evidence based nursing ricerca scientifica e pratica clinica · la ricerca infermieristica è la...

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AnnoIX n°3/2009

Direttore Responsabile: Mario Schiavon. Redazione: Consiglio Direttivo Collegio IPASVI di Gorizia - via Morelli, 28 - 34170 Gorizia. Tel/fax 0481534024.Stampato presso: Centro Stampa Tipografia - via Romana 46/48 - 34074 Monfalcone. Aut. Trib Gorizia n° 273 di data 18/3/97. Periodico Trimestrale.Poste italiane SpA - Sped. in abbonamento postale. D.L. 353/2003 (conv. in L.27/02/2004 n°46), art 1, comma 2. DCB/Gorizia.

Evidence Based NursingRicerca Scientificae Pratica Clinica

All’interno:

EditorialeLa ricerca infermieristica e le evidenze scientifiche

M. Schiavon

Le priorità nella ricerca infermieristicaG. Moretto

Orientarsi nell'universo dell'informazione biomedicaA. Dante

La ricerca delle evidenze nelle banche dati biomedicheA. Dante

Direttore Responsabile:Mario SCHIAVON

Redattore Capo:Gloria MORETTO

Redazione:Alessandro BATTAGLINI, Francesco CECCHINI, Edi Maurizio FEDEL, Gloria GIURICIN, Orietta MASALA, Alessandra RIGOTTI, Luana SANDRIN, Debora VALENTINI

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Sara BUCHINI, Angelo DANTE,Patrizia MAGRIN, Adriana SVERCO,

è un periodico trimestrale.

Grafica:Gloria Moretto

Stampato presso:Centro Stampa Tipografia

via Romana, 46/48 34075 Monfalcone (GO)

il periodico del Collegio

Proprietario ed Editore:Collegio Provinciale IPASVI

Via Morelli, 38 - 34170 GoriziaTel/Fax: 0481534024

[email protected]

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Sommario:

EditorialeLa ricerca infermieristica e le evidenze scientificheM. Schiavon .................................................................................. pag. 3

Le priorità nella ricerca infermieristicaG. Moretto ..................................................................................... pag. 5

Orientarsi nell'universo dell'informazione biomedicaDante Angelo ................................................................................ pag. 13

La ricerca delle evidenze nelle banche dati biomedicheDante Angelo ................................................................................ pag. 15

EditorialeLa ricerca infermieristica e le evidenze scientifiche

Mario Schiavon

Codice deontologico dell'infermiere 2009Capo III

Articolo 11L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e compe-

tenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca.Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca

e cura la diffusione dei risultati.Articolo 12

L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenzialeper l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito.

il p eriodico d el Collegioil p eriodico d el Collegio3

L’importanza della ricercaErogare cure di alta qualità, validate ed aggiornate

è un mandato deontologico: sia che gli infermierilavorino in setting comunitari, con pazienti acuti,cronici, nella riabilitazione a lungo termine, sulterritorio, o nelle altre miriadi di realtà professionali, cisi aspetta che la qualità dell’assistenza erogata sia ilrisultato di una pratica fondata su conoscenze chedevono essere aggiornate ed applicate nella praticaquotidiana. Le aspettative sempre maggiori degliassistiti ed i vincoli posti dalla scarsità delle risorsecostringono gli infermieri, al pari delle altre professionisanitarie, alla ricerca di strategie assistenziali efficacied efficienti.La ricerca infermieristica è la chiave per l’erogazionedi un’assistenza appropriata: è il processo che dà unarisposta alla moltitudine di questioni che affioranonella pratica quotidiana, e che fornisce i dati chedocumentano l’efficacia pratica e teorica del nursing.Le cure basate su queste informazioni garantiscono chele prestazioni infermieristiche siano fondate su uncorpus di conoscenze in evoluzione continua especifico della disciplina infermieristica.Ma cosa intendiamo con un corpus specifico diconoscenza infermieristica?La conoscenza cambia e si espande in modo continuoattraverso le nuove scoperte e nuovi risultati dellaricerca (es.: evidenze di efficacia di interventiassistenziali, nuove applicazioni tecnologiche ofarmacologiche, scoperte nell’ingegneria genetica,evidenze epidemiologiche, ecc.). La velocità con laquale i professionisti sono in grado di generare edassorbire i nuovi risultati è fondamentale perdeterminare il modo in cui il relativo corpus diconoscenze emerge e si delinea.L’assistenza infermieristica pone il focus del suadisciplina nella conoscenza, esperienza e comprensionedei pazienti e delle relative esperienze di salute:nessun’altra disciplina è centrata sulla persona nellasua interezza e sulle sue risposte allo stato disalute/malattia. L’insieme organizzato di questeconoscenze va a costituire la scienza infermieristica econsente di verificare le performance di ruolo e lestrategie di intervento.Si possono ottenere nuove conoscenze con l’intuito,con l’esperienza (conoscenza tacita), con un approccio

problem-solving utilizzando il ragionamento logico,con i quesiti di ricerca. Il Nursing si interessa dellaspiegazione delle relazioni tra l’essere umano,l’ambiente e l’esperienza di salute, e le relazioni traquesti concetti vengono esplicitate dalle teorie. Lostudio di “quanto bene” una data teoria spiega unparticolare fenomeno è il mandato della ricerca.La ricerca infermieristica è un’attività di indaginesistematica che ha lo scopo di sviluppare leconoscenze riguardo a problemi che sono importantiper l’infermieristica .

Gli infermieri devono migliorare le lorocompetenze nell’ambito della ricerca sia comprendendoil processo di ricerca sia sviluppando progetti cheaumentino le informazioni disponibili per spiegare,modificare e migliorare la pratica infermieristica.La ricerca infermieristica promuove la generazione diconoscenze:

- su strategie e sistemi per erogare l’assistenza inmaniera efficace ed efficiente;

- sulla professione e sulla sua evoluzione storica;- sugli orientamenti etici che guidano la professione;- sui sistemi formativi che preparano in modo

competente gli operatori a svolgere il loro mandatosociale:

- sui modelli organizzativi e di gestione dei serviziinfermieristici.

La ricerca è quindi un’indagine sistematica in unambito della conoscenza che, utilizzando diversiapprocci (quantitativi e qualitativi), cerca di darerisposte ad interrogativi o risolvere problemi.L’obiettivo della ricerca è di scoprire nuove conoscenzee relazioni e di trovare soluzioni a problemi o quesiti. Siparla a volte di ricerca come sinonimo di problemsolving ma questo non è corretto perché la ricerca mira agenerare nuova conoscenza mentre il problem solvingad utilizzare la conoscenza prodotta. Qualora laconoscenza utilizzata nel problem-solving è inadeguatao insufficiente, i problemi possono essere posti comeproblemi di ricerca e quindi suscettibili di indaginescientifica. La nuova conoscenza che verrà quindiprodotta sarà utilizzata per risolvere quei problemi cheuna volta erano irrisolti.

Il metodo scientificoPer fare ricerca bisogna conoscere il metodoscientifico.L’indagine scientifica è un processo attraverso cui idati osservabili e verificabili del mondo che cicirconda sono raccolti attraverso i sensi, perdescrivere, spiegare e prevedere gli eventi. Il metodoscientifico consta di varie fasi che sono rappresentatedalla selezione e definizione di un problema, dallaformulazione delle domande di ricerca o delle ipotesi,dalla raccolta e analisi dei dati e dalla comunicazionedei risultati. Due caratteristiche uniche del metodoscientifico, non presenti negli altri modi dellaconoscenza sono l’obiettività e l’uso dei dati empirici.

L’obiettività è la capacità del ricercatore dipreservare il più possibile l’indagine scientifica dalleproprie credenze, valori e atteggiamenti. Il terminedati empirici si riferisce al fatto che essi sono evidentie documentati e, in quanto tali, provengono dallarealtà piuttosto che dalle opinioni personali delricercatore. Soltanto se il metodo di indagine èobiettivo e in grado di raccogliere dati empirici, altriricercatori porranno fiducia nei risultati.

Applicare il metodo scientifico significaverificare un’idea, un’intuizione o un’ipotesi. Peresempio un infermiere può avere l’idea che i pazientiche ricevono l’insegnamento preoperatorio avrannoun recupero post operatorio migliore, questa idea puòessere una ipotesi o un’intuizione. E’ necessario peròun approccio sistematico di raccolta, analisi evalutazione dei dati per verificare se queste ipotesi ointuizioni hanno un fondamento.

Il valore del metodo scientifico è che esso èreplicabile da altri ricercatori. La replicabilità, un altroaspetto importante nella ricerca, è la possibilità che hauno studio di essere ripetuto utilizzando le medesimevariabili e metodi. Grazie alla possibilità di esserereplicati, i risultati di uno studio possono essereverificati ed accresciuti di ulteriore validità,aumentandone il livello di generalizzabilità.

La ricerca infermieristica non è altro chel’applicazione del metodo scientifico allo studio deifenomeni di interesse per la professioneinfermieristica. Per esempio, l’indagine sistematicasui pazienti ed i loro bisogni correlati alla salute è diprimario interesse per l’infermieristica. I risultatiprovenienti da questi studi vanno ad accrescere ilcorpo di conoscenze specifiche dell’infermieristica. E’possibile fare una differenziazione tra la ricercainfermieristica e la ricerca in altre discipline solo sullabase della materia di studio.

La ricerca infermieristica si focalizza attualmentesu quattro concetti principali (il cosiddetto“metaparadigma” del nursing) : la persona, la salute,l’ambiente e l’assistenza infermieristica. Tali concettipossono essere considerati da prospettive diversecome, ad esempio, quella biomedica-antropologica-umanistica e fenomenologica. I ricercatori chestudiano una data prospettiva porranno quesiti ed

adotteranno metodi di ricerca diversi da quelli usati dachi esamina un’altra prospettiva. La conoscenzaricavata dallo studio di una prospettiva può e devemigliorare la comprensione derivata da un’altra. Neconsegue che un approccio non deve essereconsiderato superiore o inferiore ad un altro. In ogniricerca la scelta dei metodi e delle prospettive deveessere giustificata secondo la questione posta,piuttosto che sulla base di preferenze personali oprofessionali.Una delle maggiori sfide per il nursing èl’acquisizione di conoscenze affidabili e valide,relative ai problemi di salute, alle risorse in camposanitario, ai bisogni ed alle azioni infermieristiche,nonché agli effetti dell’assistenza sulla salute, ilbenessere e la vita degli individui e dei gruppi, sia inistituzioni sanitarie che in strutture di comunità. Perrealizzare tutto ciò devono trovare applicazione, edulteriore sviluppo, appropriate metodologie e metodidi ricerca. È quindi essenziale considerare scopi elimiti delle metodologie e dei metodi per la ricerca siainduttiva (sviluppo di teorie e ipotesi a partire dai datiosservati sul campo, si focalizzano sullacomprensione di un fenomeno nella prospettivadell’individuo ed utilizzano metodi di ricercaqualitativa come l’osservazione passiva opartecipante, le interviste profonde, lo studio di casi,il focus group, l’analisi dei racconti) che deduttiva(parte da ipotesi formulate sulla base di una teoriache descrive l’interrelazione tra fenomeni e mirano atestare previsioni e a validare relazioni esistenti,associata con i metodi di ricerca quantitativa in gradodi compiere generalizzazioni sulla popolazionepartendo da osservazioni obiettive, effettuate su uncampione) .

Per la vasta gamma di domande cui l’assistenzainfermieristica deve rispondere, sono necessaridiversi tipi di ricerca. Non solo ricerche di tipoquantitativo, orientate cioè alla dimensione bio-fisiologica, ma anche ricerche qualitativeparticolarmente adatte allo studio dell’esperienzaumana relativa alla salute; un argomento quest’ultimodi interesse fondamentale per la scienzainfermieristica.

Entrambi gli approcci hanno un ruolo importantenella ricerca infermieristica: l’approccio quantitativoe qualitativo sono complementari e forniscono,insieme, un’accurata descrizione della realtà.

Le nuove sfide per la nostra disciplina,attualmente attaccata sul versante dell’accreditamentoaccademico da una parte e, dall’altra, sul versantedelle organizzazioni sanitarie (che consideranoeconomicamente più allettanti figure operative di tipoesecutivo) trovano una possibile soluzione nellaricerca scientifica quale strumento per definirel’ambito professionale (cos’è l’assistenzainfermieristica e di cosa si occupa) e gli esitiassistenziali, vale a dire i risultati di salute che gliinfermieri garantiscono ai cittadini grazieall’assistenza infermieristica.



Le priorita’ della ricerca infermieristicaG. Moretto

Le attività di ricerca di cui gli infermieri sono re-sponsabili sono state dichiarate in vari documenti. IlConsiglio d’Europa ha sempre rivolto molta attenzio-ne alla ricerca infermieristica, nel 1996 ha elaboratoun Rapporto per i paesi membri allo scopo di dareimpulso e indirizzi allo sviluppo di questo campo delnursing. (European Health Commitee: Ricerca in-fermieristica – Rapporto e Raccomandazioni Stra-sbourg, 1996)

Si riportano alcuni indirizzi contenuti nel Rap-porto relativi allo stato della ricerca in Europa e aicampi prioritari da sviluppare :

1. Sviluppo della ricerca infermieristica in Euro-pa

Secondo il rapporto in Europa lo sviluppo dellaricerca infermieristica è ancora in uno stato iniziale.Vent’anni fa la ricerca infermieristica venne introdot-ta in alcuni dipartimenti universitari ed unità di ricer-ca, ma nel complesso della Regione Europea essa stamuovendo i primi passi. Mentre il servizio e la for-mazione infermieristica hanno lunghe tradizioni, inmolti Paesi l’investimento nella ricerca era sporadico,limitato o inesistente. Rispetto al numero di infermieriimpegnati nel servizio clinico o nella formazione po-chi erano infatti gli infermieri impegnati nella ricercae mancava moltissimo il supporto di un servizio isti-tuzionalizzato di ricerca.

Negli ultimi anni con la ratifica della formazioneuniversitaria in molti Paesi europei si registra un no-tevole progresso della ricerca infermieristica. Sonoaumentati i dipartimenti di nursing e le cattedre dinursing, in modo particolare negli anni ’80-‘90 ed è inaumento anche il numero di infermieri preparati allaricerca.

E’ aumentata l’attenzione ai risultati di ricerche estudi e alla loro introduzione nella pratica infermieri-stica. Sono stati osservati dei cambiamenti di atteg-giamento degli infermieri, con un maggior rilievo da-to ai bisogni di assistenza infermieristica dei pazienti.L’assistenza è stata riorganizzata, con l’introduzionedi nuove procedure di documentazione per favorire lacontinuità dell’assistenza stessa. Sia nei reparti chenei servizi infermieristici un numero sempre crescentedi infermieri è impegnato in progetti e studi intesi araccogliere informazioni più sistematiche sui bisogniinfermieristici e ad introdurre cambiamenti per mi-gliorare l’assistenza ai pazienti.

2. Priorità nella ricerca infermieristicaSono moltissimi e diversi i fenomeni, problemi,

argomenti che rivestono interesse per gli infermieri eche richiedono indagini scientifiche. Tuttavia esiste laconsapevolezza che le limitate risorse disponibili ri-chiedono di identificare a quali problemi e bisogni sidebba dare priorità in una politica di ricerca infermie-ristica. L’identificazione, ai fini della ricerca, di fe-nomeni significativi e problemi di particolare respon-sabilità costituisce una perenne sfida per la professio-ne.

Nel promuovere la ricerca deve essere data prio-rità ai progetti che consentono agli infermieri di svi-luppare i progetti che:• promuovono l’indipendenza e che sono orienta-

ti verso le abilità e le risorse dei pazienti perl’auto-assistenza, piuttosto che sui deficit di sa-lute;

• esplorano e sviluppano la continuità delle atti-vità di nursing;

• sviluppano la gestione del nursing, dellle strut-ture, dei metodi di lavoro e delle risorse;

• assicurano che siano presi in considerazione inmodo efficace ed adeguato i bisogni infermieri-stici di gruppi a rischio: anziani, bambini conproblemi congeniti di salute, persone con malat-tie a lungo temine, handicappati, persone in statoconfusionale e con malattie mentali, o affette damalattie croniche, oncologiche, da immunodefi-cienza;

• studiano modalità per ridurre gli effetti di nuovetecnologie sanitarie (es.tecniche invasive) e pro-muovono attività per dare sollievo alla sofferen-za;

• sviluppano strategie educative e di supportoagli individui, alle famiglie ed ai gruppi affin-ché mantengano o ripristinino il più alto gradopossibile di indipendenza e benessere, anche tro-vandosi in uno stato di malattia acuta o cronica, econtinuino a vivere il più a lungo possibilenell’ambiente cui sono abituate dove, in ambitosociale possono avere il sostegno dei loro cono-scenti;

• valutino l’efficacia e la pertinenza dei pro-grammi di tirocinio e della formazione conti-nua e avanzata per un professionista competentee capace di rispondere all’evoluzione della do-manda sanitaria;

• forniscano fondamenti scientifici a strutture checonsentano agli infermieri di svolgere compiti eruoli in seno a diversi teams multidisciplinaried istituzioni di assistenza sanitaria in modo si-gnificativo ed efficace, su una base paritaria dipartecipazione;

• descrivano fenomeni relativi alle problematicheinfermieristiche nella prevenzione e promozio-ne della salute;

• prevedano lo sviluppo di indicatori, strumenti,metodi e modelli per misurare la qualità delnursing nell’ambito di sistemi di assistenza sani-taria primaria e provarne il grado di efficacia.Una delle maggiori sfide per il nursing è quindi

rappresentata dall’acquisizione di conoscenze affida-bili e valide, relative ai problemi di salute, alle risorsein campo sanitario, ai bisogni ed alle azioni infermie-ristiche, nonché agli effetti dell’assistenza sulla salu-te, il benessere e la vita degli individui e dei gruppi,sia nelle istituzioni sanitarie che in strutture di comu-nità.


Per realizzare tutto ciò devono trovare applicazione, ed ulteriore sviluppo, appropriate metodologie e metodi dricerca. È quindi essenziale considerare scopi e limiti delle metodologie e dei metodi per la ricerca sia induttiva chededuttiva.

Integrazione tra ragionamento induttivo e deduttivo

Approccio

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o

LeggiParadigmi

Concetti

Fatti

Osservazioniempiriche

TeorieIpotesi da testare

Richiamando i concetti espressi nell’editoriale, i me-todi deduttivi partono da ipotesi formulate sulla ba-se di una teoria che descrive l’interrelazione tra fe-nomeni e mirano a testare previsioni e a validare re-lazioni esistenti, sono più spesso associati con i meto-di di ricerca quantitativa.L’indagine scientifica viene chiamata anche ricercaquantitativa perché è in grado di compiere generaliz-zazioni sulla popolazione partendo da osservazioniobiettive, effettuate su un campione. I metodi quanti-tativi sono stati ben sviluppati ed utilizzati ampiamen-te ed efficacemente nella ricerca infermieristica.

Essi enfatizzano la misurazione, la convalidadelle ipotesi e l’analisi statistica dei dati e fanno a-vanzare la scienza infermieristica servendosi di spe-rimentazioni, questionari ed indagini. Quando però ilproblema di ricerca è riferito alle esperienze soggetti-ve degli individui ci sono altri metodi in grado di stu-diare questo tipo di fenomeni.

I metodi induttivi mirano allo sviluppo di unateoria e di un’ ipotesi, partendo dai dati osservati sulcampo; la ricerca induttiva pertanto è generalmenteassociata all’adozione di metodi di ricerca qualitativadove il ricercatore enfatizza l’osservazione e la sco-perta; e’ necessaria particolare cautela nella genera-lizzazione dei risultati derivanti da un’indagine indut-tiva poiché dati specifici o limitati possono essere er-ronei. In questi casi i risultati non possono essere ge-neralizzati. La ricerca qualitativa quindi è un ap-proccio per strutturare la conoscenza che utilizza me-todi di indagine che enfatizzano le descrizioni verbalied i significati di un’esperienza per un individuo. Essisi focalizzano sulla comprensione di un fenomenonella prospettiva dell’individuo ed utilizzanol’osservazione passiva o partecipante, le interviste

profonde, lo studio di casi, il focus group, l’analisi deiracconti.

Per la vasta gamma di domande cui l’assistenzainfermieristica deve rispondere, sono necessari diversitipi di ricerca. Non solo ricerche di tipo quantitativo,orientate cioè alla dimensione bio-fisiologica, ma an-che ricerche qualitative particolarmente adatte allostudio dell’esperienza umana relativa alla salute; unargomento quest’ultimo di interesse fondamentale perla scienza infermieristica (1).

L’approccio qualitativo abbraccia gli esseri u-mani nella loro integrità, incentrando l’attenzionesull’esperienza umana vista all’interno del suo conte-sto di vita. Entrambi gli approcci hanno un ruolo im-portante nella ricerca infermieristica. Tutti e due han-no dei limiti ma l’uno è complementare all’altro, percui si ha una maggiore efficacia usando una combina-zione di tali metodi. Per triangolazione si intendel’uso contemporaneo del metodo quantitativo e quali-tativo per raccogliere i dati riguardo ad un particolarefenomeno . Con questo termine si può anche intende-re l’uso simultaneo di vari disegni di ricerca o stru-menti, per cui, nello stesso studio, vengono sommini-strati strumenti psicosociali, si effettuano interviste, siprocede all’osservazione. L’approccio quantitativo equalitativo sono complementari e forniscono, insieme,un’accurata descrizione della realtà.

Fare ricerca diventa così “imperativo” per la pro-fessione infermieristica, ma, come evidenziato anchenell’editoriale, la sua effettuazione richiede compe-tenze avanzate. Più semplice, invece, è utilizzare laricerca e le evidenze scientifiche da essa prodotta, a-doperando in tal modo un approccio assistenziale ba-sato sulle evidenze, universalmente noto come Evi-dence Based Nursing.

Che cos'è l'Evidence-Based Nursing (EBN)?Qualunque professionista, durante la propria attività, sitrova nella necessità di trovare risposte a domande che ilcaso che sta affrontando gli sollecita: è giusto quello chesto facendo? Potrei farlo in un altro modo? Ci sono al-ternative a questo trattamento? Che cosa può avere pro-vocato questo problema? Come posso migliorare il miointervento? Quale potrebbero essere le reazioni dellapersona che sto assistendo? ecc. Ognuno di noi si trova,quindi, in una condizione di dubbio e, come ben sap-piamo, il dubbio è il generatore di ogni conoscenza. So-no i dubbi che permettono di innescare i meccanismi perapprendere e per conoscere."L'EBN è un processo per mezzo del quale le infermieree gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzan-do le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza cli-nica e le preferenze del paziente ..." (2)L'EBN fornisce una strategia, una metodologia operativaper trovare le risposte ai bisogni di sapere che nasconodalla nostra attività assistenziale; ci mette nelle condi-zioni di formulare nel modo corretto un quesito per cuisi può trovare una risposta. Bisogna porre attenzione anon confondere l’EBN con la ricerca scientifica, che è lametodologia per accrescere le conoscenze di una disci-plina. La ricerca è un indagine sistematica intrapresa perscoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usan-do un metodo scientifico, mentre nell'EBN la ricerca èbibliografica ed è basata sulla identificazione e sul recu-pero più o meno sistematico della letteratura su uno spe-cifico tema o per uno specifico obiettivo. Gli elementi asostegno dell’EBN afferiscono a diverse prospettive.Politicamente, l’EBN è essenziale a causa del suo poten-ziale nel risparmio di tempi e risorse e nel miglioramen-to degli outcomes di salute degli assistiti mediante la ri-duzione dei costi, la standardizzazione el’ottimizzazione delle cure. La prospettiva sociale è cen-trata sull’aspettativa dei cittadini di ricevere le cure mi-gliori: lo sviluppo dell’accesso alle informazioni e dellecomunicazioni ha aumentato considerevolmente la con-sapevolezza dei cittadini relativamente ai loro diritti, allecure specifiche per singola patologia, alle caratteristichedei sistemi sanitari, ecc., rendendoli quindi informati epronti a sfidare i professionisti sanitari. Le aspettativeverso le organizzazioni sanitarie continuano ad aumenta-re poiché le persone sono incoraggiate nel essere respon-sabilmente ed attivamente coinvolte nelle decisioni sullapropria salute (3). La prospettiva professionale si fondasugli articoli del Codice Deontologico sopracitati. Qualesignificato dobbiamo attribuire al mandato deontologi-co? E dove lo collochiamo nel sistema delle conoscenzeinfermieristiche?Le tre aree di interesse della filosofia infermieristica so-no:1) L’epistemologia (lo studio della conoscenza, soprat-

tutto scientifica, sull’assistenza infermieristica)2) L’ontologia (l’inesausta riflessione sulla natura

dell’assistenza infermieristica)3) L’etica infermieristica (la definizione della buona

prassi assistenziale): il sapere dai valori, il saper di-stinguere una buona prassi da una cattiva prassi as-sistenziale.

I tre saperi della disciplina infermieristica sono incardi-nati e la conoscenza che ne deriva non è quindi solo

scientifica, non riguarda solo la natura del nursing (comelo interpreto), ma riguarda anche i valori.Come li curiamo questi saperi? Con la ricerca: non solonella natura dell’assistenza, non solo nell’etica, ma an-che ricerca clinica evidence based.

Il movimento Evidence BasedPadre indiscusso è Archibald (Archie) Leman Cochraneil quale nel 1971 affermava che "è causa di grande pre-occupazione constatare come la professione medica nonabbia saputo organizzare un sistema in grado di renderedisponibili, e costantemente aggiornate, delle revisionicritiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". Nel 1970Archie Cochrane affermò pionieristicamente che i servi-zi sanitari dovessero essere valutati sulla base delle evi-denze scientifiche piuttosto che sull’impressione clinica,argomentando la sua posizione sul fatto che la maggiorparte della pratica medica era inefficace se non addirittu-ra dannosa.

Il lavoro rivoluzionario di Cochrane sollecitava l’usodegli studi clinici randomizzati e controllati (Randomi-zed Controlled Trial - RCT) per fornire supporto scienti-fico e evidenza di efficacia per gli interventi medici e, alcontempo, assicurare l’impiego efficiente ed efficacedelle risorse. Ci sono voluti comunque due decenni periniziare a scorgere una sensibile applicazione delle sueidee, resasi concretamente evidente con l’istituzione del-la Cochrane Collaboration: un’organizzazione interna-zionale che fornisce informazioni aggiornate ed undatabase sulle evidenze scientifiche. All’inizio degli an-ni ’90 nasce così il movimento dell’Evidence BasedMedicine (EBM), seguito a ruota dall’Evdence BasedNursing (l’analogo infermieristico), considerati comeapprocci alle cure sanitarie che promuovono la raccolta,l’interpretazione e l’integrazione delle evidenze cliniche,derivate dalla ricerca e riportate dai pazienti.La definizione più rinomata e diffusa è quella di Sackettet Al del 1996 che definisce l’EBM come “l’uso co-scienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenzenella presa di decisioni per la cura dei pazienti”.Questa definizione indica che le evidenze scientifichedevono essere esaminate a priori, prima di essere appli-cate al singolo assistito.

Archie Cochrane(Galashiels 1909 - Somerset 1988)


Certamente la proliferazione esponenziale della lettera-tura biomedica e l’esplosione del fenomeno internethanno favorito l’affermazione di EBM, a ciò si aggiungala crisi dei sistemi finanziari con la conseguente necessi-tà di orientare investimenti professionali e strumentali:nata con l’intento di sostenere la pratica clinica conl’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili,l’EBM si è identificata sempre più come strumento perla pianificazione delle strategie di politica sanitaria.Negli anni 70 l’esplosione della letteratura biomedicaera ben lontana dalle attuali dimensioni, l’applicazionedella randomizzazione negli studi clinici ancora agli ini-zi, internet non esisteva, di EBM non si discuteva anco-ra, ma nonostante ciò era già percepibile il divario tra irisultati della ricerca e le reali possibilità di assistenzaerogata, maturi i tempi per un cambiamento culturale.Negli anni 80 l’attenzione speculativa inizia a spostarsida “come leggere la letteratura biomedica” a “come uti-lizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemiclinici”.Nel 1992 su JAMA viene presentato ufficialmente ilmovimento culturale in un articolo intitolato “EvidenceBased Medicine: a New Approach to Teaching the Prac-tice of Medicine”. Nel 1993 viene fondata la “CochraneCollaboration”, una struttura internazionale con il com-pito di preparare, aggiornare e diffondere revisioni si-stematici degli studi clinici controllati sugli effettidell’assistenza sanitaria e, laddove non siano disponibilistudi clinici controllati, revisione sistematiche delle pro-ve comunque esistenti. Nel 1996 David Sackett fornisceuna prima, articolata definizione di EBM: una prassimedica nella quale la valutazione degli atti diagnostici ele decisioni concernenti gli interventi terapeutici sonoeffettuate sulla base di un’analisi attenta e sistematicadelle informazioni che provengono dalla più recente ri-cerca clinica.In sintesi gli obiettivi del EBM/N sono giustificati dalleseguenti affermazioni di base:• la pratica sanitaria è, molto più spesso di quanto

comunemente si ritenga, “non scientifica”;• le tradizionali informazioni contenute nei manuali e

nei trattati di per sé non aiutano nella decisione cli-nica in quanto sono rapidamente superate da ricer-che più recenti;

• esistono studi condotti in modo estremamente rigo-roso e su casistiche selezionate, in grado di stabilirela migliore prassi assistenziale in specifiche situa-zioni cliniche: tali studi forniscono le prove di ciòche affermano e pertanto rappresentano la guidamigliore e più sicura per il professionista. Le rac-comandazioni fornite da questi studi si basano sullarelazione esistente tra un certo trattamento ed i suoiesiti indipendentemente dall’interesse per i mecca-nismi attraverso i quali il trattamento agisce.

Quali sono i presupposti dell'EBN?In primo luogo occorre convertire il bisogno di informa-zione in quesiti clinici ben definiti, a cui è possibile ten-tare di fornire una risposta. Ai quesiti generici come: -che cos'è la disfagia? oppure - come si gestisce il pazien-te con lesioni da decubito? non si risponde con l'EBN.Un tipico quesito ben formulato comprende tre o quattroelementi: il contesto o la tipologia di paziente, il tratta-mento e l'eventuale alternativa ed, infine, l'esito o risul-tato. Sarebbe diverso ricercare risposte in relazione allamorbilità piuttosto che alla qualità della vita del pazien-te. Ecco un esempio di quesito ben formulato: - in un

bambino di 6 anni, le convulsioni febbrili aumentano leprobabilità di sviluppare una forma di epilessia? oppure:- in una persona con un'età superiore ai 75 anni, la vac-cinazione antinfluenzale riduce la morbilità?La seconda fase prevede la ricerca delle migliore provedi efficacia disponibili nelle banche dati bio-mediche. Inquesto caso è importante conoscere, oltre alle modalitàdi accedere alle banche dati quali Medline o Cinahl, latipologia di studio da ricercare. sempre sulla base delquesito formulato. Ad esempio, se la ricerca vuole trova-re risposte per un quesito su di un trattamento, si do-vranno cercare studi randomizzati e controllati mentre,se si ricercano risposte a quesiti sulle cause o sui fattoridi rischio, si dovranno ricercare studi di coorte o caso-controllo. Una volta recuperata la miglior letteratura di-sponibile, che può essere costituita da ricerche di singoliarticoli originali o revisioni sistematiche o linee guida, lametodologia dell'EBN aiuta a svolgere una valutazionecritica di quanto pubblicato. E' necessario sottoporre laletteratura ad un'analisi per poter stabilire la qualità dellostudio, la completezza delle informazioni, la loro appli-cabilità al nostro paziente, ecc. A questo punto rimane lanon semplice fase di integrazione di quanto appreso nel-la nostra pratica clinica e la rivalutazione continua dellanostra performance professionale.…

EBM e letteratura biomedica – Misurare la qualità delprodotto salute è difficile, ma l’EBM sembra costituirel’approccio più accessibile alla QA (Quality Assurance),intesa come “miglioramento massimo raggiungibile dal-le prestazioni sanitarie secondo le conoscenze più avan-zate e secondo le risorse disponibili”.L’approccio critico alla letteratura biomedica rappresen-ta la componente più intima della EBM ed è strumentoimmediato di QA: la sorveglianza periodica della lettera-tura, integrata all’approccio critico, consente di identifi-care quali prodotti della ricerca meritano di essere incor-porati nella pratica clinica, discriminando in base allatipologia ed alla qualità della produzione stessa. Unani-me è il consenso nella valutazione della cosiddetta “Pi-ramide delle Evidenze”, per cui i lavori scientifici ven-gono classificati secondo uno schema che vede alla basegli studi preliminari (su modelli animali o in vitro),quindi quelli che esprimono opinioni di esperti o pareridi commissioni di esperti, le citazioni di casi clinici, leserie di casi, gli studi caso-controllo, gli studi di coorte,ed all’apice della piramide i Trial Clinici Randomizzati(RCTs) e le metanalisi di RCTs (5).


Metanalisi/Revisioni sistematiche

La Piramide delle Evidenze


deboleCIVopinioni di comitati di esperti o

esperienze di autorit à riconosciute

IIIalmeno uno studio clinico bendisegnato non sperimentale

IIbalmeno un altro tipo di studio clinico

ben disegnato quasi sperimentalediscretaB

IIaalmeno uno studio clinico ben

condotto senza randomizzazione

Ibalmeno un RCTforteA

Iametanalisi di RCTs

grado dellaraccomandazione

livello dellaprova

evidenza

deboleCIVopinioni di comitati di esperti o

esperienze di autorit à riconosciute

IIIalmeno uno studio clinico bendisegnato non sperimentale

IIbalmeno un altro tipo di studio clinico

ben disegnato quasi sperimentalediscretaB

IIaalmeno uno studio clinico ben

condotto senza randomizzazione

Ibalmeno un RCTforteA

Iametanalisi di RCTs

grado dellaraccomandazione

livello dellaprova

evidenza

Correlazione tra Livello della Prova e Grado della Raccomandazione in base allatipologia della documentazione scientifica (SIGN, NICE, AHQR).

Livelli di prova e forza delle raccomandazioni – Seciascun tipo di lavoro documenta la validità della propriainformazione, possibilmente priva di errori sistematici emetodologici, ne consegue che il livello della prova olivello della evidenza è strettamente legato alla tipologiadello studio.La forza della raccomandazione, che scaturisce dal livel-lo della evidenza, si riferisce poi alla probabilità che lariproduzione nella pratica clinica della procedura docu-mentata dallo studio determini un miglioramento dellostato di salute: tale probabilità sarà tanto maggiore,quanto “migliore” lo studio.Se esiste unanime consenso nella considerazione dellacosiddetta piramide delle evidenze, è altrettanto vero chenon è unitaria la metodologia di valutazione complessivadella evidenza scientifica, infatti in letteratura esistonoalmeno quattro o cinque griglie, simili ma non sovrap-

ponibili, di lettura del livello di prova e della forza dellaraccomandazione: tale variabilità sembra dipendereprincipalmente dalla necessità di documentare proceduresemplicemente diagnostiche, di laboratorio o strumenta-li, o più complesse, cliniche, operative, organizzative(6).Sarebbe auspicabile da parte delle Agenzie Indipendentio Governative e delle Società Scientifiche un accordosulla metodologia di lettura, addivenendo ad un linguag-gio unitario e condiviso, ferma restando la cosiddettapiramide.Una griglia di lettura semplice ed applicabile a modellichirurgici è quella condivisa da Agenzie come: AHQR(US Agency for Healthcare Quality and Research),SIGN, NICE: prevede quattro livelli di evidenza (Ia, Ib,IIa, IIb, III, IV) e tre gradi di raccomandazione (A, B,C).

Linee Guida: gli orizzonti sfidantiUno sbocco naturale della EBM è la produzione seguitadalla implementazione di Linee Guida (LG): “racco-mandazioni sviluppate in modo sistematico per assisteremedici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appro-priata di specifiche condizioni cliniche”*.Si assiste oggigiorno ad un grande desiderio di primoge-nitura di LG, seguito dalla produzione di elaborati che,nonostante l’autorevolezza e la competenza delle fonti ela qualità dei percorsi seguiti, tuttavia non soddisfano irequisiti richiesti e che meglio si potrebbero definireprotocolli, procedure, standard, percorsi diagnostico-terapeutici, raccomandazioni, diagrammi di flusso oquant’altro.

* http://www.pnlg.it (Piano Nazionale Linee Guida -glossario)

Le cosiddette “regole” per la produzione delle LL GGsono state enunciate nella Convention di Atlanta del1992 con la definizione dei requisiti desiderabili richie-sti, irrinunciabili a tutt’oggi, tanto è vero che tutte leAgenzie Governative che si preoccupano della valuta-zione e della validazione delle LG fanno riferimento almanuale, quasi fosse un testo sacro. Eppure produrredelle “buone” LG risulta molto difficile, tanto è vero chemolte Società Scientifiche ed Istituzioni Governativeconsigliano o producono “position papers”, “medicalposition statements”, o più genericamente “appraisals” o“guidances”: documenti meno sistematici che comunqueesprimono il punto di vista di commissioni di esperti e lerelative raccomandazioni †.

† http://www.nice.org.uk


Linee Guida: “le regole”Questi i requisiti attesi e desiderabili di una linea guida:

1. validità - Una linea guida (LG) è valida quan-do, una volta applicata, porta al beneficio atteso(in termini di salute dei pazienti e/o economi-co).

2. riproducibilità: una procedura è riproducibilequando, partendo dalle stesse evidenze scienti-fiche e utilizzando lo stesso metodo, conduceesperti diversi ad ottenere gli stessi risultati. Ta-le requisito deve essere ben esplicitato, chia-rendo il metodo seguito per dimostrarla, oltre ladocumentazione bibliografica, che spesso è ca-rente nella documentazione delle complicazionicorrelate.

3. multidisciplinarietà/rappresentatività: è essen-ziale che nella produzione di una LG sianocoinvolti tutti i profili professionali interessati eche tale partecipazione sia ben documentata.Non è possibile che il clinico lavori senzal’esperto di statistica e di epidemiologia (la sta-tistica può dimostrare tutto o il contrario di tut-to, la corretta lettura dipenderà dagli input con-divisi con lo specialista), o che non siano coin-volte altre figure come l’esperto di qualità, dimanagement, il medico di base, l’infermiere, ilrappresentante di categoria dei cittadini.

4. applicabilità - Una LG dovrebbe essere appli-cabile a popolazioni di Pazienti definite in ac-cordo con le evidenze scientifiche e/ol’esperienza clinica.

5. flessibilità: una LG deve chiarire le circostanzeche fanno eccezione alle raccomandazioni equelle in cui debba essere considerato il pareredel paziente, con la possibilità di optare per l ti-po di trattamento.

6. chiarezza: una LG deve essere scritta in un lin-guaggio accessibile, chiaro, comprensibile, perla categoria di utenti a cui è destinata e pertantodifferenziata in versioni ad uso, p. esempio,dello specialista, del medico di base, del pa-ziente, di altri operatori della sanità,dell’amministratore, del politico, eccetera.

7. documentazione: si intende quella del percorsometodologico seguito per la produzione e per lavalidazione e di come le evidenze scientifichesiano state prese in considerazione.

8. forza delle raccomandazioni: deve essere sem-pre ben chiarita la qualità delle evidenze su cuisi fondano le raccomandazioni: ciò presupponeun’attenta ricerca ed un’accorta lettura critica ditutta la letteratura biomedica di qualità esistentesull’argomento.

9. esaustività della revisione della letteratura: icriteri di ricerca bibliografica devono essere e-splicitati ed essere tesi alla raccolta e analisi ditutta la letteratura prodotta su un determinatofenomeno.

10. aggiornamento: una LG è strumento dinamico,soggetto a modificazioni nel tempo con il varia-re della evidenza scientifica, per cui deve pre-vedere fasi di revisione e aggiornamento.

Gli effetti benefici del trasferimento alla pratica di LG eraccomandazioni dipendono da numerosi fattori, tra iquali, i più rilevanti in ordine all’assistenza infermieri-stica sono:a) il giusto grado di flessibilità nell’interpretare ed uti-

lizzare tali strumenti in ragione della situazione cli-nica e delle caratteristiche individuali dei pazienti;diversamente si incorrerebbe nell’eccesso di stan-dardizzazione delle cure e nel conseguente approc-cio routinario alla cura della persona;

b) una cultura professionale ed organizzativa di equipeorientata alla qualità dei risultati,all’efficacia/efficienza, e, soprattutto, disponibile aicambiamenti. A tale proposito lo stesso Sackett in-dividua nella cosiddetta “legge delle 4 B” (barriers,burden, beliefs and bargain) i principali fattori diostacolo/fallimento dell’applicazione alla praticaclinica delle LG. Barriers sta per barriere, vale a di-re gli ostacoli organizzativi, legali, geografici, com-portamentali e relativi alla tradizione o alla organiz-zativa che possono frapporsi (e spesso si frappon-gono) tra gli orientamenti teorici e culturalidell’EBM/N e le effettive applicazioni nella praticaquotidiana. Burden sta per carico, cioè il peso dellamalattia in termini di frequenza e gravità: se unamalattia “pesa” poco la LG più difficilmente verràapplicata nella pratica. Beliefs sono le idee e le con-vinzioni che gli operatori e gli stessi pazienti si sonofatti relativamente agli interventi proposti dalle LG.Bargain è l’incentivo economico chel’implementazione della LG tende a realizzare.

Linee Guida: i problemiQuesti dipendono dalla notevole variabilità metodologi-ca*, basti pensare al proliferare delle griglie di letturadella evidenza scientifica e al tentativo di adeguarle tal-volta alle proprie necessità, dalla crisi del rapporto traautonomia professionale e regolazione o controllo ester-no della stessa (pur essendo documenti elastici, tuttaviarappresentano sempre un “contratto” tra medico e pa-ziente, da cui è difficile discostarsi soprattutto quando laraccomandazione è di grado A), dallo scarso impattonella pratica quando non sono adattate ai contesti localie non sono accompagnate da adeguate iniziative di im-plementazione.E’ possibile fare le seguenti riflessioni:1. Le “regole” per le LG sono severe, ben codificate da

15 anni, tali riconosciute ed accettate tuttora.2. La maggior parte delle LG sembrano disattendere i

requisiti richiesti, ad un’attenta analisi infatti rispet-tano solo parzialmente i requisiti richiesti.

3. Esiste grande variabilità metodologica e spessoscarso impatto nella pratica.

4. Allo stato attuale suonerebbe per i più incomprensi-bile e blasfemo affermare che anche per l’80-90% didocumenti prodotti da commissioni di esperti sipossano avanzare riserve, disattendendo questi ela-borati, anche solo parzialmente, i requisiti richiestidalle cosiddette regole.

* PNLG manuale metodologico


1. Più è complessa una procedura, più è difficile appli-care EBM: si corre il rischio del cosiddetto Eviden-ce Based Pandemonium (leggi: confusione basatasull’evidenza) (7) o dell’Evidence Biased Medicine(8) (leggi: medicina distorta dall’evidenza).

2. Non è possibile regolare o imbrigliare tutte le pro-cedure secondo i criteri della EBM.

3. La condivisione del consenso operativo è propedeu-tica alla produzione delle LG.

La critica dell’Evidence Based NursingAl movimento culturale dell’EBN vanno riconosciutimeriti rilevanti. In effetti esso:• ha ribadito l’importanza della questioni metodologi-

che nell’infermieristica;• ha richiamato i professionisti al rigore nella valuta-

zione delle informazioni raccolte attraverso la ricer-ca;

• ha stimolato la realizzazione, attraversol’informatica, di una tecnica efficace ed efficienteper reperire, selezionare e valutare in breve tempotali informazioni, allo scopo di trasferirle nella pra-tica.

Tuttavia, una volta riconosciuti i meriti dell’EBM/N, ènecessario esprimere alcune critiche.In primo luogo occorre sottolineare il limite di un ap-proccio che si propone esclusivamente di stabilire se uncerto intervento, medico o infermieristico, sia davveroefficace, disinteressandosi delle premesse tecniche (fi-siopatologiche, biochimiche, microbiologiche, psicolo-giche, ecc.) dalle quali origina un determinato interven-to. La pratica sanitaria basata sulle prove di efficaciatende ad attenuare l’importanza della spiegazione comefondamento della decisione clinica (il ragionamento cli-nico). Si tratta cioè di una concezione “fenomenologica”che rinuncia al tentativo di risalire alle ragioni del mani-festarsi degli eventi morbosi e di usare la conoscenzaeziologica e fisiopatologica per modificare il decorsodella malattia. L’EBM/N ha spostato l’attenzione sullafisiologia piuttosto che sulla eziologia (se una cosa è ef-ficace va bene, non so perché ma, se dimostro che è effi-cace ha dignità di trattamento) dimostrandol’impostazione più positivista possibile (devono parlare ifatti). Ci si disimpegna sul razionale fisiopatologico conuno spostamento sull’efficacia dei trattamenti rispettoalla valutazione della natura dei problemi e delle causedei problemi.

Questo è fattibile in medicina, dove, tuttavia, conti-nua ad esistere la ricerca di base, la genetica, ecc. E’possibile nell’infermieristica? Abbiamo studiato così afondo i problemi e le diagnosi dal punto di vista dellecause, per cui tutta la nostra attenzione può essere devia-ta sui trattamenti e la loro efficacia?

Nella medicina l’evidence based è arrivata dopo: siipotizza l’efficacia di un certo farmaco perché se ne co-noscono i meccanismi biologici, biochimici, molecolari,ecc., ma è possibile una ricerca sull’efficacia in quantotale, non avendo ancora studiato i problemi, la loro natu-ra e le loro cause? È fondamentale poter spiegare le cau-se di un problema prima di andare alla ricerca del trat-

tamento efficace. Quindi è necessaria la conoscenza fi-siopatologica ed eziologica (9).

La tendenza a privilegiare la ricerca sull’efficaciadei trattamenti, anche in assenza di uno studio sull’ezio-fisiopatologia, è però fortissima.

In secondo luogo la critica deve essere estesa allemodalità con le quali si realizzano la ricerca el’interpretazioni delle informazioni, che presentano tut-tora problemi complessi e non risolti: l’effettiva qualitàdelle revisioni sistematiche e delle LG da esse generate,la parzialità del campo di applicazione delle revisionisistematiche, la mancanza di una formazione specificadegli operatori ad una lettura critica ed al discernimentonell’utilizzo delle informazioni ricercate.

Infine bisogna considerare la questione della distin-zione e del rapporto tra conoscenza epidemiologica econoscenza clinica. Quest’ultima è per definizione unadisciplina dell’individuale, che si occupa non di leggigenerali, ma di eventi singoli. Il compito fondamentalenon è solamente comprendere quali siano in generale lanatura ed i caratteri di una malattia o di un bisogno diassistenza infermieristica, ma spiegare perché certi fe-nomeni di salute si sono effettivamente manifestati in undeterminato malato, in un determinato tempo, in un de-terminato luogo.

L’implementazione acritica di linee guida e/o percorsiassistenziali (così spinta attualmente, sulla base dello“tzunami dell’EBM/N”), fa correre il rischio:a) di ridurre il “care” ad una serie di compiti, distoglien-

do dalla cura olistica eb) di rendere il personale esperto e dotato di potere di-

screzionale sostituibile con altro personale altrettantocapace di eseguire una procedura, ma incapace di for-nire assistenza individualizzata e flessibile, facilitatadall’esperienza.

Una cultura nella quale seguire le linee guida EB è vistocome il più elevato indicatore di qualità dovrebbe essereconsiderata come piuttosto una cultura che “restringe” lecure: una infermiera esperta non rifiuta le linee guida,ma le utilizza come “parte di” e non come intera e unicaratio che informa il proprio decision making (10).L’enfasi sul care (aver cura) piuttosto che sul cure (cu-rare) è citata come la maggiore distinzione tra il nursinge la medicina: le cure di successo sono più facilmentedimostrabili del caring infermieristico e ciò ha predispo-sto l’attività medica all’analisi quantitativa, mentre ilfocus olistico infermieristico, nell’attuale contesto posi-tivistico ed efficientista, in cui tutto viene monetizzato,ha poco valore.Emerge con urgenza quindi la necessità di correlare, at-traverso la metodologia della ricerca, le competenze cli-niche infermieristiche ai risultati di salute che sappiamoe possiamo ottenere con il nostro lavoro, per conquistarel’accreditamento scientifico e quello spazio decisionaleche attualmente ci è negato, nell’unico modo deontolo-gicamente accettabile, cioè nell’interesse dell’assistito.

BIBLIOTECA DEL COLLEGIO

I testi della biblioteca del Collegiopossono essere consultati dagliiscritt i durante l’orario diapertura dell’ufficio: Martedì eVenerdì dalle 16.00 alle 19.00

CAMBIO INDIRIZZO

Si invitano tutti gli iscritti chev a r i a n o i n d i r i z z o a dinformare tempestivamentela Segreteria del Collegio.

Referenze

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‘prendersi cura’ nell’infermieristica. Corso Interateneo di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche eOstetriche. Università degli Studi di Udine A.A. 2007-2008

10. Christensen M, Hewitt-Taylor J. From expert to task, expert nursing practice redefined? Journal of ClinicalNursing 2006;15:1531-1539


Tale quesito risulterebbe tuttavia correttamentecostruito anche tralasciando uno dei quattro elementidel PICO. Ciò richiederebbe inevitabilmente uncambiamento nella formulazione della domanda e diconseguenza, dei risultati restituiti dal motore diricerca. Ad esempio, tralasciando l’elemento diControllo (formulando cioè un PIO piuttosto che unPICO) il quesito iniziale potrebbe trasformarsi nelseguente: “può l’utilizzo di un Clinical Pathway

ridurre i tassi di amputazione nel paziente con piedediabetico?”. È evidente che la mancanza di un soloelemento fa si che i risultati restituiti dal motore diricerca siano di fatto differenti. Nel primo caso sicercava un confronto tra gli esiti di due strumenti diintegrazione assistenziale (Clinical Pathway Vsprotocollo); nel secondo invece i soli esiti di uno diessi.

il p eriodico d el Collegioil p eriodico d el Collegio 13

Orientarsi nell’universo dell’informazione biomedicaDante Angelo

Le attività clinico-assistenziali sono caratterizzate damolteplici sfaccettature che pongono l’infermiere inuno stato di continua tensione verso la ricerca diinformazioni utili alla migliore gestione dell’assistito.A tal proposito, ad ogni infermiere sarà certamentecapitato di chiedersi “quale” sia l’intervento piùappropriato per la soluzione di un determinatoproblema di salute o, se in “quel” particolare caso, siaopportuno seguire un’indicazione piuttosto che l’altra.Domande queste che lo pongono di fronte ad una primadifficoltà derivante dall’incertezza rispetto alla fontepiù appropriata per la ricerca dell’informazione e, pereffetto della quale, è spesso fuorviato verso unascoraggiante ricerca su vecchi manuali o peggio, inun’avventurosa quanto inefficace ricerca sul web. Nona caso, nei tradizionali motori di ricerca (google ecc.)sono presenti elevate quantità di informazioni, spessonon controllate e/o contrastanti, che finiscono peralimentare nel professionista inesperto, sensazioni diincapacità o di inadeguatezza, lasciandolo privo di unarisposta. La situazione precipita nel momento in cui laricerca viene effettuata partendo da una domanda nonchiara o poco pertinente. Per poter evitare taliinconvenienti e trovare efficacemente le informazioninecessarie, è dunque opportuno apprendere la correttaformulazione di un “quesito di ricerca” e, in secondabattuta, conoscere le fonti telematiche nelle qualiattingere.

Premesse fondamentali: la formulazione del quesitodi ricerca

L’adeguata formulazione di un quesito di ricerca è ilpunto di partenza per attuare un’efficace strategia disearching nella banca dati di riferimento. È di fattol’unico metodo che, attraverso un’adeguata selezionedei dati necessari, ci permette di sopravvivereall’information overload, cioè alla loro enorme quantoinutile disponibilità.Dal punto di vista metodologico, ogni quesito di ricercaha degli elementi fondamentali su cui si basa e,l’acronimo P.I.C.O., ne rappresenta l’espressione piùcompleta. Esso infatti non può che riferirsi ad unadeterminata Popolazione (es. pazienti diabetici conulcera del piede), considerare un determinato tipo diIntervento (es. applicazione di un particolare clinicalpathway) nonché il suo Confronto (applicazione di unparticolare protocollo) senza in fine tralasciarel’Outcome (esito) ad essi riferito (es. riduzione delnumero delle amputazioni maggiori ecc.). A talproposito si riporta, in forma narrativa, un esempio diquesito correttamente costruito che un infermierepotrebbe trovarsi a formulare nell’ambito della suaattività assistenziale: “l’utilizzo di un clinical pathwaypiuttosto che di un semplice protocollo assistenzialeriduce i tassi di amputazione nel paziente con piedediabetico?” Come mostra la tabella 1, sono evidenti i4 elementi che costituiscono il PICO.

Tabella 1. Esempio di costruzione di un PICO

P Popolazione di riferimento Paziente con piede diabeticoI Intervento Applicazione clinical PathwayC Intervento di Confronto Applicazione protocolloO Outcome – esito atteso Riduzione amputazioni

P Popolazione di riferimento Paziente con piede diabeticoI Intervento Applicazione clinical PathwayC Intervento di Confronto -------------------------------------O Outcome – esito atteso Riduzione amputazioni

Tabella 2. Esempio di costruzione di un PIO

È dunque possibile modellare la domanda sulla proprieesigenze conoscitive senza snaturarne il rigore dellacomposizione, considerando o meno un determinatoelemento.

L’utilità del PICO diviene evidente nel momento in cuiil quesito espresso in forma narrativa, viene tradotto inparole chiave per la ricerca nella banca dati. La tabellaseguente evidenzia tale passaggio.


Tabella 3. Dal quesito narrativo alle key words Parole chiaveper il database

P Popolazione Paziente con piede diabetico Diabetic footI Intervento Applicazione clinical Pathway Clinical pathwayC Confronto Applicazione protocollo Clinical protocolO Outcome Riduzione amputazioni Amputation

Premesse fondamentali: l’utilizzo degli operatori boleani

Dopo aver appreso la modalità corretta diformulazione di un quesito clinico nonché la strettarelazione con la ricerca di informazioni sulle banchedati biomediche, è opportuno conoscere alcunistrumenti fondamentali per rendere effettivo taleprocesso: gli “operatori boleani”.

Tali strumenti di ricerca permettono di combinare oescludere in forma logica i vari termini ricavati con ilPICO. I più comuni ed utilizzati, anche se non nerappresentano l’elenco esaustivo, sono: “AND”, “OR”e “NOT”.

and or not

AND: è un operatore che ha valenza restrittiva,permette cioè di ottenere risultati che contengano soloed esclusivamente le 2 o più parole chiave inserite, informa combinata tra di loro. In termine tecnicopermette di aumentare la specificità della ricerca omeglio escludere gli articoli non pertinenti al quesitoiniziale. Ad esempio, scrivendo: diabetic foot ANDclinical pathway AND amputation, la banca datirestituirà come risultato solo ed esclusivamente gliarticoli scientifici in cui, il clinical pathway è utilizzatonella gestione del paziente con piede diabetico e dovetra i risultati compaiono le amputazioni. Tutti gli altriarticoli verranno dunque esclusi, affinando cosi irisultati della nostra ricerca bibliografica. È dasottolineare che l’utilizzo degli operatori boleani nonvincola l’ordine dei termini utilizzati. Ad esempioscrivendo amputation AND diabetic foot AND clinicalpathway, il risultato della ricerca non si modifica.OR: ha la caratteristica di aumentare la sensibilità dellanostra ricerca, vale a dire di selezionare tutti gli articoliche si riferiscono all’una, all’altra o ad entrambi leparole chiave inserite. Nell’esempio precedente,inserendo OR al posto di AND avremmo: diabetic footOR clinical pathway OR amputation. In tal caso ilnumero degli articoli reperiti aumenterebbeconsiderevolmente ma sarebbero meno pertinenti alnostro quesito iniziale.NOT: è un operatore con valenza non solo restrittivama anche disgiuntiva, di fatto svolge la funzioneopposta ad AND. Se si scrive ad esempio: clinicalpathway NOT clinical protocols, il risultato dellaricerca conterrà solo ed esclusivamente gli articoli chetrattano di clinical pathway escludendo il clinicalprotocols e anche gli articoli che trattanocongiuntamente di entrambi gli strumenti diintegrazione (esclude dunque la funzione AND).

Premesse fondamentali: gerarchia delle evidenze ebanche datiConoscere la corretta modalità di formulazione di unPICO, trasformarlo dalla forma narrativa alle keywords e combinarle efficacemente con gli operatoriboleani, non è sufficiente per reperire informazioni utilise non si conosce la giusta banca dati dove ricercare.Questo ovviamente è un limite risolvibile solo avendoben chiara la relazione che intercorre tra banca dati egerarchia delle evidenze.Come illustrato nel precedente articolo, le linee guidaper la loro natura “riassuntiva” di raccomandazioni perla pratica clinica, sono collocate al di fuori dellapiramide delle evidenze. Tuttavia questa prerogativa lecolloca nell’impegnativo livello di “stato dell’arte”rispetto ad un determinato problema di salute.L’operatore sanitario, quando presenti, è tenuto adapplicarle adattandole alla propria realtà locale. Essepossono essere reperite in molteplici banche dati,nazionali ed internazionali. La loro qualità potrà poiessere valutata attraverso appositi strumenti strutturatiper tale scopo come ad esempio l’Agree(http://www.agreecollaboration.org).Le revisioni sistematiche di letteratura possono esserereperite nelle tradizionali banche dati biomediche ed inquelle ad esse riservate.Di seguito è riportato un elenco non esaustivo delleprincipali banche dati su cui reperire informazioni utilialla pratica clinica. Tutti gli articoli, le revisioni diletteratura e le linee guida reperibili nelle banche datisotto riportate, sono sottoposte a rigorosi referaggi.Non si troverà dunque un articolo che non rispetti irequisiti imposti dal comitato editoriale della rivista sucui è pubblicato e soprattutto, non si troveranno articolidi riviste non indicizzate sulla banca dati.


Tabella 4. Banche dati

Livello di evidenza Banca dati Link

Linee Guida Sistema Nazionale Linee GuidaNHSNGCSIGNRCNRNAOCDC

http://www.pnlg.it/http://www.library.nhs.uk/GUIDELINESFINDER/http://www.guideline.gov/http://www.sign.ac.uk/http://www.rcn.org.uk/http://www.rnao.org/http://www.cdc.gov/

Revisioni Sistematiche COCHRANEDARETrip

http://www.cochrane.org/index.htmhttp://www.crd.york.ac.uk/crdweb/http://www.tripdatabase.com/index.html

Studi primari e revisioni PubMedCinahlEMBASE

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/http://www.ebscohost.com/cinahl/http://www.embase.com/

Dalla tabella si evince che il precedente quesito riguardante il clinical pathway, potrà trovare risposta solo edesclusivamente in una banca dati relativa a revisioni sistematiche o a studi primari escludendo di fatto quelli relativi allelinee guida.Se invece l’esigenza è quella di ricercare le più aggiornate linee guida riguardo la gestione del piede diabetico, dovrònecessariamente fare riferimento alle banche dati delle Linee Guida escludendo quelle degli studi primari.

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• Shojania KG, Bero LA. Taking advantage of the explosion of sistematica reviews: an efficient MEDLINE search strategy. Eff ClinPract 2001; 4(4):157-62


La ricerca delle evidenze nelle banche dati biomedicheDante Angelo

Nel precedente articolo sono stati illustrati gli strumenti e le strategie di base per poter effettuare una ricerca diletteratura sulle banche dati. Di seguito verranno proposti degli esempi pratici che porranno il lettore nella condizione dipoter effettuare una ricerca di livello “entry” su alcune di esse. Sarà in fine fornita la letteratura di riferimento per poteraffinare le proprie capacità.

La ricerca delle Linee Guida: PNLG e NHS GuidelinesfounderDi solito la risposta ai nostri quesiti clinici si trova già all’interno di linee guida. A livello nazionale è possibile reperiree consultare un numero, ancor oggi limitato ma in continuo sviluppo, di linee guida riguardanti vari settori assistenziali.Nel sito di riferimento (http://www.pnlg.it), realizzato dall’Istituto Superiore di Sanità, la ricerca è molto semplice edintuitiva, non richiede particolari abilità informatiche e linguistiche. Sotto se ne riporta l’home page.

Di lato a sinistra si nota una zona rossa dove è riportato il link “Linee guida nazionali” .

Ciccando sul link si accede alla successiva pagina web dove è riportato un elenco di documenti scaricabili gratuitamente.


Selezionando ad esempio la voce “antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto – 2008”, presente nell’elenco inscrittura celeste, è possibile accedere al documento completo in formato pdf.

Come precedentemente anticipato, il sito è in continua crescita e non permette al fruitore di ottenere tutti i documenti dicui ha bisogno. In tal caso una valida alternativa per la ricerca di linee guida è senza ombra di dubbio la NationalLibrary of Guidelines del National Health Service (NHS) Britannico. Sono in essa presenti innumerevoli documentinazionali ed internazionali, in lingua inglese, accessibili gratuitamente.


Selezionando il link di riferimento della seconda opzione “Best practice statement caring for the patient with atracheostomy”, si aprirà il full text del documento.

Come è possibile notare dall’immagine, nella parte superiore della home page, è prevista una stringa di ricerca dove èpossibile inserire una parola chiave per la ricerca del documento di interesse. Ipotizzando di ricercare le linee guidasulla gestione della persona tracheostomizzata, sarà necessario inserire la parola tracheostomy nell’area dedicata ecliccare su search (vedi immagine sotto).

In tal caso la ricerca ha prodotto 4 risultati, dai quali è selezionabile la linea guida di interesse, disponibile in full text,formato pdf. Sono infatti linee guida che trattano ben 4 aspetti differenti della persona tracheostomizzata (children andyoung people, temporary tracheostomy, neck breathers and patient with a tracheostomy)


Per avere un’idea della dimensione del sistema è sufficiente dire che indicizza più di 4800 riviste di oltre 70 Paesi,rendendo disponibili nel database oltre 12 milioni di citazioni bibliografiche, la maggior parte delle quali disponibili inversione abstract in lingua inglese.PubMed è accessibile al seguente indirizzo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed; sotto se ne riporta lahome page.

Supponendo di voler trovare una risposta al quesito “l’utilizzo di un clinical pathway riduce i tassi di amputazione nelpaziente con piede diabetico?”, la strategia di ricerca dovrà necessariamente prevedere l’utilizzo degli operatoriboleani. Infatti la ricerca “libera”, condotta scrivendo una o più parole chiave nella stringa di ricerca presente nellahome page, fornirebbe un numero elevatissimo di articoli, rendendoli di fatto inutilizzabili.

.Ad esempio scrivendo nella stringa diabetic foot. come si può vedere nell’immagine sopra. e selezionando “go”, ilsistema restituisce ben 6898 articoli di cui 1307 revisioni sistematiche.

La ricerca degli articoli e delle revisioni: PubMed

PubMed è un’interfaccia web sviluppata dal National Center for Biotechnology Information (NCBI), settore dellaNational Library of Medicine (NLM), a sua volta parte del National Institute of Health (NIH) degli Stati Unitid’America.PubMed include le riviste comprese in Medline e Pubmed Central. Medline è un database di ricerca bibliografica incampo biomedico che comprende svariati settori scientifici: medicina, scienze infermieristiche, odontostomatologia,medicina veterinaria, sistemi sanitari e scienze precliniche.


Si evince che un numero cosi elevato di articoli non potrebbe mai essere letto dal comune utilizzatore della banca dati e,inoltre, la maggior parte di essi non fornirebbe una risposta al quesito iniziale.La ricerca libera è consigliata nel momento in cui la strategia di ricerca con il PICO non è efficace o quando si vuoleaumentare la sensibilità della ricerca.Nella zona sinistra della pagina iniziale di PubMed, sotto l’area PubMed Service è presente il link: “MeSH Database” omeglio, lo strumento che ci permette di combinare con gli operatori boleani le key words e rendere operativo il PICO.

Il termine MeSH è l’acronimo di Medical Subject Headings e rappresenta il dizionario della National Library ofMedicine. Esso è lo strumento fondamentale attraverso il qual avviene l’indicizzazione delle citazioni bibliografiche chepermette di attribuire ad ognuna di esse una parola chiave che di fatto la rende reperibile. A tal proposito se ne proponela strategia di utilizzo. Cliccando sull’apposito link si apre la seguente pagina web.


A questo punto è possibile inserire nella stringa di ricerca la prima parola chiave del precedente PICO: diabetic foot eselezionare “go”.

Il sistema oltre a fornire nell’area “suggestions” una serie di parole chiave alternative, fornisce i risultati della ricerca. Nelnostro caso ci restituisce un solo risultato: diabetc foot. Come è possibile vedere, il sistema fornisce anche il significatodella parola (il MeSH ricordiamo è un vocabolario) in modo da evitare equivoci o discrepanze tra ciò che noi intendiamo edil significato del termine cosi come inteso nell’indicizzazione.

Al fine di combinare la parola chiave diabetic foot con le altre due (clinical pathway ed amputation), rendendo in talmodo operativo il PICO, è necessario innanzitutto “spuntare” il risultato diabetic foot nell’apposita area:

e successivamente scegliere nel menù a tendina indicato nella figura sottostante, l’opzione “Search Box with AND”.


Questa operazione rende cosi operativo l’operatore boleano AND, al di sotto del quale è possibile notare la presenza di“OR” e di “NOT”.Terminata tale operazione, nella pagina web comparirà un box nel quale avverrà la combinazione delle tre parole chiavee dove ora è presente la prima ovvero “diabetic foot” . L’immagine lo dimostra chiaramente.

A questo punto è possibile inserire la seconda parola chiave (clinical pathway) dove risulta ancora scritta la precedente(diabetic foot) e successivamente selezionare “go”.La schermata ci restituirà il risultato della ricerca tenendo in vista il box in cui è inserita la precedente parola chiave. Inquesto caso, la parola clinical pathway risulta indicizzata come “critical pathway”.

Leggendone la spiegazione fornita dal sistema di indicizzazione ci si accorge (ad esempio) che è lo stesso significatoche noi attribuiamo alla parola clinical pathway e, per questo motivo la spuntiamo e selezioniamo nuovamente dalmenù a tendina l’opzione “Search box with AND”.


Come si nota nella immagine successiva, nel box le due parole chiave sono ora combinate dall’operatore boleano AND.

Ripetendo in fine l’operazione con la parola chiave amputation, il sistema ci restituisce 4 termini, leggendo il significatodei quali si decide di procedere con la selezione del primo e il suo successivo inserimento nel box attraverso la funzione“Search box with AND”.Ora il box presenterà la seguente situazione:

Ciò significa che le tre parole chiave sono tra loro collegate con l’operatore boleano AND. A questo punto il PICO è difatto completo e possiamo dare l’invio alla ricerca selezionando con il mouse il comando “Search PubMed” subitosotto il box.La ricerca ci fornisce solo 4 risultati contro gli oltre 6800 della ricerca libera. Da notare come, nella stringa di ricerca siPubMed (quella precedentemente utilizzata per la ricerca libera) compaiano le tre parole chiave collegate con AND.

Leggendo il titolo dei risultati, sembra esserci notevole pertinenza con il quesito iniziale. Tale pertinenza potrà esserevalutata in modo univoco attraverso la lettura degli abstract disponibili. A tal fine è sufficiente selezionare il titolodell’articolo ed attendere l’apertura del collegamento. Una volta aperto si potrà visualizzare l’abstract esuccessivamente stamparlo o scaricare ove disponibile, il full text dell’articolo o reperirlo nelle biblioteche.


Come dimostrato è possibile ottenere la risposta ad un quesito se si utilizzano strategie di ricerca mirate. Non èsufficiente conoscere le modalità corrette di formulazione di un PICO, come non è sufficiente conoscere la giusta bancadati. E’ necessario integrare le conoscenze per ricercare efficacemente informazioni. L’enorme mole di dati infatti senon adeguatamente filtrata, risulta praticamente inutile alla pratica clinica.A volte, nonostante l’utilizzo della su detta strategia di ricerca, il sistema restituisce un numero comunque elevato diarticoli. Una strategia ottimale è quella che ci fornisce orientativamente un numero massimo di 30 articoli. È infattiopportuno tenere in considerazione che gli articoli sono in lingua inglese e vanno letti. Se il numero è superiore sipossono utilizzare altri strumenti che PubMed mette a disposizione come ad esempio la funzione “Limits”.

Cliccando su tale funzione è possibile accedere ad una pagina web che ci consente di scegliere alcune opzioni cherestringono ulteriormente il campo di ricerca in modo da aumentarne la specificità e ridurre il numero degli articoli anostra disposizione. Ad esempio, è possibile scegliere di prendere in considerazione solo gli articoli pubblicati negliultimi 3 o 5 anni oppure selezionare solo quelli in lingua inglese o entrambe le opzioni, e cosi via per tutte le altreopzioni disponibili.


La ricerca delle revisioni: The Cochrane Library

La Cochrane Library comprende diversi database come ad esempio il CSDR (Cochrane Database of SystematicReview), il DARE (Database of Abstract of Review of Effectiveness), il CENTRAL (Cochrane Centre Register ofControlled Trias) ed altri non meno importanti. Nonostante l’accesso sia vincolato dall’abbonamento, è tuttaviapossibile consultare ed accedere agli abstract delle revisioni sistematiche. L’accesso a tale sistema si ottiene attraverso ilseguente indirizzo:………………………………………………………………………………………………………….:http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0La pagina iniziale è di seguito riportata.

In alto a destra è possibile notare la presenza di un apposito riquadro per la ricerca libera ed avanzata delle revisionisistematiche.


Mentre subito a sinistra di tale casella è possibile visualizzare quella intitolata “Browse” dove sono riportati i varidatabase su cui il sistema attinge per reperire la revisione di letteratura.Inserendo la parola chiave da ricercare nell’apposita sezione “Search”, automaticamente verrà ricercata in tutti idatabase della Cochrane Library. Ipotizzando ora di inserire la parola chiave “tracheostomy” nella finestra Search. Lapagina si presenterà nel seguente modo:

Nella parte superiore “Search Results” in colore arancio, sono presenti in termini numerici i documenti reperiti persingolo database tuttavia le revisioni sistematiche disponibili sono numericamente 4. Cliccando sul link “record” èpossibile visualizzare il full text di quella scelta. Supponiamo di scegliere la prima revisione, selezionando “record” siaprirà la seguente pagina:

da cui sarà poi possibile selezionare, in alto a sinistra, il full text in formato pdf.Nel caso in cui la ricerca non soddisfi le nostre esigenze è possibile utilizzare la modalità di ricerca avanzata checonsiste, cosi come in PubMed, nel combinare le varie parole chiave con gli operatori boleani.Per accedere a tale modalità basta semplicemente selezionare nella casella “Search” la modalità “Advanced Search”.


e procedere poi cosi come in PubMed nella combinazione delle varie parole chiave. In tal caso però, dal punto di vistasinottico, la procedura è più semplice in quanto si apre il box direttamente senza ricercare il MeSH.

Una volta inserite le parole chiave individuate, si seleziona “Search” e si attende la presentazione dei risultatiprocedendo successivamente alla scelta della revisione desiderata.Quanto finora presentato non è altro che uno stimolo ad approfondire le conoscenze in merito alla ricerca bibliografica.L’utilizzo avanzato di PubMed e Cochrane cosi come di Cinahl, è possibile solo dopo aver appreso la modalità di base esoprattutto con l’appoggio di testi o “aiuti in linea” che consentono di superare le difficoltà iniziali. Tuttavia, le modalitàpresentate permettono di raggiungere ed avere accesso ad un corpus di conoscenze inimmaginabili, il cui unico ma noninsormontabile ostacolo rimane la lingua inglese. Ma con esercizio, si riesce a leggere molto velocemente e con sensocritico un articolo scientifico, senza perdersi in logoranti quanto inutili traduzioni “full text”. È importante entrare nellalogica. Oggi come mai, nonostante i limiti dell’EBN, l’infermiere ha nelle mani la possibilità di accedere adinformazioni che in passato, per i motivi più disparati, erano appannaggio di soli altri professionisti. Imparare a trovareinformazioni e sviluppare un senso critico rispetto a quanto reperito, permette di trovare una consapevolezza diversa delproprio ruolo e di migliorare i servizi offerti grazie all’integrazione totale con le altre professioni. È un po’ comeimparare a parlare un linguaggio comune e soprattutto avere la solidità per partecipare alle scelte assistenziali. Esostenere le proprie.

REFERENCES• Corrao S, Colomba D, Arnone S, Argano C, Di Chiara T, Scaglione R, Licata G. Improving efficacy of PubMed Clinical Queries for retrieving

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4(4):157-62

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