evita oficial

7/29/2019 Evita Oficial

1/44

Gua de proceso deinvestigacin de incidentes


2/44


3/44

3


4/44

Gua de proceso de investigacin de incidentes

4

Contenido

1. Objetivo 52. Alcance 53. Cmo usar esta gua? 64. Objetivos 65. Los Pasos del Proceso de Investigacin 7

Paso 1: Acciones Inmediatas 8 Paso2:PlanicacindelaInvestigacin 11

Paso 3: Recopilacin de Datos 15Paso 4: Organizacin de Datos 24Paso 5: Anlisis Causa 26Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 34Paso 7: Reportes de Hallazgos 38

6.Deniciones 41


5/44

5

1. Objetivo

2. Alcance

Estaguatienelanalidaddeasesorarenlainvestigacindecausasde incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas ylos factores contribuyentes que conducen a los eventos.Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.Estaherramientaproveeunprocesoparaidenticarloquecondujoaleventoandequelasaccionescorrectivasypreventivaspuedanserimplementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.

Esta metodologa debe ser usada para todos los eventos de altopotencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y

actividades controladas por CODELCO.La direccin de seguridad corporativa, podr solicitar a las Divisiones/VP la investigacin de un evento de alto potencial, por su repetitividaden la corporacin, consecuencias legales o potencialidad del mismo.El documento en que se basa esta gua es la directriz sobre accidentese incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versin: octubre 2012.


6/44


6

Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:

Evitar la repeticin de eventos.Establecer los hechos relacionados al evento.

Identicarlosfactorescontribuyentesylascausasbsicas.Evaluar los controles y procedimientos.Recomendar acciones inmediatas, correctivas y preventivas.

4.Objetivos

3. Cmo usar esta gua?

La informacin en esta gua esta organizada en el mtodo deinvestigacin de incidentes.La gua se encuentra disponible en forma electrnica en el portalcorporativo.


7/44

7

5. Los Pasos del Proceso de Investigacin

Figura 1. Proceso de Investigacin

Accidentes, incidentes o no conformidades tpicamente ocurren poruna falla en el Sistema de Administracin. Una investigacin de unaccidentes/incidenteesrealizadaparaidenticarlafallaenelsistemade administracin para que acciones correctivas y preventivas puedanser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de unarecurrencia.

El proceso de Investigacin se divide en 7 pasos, que se describenenlagura1.La investigacin de un incidente debe comenzar tan pronto como seaposible despus de ocurrido, con el objetivo de que la comisin deinvestigacin pueda observar las condiciones al momento de ocurrir elincidente y a su vez asegurar la recopilacin de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas

3. Recopilacin de Datos

6. Acciones Preventivas y Correctivas

2. Planicacin de la Investigacin

5. Anlisis Causal

4. Organizacin de Datos

7. Reporte de Hallazgos


8/44


8

Paso 1: Acciones Inmediatas

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el Sitio del Suceso.Es responsabilidad de la persona de mayor jerarqua presente, asegurarque los primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregadosy que el sitio sea asegurado. Antes de comenzar, asegrese que los

riesgos se han administrado de acuerdo a lo establecido en la jerarquadecontrolderiesgos(vergura8).

2) Conformacin de la Comisin InvestigadoraEl Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, segn corresponda,debe emitir una nota interna con copia a la GSSO corporativa, conlos miembros que conforman la comisin investigadora y nombrar asupresidente,quienlalideraryencasodeconictos,solicitarla

expertiz tcnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisindeber integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurridoel evento y se integrar de la siguiente manera.

El propsito de las acciones inmediatas es proporcionar informacinadicional y apoyar en el proceso de investigacin durante el paso derecopilacin de datos que se realizan segn el Modelo de Investigacinde Causas.

Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que

se deben hacer inmediatamente despus de ocurrido el incidente.Dentro de estas se consideran:


9/44

9

Conformacin CODELCO:

Conformacin Colaboradores

CPHS

CPHS

Profesionales

Profesionales

Experto enPRP

Experto enPRP

ProfesionalGSSO

PeritoExterno

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de representantesde la empresa.

Si no tiene CPHS en la faena, debe investigar el CPHS de faena.

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente. Pueden ser: Ingenieros - Mdicos - Periodistas - Abogados - etc.

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente. Designado por el Gerente General.

Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa. Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.

De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registrocorporativo de expertos externos).

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente.

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designadopor la GSSO.


10/44


10

Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar eltiempo necesario a la investigacin. El rol del equipo es:

Reunir datos, hechos y evidencia.Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.Analizar e integrar la informacin disponible.Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.

Determinarloshallazgossignicativos.Presentar el informe a la gerencia para su informacin, revisin yaceptacin.NoticaralaGerenciaoSuperintendenciacorrespondienteatravsdeformulario nico de reporte que se encuentra en portal corporativo.

3) Comisin Investigadora en el SitioLos miembros de la comisin investigadora deben llegar al sitio delincidente lo antes posible despus de ocurrido el evento.Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, supervisor o Lderdel rea donde ha ocurrido el incidente.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,Supervisor o Lder del rea donde ha ocurrido el incidente.


11/44


12/44


12

Lasnecesidadesdeacuerdosdeprivilegiolegaldecondencialidadconintegrantes del equipo que provienen de afuera.

El alcance de la jurisdiccin del equipo. En general, el equipo no debeser innecesariamente restringido. Es mucho ms fcil eliminar informacinredundante durante la investigacin que expandir los trminos dereferencia durante la investigacin.

La autoridad del lder de la comisin y de los integrantes del equipo.

Temas especcos relacionados con la Divisin, tales como losprocedimientos de soporte de la operacin, los requerimientos para lalas empresas colaboradoras, los procedimientos para el desarrollo decompetencias.

3.PlanicarlainvestigacinatravsdeCarta GanttDesarrollar las acciones y asignar las tareas, la programacin y losrequerimientos, tales como:

Inspeccin en faena.Recopilacin de datos personas, ambiente, equipos,

procedimientos, documentos y organizacin.Proceso de investigacin y anlisis. Procesos de comunicacin.Redaccin de informes.

Identicacindeaccionespreventivasycorrectivas.Revisin por parte de la gerencia.


13/44

13

4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayaninterrupciones.

Seleccionar un rea segura que el equipo investigador pueda ocuparmientrasdurelainvestigacinPlanicacindelaInvestigacin.

Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas.Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos

para la investigacin, tales como: un proyector, datashow, computador,

pizarra,papelgrafo,lpices,mquinafotogrca,ayudaadministrativau otra.

5. CrearGestin de DocumentosImplementar los procedimientos de control, registro e informes para laevidencia que se rene:

Establecer las polticas, procedimientos y formatos tipo que se van ausar durante el proceso.

Establecer los protocolos para la administracin y distribucin dedocumentos.

Determinar quines son las autoridades para las comunicacionesinternas y externas.

Redactar una minuta de todas las reuniones.


14/44


14

6. Tomarposesin de los datos ya recolectados.

7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte.

2 semanas Eventos de Alto Potencial.2 semanas para Graves.4 semanas para Fatales.

Adems en esta etapa el equipo investigador debe:Solicitar autorizacin para ingresar a la escena del incidente, paraasegurar que:

El lugar est seguro.La evidencia no sea alterada sin la autorizacin de las autoridades

reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitioIdenticacindelpersonalaentrevistar.

Hacer una evaluacin preliminar de la escena del incidente para:Familiarizarse.Comprender plenamente el contexto del incidente.

Estarinformadoenlaetapadeplanicacin.


15/44

15

Paso 3: Recopilacin de Datos

Mtodo para la Recopilacin de Datos segn Categoras

Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como seaposible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevarona ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categoras:

PersonasEntornoEquiposProcedimientos y documentosOrganizacin

Para cada una de estas dimensiones y/o categoras el equipo debeintentaridenticartodosloselementosquepodranhabercontribuidoalevento.Lagura2muestralosmtodosderecopilacinmasusadospara cada una de las dimensiones.

Para asegurar la obtencin de la informacin utilice la tcnica que

permite determinar las causas y efectos a travs de las siguientespreguntas:Quin? Qu? Cundo?Dnde?Por qu? y Cmo?

Asegrese de que se va registrando toda la informacin al terminarcada etapa. Toda la evidencia se debe almacenar en forma controlada,para permitir su uso en forma posterior.

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de laplanicacindelainvestigacin:


16/44


16

Categora de Datos Mtodo de Recopilacin

PersonasTestigos

P

P

o

E

E

OrganizacinPESSO.

Entrevistas,declaraciones,etc.

Revisin del Sitio

Inspeccin de Equipos

Revisin de Documentosasociados al incidente

Revisin de Documentosasociados al incidente

EntornoLugar del Evento

Ambiente de Trabajo

EquiposInfraestructura

Procedimeintos y documentos:Documentos en General

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco dimensiones y/o categoras debenprovenir en gran medida de las siguientes fuentes:1. Visita a Terreno: sta debe enfocarse en la naturaleza de la tareaque se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar.

El ambiente fsico y especialmente los cambios repentinos en eseambiente, constituyen factores que tienen que ser identicados. Loque es importante es la situacin en el momento del incidente y no lascondiciones normales que existan. Por lo tanto, es importante visitarla escena a aproximadamente la misma hora del da en que ocurri elincidente.


17/44

17

2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos defuturas referencias en el proceso de investigacin.3. Recopilacin de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia pararespaldar la investigacin, hay que asegurarse de que se recopila usandomtodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de suanlisis.4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identicar a todas las personas

que podran tener informacin acerca del incidente y realizar entrevistascon ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, enun lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en laescena del incidente, para poder comprobar la informacin en la escena.5. Recopilacin de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajoy la programacin del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientosoperacionales estndares o las instrucciones de trabajo y la supervisinque requieren.

Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento detrabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.6. Recopilacin de Registros: Se deben recopilar registros, tales comoregistrosdecapacitacin,calicaciones,el tiempoque los trabajadoresllevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.7. Informacin Organizacional: Esta podra incluir factores tales como elpersonal asignado por turno, los sistemas de gestin de riesgos y cambios,etc.


18/44


18

La revisin y comprobacin continua de la evidencia, segn serequieran, forman parte del proceso de investigacin. Por ejemplo,al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en losdatos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideracin.Paraquelainvestigacindelincidentetengaxitoenlaidenticacinde todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales,ser necesario establecer:

Los eventos que llevaron al incidente.Hechos acerca del incidente mismo y,Hechos relevantes acerca de lo que ocurri inmediatamente des-

pus del incidente.

Categora de Datos: PersonasLa evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionadacon los testigos y personas relevantes involucradas.El objetivo de la entrevista es entender que sucedi.Si existiese la posibilidad de que el incidente genere una accin legal,se debe consultar al abogado pertinente de CODELCO antes de iniciode esta fase.Identicartestigosdecontacto,deprecontactoydepostcontactoque podran tener informacin y obtener las declaraciones en formaoportuna.

Las entrevistas son en forma individual.


19/44

19

Categora de Datos: EntornoVericar el lugar donde se produjo el incidente y considerar lascondiciones del entorno que podran haber inducido al incidente, justoen el momento en que la tarea se estaba realizando.

El ambiente de trabajo, posibles cambios repentinos a ese ambiente,son factores que son necesarios evaluar.Por ejemplo, la comisin debe saber, al menos:

Condiciones climticas?Hora del da fue el incidente?Hubo problemas de limpieza en el rea de trabajo?Condiciones del lugar de trabajo?Ruidos en el lugar?Cules eran las condiciones de iluminacin?

Haba presencia de gases peligrosos, o Aspectos Ambientalescomo material participado?Sacar fotografas es una gran herramienta para la comisin. Antes dealterar el lugar del incidente, asegurarse de que se tomen fotografas.

Pedir al testigo que explique:Cmo sucedi el incidente, que observo, y como actu.La Evaluacin de Riesgos existentes o inexistentes.Si anteriormente ha estado involucrado en un incidentesimilar anterior o cuasi accidente.Experiencia profesional y antigedad de los involucrados.


20/44


20

Categora de Datos: EquiposVericarellugaryqueequiposestabaninvolucradosenelincidente.Esimportantevericarlacondicindeoperatibilidaddelosequipos,oalgo que pudiera haber cambiado. Por ejemplo, falla de diseo, fallasde construccin, componentes incompatibles o sealticas confusas.Veriquequelosequiposutilizadoseranlosestablecidospararealizarel trabajo ejecutado.

Si necesita indagar an ms, considere las siguientes preguntas:El equipo estaba operativo?Presencia de Sustancias Peligrosas?,Estado de Materias Primas?Los EPP utilizados eran los correctos para la tarea?Funcionaron los enclavamientos de seguridad de losEquipos?

Adicionalmente considere:Manuales, Procedimientos e Instructivos OperacionalesPlan de MantenimientoMonitoreo de Condicin de EquiposRegistro de OperacionesProceso de Administracin del Cambio de los equipos.


21/44

21

Categora de Datos: Procedimientos y DocumentosVeriquequetrabajoseestabarealizando.Examinelasinstruccionesde trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeronal incidente.Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que seestaba usando justo en el momento del incidente. La comisin debeser capaz de responder a cuestionamientos, tales como:

Procedimientos Disponibles?Se us el procedimientocorrecto?en que versin se encontraba el procedimiento? Serealizunaplanicacindeltrabajo?

Se evaluaron los riesgos del trabajo?Las condiciones del entorno podran haber afectado loscontroles establecidos en el procedimiento?Las herramientas estaban inspeccionadas?, existe registrode esto?Cmo funcionaron los enclavamientos de seguridad?

Qu procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?

Si se cuenta con fotografas o diagramas anteriores al incidente,utilcelasparavericarsihansucedidocambiosquepudiesenhaberafectado la efectividad de los controles.


22/44


22

Otros documentos La revisin de documentos puede tambinponer al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:

Reglamentacin correspondiente y otros requerimientos legalesRegistros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,

manuales de equipos y registros de mantenimiento.Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de

inspeccin.Hojas de datos de seguridad de materiales.Poltica y procedimientos organizacionesOtros documentos.


23/44

23

Categora de Datos: OrganizacinLa responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de lafuerza laboral es de la alta direccin. Las responsabilidades de la lneade supervisin y gerencia deben ser siempre consideradas en unainvestigacin de incidentes.Considere las siguientes preguntas a realizar:

Cmo se dan a conocer las reglas de seguridad a los

trabajadores?Cules procedimientos se encontraban en el lugar delincidente? Cmo la organizacin se asegura que secumplan?Lugar en el que se encontraba la supervisin?Se entrena al personal en los procedimientos?

Existeunprocesodeidenticacinderiesgosycomosehan comunicado los procedimientos para controlarlos?Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores

saben que deben corregirlas?Existen Procesos de Mantencin?Existe un Programa de Seguridad?Se cumple el Procedimiento de Administracin del Cambio?


24/44


24

Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar lainformacin con el objetivo de entender los eventos que condujeronal incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramientadel cronograma y los 5 Por qu. Como primer paso se comienza conla construccin del cronograma y posteriormente a aquellos eventosconsiderados por la comisin investigadora como relevantes se les

realizan los 5 Por qu.

Identicar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripcin delevento,incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurri el incidente.

Avanzar hacia adelanteeneltiempodesdeeleventoeidenticarlasecuencia

posterior al evento.

Retrocediendo en el tiempo,identicar la seceuncia de eventos anteriores al incidente enbase a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos,inspeccionesenterreno,etc.Seidenticanloseventosocurridosantesdelincidente.

Validacin con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigacinhadenidoelcronograma, se debe consultar con el personal directamente involucradoconelincidente,incluyendoloscontratistasypersonaltemporalparavericarquelacartilladelcronograma est correcta.

Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo sonexactos y crebles.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 3. Construccin de la Lnea de Tiempo

Identique en la lnea de tiempo los eventos relevantes.Identiqueaquelloseventos que no deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeronen forma errnea y mrquelos en el cronograma.

Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruirla cartilla de la lnea de tiempo y el proceso de los 5 por qu.

Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayorinvestigacin debeestar claramente marcado para que esta informacin sea agregada.

Para cada evento relevante identicar el por qu ha ocurrido. se debe comenzar el procesode los 5 por qu preguntando Por qu?. Continuar preguntando Por que? de la respuestaanteriorhasta que no se pueda contestar ms la pregunta.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 4. Construccin de los 5 Por Qu.

Paso 4: Organizacin de Datos


25/44

25

Ejemplo Lnea de Tiempo y 5 Por Qu:

13-08-2012Chofer delmontacargadel 3 Turnoal realizarInspeccin dePre-Uso detecta

problema de losfrenos

13-08-2012Chofer delMontacargadel 3 Turnoal realizarInspeccin dePre-Uso detectaproblema de los

frenos

14-08-2012Cargacae sobreinspectorade calidad,aprisionndoleel tobillo

14-08-2012Supervisordetecta manchade aceite en elpiso y colocaseal de Precaucin piso

mojado

14-08-2012Supervisorhabla conDirector deOperaciones elcual le solicitaun trabajo

urgente

14-08-2012Supervisorhabla conDirector deOperaciones elcual le solicitaun trabajo

urgente

La personaque realiza lasinduccionesestabareemplazado ala telefonista yno habia nadieque realice lasinducciones depersonal nuevos

La organizacinnohadenidoresponsabilidadescon respecto alreemplazo para laejecucin de lasinducciones dehombre nuevo.

Supervisorlo motiva arealizar lainspeccindespus debidoa la premura dela carga.

El cumplimientode los objetivosde produccines msimportante enla organizacinque losobjetivos deseguridad

Montacargano cuenta confrenos, debidoa que los sellosnuevos noajustan bien yltran.

No existenespecicacionesde compra desellos de frenodel montacarga yDepartamento deComprar comprlo ms barato

Monta carga notiene ningunasealtica queindique que estafuera de uso.

Procedimientono establece lanecesidad deidenticacindeequipo fuera deservicio.

14-08-2012Trabajadornuevo sube almontacargasin realizar laInspeccion dePre-Uso

14-08-2012Trabajadornuevo unavez cargadala carga, bajarampla y nofuncionan los

frenos.


26/44


26

Paso 5: Anlisis Causal

El estudio y vericacin transversal de incidentes y accidentes(EVITA) es un proceso que permite principalmente, determinar lascausas de un accidente y los factores concretos que han contribuidoa que se produzca. Implica pasos y profundizacin en relacin a lascausas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histrico y transparente.

Clasicar los factores contribuyentes y las cusas bsicas,como se han identicado en la Tabla Por Qu.

En esta etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza deinformacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informepreliminardel incidenteyclasicarlodentrodelossiguientescinconiveles de contribucin. Algunos hallazgos simplemente sernhechos y no sern factores contribuyentes al incidente o alresultado. Debern hacerse las preguntas de control para asegurar lacorrectaclasicacin.Aqusedebenasegurarunabuenaclasicacinparaunanlisisdecausas adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacenlas consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentidosistmico de los mismos, aqu se usa el diagrama de causalidad deREASON.


27/44

27

Se debe persistir continuamente preguntando; Por qu?, se irnllenando cada tem del anlisis y se debe persistir hasta que larespuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos nocontribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementoscomprobables evitando la especulacin, por tanto se deben seguir lospasos lgicos inversos.

FactoresOrganizacional

Decisiones yprocesos

Indicar metasjarpolticas

Organizardministrar

Condiciones del

trabajo

Contribucin

HumanaAccidente

Incidente

ConcienciaDeteccin

Proteccin ycontencin Control yrecuperacininterinaErrores

Condicionesentorno / tarea

Accionesindividuales /equipo

Defensasausentes /fallidas

INCIDENTE

Condiciones queproducen errores

Figura 5. Modelo de Reason


28/44


28

Anlisis y Eleccin del Incidente:

ParaconstruirelgrcoEVITAsedebenconsiderarlostemantessealados, estos se deben analizar desde el incidente y retrocediendoen el mismo, la eleccin entonces del evento determinar el resultadode la investigacin. Si tenemos un evento en donde se consideracomo Incidente, el choque de un equipo con daos a las personas;

tendr una diferencia signicativa con un estudio de causalidad apersonas heridas en un choque de vehculos, en este sentido escrucial siempre jerarquizar por el dao o las lesiones a las personas;si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entoncesse debe centrar en el intercambio de energa que pudo desatar eldao.

Identicar las Defensas Ausentes o con Fallas:

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadasque no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallashumanas o tcnicas. Estas son la ltimas barreras que no previenenel resultado o mitigan las consecuencias de una accin individual ode equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi prdida.Las categoras se deben considerar en representacin de lneassucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operacincuando su predecesora falla y debe estar en concordancia

con las jerarquas de controles propuestas en sentido inverso en losinventarios de peligros.

La pregunta de comprobacin a realizar es: El eventoelegido considera la lesin o dao a personas y/o equipos,concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseoevitar?.


29/44

29

La pregunta de comprobacin a realizar es: El elemento describeal equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,procedimiento o atributo que normalmente previene este incidenteo limita sus consecuencias?

Conciencia

Deteccin

Control y recuperacin

interna

Proteccin ycontencin

Escape y rescate

Comprender la gravedad y naturalezade los peligros presentes, losproblemasdeconcienciareejanfaltas

continuas tanto de supervisores comode trabajadores

Capacitacin de induccin,entrenamiento continuo,comunicacin, evaluacin

del riesgo, competencia,informacin.

Sealizacin, luces deadvertencia, sirenas,detectores de gas, sensoresde velocidad.

Interruptor de seguridad,vlvulas de by-pass, sistemas

de detencin, guardas.

EPP, extinguidores deincendios, equipos derespuesta a derrames, reasconnadas.

Proporciona una advertencia clarae inequvoca de la presencia y lanaturaleza del a situacin peligrosa.

Regresar a las personas o equiposde trabajo a un estado de seguridad

con lesiones o daos mnimos

Limita las consecuencias adversasde una liberacin de energa.

Evacuar a todas las vctimasposibles del lugar de riesgo lo mspronto y seguro posible.

Acceso/salida seguro, escapedeemergencia,planicacinde emergencia, comunicacin

de emergencia.

Jerarqua de Defensas Ausentes / Fallidas

Categora de Defensa Denicin Ejemplo de Defensa

Figura 6.


30/44


30

Identicacin de las Acciones Individuales o de Equipo:

Estos son los errores o transgresiones que conducen de maneradirecta a que se produzca el evento o accidente. Generalmenteestn asociados con el personal que est en contacto directo conel equipo. Estos siempre estn comprometidos activamente (Alguienhace o deja de hacer algo) y est directamente relacionados con

el accidente.

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categoras:DescuidoLapsos EquivocacionesViolacionesLas consideraciones asociadas a la Transgresin tambin es un

elemento a estudiar y no entra en la categora de errores pues hayintencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza oatentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con laadministracin superior los pasos a seguir.

Preguntas de comprobacin a realizar: Por qu?Alguien actu o dej de actuar? Alguien permiti oimpidi una accin? Alguien actu de forma incorrecta?


31/44

31

Identicacin del Entorno y las Tarea:

Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momentodel evento. Son las condiciones que afectan de manera directa eldesempeo de las personas y equipos.Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violacionesy que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente

de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.Lascondicionesdelatareaydelentornopuedenclasicarseendosgrupos:

Factores de trabajo Factores humanos.Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician

los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factorescomunes.

En la fase de la recopilacin de la informacin se debe procurarestablecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si haypresencia de nieve o hielo contar con informe meteorolgico que aslo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condicionesextraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol,presiones de los paresetc.

Pregunta de comprobacin a realizar: Este elementodescribe algo acerca de las exigencias de la tarea, elambiente de trabajo, las capacidades individuales o losfactores humanos que propiciaron los errores/violaciones

o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?


32/44


32

Identicacin de los Factores Organizacionales:

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen lascondiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Puedenpermanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro deuna organizacin y las repercusiones pueden volverse aparentessolamente cuando se combinan con las condiciones locales y los

errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estosfactores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesosy prcticas.

Hechos, Factores no Contribuyentes:

Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales queno son contribuyentes o que no caen las categoras anteriores debenser considerados en este tem, si bien es cierto que son elementos

que no inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se debendescartar, pues deben ser considerados como oportunidades demejoras, que en circunstancias algo diferentes podran caer encualquiera de las calicaciones anteriores y que a criterio expertodeben ser administradas, debiendo ser entregadas a la lnea para suconsideracin y resolucin.

Preguntadecomprobacinarealizar:Esteelementoidenticaun Factor en la Organizacin Estndar presente antes delincidente que no da conformidad a un Estndar ECF/EST/Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permitique esas Condiciones Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?

Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento, hechoo factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a

la organizacin?

Identicacin de los Factores Organizacionales:

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen lascondiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Puedenpermanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de unaorganizacin y las repercusiones pueden volverse aparentes solamentecuando se combinan con las condiciones locales y los errores o

violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores puedenincluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prcticas.

Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento identica un

Factor en la Organizacin Estndar presente antes del incidente queno da conformidad a un Estndar ECF/EST/ Liderazgo/Aprendizaje/

Seguridad Conductual que permiti que esas Condiciones Tarea/

Entorno; Acciones Individuales/ Equipos o Defensas Ausentes/

Fallidas no se cumplieran?

Hechos, Factores no Contribuyentes:

Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que noson contribuyentes o que no caen las categoras anteriores deben serconsiderados en este tem, si bien es cierto que son elementos que noinciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se deben descartar,pues deben ser considerados como oportunidades de mejoras, queen circunstancias algo diferentes podran caer en cualquiera de lascalicacionesanterioresyqueacriterioexpertodebenseradministradas,debiendo ser entregadas a la lnea para su consideracin y resolucin.

Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento, hecho ofactor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a laorganizacin?


33/44

33

Figura 7. ResumendeCausasysuDenicin

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de laplanicacindelainvestigacin:

Causa

DefensasAusentes /Fallidas

AccionesIndividuales /Equipo

CondicionesTarea /Entorno

FactoresOrganizacionales

Descripcin Ejemplos

Las Defensas son aquellasmedidas diseadas para preveniro minimizar las consecuenciasde errores o violaciones queproducen un incidente.

Corresponden a los Estndaresorganizacionales bsicos queoriginaron el incidente.

Corresponden a errores oviolaciones que condujerondirectamente al incidenteLas Acciones Individuales /Equipoestn generalmente relacionadoscon personas que tienen contacto

directo con el equipo o material,y siempre estn comprometidasactivamente (alguien hizo o nohizo algo).

Corresponden a las condicionesque existan inmediatamenteantes o a la hora del incidente queinuenciaronenl(enelincidente).Son las circunstancias bajo lascuales el error y violacin tuvolugar y se relaciona con lasexigencias de la tarea, el entornode trabajo, la capacidad individual y

factores humanos.

- Operador de Montacargas turno 3, noidenticaelequipocomonooperativo.- Operador de montacargas no realizaInspeccin de Pre-Uso de Equipo.- Supervisor da orden de realizarInspeccin de Pre-Uso despus de

realizar trabajo urgente.

- Existe presin por terminar el trabajoen forma oportuna.- Frenos del montacargas nofuncionan por que el sello no ajusta yseltrellquidodefrenos.- Existe un cultura de no cumplimientode los procedimientos de laorganizacin.

- Los Objetivos de Produccin de lacompaa priman sobre los Objetivosde Seguridad.- La organizacin no ha desarrolladoEspecicacionesTcnicasparalosRepuestos.-Nosehadenidounprocesoqueasegure la actualizacin de losprocedimientos del sistema de gestin.

- Montacargas no cuenta consealtica de - No Operar.- No Existe Inspeccin de Pre-Uso delMontacargas.- Inspector de Calidad no cuenta conChalecoreectante.


34/44


34

Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

Una vez identicadas las causas, la comisin investigadoradebe recomendar acciones orientadas a dar solucin a todos losFactores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidasidenticadas.Aldenirlasaccioneslacomisininvestigadoradebeconsideralajerarquadecontrolderiesgos(vergura8)yporotroladoquetodaslasaccionesadenirdebencumplirconelconcepto

SMARTER (ver Figura 9).

Accin Inmediata

Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionarel problema.

Accin Correctiva

Accin tomada para eliminar la causa de un incidente o noconformidad detectada.

Accin Preventiva

Accin para eliminar la causa de un incidente o no

conformidad potencial.

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidasy los Factores Organizacionales, el equipo investigador deberconsiderar:

La eliminacin o reduccin del riesgo de que ese factor contribuyentevuelva a ocurrir.

El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias delos peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgocomo un riesgo tolerable.

Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta quese puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.El equipo investigador debe tener presente que todas las acciones adenirdebenseraccionescorrectivasopreventivas(verrecuadro).


35/44

35

S

M

A

R

T

E

R

Specic

Measurable

Accountable

Reasonable

Timely

Effective

Reviewed

Especcamente que estamos tratando de solucionar?

Barrera

BarrerasDuras

BarrerasBlandas

ControlesBlandos

ControlesIngeniera

Eliminar

Sustituir

Redisear

Segregar

Administrar

EPP

Figura 8. Jerarqua de Control de Riesgos

Figura 9. SMARTER

Ponga un nombre y fecha para cada Accin

Relevante con respecto a los Factores y Defensas

Tiempo denido y razonable con respecto a lamagnitud

La accin correctiva / preventiva realmentesolucionar el problema?

Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar

su efectividad

Resultados Medibles


36/44


36

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales seimplementan de manera pronta y cuales requieren inversin o estudiosprolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de lasmismas.Para esta consideracin se deben usar los diagramas de resultados(en donde se consideran tres aspectos bsicos que toda medida debeevaluar en su tabla respectiva.

ImpactoSereereaalresultadoenlaorganizacincomoconsecuenciadelasmedidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4(Alto Impacto)

UrgenciaTiene que ver como los elementos internos o externos que requierenlas medidas de correccin o prevencin planteadas en la investigacin

0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)

Dicultad

En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de lossistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas dedifcil implantacin, por tanto tambin deben ser evaluadas en su justamedida.0(SinDicultad)4(MuyDicultoso)


37/44

37

Urgencia

Prioridad (+)

(-)

Dicultad

Impacto

4

3

2

1

0

0

1

2

3

4

1 2 3 4

Figura 10.


38/44


38

Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigacin deber emitirse un Informe Finalde comn acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de laComisin.En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisin, basadoen la opinin del experto que participa en la investigacin.El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,

todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, divididoen cinco partes fundamentales que contengan como mnimo lossiguientes antecedentes, en el orden sealado:

Expediente de Investigacin

El expediente o archivador de investigacin est conformado por elInforme Final y por todos los documentos anexos.Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en elcuerpo del Informe asignndoles un nmero correlativo y deben ser

incluidoscomoanexoalnaldelInforme.LaIdenticacindelosmiembrosdelaComisinInvestigadoradebeiraliniciodelInformeylarmadeellosalnal.El responsable del expediente ser el Director de Seguridad Divisionaly el Presidente de la Comisin Investigadora.

1. IdenticacindelAccidentado2. Descripcin del Evento3. Descripcin de los Antecedentes recabados4. Anlisis Causal

5. Resumen de Conclusiones


39/44

39

Los anexos que se deben incluir son a lo menos:

1. Informe Final2. Nota Interna de Comisin Investigadora3. Acta de Reunin de CPHS4. Declaracin Testigos

5. Fotografas6. Peritajes e informes7. Normas Aplicables8. Correspondencia Recibida y Enviada9. Avisos a las Autoridades10. CerticadosdeLesiones,LicenciasMedicas,Respaldodedas

Perdidos o Invalidez11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo

Administrador

12. CerticacionesdelosEPP,Capacitacinentregayuso.13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado14. Presentacin de Difusin del Accidente paras las reas.15. Otras (Antecedentes del Cierre)


40/44


40

Antecedentes del Cierre

En el expediente de investigacin deber incluirse los antecedentesdel cierre de la investigacin y debe contener la evidencia objetivadelcierredetodaslasactividadescomprometidasenelinformenal,esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo conteneral menos:

Evaluacin de Riesgos Anterior al evento.Evaluacin de Riesgos posterior al evento (con nfasis en la

jerarqua de control).Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas

a propsito del evento.Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma

para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivascon su escala de implantacin.

Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plande seguimiento.

Sistema para medicin de la efectividad de las medidascorrectivas.

Cronograma para el control de la efectividad.


41/44

41

Accin tomada para eliminar una no conformidad.Solucionar el problema.

Accin tomada para eliminar la causa de una noconformidad detectada.

Accin para eliminar la causa de una noconformidad potencial.

Evento no deseado que origina una fatalidad,enfermedad profesional, lesin, dao al medioambiente, dao u otra prdida.

Un evento que origina un accidente o tiene elpotencial de originar un accidente. Un incidente

en el cual no se origina una lesin, enfermedad,daouotraprdidaesclasicadatambincomoun cuasi-prdida. Los incidentes consideran lascuasi prdidas.

Deniciones

Accin Inmediata

AccinCorrectiva

AccinPreventiva

Accidente

Incidente:

Acciden

te

Incidente

Lesin Seria o Grave alas Personas1

10

30

600

Lesin Menor a lasPersonas

Lesin Menor a lasPersonas

Incidentes sinlesin o dao


42/44


42

NOTAS


43/44

43

NOTAS


44/44

evita oficial

Documents