Examen fisico de abdomen

Palpación de hígado

Método unimanual de Brugch.

Se practica con una o ambas manos. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la línea media clavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado. Si se hace respirar profundamente al enfermo, vendrá a tropezar el borde hepático contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente a amplias del diafragma y no se hayan producido grandes diferencias de hígado con los órganos vecinos. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, aprovechando la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con l mano un movimiento de palanca hacia adelante, se consigue apreciar el deslizamiento del borde hepático bajo las yemas de los dedos.

Para la palpación bimanual se procede con la mano derecha, en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos de la región lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba y con esto se consigue que se bascule el hígado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal

Técnica bimanual de Chauffard o del peloteo.

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

Palpación bimanual de Mathieu

Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Palpación de Devoto

Igual que la anterior (mathieu), pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible (fig. 61.10).

Palpación bimanual de Gilbert

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos) . El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

Hepatomegalias

Constituyen un verdadero síndrome originado por múltiples causas. Se observan en la inspección, cuando son muy marcadas, y se identifican con mayor facilidad en la palpación, la cual permite orientarnos en su posible causa, al poder estudiar sus caracteres: consistencia, tamaño, sensibilidad, movilidad, regularidad, forma, etc. No pretendemos hacer una revisión completa de las hepatomegalias, solo enunciaremos las más importantes en el orden semiológico y sus caracteres palpatorios:

a) Tumores benignos y malignos. Más frecuentes los malignos y entre ellos los de tipo secundario o metastásico. En estos últimos la hepatomegalia es grande, dura, leñosa y generalmente nodular.

b) Quistes. De superficie lisa cuando son únicos o multinodular cuando son muchos, presentan siempre la sensación de renitencia si se palpan con cuidado

c) Hígado cardiaco (congestión pasiva). Liso, doloroso y variable en tamaño, de modo paralelo a la insuficiencia cardiaca (hígado en acordeón).

d) Hígado leucémico. Liso, a veces de gran tamaño, particularmente en la leucemia mieloide.

e) Hígado cirrótico. Puede adoptar varias modalidades en la palpación pero existen algunos caracteres comunes como son: aumento de la consistencia, que es firme o dura, y borde fino, cortante, que salta al contacto con la mano.

De acuerdo con el tipo de cirrosis y su estadio evolutivo, señalaremos algunos caracteres particulares:

La cirrosis en fase hipertrófica (fig. 61.18) (posnecrótica, portal o biliar) en la cual el hígado está aumentado de tamaño, con superficie lisa en la palpación, salvo en sujetos de pared muy fina en los cuales es posible palpar una superficie irregular; sin embargo, es conveniente señalar que muchas veces se toman como nódulos los pequeños cúmulos de grasa de la pared, lo que conduce a diagnósticos erróneos (aspecto en el que Llanio considera se debe insistir para evitar equivocaciones).

La cirrosis en fase atrófica, presenta un hígado más duro, pequeño y con el borde muy fino y cortante.

Las cirrosis posnecróticas macronodulares, presentan nódulos de mediano tamaño (1-3 cm de diámetro) y de gran tamaño, confundibles con neoplasias.

a) Hepatitis aguda. El hígado aparece aumentado de tamaño y de color rojo vivo.

b) Hepatitis grave. Señalemos que algunas hepatitis agudas de gran intensidad, las que designamos como necrosis aguda o subaguda del hígado, presentan un cuadro donde predomina la destrucción masiva de uno o de parte de los dos lóbulos y cuya expresión laparoscópica es el hundimiento cada vez mayor de la superficie hepática con múltiples nódulos de regeneración y con el aspecto de un campo bombardeado, como ha señalado Kalk.

c) Hepatitis crónica persistente. El hígado presenta un color rojo pálido, la cápsula pierde su transparencia y se observan en ella tractos blanquecinos.

Palpación de la vesícula: Características normales

Ducto común y la papila duodenal hacia el duodeno. La bilis compuesta por colesterol, sales, pigmentos biliares, sirve para mantener un pH alcalino en el intestino delgado que permite la emulsión de las grasas de forma que puedan absorberse

La palpación de la vesícula se realizara por debajo del borde del hígado, a la altura del borde lateral del musculo recto. La vesícula sana no es palpable. Una vesícula palpable y dolorosa indica colescistitis, mientras que un aumento de tamaño no doloroso sugiere obstrucción del conducto biliar común. Si sospecha una colescistitis pida al paciente que haga una inspiración profunda. Cuando la vesícula inflamada contacte sus dedos, el paciente experimentara dolor e inmediatamente detendrá la inspiración (Signo de Murphy).

Maniobra de Murphy:

Se presiona con ambos pulgares (en abanico) en inspiración profunda la unión del reborde costal derecho con la línea hemiclavicular derecha. Si la maniobra es positiva despierta mucho dolor y corta la inspiración (Colecistitis).

Maniobra de Abraham:

Se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

Maniobra de Fiessinger:

Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

Palpación del páncreas: Método de Grott:

Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral.

Método de Mallet-Guy:

Útil para palpar el cuerpo y la cola del páncreas. El enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm. del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebral izquierda. Por último, se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas.

Punto pancreático de Desjardins:

Se describe a 6 cm. del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal.

Semiodiagnóstico.

·   Se aprecia la sensación firme o dura en los tumores y la sensación renitente característica en los quistes que no se desplazan por los cambios de posición o maniobras manuales.

·   En la palpación profunda, se puede encontrar variaciones de consistencia en algunos casos de pancreatitis crónicas, así como una mayor facilidad en la transmisión de los latidos aórticos a la mano que palpa (signo de Körte).

·    Se describe el dolor provocado del páncreas, tanto en la pancreatitis especialmente aguda, como en los tumores. El dolor corresponde a los puntos y zonas descritas anteriormente (punto pancreático de Desjardins), así como a la zona hiperalgésica de Katsch (en hemicinturón izquierdo, a nivel de D10 a D12 en las pancreatitis agudas).

Nota: Solo en aquellos casos en que un páncreas patológico hace contacto con la pared anterior, se pueden obtener síntomas físicos u objetivos.

Palpación del bazo: Técnica de palpación en decúbito supino y en decúbito lateral derecho

Grados de esplenomegalia

El crecimiento es hacia abajo y parte media de abdomen.Las causas de crecimiento son: enfermedad de gaucher, leshmaniasis y paludismo.

-Grado I: rebasa reborde costal lado izquierdo-Grado II: a nivel entre reborde costal y cicatriz umbilical-Grado III: a nivel de cicatriz umbilical-Grado IV: a nivel entre cicatriz umbilical y cresta iliaca izquierda-Grado V: a nivel de espina iliaca a anterior o cresta iliaca izquierda a nivel de lado izquierdo en ultimas costillas hay soplo sistólico en infarto esplénico y hay roces esplénicos en esplenitis supurativas o abscesos.

Características particulares del bazo:

El bazo se encuentra en el hipocondrio izquierdo, por encima del riñón izquierdo y por debajo del diafragma. La pulpa blanca (tejido linfoide) constituye la mayor parte del órgano y funciona como componente del sistema retículo endotelial, como fabricante de linfocitos y monocitos. La pulpa roja del bazo contiene una red capilar y un sistema venoso sinusal que permite el almacenamiento y la liberación de sangre, lo que posibilita al bazo a acomodar varios cientos de milímetros cúbicos a la vez

palpación del riñón:

Técnica de guyon: Es el procedimiento mas difundido, debido a su valor semiológico. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo.

Para explorar el riñón derecho, el observador coloca su mano izquierda (pasiva) en la región lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal.   La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior , con el extremo de los dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección del plano posterior.  

  Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.

 

 

Técnica de Golet: El examinado parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón

Técnica de Israel: El paciente en decúbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del tórax .La palpación es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar dirigida en sentido caudal ; la mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha , hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al asecho en inspiración. El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

Técnica de Glenard: Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.

Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierdaCaptura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Examen de los puntos dolorosos renouretrales:

PALPACIÓN: Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos.   PALPACION SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad  y la temperatura de la piel , la presencia de tumefacciones , depresiones , etc.. PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar.  

Los puntos dolorosos propiamente dichos son: a) Costovertebral  o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular  sacrolumbar con la duodécima costilla. b) Costomuscular  de Surraco : esta en el duodécimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

 

Puntos ureterales:  Punto ureteral superior: se encuentra en la intersección  del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical  en ambos lados. Punto ureteral medio: se ubica en la  intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores ,con la línea bi-iliaca.·     Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal.

   

PUÑO-PERCUSION:Consiste en que con la mano empuñada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la región lumbar, precisamente para obtener una exacerbación o despertar el dolor, típicamente el enfermo emitirá un quejido a este golpe.

Tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia.

 Los puntos dolorosos propiamente dichos son:

1. Posteriores

   a) Costovertebral.

   b) Costomuscular.

2. Anteriores

   a) Subcostal.

   b) Ureteral superior o pelviureteral.

   c) Ureteral medio.

d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

 Costovertebral. Se busca en el ángulo  que forma el borde inferior de la  costilla XII con la columna vertebral.

Corresponde a la salida, por el agujero  de conjunción, del duodécimo nervio intercostal. 

Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular

espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.   

AUSCULTACIÓN  

La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de la hipertensión arterial.

 La búsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso.

 Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera. 

Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. 

Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal. 

TECNICA DE EXAMEN DE VEJIGA:

Percusión: si esta retenida por retención de orina, señala una zona mate de concavidad inferior que, comenzando en la sínfisis del pubis, normalmente sonora estando la vejiga vacia, se eleva en grado proporcional al de la repleción vesical. En la cistitis enfisematosa o neumatogena, existe un gran globo con timpanismo percutorio en todo el hipogastrio.

Palpación: es posible cuando s eencuentra distendida por orina o gas (cistitis neumatogena).

Las dificultades aumentan en los obesos, con meteorismo o ascitis. Se presenta como una masa redondeada, que ofrece una resistencia elástica a nivel de la línea media abdominal: la presión puede despertar un dolor sordo. La palpación combinada (rectohipogastrica o vaginohipogastrica) es dolorosa al alcanzar el cuello vesical en caso de trigonitis o lesiones cervicales. En los grandes divertículos y alos pocos minutos de haber realizado la micción, puede palparse una masa o abombamiento en el hipogastrio o lateralizada en una de las fosas iliacas.

EXAMEN DE LA VESICULA BILIAR:

Palpación: esta resulta posible en los caos en que este aumentado su volumen por inflamación o supuración (colecistitis), aunque a menudo, en estos casos, la defensa muscular la encubre o por el dolor el paciente aparta la mano del que palpa, o bien por la existencia de numerosos cálculos o ene l cáncer.

Algunas veces, por retención de la bilis debido a un calculo enclavado a nivel del cístico, y por tanto sin ictericia, forma como un tumor tenso y liso (hydrops). Otras veces es dolorosa la región de la vesicula. Para su determinación.

Maniobra o signo de Murphy; sirve para la exploración de la sensibilidad de la vesicula. Introduciendo los dedos por debajo del reborde costal, en la región vesicular, se hace respirar profundamente al enfermo, y en la inspiración, como desciende el hígado, choca la vesicula con los dedos y provoca dolor, de modo que cuando es muy intenso el enfermo detiene momentáneamente la respiración.

TÉCNICA DEL TACTO RECTAL:

Características de la próstata normal:

Superficie: debe ser totalmente lisa Movilidad: debe ser móvil , deslizarse sobre la mucosa rectal Consistencia: duro elástica , similar al caucho , a una goma de borrar o al tejido de la punta de la narizTamaño: aproximadamente 3-4 cm . , con solo 1 cm . o menos protruyendo en rectoSurco medio: normalmente se palpan 2 lóbulos laterales , que deben ser simétricos, separados por una depresión central.Dolor: normalmente la palpación es indolora , puede ser incomoda o molesta , pero nunca dolorosaBordes: nítidos Podemos hallar distintas alteraciones en el tacto rectal , que obligan a realizar el diagnóstico diferencial.Los principales diagnósticos diferenciales se observan en el siguiente cuadro:

Características de la próstata Anormal:

Semiologia de  la PróstataLa glándula protática se sitúa en la base de la vejiga y rodea la uretra , mide aproximadamente  4 x 3x 2 cm. , similar al tamaño de una nuez. Su superficie posterior está en intimo contacto con la pared anterior del recto y es accesible al examen digital. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en lóbulos derecho e izquierdo.

  Su función es producir una parte de la secreción que forma el semen y que contribuye a facilitar el transporte de los espermatozoides. Para explorar la próstata se utiliza el tacto rectal , que se indica en las siguientes situaciones: ·   Como parte del examen físico del médico general ·   Como método de screening de cáncer en >50 años o en >40 años con antecedentes familiares de este tipo de cáncer ·   Para detectar alteraciones en la ampolla rectal ·   Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no especifico : la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo será significativo si el lado izquierdo es indoloro) ·   Para evaluar el fondo de saco de douglas , ya sea en sospecha de colecciones inflamación o

dolor en abdomen agudo ·   Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente. ·   Hemorroides : descarta la asociación con otras afecciones y evalúa el estado del esfínter , además de realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia , como las tumoraciones.   Esfínter anal esterno e interno: Esfínter anal: se debe evaluar el TONO , pidiendo al paciente que apriete el esfínter externo contra su dedo.Debe notar una presión firme que no es molesta para el paciente.El  tono puede hallarse :En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas En ancianos , o pacientes con lesiones neurológicasTemperatura: va a hallarse aumentada en procesos inflamatorios o infecciosos

  Vesículas seminales:en condiciones normales no se palpan  Cuello uterino y Fondo de saco de douglas   Deformación:presencia de nódulos o depresiones en las paredes del recto

Examen del dedo enguantado:

TÉCNICA  Posición del paciente El examen se realizará con el paciente en una de las siguientes 3 posiciones :

Genupectoral o de ‘‘plegaria mahometana’’

El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o

el pecho . Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos  perpendiculares a la  cama  Esta

posición es de preferencia cuando se trata de realizar un examen  detenido del recto.

  Decúbito lateral o de Sims

El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo , flexionando el muslo y la rodilla que

quedan arriba. Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados.

  Decúbito Dorsal

El paciente se encuentra en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados . Es de elección para palpar  Próstata y Vesículas seminales . Además permite la palpación bimanual : el dedo , introducido en el recto , actúa en conjunto con la otra mano , que se coloca sobre el abdomen.  

   

PROCEDIMIENTO 1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra 2) Se procede a la colocación de guantes estériles 3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano,con vaselina o un anestésico local 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la región perianal 5) El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede 6) Finalmente , mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo índice en dirección al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto 8) En caso de dolor , se debe esperar a que pase o usar anestésicos locales , ya que es una maniobra que necesita la colaboración del paciente !   INCORRECTO            CORRECTO

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