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Existe indicação de biópsia em massa renal?
Lucas Nogueira Grupo de Uro-Oncologia
HC / UFMG
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Epidemiologia
• Cerca de 3% das neoplasias malignas (EUA)
• Estimativa 2012: – 64.770 novos casos
– 13.570 óbitos
• Aumento da incidência e da mortalidade (1971) – Incidência – 5 x
– Mortalidade – 2 x
– 7.1 / 105 em 1980 10.9 / 105
em 2002
Jemal et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008:58(2):71-96. Siegel R et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. Jan 2012;62(1):10-29.
Biópsia Renal: quando?
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“… biópsias devem ser realizadas apenas em pacientes com suspeita de doença de origem não renal, caso haja necessidade do diagnóstico histológico ...”
Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997
Biópsia Renal: quando?
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• Lesão metastática
• Abcesso Renal
• Linfoma
• Doença renal metástatica sem perspectiva de nefrectomia cito-redutora.
Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997
Biópsia Renal: quando?
Tratamento cirúrgico não necessário em caso
de diagnóstico
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• Baixa Acurácia
• Falha Amostragem
• Complicações
• Sem alteração na conduta
Campbell’s Urology, 7th Edition, 1997
Biópsia Renal: quando?
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“Tumores Renais Pequenos” “Small Renal Masses - SRM”
• Incidência das lesões entre 3 e 4 cm cresceu de 1 para 3.3/105
• Benignos – 20 a 30% dos pacientes operados • AML • Oncocitoma • Adenoma metanéfrico • Cisto Hemorrágico
• Alguns tumores com histologia favorável e comportamento indolente
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Tamanho x Tumores Benignos
• 2.675 pts • 311 (12%)
benignos • OR 1 cm
– 1.16 – (95% CI 1.11-1.22)
p<0.001
Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009
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Tamanho x Agressividade
• 1523 Conv RCC • 311 (12%) benignos • OR 1 cm
– OR 1.25 – (95% CI 1.21-1.30;
p<0.001).
Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009
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Tamanho x Metástases
Thompson H, Russo P et al. LANCET ONCOLOGY, 2009
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11 BHD = Birt-Hogg-Dubé; FH = fumarate hydratase; VHL = von Hippel-Lindau. Modified from Linehan et al. J Urol. 2003;170:2163-2172.
Tipo Clear Cell Papilar tipo1 Papilar tipo2 Cromófobo Oncocitoma Incidencia 75% 10% 5 % 5% 5% Mutações VHL c-Met FH - 1 -1, -Y, 11q associadas
RCC
Carcinoma Renal é uma doença heterogênea Histologia prevalente: Células Claras
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160140120100806040200
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
Oncocytoma
Chromophobe
Papillary
Conventional (Clear Cell)
p=.0027: Papillary vs. Clear Cell p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell
5 yearONC 99%CHR 97%PAP 91%CLR 76%
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Tratamento Ca Renal
Phé V, BJU Int 2011
T1a T1b T2 T3
NParc NParc +
NRad -
NRad +
NParc -
NRad
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T1a T1b T2 T3
NParc NParc +
NRad -
NRad +
NParc -
NRad
Termo - Ablação
Vigilância Ativa Phé V, BJU Int 2011
Tratamento Ca Renal
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N=300 TRMs seguidos por 2 a 3 anos
0,28 cm/ano (0,1 a 0,9 cm)
4 metástases (1,1%)
CCR= 0,40 cm /ano Porém,
N= 61 5/6 casos com 0 cm de crescimento: malignos
Chawla et al., 2006
Crescimento Tumoral
Não há tamanho seguro para câncer ZERO!
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0,13 cm / ano
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Terapias Ablativas
• Objetivos: – Reprodução dos resultados oncológicos da nefrectomia parcial. – Diminuição de complicações, hospitalização e convalescência
• Apenas dados de curto e médio prazo • Terapias Ablativas:
– Crioterapia – Radio-frequência – HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) – Micro-ondas, Radio-cirurgia
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Resultados Oncológicos
Estudo N Tamanho (cm)
Sobrevida livre 5a
Gill 2005 51 2,3 98% (3a)
Hegarty 2006 194 2,3 98% (5a)
Davol, 2006 48 2,6 98% (5a)
Davol PE, Urology 2006 Hegarty, J Endourol 2006
Gill IS, J Urol 2005.
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• Tamanho não prediz taxa de crescimento
• Tx Cresc. pode não predizer: maligno / benigno
• Ausência de crescimento não prediz benigno
Biópsia Renal: quando?
História Natural
Chawla et al J Urol 2006 / Bosniak et al, 2005
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Os métodos de imagem tem melhorado
• USG com micro bolhas
• PET CT, PET RNM
• Imuno PET
Todas elas falham pra predizer agressividade e histologia
Phé V, BJU Int 2011
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Conteúdo cístico • Nefroma cístico
• Cisto hemorrágico
• Linfoma
• TB
• CCR
Massas densas • Leiomioma
• Fibroma
• Metástases
• Sarcoma
• Oncocitoma
• Linfoma
• CCR
“Gordura” • AML
• Lipoma
• Lipossarcoma
Difícil definir a histologia ou potencial biológico ...
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Período % Falha
% patol. Indet.
Falso Neg %
FalsoPos %
Acurácia %
Antes 2001
8.9 5,5 4,4 1,2 80 Após 2001
5,2 3,8 0,6 0 96
Lane et al, J Urol 2008
Acurácia N = 2.474 37 estudos
Biópsia Renal: quando?
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Concordância subtipos: Bx vs Espécime Cel Claras - 91%, Papilífero – 91%, Cromófobo – 100%,
Concordância Grau de Fuhrman: Bx vs Espécime
83% Neuzillet et al, J Urol 2004
70% Wunderlich et al, J Urol 2005
100% - baixo grau vs alto grau
Variação: 1 grau
Biópsia Renal: quando?
Volpe et al, Exp Rev Anti 2009
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Marcadores de imuno-histoquímica
•Anidrase carbônica IX Marcador de CCR Cél.Claras : Prognóstico e resposta a terapia sistêmica com citoquinas Lam JS, Urology 2005 •Marcadores melanocíticos (HMB 45)
Fat Poor angiomiolipoma ou AMP melanocítico Huang et al.,2007
•Citoqueratinas Diferenciação de oncocitoma de CCR cromófobo Bui et al.,2003
•Expressão tecidual de VHL e HIF Melhor resposta a terapia com inibidores da TK J Urol, 2008
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AUTORES DESENHO GRUPO RESULTADOS
Tissugen Pty e col., JUrol 2008 Oct;180(4):1257
Prospectivo, 7 anos - 235 casos incid., pT1 < 5,0cm
CT
Western - Australia
22% Tecido normal, Benignos, fibrose e coágulos.
75% Malignidade e 25% Benignidade Acurácia de 98% /Fuhrman da cirurgia Lesões benig. 88% estáveis / 5 anos
Volpe A e col., JUrol 2008 Dec;180(6):2333
Retro. 7 anos, 100 casos, pT1 Agulha, 18G.
University of Toronto
Implante – 0% 78% Malignidade e 21% Benignos.
Concordância Histológica 100% - Peça Wang R e col., Urology 2009 Mar; 73(3):586
Retro. 7 anos, 110 casos, pT1 Média 2,7 cm
University of
Michigan – Ann Arbor
9% - Material insuficiente 65% Malignidade e 35% Benignos
7,2% Complicações e 1,8% hematomas 100% de concordância com A-P final.
Schmidbauer J e col., Eur Urol 2008 May; 53(5):1003
Prospectivo, 78 casos pT1
CT e 18G.
University of Vienna, Austria
Sensibilidade de 93% e especificidade de 90% para RCC.
1 caso de pneumotórax. Grau de Fuhrman correto em 80%.
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• Raras
• Relacionadas tamanho da agulha
15 vs 21 G – 3% vs 0,3%
18 vs 21 G – ndn
Complicações
Biópsia Renal: quando?
Volpe et al, Exp Rev Anti 2009
Sangramento Infecção Fístula AV Pneumotórax Implante tumoral
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• < 0.01%
• Somente 6 casos, último em 1992
• Maioria ocorre em tumores pouco diferenciados
• Fatores associados:
múltiplas biópsias
agulhas não cortantes
Disseminação Tumoral no Trajeto
Biópsia Renal: quando?
Volpe et al, Exp Rev Anti 2009
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A Bx vai mudar a conduta? • Mudança de conduta relatada em até 62%
Maturen KE, AJR Am J Roent 2007
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Biópsia Renal: quando?
Conduta
Volpe, 2009
Biópsia
Indeterm
Repetir Bx
Nefrect
Baixo Grau Termo Ablação Vigilância
Alto Grau Nefrectomia
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34
Vias de mTOR, VEGFR2, PDGFR e B-Raf
Bevacizumabe
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Conclusões
• Em 2013, a biópsia de massas renais: – Segura
– Confiável
– Acurácia > 95%
– Raros FN
– Impacto na conduta
Biópsia Renal: quando?
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Conclusões
• Indicações clássicas: – Linfoma, abcesso renal
– Doença metastática
• Tumores renais pequenos: – Vigilância ativa
– Terapias ablativas – Crio, RF
• Terapia sistêmica neo-adjuvante
Biópsia Renal: quando?
Sahni, Cancer Ima 2009; Volpe, J Urol 2007; Lane, J Urol 2008
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Futuro
• Marcadores moleculares
• Estudos prospectivos multi-cêntricos
Biópsia Renal: quando?