSA guild line for skin and soft tissue infection(7) (28)แนะนําให Vancomycin รวมกับ Tazocin หรือ
Vancomycin รวมกับ Carbapenem หรือ Vancomycin รวมกับ Ceftriaxone และ Metronidazole แตถาเปน group A
streptococcus infection (NF type II) แนะนําการให Clindamycin รวมกับ Penicillin เปนเวลาอยางนอย 10-14 วัน และ
สามารถลดยาเปน Clindamycin เพียงตัวเดียวหากผลการเพาะเชื้อพบการตอบสนองตอยาของเชื้ออยางชัดเจน
สําหรับ NF ในกลุมอ่ืนๆ เชน การติดเชื้อ Vibrio vulnificus นั้น แนะนําการให Doxycycline รวมกับ Ceftriaxone หรือ
Cefotaxine และถาเปน gas green ก็แนะนําให clindamycin รวมกับ penicillin 10-14 วันเชนกัน(28)
ยาอ่ืนๆ ท่ีมีคําแนะนําในการใช ไดแก IVIG โดยกลไกเชื่อวาเปนการ neutralize exotoxin โดยเฉพาะกับ group A
streptococcus infection แตในปจจุบันยังไมเปนท่ียอมรับซ่ึง guideline IDSA ยังไมแนะนํา
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
นอกจากการใหยาดังกลาวขางตนแลว การดูแลภาวะการไกลเวียนของเลือด (hemodynamics) มีความจําเปนอยาง
มาก เนื่องจาก NF นั้นจะพบ systemic toxicity ไดบอย และในบางรายงานอาจรุนแรงถึงมี cardiovascular collapse
ปจจุบันมีการใช Survival sepsis campaign มาชวยเปนแนวทางการรักษาามากข้ึน (31)
ใสสวนของ NF มีเรื่องเก่ียวของไดแก การเกิด capillary leak syndrome จาก exotoxin แนะนําให IV isotonic
crystalloids fluid ในปริมาณท่ีมาก อาจถึง 10-12 L ตอวันและพิจารณาให albumin ในกรณีตรวจพบ profound
hypoalbuminemia (0.5-1 g/dl) การเกิด intravenous hemolysis ซ่ึงเกิดจาก bacterial hemolysis ทําให hematocrit
ลดลงไดโดยไมตองเกิดภาวะ disseminated intravascular coagulopathy (DIC) ดังนั้นควรติดตามท้ังคา Hct และ Hb ให
ความสําคัญกับ Hct ในการตัดสินใจท่ีจะใหเลือด
นอกจากนี้ Exotoxin ของเชื้ออาจกอใหเกิด Cardiomyopathy รวมดวยไดในผูปวย NF โดยเฉพาะจากเชื้อ group A
streptococcus เกิดเปน streptococcus toxic shock syndrome การตรวจประเมิน echocardiography จะพบภาวะ
global hypokinesia สวนใหญภาวะนี้สามารถ reversible เองไดแตตองใชเวลานานอาจมากถึง 24 สัปดาห ผูปวยบางรายอาจ
จําเปนตองทํา cardiac-assist device เพ่ือควบคุมระบบไหลเวียน (4)
มีการศึกษาถึงการใช Hyperbaric oxygen therapy เพ่ือรวมรักษา NF หลักการคือการนําผูปวยเขาในเครื่องอัด
แรงดันอากาศแรงดันสูง จนผูปวยไดรับความเขมขนของ oxygen มากข้ึนเปน 2-3 เทาเม่ือเทียบกับปกติ โดยตรวจพบ tissue
oxygen tension ไดสูงถึง 300 mmHg ซ่ึงการเพ่ิม tissue oxygen ใหสูงระดับนี้จะทําใหเนื้อเยื่อลดการบวม กระตุนการ
แบงตัวของ fibroblast และกระตุนใหเม็ดเลือดขาวทํางานไดมากข้ึน นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์โดยตรงตอเชื้อ ไดแกยับยั้งและ
ทําลายเชื้อ anaerobic ลดการหลั่ง exotoxin และทําใหยาตานจุลชีพออกฤทธิ์ตอเชื้อไดมากข้ึนอีกดวย แตการศึกษายังคงไม
เห็นประโยชนท่ีชัดเจนในทางคลินิก และยังไมเปนท่ีแนะนําใหใชในทุกราย ควรพิจารณาเปนรายไปโดยไมควรใหการใชเครื่องมือ
ชนิดนี้ทําใหการทํา radical debridement ลาชา (32)
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections
Reference
1. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature.
Journal of the American College of Surgeons. 2009;208(2):279-88.
2. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, Rogers FR, Childers ER, Oberg KC, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year
retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68(2):109-16.
3. Chaudhry AA, Baker KS, Gould ES, Gupta R. Necrotizing Fasciitis and Its Mimics: What Radiologists Need to Know.
American Journal of Roentgenology. 2014;204(1):128-39.
4. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. The New England journal of medicine. 2017;377(23):2253-
65.
5. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score:
a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Critical care medicine. 2004;32(7):1535-41.
6. Wang YS, Wong CH, Tay YK. Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features. International
journal of dermatology. 2007;46(10):1036-41.
7. Sartelli M, Malangoni MA, May AK, Viale P, Kao LS, Catena F, et al. World Society of Emergency Surgery (WSES)
guidelines for management of skin and soft tissue infections. World journal of emergency surgery : WJES. 2014;9(1):57.
8. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg. 1952;18(4):416-31.
9. Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Current Concepts in the Management of
Necrotizing Fasciitis. Frontiers in Surgery. 2014;1:36.
10. Wronski M, Slodkowski M, Cebulski W, Karkocha D, Krasnodebski IW. Necrotizing fasciitis: early sonographic
diagnosis. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2011;39(4):236-9.
11. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue
infections. Annals of surgery. 1995;221(5):558-63; discussion 63-5.
12. Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections: Review and current concepts in
treatment, systems of care, and outcomes. Current problems in surgery. 2014;51(8):344-62.
13. Cainzos M, Gonzalez-Rodriguez FJ. Necrotizing soft tissue infections. Current opinion in critical care. 2007;13(4):433-
9.
14. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Tantraworasin A. Necrotizing fasciitis:
epidemiology and clinical predictors for amputation. International journal of general medicine. 2015;8:195-202.
15. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation,
microbiology, and determinants of mortality. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2003;85-a(8):1454-
60.
16. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. The British journal of surgery. 2000;87(6):718-28.
17. Anaya DA, Bulger EM, Kwon YS, Kao LS, Evans H, Nathens AB. Predicting death in necrotizing soft tissue infections: a
clinical score. Surgical infections. 2009;10(6):517-22.
18. Maltezou HC, Giamarellou H. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections.
International journal of antimicrobial agents. 2006;27(2):87-96.
19. Adams EM, Gudmundsson S, Yocum DE, Haselby RC, Craig WA, Sundstrom WR. Streptococcal myositis. Archives of
internal medicine. 1985;145(6):1020-3.
Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections 20. Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW, Aultman DF, Dunn G, McDonald JC. Aggressive surgical management of
necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study. Am Surg. 1998;64(5):397-400; discussion -1.
21. Bakleh M, Wold LE, Mandrekar JN, Harmsen WS, Dimashkieh HH, Baddour LM. Correlation of histopathologic
findings with clinical outcome in necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis. 2005;40(3):410-4.
22. Patino JF, Castro D. Necrotizing lesions of soft tissues: a review. World J Surg. 1991;15(2):235-9.
23. Tso DK, Singh AK. Necrotizing fasciitis of the lower extremity: imaging pearls and pitfalls. The British journal of
radiology. 2018;91(1088):20180093.
24. Putnam LR, Richards MK, Sandvall BK, Hopper RA, Waldhausen JH, Harting MT. Laboratory evaluation for pediatric
patients with suspected necrotizing soft tissue infections: A case-control study. Journal of pediatric surgery.
2016;51(6):1022-5.
25. Uman SJ, Kunin CM. Needle aspiration in the diagnosis of soft tissue infections. Archives of internal medicine.
1975;135(7):959-61.
26. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use of frozen-section biopsy.
The New England journal of medicine. 1984;310(26):1689-93.
27. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing
fasciitis and purpura fulminans. Plastic and reconstructive surgery. 2001;107(4):1025-35.
28. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the
diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52.
29. Hadeed GJ, Smith J, O'Keeffe T, Kulvatunyou N, Wynne JL, Joseph B, et al. Early surgical intervention and its
impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience. Journal of
emergencies, trauma, and shock. 2016;9(1):22-7.
30. Ecker KW, Baars A, Topfer J, Frank J. Necrotizing Fasciitis of the Perineum and the Abdominal Wall-Surgical
Approach. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society.
2008;34(3):219-28.
31. Plevin R, Callcut R. Update in sepsis guidelines: what is really new? Trauma Surgery & Acute Care Open.
2017;2(1):e000088.
32. Levett D, Bennett MH, Millar I. Adjunctive hyperbaric oxygen for necrotizing fasciitis. The Cochrane database of
systematic reviews. 2015;1:Cd007937.