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INGRID FREITAS DA SILVA PEREIRA
EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE
RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA
POPULAÇÃO BRASILEIRA
NATAL/RN
2019
INGRID FREITAS DA SILVA PEREIRA
EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE
RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA
POPULAÇÃO BRASILEIRA
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva, Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, como requisito
para a obtenção do título de Doutora em
Saúde Coletiva.
Orientadora: Clélia de Oliveira Lyra
Co-orientador: Marcos Roberto Gonzaga
Natal/RN
2019
Catalogação de Publicação na Fonte.
UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos
Departamento de Odontologia
Pereira, Ingrid Freitas da Silva.
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na
população brasileira / Ingrid Freitas da Silva Pereira. - 2019.
138f.: il.
Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Natal, 2019.
Orientador: Clélia de Oliveira Lyra.
Coorientador: Marcos Roberto Gonzaga.
1. Expectativa de vida saudável - Tese. 2. Estilo de vida - Tese. 3. Doença Crônica -
Tese. 4. Fatores de risco - Tese. I. Lyra, Clélia de Oliveira. II. Gonzaga, Marcos
Roberto. III. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
Dedico este trabalho ao meu exemplo de ética,
força, coragem e amor: minha mãe Ozelita.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, por ter me dado força e paciência para alcançar mais
essa conquista e, por planejar, de maneira tão perfeita, todos os detalhes da minha vida,
mesmo que às vezes eu não consiga enxergar isso;
À minha mãe Ozelita, pela dedicação, educação e incentivo de sempre, e por ter
abdicado, muitas vezes, de sua própria vida em prol da minha felicidade;
Ao meu esposo, e grande incentivador, Vítor Hugo, pelo apoio e paciência, durante
esses quatro anos;
À minha querida orientadora Profª Dra. Clélia de Oliveira Lyra pelos conhecimentos
transmitidos, apoio, incentivo e, principalmente, pela sensibilidade com que conduz
essa jornada, por vezes confusa e difícil. Muito Obrigada!
Ao meu Co-orientador Prof. Dr. Marcos Roberto Gonzaga pela disponibilidade durante
toda a execução deste trabalho, me salvando nos momentos de “dúvidas demográficas”.
Sem suas contribuições jamais teria conseguido avançar com a minha ideia;
À Profª Dra. Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal e ao Prof. Dr. Kenio Costa de Lima pelas
contribuições dadas ao trabalho durante sua fase de qualificação;
Aos meus familiares e amigos, que por serem muitos não irei citar nominalmente, que
oraram, torceram e estiveram ao meu lado nesses quatro anos, me dando apoio e me
fortalecendo. Em especial, ao meu primo, amigo e irmão Juninho, por toda a amizade e
apoio de sempre, e por me dar a certeza de que nunca estarei sozinha na vida, mesmo
que a distância seja de 9.866 km (se o google não estiver mentindo);
A todos que fazem parte do Restaurante Universitário da UFRN, pelas amizades,
aprendizados diários e por contribuírem com a minha realização profissional, em
especial à equipe de nutricionistas, por cobrir minha ausência durante o período em que
estive de licença para cumprimento de parte do doutorado.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), código de
financiamento 001, pelo apoio concedido para a realização desta tese.
“E ali logo em frente, a esperar pela gente, o futuro está
E o futuro é uma astronave que tentamos pilotar
Não tem tempo, nem piedade, nem tem hora de chegar
Sem pedir licença, muda nossa vida
Depois convida a rir ou chorar”
Vinícius de Moraes, Toquinho, Guido Morra e Maurizio Fabrizio
RESUMO
Com o aumento da expectativa de vida no Brasil, faz-se essencial conhecer
a saúde e a qualidade dos anos vividos por essa população mais longeva. Nesse cenário,
as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) apontam como principais causas de
limitações, incapacidades e morbimortalidade. Mensurar os fatores de risco
relacionados ao estilo de vida para DCNT é premissa indispensável para atender a esta
demanda por meio de políticas públicas eficazes. Os objetivos deste trabalho foram: (1)
identificar perfis multidimensionais de fatores de risco relacionados ao estilo de vida,
descrevendo as prevalências dos perfis e características sociodemográficas e de
autopercepção de saúde associadas; (2) estimar a expectativa de vida livre de fatores de
risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira. Foram utilizados dados da
Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. Para a identificação dos perfis de estilo de
vida foi utilizado o método Grade of Membership (GoM), com dados de 45.881
indivíduos acima de 30 anos, a partir de 12 variáveis relacionadas a estilo de vida. A
análise de características associadas a estes perfis foi realizada por meio do teste Qui-
quadrado de Pearson e Regressão logística incondicional. As prevalências do perfil
saudável e as tábuas de vida da população brasileira para o ano de 2013 foram
utilizadas, no método de Sullivan, para o cálculo da expectativa de vida livre de fatores
de risco relacionados ao estilo de vida, nesta etapa foram selecionados os indivíduos
com idade entre 30 e 69 anos, totalizando 40.942. Foram identificados dois perfis: um
perfil denominado de “perfil saudável” (61,6%; IC95% 61,1 – 62,2), caracterizado pelo
consumo adequado de frutas e vegetais, peixes, e consumo não regular de refrigerante,
carne com gordura e feijão, pelo excesso de peso e atividade física recomendada no
lazer. E outro perfil intitulado de “perfil de risco” (38,4%; IC95% 37,8 – 38,9),
caracterizado pelo não consumo de marcadores saudáveis, exceto o consumo de feijão,
pelo consumo de todos os marcadores não saudáveis de alimentação, substituir refeições
por lanches, consumo de álcool, uso de tabaco, por não serem fisicamente ativos no
lazer e por serem eutróficos. O perfil saudável se associou ao sexo feminino, idosos,
brancos, residentes no Norte e Nordeste, viúvos, casados, com maior escolaridade e
melhor autoavaliação de saúde. Já o perfil de risco se associou ao sexo masculino,
adultos jovens, residentes no Centro-oeste e Sul, solteiros, com menor escolaridade e
pior autoavaliação de saúde. O tempo estimado a ser vivido pelos brasileiros livre de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida, aos 30 anos de idade, foi de 33,5 anos
para as mulheres e 25,5 anos para os homens. O sexo feminino apresentou maior
expectativa de vida livre de fatores de risco em todas as idades. Os achados do presente
estudo evidenciam a associação do estilo de vida às características sociodemográficas e
contribuem para a discussão sobre desigualdades de gênero existente na
morbimortalidade. Os homens brasileiros vivem menos tempo livre de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida, o que pode contribuir com as elevadas taxas de
mortalidade prematura.
Palavras-chave: Expectativa de vida saudável, Estilo de vida, Doença Crônica, Fatores
de risco.
ABSTRACT
Title: Life expectancy free of lifestyle-related risk factors in the Brazilian population
The increase in life expectancy in Brazil makes it essential to know the health
and the quality of the years lived by the country’s longest-lived population. In this
context, Chronic Non-communicable Diseases (NCDs) point out as the main causes of
limitations, disabilities and morbimortality. Measuring of lifestyle-related modifiable
risk factors for NCDs is an indispensable premise for meeting this emerging demand
through effective public policy. The objectives of this study were: (1) to identify
multidimensional profiles of lifestyle-related risk factors, describing the prevalence of
the sociodemographic and self-perceived health profiles and their characteristics; (2) to
estimate life expectancy free from lifestyle-related risk factors in the Brazilian
population. This study based on data from the National Health Survey (Pesquisa
Nacional de Saude, PNS) published in 2013. Grade of Membership (GoM) method was
used to identify lifestyle profiles, with data from 45,881 individuals over 30 years by
applying the inclusion of 12 lifestyle-related variables. The analysis of the
characteristics associated with these profiles was done through Pearson's chi-square test
and unconditional logistic regression. The prevalence of the healthy profile and the
Brazilian population's life table for 2013 were used in the Sullivan's method to calculate
life expectancy free of lifestyle-related risk factors. In this stage, individuals aged
between 30 and 69 years were selected, totalling 40,942. Two profiles were identified: a
profile called “healthy profile” (61.6%; 95% CI 61.1 - 62.2), characterized by adequate
consumption of fruits and vegetables, fish, and non-regular consumption of soda, meat
with fat and beans. The profile was also characterized by overweight and for meeting
the recommendations for physical activity at leisure time. The second profile was
entitled “risk profile” (38.4%; 95% CI 37.8 - 38.9), characterized by non-consumption
of healthy markers, except bean consumption, by the consumption of all unhealthy
markers of eating, replacing meals with snacks, alcohol consumption and tobacco use.
The second profile was also characterized for not being physically active at leisure and
for being eutrophic. The healthy profile was associated with females, elderlies, white
populations, residents of the North and Northeast regions of Brazil, widowed, married,
high-educated populations and individuals who evaluate their health habits positively.
The risk profile was associated with males, young adults, residents of the Midwest and
South regions of Brazil, singles, less educated populations and individuals who evaluate
their health habits negatively. The estimated lifetime for Brazilians free of lifestyle-
related risk factors at age 30 was 33.5 years for women and 25.5 years for men. Females
had a higher life expectancy free of risk factors at all ages in relation to males. The
findings of the present study show the association of lifestyle-related risk factors with
sociodemographic characteristics and contribute to the discussion of gender inequalities
when it comes to morbimortality. Brazilian men live less time free of lifestyle-related
risk factors, which may contribute to the high rates of premature mortality among them.
Keywords: Healthy Life Expectancy, Lifestyle, chronic noncommunicable diseases,
Risk Factors.
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1. Fases da Transição Demográfica..................................................................... 16
Figura 2. Distribuição proporcional (%) da população por sexo e idade. Brasil, 1970,
1980, 1991, 2000 e 2010.................................................................................................. 20
Figura 3. Características do modelo de transição epidemiológica, modelo polarizado
prolongado, proposto por Frenk et al. (1991).................................................................. 24
Figura 4. Estágios da Transição Nutricional................................................................... 34
Figura 5. Arcabouço teórico da expectativa de vida livre de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida.......................................................................................... 73
Figura 6. Infográfico com síntese dos principais resultados do estudo.......................... 120
Quadro 1. Descrição das variáveis internas utilizadas na composição dos perfis de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida................................................................. 76
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIC - Critério de Informação de Akaike
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CID-10- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde- 10ª Revisão
CNDSS - Comissão Nacional Sobre Determinantes Sociais Da Saúde
DALY - Disability Adjusted Life Years (Anos de Vida Ajustados por Incapacidade)
DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Estudo SABE - Estudo Saúde Bem-Estar e Envelhecimento
EVS – Expectativa de Vida Saudável
FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations (Organização das
Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura)
GATS - Global Adult Tobacco Survey (Pesquisa Global sobre Tabagismo em Adultos)
GoM - Grade of Membership (Grau de Filiação)
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
IMC - Índice de Massa Corporal
OMS - Organização Mundial de Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
PARA - Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos
PBF – Programa Bolsa Família
PCCN - Programa de Combate às Carências Nutricionais
PENSE - Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
PETaB - Pesquisa Nacional do Tabagismo
PIB - Produto Interno Bruto
PNAD - Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio
PNS - Pesquisa Nacional de Saúde
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PSA - Programa de Suplementação Alimentar
REVES - Réseau Espérance de Vie en Santé (Rede de Expectativa de Vida em Saúde)
RLFM - Razão Lambda Frequência Marginal
SPSS - Statistical Package for the Social Science (Pacote Estatístico para as Ciências
Sociais)
SUS - Sistema Único de Saúde
UPA - Unidades Primárias de Amostragem
Vigitel - Vigilância de Fatores de Risco para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
WHO – Worl Health Organization (Organização Mundial de Saúde)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 15
2.1 REVISITANDO O DEBATE SOBRE TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA,
EPIDEMIOLÓGICA E NUTRICIONAL NO BRASIL .......................................................... 15
2.2 FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA: CONCEITOS,
INDICADORES E SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL .......................................................... 40
2.2.1 Alimentação Inadequada ................................................................................................. 42
2.2.2 Inatividade física.............................................................................................................. 47
2.2.3 Tabagismo ....................................................................................................................... 52
2.2.4 Consumo abusivo de álcool ............................................................................................. 57
2.3 EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL: CONCEITOS E DESAFIOS
METODOLÓGICOS ................................................................................................................ 63
2.4 ARCABOUÇO TEÓRICO ................................................................................................. 71
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 74
3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 74
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 74
4 MÉTODO ............................................................................................................................. 75
4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 75
4.2 PLANO AMOSTRAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO .................................................... 75
4.3 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 76
4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO ............................................................................................... 76
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................... 79
4.5.1 Identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida ..................... 79
4.5.2 Análise das prevalências e características associadas aos perfis de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida ................................................................................................... 80
4.5.3 Estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo
de vida ...................................................................................................................................... 81
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 82
5.1 ARTIGO 1: INDICADOR MULTIDIMENSIONAL DE FATORES DE RISCO
RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA: APLICAÇÃO DO MÉTODO GRADE OF
MEMBERSHIP ......................................................................................................................... 83
5.2 ARTIGO 2: EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE RISCO
RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA POPULAÇÃO BRASILEIRA .................. 101
6 CONCLUSÕES ................................................................................................................. 117
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 121
13 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
1 INTRODUÇÃO
Embora não tenha ocorrido de maneira simultânea, nem homogênea, ao longo do
território brasileiro, a transição demográfica, vivenciada desde a segunda metade do
século XX, proporcionou diversas mudanças ao cenário sociodemográfico do país. A
despeito disso, a maior consequência da transição demográfica foi o envelhecimento
populacional e suas implicações nas políticas sociais, econômicas e de saúde
(VASCONCELOS; GOMES, 2012).
Concomitante à transição demográfica, os processos de transição epidemiológica
e nutricional, ajudaram a modificar o padrão de morbimortalidade da população
brasileira (SCHMITD et al., 2011; CONDE; MONTEIRO, 2014). Os três processos de
transição estão intimamente ligados. O declínio das taxas de mortalidade, etapa
característica da transição demográfica, ocorreu incialmente nas causas de morte por
doenças infecciosas. Por outro lado, com a queda das taxas de fecundidade e
consequente envelhecimento populacional, as pessoas estiveram expostas por maior
período aos fatores de risco desencadeantes das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), aumentando assim a prevalência destas doenças (LEBRÃO, 2007).
A transição nutricional, por sua vez, contribuiu com a aumento na exposição aos
fatores de risco para as DCNT. Impulsionada por fatores que incluem a urbanização,
crescimento da renda, globalização, industrialização e mecanização na produção de
alimentos, além de avanços tecnológicos, a transição nutricional é caracterizada por
mudanças nos padrões de consumo alimentar e de atividade física, que convergem para
um padrão de dieta rica em carboidratos refinados, açúcar, óleos vegetais, alimentos de
origem animal e alimentos ultraprocessados e reduzida em leguminosas, grãos integrais,
frutas e legumes, associado a baixos níveis de atividade física (POPKIN, 2015).
Uma implicação de grande impacto para a saúde pública decorrente dos
processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional foi o aumento das
DCNT, que se consolidou mundialmente como principal causa de morbimortalidade,
sendo responsável por 38 milhões de mortes no mundo, que corresponde a 67% de todas
as mortes registradas. A mortalidade por DCNT tem aumentado em todas as regiões do
mundo, e estima-se que até 2030 este valor atinja a cifra de 52 milhões (WHO, 2014a).
Os principais fatores de risco para DCNT estão relacionados a aspectos
comportamentais de estilo de vida. Adoção de um estilo de vida saudável está
14 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
fortemente associada à redução da morbimortalidade, principalmente por DCNT.
Estima-se que, em todo o mundo, o conjunto de fatores de risco comportamentais seja
responsável por 30,3% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade. Ademais,
o uso do tabaco, o consumo abusivo de álcool, a alimentação inadequada, a inatividade
física e o Índice de Massa Corporal (IMC) elevado estão envolvidos na ocorrência de
pelos menos 27 milhões de morte em todo o mundo (GBD 2015 RISK FACTORS
COLLABORATORS, 2016).
Com o aumento da expectativa de vida e das doenças crônicas, crescem os
questionamentos em relação à qualidade dos anos vividos (NEPOMUCENO; TURRA,
2015). Embora apresente tendência de aumento, os acréscimos nos anos vividos com
boa saúde não acompanham o crescimento da expectativa de vida total (GBD 2017
DALYS AND HALE COLLABORATORS, 2018). A quantidade de anos vividos com e
sem saúde, assim como os tipos de problemas experimentados, exercem papel
fundamental no uso dos serviços de saúde. Sendo assim, a utilização do indicador de
expectativa de vida saudável (EVS) é bastante apropriada frente às condições
epidemiológicas e demográficas atuais e pode auxiliar no desenvolvimento de políticas
públicas.
Os estudos que abordam a temática da EVS no Brasil, consideram o estado
“saudável” quanto à ausência de doenças, incapacidades e autopercepção do estado de
saúde (CAMARGOS; GONZAGA, 2015; NEPOMUCENO; TURRA, 2015;
SZWARCWALD et al., 2017). Por outro lado, estudos sobre fatores de risco
relacionados ao estilo de vida retratam dados pontuais de prevalência (CLARO et al.,
2015; MALTA et al., 2015c; MIELKE et al, 2015a; MUNHOZ et al., 2017). O presente
estudo visa preencher essa lacuna ao utilizar metodologia aplicada em estimativas de
EVS para construir um indicador que, por meio de dados transversais, estime a
exposição prolongada aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida.
Ao estimar o período, ao longo da vida, de exposição aos fatores de risco será
possível, no futuro, avaliar o impacto do efeito cumulativo desses fatores sobre a carga
de doenças e limitações. Dessa forma, tais estimativas fornecerão subsídios para as
decisões em saúde, contribuindo para que o Brasil apresente não só uma população
envelhecida e longeva, mas com melhor qualidade de vida, mais saúde e menos
incapacidades.
15 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
2 REVISÃO DA LITERATURA
O presente capítulo se refere ao referencial teórico e conceitual que norteia esse
estudo. Na primeira seção, intitulada “Revisitando o debate sobre transições
demográfica, epidemiológica e nutricional no Brasil”, é apresentado um retrospecto
histórico com os fatores que contribuíram com os processos de transição demográfica,
epidemiológica e nutricional, bem como são expostas as etapas de cada transição e,
principalmente, as consequências e os desafios revelados ao setor saúde. Desafios esses
que se concentram no envelhecimento populacional, e nas mudanças ocorridas no
padrão de morbidade e de estilo de vida da população.
Na seção seguinte, “Fatores de risco relacionados ao estilo de vida: conceitos,
indicadores e situação atual no Brasil”, são abordados conceitos, indicadores e dados
que permitem caracterizar a atual conjuntura dos fatores de risco relacionados ao estilo
de vida na população brasileira.
Por fim, na terceira e última seção, “Expectativa de vida saudável: conceitos e
desafios metodológicos”, é realizada uma reflexão sobre a expectativa de vida saudável,
as possibilidades de métodos utilizados para sua estimação, bem como são apresentados
resultados da literatura científica nacional e internacional, com o intuito de apresentar,
principalmente no Brasil, a abordagem desta temática nos estudos já desenvolvidos.
2.1 REVISITANDO O DEBATE SOBRE TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA,
EPIDEMIOLÓGICA E NUTRICIONAL NO BRASIL
Há algumas décadas discutiam-se as causas e consequências do contínuo
crescimento populacional, cujo debate circunscrevia duas linhas de pensamento que se
contrapunham. De um lado, seguindo o raciocínio Malthusiano, acreditava-se que a
população crescia demasiadamente rápida em relação aos recursos disponíveis,
causando impedimentos ao desenvolvimento socioeconômico. Do outro lado, estavam
os otimistas, que acreditavam que o crescimento populacional, ao contrário, estimularia
o consumo e ofereceria a mão de obra necessária ao crescimento econômico. Não
obstante, o interesse pelo estudo da chamada “bomba demográfica” foi, ao longo do
tempo, sendo substituído por ensaios que formularam teorias sobre o processo de
transição demográfica (PAIVA; WAJNMAN, 2005).
16 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Entende-se como transição demográfica a passagem de uma sociedade rural e
tradicional com altas taxas de natalidade e mortalidade para uma sociedade urbana e
moderna com baixas taxas de natalidade e mortalidade. Fases de desequilíbrio são
vivenciadas pelas sociedades durante este processo, a partir de um descompasso entre as
taxas de mortalidade e de natalidade, resultando em momentos com distintos ritmos de
crescimento populacional (VASCONCELOS; GOMES, 2012).
Buscando elucidar a compreensão do processo de mudança na dinâmica
demográfica, Brito et al. (2007) destacaram quatro fases vivenciadas pelas sociedades,
mesmo que em períodos e ritmos diferenciados, durante a chamada transição
demográfica, conforme esquematizado na Figura 1. Inicialmente, passa-se de uma fase
onde as taxas brutas de natalidade e de mortalidade são altas e, consequentemente, o
crescimento vegetativo da população é baixo, para uma segunda fase onde o nível de
mortalidade inicia um processo consistente de queda e a fecundidade se mantém alta.
Nesta fase, o ritmo do crescimento natural da população aumenta de maneira sustentada,
desacelerando somente a partir do momento em que se inicia o processo de declínio
persistente da fecundidade, inaugurando a terceira fase da transição, caracterizada por
incrementos populacionais a ritmos decrescentes. Finalmente, a quarta e última fase da
transição é caracterizada pelos já então baixos níveis de mortalidade e de fecundidade, e
por um crescimento populacional muito lento, nulo, ou até negativo.
Figura 1. Fases da Transição Demográfica
Fonte: Brito et al. (2007)
17 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Considerando a experiência da transição demográfica vivenciada pelos países,
pode-se classificá-los em três grandes grupos. Um grupo de iniciação precoce da
transição, representado pelos países europeus ocidentais, que fizeram a sua transição há
séculos. Um segundo grupo de iniciação tardia, onde encontram-se os países da
América Latina e Caribe, que iniciaram esse processo há cerca de 50 anos, e,
finalmente, aqueles que ainda não iniciaram a sua transição, como alguns países
africanos, cuja população ainda apresenta estrutura etária bem jovem (LEBRÃO, 2007).
No Brasil, o processo de transição demográfica iniciou-se entre os anos de 40 e
60, sendo demarcado pelo declínio significativo da mortalidade e manutenção de
elevados níveis de fecundidade, refletindo em uma população quase-estável jovem e
com rápido crescimento. A partir do final da década de 60 iniciou-se a terceira fase da
transição, caracterizada pela redução da fecundidade. Esta, inicialmente, foi observada
nos grupos populacionais mais privilegiados e nas regiões mais desenvolvidas, mas
expandiu-se entre todos os grupos sociais, levando a uma nova população quase-estável,
contudo com um perfil envelhecido e ritmo de crescimento baixo (CARVALHO;
WONG, 2008). Outra particularidade do processo de transição demográfica brasileiro,
comparado com países desenvolvidos, é em relação a velocidade em que ocorreu as
diversas fases, uma vez que em apenas 50 anos aconteceram reduções significativas nas
taxas de mortalidade e fecundidade, e seus efeitos já podem ser observados na
conformação etária da população.
Os motivos associados às reduções nas taxas de mortalidade no Brasil, que
ocorreram inicialmente sobre a mortalidade precoce e a infantil, são abordados sob duas
perspectivas: uma que realça a melhoria do padrão de vida da população em decorrência
do desenvolvimento das forças produtivas e outra que enfatiza as contribuições das
inovações médicas, dos programas de saúde pública, do acesso ao saneamento básico e
da melhoria da higiene pessoal (ALVES, 2008).
Já a queda nos níveis de fecundidade está relacionada às transformações sociais
e econômicas ocorridas no país, como a industrialização, urbanização, mudanças nos
arranjos familiares e no papel social da mulher, influência dos meios de comunicação de
massa, particularmente da televisão, assim como disponibilidade e ampliação do uso de
métodos anticoncepcionais (PORTTER et al., 2010; CARMO; DAGNINO;
JOHANSEN, 2014).
A análise da evolução das taxas de mortalidade e fecundidade no Brasil, desde o
período que marca o início da transição demográfica, demonstra a magnitude das
18 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
mudanças ocorridas. A mortalidade infantil, por exemplo, em 1940 era de 160 óbitos
infantis para cada 1000 nascidos vivos. Foi declinando consideravelmente, passando a
29 óbitos por 1000 nascidos vivos em 2000, e, em 2017, apenas 12,8 recém nascidos
não completariam o primeiro ano de vida para cada 1000 nascidos vivos. Já a
fecundidade, mensurada a partir da taxa de fecundidade total, em 1960 era de 6,28
filhos por mulher, passando para 1,90 em 2010, atingindo o nível de 1,8 filhos por
mulher em 2015 (IBGE, 2012; IBGE, 2018a; IBGE, 2018b).
Outra característica que demonstra a originalidade da transição demográfica
ocorrida no Brasil diz respeito à forma desigual em que se apresenta entre os diferentes
estados e regiões do país, bem como em distintos grupos sociais da população, sendo
essa característica determinada pelos fortes desequilíbrios regionais e sociais existentes.
Ainda que única, enquanto um processo global que atinge toda a sociedade brasileira, a
transição demográfica apresenta-se como múltipla, pois se manifesta diferentemente
segundo as diversidades regionais e, principalmente, sociais (BRITO, 2008).
É importante ressaltar que a dinâmica demográfica de uma população, bem
como as transformações ocorridas nos componentes demográficos são resultados de
processos históricos socialmente construídos, característicos de determinado tempo e
espaço, o que explica as grandes diferenciações existentes entre países, entre regiões
dentro de um mesmo país e entre grupos sociais dentro de uma mesma região
(CARMO; DAGNINO; JOHANSEN, 2014).
A transição demográfica trouxe consequências para a sociedade brasileira, sendo
a transição da estrutura etária, ou seja, o processo de mudança na composição etária da
população, e o envelhecimento populacional as de maior importância. Comparando
indicadores populacionais de 1940 com os do último censo de 2010, tem-se que a
proporção de idosos (60 anos ou mais de idade) que era de 4,1% passou para 10,8%. O
índice de envelhecimento, que é a razão entre os componentes etários extremos da
população, ou seja, reflete o número de pessoas idosas para cada 100 pessoas menores
de 15 anos de idade, era de 9,6 em 1940 aumentando para 44,8 em 2010. A razão de
dependência, que é a razão entre o segmento etário da população definido como
economicamente dependente (os menores de 15 anos e os de 60 anos e mais de idade) e
o segmento etário potencialmente produtivo (entre 15 e 59 anos de idade), por sua vez,
caiu de 82,6% em 1970 para 45,9% em 2010. Entretanto, a razão de dependência jovem
(considerando como dependente apenas os menores de 15 anos) caiu de 76,8% para
19 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
35,1% e a de idosos (considerando como dependente apenas os idosos) aumentou de
5,8% para 10,8%, neste mesmo período (IBGE, 2017a).
Os dados acima comprovam as transformações na composição etária ocorridas
nas últimas décadas no Brasil e reiteram a necessidade de considerar essas mudanças no
planejamento de políticas públicas. Cabe ainda ressaltar que além do quantitativo
proporcional de idosos estar aumentando, a população também tornou-se mais longeva
ao longo deste período, contribuindo com este envelhecimento. O tempo médio de vida,
ou seja, a expectativa de vida, de um brasileiro nascido vivo passou dos 42,7 anos, em
1940, para 75,7 anos em 2016, considerando que o nascido vivo experimentasse ao
longo de toda a sua vida as taxas específicas de mortalidade do Brasil vigentes em cada
um dos respectivos anos (IBGE, 2016a).
A Figura 2 demonstra a distribuição proporcional da população brasileira, por
sexo e faixa etária, para o período de 1970 a 2010. Pode-se, claramente, observar os
efeitos da transição demográfica, a partir do continuado estreitamento da base da
pirâmide ao longo do tempo e do alargamento da parte central e do topo. A estrutura
etária da população brasileira está perdendo a sua conformação piramidal, e,
apresentando-se, cada vez mais, com um formato de barril, sendo tais mudanças
decorrentes da redução proporcional no número de crianças e jovens e do aumento da
população economicamente ativa e de idosos, ou seja, do envelhecimento da população.
20 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Figura 2. Distribuição proporcional (%) da população por sexo e idade. Brasil, 1970, 1980, 1991, 2000 e 2010
Fonte: Elaboração própria. Fonte dos dados: IBGE (2019)
21
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
A queda na razão de dependência, resultante do aumento da população em idade
ativa em decorrência de um menor percentual de crianças e idosos no total da
população, ou seja, o aumento da relação entre produtores e consumidores efetivos na
população resulta no fenômeno conhecido como bônus demográfico (ou dividendo
demográfico ou janela de oportunidades) que incita possibilidades de crescimento de
renda e desenvolvimento socioeconômico para uma sociedade.
A expressão bônus demográfico ou dividendo demográfico foi utilizada pela
primeira vez em 1997 pela revista The Economist em reportagens baseadas em estudos
de Williamson & Higgins e Andrew Mason, sendo amplamente utilizada após
publicação de artigos por David Bloom e colegas. No Brasil, Carvalho e Wong, em
1995, utilizaram o termo janela de oportunidades ao mostrar que a queda nos níveis de
fecundidade e as mudanças na estrutura etária poderiam ter efeitos importantes sobre as
políticas públicas e a economia (BRITO et al., 2007).
Diversos estudos na área da Demografia discutem as causas e os reflexos desse
“bônus demográfico”, especialmente no sentido de sinalizar novos desafios e demandas
específicas para cada grupo etário (CARVALHO; GARCIA, 2003; WONG;
CARVALHO, 2006; CARVALHO; WONG, 2008).
Quanto a crianças e jovens tem-se a oportunidade de solucionar problemas
antigos, como a nutrição e a educação, principalmente ao considerar a redução desse
contingente populacional. Já para a crescente população economicamente ativa, o
primeiro e mais evidente desafio é a geração de empregos que acompanhe esse
crescimento. E, por fim, para os idosos, a necessidade de garantir uma melhor qualidade
de vida no envelhecimento, cujas demandas prioritárias para esse grupo
quantitativamente emergente são referentes à seguridade social (saúde, previdência e
assistência social).
Considerando apenas o lado demográfico, a janela de oportunidades no Brasil
continuaria aberta até meados de 2030, gerando condições favoráveis ao
desenvolvimento do país, fechando progressivamente nas décadas seguintes,
culminando com o aumento da razão de dependência no final do século XXI. Contudo,
a situação do mercado de trabalho deveria convergir com essa realidade, no sentido de
oferecer vagas necessárias para incorporar a disponibilidade de mão de obra. Quanto
maiores fossem a geração de empregos e o grau de formalização da força de trabalho,
22
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
maiores seriam as chances de realização deste bônus demográfico em potencial
(ALVES, 2015).
No entanto, esta não é a realidade observada no Brasil. O ritmo de geração de
emprego e de crescimento da população ocupada em relação à população em idade ativa
perdeu fôlego principalmente após o final do ano de 2012. A piora das condições do
mercado de trabalho e a crise econômica de 2015 levaram a um colapso dos níveis de
emprego, contribuindo para o fim precoce do bônus demográfico brasileiro. Nesta
situação, cresce a preocupação com o envelhecimento, com a diminuição absoluta e
relativa do número de trabalhadores em idade ativa, com o agravamento do
desequilíbrio do sistema previdenciário, com o déficit fiscal do Estado e o
endividamento das famílias, com o alto custo das doenças crônicas para o sistema de
saúde e a assistência social. É como se o país estivesse passando de uma situação de
bônus para ônus demográfico (ALVES, 2015).
No âmbito da saúde, mais do que nunca, um sistema universal e único, a organização do
modelo de atenção e a garantia de acesso a fim de atender às necessidades geradas por esse novo perfil
demográfico representam não somente a defesa do direito constitucional, mas a promoção do bem-estar
social. Isso significa que, neste momento de transição, é preciso investir e reestruturar o sistema de saúde,
compreendendo o seu papel enquanto indutor do desenvolvimento econômico e, sobretudo, enquanto
resposta às novas necessidades criadas pelas transformações demográficas e epidemiológicas
(MIRANDA; MENDES; SILVA, 2017).
À despeito da transição epidemiológica, esta pode ser definida como mudanças
nos padrões de morbidade, mortalidade e invalidez da população. É caracterizada,
principalmente, pela evolução progressiva de um perfil de alta prevalência de doenças
transmissíveis para outro cenário onde predominam as DCNT. Em geral, essas
mudanças ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e
econômicas (SCHRAMM et al., 2004).
Embora sejam processos distintos, as transições demográfica e epidemiológica
possuem uma correlação direta. Por um lado, o início do declínio da mortalidade
concentrou-se nas causas de morte por doenças infecciosas. Por outro lado, com a queda
das taxas de fecundidade e consequente mudança da estrutura etária da população, um
maior número de pessoas em idades mais avançadas estiveram expostas aos fatores de
risco desencadeantes das DCNT, aumentando assim a prevalência destas doenças
(LEBRÃO, 2007).
23
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
A teoria clássica da transição epidemiológica foi, inicialmente, proposta por
Omran (1971), que além de reconhecer essa íntima associação das mudanças nos
padrões de saúde e doença com as evoluções demográficas e socioeconômicas, inerentes
da modernização, propôs outras premissas básicas para este processo: a substituição das
doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; o
deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais
idosos; e a transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra,
na qual a morbidade é dominante.
Ademais, neste primeiro ensaio sobre a transição epidemiológica, ao comparar
as variações peculiares no padrão, no ritmo, nos determinantes e nas consequências das
mudanças na população de diferentes países, como Inglaterra, Japão, Chile e Ceilão
(atual Sri Lanka), Omran (1971) propôs a existência de três modelos básicos de
transição epidemiológica: o modelo clássico ou ocidental, o modelo acelerado e o
modelo contemporâneo ou atrasado. Este último modelo descrevia a transição
relativamente recente e ainda inacabada dos países em desenvolvimento, principalmente
da América Latina, África e Ásia.
Posteriormente, Frenk et al. (1991) apontaram a complexidade da experiência de
transição epidemiológica vivenciada na América Latina e defenderam o surgimento de
um novo modelo denominado “modelo polarizado prolongado”. A Figura 3 esquematiza
as possíveis etapas e características desse modelo. Naquela época, os autores já citavam
o México e o Brasil, com suas notáveis diversidades regionais, como exemplos da
polarização epidemiológica.
Figura 3. Características do modelo de transição epidemiológica, modelo polarizado
prolongado, proposto por Frenk et al. (1991).
24
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
No Brasil, a transição epidemiológica ocorreu mais tardiamente, tornando-se
mais evidente a partir da década de 1960, e o debate acerca da polarização
epidemiológica reforçado por Araújo (1992) ainda é bastante atual. O autor defendia
que ao enfrentar o problema emergente do aumento da morbimortalidade pelas DCNT,
o Brasil defrontava-se com a permanência ou até mesmo com o recrudescimento das
doenças infecciosas e parasitárias, como a cólera, a dengue, a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e as antigas e ainda persistentes endemias (malária,
esquistossomose, doença de Chagas, hanseníase), com mortalidade ainda elevada em
comparação com as taxas de países desenvolvidos e de outros países da América Latina.
Tal fato se deu ao contrário nos países industrializados, nos quais as doenças crônicas só
passaram a assumir papel preponderante após o virtual controle das doenças
transmissíveis.
Araújo (1992) ainda destacou que, além da polarização entre os tipos de agravos
à saúde, no Brasil havia uma polarização geográfica e social, que se manifestava em
desníveis de indicadores de mortalidade e morbidade de regiões e grupos populacionais
de uma mesma região, estado ou cidade. Sendo esses indicadores nada mais que uma
expressão das desigualdades de renda, da carência, de alimentação, moradia,
saneamento, educação e, também, da dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
A magnitude da transição epidemiológica vivenciada no Brasil é refletida na
inversão da predominância nas taxas de mortalidade, segundo os distintos grupos de
causas. Em 1930, as doenças infecciosas respondiam por cerca de 46% das mortes nas
capitais brasileiras. A partir de então, verificou-se uma redução progressiva, e, em 2003,
essas doenças correspondiam a 5% dessas mortes, aproximadamente. As doenças do
aparelho circulatório, contudo, que representavam 12% das mortes na década de 30, em
2003 foram as principais causas de morte em todas as regiões brasileiras, respondendo
por quase um terço dos óbitos (MALTA et al., 2006).
Os dados mais atualizados acerca da mortalidade brasileira, disponíveis nos
sistemas de informação, indicaram que, no ano de 2015, as doenças do aparelho
circulatório se mantiveram predominantes, enquanto primeira causa de óbitos,
apresentando um percentual de 27,7%. Em segundo lugar, estiveram as neoplasias com
16,6% e em terceiro, a mortalidade por causas externas (12,0%) seguida pelas doenças
do aparelho respiratório (11,8%). As doenças infecciosas e parasitárias foram
responsáveis por 4,4% dos óbitos em todo o país no ano de 2015 (DATASUS, 2017).
25
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Cabe destacar, entretanto, que tais dados não foram submetidos a nenhum tratamento de
correção de sub-registro.
As estimativas mais atuais do estudo Global Burden of Disease (GBD) 2015,
realizado com dados do Brasil apontaram que, no referido ano, as DCNT foram
responsáveis por 75,8% da mortalidade no país, ao passo que a mortalidade por causas
maternas, infecciosas e infantis representaram 12,4% do total de mortes registradas
(MALTA et al., 2017a).
Contudo, como exposto anteriormente, a discussão acerca da polarização
epidemiológica no Brasil ainda deve ser considerada, tendo em vista que, apesar da
redução considerável na proporção de mortes causadas por doenças infecciosas ao longo
dos últimos 80 anos, de 50% para 5%, estas continuam sendo um problema de saúde
pública no Brasil, carreando um percentual considerável (13%) dos recursos alocados
para a saúde. O êxito na integração das políticas de saúde com políticas sociais mais
abrangentes, além da ampliação do acesso aos recursos de prevenção, como as vacinas,
tratamentos, como o antirretroviral, e cuidados primários de saúde contribuíram com o
sucesso total (ex., diarreia, cólera, doença de Chagas e doenças preveníveis por vacinas)
ou parcial (ex. AIDS, hanseníase, tuberculose, malária), no controle de algumas doenças
infecciosas no Brasil. Contudo, mesmo com estes esforços, ainda se observa insucessos
no controle de algumas doenças (BARRETO et al., 2011).
As doenças que tiveram êxito parcial têm padrões de transmissão complexos, às
vezes, transmitidas por insetos vetores de difícil controle e, em sua maioria, são doenças
crônicas com longos períodos de infecção e que requerem tratamentos prolongados, o
que dificulta a adesão ao tratamento (BARRETO et al., 2011). Além disso, a
persistência dessas doenças é agravada pela sua associação com a miséria e a exclusão
social, incluindo nesse contexto determinantes ambientais, sociais e econômicos, a
exemplo da tuberculose e da hanseníase, e da alta incidência da malária na região da
Amazônia Legal, oscilando em torno de 300 mil casos novos/ano (DUARTE;
BARRETO, 2012).
Os fortes processos de industrialização e urbanização trouxeram melhorias para
a infraestrutura do país (água encanada, saneamento, habitação, rodovias), o que
colaborou com o controle de algumas doenças infecciosas. Contudo, a mobilidade da
população expandiu as áreas de transmissão de algumas doenças endêmicas (ex., febre
26
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
amarela) e fez doenças anteriormente restritas às áreas rurais aparecerem em áreas
urbanas (ex., leishmaniose visceral e hanseníase) (BARRETO et al., 2011).
Já doenças que haviam sido anteriormente bem controladas foram
reintroduzidas no Brasil, como a dengue. A reintrodução do Aedes aegypti, em 1976,
resultou em epidemias sucessivas de dengue desde 1986 (BARRETO et al., 2011).
Apesar da ainda baixa taxa de mortalidade, a dengue contribui para considerável perda
de anos saudáveis de vida no Brasil por acometer um elevado número de pessoas, de
todas as faixas etárias, ocasionando algum grau de incapacidade durante a infecção
sintomática, e em razão dos óbitos, principalmente, em crianças (ARAÚJO et al., 2017).
Aliado ao conhecido cenário endêmico da dengue no Brasil, nos últimos anos
também se observou a emergência de outras duas arboviroses no contexto
epidemiológico do país, a Chikungunya em setembro de 2014 e a Zika em abril de
2015. A concomitância dessas epidemias geram severos impactos social, econômico e
nos serviços de saúde, que são intensificados principalmente diante da ausência de
tratamento, vacinas e medidas efetivas de prevenção e controle (DONALISIO;
FREITAS; ZÚBIO, 2017).
No Brasil, no ano de 2018, até meados de dezembro, foram registrados 66.389
novos casos confirmados (taxa de incidência de 41,1 casos/100 mil habitantes) e 37
mortes pela febre de Chikungunya e 3.676 casos confirmados (taxa de incidência de 3,9
casos/100 mil habitantes) e 4 óbitos pelo vírus Zika (BRASIL, 2019). Diante do grande
número de casos que não chegam a ser notificados, os dados epidemiológicos destas
duas doenças são expressivos e merecem ser tratados como problema de saúde pública.
Outro ponto a ser destacado no controle das doenças infecciosas no Brasil diz
respeito a falhas nos programas de imunização de algumas doenças, demonstradas a
partir da queda nos percentuais de cobertura das vacinas, que vem ocasionando surtos
de algumas doenças já tidas como erradicadas, como o sarampo, ou o temor pelo retorno
de doenças já confirmadas em países vizinhos, como a poliomielite (BARROS et al.,
2018; LEITE; RAMALHO; SOUSA, 2019).
O desafio do exitoso Programa Nacional de Imunizações do Brasil, que tem
apresentado queda principalmente com relação às coberturas vacinais infantis, perpassa
por diversas questões, mas, certamente, a hesitação vacinal tornou-se uma das principais
preocupações dos gestores e pesquisadores brasileiros. Dentre as justificativas mais
apontadas pelos pais para não vacinar seus filhos, destacam-se: a baixa percepção do
27
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
risco da doença, visto que já estão controladas ou são leves; medo de eventos adversos
pós-vacina; questionamentos sobre sua eficácia e formulação e sobre o interesse
financeiro da indústria farmacêutica; opção de outras formas de proteção da saúde de
menor intervenção médico-hospitalar (SATO, 2018).
Cabe destacar ainda que as reduções na mortalidade de algumas doenças
infecciosas nem sempre foram acompanhadas por uma redução similar na incidência. A
tuberculose e a AIDS ainda são um problema de saúde pública em muitas regiões do
país, apesar da substancial redução nas taxas de mortalidade desde meados dos anos
1990 (BARRETO et al., 2011). Ademais, deve-se considerar os riscos associados às co-
infecções com outras doenças. No Brasil, o número de indivíduos com co-infecções por
Leishmaniose visceral / HIV, por exemplo, tem aumentado e nessa população a
letalidade da doença é três vezes maior do que em pacientes sem HIV (SOUSA-
GOMES; ROMERO; WERNECK, 2017).
Além da relevância que as doenças infecciosas ainda têm no cenário
epidemiológico brasileiro como um todo, a situação torna-se mais complexa quando se
analisam os distintos padrões de adoecimento e mortalidade entre as regiões. As
doenças infecciosas, parasitárias, maternas, perinatais e nutricionais ainda são mais
marcantes nas regiões Norte e Nordeste, acometendo, principalmente, as mulheres. Tais
doenças estão relacionadas à pobreza e/ou precárias condições de acesso à saúde. Já o
grupo das doenças não transmissíveis apresentam distribuição semelhante entre os sexos
e maior expressão nas regiões Sul e Sudeste. Fatores como mudança no estilo de vida da
população brasileira, consumo de substâncias nocivas como o tabaco, além de modos
deficientes de industrialização e urbanização estão associados a este último padrão de
adoecimento (SCHRAMM et al., 2004).
No outro extremo da transição epidemiológica estão as Doenças e Agravos Não
Transmissíveis (DANT). Estes agravos combinam dois grupos de eventos: as Doenças
Crônicas não Transmissíveis (DCNT), como as cardiovasculares, neoplasias,
respiratórias crônicas e diabetes, e as causas externas (acidentes e violências).
Nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável e na agenda 2030, diversos
indicadores referentes às DANT foram incluídos, como metas de redução da
mortalidade de DCNT e das mortes no trânsito, metas de redução do uso do tabaco e do
consumo abusivo do álcool, eliminação da violência contra mulheres e meninas, acesso
28
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
a sistemas de transporte seguros, sustentáveis, expansão do transporte público (IPEA,
2018).
Devido ao conjunto de fatores de risco em comum e à sua relação com os
aspectos relacionados ao estilo de vida, o presente trabalho se deteve apenas ao grupo
das DCNT, dentre as DANT.
No tocante às DCNT, de um total de 56 milhões de mortes registradas em todo o
mundo, estas foram responsáveis por 38 milhões no ano de 2012. Destas, 82%
ocorreram devido às principais DCNT: doenças cardiovasculares (17,5 milhões de
mortes, ou 46,2%), câncer (8,2 milhões, ou 21,7%), doenças respiratórias, incluindo
asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (4,0 milhões, ou 10,7%) e
diabetes (1,5 milhão, ou 4%). O número de mortes por DCNT tem aumentado em todas
as regiões do mundo. Em 2000 este número era de 31 milhões, e estima-se que até 2030
este valor atinja a cifra de 52 milhões (WHO, 2014a). No Brasil, também no ano de
2012, só as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 40,8% da mortalidade
precoce, ou seja, em indivíduos entre 30 e 69 anos idade (LOTUFO, 2015).
E nesta conjuntura atual, as DCNT configuram-se como o maior problema
global de saúde e têm gerado além de danos biológicos importantes aos indivíduos,
como a perda de qualidade de vida, o alto grau de limitações e incapacidades e o
elevado número de mortes prematuras, impactos econômicos negativos para os
indivíduos, famílias e sociedade em geral (MALTA, 2014).
Este ônus das DCNT recai mais fortemente sobre os países de baixa e média
renda, bem como em grupos populacionais mais vulneráveis, como os idosos e pessoas
de baixa escolaridade e renda, tendo em vista a maior exposição aos fatores de risco e o
menor acesso aos serviços de saúde. Ademais, a perda de produtividade devido a óbitos
prematuros e os custos individuais e para a sociedade na abordagem e tratamento das
doenças não transmissíveis constituem importantes barreiras à redução da pobreza e ao
desenvolvimento sustentável (WHO, 2014a).
Além dos aspectos sociodemográficos, outro fator que agrava e dificulta o
enfretamento das DCNT é a existência simultânea de duas ou mais doenças ou
condições crônicas em um indivíduo. A condição de multimorbidade aumenta os
impactos negativos das DCNT em nível individual, e em relação a ampliação na
utilização e nos gastos com serviços de saúde. Aliado a isso, se faz necessária uma
reestruturação dos serviços de saúde, tendo em vista que abordagens de cuidados de
29
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
saúde centradas em doenças únicas não conseguem atender de maneira eficaz as
necessidades complexas de saúde das pessoas com multimorbidade (RZEWUSKA et
al., 2017).
No Brasil, a prevalência da multimorbidade em adultos (maiores de 18 anos) é
de 24,2%, considerada elevada e equiparada à prevalências encontradas em países mais
ricos. Essa condição está associada não só à características sociodemográficas, tais
como indivíduos mais velhos, mulheres, de mais baixa escolaridade, residentes nas
regiões Sudeste e Sul do país (RZEWUSKA et al., 2017), residentes em áreas urbanas e
entre pessoas desempregadas (CARVALHO; CANCELA; SOUZA, 2018), como
também a fatores relacionados ao estilo de vida, como o tabagismo e a obesidade
(CARVALHO et al., 2017).
Diante da gravidade e da abrangência mundial das DCNT, bem como dos seus
impactos nos sistemas de saúde e no desenvolvimento das sociedades, em 2011 e em
2014, a Organização das Nações Unidas (ONU) convocou os chefes de Estado para
debater sobre as DCNT. Nestes encontros foram firmados compromissos entre os
países-membros no sentindo de se engajarem no enfretamento dessas doenças, mediante
ações de prevenção dos seus principais fatores de risco e da garantia de uma adequada
atenção à saúde (ONU, 2011).
Atendendo a esta demanda, no mesmo ano, o Brasil lançou o “Plano de Ações
Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
no Brasil, 2011-2022”. Esse plano define metas e ações necessárias para o
enfrentamento e a detenção das DCNT, em 11 anos, visando a prevenção e o controle
das DCNT e seus fatores de risco, e o fortalecimento dos serviços de saúde voltados
para a atenção aos portadores de doenças crônicas (BRASIL, 2011a).
Com o intuito de conhecer a magnitude das DCNT e monitorar os fatores de
risco associados, acompanhando a distribuição e as tendências socioespaciais ao longo
do tempo, um sistema de vigilância para as DCNT foi desenvolvido no Brasil, cujas
principais fontes de dados constituem os sistemas de informação de morbimortalidade e
os inquéritos populacionais de saúde.
Dentre os SIS, destacam-se no monitoramento da morbimortalidade em DCNT o
Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), que contém dados sobre
diagnóstico das internações hospitalares, gastos, tendências; a Autorização de
Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), que fornece informações relativas aos
30
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
procedimentos considerados de alta complexidade; o Sistema de Informação de Atenção
Básica (SIAB), contendo dados sobre procedimentos de atenção básica; os Registros de
Câncer de Base Populacional (RCBP), Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e o
Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), que permitem estimativas de incidência
de câncer, sobrevida e mortalidade; e o Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM), que coleta informações sobre as causas de morte e suas tendências (MALTA et
al., 2017c).
Já o monitoramento dos fatores de risco é feito a partir de grandes pesquisas
populacionais realizadas periodicamente por meio de visitas domiciliares, no âmbito
escolar ou via contato telefônico. O primeiro inquérito domiciliar de base populacional
sobre fatores de risco de agravos e doenças não transmissíveis foi realizado em 2003 e
abrangeu apenas a população de 15 anos ou mais de idade de 15 capitais brasileiras e no
Distrito Federal (BRASIL, 2004). Em 2002 – 2003 e em 2008 – 2009 foi realizada, pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a Pesquisa de Orçamento
Familiar (POF), com a inserção de perguntas sobre a aquisição e o consumo de
alimentos e avaliação nutricional (IBGE, 2004; IBGE, 2010a; IBGE, 2010b). Em 2008
foram incluídos, na Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios (PNAD), módulos
referentes às DCNT, atividade física e o Global Tobacco Adult Survey (GATS), que
incorporou dados sobre o tabaco (IBGE, 2009; IBGE, 2010c). Em 2013, foi realizada
pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde (MS) a Pesquisa Nacional de Saúde
(PNS), a mais ampla pesquisa de base domiciliar do país, realizada em cerca de 64 mil
domicílios. Foram incluídos a maioria dos temas em saúde, como DCNT, fatores de
risco, idosos, mulheres, crianças, uso de serviços, desigualdades em saúde, medidas
antropométricas e laboratoriais (IBGE, 2014).
Quanto aos inquéritos telefônicos, foi iniciado em 2006 o Sistema de Vigilância
de Fatores de Risco e Proteção para DCNT (Vigitel), com amostra anual de cerca de 54
mil linhas telefônicas, entrevistando adultos nas 26 capitais brasileiras e no Distrito
Federal. O Vigitel completou uma década de coletas realizadas, sendo o inquérito mais
sustentável dentre todas as pesquisas já realizadas pela saúde pública no país (BRASIL,
2017b). Uma das possibilidades do Vigitel consiste no monitoramento de tendências
temporais e o acompanhamento de políticas prioritárias, como a do controle do tabaco, a
redução do consumo abusivo de álcool e a promoção da atividade física (MALTA et al.,
2017c).
31
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Os inquéritos em escolares foram planejados para serem realizados a cada três
anos, tendo início em 2009 com a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), que
coletou informações junto aos adolescentes do nono ano do ensino fundamental do
Brasil. Três edições da PENSE já foram realizadas, em 2009, 2012 e 2015. Em 2015
foram incluídos adolescentes de 13 a 17 anos, escolares do sexto ano do ensino
fundamental até o terceiro ano do ensino médio (IBGE, 2016b).
Avanços e resultados promissores já vêm sendo apresentados em consonância
com as metas propostas no Plano de ações de DCNT, indicando que a maioria estão em
bom andamento para serem cumpridas em 2022, tais como a redução da mortalidade
prematura (30-69 anos) por DCNT; redução no consumo do tabaco e no consumo
regular de refrigerantes; aumento no consumo de frutas e hortaliças e na cobertura de
mamografia. As metas não atingidas referem-se, todavia, à citologia oncótica, que
apresentou estabilidade, e à obesidade, que vêm demonstrando aumento (MALTA et al.,
2016).
A tendência de declínio na mortalidade por DCNT no Brasil é demonstrada em
estudos recentes (MALTA et al., 2014; GUIMARÃES et al., 2015). Aponta-se uma
redução média de 2,5% ao ano no período de 2000 a 2011 na mortalidade precoce
ocasionada pelas quatro principais DCNT, sendo esse declínio observado em todas as
cinco regiões do país e em ambos os sexos, e mais pronunciado entre as doenças
cardiovasculares e as respiratórias crônicas (MALTA et al., 2014). Esse cenário denota
o que se conceitua como o início de um quarto estágio da transição epidemiológica,
denominado “Era do retardamento das doenças degenerativas” (OLSHANSKY; AULT,
1986).
Contudo, cabe destacar que, ao se analisar a redução da mortalidade segundo os
tipos de doenças cardiovasculares, observa-se variações regionais importantes,
principalmente entre as regiões Sul e Sudeste comparadas com as regiões Norte e
Nordeste (GUIMARÃES et al., 2015; BRANT et al., 2017). As iniquidades existentes
entre essas regiões refletem na carga de mortalidade, especialmente nas mortes
prematuras atribuíveis a doenças cardiovasculares, que afeta, de maneira
desproporcional, a população pobre (GUIMARÃES et al., 2015).
Essas reduções observadas na mortalidade por DCNT, e, particularmente em
relação às doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas, ocorreram em conjunto
com a implementação bem-sucedida de políticas de saúde que levaram à redução do
32
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
tabagismo e à expansão do acesso à atenção básica em saúde (SCHMIDT et al., 2011),
além de melhores condições de tratamento dos eventos agudos, como infarto agudo do
miocárdio e acidente vascular cerebral (MARCOLINO et al., 2013; MARTINS et al.,
2013). Tem-se como exemplo, a criação, em 2003, do sistema de atendimento a
urgências e emergências, que cobre atualmente dois terços da população brasileira, e
que facilitou o acesso ao tratamento hospitalar precoce (MACHADO; SALVADOR;
O’DWYER, 2011).
Embora esses resultados sinalizem avanços importantes, não diminuem a
relevância das DCNT, que ainda se constituem como principal causa de morte em todo
o mundo. Não obstante, apesar dos progressos observados, indicadores desfavoráveis
ainda são relatados na população brasileira, principalmente em relação aos fatores de
risco, como a inatividade física no lazer e o consumo abusivo de bebidas alcoólicas,
além do aumento na prevalência de diabetes, hipertensão e obesidade (DUNCAN et al.,
2012).
Essas tendências adversas observadas nos fatores de risco podem comprometer
os benefícios da redução na mortalidade e se traduzem em lacunas e desafios no
controle das DCNT. Nesse sentido, cresce a demanda por ações e políticas públicas
legislativas e regulatórias, principalmente quanto à alimentação e à comercialização de
bebidas alcoólicas, além do fortalecimento de uma rede de atenção às pessoas com
doenças crônicas.
O aumento na prevalência de obesidade, e, consequentemente, de hipertensão e
diabetes, decorre de um processo que acontece simultânea ou posteriormente aos de
transição demográfica e epidemiológica, e que é denominado transição nutricional. A
transição nutricional é caracterizada por mudanças nos padrões alimentar e de atividade
física das populações, que refletem em alterações antropométricas, como a estatura
média e a composição corporal (POPKIN, 2002).
Diversas mudanças vêm ocorrendo nas sociedades modernas em ritmos e
intensidades diferentes, mas que parecem convergir para um padrão de dieta rica em
gorduras saturadas, açúcar e alimentos refinados com baixo teor de fibras (conhecida
como dieta ocidental), além de baixos níveis de atividade física (POPKIN, 2002). Essas
mudanças foram descritas em cinco estágios estabelecidos na teoria da transição
nutricional, conforme descrito na Figura 4. Considerando as características de cada
estágio, atualmente o Brasil se encontra no quarto estágio da transição nutricional, onde
33
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
prevalecem o consumo de alimentos processados, os comportamentos sedentários, a
obesidade e as DCNT.
A transição nutricional decorre, principalmente, de mudanças nos padrões de
consumo alimentar e de atividade física das populações. Essas mudanças, por sua vez,
são impulsionadas por uma série de fatores que incluem a urbanização, o crescimento
econômico, a globalização, além de transformações tecnológicas e culturais (POPKIN;
2006).
No Brasil, a urbanização e a industrialização assumiram papel de grande
relevância nas alterações ocorridas nos padrões de vida e comportamento da população.
Em termos de ocupação demográfica, o país passou de uma situação eminentemente
rural, com apenas 31,24% de sua população vivendo em área urbana em 1940, para uma
condição de predominância urbana, demarcada pelos 84,36% de pessoas radicadas nos
centros urbanos em 2010 (IBGE, 2017b).
34
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Figura 4. Estágios da Transição Nutricional.
Fonte: POPKIN (2002)
Essa intensa urbanização em conjunto com o processo de industrialização, que
embora tenha tido um desenvolvimento significativo desde os anos 50, ganhou maior
expressão a partir da década de 70, propiciaram modificações econômicas, sociais e
culturais importantes para o estilo de vida das pessoas, tais como: inserção da mulher no
mercado de trabalho, o que ocasionou redução no preparo de alimentos no âmbito
domiciliar e aumento no consumo de alimentação fora de casa; crescimento na oferta de
refeições rápidas; ampliação do uso de alimentos industrializados/processados;
mudanças nas ocupações por setores (exemplo: da agricultura para a indústria) e nos
processos de trabalho, com redução do esforço físico ocupacional; alterações nas
atividades de lazer, que passam de atividades de gasto acentuado, como práticas
esportivas, para longas horas diante da televisão ou do computador; uso de
35
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
equipamentos domésticos que reduzem o gasto energético (exemplo: máquina de lavar
roupa, controle remoto, elevador) (MENDONÇA; ANJOS, 2004; TARDIDO;
FALCÃO, 2006).
Quanto ao padrão alimentar e dietético existe uma enorme variabilidade entre os
países. Contudo, tendências globais apontam mudanças direcionadas a uma maior
densidade energética e maior ingestão de açúcar em quase todos os países do mundo.
Ao mesmo tempo, alimentos com alto teor de fibras estão sendo substituídos por
versões processadas e refinadas, pobres em fibras. Também tem se observado,
mundialmente, o aumento na ingestão de óleos vegetais, de produtos de origem animal e
de bebidas açucaradas, em detrimento da redução no consumo de frutas, vegetais e
grãos integrais. Principalmente em países de maior renda, alterações no comportamento
alimentar, tais como o aumento do tamanho das porções, a ingestão de alimentos fora de
casa e a substituição de refeições por lanches acompanham essas mudanças no padrão
dietético (POPKIN, 2006).
A análise da evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil nas
últimas décadas não difere do que é observado mundialmente. Entre 1974/1975 e
2008/2009 observou-se aumento na participação relativa de carnes em geral (de 8,96%
para 12,3%), embutidos (de 1,05% para 2,2%), óleos e gorduras vegetais (de 11,62%
para 12,6%), biscoitos (de 1,13% para 3,4%), refrigerantes (de 0,43% para 1,8%) e
refeições prontas (de 1,26% para 4,6%). Em contrapartida, o consumo de arroz (de
19,09% para 16,02%), feijões e demais leguminosas (de 8,13% para 5,4%), ovos (de
1,15% para 0,7%) e gordura animal (de 3,04% para 1,5%) demonstraram tendência
inversa, com marcante redução no período. A participação na dieta de frutas, verduras e
legumes permaneceu relativamente constante e aquém das recomendações propostas
para esse grupo de alimentos. Ainda que se tenha observado o declínio no consumo de
açúcar (de 13,36% para 11,2%), este ainda ultrapassa o limite máximo recomendado de
10% do total de calorias ingeridas (IBGE, 2004; IBGE, 2010a).
Acompanhando essa tendência, os dados antropométricos da população
brasileira passaram por alterações significativas. Para o Brasil como um todo, a correção
do déficit estatural, que representa o efeito lento, gradual e cumulativo do estresse
nutricional sobre o crescimento esquelético, em crianças menores de 5 anos foi de 72%
entre o período de 1975 a 1996 (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Esse declínio
continuou ocorrendo em anos posteriores, e o retardo estatural em menores de 5 anos
36
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
que em 1975 era de 26,6% na zona urbana e 40,5% na zona rural, atingiu o percentual
de 9,2% na zona urbana e 10,8% na zona rural em 2009 (BATISTA FILHO; RISSIN,
2003; PEREIRA et al., 2017).
Já em relação à população adulta, o déficit ponderal praticamente foi corrigido
entre 1975 e 1989, atingindo taxas de desnutrição semelhantes à países desenvolvidos
(cerca de 5%). Dados mais atuais apontam prevalências de 1,8% para homens e 3,6%
para mulheres de déficit de peso em maiores de 20 anos de idade no ano de 2009. Neste
sentido, a desnutrição foi gradualmente desaparecendo enquanto problema
epidemiológico em adultos, uma vez que frequências de até 5,0% de déficit de peso são
compatíveis com a proporção de indivíduos constitucionalmente magros na população
(IBGE, 2010b).
Essas grandes mudanças observadas nos indicadores de estado nutricional da
população brasileira, principalmente em relação à redução da desnutrição infantil, foram
impulsionadas por diversos fatores, tais como: redução da natalidade, melhoria no
saneamento básico, prevenção contra doenças infecciosas e agravos imunopreveníveis,
elevação do nível de escolaridade materna, modificações nos perfis de consumo
alimentar e acesso à atenção básica de saúde. Outro aspecto que teve fundamental
relevância neste processo foram os programas de nutrição promovidos pelo setor saúde,
como o incentivo ao aleitamento materno, o Programa de Suplementação Alimentar
(PSA) ou seu sucedâneo, o Programa de Combate às Carências Nutricionais (PCCN) e o
Programa Bolsa Alimentação (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003), que foi substituído
pelo Programa Bolsa Família (PBF).
Ao passo que o declínio da desnutrição em crianças e adultos foi ocorrendo num
ritmo bem acelerado, também se observou o aumento na prevalência de sobrepeso e
obesidade na população adulta brasileira. Nos 34 anos decorridos entre 1974-1975 a
2008-2009, a prevalência de sobrepeso em adultos aumenta em quase três vezes no sexo
masculino (de 18,5% para 50,1%) e em quase duas vezes no sexo feminino (de 28,7%
para 48,0%). No mesmo período, a prevalência de obesidade aumenta em mais de
quatro vezes para homens (de 2,8% para 12,4%) e em mais de duas vezes para mulheres
(de 8,0% para 16,9%) (IBGE; 2010b). Utilizando classificação específica, estudo
identificou sobrepeso (IMC > 27kg/m2) em 41,9% das mulheres e 31,6% dos homens
idosos brasileiros no ano de 2009 (PEREIRA et al., 2016)
37
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Mais recentemente, a obesidade também aumentou repentinamente entre as
crianças e adolescentes brasileiros, seguindo a tendência observada no mundo todo e
tornando-se uma preocupação para a saúde pública. Considerando crianças de 5 a 9 anos
de idade, a obesidade quadruplicou entre 1989 e 2009, tanto em meninos (de 4,1% para
16,6%) como em meninas (de 2,4% para 11,8%). Em adolescentes também se observa
tendência de aumento, contudo com valores mais discretos (IBGE, 2010b). Em todo o
mundo a prevalência de sobrepeso entre menores de 5 anos aumentou de 4,8% para
6,1% entre 1990 e 2014, passando de 31 milhões para 41 milhões de crianças afetadas
durante esse período (WHO, 2016a).
Vários estudos vêm evidenciando elevadas prevalência de obesidade como
consequência da transição nutricional nos mais diversos países do mundo (ZHAI et al.,
2009; ABRAHAMS; MCHIZA; STEYN, 2011; NG et al., 2011; CHAPARRO;
ESTRADA, 2012; POPKIN; ADAIR; NG, 2012; STEYN; MCHIZA, 2014). O que,
inicialmente, acreditava-se ser limitado às populações urbanas de alta renda, e,
principalmente, a países desenvolvidos, afetou todos os segmentos da sociedade, sendo
cada vez mais presente nos estratos populacionais menos favorecidos. Um fato que
chama atenção é a rápida velocidade com que essas mudanças estão ocorrendo nos
países de baixa e média renda, emergindo como um importante problema de saúde
pública (POPKIN, GORDON-LARSEN; 2004; POPKIN, ADAIR, NG; 2012).
Em países com alto Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), assim como
com elevado Produto Interno Bruto (PIB), os riscos da obesidade são maiores em
grupos com menor nível socioeconômico. Já em países com baixo desenvolvimento
humano e econômico o inverso acontece, a obesidade apresenta correlação positiva com
a renda, sendo, linearmente, maior quanto maiores os níveis de renda (JONES-SMITH
et al., 2011; BROYLES et al., 2015). No Brasil, estudo que analisou a distribuição
espacial da prevalência de excesso de peso identificou correlação espacial positiva e
moderada com o IDH, revelando prevalências mais elevadas nos estados com maiores
IDH (VALE et al., 2017).
Contudo, outro estudo realizado com três coortes de nascimentos no Sul do
Brasil demonstrou aumento nas prevalências de obesidade infantil em todos os quintis
de renda, mas com maiores percentuais de acréscimo nos grupos mais pobres e com
renda familiar média (MATIJASEVICH et al., 2012).
38
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Fica evidente a gravidade e a heterogeneidade da obesidade enquanto problema
de saúde pública no Brasil. O que, até tempos atrás, acreditava-se ser um distúrbio
exclusivo de grupos com melhor nível socioeconômico, ampliou sua extensão e atingiu
todos os grupos etários e todas as camadas da sociedade.
Por outro lado, a desnutrição, que apesar do marcante declínio observado nas
últimas décadas, ainda assola uma parcela vulnerável da população. Os membros mais
pobres da sociedade vivenciam essa dupla carga da desnutrição e do excesso de peso
simultaneamente. Indivíduos com baixa estatura, que é um marcador de desnutrição
infantil, experimentam o lado oposto dos distúrbios nutricionais, tornando-se obesos na
adolescência ou quando adultos (CONDE; MONTEIRO, 2014).
Outro paradoxo dessa transição nutricional é a ainda elevada prevalência de
anemia. O declínio da desnutrição em crianças e adultos não foi acompanhado por uma
evolução favorável no quadro da anemia, distúrbio carencial que ainda representa um
problema de saúde pública, afetando 33% das mulheres e 25% das crianças do país
(CONDE; MONTEIRO, 2014).
Portanto, pode-se inferir que, paralelamente ao fenômeno da polarização
epidemiológica, vive-se no Brasil uma polarização epidemiológica nutricional,
demarcada pela permanência da desnutrição em determinadas regiões (Norte e
Nordeste) e grupos populacionais (pessoas de cor/raça preta e com baixa renda familiar)
e pela difusa distribuição do excesso de peso, que atinge indiscriminadamente os mais
diversos grupos da população brasileira (PEREIRA et al., 2017).
Estas singularidades da transição nutricional brasileira se traduzem no principal
desafio para o enfrentamento dos distúrbios nutricionais. As estratégias de saúde devem
contemplar essa realidade dualizada, visando reduzir as carências nutricionais nos
grupos específicos, e, ao mesmo tempo, instituir não só ações de saúde quanto à
promoção de hábitos saudáveis desde a infância, mas garantir um suporte social que
possibilite melhores escolhas de estilo de vida pela população, reduzindo os fatores de
risco para as DCNT.
Para finalizar este capítulo, se faz necessário redirecionar a discussão e pontuar
outro importante processo de transição que advém destes anteriormente explanados. Os
atuais padrões etário e de morbidade, decorrentes das transições demográfica e
epidemiológica, apontam para a urgente necessidade de transição do modelo assistencial
de saúde, com vistas a garantir a organização de uma rede de atenção voltada para a
39
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
pessoa idosa e para as pessoas com DCNT. Modificar a lógica do modelo assistencial se
tornou um imperativo para a sustentabilidade do setor de saúde, até então organizado
para tratar doenças agudas.
No Brasil, o atual modelo de atenção à saúde ou modelo assistencial ainda é o
mesmo empregado na era industrial, tempo em que o Brasil era um país de jovens e de
doenças agudas, estruturado para ganho em escala, em produtividade, sem
personalização/individualização. O foco está na doença e não na pessoa. Tal modelo é
estruturado com ênfase no tratamento de doenças onde se privilegia o diagnóstico, com
exames laboratoriais e de imagem, procedimentos terapêuticos e o tratamento
medicamentoso. O sistema não dá espaço para a prevenção e responde apenas através de
mais consultas, médicos, especialistas e hospitais (FREIRE NETO, 2016).
Nesse modelo de sistema de saúde, os pouco pontos de atenção funcionam de
maneira não integrada, e, em geral, os pacientes entram nessa rede desarticulada em um
estágio muito avançado. Tendo como porta de entrada a emergência do hospital, tal
modelo, além de inadequado e anacrônico, tem uma péssima relação custo-benefício,
por ser hospitalocêntrico, faz uso intensivo de tecnologias de alto custo, tratando
agudamente doenças que são crônicas (VERAS, 2016).
Se contrapondo ao atual modelo, um modelo assistencial eficaz, que atenda às
novas demandas, deve ser pautado na proposta de linhas de cuidados, com foco em
ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis, postergação de
moléstias, cuidado precoce e reabilitação (VERAS et al., 2014).
Um novo modelo de assistência à saúde deve ter como eixo principal a
identificação do risco e a integralidade da atenção nos diferentes pontos da rede. Dentro
dessa rede, a proposta é priorizar a manutenção dos pacientes em instâncias leves de
cuidado, que envolvem menores custos e são compostas, basicamente, pelo cuidado dos
profissionais de saúde e pela utilização de instrumentos epidemiológicos de rastreio. As
instâncias pesadas são de alto custo e é onde se situam o hospital e as unidades de longa
permanência (OLIVEIRA; VERAS; CORDEIRO, 2018).
Com a perspectiva de fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde,
qualificando a atenção integral às pessoas com doenças crônicas e expandindo as
estratégias de promoção da saúde e de prevenção do desenvolvimento das doenças
crônicas e suas complicações, foi instituída pela Portaria GM/MS nº 483, de 1º de abril
40
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
de 2014, a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).
Além da redução dos custos no setor saúde, a transição do modelo assistencial
pretende, através de uma atenção à saúde centrada na pessoa e não na doença, no cuidar
e não no curar, preservar a qualidade de vida e a participação social de um contingente
populacional que aumenta em tamanho e em idade, e que carece de uma estrutura de
cuidados diferenciada daquela voltada à população jovem.
Dado o conhecimento dos processos de transição que culminaram no
envelhecimento populacional e na consolidação das DCNT como principal causa de
morbimortalidade no Brasil, faz-se mister discutir sobre os principais fatores de risco
para estas doenças, especialmente os que são passíveis de modificação. No tópico a
seguir serão abordados os indicadores mais utilizados para mensurar a exposição aos
fatores de risco em nível populacional, os determinantes intervenientes, bem como a
condição atual do Brasil quanto a essa exposição.
2.2 FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA:
CONCEITOS, INDICADORES E SITUAÇÃO ATUAL NO BRASIL
A saúde e a doença dos indivíduos e das populações resultam de três grupos de
fatores de risco: os genéticos, os ambientais e os comportamentais. Este último grupo
abrange os fatores de risco relacionados ao estilo de vida, que é o termo utilizado para
descrever o modo como os indivíduos, os núcleos familiares e as sociedades vivem,
assim como a conduta que apresentam ao enfrentar seus ambientes físico, psicológico,
social e econômico no dia a dia (TROVATO, 2012).
Os hábitos de estilo de vida estão especialmente envolvidos na etiologia das
DCNT, e isso justifica o interesse do estudo deste tema, principalmente no sentido de
garantir uma vigilância adequada e de promover mudanças em seus indicadores.
As DCNT apresentam uma etiologia de caráter múltiplo e complexo e que
envolve fatores de risco não modificáveis, tais como, o sexo, a idade e características
genéticas, e fatores de risco modificáveis. Esses referem-se aos relacionados ao estilo de
vida, sendo eles: o tabagismo, a alimentação inadequada, o consumo abusivo de álcool e
a inatividade física. Acima desses fatores encontram-se os determinantes sociais que
movimentam o desenvolvimento social, econômico e de mudanças na cultura, como por
41
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
exemplo, a globalização, a urbanização, o envelhecimento populacional e o ambiente
político geral (WHO, 2005).
O contexto social da vida de uma pessoa determina o risco de exposição, o grau
de susceptibilidade, o curso e o resultado de uma doença. Os fatores sociais mais
importantes que determinam a saúde são os rendimentos, a riqueza acumulada, a
educação, as características ocupacionais e a desigualdade social. Essas variáveis têm
efeitos diretos sobre os estilos de vida saudáveis e não saudáveis, comportamentos de
saúde de alto ou baixo risco, segurança alimentar, níveis de estresse e tensões e
desvantagens sociais ao longo da vida (COCKERHAM; HAMBY; OATES, 2017).
De maneira simplificada, esses determinantes sociais modulam a exposição aos
fatores de risco, bem como as possibilidades quanto a escolhas saudáveis. As políticas
de governo relacionadas a alimentação, agricultura, comércio, propaganda de mídia,
transportes e urbanismo devem beneficiar as pessoas oportunizando melhores escolhas
de hábitos de estilo de vida (WHO, 2005).
Estudo sobre a carga global de doenças, injúrias e fatores de risco estimou, em
195 países e territórios de todo o mundo, a magnitude de exposição e a carga atribuível
de 79 fatores de risco, incluindo os relacionados ao estilo de vida, sobre os anos de vida
perdidos ajustados por incapacidade no período de 1990 a 2015 (GBD 2015 RISK
FACTORS COLLABORATORS, 2016).
Ao conjunto de fatores de risco comportamentais foi atribuído a parcela de
30,3% aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade. O risco relacionado à
dieta, que inclui o alto teor de sódio e o baixo consumo de frutas, foi o principal fator de
risco para ambos os sexos, representando 12,2% do total de DALY para homens e 9,0%
para mulheres. Embora a exposição ao fumo tenha reduzido, a mortalidade global
atribuível ao tabaco e os DALY, no entanto, continuaram a aumentar. Entre os homens,
o fumo é o segundo maior fator de risco, responsável por 9,6% do total do DALY. O
consumo de álcool e uso de drogas, respondeu por 6,6% da carga de doença em 2015
para os homens, classificando-se como quinto maior fator de risco. Para as mulheres, o
fardo atribuível a este fator foi bem inferior aos homens, apenas 2,0% (GBD 2015 RISK
FACTORS COLLABORATORS, 2016).
Em relação à mortalidade relacionada ao estilo de vida, os dados também são
bastante expressivos. Estima-se que em todo o mundo, no ano de 2015, 7,2 milhões de
mortes foram decorrentes do uso do tabaco, 2,3 milhões atribuíveis ao consumo de
42
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
álcool, 12 milhões devido à alimentação inadequada e 1,6 milhões por causa da
atividade física insuficiente. Considerado como fator de risco intermediário, e que é
decorrente dos hábitos de estilo de vida, o elevado IMC foi responsável por 3,9 milhões
de mortes em todo o mundo no ano de 2015 (GBD 2015 RISK FACTORS
COLLABORATORS, 2016).
No Brasil, os riscos comportamentais contribuíram com 15,6% da carga total de
DALY no ano de 2015. Avaliando o ranking da contribuição dos fatores de risco entre
1990 e 2015 notam-se mudanças marcantes e que refletem as transições epidemiológica
e nutricional discutidas anteriormente. A dieta inadequada manteve-se no topo da lista,
representando 12,2% do DALY em homens e 11,1% em mulheres. Houve declínio na
carga atribuída à desnutrição materno-infantil, que passou da 4ª para a 11ª posição entre
homens e da 2ª para a 6ª entre mulheres, e ao tabagismo, que passou de 2º para 4º lugar
no ranking entre homens e de 4º para 5º lugar entre mulheres. As mudanças no período
apontaram a ascensão da atividade física insuficiente, e mais notoriamente do IMC
elevado, que passou de 8º para 5º lugar entre os homens e de 5º para 3º lugar entre as
mulheres, e do uso de álcool e drogas, principalmente entre os homens, que passou de 5º
para 3º lugar (MALTA et al., 2017b).
Os dados supracitados demonstram a magnitude e importância que os fatores
relacionados ao estilo de vida assumiram para as incapacidades, carga de doenças e
mortalidade no Brasil e em todo o mundo, principalmente mediante as transições
demográfica, epidemiológica e nutricional descritas em capítulo anterior. As seções a
seguir trazem conceitos e principais indicadores utilizados para mensurar esses fatores
de risco, bem como prevalências oriundas de estudos populacionais realizados no país.
2.2.1 Alimentação Inadequada
Evidências científicas apontam que a adoção de hábitos alimentares saudáveis,
como a ingestão recomendada de frutas e verduras (400g/dia ou 5 porções/dia), por
exemplo, contribui para a redução da incidência de doença cardiovascular e
determinados tipos de câncer. Em contrapartida, o consumo de alimentos com alto teor
de gordura e de bebidas açucaradas constitui um fator de risco de grande significância
para a obesidade e também para as doenças cardiovasculares (WHO, 2003; WHO;
2004).
43
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Estudos sobre a evolução da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil
demonstram mudanças importantes no consumo dietético da população, culminando
com o agravamento do risco relacionado à alimentação inadequada. Embora tenha se
observado uma mudança positiva no padrão alimentar dos brasileiros, referente ao
adequado teor proteico das dietas, outras modificações negativas se sobressaem.
Destaca-se o declínio no consumo de alimentos tradicionais da cultura alimentar do
Brasil, como arroz e feijão, em detrimento ao aumento do consumo de produtos
industrializados (biscoitos, refrigerantes e refeições prontas), a presença insuficiente de
frutas e hortaliças na dieta e o excesso de açúcar, em todas as regiões do país, além do
aumento no teor de gorduras em geral e gorduras saturadas, sendo este consumo maior
em regiões economicamente mais desenvolvidas (Sul e Sudeste), no meio urbano e
entre famílias com maior rendimento (LEVY-COSTA et al., 2005; LEVY et al., 2012).
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS/2013) demonstrou prevalências
desfavoráveis para a população brasileira, tanto em relação a marcadores de padrão
saudável de alimentação, quanto aos marcadores não saudáveis. O pior quadro
encontrado diz respeito à elevada prevalência de consumo dos alimentos fonte de
gordura saturada: 6 em cada 10 brasileiros referiram consumir leite integral, e 4 em cada
10 referiram consumir carne ou frango com excesso de gordura (CLARO et al., 2015).
Aliado a isso, também se observa uma baixa prevalência no consumo recomendado de
frutas e hortaliças. Pouco mais de um terço (37,3%) da população brasileira atendeu à
recomendação proposta de cinco ou mais porções ao dia (JAIME et al., 2015).
Ademais, diferenças importantes são observadas entre as grandes regiões do
país. Em termos gerais, a região Nordeste apresenta menor consumo de frutas e
hortaliças (28,2%), em contrapartida também apresenta menores percentuais para os
marcadores não saudáveis, como por exemplo, o consumo de carne ou frango com
excesso de gordura (29,7%) e o consumo regular de refrigerante (16,8%). Já a região
Centro-Oeste demonstrou comportamento oposto, com maior prevalência de consumo
de frutas e hortaliças (43,9%), mas também com elevado consumo de carnes com
excesso de gordura (45,7%) e refrigerante (27,7%) (IBGE, 2014).
A mesma pesquisa ainda revelou tendência de um padrão de alimentação mais
saudável para as mulheres, assim como para indivíduos com mais idade e maior
escolaridade. Ressalva-se apenas quanto ao consumo regular de alimentos doces, tido
como marcador de alimentação não saudável, que foi mais prevalente entre as mulheres
44
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
e nos maiores níveis de escolaridade, assim como o consumo regular de feijão, que é
maior em homens e em pessoas com menor escolaridade (IBGE, 2014; CLARO et al.,
2015; JAIME et al., 2015).
A adoção de uma alimentação mais saudável, principalmente no tocante ao
consumo adequado de frutas e vegetais, bem como na menor ingestão de sódio, também
foi associada ao nível socioeconômico, indicando que quanto menor o nível
socioeconômico maior a probabilidade de adesão a uma dieta não saudável. Essa
evidência confirma a influência das disparidades socioeconômicas na dieta, o que pode
contribuir com o desproporcionado fator de DCNT entre os grupos socioeconômicos
mais desfavorecidos (HOSSEINPOOR et al., 2012; MESTRAL et al., 2017; RIDDER et
al., 2017).
Não só o padrão alimentar, mas os demais comportamentos relacionados ao
estilo de vida, são fortemente influenciados por fatores sociais, econômicos e culturais.
Tais comportamentos dependem não apenas de opções feitas pelo livre arbítrio das
pessoas, mas também dos determinantes sociais da saúde, que predizem, por exemplo, o
acesso a informações, influência de propagandas, pressão de pares, possibilidades de
acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer (CNDSS, 2008).
A publicidade de alimentos e bebidas, por exemplo, tem um papel de grande
relevância na escolha dos alimentos pela população. O lado negativo desta influência é
que grande parte da publicidade de alimentos e bebidas está relacionada a produtos com
alto teor de gorduras, açúcares e sódio, sendo praticamente inexistentes anúncios de
alimentos saudáveis, como grãos integrais, frutas e hortaliças. Além da baixa qualidade
nutricional dos produtos anunciados, verifica-se ainda a utilização de estratégias
publicitárias destinadas a explorar populações mais vulneráveis, como o uso de
personagens de desenhos animados e anúncios destinados ao público infantil
(ALMEIDA; NASCIMENTO; QUAIOTI, 2002; KELLY et al., 2010; COSTA;
HORTA; SANTOS, 2013).
Na publicidade televisiva, a categoria de alimentos e bebidas é apontada como a
terceira maior em relação a anúncios no Brasil, perdendo apenas para anúncios
relacionados a programações das próprias emissoras e aos cosméticos e produtos de
higiene. Os alimentos ultraprocessados, por sua vez, correspondem a 60,7% dos
anúncios de alimentos e bebidas, superando, em mais de oito vezes os anúncios
referentes a alimentos in natura ou minimamente processados (MAIA et al., 2017).
45
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Este cenário se opõe as atuais recomendações do Guia alimentar para a
população brasileira (BRASIL, 2014a), que preconiza o consumo de alimentos in natura
ou minimamente processados em detrimento dos ultraprocessados. Além disso, reitera a
necessidade de criação de uma legislação específica voltada para a regulamentação da
publicidade de alimentos no Brasil.
O termo e os aspectos relacionados à dieta ou alimentação saudável vêm sendo
amplamente discutidos na comunidade científica e no dia a dia das pessoas, e remete a
ideia de uma alimentação com qualidade. O conceito de qualidade da dieta, por sua vez,
sofreu evoluções ao longo do tempo, e mudou seu foco da preocupação em atingir a
adequação de energia e nutrientes com vistas a reduzir as deficiências nutricionais, para
uma vertente que prioriza fatores e hábitos dietéticos associados à prevenção de
doenças, principalmente as DCNT (CERVATO; VIEIRA, 2003).
Diversos índices e indicadores são utilizados para analisar as características da
alimentação de grupos de indivíduos ou populações com o intuito de determinar a
qualidade da dieta a partir de uma ou mais medidas, considerando diferentes
parâmetros, tais como grupos alimentares, nutrientes específicos, variedade e/ou
diversidade. Dentre os instrumentos para avaliação da qualidade da dieta descritos na
literatura, pode-se citar o Índice de Nutrientes, o Escore de Variedade da Dieta, o
Escore de Diversidade da Dieta, o Índice de Qualidade da Dieta e o Índice de
Alimentação Saudável (CERVATO; VIEIRA, 2003).
Fundamentalmente, os indicadores que avaliam a qualidade da dieta baseiam-se
em guias alimentares, em especial os guias americanos, e os brasileiros para as versões
adaptadas (PREVIDELLI et al., 2011). Já estes guias são direcionados pelas orientações
alimentares propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que preconiza em
uma alimentação saudável: ingestão adequada de frutas e vegetais (400g ou 5 porções
ao dia); consumo de leguminosas, castanhas e grãos integrais; baixo consumo de doces
e bebidas açucaradas, com a recomendação de que a ingestão de açúcares simples seja
menor que 10% do total de calorias, e que, quando menor que 5% traz benefícios
adicionais para a saúde; consumo de até 30% do total de calorias com gorduras, dando
preferência às gorduras insaturadas em relação às saturadas (preferindo o consumo de
peixe à carne vermelha, por exemplo) e evitando o consumo de alimentos ricos em
gorduras trans; e o baixo consumo de sal, devendo ser menor que 5g ao dia (WHO,
2003; FAO, 2010; WHO, 2012a; WHO, 2015).
46
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
As pesquisas populacionais brasileiras que realizam o monitoramento de fatores
de risco para DCNT utilizam-se de indicadores relevantes para a determinação da carga
total de doenças estimados pela OMS. No caso do consumo alimentar são incluídas
variáveis que abordam o consumo de refrigerantes, de doces, de alimentos fontes de
gordura saturada (consumo de carnes com excesso de gordura e leite integral), de sal, de
frutas e hortaliças, de feijão e de peixe, além do hábito de substituir refeições principais,
como o almoço e o jantar, por lanches (IBGE, 2014; BRASIL, 2017a).
Contudo, existe uma lacuna na abordagem do conceito de alimentação saudável
dessas pesquisas. Novas preocupações vêm sendo discutidas e incorporadas a este
conceito, agregando à qualidade da alimentação aspectos relacionados às condições de
cultivo, componentes culturais e fatores socioambientais ligados à produção de
alimentos e a sua origem. Nesse contexto, discorrem debates sobre o uso crescente de
agrotóxicos e seus impactos na saúde humana e ao meio ambiente, assim como os
efeitos socioeconômicos do atual processo produtivo de alimentos. O cerne da questão
deste debate é o quão saudável é um alimento que promove poluição ambiental, perda
de biodiversidade e riscos à própria saúde humana (AZEVEDO, 2011).
No período de 2013 a 2015, o Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos
em Alimentos (PARA) indicou que 19,7% das amostras de alimentos analisadas
apresentaram nível de agrotóxico acima do permitido ou não autorizado para a cultura.
Os resultados desse monitoramento tornam-se mais significativo quando se pensa
acerca dos riscos existentes diante da exposição crônica a esses resíduos de agrotóxicos,
tendo em vista que as análises atuais destinam-se apenas a avaliação do risco agudo da
contaminação (ANVISA, 2016).
As fragilidades da fiscalização e do registro de agrotóxicos e as arbitrariedades
do mercado produtor, quanto ao descumprimento das legislações vigentes e na proposta
de flexibilização dessa legislação representam um sério problema de saúde pública no
tocante à alimentação saudável (ALMEIDA et al., 2017).
Dito isto, cabe destacar que no presente estudo os termos “alimentação
adequada” ou “alimentação saudável” são utilizados em referência a um padrão de
consumo alimentar que atenda aos marcadores de alimentação saudável, se restringindo
a análise qualitativa do hábito alimentar, e, portanto, não contemplando questões
quantitativas nutricionais e nem físico-químicas, que englobem a utilização de
agrotóxicos.
47
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
2.2.2 Inatividade física
A despeito desta temática, cabe, inicialmente, discernir os vários termos
utilizados que remetem a conceitos diferentes e que, erroneamente, são tratados como
sinônimos. Atividade física é uma expressão genérica que pode ser definida como
qualquer movimento corporal, produzido pela contração muscular, que resulte em um
gasto energético maior do que os níveis de repouso. Já o exercício físico é definido
como um tipo específico de atividade física que é planejado, estruturado e repetitivo, e
que tem como objetivo melhorar ou manter a aptidão física (CASPERSEN; POWELL;
CHRISTENSON, 1985).
O termo esporte também é utilizado para se referir a movimentos e refere-se ao
conjunto de atividades lúdicas e competitivas em que os praticantes, atletas ou
amadores, utilizam suas potencialidades de aptidão física no limite máximo (BRACO;
PAOLI; SALVATTI, 2016).
A aptidão física, por sua vez, está relacionada com atributos pessoais biológicos,
que possibilitam maior ou menor facilidade na prática de atividades físicas. Dentre essas
características pode-se citar: a capacidade cardiorrespiratória, a força, a resistência, a
flexibilidade e a composição corporal (CASPERSEN; POWELL; CHRISTENSON,
1985). No tocante à aptidão física, tanto a prática desportiva quanto os exercícios físicos
estruturados excluem uma parcela da população que apresenta aptidão física
insuficiente. Em contrapartida, a atividade física é inclusiva, pois possibilita a quase
todas as pessoas, até aquelas com alguma deficiência física ou mobilidade reduzida, ter
acesso a uma prática que pode evitar doenças e melhorar a saúde (BRACCO; PAOLI;
SALVATTI, 2016).
A insuficiência de atividade física é um dos quatro principais fatores de risco
para a morbimortalidade em todo o mundo. Estima-se que 3,2 milhões de mortes e 69,3
milhões de DALY ocorram anualmente devido à falta de atividade física regular. As
pessoas que são insuficientemente ativas têm um risco aumentado de 20% a 30% de
mortalidade por todas as causas em comparação com aqueles que praticam atividade
física conforme o recomendado pela OMS (WHO, 2014a).
A inatividade física é responsável por 9% da mortalidade prematura em todo o
mundo. A eliminação da inatividade física reduziria entre 6% a 10% as principais
DCNT, como as doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de mama e de cólon, e
aumentaria a expectativa de vida da população mundial em 0,68 anos (LEE et al., 2012).
48
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Por este motivo, a atividade física é uma variável importante para a economia de
recursos financeiros em saúde pública e está inversamente associada aos custos com
procedimentos de saúde, medicamentos e controle de doenças crônicas (BUENO et al.,
2016).
A prática de atividade física no nível recomendado traz benefícios significativos
para a saúde e contribui com a prevenção de doença cardíaca isquêmica, acidente
vascular cerebral, diabetes, hipertensão, câncer de mama e de cólon, dentre outras
DCNT (HUAI et al., 2013; DIAS; SHIMBO, 2013; AUNE et al., 2015; HOWARD;
MCDONNELL, 2015; KYU et al., 2016). Além disso, a prática de atividade física é um
fator determinante no gasto calórico, e, portanto, fundamental para o equilíbrio
energético e controle de peso corporal (FINELLI; GIOIA; LA SALA, 2012;
STRASSER, 2013). Devido a isso, o incentivo à prática de atividades físicas é uma
preocupação da agenda de saúde pública mundial, principalmente no tocante à
prevenção e controle das DCNT (WHO, 2013).
Em 2010, 23% dos adultos com 18 anos ou mais de idade foram considerados
insuficientemente ativos em todo o mundo, sendo as mulheres e os indivíduos mais
velhos menos ativos do que os homens e a população mais jovem, respectivamente.
Entre os adolescentes (11 a 17 anos) os dados são ainda mais preocupantes.
Globalmente, em 2010, 81% dos adolescentes foram considerados insuficientemente
ativos, também com maiores percentuais para as meninas (84%) em relação aos
meninos (78%) (WHO, 2014a).
Realizando uma comparação entre os países, a inatividade física em adultos é
maior quanto mais elevado o nível de renda do país. A prevalência em países de alta
renda (33%) chega a ser quase o dobro da observada em países de baixa renda (17%)
(WHO, 2014a). Esse fato pode ser justificado devido ao elevado nível de atividade
física no trabalho e no deslocamento em países de menor renda, enquanto em países de
alta renda atividades de lazer contribuem mais para a atividade física total. Ademais,
fatores como aumento de propriedade e uso de veículos, diferentes tipos de ocupação,
urbanização e industrialização parecem ser determinantes importantes nos níveis e
padrões de atividade física entre os países (BAUMAN et al., 2012).
Com o foco na prevenção primária das DCNT, a OMS publicou o documento
“Recomendações Globais sobre Atividade Física para a Saúde” que indica, de acordo
com a faixa etária, níveis e padrões de atividade física considerados adequados na
49
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
redução dos riscos destas doenças, sendo considerados suficientemente ativos os
indivíduos que conseguem atingir a tais recomendações em seu cotidiano. Para crianças
e jovens de 5 a 17 anos de idade, a recomendação é de praticar ao menos 60 minutos de
atividades moderadas ou vigorosas diariamente, estando incluídos jogos, esportes,
atividades realizadas no deslocamento, recreação e educação física no contexto de
atividades familiares, escolares e comunitárias (WHO, 2010).
Para indivíduos de 18 a 64 anos a atividade física engloba quatro domínios:
lazer, ocupacional (atividades físicas realizadas no trabalho), deslocamento (atividades
físicas realizadas durante o transporte) e atividades domésticas. Neste sentido, com
vistas a melhorar a aptidão cardiorrespiratória e muscular, a saúde óssea e reduzir o
risco de doenças não transmissíveis e depressão, a indicação é de realizar ao menos 150
minutos de atividade de intensidade moderada, ou 75 minutos de atividade de
intensidade vigorosa, semanalmente, sendo esta atividade realizada em episódios de
pelo menos 10 minutos de duração (WHO, 2010).
A mesma recomendação dos adultos se aplica aos idosos com 65 anos ou mais.
Idosos com baixa mobilidade devem realizar atividades físicas para aumentar o
equilíbrio e evitar quedas em 3 ou mais dias por semana. Além disso, na
impossibilidade de praticar as quantidades recomendadas de atividade física devido a
condições de saúde, os indivíduos dessa faixa etária devem ser tão fisicamente ativos
quanto suas habilidades e condições permitirem (WHO, 2010).
Os dados de abrangência populacional mais recentes acerca das prevalências da
prática de atividade física no Brasil apontam um percentual de 22,5% de adultos
suficientemente ativos no lazer, sendo maior nos homens (27,1%) quando comparado às
mulheres (18,4%). Foram classificados como ativos no deslocamento 31,9% da
população brasileira, considerando os adultos que relataram despender pelo menos 150
minutos por semana deslocando-se a pé ou de bicicleta para o trabalho ou outras
atividades habituais (MIELKE et al., 2015a).
Já em relação ao domínio trabalho, são considerados indivíduos fisicamente
ativos aqueles que andam a pé, fazem faxina pesada, carregam peso ou realizam outra
atividade que requeira esforço físico intenso, sendo estas atividades vinculadas ao
exercício de seu trabalho por 150 minutos ou mais na semana. No país, em 2013, 14,0%
das pessoas de 18 anos ou mais de idade eram fisicamente ativas no trabalho. Sendo
50
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
esta prevalência maior na área rural (21,1%) do que na área urbana (12,9%), e nos
homens (22,0%) em relação às mulheres (7,0%) (IBGE, 2014).
No domínio das atividades domésticas, estimou-se que 12,1% das pessoas de 18
anos ou mais de idade praticavam atividade física por no mínimo 150 minutos
semanais, tais como faxina pesada ou atividades que requerem esforço físico intenso.
Ao contrário dos demais indicadores, este mostrou-se fortemente concentrado no
público feminino, no qual 18,2% das mulheres foram consideradas ativas, enquanto no
público masculino apenas 5,4% atingiram o nível recomendado desta atividade (IBGE,
2014).
Quando considerado o indicador de adultos insuficientemente ativos, ou seja,
indivíduos que não atingiram ao menos 150 minutos semanais de atividade física
considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento em conjunto, foram
encontradas maiores prevalências. Para este indicador, 46,0% da população brasileira
foi classificada como insuficientemente ativa, estando, as mulheres (51,5%),
novamente, em pior situação do que os homens (39,8%) (MIELKE et al., 2015a).
Em relação ao público mais jovem, em 2015, a Pesquisa Nacional de Saúde do
Escolar (PENSE) estimou que apenas 20% dos escolares de 13 a 15 anos e 19,2% dos
escolares de 16 a 17 anos declararam fazer pelo menos uma hora por dia de atividade
física em cinco ou mais dias, nos últimos sete dias anteriores à data da pesquisa, sendo
estes percentuais, significativamente, maiores entre os meninos quando comparado às
meninas (IBGE, 2016b).
Além da inatividade física, o comportamento sedentário tem sido descrito como
um importante fator de risco para a saúde. O comportamento sedentário é definido como
o tempo gasto sentado, e, da mesma forma que a atividade física, ocorre em diferentes
domínios (trabalho, lazer, deslocamento e entretenimento). Estima-se que 41,5% da
população mundial com 15 anos ou mais despende quatro horas ou mais por dia em
comportamento sedentário (HALLAL et al., 2012).
No Brasil, em 2013, 28,9% da população brasileira apresentou comportamento
sedentário, sendo, novamente, mais prevalente entre as mulheres (31,9%) do que os
homens (25,5%). Tal avaliação, contudo, considerou como comportamento sedentário
apenas o hábito de assistir televisão por três ou mais horas por dia, excluindo outras
atividades que são realizadas eminentemente na posição sentada. (MIELKE et al.,
2015a).
51
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Os indicadores de atividade física do tempo livre (lazer) e deslocamento são os
mais importantes para o monitoramento populacional, sob o aspecto de saúde, pois seus
resultados podem ser alvo de políticas públicas multisetoriais, que envolvam, por
exemplo, o planejamento urbano, a construção de espaços de lazer, ciclovias e a
segurança pública (HALLAL et al., 2011).
Estudos de base populacional detectaram significativas diferenças sociais e entre
os sexos nas prevalências de atividade física no Brasil (MALTA; MOURA; MORAIS
NETO, 2011; KNUTH et al., 2011; MIELKE et al., 2015a; MIELKE et al., 2015b).
Neste sentido, exceto para o domínio de atividades domésticas, as mulheres parecem ser
menos ativas fisicamente do que os homens, como demonstram os dados expostos
anteriormente.
Possivelmente, os distintos papeis sociais e familiares desempenhados por
homens e mulheres, influenciados pela cultura e organização social em que vivem,
explicam os diferenciais encontrados. As mulheres usualmente assumem a
responsabilidade pelas tarefas domésticas e, em conjunto, trabalham em funções
remuneradas, tendo menor disponibilidade de tempo e de oportunidades para atividades
de lazer (ZANCHETTA et al., 2010).
Quanto aos diferencias sociodemográficos, no Brasil percebe-se que a idade e a
escolaridade estão diretamente associadas à prática adequada de atividade física. No
domínio lazer, quanto menor a idade e maior a escolaridade maiores são as prevalências
de indivíduos suficientemente ativos. Já em relação à atividade exercida durante o
deslocamento, esta relação é inversa, indivíduos com menor escolaridade tendem a ser
mais ativos (MALTA; MOURA; MORAIS NETO, 2011; KNUTH et al., 2011;
MIELKE et al., 2015b).
A atividade física realizada no deslocamento para o trabalho também é mais
frequente nas regiões mais empobrecidas do país (Norte e Nordeste). Ao que tudo
indica, esse tipo de atividade física não é realizada como opção de promoção da
qualidade de vida, e sim, fundamentada basicamente em uma necessidade. Ainda que o
deslocamento ativo possa trazer benefícios para a saúde, ir a pé ou caminhando para o
trabalho na realidade brasileira parece indicar falta de outra opção e não uma escolha
individual para promoção da saúde (KNUTH et al., 2011). Essa variação entre as
regiões não ocorre no indicador de atividade física no lazer.
52
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Esses diversos padrões de atividade física contribuem para o esclarecimento da
presença de marcadores sociais envolvendo a atividade física. O conhecimento acerca
destes diferenciais deve ser usado para a implementação de políticas e programas que
visem modificar os fatores determinantes da prática de atividade física e impulsionar
mudanças nos comportamentos individuais.
Diversos são os fatores associados e os determinantes que modulam a prática de
atividade física. Esses fatores perpassam por aspectos de ordem individual, interpessoal,
ambiental e política. No nível individual estão os fatores psicológicos relacionados à
motivação e os biológicos, como, por exemplo, a idade. No âmbito interpessoal, estão o
apoio social (da família e dos amigos) e normas e práticas culturais. O nível ambiental é
composto, tanto pelo ambiente físico, como o clima e a topografia do local de moradia,
quanto em relação ao ambiente social, que diz respeito a violência, segurança, assim
como a aspectos que envolvem a infraestrutura do ambiente, tais como, disponibilidade
de espaços para a prática de atividade física e planejamento urbano. Nos últimos níveis
estão as políticas regionais e nacionais relacionadas aos setores de transporte, saúde,
educação e lazer, por exemplo, e as macropolíticas globais que predizem o
desenvolvimento econômico e a urbanização (BAUMAN et al., 2012).
Essa breve discussão nos faz compreender a importância para a saúde pública e a
complexidade que existe em torno da temática da prática de atividade física. Essa
complexidade vai além da dificuldade de mensurá-la e da necessidade de padronização
desta mensuração, e, concentra-se, principalmente, nos diversos fatores intervenientes.
Neste sentido, o alcance dos objetivos da atividade física adequada em nível
populacional requer o engajamento multisetorial, envolvendo os setores de saúde,
transporte, planejamento urbano, esportes, educação e cultura, segurança pública, dentre
outros, com a finalidade de criar oportunidades para as pessoas, de todas as faixas
etárias e níveis sociais, serem ativos fisicamente.
2.2.3 Tabagismo
Sendo considerado uma doença crônica, resultado da dependência química à
droga nicotina, e estando, por isso, inserido na Classificação Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID10) (WHO, 2017a), o tabagismo está entre os
principais determinantes de saúde e é responsável por mais de 7 milhões de morte por
ano em todo o mundo (GBD 2015 RISK FACTORS COLLABORATORS, 2016).
53
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Mundialmente, a mortalidade devido ao uso de tabaco é maior em homens do que em
mulheres, bem como é mais prevalente no continente americano e na Europa (WHO,
2012b).
O uso do tabaco é atualmente uma das principais causas de óbitos evitáveis no
mundo e os riscos para a saúde resultam não apenas do consumo direto de tabaco, mas
também da exposição passiva ao fumo. Com relação aos danos à saúde, o consumo de
tabaco aumenta o risco de doença cardiovascular, câncer, doenças respiratórias crônicas
e diabetes, contribuindo substancialmente com a mortalidade prematura (WHO, 2014a).
O fumo, quando utilizado durante a gestação, também está associado a diversas
complicações, tais como malformação congênita, gravidez ectópica, descolamento de
placenta, gravidez pré-termo, restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascer
(UNITED STATES, 2014).
Contudo, as maiores consequências do tabagismo na saúde mundial recaem
sobre a mortalidade precoce, em média, usuários de tabaco perdem 15 anos de vida.
Ademais, estima-se que mundialmente, na população de 30 anos ou mais, o tabaco seja
responsável por 12% de todas as mortes, por 14% da mortalidade por DCNT, incluindo
doenças cardíacas (10%), câncer (22%), e doenças pulmonares (36%) e por
aproximadamente 5% da mortalidade por doenças transmissíveis, incluindo 7% das
mortes por tuberculose e 12% das mortes por infecções respiratórias mais baixas
(WHO, 2012b).
Além do risco para a saúde, o uso de tabaco acarreta impactos econômicos,
sociais e ambientais importantes. Os custos globais anuais com os cuidados de saúde
associados aos fumantes são estimados em 422 bilhões de dólares, representando 5,7%
do total de despesas mundiais com saúde. Além disso, outros gastos indiretos também
são atribuídos ao uso de tabaco, relacionados, principalmente, à perda de produtividade
devido a doenças e mortes prematuras (UNITED STATES, 2016).
Os custos sociais do tabagismo estão envolvidos com a pobreza e a fome,
considerando que o consumo de tabaco e os gastos com saúde decorrentes de seu uso
drenam recursos que poderiam ser destinados a outras necessidades básicas, tais como
alimentação, educação e habitação. Além disso, a indústria do tabaco também prejudica
o meio ambiente, não só pela emissão de fumaça no ar, como também contribui com o
desmatamento, e consequentemente com as mudanças climáticas, com o uso intensivo
54
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
de pesticidas e fertilizantes, e descartes de resíduos tóxicos ao ambiente e prejudiciais à
vida de animais (WHO, 2017b).
Acerca da prevalência do tabagismo, dados mundiais revelam que, em 2013,
21,2% da população mundial de 15 anos ou mais de idade eram fumantes. Destes, 4 em
cada 5 pessoas viviam em países de baixa renda e quase dois terços (736,3 milhões de
pessoas) viviam em apenas 13 países (Bangladesh, Brasil, China, Alemanha, Índia,
Indonésia, Japão, Paquistão, Filipinas, Rússia, Turquia, Estados Unidos e Vietnã),
estando o restante dos 376,9 milhões de fumantes distribuídos nos demais países do
mundo. Entre os jovens de 13 a 15 anos estima-se que, em todo o mundo, 7,0% já
tenham fumado cigarro (UNITED STATES, 2016).
Os resultados encontrados em 2013 apontam uma tendência de redução na
prevalência global do tabagismo, considerando que em 2000 este percentual era de
26,5% e em 2010 era de 22,1%, contudo, a menos que sejam tomadas ações mais
enérgicas, é improvável que os Estados membros da OMS alcancem o objetivo da
redução global de 30% na prevalência de tabagismo até 2025 (UNITED STATES,
2016).
No Brasil, os resultados das pesquisas de base populacional, que são
comparáveis e que possibilitam a construção de uma tendência temporal, também
demonstram reduções contínuas nas prevalências de tabagismo. A primeira pesquisa
sobre prevalência de tabagismo no Brasil, realizada em 1989, apontou um percentual de
34,8% em adultos maiores de 18 anos. Posteriormente, pesquisas subsequentes
mostraram um declínio sucessivo neste hábito, na Pesquisa Mundial de Saúde, realizada
em 2003, 22,4% dos adultos referiram o hábito de fumar (MONTEIRO et al., 2007). Já
na Pesquisa Nacional do Tabagismo (PETaB), realizada em 2008, este percentual foi de
18,2% (IBGE, 2009a; ALMEIDA et al., 2012).
A Vigilância de Fatores de Risco para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico (Vigitel), realizada anualmente desde 2006 nas 26 capitais brasileiras e no
Distrito Federal, também aponta declínio constante da prevalência de tabagismo nas
capitais brasileiras. Em 2006, a prevalência era de 16,2%, passando para 13,9% em
2011 (MALTA et al., 2013), chegando a 10,2% em 2016 (BRASIL, 2017b). Cabe,
contudo, ressaltar o potencial viés de cobertura da pesquisa, considerando que a mesma
é realizada somente em indivíduos que possuem telefone residencial fixo.
55
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Desta forma, os dados populacionais mais abrangentes e recentes sobre o
tabagismo na população brasileira são oriundos da PNS (2013), que evidenciou que
14,7% da população total do país, 18,9% dos homens e 11,0% das mulheres, com 18
anos de idade ou mais se declaram fumantes atuais do tabaco. Esse dado eleva o Brasil a
um dos países com mais baixo consumo de tabaco no mundo e comprova o declínio
significativo que ocorreu nos últimos anos, que pode ser atribuído às políticas de
controle, regulação e prevenção ao tabagismo que vêm sendo desenvolvidas (MALTA
et al., 2015a; MALTA et al., 2015b). Especificamente entre os anos de 2008 e 2013 o
declínio ocorreu em todas as regiões, faixas de idade, categorias de raça/cor, faixas de
escolaridade, área urbana e rural e na maioria dos estados brasileiros. Entre os sexos, a
redução foi de -17,5% para os homens e -20,7% para as mulheres (MALTA et al.,
2015b).
No público adolescente, a PENSE contribuiu com informações relevantes sobre
o tabagismo. Realizada pela primeira vez em 2009, apenas com alunos do 9º ano de
escolas públicas e privadas, a pesquisa identificou que 6,3% dos escolares faziam uso
atual de cigarros, sendo este consumo atual aferido pelo uso feito nos 30 dias anteriores
a data da pesquisa, independente da frequência e intensidade (IBGE, 2009b). Em 2015,
para este mesmo público, o consumo atual de cigarros demonstrou redução e foi de
5,6%. Considerando uma outra amostra da mesma pesquisa e estratificando a
prevalência por faixa etária, tem-se que 5,4% dos escolares de 13 a 15 anos referiram o
uso atual de cigarros em 2015, já naqueles de 15 a 17 anos este consumo foi maior,
atingindo um percentual de 8,4% (IBGE, 2016b).
O estudo comparativo do Global Adult Tobbaco Survey (GATS) realizado com
mais de 3 bilhões de pessoas de 15 anos ou mais de idade, residentes em 14 países de
renda baixa e média (Bangladesh, Brasil, China, Egito, Índia, México, Filipinas,
Polônia, Rússia, Tailândia, Turquia, Ucrânia, Uruguai e Vietnã) mais o Reino Unido e
os Estados Unidos, apontou o Brasil como o país com menor prevalência no consumo
de tabaco (GIOVINO et al., 2012). Essa situação reflete os resultados positivos das
ações e políticas que já foram implementadas no país, tornando-o referência global para
iniciativas antitabaco.
A atenção ao controle e a prevenção ao tabagismo no Brasil começou com a Lei
nº 9.294/1996 (BRASIL, 1996), se fortaleceu em 2005, com a adesão a Convenção-
Quadro para o Controle do Tabaco, e se consolidou por meio da Lei n.º 12.546/2011
56
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
(BRASIL, 2011b), que regulamenta os ambientes livre de fumo, amplia as advertências
nos maços, define o preço mínimo de venda, aumenta a taxação para 85% e proíbe a
propaganda de cigarros no país. O Decreto presidencial nº 8.262/2014 (BRASIL,
2014b) regulamentou essas medidas, a partir da proibição do fumo em ambientes
fechados, da regulamentação da exposição dos cigarros exclusivamente nos pontos de
venda, além da ampliação do espaço ocupado pelas advertências sanitárias.
Visando captar os resultados de todas essas medidas de controle na propaganda,
venda e utilização de cigarros, bem como minimizar as consequências do tabagismo
sobre as DCNT, uma das metas estabelecidas no Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022,
lançado em 2011, foi a redução do tabagismo no país em 30% em uma década
(BRASIL, 2011a).
Na primeira avaliação do Plano de Ações Estratégicas, após três anos de sua
implantação, a redução da prevalência de tabagismo foi o indicador de fator de risco que
mais avançou. O feito pode ser atribuído às medidas regulatórias adotadas nos últimos
anos (MALTA; SILVA JR, 2014).
Contudo, mesmo sendo considerada factível e apesar de já ter obtido progressos
significativos, a meta de redução de tabagismo pode não ser alcançada. Com exceção de
Belo Horizonte, Curitiba, Porto Alegre, Porto Velho e São Paulo, se mantidos os níveis
de redução observado entre 2006 e 2011, as demais capitais apresentarão tendência de
redução da prevalência de fumantes para menos de 10% até 2022 (BERNAL et al.,
2016). Desta forma, deve-se intensificar ainda mais as ações que foram desenvolvidas
com vista a garantir o alcance da meta proposta.
O impacto dessa redução na prevalência do tabagismo já foi observado na saúde,
resultando em importantes declínios nas tendências de mortalidade das doenças
relacionadas ao tabaco. Entre os anos de 1990 e 2015, a queda da mortalidade por
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) foi de cerca de um terço (31%) no
Brasil. Para os vários tipos de câncer relacionados ao tabaco, a queda foi menos
significativa. Em relação às mulheres, o câncer de pulmão, traqueia e brônquios
mostrou uma tendência contínua de aumento nos últimos 25 anos, provavelmente,
reflexo do aumento do tabagismo neste público em décadas anteriores (JOSÉ et al.,
2017). Embora atualmente as prevalências de tabagismo em mulheres, sigam a mesma
tendência de redução observada nos homens (MALTA et al., 2015b), este fenômeno
57
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
ainda é bem recente, não costumava aparecer em estudos mais antigos (MALTA et al.,
2013), e, possivelmente, o efeito dessa redução incipiente só poderá ser observado em
coortes futuras.
Além disso, a menor queda da mortalidade por câncer de lábio e de cavidade
oral e outros tipos de câncer de faringe pode estar relacionada à influência de outros
fatores de risco para esses cânceres, principalmente, o uso de álcool (JOSÉ et al., 2017).
Em resumo, o Brasil apresenta uma política pioneira e bem-sucedida no controle
e na regulação do tabagismo, cujos resultados já são apontados na redução das
prevalências do consumo de tabaco, bem como nas quedas das taxas de mortalidade por
doenças relacionadas ao tabagismo. Contudo, ainda há grandes desafios para que a meta
de redução do tabagismo seja alcançada em 2022, havendo ainda a necessidade de se
investir em ações voltadas a grupos populacionais específicos, como as mulheres e os
jovens, assim como aqueles socialmente desfavorecidos, geralmente mais expostos ao
uso do tabaco.
2.2.4 Consumo abusivo de álcool
O álcool é uma substância psicoativa com propriedades que levam à
dependência e o seu consumo é considerado fator causal em mais de 200 tipos de
doenças e lesões. A ingestão de álcool está associada ao risco de desenvolver alguns
tipos de câncer, doenças cardiovasculares, cirrose hepática, além de distúrbios mentais e
comportamentais (WHO, 2014b; SMYTH et al., 2015).
Contudo, uma proporção significativa da carga de doença atribuível ao consumo
de álcool decorre de lesões involuntárias e intencionais, incluindo os acidentes de
trânsito, violências e suicídios. Ademais, o consumo de álcool pode ocasionar graves
consequências na gravidez, como a síndrome alcoólica fetal e complicações de parto
pré-termo, e, recentemente, também foi relacionado à incidência de doenças infecciosas,
como a tuberculose, bem como na evolução da AIDS (WHO, 2014b).
Além das consequências para a saúde, o uso nocivo do álcool provoca perdas
sociais e econômicas significativas para os indivíduos e a sociedade em geral. Os custos
econômicos ligados ao consumo de álcool englobam tanto custos diretos, relacionados
aos gastos com saúde, assistência social, danos ou perdas de propriedades, custos
relacionados ao crime, aplicação da lei e custos com a bebida alcoólica em si, como
58
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
custos indiretos, relacionados, principalmente, à perda de produtividade, desemprego e
mortalidade prematura (THAVORNCHAROENSAP et al., 2009).
Os custos associados ao álcool representam mais de 1% do PIB em países de
alta e média renda. Esses custos envolvem tanto danos sociais, tais como a perda da
produtividade, como custos relacionados à saúde (REHM et al., 2009). No Brasil, o
consumo de álcool representa um importante problema econômico, impactando
significativamente o sistema de saúde. Os custos diretos associados ao atendimento
ambulatorial e hospitalar de doenças relacionadas ao consumo de risco de álcool no
Sistema Único de Saúde (SUS) são estimados em mais de 8 milhões de dólares ao ano
(COUTINHO et al., 2016).
Em 2015, 10,9% da carga global de doenças foram atribuíveis ao consumo de
álcool, o que corresponde a mais de 111 milhões de anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade (DALY). Além do mais, por ano, aproximadamente 2,3 milhões de mortes
ocorrem em todo o mundo decorrentes do consumo abusivo de álcool, representando
7,15% do total de mortes (GBD 2015 RISK FACTORS COLLABORATORS, 2016).
As consequências do consumo de álcool na mortalidade e na incapacidade ocorrem
precocemente no curso de vida das pessoas. A exemplo disso, na faixa etária de 20 a 39
anos de idade, aproximadamente 25% do total de mortes são atribuídas ao álcool
(WHO, 2014b).
O consumo abusivo de álcool muitas vezes também está atrelado ao uso de
drogas ilícitas. Embora não seja considerado fator de risco para as principais DCNT, o
uso de drogas ilícitas constitui um problema de saúde pública em todo o mundo, e, suas
principais consequências referem-se aos transtornos devido ao uso, como a overdose,
implicações relacionadas a aumentos nas taxas de suicídios, acidentes de trânsito,
lesões, violência (UNODC, 2018; ABDALLA et al., 2018), e aumento na ocorrência de
algumas doenças, como AIDS e hepatites. Exceto na África subsaariana, o uso de
drogas injetáveis é responsável por 30% dos novos casos de infecção por HIV em todo
o mundo (WHO, 2017c).
O número de usuários de drogas ilícitas está crescendo mundialmente. Estima-se
que, em 2015, 5,6% da população mundial, entre 15 e 64 anos, tenham utilizado alguma
droga pelo menos uma vez ao ano (UNODC, 2018). No mesmo ano, foram atribuídas
450 mil mortes ao uso de drogas ilícitas, considerando as mortes por overdose,
59
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
suicídios, HIV e hepatites. O uso de drogas é responsável por 1,5% da carga global de
doenças (WHO, 2017c).
O Brasil é considerado um dos países com mais altas taxas de consumo de
drogas estimulantes, como a cocaína, por exemplo, cuja prevalência no ano de 2012 foi
de 2,2%, excetuando os indivíduos idosos. Dentre as razões que contribuem com esse
cenário estão a localização geográfica, por fazer fronteiras com os maiores produtores
de cocaína do mundo, a grande quantidade de jovens na população, a melhora no nível
socioeconômico observada na última década, o que representa aumento do poder de
compra, e o baixo preço da cocaína no país (ABDALLA et al., 2014).
Os resultados do aumento no consumo de drogas no país são comprovados no
expressivo crescimento da carga de doenças referentes aos transtornos mentais
decorrentes do uso de drogas. Dentre todos os transtornos mentais, esses apresentaram a
maior elevação (37,1%) nas taxas de DALY entre 1990 e 2015, atingindo
principalmente homens jovens (BONADIMAN et al., 2017).
Devido a essa relevância para a saúde pública, e à sua associação com o
consumo de álcool, considerou-se oportuno mencionar o consumo de drogas ilícitas
nessa revisão, mesmo não sendo objeto de estudo dessa tese.
Retomando a discussão sobre o consumo de álcool, três indicadores são
utilizados para mensurar os danos relacionados a esse consumo: o volume de álcool
consumido, o padrão de consumo da bebida alcoólica, e, mais raramente, em relação à
qualidade do álcool consumido. O volume consumido é normalmente expresso em
consumo de álcool puro per capita em litros por ano ou consumo de álcool puro per
capita em gramas por dia (WHO, 2014b). Esse indicador é utilizado porque existe uma
relação dose-resposta entre o volume consumido e a maioria das doenças e lesões
causadas pelo álcool, como por exemplo, em todos os tipos de câncer atribuídos ao
álcool, quanto maior o consumo, maior o risco de desenvolver a doença (IARC, 2010;
SHIELD; PARRY; REHM, 2013).
Não só o volume, mas a forma como se consome o álcool ao longo do tempo
também afeta os riscos às doenças e lesões decorrentes do álcool. O efeito
cardioprotetor do consumo de álcool, por exemplo, desaparece completamente diante da
presença do consumo abusivo (ROERECKE; REHM, 2012). O consumo abusivo de
álcool é definido, pela OMS, como o consumo de 60g ou mais de álcool puro em uma
única ocasião, com frequência de pelo menos uma vez ao mês. O volume de álcool
60
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
consumido em uma única ocasião também é considerado importante para muitas
consequências agudas da ingestão de álcool, tais como intoxicação alcoólica, lesões e
violências, sendo prejudicial mesmo quando o nível médio de consumo de álcool do
indivíduo é baixo (WHO, 2014b).
Embora seja menos utilizado epidemiologicamente, devido a própria dificuldade
de avaliação, a qualidade das bebidas alcoólicas ingeridas também é um indicador
proposto pela OMS e pode afetar a saúde e a mortalidade das populações, quando, por
exemplo, as bebidas alcoólicas produzidas em casa ou ilegalmente estão contaminadas
com metanol ou outras substâncias tóxicas, como desinfetantes. Embora o consumo
desses produtos possa levar a eventos trágicos, eles representam menos de 1% de todas
as mortes atribuíveis ao álcool (WHO, 2014b).
Acerca do consumo de álcool no mundo, em 2010, os indivíduos acima de 15
anos de idade beberam, em média, 6,2 litros de álcool puro, o que correspondeu a 13,5g
de álcool puro por dia. Existe uma grande variação do consumo total de álcool entre as
regiões da OMS. Os níveis de consumo mais elevados são encontrados nos países
desenvolvidos, em particular na Europa (10,9 litros) e no continente americano (8,4
litros), os níveis intermediários de consumo são encontrados na Região do Pacífico
Ocidental (6,8 litros) e na Região Africana (6,0 litros), enquanto os níveis de consumo
mais baixos são encontrados na Região do Sudeste Asiático (3,4 litros) e no
Mediterrâneo Oriental (0,7 litros) (WHO, 2014b).
Tais diferenças são resultados de interações complexas entre uma ampla gama
de fatores, que incluem aspectos sociodemográficos, nível de desenvolvimento
econômico e fatores culturais, como predominância da religião islâmica e os tipos de
bebidas preferidas. A exemplo disso, apenas 5,4% da população da Região do
Mediterrâneo Oriental haviam consumido álcool nos últimos 12 meses, refletindo em
uma pequena participação do consumo total de álcool em relação ao seu contingente
populacional. Por outro lado, a região europeia abriga 14,7% da população mundial com
mais de 15 anos de idade, mas consome mais de um quarto (25,7%) do álcool total
consumido em todo o mundo (WHO, 2014b).
Já em relação ao consumo abusivo de álcool, 7,5% de toda a população mundial
no ano de 2010 relataram consumir 60g ou mais de álcool em única ocasião, em ao
menos uma vez ao mês. O mesmo padrão de distribuição entre as regiões se repete, com
61
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
maiores prevalências na Europa (16,5%) e na América (13,7%), e menores na Região do
Sudeste Asiático (1,6%) e no Mediterrâneo Oriental (0,1%) (WHO, 2014b).
No Brasil, o consumo abusivo de álcool é definido como a ingestão de cinco ou
mais doses de bebida alcoólica para homens e quatro ou mais doses para mulheres, em
uma única ocasião, pelo menos uma vez nos últimos 30 dias. Sendo considerado uma
dose de bebida alcoólica o equivalente a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma
dose de cachaça, uísque ou qualquer outra bebida alcoólica destilada (BRASIL, 2014c).
Tal medida se equipara ao critério proposto pela OMS e facilita a coleta da informação.
Uma análise de tendência temporal do consumo abusivo de álcool em indivíduos
com 18 anos ou mais de idade nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, realizada
entre os anos de 2006 a 2013, a partir de inquérito telefônico, apontou prevalências de
15,6% em 2006 e 16,4% em 2013. Tais dados sinalizam uma tendência estacionária da
prevalência do consumo de álcool no Brasil. Contudo, com a manutenção de valores
bastante elevados, que representam o dobro daqueles observados mundialmente
(MUNHOZ et al., 2017).
Já a PNS (2013), pesquisa de maior abrangência geográfica, revelou uma
prevalência de consumo abusivo de álcool em brasileiros com 18 anos ou mais de idade
um pouco inferior. Na pesquisa, 13,7% dos brasileiros referiram tal consumo
(GARCIA; FREITAS, 2015).
Embora com prevalências um pouco distintas, até mesmo por se tratar de
recortes amostrais diferentes, ambas as pesquisas apresentam, de maneira consistente,
importantes diferenciais sociodemográficos no padrão de consumo abusivo de álcool no
Brasil. Neste sentido, no Brasil, existe uma tendência dos homens apresentarem maiores
prevalências de consumo abusivo de álcool do que as mulheres, assim como os
indivíduos mais jovens e de maior escolaridade (GARCIA; FREITAS, 2015; MUNHOZ
et al., 2017). Estes resultados estão em consonância com o padrão observado em
diferentes países do mundo (NAZARETH et al., 2011; WHO, 2014b; DAWSON et al.,
2015).
Contudo, embora o consumo seja mais prevalente entre os homens, as mulheres
parecem ser mais vulneráveis aos danos causados pelo álcool. Tal fato é motivo de
preocupação para a saúde pública, tendo em vista o aumento do uso de álcool entre as
mulheres, principalmente devido ao desenvolvimento econômico e a mudanças de
papéis de gênero na sociedade, além das graves consequências do consumo de álcool
62
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
durante a gestação (WILSNACK; WILSNACK; KANTOR, 2013; POPOVA et al.,
2013).
Por outro lado, embora indivíduos com mais escolaridade e melhor nível
socioeconômico façam maior uso de álcool, as pessoas com pior nível socioeconômico
são mais susceptíveis a problemas tangíveis e consequências do consumo de álcool.
Uma possível explicação para esta vulnerabilidade é que estes indivíduos são menos
capazes de evitar as consequências adversas devido à falta de recursos, logo, tanto os
danos sociais como os relacionados à saúde tornam-se mais acentuados (GRITTNER et
al., 2012).
Além disso, fatores de natureza mais abrangente, como o desenvolvimento
econômico, a cultura, a disponibilidade de álcool e o nível e eficácia das políticas
relacionadas ao álcool são relevantes para explicar as diferenças de vulnerabilidade
entre os grupos populacionais, bem como os danos causados pelo álcool (BABOR et al.,
2010; NELSON et al., 2013).
No Brasil faltam políticas públicas direcionadas ao controle do consumo nocivo
de álcool. Apesar de se reconhecer que as políticas constituem a estratégia mais bem-
sucedida para o enfrentamento de problemas de saúde, ao envolver a iniciativa privada
na mudança de estilo de vida de indivíduos, tal como ocorreu com o controle do
tabagismo, pouca evolução foi observada nas políticas voltadas à redução do consumo
nocivo do álcool no país (GARCIA; FREITAS, 2015).
E é nesta perspectiva que, não só o consumo de álcool, mas os demais hábitos de
estilo de vida, tratados neste capítulo, devem ser priorizados. Fica clara a relevância dos
fatores de risco relacionados ao estilo de vida no desenvolvimento das DCNT, e por
isso, a inclusão destes fatores de risco nas agendas mundiais de saúde. Entretanto, o
desafio no desenvolvimento de políticas públicas efetivas é emergente, com vistas a
possibilitar que individualmente as pessoas possam optar por hábitos mais saudáveis de
estilo de vida, e que esses hábitos possam perdurar ao longo da vida.
O tempo de vida vivido livre desses fatores de risco relacionados ao estilo de
vida possibilitará ganhos para a qualidade de vida da população, no sentido de diminuir
as DCNT e suas consequentes incapacidades, e aumentar o tempo de vida saudável. A
próxima seção traz uma abordagem sobre conceitos relacionados à expectativa de vida
saudável, realizando um retrospecto dos estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam
esse conceito.
63
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
2.3 EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL: CONCEITOS E DESAFIOS
METODOLÓGICOS
Diante do panorama demográfico evidenciado no Brasil, desperta-se o interesse
pela investigação do quanto o número adicional de anos acrescido à expectativa de vida
está sendo vivido em condições de saúde adequada. Nesse sentido, os dados usuais de
mortalidade tornam-se insuficientes para responder a esta demanda, já que esses
indicam o total de anos vividos, mas não conseguem elucidar o nível de saúde da
população durante o período vivido (CAMARGOS, 2014).
As mudanças nos padrões de morbimortalidade das populações foram discutidas
à luz de três hipóteses diferentes: a de compressão, a de expansão e a de equilíbrio
dinâmico da morbidade. A visão mais otimista, compreende a hipótese de compressão
da morbidade proposta por Fries (1980). De acordo com a hipótese, a adoção de um
estilo de vida mais saudável poderia adiar a idade média de início da condição crônica
ou incapacitante, levando a uma consequente redução do tempo médio de vida vivido
com enfermidade.
Já a hipótese da expansão da morbidade, tem uma visão mais pessimista das
transformações ocorridas nos padrões de morbimortalidade, e pressupõe que reduções
na mortalidade estão associadas a períodos mais longos com morbidade/incapacidade.
Segundo essa hipótese, os ganhos de anos na expectativa de vida estariam relacionados
a avanços na Medicina e não a hábitos pregressos relacionados a comportamentos
saudáveis de estilo de vida (KRAMER, 1980; OLSHANSKY et al., 1991;
VERBRUGGE; JETTE, 1994; GRUENBERG, 2005).
A terceira hipótese, formulada por Manton (1982), propõe uma ideia de
equilíbrio entre as duas hipóteses anteriores e sugere que aumentos na sobrevivência
podem levar a aumentos na morbidade/incapacidade, contudo, os avanços na Medicina
e mudanças no estilo de vida podem intervir nesse processo tornando os anos com
morbidade/incapacidade constantes.
Nesse contexto surge o conceito de EVS que visa mensurar o estado de saúde, a
qualidade de vida de uma população e os impactos de intervenções dos serviços de
saúde, ao considerar, além do efeito da mortalidade, aspectos relacionados à morbidade,
limitações e deficiências adquiridas ao longo dos anos vividos (ROMERO; LEITE;
SZWARCWALD, 2005).
64
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
O indicador de EVS sintetiza o efeito combinado de diferentes níveis de
mortalidade e morbidade aos quais os indivíduos estiveram expostos ao longo da vida.
O mesmo é bastante utilizado por considerar tanto a quantidade quanto a qualidade dos
anos vividos, permitindo, por exemplo, verificar se o aumento na longevidade,
observado nas últimas décadas, foi acompanhado pelo aumento no tempo de vida
saudável (NEPOMUCENO; TURRA, 2015).
As medidas de EVS são de grande importância para a saúde pública. Ao dispor
de informações sobre demandas específicas por serviços de saúde, essa abordagem
contribui para o planejamento de políticas públicas e de programas em saúde,
possibilitando a implantação de intervenções que possam contribuir com o aumento dos
anos vividos com saúde por parte da população (PORTRAIT; MAARTEN; DEGG,
2001; CAMPOLINA et al., 2013).
Ademais, ao comparar as medidas de EVS às medidas de prevalência de
determinada condição de saúde, por exemplo, uma das vantagens é que o indicador de
EVS fornece uma medida de duração, estimada por anos vividos com ou sem saúde, e o
tempo pelo qual a população vai precisar de cuidados (CAMARGOS; PERPÉTUO,
MACHADO, 2005)
O conceito de EVS foi proposto pela primeira vez na década de 60 (SANDERS,
1964) e desenvolvido nos anos 70 (SULLIVAN, 1971). Nos anos 80, a expectativa de
vida livre de incapacidade funcional passou a ser calculada para alguns países, na
maioria desenvolvidos, e, em 1989, foi criada a Réseau Espérance de Vie en Santé
(REVES). Composta por uma rede internacional de pesquisadores, a REVES tem como
objetivos facilitar a mensuração da expectativa de vida saudável, criando métodos que
permitam seu cálculo e comparações entre países e regiões, e promover o seu uso tanto
como um indicador de saúde da população, quanto como uma ferramenta para
planejamento de saúde. Participam dessa rede de trabalho: demógrafos, estatísticos,
epidemiologistas, gerontologistas, sociólogos e economistas da saúde. Posteriormente,
outro indicador de saúde, denominado anos de vida perdidos ajustados pela
incapacidade, foi proposto por MURRAY & LOPEZ (1996).
Três métodos são mais comumente empregados no cálculo da expectativa de
vida saudável: o método de Sullivan, da tábua de vida de múltiplos decrementos e da
tábua de vida multiestado. Os dois últimos exigem dados longitudinais de incidência
dificilmente disponíveis. Desta forma, o método de Sullivan torna-se bastante utilizado,
65
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
pois faz uso de dados correntes de prevalência de determinado estado de saúde, mais
facilmente obtidos em pesquisas transversais (CAMARGOS; PERPÉTUO;
MACHADO, 2005).
Denominado como Modelo de Tábuas de Vida Multiestado ou Método
Multiestado, esse é o método considerado mais adequado para análise de tendências de
expectativa de vida saudável. Empregando vários estados de saúde simultaneamente e
um estado absorvente (morte), o método multiestado da tábua de vida possibilita a
transição de um estado de saúde para outro, inclusive a transição de retorno, e permite
que cada população examinada apresente incremento ou decremento. Dessa forma,
nesse método é permitida a transição de um estado independente (ou saudável) para um
dependente (não saudável) e um retorno (volta para o estado de origem), ou seja, uma
pessoa com estado dependente (não saudável) pode passar ao estado independente
(saudável), morrer ou manter-se dependente (ROGERS; ROGERS; BRANCH, 1989).
Mesmo com o consenso de que o Método Multiestado produz melhores
estimativas, a necessidade de dados longitudinais tem se mostrado como a principal
limitação do método (GUILLOT; YU, 2009). Além da escassez de dados dessa
natureza, o número de vezes que a pesquisa longitudinal vai a campo, o tamanho do
intervalo de tempo entre as coletas e o tipo de evento estudado podem induzir a vieses
nesse tipo de pesquisa.
Já o método de múltiplos decrementos é baseado na incidência de
incapacidade/doença ou morte durante o período de estudo (KATZ et al., 1983). Esse
método assume que ambos, incapacidade/doença e morte, são irreversíveis. Assim, só é
possível a transição do estado de incapacidade/doença para morte. O método de
múltiplo decremento é um caso especial do método multiestado, em que a taxa de
transição de um estado de saúde pior para um melhor é assumida como sendo zero
(MATHERS, 2002).
A vantagem desse método em relação ao Método de Sullivan é a possibilidade
de estimar transições (decrementos) para mais de um estado final absorvente. Contudo,
uma possível desvantagem que pode se sobressair à vantagem é o fato de o método não
possibilitar o retorno ao estado de origem (recuperação) (GONZAGA, 2012).
A EVS calculada pelo método de Sullivan reflete a saúde corrente de uma
população real, ajustada pelos níveis de mortalidade e independe da estrutura etária da
população (SULLIVAN, 1971). Para calculá-la, é necessário conhecer as proporções de
66
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
pessoas saudáveis e não-saudáveis (que podem ser obtidas por meio de estudos
transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim como a mortalidade
em determinado período.
Entretanto, deve-se pontuar que, como os dados são derivados de uma tábua de
vida de período, podem existir erros associados às estimativas. Logo, esses valores só
ocorrem se uma coorte de nascimentos de tamanho fixo experimentasse, a cada idade ao
longo da vida, as taxas específicas de mortalidade e de “estado de saúde” do período
empregado no cálculo da tábua de vida. Dado que essas taxas estão sujeitas a mudanças
ao longo da vida de qualquer coorte real de nascimentos, as expectativas baseadas em
tábuas de vida de período podem não refletir precisamente a experiência de coortes
específicas. Além disso, o método lida apenas com dois estados de saúde: um inicial,
caracterizado pela ausência de doença, incapacidade ou estado de saúde, e outro final,
marcado pela presença de incapacidade, doença ou estado de saúde. Assim, não se
considera que os indivíduos possam transitar entre os diversos estados de saúde, não
permitindo, por exemplo, que um indivíduo não saudável possa retornar para melhores
condições de saúde (ROGERS; ROGERS; BRANCH, 1989).
Entretanto, a experiência mostra que o método de Sullivan é vantajoso por sua
simplicidade, precisão relativa e facilidade de interpretação. Além disso, desde que não
ocorram grandes mudanças nas taxas de prevalência e de mortalidade ao longo do
tempo, as estimativas encontradas são bastante semelhantes às obtidas por meio de
dados longitudinais (MATHERS; ROBINE, 1997; JAGGER, 1999).
Além da escolha do método, a definição do conceito de “saudável” é outra etapa
importante a ser considerada na estimativa da EVS. Da mesma forma que existem
diversas maneiras de se conceituar saúde, há várias possibilidades de se mensurar a
EVS, a depender do objetivo do pesquisador, dos dados disponíveis e da forma como o
estado de saúde será definido e operacionalizado. O conceito de vida saudável pode
levar em conta, por exemplo, o bem-estar físico, mental ou social; a presença de
doenças; a autopercepção de saúde; a incapacidade funcional; e o envelhecimento bem-
sucedido (ROBINE; ROMIEU; CAMBOIS, 1999).
Em termos mundiais, estudo que avaliou a tendência temporal da EVS de
diversos países em todo o mundo demonstrou que, embora com menores ganhos do que
os observados na expectativa de vida, as estimativas de anos vividos com boa saúde
vêm aumentando nas últimas décadas. A avaliação da evolução da EVS de 187 países
67
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
ao longo de 20 anos (1990-2010) estimou um aumento de cerca de 4 anos de vida a ser
vivido com boa saúde. Das 21 regiões analisadas, apenas em 2 não foi possível observar
aumentos na EVS, na África Subsaariana meridional devido à elevada
morbimortalidade por AIDS e no Caribe, devido ao terremoto ocorrido em 2010, que
aumentou excepcionalmente a mortalidade, resultando em reduções na expectativa de
vida (SALOMOM et al., 2012).
Contudo, um resultado preocupante é que os ganhos na EVS foram, em grande
parte, decorrentes de melhorias nas taxas de mortalidade e não na redução de anos
vividos sem incapacidade ou deficiências. Essas falhas em obter progressos substanciais
na redução das deficiências nos últimos 20 anos devem servir como um alerta para a
comunidade global de saúde pública (SALOMOM et al., 2012).
Os dados de abrangência mundial mais recentes sobre EVS revelaram que, em
2015, esperava-se que um recém-nascido vivesse 61,3 anos com saúde. Essas
estimativas da OMS consideraram 301 doenças e lesões crônicas e agudas, sendo os
distúrbios musculoesqueléticos, distúrbios mentais e de uso de substâncias
(particularmente a depressão e os distúrbios de ansiedade), distúrbios neurológicos, de
visão e perda auditiva, doenças cardiovasculares e o diabetes, os que mais contribuem
para os anos vividos com alguma doença ou incapacidade, ou seja, com uma condição
de saúde ruim (WHO, 2016b).
Além dos diferenciais entre os sexos, em 2015, por exemplo, a EVS global para
mulheres era de 64,6 anos, enquanto a dos homens era de 61,5 anos, os diferencias entre
os países revelam as persistentes desigualdades de saúde. Se de um lado países como
Serra Leoa e Angola, acompanhados de outros países da África subsaariana, lideram o
ranking de países com menor expectativa de vida saudável, 44,4 e 45,9 anos,
respectivamente, do outro, países como o Japão, Singapura e Suíça possuem EVS maior
que a própria expectativa de vida de outros países, 74,9, 73,9 e 73,1 anos,
respectivamente (WHO, 2016b).
Entretanto, a análise de tendência temporal da expectativa de vida e da EVS de
183 países Estados membros da OMS entre os anos de 2000 e 2015 revelou que os
países com mais baixa expectativa de vida e EVS, representados, principalmente, pelos
países africanos, são aqueles que com os maiores ganhos percentuais nos anos de vida,
bem como nos anos vividos com boa saúde no período, sendo, tal comportamento
associado a possíveis avanços nas taxas de mortalidade infantil. Por outro lado, os
68
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
países com expectativa de vida e EVS consideradas elevadas apresentaram ganhos
significativos na sobrevida de idosos. Os únicos países do mundo que apresentaram
reduções na esperança de vida e na EVS foram o Iraque e a Síria, o que revela as
terríveis consequências das guerras e dos conflitos políticos existentes na região
(SOUZA; RÊGO, 2017).
No Brasil, recentemente, alguns estudos vêm sendo desenvolvidos no intuito de
estimar a expectativa de vida saudável da população geral e da população de idosos, a
partir de diferentes definições do estado de saúde, com enfoque principal na definição
de saudável quanto à autopercepção do estado de saúde, à capacidade funcional e à
ausência de doenças crônicas.
Em 2005, Camargos, Perpétuo e Machado (2005) utilizando dados do estudo
Saúde Bem-Estar e Envelhecimento (Estudo SABE) realizado no ano de 2000 e,
avaliando a expectativa de vida com incapacidade funcional e dependência de idosos de
São Paulo, mostraram que, apesar de as mulheres idosas paulistanas terem apresentado
maior expectativa de vida que os homens, o número de anos vividos com incapacidade
funcional e dependência também foi maior entre as mulheres.
Outros dois estudos também utilizaram dados do Estudo SABE desenvolvido no
município de São Paulo, porém com perspectivas diferentes na estimação da EVS.
Campolina et al. (2013) buscaram identificar o impacto da eliminação das doenças
crônicas sobre a expectativa de vida livre de incapacidade da população idosa. Os
autores concluíram que as enfermidades eliminadas que geraram maior aumento de
expectativa de vida livre de incapacidade para o sexo feminino foram a doença cardíaca,
o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Para o sexo masculino, a doença cardíaca, a
hipertensão arterial e a queda lideraram esse ranking. Já Andrade et al. (2016)
estimaram a EVS segundo a presença de sintomas de depressão em idosos nos anos de
2000 e 2010, identificando melhorias no indicador no período estudado, a partir do
aumento da expectativa de vida sem depressão.
Considerando estudos de abrangência nacional, Romero, Leite e Szwarcwald
(2005) estimaram a expectativa de vida saudável da população brasileira, valendo-se de
duas abordagens: uma com base na autoavaliação do estado de saúde e outra com base
na presença de doenças ou deficiências de longo prazo que limitam as atividades de vida
diária. Os resultados mostraram que a maior perda de anos saudáveis é obtida quando há
ocorrência de doença de longa duração ou incapacidade que limitam as atividades
69
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
habituais, independentemente do grau de dificuldade em realizar as atividades
cotidianas e da severidade das limitações funcionais. Além disso, a proporção de anos
perdidos de vida saudável aumentou significativamente com a idade e, também foi,
proporcionalmente, maior entre as mulheres, corroborando os achados do estudo
realizado em São Paulo.
Posteriormente, também utilizando dados de abrangência nacional oriundos da
Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio (PNAD), vários estudos foram
desenvolvidos sob diferentes definições do estado de saúde saudável. Camargos,
Rodrigues e Machado (2009), a partir da autopercepção do estado de saúde de idosos,
mostraram que, em 2003, as mulheres idosas continuavam a viver mais do que os
homens idosos, porém com maior número de anos vividos com percepção ruim de sua
saúde.
Ao comparar outras duas edições da PNAD (1998 e 2008) e utilizar, além da
autoavaliação do estado de saúde, a incapacidade funcional e a presença de doenças
crônicas em idosos, Camargos e Gonzaga (2015) observaram que, concomitante aos
aumentos na expectativa de vida, ocorreram aumentos significativos e similares na
expectativa de vida saudável nas dimensões de percepção do estado de saúde e
incapacidade funcional em quase todas as idades. O estudo também comprovou a
notável desvantagem feminina em relação à expectativa de vida saudável, independente
do indicador utilizado para mensurar saúde.
Considerando não apenas o grupo de idosos, mas indivíduos de todas as idades,
Camargos (2014) identificou ganhos no tempo de vida vivido com saúde, ou seja, na
expectativa de vida saudável, maiores que os obtidos na expectativa de vida ao nascer,
ou nas idades exatas de 20, 40, ou 60 anos. Vale salientar que esse estudo também
utilizou dados da PNAD 2008 e utilizou como indicador de saúde a presença de doenças
crônicas de coluna. Também utilizando dados da PNAD (1998, 2003 e 2008), segundo a
dificuldade de realizar atividades diárias em idosas com idade igual ou superior a 65
anos, Nepomuceno e Turra (2015) mostraram que a análise temporal apontou que a
expectativa de vida ativa das mulheres aos 65 anos aumentou entre 1998-2003 (19,3
anos) e 2003-2008 (19,4 anos). No entanto, os ganhos de vida se concentraram,
sobretudo, no estado não saudável. Sugerindo que não houve redução da morbidade
entre as idosas brasileiras entre 1998 e 2008.
70
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Os estudos mais recentes sobre EVS no Brasil foram desenvolvidos a partir de
dados da PNS (2013). Szwarcwald et al. (2016) e Szwarcwald et al. (2017) além de
encontrarem resultados consistentes com os estudos anteriores, principalmente com
relação à diferença entre os sexos existente na quantidade de anos vividos com pior
condição de saúde, confirmaram a existência de desigualdade socioespacial da EVS no
Brasil. Nesse sentido, foram encontradas variações na longevidade saudável entre os
estados, regiões e entre os diferentes níveis socioeconômicos.
Quanto às diferenças por Unidade da Federação, a esperança de vida saudável
chegou a ser sete anos maior em um estado do que em outro. Como por exemplo, para o
critério de autoavaliação de saúde ruim, a esperança de vida saudável entre os homens
variou de 13,8 (Alagoas) a 20,9 (Espírito Santo), e, entre as mulheres, as estimativas
variaram de 14,9 (Maranhão) a 22,2 (São Paulo). Por nível socioeconômico, foram
encontradas diferenças de três e quatro anos, aproximadamente, entre os últimos e
primeiro quintos, para homens e mulheres, respectivamente (SZWARCWALD et al.,
2017).
Os resultados destes trabalhos reiteram que as desigualdades existentes no modo
de vida dos distintos grupos populacionais são refletidas no bem-estar e na qualidade de
vida destes, nesse caso, expressas em anos de vida vividos com saúde. O que sugere a
necessidade de ações e programas que amenizem as disparidades socioeconômicas tanto
na atenção a serviços de saúde quanto no apoio de práticas de comportamentos
saudáveis, fundamentais no alcance da longevidade com qualidade (SZWARCWALD et
al., 2017).
Estudos dessa natureza, que estimam os níveis e tendências da expectativa de
vida saudável, são de grande relevância para a saúde pública por disponibilizam
informações sobre mudanças na morbidade e incapacidade mediante redução da
mortalidade. A sobrevivência mais longa pode ser acompanhada de expansão ou
compressão de morbidade, e isso implicará diretamente nos sistemas de saúde,
principalmente em termos de custos e direcionamentos de políticas (SALOMOM et al.,
2012).
No Brasil, a EVS já foi estimada para a população adulta e para idosos, de
acordo com o sexo e segundo diferenças socioespaciais, levando em consideração a
autoavaliação de saúde, a presença de doenças crônicas ou problemas que limitam as
atividades habituais. Contudo, a estimação de longevidade saudável segundo o critério
71
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
da presença de hábitos de estilo de vida saudável ainda não foi pesquisada. Em função
da escassez de estudos que contemplem esta perspectiva da EVS, o presente estudo visa
preencher essa lacuna, a partir da aplicação do método de Sullivan segundo dados de
prevalência de estilo de vida saudável.
Estudos desenvolvidos em outros países já vêm demonstrando o impacto dos
comportamentos de estilo de vida, como a obesidade, a atividade física, o tabagismo e o
consumo de álcool sobre a expectativa de vida livre de incapacidades ou doenças
(KLIJS; MACKENBACH; KUNST, 2011; STENHOLM et al., 2016; LEIGH; BYLES;
JAGGER, 2016). No Brasil, estudos desta natureza ainda não foram realizados.
Ademais, essas abordagens ainda consideram o “saudável” como a ausência de doenças
ou incapacidades, verificando apenas qual a influência do estilo de vida sobre os anos
vividos sem condições limitantes.
A importância de se estudar os comportamentos de estilo de vida da população,
principalmente a partir dos 30 anos de idade, está no fato de que esses estão
correlacionados com o surgimento de DCNT e consequentemente com a qualidade de
vida dos indivíduos. Dessa forma, a estimativa da expectativa de vida considerando os
fatores de risco relacionados ao estilo de vida pode se constituir em um bom preditor de
saúde e de consumo de serviços de saúde.
2.4 ARCABOUÇO TEÓRICO
Com o intuito de sintetizar as ideias apresentadas ao longo desse capítulo sobre a
revisão da literatura, será apresentado na figura 5 a esquematização do arcabouço
teórico e conceitual do presente estudo. O arcabouço demonstrado a seguir contempla
os conceitos e os determinantes sociais envolvidos na expectativa de vida livre de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida.
Conceitualmente, esse framework baseou-se no modelo de determinantes sociais
da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead. Nesse sentido, buscou-se esquematizar os
determinantes em diferentes camadas, desde uma camada mais próxima referente aos
determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes
estruturais.
Foram elencados os principais fatores que exercem influência na
morbimortalidade e no estilo de vida, conceitos utilizados nas estimativas da
72
Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Na primeira
camada foram listados os determinantes relacionados a características individuais, como
gênero, raça, idade e fatores genéticos. Tais fatores se relacionam com a capacidade
potencial dos indivíduos na expressão da morbimortalidade e do estilo de vida.
Na camada imediatamente externa aparecem os fatores relacionados às
condições de vida, trabalho, moradia e de regulação e acesso a ambientes e serviços
essenciais de saúde e educação. Esses fatores estão fortemente associados aos
diferenciais de saúde entre os indivíduos, refletindo em exposições e oportunidades
desiguais que culminam em diferentes níveis de estilos de vida, morbidade e
mortalidade.
Por fim, no último nível estão situados os determinantes estruturais relacionados
às condições políticas, econômicas, culturais e tecnológicas da sociedade e que possuem
grande influência sobre as demais camadas. Esses determinantes foram responsáveis por
processos de transição importantes na sociedade que contribuíram com mudanças nos
padrões de estilo de vida e da morbimortalidade.
Na figura, as setas pontilhadas indicam relação de interação entre os fatores. Já
as setas cheias indicam relação de causalidade, no sentido de que a existência de
determinados fatores podem alterar os padrões dos que estão em outra camada.
73 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Figura 5. Arcabouço teórico da expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.
74 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Estimar a quantidade de anos vividos livre de fatores de risco relacionados ao
estilo de vida na população brasileira.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Identificar perfis multidimensionais de fatores de risco relacionados ao estilo de
vida, descrevendo as prevalências dos perfis e características sociodemográficas
e de autopercepção de saúde associadas.
b) Estimar a expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de
vida.
75 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
4 MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal realizado a partir de dados da Pesquisa
Nacional de Saúde (PNS) 2013. O segundo artigo que compõe esta tese, que se refere
aos cálculos das estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados
ao estilo de vida, é considerado um estudo ecológico, que tem como unidade de análise
os anos a serem vividos livres de fatores de risco para DCNT.
A PNS é um inquérito de abrangência nacional, realizado em todas as regiões e
estados do Brasil, conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
em parceria com o Ministério da Saúde, cujos objetivos principais foram avaliar as
condições de saúde da população e o desempenho do sistema nacional de saúde.
4.2 PLANO AMOSTRAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO
O plano de amostragem da PNS foi desenvolvido por conglomerados em três
estágios (setores censitários, domicílios e indivíduos), com estratificação das unidades
primárias de amostragem (UPA). Os setores censitários ou conjunto de setores
compõem as unidades primárias de amostragem, os domicílios são as unidades do
segundo estágio, e, para responder o questionário individual, dentro de cada domicílio
foi selecionado um morador adulto (18 anos ou mais) com equiprobabilidade entre
todos os demais moradores adultos de seu domicílio, correspondendo ao terceiro estágio
da amostragem (IBGE, 2014).
A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, e ao final
foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas individuais com o
morador selecionado no domicílio (IBGE, 2014). Na primeira etapa do estudo, referente
à identificação dos perfis de estilo de vida, foram considerados os moradores
selecionados nos domicílios com idade igual ou superior a 30 anos.
Foram excluídos 2.942 indivíduos que não apresentavam dados referentes às
questões sobre estilo de vida, sendo a amostra final constituída por 45.881 indivíduos.
Dos 45.881, 301 indivíduos (0,6%) não tinham dados disponíveis para o cálculo do
IMC. Esses indivíduos foram considerados na análise como uma categoria de missing
para a variável IMC.
76 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Para o cálculo das estimativas da expectativa de vida livre de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida foram selecionados os indivíduos com idade entre 30 e 69
anos. A seleção desta faixa etária se deu com o intuito de verificar o tempo de exposição
aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população alvo da mortalidade
prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT.
4.3 ASPECTOS ÉTICOS
A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer
328.159, de 26 de junho de 2013) (IBGE, 2014). Já os estudos realizados com o banco
de dados dessa pesquisa não necessitam de submissão ao comitê de ética, pois se
baseiam em informações de bancos de dados públicos.
4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO
Para a conformação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida
foram elencadas 12 variáveis do módulo de informações de estilo de vida da PNS
(Quadro 1).
Quadro 1. Descrição das variáveis internas utilizadas na composição dos perfis de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Variável Descrição
Consumo regular de feijão Consumo de feijão em 5 ou mais dias da semana.
Consumo recomendado de
frutas, legumes e verduras
Consumo de frutas e suco de frutas, legumes e verduras ao menos 5 vezes ao dia,
sendo no mínimo 1 porção de fruta ou suco de fruta e 2 porções de legumes ou
verduras.
Consumo regular de peixe Consumo de peixe ao menos 1 dia da semana.
Consumo regular de
refrigerante
Consumo de refrigerante ou suco artificial em 5 dias ou mais da semana.
Consumo regular de doces Consumo de alimentos doces, tais como pedaços de bolo ou torta, doces,
chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces em 5 dias ou mais da semana.
Consumo de carnes com
excesso de gordura
Consumo de carne vermelha com excesso de gordura visível ou frango/galinha
com pele
Substituição de refeições
por lanches
Substituição de almoço ou jantar por sanduíches, salgados ou pizza em 5 dias ou
mais da semana.
Consumo abusivo de álcool Ingestão de 4 ou mais doses, para mulheres, ou 5 ou mais doses, para homens, em
uma única ocasião nos últimos 30 dias.
Fumante atual de tabaco Indivíduo que fuma atualmente algum produto do tabaco.
Fisicamente ativo no lazer Indivíduo que praticou pelo menos 150 minutos de atividades leves ou moderadas
ou 75 minutos de atividades vigorosas semanais em seu tempo livre de lazer.
Insuficientemente ativo Indivíduo que não praticou atividade física ou praticou por menos de 150 minutos
por semana, considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento.
Índice de Massa Corporal
(IMC) Relação de peso (kg) pela altura (m) ao quadrado. Seguindo os pontos de corte
adotado no Brasil pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)a,
os adultos de 30 a 59 anos foram classificados em baixo peso quando IMC < 18,5
kg/m2, eutrofia IMC ≥ 18,5 e < 25 kg/m2 e excesso de peso IMC ≥ 25 kg/m2. Para
os indivíduos com 60 anos ou mais de idade, considerou-se baixo peso quando
IMC ≤ 22 kg/m2, eutrofia IMC > 22 e < 27 kg/m2 e excesso de peso IMC ≥ 27
kg/m2. As classificações de sobrepeso e obesidade para adultos e sobrepeso para
idosos foram consideradas como excesso de peso. a Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para a
coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do sistema de vigilância alimentar e
nutricional – SISVAN. Brasília; 2011. 76 p. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).
77 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
A escolha das 12 variáveis se deu com o intuito de contemplar os quatro
domínios referentes aos fatores de risco modificáveis para as DCNT: alimentação
inadequada, inatividade física, tabagismo e consumo de álcool. Foram selecionados
indicadores que também são utilizados em grandes pesquisas populacionais em nível
nacional, bem como recomendados por órgãos internacionais de saúde (IBGE, 2014;
BRASIL, 2017a).
Por se tratar de um constructo complexo e, portanto, de mais difícil mensuração,
para o consumo alimentar foram utilizados sete indicadores/variáveis. Sobre esse
aspecto, a utilização de poucas variáveis poderia comprometer a análise global do
consumo alimentar, que envolve diferentes nutrientes, tipos e grupos de alimentos.
Dentre as informações disponíveis na PNS sobre consumo alimentar, optou-se
por não incluir na análise o consumo de leite integral e o consumo de sal. Sobre o
consumo de leite integral, por esse ser excelente fonte de vitaminas lipossolúveis, dentre
elas a vitamina A, e, considerando a persistência da deficiência de vitamina A no Brasil
(QUEIROZ et al., 2013; SILVA et al., 2015; LIMA et al., 2018; DEMINICE et al.,
2018), preferiu-se não utilizar o consumo de leite integral, e considerar como marcador
de consumo de gordura saturada apenas o consumo de carnes com excesso de gordura.
Quanto ao consumo de sal, a opção pela exclusão da variável se deu pela forma
como o consumo foi mensurado na pesquisa. A partir da autopercepção do nível de
consumo, foi efetuada a pergunta “Considerando a comida preparada na hora e os
alimentos industrializados, o(a) Sr(a) acha que o seu consumo de sal é”, tendo como
opções de resposta: Muito alto, alto, adequado, baixo e muito baixo. Por considerar que
tais resultados não representariam uma aproximação do real consumo de sal pela
população adulta do país, uma vez que a concordância entre o nível percebido e o real
de consumo de sal não foi explorada (OLIVEIRA et al., 2015), e com o intuito de
minimizar distorções na conformação dos perfis, optou-se por não incluir esta variável
de consumo alimentar.
Em relação às variáveis sobre atividade física, nesse estudo optou-se pelos
indicadores de ativo no lazer e insuficientemente ativo (considerando lazer, trabalho e
deslocamento). Quanto ao comportamento sedentário, não foi incluída nenhuma
variável devido a PNS ter mensurado apenas o tempo sentado para assistir televisão,
não contemplando outras atividades, como o trabalho sentado e o tempo despendido
78 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
diante de outros equipamentos, como computador, celular e tablet. Esta escolha teve
por finalidade evitar vieses na pesquisa, tendo em vista que a televisão é apontada como
principal opção de lazer acessível para grupos populacionais específicos, como por
exemplo, a população com menor escolaridade (MIELKE et al., 2014).
Quanto ao tabagismo, devido à diversidade de produtos do tabaco cujo uso foi
avaliado na pesquisa (cigarro industrializado, cigarros de palha, cachimbo, cigarros de
cravo ou de bali, charuto, narguilé), optou-se por utilizar apenas uma variável que fosse
capaz de contemplar todos os tipos de fumo de tabaco pesquisados na PNS.
Outra variável incluída na conformação dos perfis de fatores de risco foi o índice
de massa corporal (IMC). Devido à obesidade ser considerada um importante fator de
risco intermediário para as DCNT (WHO, 2005), considerou-se relevante a sua inclusão
no estudo como variável de controle.
Apesar das limitações dos métodos de avaliação antropométrica, espe-
cificamente do IMC, no sentido de não predizer a composição corporal e a distribuição
da gordura corporal (VASQUES et al., 2011), o mesmo é bastante utilizado na avaliação
do estado nutricional de populações e em estudos epidemiológicos. Isso se deve ao fato
do IMC produzir informações básicas das variações físicas dos indivíduos,
possibilitando a classificação em graus de nutrição, além de ser um método não inva-
sivo, de baixo custo, fácil e de rápida execução, e que permite boa correlação com
indicadores de morbimortalidade, principalmente em relação às DCNT (CARVALHO
et al., 2015).
Nesse estudo optou-se por utilizar classificações de IMC diferenciadas para
adultos e idosos. A adoção de um ponto de corte mais sensível para idosos considera as
mudanças na composição corporal, decorrentes do envelhecimento, e, evita a
superestimação da prevalência tanto de baixo peso quanto de excesso de peso neste
grupo. Dessa forma, devido a inviabilidade de no método GoM utilizar a variável IMC
com quatro categorias para adultos e com três categorias para idosos, tendo em vista que
a classificação de IMC utilizada para adultos faz a distinção entre as categorias de
sobrepeso e obesidade, e a de idosos não faz essa diferenciação, optou-se por analisar o
sobrepeso e a obesidade em adultos também como uma única categoria, denominada
excesso de peso.
79 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
4.5.1 Identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida
Para a identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida
foi utilizado o método Grade of Membership (GoM). A aplicação do método GoM
requer um conjunto de dados composto de I indivíduos, com J variáveis categóricas,
com um número Lj de categorias. Iterativamente, o modelo GoM estima dois conjuntos
de parâmetros. O parâmetro gama (parâmetro individual), chamado de escore de
pertinência ou escore GoM, é denotado por gik, e indica o grau de pertencimento do i-
ésimo indivíduo ao k-ésimo perfil extremo. Tais escores variam de 0 a 1, onde um
escore 0 indica que o indivíduo não pertence ao perfil K, enquanto um escore 1 indica
que este possui todas as características do k-ésimo perfil.
O segundo parâmetro, lambda (parâmetro locacional), denotado por λkjl,
descreve a probabilidade de ocorrência da categoria l da j-ésima variável no perfil K.
Fornece, portanto, a magnitude com que a resposta l da variável j está associada ao k-
ésimo perfil extremo. Os parâmetros λkjl caracterizam os perfis externos e, por serem
probabilidades de ocorrência do atributo, também podem assumir valores entre 0 e 1.
Os parâmetros gik e λkjl foram estimados utilizando o programa R (versão 3.4.2)
(R CORE TEAM, 2017), a partir de uma rotina computacional desenvolvida como um
R-Script, denominada GoMRcpp.R (PINTO; CAETANO, 2013). Para a composição dos
perfis extremos foram incluídas 12 variáveis referentes a fatores de risco relacionados
ao estilo de vida, conforme exposto no tópico anterior (Quadro 1).
A análise dos dados foi conduzida considerando a formação de 2, 3, 4, 5 e 6
perfis extremos e a definição do modelo com o número ótimo de perfis se deu a partir
do Critério de Informação de Akaike (AIC) sugerido por Manton, Woodbury e Tolley
(1994). A regra de decisão elege o modelo com o menor valor da estatística AIC,
representando, portanto, o modelo mais ajustado e que melhor descreve a estrutura
latente dos dados.
Buscando identificar um modelo final de máximo global, ou seja, um modelo de
solução única, com vértices estáveis, e que melhor descreva tanto os perfis extremos
(conjunto de λkjl) quanto a heterogeneidade presente nos dados (gik), e, desta forma,
corrigir problemas relacionados à identificabilidade e estabilidade dos parâmetros finais
estimados, foi aplicada a metodologia proposta por Guedes et al. (2010), Guedes et al.
80 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
(2011) e Guedes, Siviero e Machado (2011). Assim sendo, para cada modelo com K= 2,
3, 4, 5, 6 foram efetuadas 30 execuções do modelo com seleção aleatória dos primeiros
λkjl, seguidas pela estabilização dos parâmetros em cada uma delas. Posteriormente, para
a identificação da execução que representasse o modelo de máximo global para cada k=
2, 3, 4, 5 e 6 foi utilizado o localizador de máximo global ponderado em relação à moda
(MGP-Moda).
Após definição do modelo final mais ajustado, a caracterização dos perfis foi
feita com base na razão entre λkjl e a frequência marginal do atributo na população. Essa
razão é conhecida como Razão Lambda Frequência Marginal (RLFM) e descreve quais
atributos se associam com determinado perfil extremo. Neste sentido, identifica quais
características das variáveis internas apresentam maior probabilidade de ocorrência
entre os indivíduos considerados tipos puros (com total pertinência ao perfil, gik=1)
quando comparada à probabilidade de ocorrência em toda a população. Para considerar
determinada categoria como característica descritora de um perfil foi utilizado como
ponto de corte uma RLFM igual ou maior que 1,20, estando em consonância com outros
estudos que aplicaram o método GoM (PEREIRA; MACHADO; RODRIGUES, 2007;
CARDOSO et al., 2011; ASSUNÇÃO; MACHADO; ARAÚJO, 2012).
4.5.2 Análise das prevalências e características associadas aos perfis de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida
Para as análises das prevalências e características associadas aos perfis de fatores
de risco relacionados ao estilo de vida utilizou-se o software Statistical Package for the
Social Science (SPSS) Statistics versão 20, considerando o delineamento amostral
complexo da PNS 2013, a partir do módulo Complex Sample, visando corrigir o efeito
do desenho amostral.
As prevalências de cada perfil extremo na população de estudo foram estimadas
a partir da média dos escores de pertinência de cada perfil. As propriedades do modelo
GoM permitem assumir que a média dos escore de pertinência de cada perfil seja um
estimador desta prevalência
(MANTON; WOODBURY; TOLLEY, 1994). Tal
característica fundamenta-se no argumento de que, por exemplo, se os indivíduos
tiverem escores muito baixos num dado perfil, as características deste perfil não serão
prevalentes nessa população, sendo a média dos escores uma medida que reflete a
importância do perfil na população (CARDOSO et al., 2011).
81 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Para a análise das características associadas aos perfis fatores de risco
relacionados ao estilo de vida, os indivíduos foram classificados quanto à
predominância nos perfis (gik ≥ 0,75) ou não (gik < 0,75). Foi verificada a associação de
variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, escolaridade, região, cor/raça, estado
civil) e de autopercepção do estado de saúde. Para isso, foram utilizados o teste de
associação qui-quadrado de Pearson e um modelo de regressão logística incondicional.
Primeiramente, aplicou-se o teste qui-quadrado e aquelas variáveis que se apresentaram
estatisticamente significantes ao nível de 20% foram incluídas no modelo de regressão
logística, sendo estimados os valores de razões de chance (Odds ratio) e respectivos
intervalos de confiança. O nível de significância estatística considerado nas análises de
regressões logísticas foi de 5% (p < 0,05).
4.5.3 Estimativas de expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo
de vida
A expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi
mensurada pelo método de Sullivan (SULLIVAN, 1971) nas idades exatas dos 30 aos
69 anos de idade por sexo. Desta forma, a definição do estado de saúde considerada
neste estudo baseou-se na presença de fatores saudáveis de estilo de vida.
A expectativa de vida saudável calculada pelo método de Sullivan reflete a saúde
corrente de uma população real ajustada pelos níveis de mortalidade e independe da
estrutura etária da população (SULLIVAN, 1971). Para calculá-la, é necessário
conhecer as proporções de pessoas saudáveis e não-saudáveis (que podem ser obtidas
por meio de estudos transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim
como a mortalidade em determinado período.
As estimativas das prevalências pontuais e intervalares do indicador
multidimensional de fatores saudáveis de estilo de vida foram combinadas com a tábua
de vida com experiência de mortalidade corrente da população brasileira em 2013 por
sexo, elaboradas pelo IBGE (IBGE, 2018c).
Diante disto, a expectativa de vida livre de fatores de risco foi definida a partir
da expressão:
82 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Em que:
EVLFRx: expectativa de vida livre de fatores de risco, que corresponde ao número
médio de anos a serem vividos sem fatores de risco relacionados ao estilo de vida a
partir da idade x;
x π n: prevalência de pessoas com fatores saudáveis de estilo de vida no grupo etário x a
x+n;
x Ln : pessoas-anos vividos de x a x+n, que corresponde ao total de anos vividos pela
coorte no intervalo;
lx: probabilidade de sobreviver até a idade x.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados deste trabalho serão divididos em dois artigos. O primeiro deles,
intitulado “Indicador multidimensional de fatores de risco relacionados ao estilo de
vida: aplicação do método Grade of Membership”, foi publicado pela revista Cadernos
de Saúde Pública (http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00124718).
O segundo artigo, “Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao
estilo de vida na população brasileira”, após tradução, será submetido para apreciação à
revista Preventive Medicine, cujas normas para publicação encontram-se no link:
https://www.elsevier.com/journals/preventive-medicine/0091-7435/guide-for-authors.
83 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
5.1 ARTIGO 1: INDICADOR MULTIDIMENSIONAL DE FATORES DE RISCO
RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA: APLICAÇÃO DO MÉTODO GRADE OF
MEMBERSHIP
Multidimensional profiles of lifestyle risk factors: application of the Grade of
Membership method
Indicador multidimensional de factores de riesgo relacionados con el estilo de vida:
aplicación del método Grade of Membership
RESUMO
Objetivou-se identificar perfis multidimensionais de fatores de risco relacionados ao
estilo de vida, com a verificação de características sociodemográficas e de
autopercepção de saúde associadas. Utilizaram-se dados da Pesquisa Nacional de Saúde
(2013) de 45.881 indivíduos acima de 30 anos. Para a identificação dos perfis, foi
utilizado o método Grade of Membership (GoM), com a inclusão de 12 variáveis. A
análise de características associadas foi realizada por meio do teste qui-quadrado de
Pearson e de regressão logística. Foram identificados dois perfis: “perfil saudável”
(61,6%) e “perfil de risco” (38,4%). O “perfil saudável” é caracterizado pelo consumo
adequado de frutas, vegetais, peixes, bem como pelo consumo não regular de
refrigerante, carne com gordura e feijão; apresenta excesso de peso e faz atividade física
recomendada no lazer. O “perfil de risco”, por sua vez, é caracterizado pelo não
consumo de marcadores saudáveis, exceto o consumo de feijão, pelo consumo de todos
os marcadores não saudáveis de alimentação, pelo hábito de substituir refeições por
lanches, pelo consumo de álcool, uso de tabaco e por não serem fisicamente ativos no
lazer. O perfil saudável associou-se ao sexo feminino, como também a idosos, brancos,
residentes no Norte e Nordeste do Brasil, viúvos e casados, com maior escolaridade e
com melhor autoavaliação de saúde. Já o perfil de risco se associou ao sexo masculino,
como também a adultos jovens, residentes no Centro-oeste e Sul, solteiros, com menor
escolaridade e com pior autoavaliação de saúde. Embora mais prevalente, o percentual
de indivíduos com pertencimento total ao perfil saudável foi baixo. Fatores de risco
relacionados ao estilo de vida estão associados a características sociodemográficas.
PALAVRAS-CHAVE: Comportamento Alimentar; Hábito de Fumar; Alcoolismo;
Exercício; Estilo de Vida
84 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
INTRODUÇÃO
Uma das consequências dos processos de transição demográfica, epidemiológica
e nutricional foi o aumento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e a sua
consolidação mundial como principal causa de morbimortalidade. Em todo o mundo, as
DCNT são responsáveis por mais de 67% das mortes registradas. Desses óbitos, cerca
de 42% ocorrem prematuramente e mais de 70% se dão em países de baixa e média
renda 1. As DCNT acarretam danos biológicos e sociais importantes, que vão desde
perda de qualidade de vida, alto grau de limitações e incapacidades até elevado número
de mortes prematuras e perda de produtividade 2.
Apresentando caráter múltiplo e complexo, a etiologia das DCNT envolve
fatores de risco não modificáveis, como sexo, idade e características genéticas, e
também fatores modificáveis relacionados aos comportamentos de estilo de vida, como
o tabagismo, a alimentação inadequada, o consumo de álcool e a inatividade física, que
são expressos por meio dos fatores de risco intermediários, como a hipertensão, a
intolerância à glicose, as dislipidemias, o sobrepeso e a obesidade 3.
Ao conjunto de fatores de risco comportamentais, foi atribuída uma parcela de
30,3% da carga global de doenças no ano de 2015, expressa por anos de vida perdidos
ajustados por incapacidade 4. Uma metanálise realizada com estudos desenvolvidos nos
Estados Unidos, Europa, China e Japão apontou que a adoção de quatro
comportamentos saudáveis combinados, relacionados ao estilo de vida, reduz em 66% o
risco geral de mortalidade, considerando todas as causas de morte 5.
Em consonância com acordos firmados entre os países membros da Organização
das Nações Unidas (ONU) 6, em 2011, o país lançou o Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil,
2011-2022. Uma de suas metas é a redução da mortalidade precoce por DCNT e a
prevenção dos seus principais fatores de risco (tabagismo, álcool, inatividade física,
alimentação não saudável e obesidade), mediante avanços em seus indicadores 7.
A mensuração dos indicadores de fatores de risco permite a avaliação e o
monitoramento no alcance das metas propostas, contribuindo com a estruturação da
vigilância das DCNT no país e subsidiando o planejamento de políticas de prevenção e
controle. Entretanto, ainda são escassos os estudos que incorporam a
multidimensionalidade dos diversos fatores de risco em um único indicador e que
85 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
consideram a heterogeneidade dos indivíduos, o que faz do método Grade of
Membership (GoM) uma ferramenta interessante nesse contexto.
O GoM é um método de modelagem baseado na teoria de conjuntos difusos
(fuzzy sets), e sua principal finalidade é identificar padrões latentes a partir de um
conjunto de dados categóricos, em que os indivíduos podem pertencer parcialmente a
múltiplos conjuntos 8. O método GoM contempla tanto a possibilidade de conformação
de grupamentos quanto a heterogeneidade individual. Nesse sentido, os indivíduos
podem partilhar características de múltiplos perfis, já que, devido à heterogeneidade
individual, não é esperado que todos se adaptem perfeitamente e da mesma forma aos
grupos formados.
O objetivo do presente estudo é, portanto, identificar perfis multidimensionais de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida em indivíduos com 30 anos ou mais de
idade no Brasil, no ano de 2013, bem como descrever as prevalências desses perfis e
características sociodemográficas e de autopercepção de saúde associadas.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, realizado a partir de dados secundários da
Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 9. O plano de amostragem da PNS foi
desenvolvido por conglomerados em três estágios, com estratificação das unidades
primárias de amostragem. No primeiro estágio, foram selecionados os setores
censitários; no segundo, os domicílios; no terceiro, um morador adulto (18 anos ou
mais) com equiprobabilidade entre todos os demais moradores adultos de seu
domicílio9.
Na PNS, foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas
individuais com o morador selecionado no domicílio. Para este estudo, foram
considerados os moradores com idade igual ou superior a 30 anos. A seleção dessa faixa
etária se deu com o intuito de verificar os fatores de risco na população-alvo da
mortalidade prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT 1,7.
Foram excluídos 2.942 indivíduos que não apresentavam dados referentes às
questões sobre estilo de vida, sendo a amostra final constituída por 45.881 indivíduos.
Desses indivíduos, 301 (0,6%) não tinham dados disponíveis para o cálculo do índice de
86 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
massa corporal (IMC). Portanto, eles foram considerados na análise como uma
categoria de missing para a variável IMC.
Para a identificação dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida,
foi utilizado o método GoM. A aplicação do método GoM requer um conjunto de dados
composto de I indivíduos, com J variáveis categóricas, com um número Lj de
categorias. Iterativamente o modelo GoM estima dois conjuntos de parâmetros. O
parâmetro gama (parâmetro individual), chamado de escore de pertinência ou escore
GoM, é denotado por gik, e indica o grau de pertencimento do i-ésimo indivíduo ao k-
ésimo perfil extremo. Esses escores variam de 0 a 1. O escore 0 indica que o indivíduo
não pertence ao perfil K, ao passo que o escore 1 indica que ele tem todas as
características do k-ésimo perfil.
O segundo parâmetro, lambda (parâmetro locacional), denotado por λkjl,
descreve a probabilidade de ocorrência da categoria l da j-ésima variável no perfil K.
Fornece, portanto, a magnitude com que a resposta l da variável j está associada ao k-
ésimo perfil extremo. Os parâmetros λkjl caracterizam os perfis extemos e, por serem
probabilidades de ocorrência do atributo, também podem assumir valores entre 0 e 1.
Os parâmetros gik e λkjl foram estimados por meio do programa R, versão 3.4.2
(http://www.r-project.org), a partir de uma rotina computacional desenvolvida como um
R-Script, denominada GoMRcpp.R 10. Para a composição dos perfis extremos, foram
incluídas 12 variáveis referentes a fatores de risco relacionados ao estilo de vida
(Quadro 1).
Quadro 1. Descrição das variáveis internas utilizadas na composição dos perfis de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Variável Descrição
Consumo regular de feijão Consumo de feijão em cinco ou mais dias da semana.
Consumo recomendado de frutas,
legumes e verduras
Consumo de frutas e suco de frutas, legumes e verduras ao menos
cinco vezes ao dia. No mínimo, uma porção de fruta ou suco de fruta e
duas porções de legumes ou verduras.
Consumo regular de peixe Consumo de peixe ao menos um dia na semana.
Consumo regular de refrigerante Consumo de refrigerante ou suco artificial em cinco dias ou mais da
semana.
Consumo regular de doces Consumo de alimentos doces, como pedaços de bolo ou torta, doces,
chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces em cinco dias ou mais da
semana.
Consumo de carnes com excesso de
gordura
Consumo de carne vermelha com excesso de gordura visível ou
frango/galinha com pele.
Substituição de refeições por lanches Substituição de almoço ou jantar por sanduíches, salgados ou pizza em
cinco dias ou mais da semana.
Consumo abusivo de álcool Ingestão de quatro ou mais doses (no caso das mulheres), ou cinco ou
mais doses (no caso dos homens), em uma única ocasião nos últimos
30 dias.
Fumante atual de tabaco Indivíduo que fuma atualmente algum produto do tabaco.
Fisicamente ativo no lazer Indivíduo que praticou pelo menos 150 minutos de atividades leves ou
87 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
moderadas ou 75 minutos de atividades vigorosas semanais em seu
tempo livre de lazer
Insuficientemente ativo Indivíduo que não praticou atividade física ou a praticou por menos de
150 minutos por semana, considerando os domínios de lazer, trabalho e
deslocamento.
Índice de Massa Corporal (IMC) Relação de peso (kg) pela altura (m) ao quadrado. Seguindo os pontos
de corte adotado no Brasil pelo Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional (SISVAN)*, os adultos de 30 a 59 anos foram classificados
em baixo peso quando IMC < 18,5kg/m2, eutrofia IMC ≥ 18,5 e <
25kg/m2 e excesso de peso IMC ≥ 25kg/m2. Para os indivíduos com
60 anos ou mais de idade, considerou-se baixo peso quando IMC ≤
22kg/m2, eutrofia IMC > 22 e < 27kg/m2 e excesso de peso IMC ≥
27kg/m2. As classificações de sobrepeso e obesidade para adultos e
sobrepeso para idosos foram consideradas como excesso de peso.
* Fonte: Ministério da Saúde 44
Neste estudo, optou-se pelo uso de classificações de IMC diferenciadas para
adultos e idosos. A adoção de um ponto de corte mais sensível para idosos considera as
mudanças na composição corporal, decorrentes do envelhecimento, e evita a
superestimação da prevalência, tanto de baixo peso quanto de excesso de peso nesse
grupo. Dessa forma, devido à inviabilidade de o método GoM utilizar a variável IMC
com quatro categorias para adultos e com três categorias para idosos, tendo em vista que
a classificação de IMC utilizada para adultos faz a distinção entre as categorias de
sobrepeso e obesidade, e a de idosos não faz essa diferenciação, optou-se por analisar o
sobrepeso e a obesidade em adultos também como uma única categoria, denominada
excesso de peso.
A análise dos dados foi conduzida a partir da formação de 2, 3, 4, 5 e 6 perfis
extremos, e a definição do modelo com o número ótimo de perfis se deu a partir do
critério de informação de Akaike (AIC), sugerido por Manton et al. 8. A regra de
decisão elege o modelo com o menor valor da estatística AIC, representando, portanto,
o modelo mais ajustado e que melhor descreve a estrutura latente dos dados.
Foi aplicada a metodologia proposta por Guedes et al. 11,12,13
, com o objetivo de
identificar um modelo final de máximo global, ou seja, um modelo de solução única,
com vértices estáveis, que melhor descreva tanto os perfis extremos (conjunto de λkjl)
quanto a heterogeneidade presente nos dados (gik) e, desta forma, corrigir problemas
relacionados à identificabilidade e estabilidade dos parâmetros finais estimados. Assim,
para cada modelo com K = 2, 3, 4, 5, 6, foram efetuadas trinta execuções do modelo
com seleção aleatória dos primeiros λkjl, seguidas pela estabilização dos parâmetros em
cada uma delas. Posteriormente, para a identificação da execução que representasse o
88 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
modelo de máximo global para cada k = 2, 3, 4, 5 e 6, foi utilizado o localizador de
máximo global ponderado em relação à moda (MGP-Moda).
Após definição do modelo final mais ajustado, a caracterização dos perfis foi
feita com base na razão entre λkjl e a frequência marginal do atributo na população.
Essa razão é conhecida como razão lambda frequência marginal (RLFM) e descreve
quais atributos se associam com determinado perfil extremo. Nesse sentido, identifica
quais características das variáveis internas apresentam maior probabilidade de
ocorrência entre os indivíduos considerados tipos puros (com total pertinência ao perfil,
gik = 1) quando comparadas à probabilidade de ocorrência em toda a população. Para
considerar determinada categoria como característica descritora de um perfil, foi
utilizada uma RLFM igual ou maior que 1,20 como ponto de corte, em consonância
com outros estudos que aplicaram o método GoM 14,15,16
.
Os indivíduos foram caracterizados quanto à predominância nos perfis (gik
≥0,75) ou não (gik< 0,75), para verificar a associação de fatores de risco relacionados
ao estilo de vida com variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, escolaridade,
região, cor/raça, estado civil) e de autopercepção do estado de saúde. Foram utilizados o
teste de associação qui-quadrado de Pearson e um modelo de regressão logística
incondicional. Primeiramente, aplicou-se o teste qui-quadrado, e aquelas variáveis que
se apresentaram estatisticamente significantes ao nível de 20% foram incluídas no
modelo de regressão logística, sendo estimados os valores de razões de chance (odds
ratio) e os seus respectivos intervalos de confiança. O nível de significância estatística
considerado nas análises de regressões logísticas foi de 5% (p < 0,05).
Para as análises estatísticas, utilizou-se o software SPSS versão 20
(https://www.ibm.com/), considerando o delineamento amostral complexo da PNS
2013, a partir do módulo complex sample, com vistas a corrigir o efeito do desenho
amostral.
Por fim, foram estimadas as prevalências de cada perfil extremo na população
de estudo. As propriedades do modelo GoM permitem assumir que a média dos escore
de pertinência de cada perfil seja um estimador dessa prevalência 8. Essa característica
fundamenta-se no argumento de que, por exemplo, se os indivíduos tiverem escores
muito baixos em um dado perfil, as características desse mesmo perfil não serão
prevalentes nessa população, sendo a média dos escores uma medida que reflete a
importância do perfil na população 15
.
89 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
RESULTADOS
Após estimação dos modelos GoM multidimensionais de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida, obtiveram-se os seguintes valores de AIC: K = 2 (AIC =
716843,08), K = 3 (AIC = 744986,23), K = 4 (AIC = 791143,87), K = 5 (AIC =
851582,35), K = 6 (AIC = 918132,25). Dessa forma, o menor valor do AIC foi o do
modelo com dois perfis extremos, sendo este apontado como o mais ajustado e,
possivelmente, o que possui uma maior robustez na estimação dos dois conjuntos de
parâmetros (gik e λkjl). Ademais, o resultado com dois perfis apresentou maior
plausibilidade quanto à sua interpretação teórica, segundo suas características
descritoras.
A Tabela 1 apresenta os coeficientes λkjl e as RLFM das categorias das
variáveis internas para cada perfil extremo de fatores de risco. Os indivíduos com total
pertinência ao perfil 1 foram caracterizados por apresentarem maiores probabilidades de
consumo adequado de marcadores de alimentação saudável em relação à população
total. Com exceção do consumo regular de feijão, cuja probabilidade foi inferior, esses
indivíduos demonstraram maior probabilidade de consumo recomendado de frutas,
legumes e verduras, bem como de consumo regular de peixe. A exemplo disso, os
indivíduos tipo puro do perfil 1 possuíam uma probabilidade igual a 1,00 de consumir
peixe pelo menos um dia na semana, ao passo que a probabilidade de ocorrência dessa
característica na população total foi de 0,62. Por outro lado, ao considerar os
marcadores de alimentação não saudável, os indivíduos tipo puro do perfil 1 tiveram
maior probabilidade de não consumir refrigerantes ou sucos artificiais regularmente,
assim como de não consumir carnes com excesso de gordura (Tabela 1).
Segundo o ponto de corte estabelecido para a RLFM de 1,20, o perfil 1 ainda foi
caracterizado por maior probabilidade de ser fisicamente ativo no lazer, assim como de
ter excesso de peso (Tabela 1).
Já os indivíduos com pertencimento total ao perfil 2 apresentaram
probabilidades superiores relativamente às observadas na população pelo consumo
regular de feijão. Contudo, para todos os demais marcadores de alimentação (saudáveis
e não saudáveis), as probabilidades de ocorrência observadas nesse perfil indicaram
uma baixa qualidade alimentar e nutricional desses indivíduos, demarcada por maiores
probabilidades do consumo não recomendado de frutas, legumes e verduras e do
90 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
consumo não regular de peixes, como também maiores probabilidades do consumo
regular de refrigerantes, doces e carnes com excesso de gordura. Outra característica
que indica pior qualidade na alimentação dos indivíduos tipo puro do perfil 2 é a maior
probabilidade de substituição regular de refeições por lanches, com taxa superior a 73%
em relação à população total (Tabela 1).
Quanto aos outros indicadores de estilo de vida, os indivíduos tipo puro do perfil
2 tiveram maiores probabilidades do consumo abusivo de álcool, de serem fumantes
atuais de algum produto do tabaco, de não serem fisicamente ativos no lazer e de serem
classificados como eutróficos em relação ao IMC (Tabela 1).
Considerando as principais características descritoras, o perfil 1 e o perfil 2
foram respectivamente denominados “perfil saudável” e “perfil de risco”, em relação ao
conjunto de indicadores multidimensionais de fatores de risco relacionados ao estilo de
vida. A distribuição percentual da predominância dos indivíduos nos dois perfis,
segundo as variáveis sociodemográficas e de autopercepção de saúde consideradas no
estudo, encontra-se disposta na Tabela 2.
O grupo de indivíduos com predominância no perfil saudável foi associado ao
sexo feminino, com 60 anos ou mais de idade, residentes nas regiões Norte e Nordeste,
em comparação com os residentes na Região Sul, de cor/raça branca, viúvos e casados,
quando comparados aos solteiros, e com melhor autoavaliação do estado de saúde. A
escolaridade apresentou associação diretamente proporcional com a predominância no
perfil saudável, já que quanto maior o nível de escolaridade, maiores são as proporções
de indivíduos com elevado grau de pertencimento ao perfil (Tabela 2).
Já os indivíduos com alto grau de pertinência ao perfil de risco foram associados
ao sexo masculino, faixa etária de 30 a 59 anos, residentes nas regiões Sul, Sudeste e
Centro-oeste, em comparação com os residentes na Região Norte. São solteiros,
separados ou divorciados, quando comparados com os casados, e com pior
autoavaliação do estado de saúde. A escolaridade apresentou associação inversa, pois
quanto maior o nível de escolaridade, menor o percentual de indivíduos com alto grau
de pertencimento ao perfil de risco. Não houve diferença estatisticamente significante
da predominância no perfil de risco entre as categorias de cor/raça (Tabela 2).
91 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Tabela 1. Frequências absoluta e marginal relativa, coeficientes lambdas (λkjl) e razão
lambda frequência marginal (RLFM) das variáveis internas para cada perfil extremo de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Brasil, 2013.
Variáveis Frequência
absoluta
Frequência
marginal relativa
Perfil saudável
λkjl (RLFM)
Perfil de risco
λkjl (RLFM)
Consumo regular de feijão
Sim 30.996 0,68 0,58 (0,85) 0,85 (1,26)
Não 14.885 0,32 0,42 (1,31) 0,15 (0,46)
Consumo recomendado de frutas,
legumes e verduras
Sim 22.041 0,48 0,72 (1,50) 0,00 (0,00)
Não 23.840 0,52 0,28 (0,54) 1,00 (1,92)
Consumo regular de peixe
Sim 28.353 0,62 1,00 (1,62) 0,00 (0,00)
Não 17.528 0,38 0,00 (0,00) 1,00 (2,62)
Consumo regular de refrigerante
Sim 8.561 0,19 0,00 (0,00) 0,51 (2,71)
Não 37.320 0,81 1,00 (1,23) 0,49 (0,61)
Consumo regular de doces
Sim 7.595 0,17 0,07 (0,43) 0,33 (2,00)
Não 38.286 0,83 0,93 (1,11) 0,67 (0,80)
Consumo de carnes com excesso de
gordura
Sim 15.241 0,33 0,00 (0,00) 0,98 (2,95)
Não 30.640 0,67 1,00 (1,50) 0,02 (0,03)
Substituição de refeições por lanches
Sim 2.504 0,05 0,03 (0,59) 0,09 (1,73)
Não 43.377 0,95 0,97 (1,02) 091 (0,96)
Consumo abusivo de álcool
Sim 5.636 0,12 0,00 (0,00) 0,33 (2,73)
Não 40.245 0,88 1,00 (1,14) 0,67 (0,76)
Fumante atual de tabaco
Sim 7.182 0,16 0,00 (0,00) 0,43 (2,76)
Não 38.699 0,84 1,00 (1,19) 0,57 (0,67)
Fisicamente ativo no lazer
Sim 8.540 0,19 0,29 (1,56) 0,00 (0,00)
Não 37.341 0,81 0,71 (0,87) 1,00 (1,23)
Insuficientemente ativo
Sim 25.488 0,56 0,55 (0,99) 0,56 (1,01)
Não 20.393 0,44 0,45 (1,01) 0,44 (0,99)
Índice de Massa Corporal (IMC)*
Baixo Peso 2.252 0,05 0,04 (0,91) 0,06 (1,15)
Eutrofia 16.826 0,37 0,00 (0,00) 0,94 (2,57)
Excesso de Peso 26.502 0,58 0,95 (1,64) 0,00 (0,00) * Os resultados da categoria missing não foram expostos.
Em relação à prevalência dos dois perfis na população, calculada a partir da
média dos escores de pertinência de cada perfil, tem-se que o mais prevalente foi o
saudável (61,6%). Contudo, na distribuição dos indivíduos, apenas 17% tiveram
predominância no perfil saudável (gik entre 0,75 e 0,99), e 16,3% foram considerados
indivíduos do tipo puro, com total pertinência ao perfil (Tabela 3).
92 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Tabela 2. Distribuição percentual da predominância dos perfis de fatores de risco relacionados ao
estilo de vida, Odds Ratios (OR) e intervalos de confiança (IC) do modelo de regressão logística
múltipla. Brasil, 2013.
Variáveis
Perfil Saudável Perfil de risco
%
(gik < 0,75)
%
(gik ≥ 0,75)
OR (IC95%)*
%
(gik < 0,75)
%
(gik ≥ 0,75)
OR (IC95%)*
Sexo
Masculino 72,3 27,7 1,00 86,9 13,1 2,05 (1,83 – 2,30)
Feminino 61,9 38,1 1,62 (1,50 – 1,74) 93,1 6,9 1,00
Faixa etária
30 a 59 anos 68,0 32,0 1,00 89,7 10,3 1,47 (1,25 – 1,73)
60 anos ou mais 62,7 37,3 1,41 (1,28 – 1,55) 92,0 8,0 1,00
Escolaridade
Sem instrução e
ensino fundamental
incompleto
71,2 28,8 1,00 87,9 12,1 3,31 (2,56 – 4,27)
Ensino fundamental 68,3 31,7 1,31 (1,17 – 1,47) 89,8 10,2 2,42 (1,81 – 3,23)
Ensino médio 63,8 36,2 1,61 (1,46 – 1,77) 91,7 8,3 1,94 (1,49 – 2,52)
Ensino superior 55,8 44,2 2,19 (1,95 – 2,46) 95,8 4,2 1,00
Região
Norte 55,5 44,5 2,60 (2,23 – 3,02) 95,4 4,6 1,00
Nordeste 62,6 37,4 1,87 (1,65 – 2,12) 92,3 7,7 1,80 (1,39 – 2,33)
Sudeste 68,3 31,7 1,19 (1,05 – 1,34) 89,3 10,7 3,44 (2,68 – 4,42)
Sul 72,0 28,0 1,00 88,3 11,7 3,75 (2,84 – 4,94)
Centro-Oeste 70,9 29,1 1,13 (0,99 – 1,30) 88,2 11,8 3,43 (2,66 – 4,42)
Cor/raça
Branca 65,8 34,2 1,10 (1,02 – 1,19) 90,8 9,2 1,00
Não Branca 67,6 32,4 1,00 89,7 10,3 1,13 (0,99 – 1,28)
Estado civil
Casado 63,9 36,1 1,51 (1,40 – 1,64) 91,8 8,2 1,00
Separado ou
divorciado
70,0 30,0 1,09 (0,95 – 1,25) 90,1 9,9 1,29 (1,03 – 1,63)
Viúvo 62,6 37,4 1,38 (1,21 – 1,59) 92,2 7,8 1,18 (0,93 – 1,50)
Solteiro 72,1 27,9 1,00 87,0 13,0 1,74 (1,54 – 1,97)
Auto percepção do
estado de saúde
Bom ou Muito Bom 66,4 33,6 1,20 (1,06 – 1,37) 90,7 9,3 1,00
Regular 66,4 33,6 1,21 (1,06 – 1,38) 89,9 10,1 1,10 (0,98 – 1,25)
Ruim ou Muito
Ruim
70,8 29,2 1,00 88,5 11,5 1,28 (1,02 – 1,61)
* Categoria de referência: gik < 0,75 (não predominância)
Tabela 3. Distribuição dos graus de pertinência (gik) e prevalência ponderada dos perfis
de fatores de risco relacionados estilo de vida de indivíduos acima de 30 anos de idade.
Brasil, 2013.
Intervalos de gik
Perfil Saudável Perfil de risco
% %
0,00 3,7 16,3
0,01 – 0,249 6,1 17,0
0,25 – 0,499 23,8 33,1
0,50 – 0,749 33,1 23,8
0,75 – 0,999 17,0 6,1
1,00 16,3 3,7
Prevalência ponderada (%)* 61,6 38,4 * Prevalência ponderada pelo grau de pertinência dos indivíduos ao perfil (%).
93 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
DISCUSSÃO
O presente estudo é pioneiro por utilizar um método robusto para resumir e
melhor compreender informações complexas sobre fatores de risco para DCNT em um
único indicador. Não foram encontrados estudos dessa natureza na literatura, o que
dificulta a comparação dos achados. A partir de outra metodologia, um estudo que
avaliou a aglomeração de comportamentos saudáveis em adultos (18 a 64 anos)
residentes nas capitais brasileiras revelou que, em 2013, 28,8% apresentaram três ou
mais comportamentos saudáveis, considerando o tabagismo, o consumo de álcool, a
prática regular de atividade física e o consumo de frutas e hortaliças 17
.
No presente estudo, os indivíduos tipos puros (gik= 1,00) do perfil saudável
representaram apenas 16,3%. Entretanto, cabe ressaltar que, além de utilizar uma
metodologia diferente, outras variáveis foram consideradas, principalmente quanto ao
consumo alimentar, o que contribui com esse menor percentual.
O consumo alimentar humano é complexo e multidimensional, e a sua avaliação
envolve a análise conjunta de nutrientes, tipos e grupos de alimentos, além de padrões
alimentares, considerando ainda os princípios da proporcionalidade, variedade e
moderação 18
. Dessa forma, torna-se difícil predizer um consumo alimentar saudável a
partir de uma única variável. A inclusão de um número maior de variáveis no modelo se
deu devido à necessidade de contemplar os diversos aspectos do consumo alimentar, por
meio do maior número possível de marcadores positivos e negativos de alimentação
saudável.
Evidências científicas apontam que a adoção de comportamentos saudáveis de
estilo de vida contribui com a redução da incidência de doenças cardiovasculares,
determinados tipos de câncer, doenças respiratórias crônicas, diabetes, além de
distúrbios mentais e comportamentais, o que se liga substancialmente à redução da
mortalidade prematura 1,19,20
.
94 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Apesar de aparentemente contraditório, a maior probabilidade de consumo
regular de feijão foi observada no perfil de risco, e o menor consumo se deu no perfil
saudável. O padrão alimentar da população do nosso país vem sofrendo mudanças
demarcadas, principalmente pela redução no consumo de alimentos básicos tradicionais
da dieta típica do brasileiro, como o arroz e o feijão, e o aumento do consumo de
alimentos ultraprocessados 21
. Atrelado a isso, uma nova corrente de dietas da moda,
consideradas saudáveis, vem encorajando o consumo de alimentos proteicos em
detrimento de alimentos com maior quantidade de carboidratos 22
, provavelmente por
associar o elevado consumo de proteína com o aumento de massa magra e perda de
peso.
Outro achado também paradoxal foi a maior probabilidade de indivíduos com
excesso de peso pertencerem ao perfil saudável. Esses resultados podem ter sido
influenciados pelo efeito da causalidade reversa existente em estudos transversais, uma
vez que, por terem excesso de peso, esses indivíduos tenderiam a optar por hábitos mais
saudáveis, com vistas a controlar o peso. Outra explicação plausível é a possibilidade de
ter ocorrido um viés nos relatos dos comportamentos de estilo de vida por parte dos
indivíduos com excesso de peso. A desejabilidade social e a falsidade intencional
ocorrem quando os indivíduos tendem a relatar consumo de alimentos ou
comportamentos propagados como saudáveis quando, na realidade, não se alinham com
essas práticas 23
.
As diferenças de gênero por cuidados de atenção à saúde já são bem discutidas
na literatura, o que inclui a adoção de hábitos saudáveis 24,25
. Distinção de papeis sociais
e de autopercepção do estado de saúde e da imagem corporal justificam esses
diferenciais. Por razões morais e estéticas, é socialmente mais aceitável uma maior
atenção das mulheres aos comportamentos e cuidados com a saúde. Em contrapartida,
essas práticas comprometem a imagem da virilidade associada aos homens 24
.
Outros estudos também mostraram que a adoção de comportamentos saudáveis
de estilo de vida varia segundo a faixa etária, sendo maior entre os indivíduos mais
velhos 26,27.
Diversos fatores podem refletir nessa adoção de hábitos mais saudáveis:
maior consciência sobre a saúde e/ou preocupação devido ao surgimento de doenças 27
;
viés de sobrevivência, levando as pessoas com maiores exposições de risco ao longo da
vida à mortalidade precoce; e efeito de coorte, tendo em vista que coortes diferentes têm
hábitos diferentes 26
.
95 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
O efeito de coorte assume um papel relevante na explicação das prevalências de
fatores de risco entre as faixas etárias, principalmente nos casos relacionados à
alimentação, se considerarmos que os atuais idosos construíram seus hábitos
alimentares em um período anterior à atual fase da transição alimentar e nutricional.
Desde a década de 1980, a dominação da indústria alimentícia por multinacionais
modificou os padrões alimentares dos brasileiros, aumentando, principalmente, a
produção e o consumo de alimentos ultraprocessados 28
. Essas mudanças geraram
impactos negativos na qualidade da alimentação da população, refletidos no aumento da
densidade energética da dieta e dos teores de açúcar, das gorduras saturadas e trans e,
ainda, na diminuição dos teores de fibras e de potássio 29
.
Quanto ao diferencial geográfico nos perfis de estilo de vida, a análise da
adequação isolada dos comportamentos saudáveis auxilia na compreensão dos
resultados encontrados. Embora a prevalência do consumo de feijão seja menor na
Região Norte, e o Nordeste apresente menores prevalências no consumo de frutas e
hortaliças, para todos os demais de fatores de risco para DCNT, as regiões Sul e Centro-
oeste lideram as piores posições. O Sul tem o maior percentual de fumantes e de
pessoas que não praticam atividade física no lazer, ao passo que o Centro-oeste
apresenta o maior consumo de carnes com excesso de gordura, refrigerantes e bebidas
alcoólicas 30
.
O estado civil tem sido mencionado como fator associado a comportamentos
relacionados à saúde 31,32
. Acredita-se que o suporte social das relações conjugais tende
a favorecer um estilo de vida mais saudável. Contudo, a idade também pode influenciar
os resultados encontrados no presente estudo, tendo em vista que há uma tendência de
os solteiros serem mais jovens, assim como de os viúvos e os casados serem mais
velhos. Ademais, como já discutido anteriormente, a faixa etária e o estilo de vida são
variáveis associadas. Outros estudos brasileiros não encontraram associação do estado
marital com comportamentos saudáveis 27,33
.
A associação entre fatores de risco relacionados ao estilo de vida e a
autopercepção do estado de saúde já foi identificada em trabalhos nacionais e
internacionais 34,35,36,37.
Esses achados sinalizam que as pessoas já reconhecem os
benefícios da adoção de um estilo de vida saudável para a sua saúde e bem estar, mesmo
que esses comportamentos ainda não sejam predominantes na população brasileira.
96 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Corroborando outros trabalhos 17,26,38
, os achados do presente estudo confirmam
a hipótese da determinação social relacionada aos comportamentos de saúde, em que a
escolaridade elevada estaria associada a um estilo de vida mais saudável. Maior
escolaridade está associada a maior renda, ascensão ocupacional, prestígio social e
vivência em contextos sociais e de vizinhança mais acessíveis à prática de atividades
físicas e à compra de alimentos saudáveis 39
.
Diversos problemas do Brasil advêm de uma educação deficitária,
historicamente demarcada por fortes desigualdades no acesso ao sistema escolar, na
exclusão dentro do próprio sistema ou nos diferentes padrões de qualidade
educacional40
. Fatores histórico-culturais, sociais, forças macroestruturais e políticas,
além das condições da oferta de ensino (infraestrutura dos prédios escolares, formação e
atuação de professores, duração da jornada discente) e fatores econômicos (impacto da
educação no mercado de trabalho e na mobilidade social dos indivíduos) estão
associados às desigualdades educacionais e à apropriação dos resultados educacionais
entre as pessoas de diferentes níveis socioeconômicos, em geral, em desfavor das
classes mais desfavorecidas 41
.
Ainda nessa perspectiva, além da necessidade de políticas que promovam acesso
mais igualitário à educação, com consequente redução da desigualdade em nossa
sociedade, o enfrentamento da situação encontrada no presente estudo, ou seja, do baixo
percentual de indivíduos com pertencimento total ao perfil saudável de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida, está atrelado também a políticas reguladoras da própria
atividade econômica.
Mais do que incentivar mudanças comportamentais individuais, o Estado deve
prover um ambiente favorável para essas mudanças, seja mediante políticas que
garantam acesso e infraestrutura adequada, seja por meio de medidas regulatórias que
visem a controlar a produção, a propaganda e a comercialização de alimentos
ultraprocessados e de bebidas alcoólicas, além de reduzir demandas por meio de
mecanismos de tributações e preços 42,43.
97 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Assim como ocorreu exitosamente com o uso do tabaco, a despeito das pressões
da indústria de alimentos e bebidas, faz-se necessário desenvolver as ainda incipientes
políticas desse setor, tendo em vista que os custos sociais e de saúde envolvidos com
fatores de risco são muito maiores do que os lucros auferidos em sua venda, incluindo
os empregos gerados, os impostos arrecadados e o desenvolvimento econômico
resultante 42.
Embora o presente estudo seja um avanço, no sentido de identificar prevalências
e características de perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida,
considerando a possibilidade de pertencimento parcial dos indivíduos nestes perfis,
algumas limitações devem ser pontuadas. Por se tratar de um estudo de natureza
transversal, as associações encontradas não sugerem relações de causalidade. Além
disso, como todas as informações foram autorreferidas, deve-se sempre considerar a
existência de vieses de memória ou a tendenciosidade nos depoimentos por
comportamentos desejáveis.
O estudo dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida é de grande
relevância para o monitoramento e o controle da morbimortalidade por DCNT. Para
desenvolvimento futuro, sugere-se a utilização desse indicador multidimensional em
estudos que possam estimar, não apenas pontualmente, mas ao longo da vida, os
impactos acumulados de um estilo de vida não saudável para a qualidade de vida,
principalmente ao considerar as limitações e as incapacidades decorrentes das DCNT.
As estimativas encontradas no presente estudo revelaram que, embora menos
prevalente, o perfil de risco ainda apresenta elevado percentual na população brasileira.
Aliado a isso, mesmo sendo mais prevalente, apenas 16,3% dos indivíduos têm
pertencimento total ao perfil saudável. Esses resultados reforçam a necessidade de
políticas que promovam o acesso e a regulação de comportamentos e modos de vida
saudáveis, principalmente considerando os aspectos sociodemográficos associados ao
processo de adoção de estilos de vida saudáveis. É urgente que os interesses da Saúde
Pública sobrepujam os princípios e valores comerciais no Brasil.
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101 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
5.2 ARTIGO 2: EXPECTATIVA DE VIDA LIVRE DE FATORES DE RISCO
RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA NA POPULAÇÃO BRASILEIRA
RESUMO
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são a principal causa de morte em
todo o mundo, e dentre os principais fatores de risco para estas doenças estão os
relacionados ao estilo de vida. O objetivo deste estudo foi estimar a expectativa de vida
livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida de brasileiros no ano de 2013.
Utilizaram-se dados da Pesquisa Nacional de Saúde (2013) de 40.942 indivíduos com
idade entre 30 e 69 anos. A partir do método Grade of Membership (GoM), com a
utilização de 12 variáveis sobre fatores de risco relacionados ao estilo de vida, foram
estimados dois perfis de estilo de vida para a população brasileira. As prevalências do
perfil saudável, juntamente com a tábua de vida da população brasileira para o ano de
2013, foram utilizadas no método de Sullivan para o cálculo da expectativa de vida livre
de fatores de risco. O tempo de vida livre de fatores de risco foi maior para o sexo
feminino em todas as idades. Os achados do presente estudo contribuem para a
discussão sobre o paradoxo de gênero existente na morbimortalidade entre homens e
mulheres. Os homens brasileiros vivem menos tempo com estilo de vida saudável, o que
pode contribuir com as elevadas taxas de mortalidade prematura.
PALAVRAS-CHAVE: Expectativa de vida saudável, Estilo de vida, Doença Crônica,
Mortalidade Prematura
102 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, avanços na Medicina e na Saúde Pública, melhoria dos
padrões de vida, maior escolaridade e diminuição da fecundidade resultaram em
expressivas reduções na mortalidade e consequente aumento da longevidade, em quase
todas as regiões do mundo (Leon, 2011).
Globalmente, a expectativa de vida vem aumentando mais de 3 anos por década
desde 1950, com exceção da década de 1990. Em 2016, a expectativa de vida mundial
ao nascer foi de 72,0 anos (World Health Organization, 2018). No Brasil, pôde-se
vivenciar um aumento na expectativa de vida ao nascer de 30,5 anos nas últimas
décadas, passando dos 45,5 anos em 1940 para 76 anos em 2017 (Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística, 2018a).
Todavia, a medida de acréscimo de anos na expectativa de vida não consegue
elucidar o nível de saúde da população durante o período adicional vivido. Nesse
contexto, surge o conceito de expectativa de vida saudável (EVS), um indicador de
saúde que combina o efeito de diferentes níveis de mortalidade e morbidade a que os
indivíduos foram expostos ao longo da vida, utilizado para monitorar mudanças e/ou
avaliar diferenciais de saúde entre populações (Saito et al., 2014).
A EVS é um indicador de saúde que considera tanto a quantidade como a
qualidade dos anos vividos e que serve de parâmetro no monitoramento de políticas de
saúde. Países como Japão (Nishi, 2015), Estados Unidos (U.S. Department of Health
and Human Services, 2010), além da União Europeia (European Commission, 2010),
utilizam o aumento de anos de vida saudáveis como meta em planejamentos estratégicos
de saúde. A comparação entre as tendências da EVS e da expectativa de vida total
permite esclarecer se o aumento na longevidade está sendo acompanhado por tempo de
vida saudável também maior (Nepomuceno and Turra, 2015).
A definição do conceito de “saudável” é uma etapa importante a ser considerada
na estimativa da EVS. As definições operacionais do estado de saúde podem diferir
entre os estudos, resultando em estimativas diferentes com aplicações e interpretações
distintas. O conceito de vida saudável pode levar em conta, por exemplo, o bem-estar
físico, mental ou social, a presença de doenças, a autopercepção de saúde, a
incapacidade funcional e o envelhecimento bem-sucedido (Robine et al., 1999).
No Brasil, alguns estudos foram desenvolvidos no intuito de estimar a
expectativa de vida saudável da população geral e de idosos a partir de diferentes
103 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
definições do estado de saúde, com enfoque principal na definição de saudável quanto à
autopercepção do estado de saúde, à capacidade funcional e à ausência de doenças
crônicas (Camargos and Gonzaga, 2015; Nepomuceno and Turra, 2015; Andrade et al.,
2016; Szwarcwald et al., 2016).
Contudo, a definição mais ampla de saúde transcende a ausência de morte,
doenças e incapacidade e incorpora conceitos de bem-estar e qualidade de vida (Buss
and Carvalho, 2009). Nesta perspectiva, o presente estudo é pioneiro por definir o
estado de saúde a partir do estilo de vida saudável, utilizando a EVS como um indicador
de saúde em um contexto global, e não apenas considerando saúde como ausência de
condições limitantes ou doenças.
Atualmente, as DCNT são responsáveis por mais de 67% de todas as mortes
registradas no mundo (World Health Organization, 2014). E, dentre os principais fatores
de risco para estas doenças estão os relacionados ao estilo de vida (World Health
Organization, 2005). Ao conjunto de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi
atribuído a parcela de 30,3% sobre os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
(DALY), em estudo sobre a carga global de doenças, injúrias e fatores de risco realizado
em 195 países (GBD 2015 Risk Factors Collaborators, 2016). No Brasil, estes contribuíram
com 15,6% da carga total de DALY no ano de 2015. E, a dieta inadequada, o uso de
álcool e drogas, o tabagismo e o índice de massa corporal (IMC) elevado estiveram
entre as cinco principais causas de DALY (Malta et al., 2017).
Diante da magnitude dos impactos dos fatores de risco relacionados ao estilo de
vida nas mortes e perda de qualidade de vida por incapacidades. O presente trabalho
propõe a estimação da EVS sob uma nova perspectiva utilizando como definição do
estado de saúde a ausência de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.
Neste sentido, o objetivo deste estudo foi estimar a expectativa de vida livre de
fatores de risco relacionados ao estilo de vida de brasileiros entre 30 e 69 anos de idade
no ano de 2013.
104 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico, realizado a partir de dados da Pesquisa
Nacional de Saúde (PNS). A PNS é um inquérito de abrangência nacional, realizado em
todas as regiões e estados do Brasil, conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) em 2013, em parceria com o Ministério da Saúde, cujos objetivos
principais foram avaliar as condições de saúde da população e o desempenho do sistema
nacional de saúde. A pesquisa foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (Parecer 328.159, de 26 junho de 2013) (Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, 2014).
A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014, e ao final
foram realizadas 64.348 entrevistas domiciliares e 60.202 entrevistas individuais com
um morador selecionado no domicílio. Para este estudo foram considerados os
moradores selecionados nos domicílios com idade entre 30 e 69 anos, cujas informações
sobre estilo de vida estavam disponíveis, sendo a amostra final constituída por 40.942
indivíduos. A seleção desta faixa etária se deu com o intuito de verificar o tempo de
exposição aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população alvo da
mortalidade prematura, que é um indicador utilizado no controle das DCNT.
A expectativa de vida livre de fatores de risco (EVLFR), ou seja, a estimativa de
anos a serem vividos com fatores saudáveis relacionados ao estilo de vida foi
mensurada pelo método de Sullivan (Sullivan, 1971) nas idades exatas dos 30 aos 69
anos de idade por sexo. Dessa forma, a definição do estado de saúde considerada nesse
estudo baseou-se na ausência de fatores de risco relacionados ao estilo de vida.
A expectativa de vida saudável calculada pelo método de Sullivan reflete a
saúde corrente de uma população real ajustada pelos níveis de mortalidade e independe
da estrutura etária da população (Sullivan, 1971). Para calculá-la, é necessário conhecer
as proporções de pessoas saudáveis e não saudáveis (que podem ser obtidas por meio de
estudos transversais) em cada idade ou em determinado grupo etário, assim como a
mortalidade em determinado período.
As prevalências do estado de saúde utilizadas para estimar a expectativa de vida
livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram obtidas em etapa anterior
da pesquisa, cujos detalhes metodológicos podem ser consultados na publicação do
estudo (Pereira et al., 2019). Para a estimação dos perfis de estado de saúde foi utilizado
o método Grade of Membership (GoM), com a utilização de 12 variáveis sobre fatores
105 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
de risco relacionados ao estilo de vida saudável oriundas da PNS: consumo regular de
feijão, consumo recomendado de frutas, legumes e verduras, consumo regular de peixe,
consumo regular de refrigerante, consumo regular de doces, consumo de carnes com
excesso de gordura, substituição de refeições por lanches, consumo abusivo de álcool,
fumante de produtos do tabaco, fisicamente ativo no lazer, insuficientemente ativo
(considerando os domínios de lazer, trabalho e deslocamento) e índice de massa
corporal.
Essa modelagem resultou na formação de dois perfis multidimensionais de estilo
de vida, denominados perfil saudável e perfil de risco. As prevalências de cada perfil na
população foram estimadas a partir da média dos escores de pertinência dos indivíduos
em cada perfil.
As estimativas das prevalências pontuais e intervalares do perfil saudável do
indicador multidimensional de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foram
combinadas com a tábua de vida com experiência de mortalidade corrente da população
brasileira em 2013 por sexo, elaboradas pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, 2018b).
Diante disto, a expectativa de vida livre de fatores de risco foi definida a partir
da expressão:
Em que:
EVLFRx: expectativa de vida livre de fatores de risco, que corresponde ao número
médio de anos a serem vividos sem fatores de risco relacionados ao estilo de vida a
partir da idade x;
x π n: prevalência de pessoas com fatores saudáveis de estilo de vida no grupo etário x a
x+n;
x Ln : pessoas-anos vividos de x a x+n, que corresponde ao total de anos vividos pela
coorte no intervalo;
lx: probabilidade de sobreviver até a idade x.
Para o cálculo das estimativas de prevalências de fatores de risco/saudáveis e
seus respectivos intervalos de confiança utilizou-se o software Statistical Package for
the Social Science (SPSS) Statistics versão 20, considerando o planejamento amostral
106 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
probabilístico complexo da PNS 2013, a partir do módulo Complex Sample, com vistas
a corrigir o efeito do desenho amostral.
RESULTADOS
A prevalência ponderada dos perfis de fatores de risco relacionados ao estilo de
vida revelou que o perfil saudável, segundo indicador multidimensional, tem
prevalência de 61,5% (IC95% 60,9 – 62,1) em adultos brasileiros com idade entre 30 e
69 anos. A análise das prevalências e estimativas intervalares, com 95% de confiança,
por sexo e faixa etária demonstra, entretanto, algumas disparidades.
Foram observadas maiores prevalências do perfil saudável no sexo feminino em
relação ao sexo masculino em todas as faixas etárias. A análise por idade revelou
valores aproximados das prevalências entre as faixas etárias, porém com diferenças
estatisticamente significantes entre as idades extremas analisadas. Foram observadas
maiores prevalências do perfil saudável nos indivíduos mais velhos em relação aos mais
jovens. Nos homens, essa diferença se deu entre as idades de 30 a 39 anos em relação ao
grupo etário de 65 a 69 anos. Nas mulheres, a diferença encontrada entre as idades mais
jovens (30 a 39 anos) ocorreu mais precocemente, a partir dos 55 anos foram
observados aumentos nas prevalências do perfil saudável (Tabela 1).
Tabela 1. Prevalências do perfil de estilo de vida saudável segundo indicador
multidimensional, Brasil, 2013. Grupos
de idade
(anos)
Homens Mulheres Total
% IC95% % IC95% % IC95%
30 – 34 54,72 53,01 - 56,42 61,15 59,83 -62,48 58,10 56,97 - 59,22
35 – 39 54,30 52,63 - 55,97 64,28 62,72 - 65,84 59,51 58,31 - 60,70
40 – 44 57,48 55,78 - 59,18 64,39 62,83 - 65,96 61,30 60,08 - 62,51
45 – 49 56,73 54,91 - 58,55 64,56 62,89 - 66,22 60,90 59,65 - 62,16
50 – 54 57,61 55,61 - 59,61 66,09 64,41 - 67,76 62,04 60,70 - 63,38
55 – 59 58,97 56,82 - 61,11 70,63 69,00 - 72,25 65,04 63,64 - 66,45
60 – 64 57,85 55,45 - 60,24 68,01 66,06 - 69,95 63,62 62,06 - 65,19
65 – 69 61,89 59,04 - 64,73 69,65 67,40 - 71,91 66,20 64,43 - 67,98
IC95%: intervalo de 95% de confiança.
A tabela 2 apresenta as estimativas de expectativa de vida total (EVT), livre de
fatores de risco (EVLFR) e com fatores de risco (EVCFR) por sexo e idade. Em 2013,
ao completar 30 anos de idade, as mulheres poderiam esperar viver, em média, mais
50,4 anos, sendo 33,5 (66,5%) destes vividos livre de fatores de risco relacionados ao
107 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
estilo de vida. Já para os homens, a EVT aos 30 anos foi de 44,6 anos, com uma
sobrevida livre de fatores de risco de 25,5 anos (57,2%).
Tabela 2. Estimativas da Expectativa de Vida Total (EVT), Livre de Fatores de Risco
(EVLFR), com Fatores de Risco (EVCFR) e proporção de anos a serem vividos livres
de fatores de risco (EVLFR (%)) segundo sexo e idade, Brasil, 2013.
Idade Homens Mulheres Ambos os Sexos
(anos) EVT EVLFR EVCFR
EVLFR
(%) EVT EVLFR EVCFR
EVLFR
(%) EVT EVLFR EVCFR
EVLFR
(%)
30 44,6 25,5 19,1 57,2 50,4 33,5 16,9 66,5 47,5 29,5 18,0 62,1
35 40,2 23,2 17,0 57,7 45,7 30,6 15,1 67,0 43,0 26,9 16,1 62,6
40 35,8 20,8 15,0 58,1 41,0 27,5 13,5 67,1 38,5 24,2 14,3 62,9
45 31,6 18,3 13,3 57,9 36,4 24,6 11,8 67,6 34,0 21,5 12,5 63,2
50 27,4 16,0 11,4 58,4 31,9 21,7 10,2 68,0 29,7 18,9 10,8 63,6
55 23,5 13,8 9,7 58,7 27,6 18,9 8,7 68,5 25,6 16,4 9,2 64,1
60 19,9 11,6 8,3 58,3 23,4 15,9 7,5 67,9 21,7 13,9 7,8 64,1
65 16,4 9,6 6,8 58,5 19,5 13,2 6,3 67,7 18,1 11,5 6,6 63,5
Seguindo a tendência das prevalências do perfil saudável de estilo de vida, a
expectativa de vida livre de fatores de risco foi maior para o sexo feminino em todas as
faixas etárias. Isso se dá porque as estimativas de expectativa de vida livre de fatores de
risco foram resultantes da combinação das prevalências do perfil saudável de estilo de
vida com dados de mortalidade, que também se demonstram favoráveis ao sexo
feminino.
A Tabela 3 mostra as diferenças por sexo (Mulheres – Homens) nas expectativas
de vida total (EVT) e livre de fatores de risco em termos absolutos (EVLFR) e relativos
(EVLFR %) por idade para o Brasil, em 2013.
Em todas as idades são marcantes as diferenças positivas das mulheres em
relação aos homens. Os resultados do presente estudo revelaram que ao se analisar a
mortalidade entre os sexos, as diferenças são ainda mais marcantes quando considerados
os anos vividos livre de fatores de risco. A diferença da expectativa de vida total entre
mulheres e homens aos 30 anos de idade foi de 5,8 anos, ao passo que, a diferença nos
anos vividos livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida foi, em média, de 8
anos. Esse padrão se repetiu em todas as idades exatas. (Tabela 3).
Embora sempre maior no sexo feminino, pôde-se observar que a diferença na
expectativa de vida livre de fatores de risco entre os sexos diminui com aumento da
idade. A diferença que era de 8 anos aos 30 anos de idade, passou para 6,3 aos 45 anos,
chegando a 3,6 aos 65 anos de idade (Tabela 3).
108 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Tabela 3. Diferenças por sexo (Mulheres – Homens) nas Expectativas de Vida Total
(EVT) e Livre de Fatores de Risco relacionados ao estilo de vida em termos absolutos
(EVLFR) e relativos (EVLFR %) por idade, Brasil, 2013.
IDADE EXATA EVT EVLFR EVLFR (%)
30 5,8 8,0 9,3
35 5,5 7,4 9,2
40 5,2 6,7 9,0
45 4,8 6,3 9,7
50 4,5 5,7 9,6
55 4,1 5,1 9,8
60 3,5 4,3 9,7
65 3,1 3,6 9,2
Devido ao fato de as mulheres apresentarem maior expectativa de vida total do
que os homens, se faz necessária uma análise relativa dos anos vividos livre de fatores
de risco, uma vez que, é de se esperar que em termos absolutos as mulheres tendam a
apresentar valores superiores. A análise relativa da EVLFR comprovou as diferenças
entre os sexos encontradas em termos absolutos. Nesse sentido, as mulheres não apenas
esperam viver mais anos livre de fatores de risco, como proporcionalmente ao seu
tempo de vida total também apresentam diferenças positivas em relação aos homens.
DISCUSSÃO
Maiores prevalências do perfil saudável de fatores de risco relacionados ao estilo
de vida foram encontradas no sexo feminino. Enquanto menores percentuais foram
observados entre os indivíduos mais jovens. Essas duas tendências já são bem
elucidadas na literatura. As mulheres parecem buscar por mais cuidados com a saúde o
que inclui a adoção de estilo de vida saudável. Tal comportamento está associado a
diferentes papeis sociais, valores morais e estéticos aliados à constituição dos padrões
de feminilidade e masculinidade, além da maneira distinta como interpretam o seu
estado de saúde (Bastos et al., 2015; Patrão et al., 2017).
Quanto à faixa etária, maiores percentuais de comportamentos saudáveis em
indivíduos mais velhos em relação aos mais jovens podem ser justificados pela maior
consciência sobre a saúde e/ou preocupação devido ao surgimento de doenças, ou ainda
109 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
pelo efeito de coorte (Lima-Costa, 2004; Ferrari et al., 2017), tendo em vista que coortes
mais jovens vivenciaram mudanças nos padrões de comportamentos alimentares e de
sedentarismo.
Pela primeira vez conceituou-se o estado de saúde quanto a aspectos
relacionados ao estilo de vida em estimativas de EVS. Nesse estudo, ser saudável
significa ter um perfil de estilo de vida saudável, livre de fatores de risco, e não apenas
relatar a ausência de doenças. O pioneirismo do presente estudo impossibilita a
comparação com achados de outros trabalhos, contudo a aplicação desta metodologia
em pesquisas futuras ou em outras populações possibilitará a realização de estudos
comparativos, além da construção de tendências temporais que avaliem se os brasileiros
estão vivendo mais ou menos anos com estilo de vida saudável, e qual o impacto disso
nas DCNT e nas suas consequências.
A expectativa de vida aumentou em todas as regiões do mundo, contudo, a
tendência da expectativa de vida saudável ainda não está bem clara. Uma questão a ser
elucidada é se os esforços preventivos ao longo da vida poderiam garantir melhor saúde
no envelhecimento. Disparidades no estado de saúde, no acesso a cuidados e nos
comportamentos de saúde devem ser foco de pesquisas e políticas, com vistas a reduzi-
las e promover um melhor enfrentamento do envelhecimento populacional (Edwards,
2012).
Estudo que avaliou padrões e tendências da expectativa de vida, expectativa de
vida saudável e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade em 195 países no
período de 1990 a 2017 identificou aumentos na expectativa de vida saudável, porém
menor que os ganhos obtidos na expectativa de vida total, indicando um consequente
aumento nos anos vividos com problemas de saúde. Enquanto o aumento global da
expectativa de vida foi de 7,4 anos, o da EVS foi de 6,3 anos, indicando um aumento de
1,1 anos de vida com a saúde comprometida (GBD 2017 DALYs and HALE
Collaborators, 2018).
Ademais, grandes disparidades são encontradas entre os países segundo o índice
sociodemográfico utilizado como parâmetro (que considerou renda per capita,
fecundidade e escolaridade). Dos anos adicionais na expectativa de vida, 26,3% foram
vividos com saúde precária em países com piores índices sociodemográficos, ao passo
que apenas 11,7% nos países com melhores condições sociais e demográficas. Assim
como no presente estudo, também foram encontradas diferenças entre os sexos, e,
110 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
excetuando o Sul da Ásia entre 1990 e 2000, em todas as outras regiões o sexo feminino
apresentou maior expectativa de vida saudável ao nascer do que o sexo masculino, em
todos os anos do estudo (GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators, 2018).
A adoção de hábitos de estilo de vida saudável pode refletir em ganhos na
expectativa de vida livre de doenças. Um padrão de dieta saudável, por exemplo,
mensurado a partir de indicadores de dieta mediterrânea e dieta saudável, foi associado
com aproximadamente dois meses de vida mais saudável (Fransen et al., 2015), sem
DCNT. Este resultado pode não ser tão expressivo em nível individual, mas resulta em
ganhos substanciais em nível populacional.
O efeito cumulativo de dois ou mais fatores de risco relacionados ao estilo de
vida é ainda mais deletério. Estudo que avaliou o efeito do tabagismo, da inatividade
física e da obesidade na expectativa de vida saudável, em quatro países europeus,
identificou que indivíduos que não apresentavam nenhum dos três fatores de risco
viveriam em média oito anos a mais com boa autopercepção de saúde e seis anos livre
de doenças crônicas entre as idades de 50 a 75 anos, em relação aqueles que
apresentavam dois fatores de risco. A redução da EVS foi maior para aqueles com
múltiplos fatores de risco do que para aqueles com um único fator, em todas as quatro
coortes (Stenholm et al., 2016).
Estudo desenvolvido na Holanda também mostrou que a combinação de quatro
fatores saudáveis (não fumar, IMC < 25, prática de atividade física e adesão a dieta
mediterrânea) pode resultar em dois anos a mais de vida com boa saúde (May et al.,
2015).
A relação dos fatores relacionados ao estilo de vida na expectativa de vida total e
na EVS perpassa pela sua influência nas DCNT. O alcance de 6 metas relacionadas a
fatores de risco, tais como redução na prevalência do uso de tabaco, redução do
consumo de álcool e estagnação das taxas de obesidade, reduziriam 16 milhões de
mortes prematuras no mundo pelas quatro principais DCNT até 2025 (Kontis et al.,
2014).
Os efeitos benéficos dos fatores de risco sobre as DCNT se acumulam
gradualmente quanto maior ou menor a exposição a esses fatores (Kontis et al., 2014).
Dessa forma, as estimativas do presente estudo permitem avaliar o quanto a população
brasileira está se expondo aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida na idade
alvo da mortalidade prematura. Quanto maior o tempo de exposição, maiores serão as
111 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
taxas de DCNT, e, consequentemente, as mortes, incapacidades e perda de qualidade de
vida decorrentes da doença, aumentando também os encargos econômicos e de saúde
para indivíduos, sociedades e sistemas de saúde.
Um exemplo do efeito cumulativo da exposição prolongada de fatores de risco
sobre as DCNT foi demonstrado em estudo que avaliou as consequências do tabagismo
no risco de doença cardiovascular. Os resultados comprovaram que fumar menos
cigarros por dia por períodos mais longos é mais deletério do que fumar grandes
quantidades de cigarros por dia por períodos mais curtos da vida (Lubin et al., 2016).
Dessa forma, mais importante do que saber as prevalências atuais dos fatores de risco na
população, é ter o conhecimento do quanto estes hábitos irão perdurar ao longo da vida.
As estimativas de EVLFR foram maiores para o sexo feminino em todos os
grupos etários, sendo que quanto mais jovem, maior a diferença entre os sexos. Essa
diferença, que também é normalmente encontrada nos cálculos de expectativa de vida,
foi, entretanto, superior para os anos a serem vividos livres de fatores de risco. Tais
diferenciais refletem, na realidade, não apenas à distinções biológicas entre os sexos,
mas, principalmente, as desigualdades de gênero, que estão atreladas à normas, papeis e
relações sociais entre homens e mulheres e que influenciam na exposição à fatores de
risco e no acesso e uso a serviços de saúde (World Health Organization, 2019).
Os achados do presente estudo contribuem com mais uma questão para um
paradoxo de gênero demarcado por maior morbidade nas mulheres, em contrapartida a
uma maior mortalidade e, consequente, menor expectativa de vida nos homens. Sabe-se
ainda que, mesmo apresentando maior expectativa de vida, as mulheres passam um
número maior de anos absolutos e uma maior proporção de sua vida com deficiências e
má saúde. O presente estudo acrescenta que, no Brasil, as mulheres vivem mais anos
livres de fatores de risco relacionados ao estilo de vida do que os homens.
Dentre as explicações plausíveis para este paradoxo de gênero, sugere-se que as
mulheres por frequentarem mais regularmente os serviços de saúde e fazerem maior uso
de cuidados preventivos, se beneficiariam dos efeitos positivos do diagnóstico precoce
na expectativa de vida. Por outro lado, os homens tendem a descobrir as doenças em
estágios mais avançados, o que reflete numa mortalidade mais prematura (Perelman et
al., 2012).
Historicamente, no Brasil, os homens não foram singularizados nas intervenções
desenvolvidas no campo da saúde, tal como ocorreu com mulheres e crianças. Políticas
112 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
de saúde especificas para homens ainda são recentes e podem contribuir com a baixa
demanda destes nos serviços de saúde (Leal et al., 2012).
O menor relato de morbidades entre os homens não é, necessariamente,
indicativo de boa saúde, demonstrado pelas maiores taxas de mortalidade,
especialmente em idades precoces. Dentre as cinco principais causas de morte que
contribuem para uma menor expectativa de vida em homens do que em mulheres,
doenças isquêmicas do coração, acidentes de trânsito, câncer de pulmão, doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e acidente vascular cerebral (AVC), quatro são
DCNT (World Health Organization, 2019).
Essas mortes têm múltiplos fatores associados às suas causas, incluindo, com
grande relevância, os comportamentos não saudáveis (tabagismo, abuso de álcool e pior
consumo alimentar), adotados pelos homens em maior proporção (Bastos et al., 2015).
A adoção de um estilo de vida saudável pode reduzir substancialmente a mortalidade
prematura e prolongar a expectativa de vida (Li et al., 2018). Desta forma, os anos a
menos vividos pelos homens livre de fatores de risco podem impactar negativamente na
mortalidade precoce por DCNT neste público.
Algumas limitações do presente estudo devem ser pontuadas. Primeiramente,
uma limitação inerente a utilização do método de Sullivan diz respeito à
impossibilidade de mudança nas taxas de mortalidade e no status de saúde, neste caso o
estilo de vida, ao longo da vida. Além disso, também devido às características do
método utilizado, o presente estudo não prediz formalmente a influência dos fatores de
risco relacionados ao estilo de vida sobre a mortalidade, ou seja, quantos anos pessoas
com diferentes estilos de vida irão viver. Deve-se considerar ainda que, por se tratar de
informações autorreferidas, existe a possibilidade da ocorrência de vieses de memória
ou a predisposição nos relatos por posturas de estilo de vida desejáveis.
Mesmo diante de tais limitações, o presente estudo tem grande potencial por
propor a utilização de um indicador que combina simultaneamente dados de
mortalidade e de fatores de risco relacionados ao estilo de vida, possibilitando o cálculo
de estimativas longitudinais de estilo de vida para a população brasileira. Essas
estimativas permitirão o monitoramento da exposição da população aos fatores de risco
relacionados ao estilo de vida ao longo da vida. Viabilizando, a partir das pesquisas
transversais nacionais que englobam questões sobre estilo de vida, atualizar e monitorar
essas estimativas.
113 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Estimativas de EVS vêm sendo usadas para destacar desigualdades em saúde,
avaliar o impacto e direcionar o planejamento de políticas de saúde. Diante do atual
cenário da previdência social brasileira, permeado, sobretudo, por discussões acerca do
envelhecimento populacional, torna-se, cada vez mais relevante incluir indicadores de
EVS como parâmetros no planejamento de políticas não só de saúde, mas também de
políticas sociais e fiscais. Já que é a saúde e não apenas a idade que determina a
capacidade de um indivíduo para trabalhar.
Considerando a carga das DCNT na força de trabalho e sobre as finanças
individuais, familiares e públicas, relacionadas, principalmente, aos sistemas de saúde e
de previdência, a análise da exposição da população a fatores de risco relacionados ao
estilo de vida pode auxiliar no monitoramento de políticas de promoção à saúde, que
visem aumentar anos de vida saudáveis e, assim, garantam a sustentabilidade a longo
prazo dos sistemas de saúde e social a medida que a população envelhece.
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117 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
6 CONCLUSÕES
O presente trabalho identificou, a partir da utilização de variáveis de consumo
alimentar, atividade física, consumo abusivo de álcool, uso de tabaco e estado
nutricional antropométrico, dois perfis multidimensionais de fatores de risco
relacionados ao estilo de vida na população brasileira. Os perfis foram denominados de
“perfil saudável” e “perfil de risco” de acordo com a análise global das características
consideradas descritoras dos perfis extremos.
O perfil saudável foi mais prevalente na população, porém o percentual de
indivíduos com pertencimento total a este perfil, ou seja, os indivíduos considerados
tipo puro, foi baixo. Ademais, características sociodemográficas foram associadas aos
perfis de fatores de risco.
A análise das prevalências do perfil saudável por sexo e faixa etária relevou
menores percentuais nos homens e nos indivíduos mais jovens. A expectativa de vida
livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida reforçou esse diferencial entre os
sexos, ao demonstrar menor quantidade de anos a serem vividos livre de fatores de risco
nos homens em todas as idades exatas do intervalo etário que compreende a mortalidade
prematura. A menor expectativa de vida livre de fatores de risco nos homens pode estar
contribuindo com a maior mortalidade prematura por DCNT e por causas externas,
nesses indivíduos. Os principais achados dessa tese estão sintetizados no esquema
apresentado na figura 6, ao final dessa seção.
A predominância das DCNT como principal causa de mortalidade, incluindo a
mortalidade prematura, valida a relevância do estudo de fatores de risco relacionados ao
estilo de vida no campo da Saúde Coletiva. O conhecimento dos anos a serem vividos
livre de fatores de risco e, principalmente, o diferencial desses anos entre os diversos
grupos da sociedade, pode embasar políticas de promoção à saúde que visem ampliar o
acesso a estilos de vida saudáveis.
Como discutido no tópico de revisão de literatura, diversas ações, programas e
políticas já foram implementadas no Sistema Único de Saúde com o intuito de fomentar
a promoção de estilos de vida saudáveis na população brasileira. O exemplo mais bem
sucedido diz respeito às políticas voltadas ao controle e prevenção do tabagismo que
resultaram em importantes declínios nas prevalências do uso de tabaco e nas tendências
de mortalidade das doenças relacionadas ao tabagismo.
118 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Embora de menor impacto, outras iniciativas do Ministério da Saúde também
vêm contribuindo com a promoção de estilos de vida saudáveis, principalmente no
sentido de informar e educar a população sobre suas escolhas, tais como a publicação do
Guia Alimentar para a População Brasileira. Documento que aborda os princípios e as
recomendações de uma alimentação adequada e saudável para a população brasileira.
Contudo, políticas de promoção de estilos de vida saudáveis devem transpor a
barreira da informação e da educação, que, embora importantes, não são suficientes para
garantir o acesso a uma vida saudável. Faz-se necessário que as políticas públicas
propiciem um ambiente adequado para as escolhas individuais, principalmente quanto
ao controle da indústria. Sobre esse aspecto, principalmente as políticas de alimentos e
bebidas alcoólicas precisam avançar na regulação e tributação, com o intuito de limitar a
disponibilidade de alimentos ultraprocessados e bebidas alcoólicas, restringir a
publicidade e aumentar os preços por meio da tributação.
Na prática, o indicador multidimensional de estilo de vida proposto neste estudo
poderá servir na mensuração e no monitoramento dos fatores de risco relacionados ao
estilo de vida, podendo ser replicado, a partir das pesquisas populacionais de saúde de
abrangência nacional, e utilizado nas avaliações de políticas de promoção à saúde
citadas acima.
A adoção de hábitos saudáveis ao longo da vida contribuirá com ganhos na
expectativa de vida livre de fatores de risco e, consequentemente, com reduções nas
taxas de DCNT. Diante do cenário de aumento da longevidade no Brasil, faz-se mister
que o setor saúde, em conjunto com outros setores, invistam em prolongar os anos
saudáveis de vida, reduzindo as limitações, incapacidades e as DCNT, priorizando
grupos sociais mais vulneráveis.
Os resultados do presente estudo evidenciaram a vulnerabilidade dos homens em
relação aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Fato que pode estar
contribuindo com o padrão de morbimortalidade desse grupo, principalmente quanto
aos tipos de doenças mais prevalentes e quanto à mortalidade precoce.
Considerando a integralidade da saúde do homem proposta na Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde do Homem faz-se necessário atentar-se às políticas de
promoção a saúde voltadas para esse público, considerando, principalmente, os
contextos socioculturais específicos desse grupo populacional.
119 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Sob este aspecto, um dos elementos necessários para a implantação desta
política diz respeito à “elaboração e análise dos indicadores que permitam aos gestores
monitorar as ações e serviços e avaliar seu impacto, redefinindo as estratégias e/ou
atividades que se fizerem necessárias”. O indicador proposto nesse estudo poderá
subsidiar avaliações de políticas voltadas à promoção da saúde do homem, a partir do
monitoramento de avanços e melhorias nos fatores de risco relacionados ao estilo de
vida.
O presente estudo teve como objetivo principal propor uma nova metodologia
para o estudo de fatores de risco relacionados ao estilo de vida, com o intuito de
mensurar a exposição ao longo da vida a estes fatores. Almeja-se que estudos futuros
possam aplicar essa metodologia, expandindo as possibilidades de análise,
principalmente no sentido de identificar diferenciais socioespaciais, assim como entre
coortes.
120 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
Figura 6. Infográfico com síntese dos principais resultados do estudo
121 Expectativa de vida livre de fatores de risco relacionados ao estilo de vida na população brasileira
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