Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-04-19 1 / 22

Examensuppsats

EKORAL - ett biokompatibelt hjälpmedel för förbättrad

munhygien?

Tandläkarprogrammet, kurs 11 B, Karolinska Institutet

2016-05-17

Studenter George Grabecz, tandläkarprogrammet kurs 11B, Karolinska Institutet Josef Georgis, tandläkarprogrammet, kurs 11B, Karolinska Institutet

Handledare Inger Wårdh, docent, övertandläkare, chef vid enheten för gerodonti, odontologiska institutionen, Karolinska Institutet

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 2 / 22

Abstract

Introduction: In an aging population with increasing longevity the number of sick and disabled people will be greater. Older people generally have a thinner and more fragile oral mucosa. In addition, xerostomia due to e g the side effects of medications, malnutrition and dehydration is common in older individuals. For this group of patients it is often difficult to maintain an adequate level of oral hygiene, and they may need an additional long term prophylaxis to prevent gingivitis and plaque. As a supposed alternative to the established mouth rinses a new substance called EKORAL has been developed that is considered biological and is supposed to effectively reduce oral biofilm and gingivitis without side effects. The purpose of this study was to investigate whether EKORAL mouth rinse has a significant improving effect on plaque index and bleeding index compared with placebo. A secondary purpose was to investigate user satisfaction and possible side effects. Materials and Methods: A randomized double blind, placebo controlled clinical trial (RCT) with parallel treatment groups with a total of 80 subjects was employed. At baseline, a clinical examination was conducted and treatment, including the clearing of plaque, and after 3 weeks a result measurement was performed with the same variables as at baseline regarding plaque index and bleeding index with the addition of VAS-scales for patient satisfaction. EKORAL is a suspension of a weak positively charged ionic complex between the two polysaccharides, heparin (H) and chitosan (C) acting antimicrobially by binding to the weakly negatively charged oral mucosa and tooth surface, and encapsulating microorganisms and necrotic cells. The HC complex is biocompatible, nontoxic and degraded by the body's own enzymes. EKORAL is classified as a class 3 medical device and not as a pharmaceutical drug. Results: The results showed no statistically significant difference between the EKORAL and placebo groups regarding gingival and plaque index, why the hypothesis is rejected. Generally, the subjects rated EKORAL positively regarding flavor, manageability and experience/feeling. No adverse side effects were reported. Conclusion: Regarding the lack of adverse side effects and experience the study showed that EKORAL may serve as a mouthwash but needs to be further tested and modified in future studies on its effectiveness before it can start to be used.

Abstrakt

Introduktion: i en åldrande befolkning med ökande livslängd blir även andelen sjuka och funktionsnedsatta personer fler. Äldre personer har i allmänhet en tunnare och därmed skörare oral slemhinna. Dessutom är muntorrhet pga t ex mediciners biverkningar, undernäring och uttorkning vanligt hos äldre individer. Denna patientgrupp har många gånger svårt att upprätthålla en adekvat oral hygien, och kan behöva en långsiktig tilläggsprofylax för att motverka gingivit och plack. Som ett tänkt alternativ till de etablerade munsköljmedlen har det utvecklats ett nytt preparat som kallas EKORAL som anses vara biologiskt och antas effektivt kunna reducera oral biofilm och gingivit utan biverkningar. Syftet med denna studie var att undersöka om EKORAL-munsköljmedel har en signifikant förbättrande effekt på plackindex och blödningsindex jämfört med placebo. Ett sekundärt syfte var också att undersöka användarnöjdhet och eventuella biverkningar. Material och metoder: en randomiserad dubbelblindad, placebokontrollerad klinisk studie (RCT) med parallella behandlingsgrupper omfattande totalt 80 försökspersoner. Vid baseline gjordes en undersökning och behandling, inklusive nollställning av plack, och efter 3 veckor utfördes en effektmätning med samma variabler som vid baseline avseende plackindex och blödningsindex med tillägg av VAS-skalor avseende patientnöjdhet. EKORAL är en suspension av ett svagt positivt laddat jonkomplex mellan två polysackarider, heparin (H) och chitosan (C), som verkar antimikrobiellt genom att binda till den svagt negativt laddade orala mukosan och tandytan och kapsla in mikroorganismer och nekrotiska celler. HC-komplexet är

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 3 / 22

biokompatibel, giftfritt och bryts ned av kroppens egna enzymer. EKORAL klassas som en klass 3 medical device och inte som ett läkemedel. Resultat: resultaten visade inte någon statistiskt säkerställd signifikant skillnad mellan EKORAL-gruppen och placebo-gruppen beträffande gingival- och plack-index varför hypotesen förkastas. Generellt har försökspersonerna betygsatt EKORAL positivt avseende smak, hanterbarhet och upplevelse/känsla. Inga biverkningar eller incidenter rapporterades. Konklusion: beträffande avsaknaden av biverkningar och upplevelse visade studien att EKORAL kan fungera som munsköljmedel men behöver testas vidare och modifieras i framtida studier beträffande dess effekt innan det kan börja användas.

Författarnas bidrag George Grabecz: planeringsarbete, identifiering av potentiella försökspersoner, annonsering, rekrytering och urval, assistering av operatören vid det kliniska genomförandet av baseline- och effektmätning, journalföring av kliniska mätdata, presentation av studien i olika sammanhang och författande av examensuppsats.

Josef Georgis: rekrytering och urval, assistering av operatören vid det kliniska genomförandet av baseline- och effektmätning, journalföring av kliniska mätdata och författande av examensuppsats.

Introduktion Äldres munhälsa En allt bättre munhälsa kan ses hos den svenska befolkningen, likaså bland de äldre. 1983 var 56 % av de äldre tandlösa jämfört med 2003 då endast 3 % av de äldre var tandlösa (1). Dock har vissa grupper äldre, i synnerhet de med omvårdnadsbehov, en generellt sämre oral hälsa (2). Det är viktigt att dålig oral hälsa uppmärksammas i tid eftersom det på sikt kan leda till allmänna hälsokomplikationer(3). Hög ålder brukar vara förknippad med psykisk och/eller fysisk funktionsnedsättning. Funktionsnedsättning korrelerar positivt med ett stort antal syraproducerande munhålebakterier vilket leder till ökande munhåleproblem som karies, parodontit, smärta, nutritionsproblem samt behov av hjälp med munhygienen (4-6). Oral biofilm är en reservoar för bakterier som i ogynnsamma fall kan leda till luftvägsinfektioner som vårdrelaterad pneumoni (VRL) och endokardit, speciellt om individen är äldre och har en bräcklig hälsa. Svaga äldre riskerar ofta att dö av VRL som orsakats av bakterier från munhålan (7) men kan reduceras genom att förbättra den orala hälsan(8). Sedan länge är det känt att parodontit har ett samband med allmänna sjukdomar som diabetes, reumatoid artrit (RA) och hjärt-kärlsjukdomar (9).

Den äldre har ibland svårt att sätta ord på sina orala besvär och vågar inte alltid ta upp sina problem med vårdpersonal och dessvärre har studier visat att

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 4 / 22

vårdpersonalen ofta själva tvekar inför att utföra munvårdsarbetet. Följande patientgrupper bland de äldre fordrar särskild uppmärksamhet (10):

- Stroke-patienter: olika grader av förlamning och dysfagi. Matrester blir ofta liggande i den förlamade sidan av munhålan och de har svårt att sköta sin munhygien. Felsväljning kan orsaka asporationspneumonier.

- Parkinson-patienter: klarar inte av att sköta sin munhygien och får muntorrhet av medicinerna.

- Dementa patienter: förmår inte förklara eller förstå sin situation vilket bl a kan innebära att man inte kan samarbeta

- Deprimerade patienter: orkar inte bry sig om sina tänder

- Polyfarmaci-patienter: kan få svår muntorrhet

- Immunsosupprimerade patienter: riskerar att drabbas av muninfektioner och allvarliga följdtillstånd

- Patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL): får ofta kortison som ger svampinfektioner i munhålan

Antimikrobiell tilläggsprofylax

Med fluorets introduktion i tandvårdsprodukter i mitten av 1900-talet har kariesfrekvensen minskat och tandhälsan hos de flesta individer förbättrats i stor omfattning. Fluor motverkar aeroba och anaeroba bakterier som S. mutans och laktobacieller vars syraproduktion vid fermentering av socker demineraliserar hårdvävnaden i tänderna. Fluor skyddar också och bidrar till tandens remineralisation (återuppbyggnad) efter syraangrepp. Parodontala sjukdomar orsakas av andra bakterietyper och man har inte sett samma förbättring av dessa sjukdomar som för hårdvävnaderna. Tandvårdsindustrin har i flera decennier bedrivit forskning men inte lyckats utveckla tandvårdsprodukter som är effektiva och utan biverkningar vid långsiktig användning mot gingivit och parodontit, likt fluor för karies. Idag finns i Sverige ett antal munsköljmedel på marknaden. De innehåller olika ämnen för att vid behov fungera som tilläggsprofylax eller användas av individer som inte klarar att utföra regelbunden mekanisk rengöring. För att motverka karies finns sedan länge munsköljmedel som innehåller natriumfluorid (NaF) med en koncentration upp till 2000 ppm (0,2 %). Klorhexidin, KHX, har visast sig ha sämre effekt på karies, dock är effekten på gingivit god. Långsiktig användning av KHX ger i högre koncentrationer missfärgningar och smakstörningar, varför endast korttidsanvändning rekommenderas. Det inaktiveras också av natriumlaurylsulfat som finns i många tandkrämer. Listerin innehåller eteriska oljor lösta i olika koncentrationer av alkohol. Listerin har bevisat inte samma effekt på plack och gingivit som KHX men samtidigt inte lika många biverkningar. Vissa varianter av Listerin med en alkoholhalt på ca 22 vol % bör inte användas av etyliker som genomgår avvänjning- Många äldre

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 5 / 22

patienter klarar inte av att upprätthålla en adekvat oral hygien pga sjukdomar och/eller funktionsnedsättning. Denna patientgrupp behöver en långsiktig tilläggsprofylax som kan motverka gingivit och plack utan biverkningar (11).

Som ett tänkt alternativ till de etablerade munsköljmedlen har det utvecklats ett nytt preparat som kallas EKORAL. Det anses vara biologiskt och effektivt kunna reducera oral biofilm utan biverkningar.

Upphovsmannen till EKORAL är professor Olle Larm. Han har en professur vid Karolinska Institutet inom organisk kemi och har publicerat många vetenskapliga artiklar avseende heparin och dess egenskaper samt sökt flera patent avseende heparin (12). Professor Larm har grundat ett antal företag inom sitt område där han även ansvarat för forskning och utveckling

Ett forskningsföretag på Karolinska Institutet, BonOss AB med forskarna Olle Larm och Lars Adolfsson, har utvecklat ett biokompatibelt komplex mellan de två polysackariderna heparin och chitosan, som är biologiskt aktiva. En vatten-suspension av preparatet har fått arbetsnamnet EKORAL och är tänkt som ett alternativ till de etablerade munsköljmedlen.

EKORAL

EKORAL består av ett joniskt komplex mellan två polymerer: heparin och chitosan (12).

Heparin är mest känt för att förhindra blodets koagulation och bildningen av blodproppar genom mediciner som Fragmin. Heparin produceras i granulom hos basofiler och mastceller, d v s immunceller i det medfödda immunförsvaret. För medicinskt bruk utvinns heparin från grisars tarmmukosa (12).

Chitosan som utvinns ur chitin ur skalen hos skaldjur och har en ospecifik antibakteriell effekt (16).

EKORAL innehåller en blandning av heparin, som är svagt negativt laddad, och chitosan, som är positivt laddad, med ett sådant mängdförhållande att komplexet blir svagt positivt laddat. Det binder därmed till den svagt negativt laddade orala mukosan och tandytan och åstadkommer således en skyddande film över munhålans vävnader. Komplexet är stabilt och inget heparin frigörs, vilket gör att EKORAL klassas som en klass 3 medical device och inte som ett läkemedel (12). I komplexet tjänar heparin som en biokompatibel stabilisator och tvärbindare för chitosan och har här ingen uttalad egen biologisk aktivitet. Vid de jonstyrkor och pH-värden som föreligger i munhålan frigörs inte heparinet utan är fast förankrat vid chitosanet. HC-komplexet liknar de polysackaridstrukturer som finns i glykokalix på cellytan. Det är biokompatibelt, giftfritt och bryts över tiden ned av

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 6 / 22

kroppsegna enzymer till icke-giftiga lågmolekylära kolhydrater som redan finns i kroppen (12).

Studier in vitro och in vitro har också visat att EKORAL-suspensionen har antimikrobiella och sårläkande egenskaper.

Sammansättning EKORAL: 100 gram EKORAL innehåller: natriumheparin (0,1 g), chitosan (0,25 g), xylitol (4,0 g), polysorbat 20 (0,4 g), sackarinnatrium (0,1 g), ättiksyra till pH 5,0, natriumacetat (0,16g), methylparaben (0,20 g), propylparaben (0,02g), pepparmintolja (0,08 g) och vatten till 100 g. EKORAL är stabil inom pH intervallet 5,0 – 6,0 under minimum 9 månader, förvarad mörkt och vid rumstemperatur (14). Se tabell 1 för tillverkningsprocess. Sammansättning placebo: 100 gram placebo innehåller xylitol (4,0 g), polysorbat 20 (0,4 g), sackarinnatrium (0,1 g), ättiksyra till pH 5,0, natriumacetat (0,16g), methylparaben (0,20 g), propylparaben (0,02g), pepparmintolja (0,08 g) och vatten till 100 g (14). Se tabell 2 för tillverkningsprocess.

Tillverkningsprocessen för EKORAL samt placebo redovisas i Figur 1 samt Figur 2.

Syfte inklusive utfall och variabler

Primärt syfte/utfall: att undersöka om EKORAL leder till minskad eller förhindrad gingivit och/eller plackbildning enligt nedan beskrivna Löe/Silness index(14).

Gingivit, d.v.s. graden av tandköttsinflammation, beräknas på Ramfjords tänder; 16,12, 24, 36, 32, 44 eller närmast jämförbara tänder om dessa saknas (14).

Gingivalindex beskriver graden av gingivit. Förekomst och grad av blödning registreras på fyra ytor på varje ovan angiven tand: mesialt, lingualt, distalt och buckalt. Indexvärdet beräknas genom att mätvärdena summeras och divideras med antalet ytor, 24 st, varefter gingivalindex beräknas i procent (14). Följande kriterier används (3):

0 = normal gingiva 1 = mild inflammation, ingen blödning vid sondering 2 = måttlig inflammation, blödning vid lätt sondering 3 = allvarlig inflammation, tendens till spontanblödning och/eller sår i gingivalranden

Mängden plack registreras genom sondering i tändernas gränsområde till tandköttet. Även här används Ramfjords tänder. Registreringen förekommer på fyra ytor: mesialt, lingualt, distalt och buckalt. Indexvärdet beräknas genom att

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 7 / 22

mätvärdena summeras och divideras med antalet ytor, 24 st, varefter plackindex beräknas i procent (14).

Följande kriterier användes:(14)

0 = ren tandyta 1 = tunn, mjuk beläggning längs gingivalranden. Kan endast upptäckas genom sondering 2 = måttlig mängd mjuka beläggningar som kan ses med blotta ögat 3 = rikliga mängder mjuka beläggningar

Sekundärt syfte/utfall: god användarnöjdhet med EKORAL (14).

Andra sekundära variabler är utvärdering av EKORAL med avseende på smak, hanterbarhet, upplevelse/känsla mätt med VAS-skalor (14).

Hypotes Regelbunden behandling med EKORAL suspension kommer att i jämförelse med placebo suspension:

1. Reducera dental plackbildning

2. Reducera uppkomsten av gingivit

Nollhypotes De primära variablerna gingivalindex och plackindex samt de sekundära variablerna saknar egen signifikant verkan när man jämför EKORAL med placebo.

Material och metoder

Studiedesign Studien är en blind, randomiserad kontrollerad studie (RCT) med två parallella studiegrupper, en intervention och en placebo.

Studiepopulation Rekrytering

Rekryteringen av de 40 försökspersonerna i den första omgången gjordes i huvudsak bland Folktandvården Stockholms sjukhems frisktandvårdspatienter. Selekteringen gjordes manuellt. Ca 1 av 7 försökspersoner antogs till studien,

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 8 / 22

vilket innebar att 280 potentiella försökspersoner behövdes kontaktas för att kunna rekrytera 40 försökspersoner som till slut deltog i studien första omgång.

Rekryteringen av de 40 försökspersonerna i den andra omgången rekryterades i morgontidningen Metro i Stockholms län genomfördes vid två tillfällen, med några veckors mellanrum. Huvudskälet till den ändrade rekryteringen i den andra omgången var tidsaspekten, d.v.s. att det skulle gå snabbare

Inklusionskriterier

- kvinna eller man - 20 – 60 år - måttlig gingival inflammation (minst 50 %), d.v.s. gingivalindex 2 eller 3 - minst 20 tänder och endast fasta tandersättningar - signerade blanketter Samtycke till att deltaga i studie och Samtycke-användning av undersökningsresultat

Exklusionskriterier

- överkänslighet för något ämne i studieprodukterna - ej förstå det svenska språket - öppna kariesangrepp eller tandköttsfickor över 6 mm - aktiva slemhinnesjukdomar i munhålan t ex oral candidos eller herpes - oinställd diabetes - rökning/snusning - graviditet - strålbehandling - kroniska systemsjukdomar eller infektioner

Randomisering Patienterna som valt att delta kommer att randomiseras till en av de två behandlingsgrupperna (1:1 ratio) för att få antingen EKORAL eller placebo. Behandlingen allokeras genom att följa en i förväg uppställd randomiseringslista som används för att ge varje patient ett unikt kodnummer (löpande nummer) i strikt sekventiell ordningsföljd.

Beräkning av stickprovsstorlek Då inget tidigare jämförelsematerial finns ses power-beräkningen som en riktlinje. Om medelskillnaden i förändring av gingivalindex mellan studiegrupperna är 1 poäng med en standardavvikelse=1.2 så behövs 32 evaluerbara patienter per studiegrupp för att få 90 % power vid en signifikansnivå på 5 %. För att

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 9 / 22

kompensera för att max 20 % av patienterna inte fullföljer hela behandlingsperioden behöver totalt 80 patienter inkluderas (40/grupp) (14).

Statistiska metoder/ Statistisk analys Deskriptiv statistik presenteras för alla effektvariabler och biverkningar. Kontinuerliga variabler beskrivs med medelvärde, standardavvikelse, minimum, median och maximum-värden. Kategoriska variabler sammanfattas i frekvenstabeller som visar antal, frekvens och procent.

Alla statistiska test utförs dubbelsidigt på 5 % nivå. För behandlingsskillnad i effekt kommer 95 % -iga konfidensintervall att beräknas där det är tillämpbart. Ingen justering för multipla jämförelser kommer att göras.

Förändringen av gingivalindex och plackindex (inom individ) efter 3 veckors behandling jämfört med baseline, analyseras med Wicoxon Rank Sum test (14).

Skillnad mellan behandlingsgrupperna för VAS-skalor avseende nöjdhet, analyseras med t-test.

Dokumentering och arkivering ExThera och ATC (Akademiskt centrum för äldre tandvård), sponsor och ansvarig prövare, arkiverar studiedokumentationen i minst 10 år.

Utbildning av personal Involverad personal informeras genom produktdokumentation och Investigators Brochure (IB). All personal som är involverad i studien och deras roll noteras i en personallista.

Monitorering Innan studien påbörjas ska monitorn (Alf Malmberg) gå igenom alla protokoll och processer som berör studien med involverad personal. Monitorn besöker regelbundet studiecentrat och har rätt att kontrollera dokumentationen angående

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 10 / 22

patienternas behandling för att säkerställa att studieprotokollet följs. Felaktigheter och uteblivna data korrigeras snarast möjligt.

Resultatrapportering När studien är avslutad skall en studierapport sammanställas i enlighet med ISO 14155:2011. Denna skall arkiveras i studiedokumentationen hos sponsorn (ExThera). Rapporten delges Etisk kommitté och Läkemedelsverket (14).

Avvikelse från prövningsplanen Kliniska prövaren får inte avvika från prövningsplanen utom om detta sker för att skydda patienternas liv och hälsa och om det sker i en akutsituation. En eventuell avvikelse ska rapporteras till sponsorn inom 48 timmar efter händelsen och om tillämpligt till Etisk kommitté så snart som möjligt men inte senare än 5 arbetsdagar. Sponsorn är ansvarig för undersökning och utvärdering av avvikelsen.

Uppföljning av studien När resultaten från den första fasen om 40 försökspersoner är tillgängliga ska en blind utvärdering av resultaten göras för att säkerställa att en fortsättning med ytterligare 40 patienter är motiverad.

Etik och regulatory Studiengenomförs i enlighet med de nuvarande nationella och internationella riktlinjerna gällande god klinisk praxis (ICH-GCP), som motsvarar krav och riktlinjer i Declaration of Helsinki och ISO 14155:2011, Clinical Investigation of medical devices for human subjects – Good clinical practice, samt eventuellt tillämpliga lagkrav. ICH-GCP är den internationella etiska och vetenskapliga kvalitetsnormen för utformning, genomförande, registrering och rapportering av studier som innebär deltagande av patienter (14).

En ansökan hos Etikprövningsnämnden med diarienummer 2014/498-31/3 har godkänts under senvåren 2014.

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 11 / 22

Riskutvärdering Riskutvärdering har genomförts enligt ISO 14971:2007 och resultatet har sammanfattats i en riskhanteringsrapport (31-5TF404 Risk Management Report – EKORAL) i den tekniska filen för EKORAL (14). Inga oacceptabla risker kunde identifieras. Produkten innehåller inga okända substanser (14).

Process

Studien inleddes i september 2014 med en första fas om 40 försökspersoner som rekryterats ur stocken av frisktandvårspatienter, bland personal och deras anhöriga vid Folktandvården Stockholms Sjukhem samt från personal vid Stockholms Sjukhem. Eftersom det föreföll föreligga en uppdelning av två grupperingar avseende förbättrat plack- och gingivalindex, beslöts att inleda den andra och sista fasen om ytterligare 40 försökspersoner. Rekryteringen skedde då via tidningsannonsering i Metro vid två separata tillfällen med två veckors mellanrum (14). Vid studiestart genomfördes en baselineundersökning. Detta innebar en mätning av plack och gingivit på Ramfjords tänder (se avsnitt om utfall och variabler). Därefter nollställdes plack och supragingival tandsten genom en tandrengöring med endera roterande borste och putspasta och/eller mekanisk infektionsbehandling (MIB) med ultraljudsinstrumen och/eller curett. Alla kliniska moment och mätningar utfördes av Arne Ohlsson, leg tandhygienist Folktandvården Stockholms Sjukhem. Behandlingsrum vid Folktandvården Stockholms Sjukhem uppläts för genomförandet av de kliniska momenten.

Försökspersonen tilldelades ett kodnummer och fick därefter en påse som innehöll en tandborste, Zendium tandkräm, en påse med 50 st Proxident muntork samt en försluten förpackning med det tilldelade kodnumret innehållande en plastflaska munsköljmedel med antingen EKORAL eller placebo med tillhörande måttkopp. Tilldelningen av studieprodukterna var riklig. Försökspersonerna informerades om att resterande studieprodukter skulle återlämnas vid ett inledande samtal med vid studiestart där studierutinerna beskrevs. Ett tryckt informationsblad fanns också i påsen. Försökspersonen skrev även under två dokument där hen medgav sitt samtycke till villkoren och till datalagring. Här kunde deltagaren även ställa frågor om produkten för att få en djupare inblick kring syftet med behandlingsprodukten. Information gavs även om att flaskan med munsköljmedlet skulle omskakas ordentligt och att en ny tork skulle användas vid varje tillfälle (14).

Under studietiden genomfördes ordinarie munhygienrutiner endast med manuella hjälpmedel. Inga andra munvårdsprodukter förutom tandkräm Zendium fick användas. Patienter som använt eltandborste eller approximala hjälpmedel fick avbryta användningen av dessa under den kommande 3 veckors studietiden.

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 12 / 22

Den tilldelade lösningen (EKORAL eller placebo) användes i 3 veckor, morgon och kväll, efter tandborstning i 2 minuter, med hjälp av en munhåletork som svabbades runt i munnen under 30 sekunder. 5 ml hälldes upp i koppen för varje användning och sögs upp i muntorken. Försökspersonerna informerades om att varken äta eller dricka under minst 1 timme efter appliceringen av munsköljmedlet.

Efter 3 veckor, dock maximalt 4 veckor, gjordes en effektmätning med samma variabler som vid baseline med tillägg av VAS-skalorna avseende patientnöjdhet. Samma tandhygienist som genomförde baselinemätningarna, genomförde även effektmätningarna.

När samtliga deltagare hade gjort sitt sista besök, kontrollerades data och eventuella rättningar gjordes innan databasen låstes och avblindades.

Personuppgifter finnas i patientjournalen där patientens statusuppgifter lagras. Patientens kodade studieprotokoll (CRF) förvaras i en pärm som hanteras som en journalhandling. Randomiseringslistan förvaras inlåst i arkiv på ACT (14). Verifiering av inlagda data görs med monitorering som följer reglerna från Good Clinical Trial (15).

Resultat

Totalt 71 försökspersoner genomförde studien, varav 36 försökspersoner fick det aktiva munsköljmedlet EKORAL och 35 försökspersoner fick placebo-munsköljmedlet. Resultaten visade inte någon statistiskt säkerställd signifikant skillnad mellan EKORAL-gruppen och placebo-gruppen beträffande gingival- och plack-index varför hypotesen förkastas. Generellt har försökspersonerna betygsatt EKORAL positivt avseende smak, hanterbarhet och upplevelse/känsla. Inga biverkningar eller incidenter rapporterades. Avsteg från inklusionskriterierna Enligt inklusionskriterierna skulle försökspersonerna vid baseline vara diagnosticerade med minst en måttlig gingivit (grad 2 och/eller grad 3) samt ett gingivalindex på minst 50 %. P.g.a. svårigheten att inom rimlig tid identifiera försökspersoner som helt uppfyllde dessa inklusionskriterier, togs 34 försökspersoner med i studien som hade ett gingivalindex vid baseline under 50 % och 19 försökspersoner som hade ett plackindex under 50 %.

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 13 / 22

Förändringar i gingival-index

- Aktiv, EKORAL-gruppen: antal försökspersoner=36, medelvariation =-8.78. - Placebo-gruppen: antal patienter=35, medelvariation =-8.28. - Estimerad skillnad: 0,95 %, konfidensintervall: (-8.50, 8.50). - Wilcoxon Rank Sum test: p = 0.859. Förändringar i plack-index

- Aktiv, EKORAL-gruppen: antal försökspersoner=36, medelvariation =-5.77. - Placebo-gruppen: antal patienter=35, medelvariation = -4.64. - Estimerad skillnad = 0,95%, konfidensintervall= (-4.20, 8.3). - Wilcoxon Rank Sum test: p = 0.718.

Nöjdhet

Patientnöjdheten av EKORAL mättes med 10-gradiga VAS-skalor för smak, hanterbarhet och upplevelse/känsla, (1) respektive, där värdet “0” motsvarar “mycket positiv” och värdet “10” motsvarar ”mycket negativ”. Medelvärde avseende smak EKORAL: 3,5; placebo: 3,4. Medelvärde avseende hanterbarhet EKORAL: 2,6; Placebo: 3,7. Medelvärde avseende upplevelse/känsla EKORAL: 2.7; Placebo: 3,5.

I samband med nöjdhetsmätningen fanns även möjlighet att kommentera den subjektiva upplevelsen av munsköljmedlet i ett fritextfält. Totalt 65 kommentarer har registrerats, varav 35 kommentarer från de som erhållit EKORAL och 30 beskrivningar från de som erhållit placebo. Sammansättningen av EKORAL samt placebo är likadan så när som på tillägget av de verksamma ämnena d.v.s. heparin och chitosan i EKORAL. Vilket innebär att försökspersonernas upplevelser inte skiljer sig mellan EKORAL och placebo förutom att EKORAL i vissa fall upplevdes som stäv i smaken som dock inte var störande och att den klumpade ihop sig, något som sannolikt kan tillskrivas heparin-chitosankomplex. Generellt upplevdes smaken på EKORAL/placebo som god, några upplevde den som "fadd/ofräsch", några tyckte att den var för söt, flera tyckte att det borde smaka lite mer som andra munsköljmedel gör, t ex mer mint. Det fanns också några som ogillade smaken. Några klagade över klumpning av EKORAL, varav

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 14 / 22

vissa trodde att det beror på bitar som lossnar från torken. Många ansåg att det ger en fräsch och ren känsla i munnen, samtidigt som några tyckte tvärtom. Några angav att det ger en fräschare andedräkt, andra tvärtom. Vissa ansåg att hanterbarheten var god, andra ansåg att den var lite omständligt med torken. Förbättringsförslag gällande smak och konsistens utifrån försökspersonernas upplevelser: starkare mint och mindre söt smak, råda bot på klumpning. I Tabell 1 redovisas patientnöjdheten.

Förtida stopp eller avbrytande av studie

Sju försökspersoner avbröt sitt deltagande i studien i förtid av olika skäl som t.ex. försök till graviditet, förkylning, dålig tillgänglighet och resa, dock inte p.g.a. biverkningar.

Diskussion

Resultaten visade inte någon statistiskt säkerställd signifikant skillnad mellan EKORAL-gruppen och placebo-gruppen. Generellt har försökspersonerna betygsatt EKORAL positivt avseende smak, hanterbarhet och upplevelse/känsla. Inga biverkningar eller incidenter rapporterades. Beträffande avsaknaden av biverkningar och upplevelse visade studien därmed att EKORAL kan fungera som munsköljmedel men behöver testas vidare och modifieras i framtida studier beträffande dess effekt innan det kan börja användas.

Metoddiskussion Rekryteringen av de 40 försökspersonerna i den första omgången gjordes i huvudsak bland Folktandvården Stockholms sjukhems frisktandvårdspatienter. Selekteringen gjordes manuellt. Ca 1 av 7 försökspersoner antogs till studien, vilket innebar att genomförandet tog ca 7 månader och blev relativt utdragen eftersom ca 280 potentiella försökspersoner behövdes kontaktas för att kunna rekrytera 40 försökspersoner som till slut deltog i studien första omgång. Anledningen till denna relativt låga träffsäkerhet var att de flesta patientuppgifterna i Folktandvårdens journalsystem T4 saknade flertalet av just de nödvändiga uppgifterna som hade behövts för att kunna selektera rätt försökspersoner från början utifrån inklusions- och exklusionskriterierna. Dessutom var många potentiella försökspersoner som kontaktades brevledes och sedan via telefon av olika skäl inte intresserade av att delta i studien eller hade inte möjlighet att delta i studien av praktiska skäl.

Den andra omgången genfördes mycket fortare än den första omgången. Denna omgång tog ca 4 månader att genomföra, d.v.s. nästan en halvering av tiden

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 15 / 22

trots samma omfattning på 40 försökspersoner. Det som gjordes annorlunda var att annonsering i morgontidningen Metro i Stockholms län genomfördes vid två tillfällen, med några veckors mellanrum. Annonseringen innebar en extra kostnad på 20,000 kr för uppdragsgivaren men medförde flera fördelar beträffande kortare tid för genomförande och ett större utbud av faktiska intresserade potentiella försökspersoner.

I efterhand och med tanke på fördelarna av annonseringen borde samma rekryteringsmetod ha tillämpats för i samband med den första omgången. Studien begränsar sig till försökspersoner mellan 20 – 60 år enligt inklusionskriterierna för att reducera konsekvenserna av eventuella biverkningar på yngre inte färdigväxta samt äldre sköra individer med mindre fysiopsykiska marginaler. Den egentliga målgruppen för EKORAL är dock den äldre patientgruppen som pga sjukdomar och/eller funktionsnedsättning inte klarar av att upprätthålla en adekvat oral hygien. Denna patientgrupp behöver många gånger en långsiktig tilläggsprofylax i form av ett munsköljmedel som kan motverka gingivit och plack, men utan biverkningarna i form av t.ex. sveda, irritation, missfärgningar, smakförändringar och inaktivering av natriumlaurylsulfat som finns de flesta tandkrämer som de idag s.k. konventionella antibakteriella munsköljmedlen såsom klorhexidin och Listerin (alkohol) kan innebära. Biverkningar som betyder att klorhexidin och Listerin inte rekommenderas för långsiktigt bruk.

Heparin har ett gediget evidensbaserat stöd från tidigare forskning beträffande dess antimikrobiella egenskaper. Varför samtliga intressenter i studien blev mycket förvånade när det förväntade resultatet av studien inte uppnåddes.

Det tidsmässiga kravet på genomförande från uppdragsgivaren i kombination med det relativt utdragna rekryteringsförfarandet bidrog till att avsteg gjordes från inklusionskriteriet beträffande gingivalindex och graden av gingivit.

I effektmätningen saknades en fråga till försökspersonerna avseende följsamhet. Troligen hade en sådan kontrollfråga konkret och genomgående i viss mån kunnat fånga upp om försökspersonerna genomfört studien enligt instruktionerna. Sannolikt bör följsamhetsgraden fördela sig slumpmässigt lika mellan EKORAL- och placebogruppen, men det finns alltid en risk för att det inte har slumpat sig så i praktiken och därmed missgynnat EKORAL-gruppens resultat.

I de skriftliga och muntliga instruktionerna informerades försökspersonerna att omskaka flaskan. Dock har det inte varit möjligt av praktiska skäl att kontrollera om försökspersonerna efterlevt dessa instruktioner under studien. Munsköljmedlet består av en s.k. suspension där det annars föreligger en risk att de verksamma substanserna i EKORAL, d.v.s. heparin och chitosan lägger sig

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 16 / 22

på botten av flaskan och att den avsedda mängden inte blir applicerad på torken. Det antas därför finnas en risk att resultatet av EKORAL kan ha missgynnats av denna anledning. Denna felkälla hade undvikits om preparatet inte hade behövts omskakats innan användning.

Försökspersonerna instruerades skriftligen och muntligen att återlämna flaskan med preparatet i samband med effektmätningen även om det fanns innehåll kvar i den. En stor andel försökspersoner återlämnade inte sina flaskor och vissa flaskor hade innehåll kvar. Dessa faktorer skapar en osäkerhet kring om preparaten användes korrekt och enligt instruktion, vilket kan ha påverkat resultatet negativt.

Det finns en möjlig risk att felaktiga primärt utfall, inklusive primära och sekundära variabler, kan ha definierats i denna studie, vilket i så fall kan ha medfört att den förväntat signifikant positiva effekten av EKORAL inte kunnat verifieras. Misslyckandet är i sådana fall ett bevis på felaktigheter i metod och material snarare än bristen i effekt hos EKORAL i sig. Detta antagande kan finna stöd i en annan dubbel-blindad randomiserad placebokontrollerad klinisk studie: ”Effect of Probiotic Bacteria on Oral Candida in Frail Elderly”, J DENT RES September 2015 94: 181S-186S, E. Kraft-Bodi, M.R. Jørgensen, M.K. Keller, C. Kragelund, and S. Twetman, (publicerad den 22 juli 22, 2015). I denna studie utgjordes det primära utfallet av mängden C. Albicans vid baseline jämfört med vid effektmätning och efter behandling med probiotika. Det sekundära utfallet var gingival- och plackindex. Resultatet påvisade en signifikant reduktion av mängden C. Albicans i gruppen som fick probiotika. Men det fanns ingen signifikant skillnad mellan probiotika-gruppen och placebo-gruppen avseende reduktionen av plack och gingivit. Således finns det ett samband mellan studierna i detta hänseende.

Heparin ökar risken för blödning (17) vilket kan innebära att gingivalindex inte är ett tillräckligt bra mått för att mäta effekten av EKORAL, d.v.s. det kan trots ett högre gingivalindex föreligga en underliggande reduktion av den gingivala inflammationen. Vi tror därför att det vore mer representativt att mäta fickdjupet över en period om 6 månader för att undersöka EKORAL:s effekt på gingivan och parodontiet.

Det finns en misstanke om att den genomsnittliga mängd EKORAL som faktiskt kunde göra verkan efter påstrykning på främst tänder och gingiva kan ha varit otillräcklig för att kunna reducera gingivit och plack i en signifikant omfattning. Detta med anledning av att sannolikt en del av den uppmätta mängden EKORAL på 5 ml som sögs in i torken även stannade där.

Enligt inklusionskriterierna skulle försökspersonerna vid baseline vara diagnosticerade med minst en måttlig gingivit (grad 2 och/eller grad 3) samt ett gingivalindex på minst 50 %. P.g.a. svårigheten att inom rimlig tid identifiera

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 17 / 22

försökspersoner som helt uppfyllde dessa inklusionskriterier, togs 34 försökspersoner med i studien som hade ett gingivalindex vid baseline under 50 % och 19 försökspersoner som hade ett plackindex under 50 %.

Resultatdiskussion

Resultaten av studien har inte kunnat ge signifikant stöd för hypotesen om att EKORAL munskölj reducerar gingivit och plack jämfört med placebo. Följsamheten var sannolikt, även om detta inte konkret mättes med en enkätfråga i samband med effektmätningen, god för de personer som medverkade. Som också nämns ovan under Resultatdiskussionen har avsteg gjorts från inklusionskriterierna genom att försökspersonerna varit för friska p.g.a. utmaningen av att få tag i tillräckligt sjuka försökspersoner och vi tror att mätningen skulle ha skett direkt på hur den orala mikrofloran påverkas av EKORAL munskölj. Begränsningen av utfallsmåtten till plack och gingivit och var troligen inte de mest optimala variablerna i detta sammanhang. Alla som deltar i en studie påverkas – i detta fall att göra sitt bästa med munrengöringen – och det kan ha flackat ut resultatet.

Publicering av studien En publicering av en vetenskaplig rapport i en vetenskaplig tidskrift planeras av studien under våren 2016 med fokus främst på avsaknaden av biverkningar.

Fortsatt stöd för EKORAL-konceptet

För att stödja konceptet av EKORAL:s verkningsmekanismer planerar uppdragsgivaren att närmast genomföra in-vivo studier på möss vid Karolinska Institutet för behandling av brännskador, som är besläktat med de inflammatoriska sjukdomar som förekommer i gingivan. Framtida möjligheter för EKORAL

Det finns goda förutsättningar tack vare fortsatt engagemang och intresse från uppdragsgivaren, en ny styrelse och nya investerare, att ytterligare uppföljande kliniska studier på människor kommer att genomföras av EKORAL under 2016.

Det har diskuterats att en eventuell ny klinisk studie av EKORAL antagligen kan komma att fokusera på en annan studiepopulation som bl a består av patienter med grav parodontit som inte tidigare svarat väl på konventionell parodontal infektionsbehandling. Det förekommer en ökad risk för grav parodontit hos äldre individer (18).

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 18 / 22

I dagsläget finns det, trots det oväntat negativa resultatet från denna studie, en signifikant mängd tidigare forskning publicerad om bl a heparinets antimikrobiella verkan i kombination med en mängd anekdotiska uppgifter, som inte kan bortses från, för att inte tro på och fortsätta att forska om EKORAL som ett framtida munsköljmedel.

Konklusion Beträffande avsaknaden av biverkningar och upplevelse visade studien att EKORAL kan fungera som munsköljmedel men behöver testas vidare och modifieras i framtida studier beträffande dess effekt innan det kan börja användas.

Erkännanden

Författarna vill först och främst tacka Inger Wårdh, docent, leg tandläkare, chef vid enheten för gerodonti, institutionen för odontologi, Karolinska institutet och f d chef för Akademiskt centrum för äldretandvård (ACT), för förtroendet att få vara delaktiga i studien och för mycket god handledning; Pia Skott, med dr, leg tandläkare, chef för Folktandvården Stockholms Sjukhem, vice chef för akademiskt centrum för äldretandvård (ACT), för sitt engagemang och goda stöd; Arne Olsson, leg tandhygienist, för det goda kliniska samarbetet; professor Olle Larm och Lars Adolfsson, för sponsring, sitt kunnande och tillhandahållande av produkten i studien; Alf Malmberg, PhD, för monitorering av studien; Anci Kvarnström, PhD, för sitt engagemang; och all övrig personal vid Folktandvården Stockholms Sjukhem/ACT och Karolinska institutet som bidragit och varit engagerade och gjort studien möjlig.

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 19 / 22

Referenser

1. Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Nydell Helkimo A, Lundin SÅ, Norderyd O, Sjödin B, Sondell K. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden, during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;(29):139-55.2. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 81–92.

3. Peltola, P., Vehkalahti, M.M. & Simoila, R. (2005). Oral health-related well-being of the long-term hospitalised elderly. Gerodontology, 22 (1), 17-23.

4. Int J Dent Hyg. 2004 Nov;2(4):185-92.Oral bacteria and clinical variables in dependent individuals at a special facility. Wårdh I1, Wikström M, Sörensen S.

5. Sveriges kommuner och landsting (SKL). Låt munnen få va´ me´. Goda exempel på landstings och kommuners samarbete inom den uppsökande tandvården. Stockholm: SKL, 2007.ISBN978-91-7164-262-2. 6. Wårdh I, Hallberg R-M L, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Oral health care – a low priority in nursing. Scand J Caring Sci 2000; 14: 137-42. 7. Svensk författningssamling (SFS). Patientdatalag SFS 2008:355. Stockholm: Socialdepartementet, 2008. 8. British Society for Disability and Oral Health. Guidelines for the Delivery of a Domiciliary Oral Healthcare Service. http://www.bsdh.org.uk/guidelines/BSDH_Domiciliary_Guidelines_August_2009.pdf (Tillgänglig 2011-04-18) 9. Andersson P, Bjurbrant Birgersson AM, Wårdh I. Kvalitetsindikatorer för munhälsa. I: Idvall E (red). Kvalitetsindikatorer för omvårdnad. Stockholm: Gothia, 2007. 10. Wårdh I. Mål i mun – en artikel om äldre och mat. Artikelnr 2007-123-21. Nr 20 • juni 2007http://mun-h center.se/upload/MunhDoc/Mhc%20f%c3%b6rlag/Konsensus_20110807.pdf Munhälsobedömningar. Rapport från munhälsobedömningar 2005. Folktandvården Uppsala län, 2005. 11 Lahtinen A, Ainamo A. Rätt använt gör antimikrobiellt munvatten nytta. Finlands Tandläkartidning nummer 5, 2009.

12. Exthera.com [Internet]. Sweden: Exthera AB; 2015-01-01 [updated 2015-01-01, cited 2015-01-01]. Available from: www.exthera.com. 13. Extheramedical.com [Internet]. Berkley, Kalifornien, USA: Exthera Medical Corporation; 2015-01-07 [updated 2015-01-17, cited 2015-01-17]. Available from: www.extheramedical.com 14. Wilcoxon, Frank. Individual comparisons by ranking methods. Biometrics Bulletin. Dec 1945: 1(6):80–83. 15. Etikansökan EKORAL

16. Waibel KH1, Haney B, Moore M, Whisman B, Gomez R. Safety of chitosan bandages in shellfish allergic patients. Mil Med. 2011 Oct;176(10):1153-6.

17. Gupta A, Epstein J B, Cabay R J. Bleeding Disorders of Importance in Dental Care and Related Patient Management. Journal of the Canadian Dental Association. Kanada, feb 2007, vol. 73, nr. 1, ISSN: 1488-2159.

18. Parodontit hos äldre [Internet]. Sweden: Tandläkartidningen; 2001-01 [updated 2001-01, cited 2016-01-01]. Available from: http://www.tandlakartidningen.se/media/1100/Renvert_1_2001.pdf

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 20 / 22

Figurer och tabeller

Metagin, propagin, renat/avjonat vatten.

Löses under uppvärmning.

Späds ut och omarbetas för att uppnå pH 4,5.

Ättiksyra, natriumacetat.

Sackarinnatrium, Chitosan.

Blandas tills Chitosan är upplöst. Eventuellt justeras pH till 5,0 om det krävs.

Späds ut Heparin löses i renat vatten

Späds ut och ställs in till slutlig vikt med renat/avjonat vatten. pH justeras till 5,0 om det krävs

Nedkylning till 20-25°C

Xylitol, menthae Pip,

aether, polysorbat

Figur 1. Schematisk beskrivning av tillverkningsprocessen för EKORAL.

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 21 / 22

Metagin, propagin, renat/avjonat vatten.

Löses under uppvärmning.

Späds ut och omarbetas för att uppnå pH 5,1.

Ättiksyra, natriumacetat.

Sackarinsodium, xylitol

Späd ut tills saccharinsodium

och xylitol är utspädd

Späds ut och ställs in till slutlig vikt med renat/avjonat vatten. pH justeras till 5,1 om det krävs

Nedkylning till 20-25°C

Menthae Pip, aether,

polysorbat

Figur 2. Schematisk beskrivning av tillverkningsprocessen för placebo. Figur 2. Schematisk beskrivning av tillverkningsprocessen för placebo.

Dokumentnamn

Examensuppsats

Datum Sida

2016-02-11 22 / 22

Tabell 1. Patientnöjdhet

VAS smak (0=mkt

pos, 10=mkt neg)

VAS hanterbarhet

(0=mkt pos,

10=mkt neg)

VAS upplevelse/känsla

(0=mkt pos, 10=mkt

neg)

Generellt antal 69 69 69

Aktiv antal 36 36 36

Placebo antal 33 33 33

Generell max 10,0 8,7 8,5

Generell min 0,0 0,0 0,0

Generellt medel 3,4 3,1 3,1

Generell median 2,7 2,3 2,5

Aktiv max 10,0 8,7 8,3

Aktiv min 0,0 0,0 0,0

Aktiv medel 3,5 2,6 2,7

Aktiv median 2,4 2,2 2,1

Placebo max 10,0 8,7 8,5

Placebo min 0,2 0,3 0,5

Placebo medel 3,4 3,7 3,5

Placebo median 2,7 2,8 2,6