Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování

zdravotních služeb

Svitavy 2009

MUDr.Zdeněk Hřib

KVZ 3.LF UK

Téma NU

• 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém

• Většina pochybení je preventabilních

• Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel)

• Nutnost zaměřit se na zlepšení systému –přenositelnost poznatků i mezinárodně

• Vysoká priorita EU i WHO

Studie sledování NU

• Financováno MZ ČR 2007

• Řešitelem KVZ 3.LF UK

• Poskytovatelé následné péče v ČR

• Dvě fáze– Dotazníková studie (111 = 87%)– Osobní návštěva – ověření (63 = 57%)

Studie sledování NU - závěry

• Velký zájem o problematiku• Povědomí o problému, obava z postihu• Není dostatek informací• Někdy jen formální byrokratický proces• Často se týká jen sester• Punitivní přístup

• Zpracována Metodika sledování NU pro následnou péči

Národní systém hlášení NU

• Projekt financován MZ ČR• Řešitelem KVZ 3.LF UK

• Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO• Pro účastníky zcela zdarma• Cíle:

– Benchmarking (jednotná klasifikace WHO)– Vydávání doporučení pro praxi (na základě databáze

záznamů o NU a jejich možné prevenci)

Zdravotnické zařízení

osobní údaje

3.LF UK

anonymizovaná data

Varianta zapojení 1

automatickypřes

internet

benchmarking

Posílání anonymizovaných dat

• Technicky náročné - nutné investice na straně zdravotnického zařízení

• Systém musí každodenně automaticky posílat anonymizovaná data (ale včetně volných textů s popisem události) do benchmarkové databáze

• Systém musí posílat i změny (například při doplnění informací k události)

Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro

zdravotnické zařízenív datovém centru 3.LF UK

osobní údaje

Zdravotnické zařízení

osobní údaje

3.LF UK

anonymizovaná data

Varianta zapojení 2

přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

automaticky

benchmarking

Používání kompletní aplikace

• žádné technické nároky na účastníka, kromě přístupu na internet

• Po právní stránce projekt zcela v souladu s platnou legislativou – zákon na ochranu osobních údajů (101/2000 Sb.)

• přestože se nepoužívají rodná čísla a jména, přesto jde o zpracování osobních údajů = nutná smlouva o zpracování OÚ

Zpracování osobních údajů

• Zdravotnické zařízení je správcem osobních údajů

• 3.LF je zpracovatelem osobních údajů• Organizační a technická opatření pro ochranu

dat• 3.LF automaticky vytváří anonymizovanou kopii

pro benchmarking• Pracovníci 3.LF pracují pouze s

anonymizovanými daty• Nikdo jiný (ani MZd) nemá přístup k datům

Formulář hlášení

• Dostupný i nepřihlášeným uživatelům• Události nahlášené nepravdivě je možné vyřadit

z dalšího zpracování a statistiky• Do benchmarkingu se započítávají jen „přijaté“• Hlásící dostává informaci automaticky

odesílaným mailem (zadá-li při hlášení adresu) o postupu řešení události

• Hlásící může i dodatečně (po zahájení zpracování hlášení) doplnit některé informace (například ekonomické zhodnocení)

Formulář hlášení

• Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek)

• Minimální vyžadovaná data– Datum narození, pohlaví pacienta– Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení– Druh události dle WHO– Výsledné poškození pacienta– Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno– Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a

jaká byla provedena prevence

Formulář hlášení

• Některé druhy událostí (pády, medikační pochybení) mají specializované oddíly formuláře navíc

• Možnost nahlásit i událost bez pacientů nebo s více zasaženými pacienty

• Možnost nahlásit i událost bez pracovníků nebo s více zúčastněnými pracovníky

Seznam nahlášených událostí

• Přístupný jen oprávněným uživatelům• Zabezpečený jménem a heslem• Lze měnit jakékoliv údaje zadané hlásícím• Každá událost se nachází aktuálně v

nějakém pojmenovaném stavu– Nově nahlášeno– Přijato k řešení– Uzavřeno bez preventivních opatření– ….

Výstupní sestavy

• Tisk jednotlivých hlášení

• Statistka za určené období generovaná jako sešit MS Excel včetně– pracoviště– druhu NU– závažnosti následků– času události– věku a pohlaví

Benchmarking

• Zasílaný čtvrtletně oprávněným osobám e-mailem

• Nelze si jej samoobslužně vygenerovat v aplikaci online

• Skupinový benchmarking je zasílán pouze pokud je ve skupině dostatek zařízení na to, aby nebylo možné identifikovat jednotlivé členy

Podmínky zapojení

• Přístup k internetu• Zajištění edukace vlastních zaměstnanců• Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové

pracovní místo, jen oprávnění v systému)• Deklarování nepunitivního přístupu• Projekt otevřený lůžkovým zařízením

všech typů• Nutné uzavření písemné smlouvy dle

zákona o ochraně osobních údajů

Další informace

Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/

E-mail kabinetu:kabinetvz@lf3.cuni.cz

Demoverze:http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM