experiencia del proa en el consorcio hospital … · objetivos generales 1 mejorar los resultados...
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Experiencia del PROA en el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Dr. Vicente Abril López de Medrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas
AC de Microbiología y Enfermedades Infecciosas
Valencia, 11 de febrero de 2014
2011-2
Dirección Médica
Enfermedades Infecciosas
Farmacia
Cuidados Críticos
Medicina Preventiva
Microbiología
PROA
Comisión de Infecciones
y Política Antibiótica
Creación del Grupo PROA
Objetivos generales
1 Mejorar los resultados clínicos en los pacientes con infecciones
2 Reducir los efectos adversos asociados al uso de antimicrobianos, incluyendo las resistencias (aparición y diseminación)
3 Fomentar la utilización de tratamientos coste eficaces
Procesos del PROA
Composición Equipo PROA
2 Infectólogos (1 coordinador)
2 (3) Microbiólogas/os Clínicas/os (1 secretaria)
1 Farmacéutica clínica
1 (2) Médico/a Preventivista
1 (2) Médicas Cuidados Críticos
Diseño inicial
Adaptación a las necesidades inmediatas del hospital
Selección de estrategias prioritarias
Acciones ajustadas al contexto organizativo y a los recursos humanos y técnicos disponibles
Objetivos realistas alcanzables
Institucionalización (CIyPA, Dirección Médica) y Difusión del programa
Indicadores
Objetivos clínicos prioritarios
Resultados económicos no cruciales en la viabilidad del proyecto (ratios coste/efectividad)
Apoyo y comprensión institucional
Satisfacción de los profesionales
Programa de calidad
Medir sólo para mejorar
Evaluación del uso de antimicrobianos
Con objeto de detectar problemas locales en el empleo y poder plantear intervenciones específicas de mejora
Elaboración de protocolos de uso y guías locales
Monitorización del consumo
Estudios de calidad de la utilización
Monitorización de las resistencias bacterianas
Selección de patógenos problema multirresistentes nosocomiales y comunitarios
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa carbapenemasa +
SAMR
Enterobacterias BLEE+
Revisión de Aislamientos por patógenos multirresistentes
Situación clínica
Cultivos de control
Labor realizada por Medicina Preventiva en horario de tarde, supervisada por Microbiólogo de guardia y coordinada por grupo PROA
Vigilancia de patógenos problema
Clostridium difficile
Galactomanano
Comentario de casos particulares y revisión de los tratamientos y/o aislamientos
Sistemática de trabajo
Reunión semanal: miércoles 9-10,15 horas
Revisión del acta anterior
Casos pendientes
Casos nuevos patógenos multirresistentes:
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa carbapenemasa+
SAMR
Enterobacterias BLEE+
Casos nuevos patógenos problema (C.difficile, Aspergillus)
Revisión de antimicrobianos
Acta anterior
Asesoramiento y control de terapia antibiótica
Revisión de tratamientos
Tratamientos inadecuados, prolongados, excesivos, etc…
Énfasis inicial en antibióticos con mayor coste directo
En proyecto vancomicina, carbapenémicos
Emisión de recomendaciones terapéuticas
Optimización de uso, no sólo medidas restrictivas
Programa de Prescripción Electrónica
Consulta UEI
Verificación de la aceptación de la intervención en la siguiente reunión
Protocolos tratamiento empírico
2274 pacientes con patógenos multirresistentes (64.7% hospitalización, 35.3% AP)
Intervención PROA en 248 (10.9%)
a. Propuesta modificación tto
b. Control cultivos colonización y aislamiento paciente MP
c. Solicitud cultivos para evaluación respuesta tto
d. Propuesta retirada tto
e. Propuesta ajuste de dosis
f. Información del resultado cultivo y comprobación tto
Estudio retrospectivo longitudinal (2012)
a) Propuesta de modificación de tratamiento
b) Solicitud de cultivos de colonización y control del aislamiento
c) Solicitud de cultivos para evaluación de la respuesta al tratamiento
d) Propuesta de retirada de tratamiento
e) Propuesta de ajuste de dosis
f) Información del resultado del cultivo y comprobación del tratamiento
Tipo de intervenciones
1) Nº pacientes con microorganismos MR y procedencia
2) Nº y tipo de intervenciones
3) Grado de aceptación de las recomendaciones
Variables analizadas
248 (10,9 %) Intervenciones
2274 Alertas
35,3 % AP
64,7 %
H
RESULTADOS
215 (86,7 %)
Resultados favorables
0
5
10
15
20
25
Intervenciones PROA 2012
Intervenciones %
Lineal (Intervenciones %)
Diferencias en resultados recomendaciones terapéuticas 2013
• Mensajes Farmacéutica Programa Prescripción Electrónica Asistida (PEA): 30 – 14 aceptadas en los 3 días siguientes
– 11 no aceptadas
– 5 no valorables por éxitus o alta en los 3 días siguientes a la notificación
• Interconsultas UEI: 31 – 4 no evaluables por éxitus o alta precoz
– 27 restantes, 100% aceptación
• Necesidad de mejorar los sistemas de comunicación electrónicos y la cercanía al profesional prescriptor
Alerta sobre aislamientos de Patógenos multirresistentes en AP • Pacientes atendidos en Urgencias con cultivos positivos
enterobacterias BLEE, Pseudomonas aeruginosa Q-R, SAMR
• Revisión indicación terapéutica al alta
• Llamada telefónica en horario de tarde del Médico Residente de Medicina Preventiva, supervisado por Microbiólogo/a de guardia
• Comprobación de estado clínico y tratamiento antibiótico correcto o indicación de consulta MF
• Tasa inaceptable de pérdidas
• Desde 2014, correo electrónico a coordinadores Centro Salud, con alerta y ofrecimiento ayuda a la prescripción UEI en horario mañanas / MP-Micro tardes. Llamada bacteriemias
CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
NºD
DD
/10
0 E
STA
NC
IAS
Consumo de ATB CHGUV
2010
2011
2012
Consumo de Antibióticos G+ (€) CHGUV
0,00 €
50.000,00 €
100.000,00 €
150.000,00 €
200.000,00 €
250.000,00 €
300.000,00 €
350.000,00 €
400.000,00 €
2009 2010 2011 2012 2013
ZYVOXID
CUBICIN
TYGACIL
VANCOMICINA
25.3%
Prevalencia aislados MRSA Dpto. 9 CHGUV
36% 36%
31,60%
36%
2009 2010 2011 2012-13
%MR S.aureus
Datos hasta Marzo de 2013
Revisión Indicaciones Daptomicina y Linezolid
• No se revisan tratamientos Cuidados Críticos
• 57 pacientes desde mayo a diciembre 2013
• Revisión de justificación de la indicación
• 23 tratamientos empíricos, 23 dirigidos, 11 no especificado
• 18/57 tratados por UEI en otros Servicios
• Distribución por Servicios: 10 MIN, 7 COT, 6 Cirugía, 6 NUC, 5 Onco, 5 CirCar, 3 Cardio, 3 Dig, 3 Hema, 3 Neumo, 2 UEI, 2 Neuro, 1 ORL, 1 CirVas
• 27 Daptomicina
– 5 IC a UEI
– 1 mensaje Farmacia por PEA para incremento de dosis aceptado
• 19 Linezolid IV
– 4 IC UEI
– 1 mensaje de farmacia por PEA para desescalado no aceptado y 2 mensajes solicitando justificación no aceptados
• 11 Linezolid oral
– 2 IC a UEI
Cribado portadores nasales S. aureus PCR
SAMR
Reanimación-Cuidados Críticos
1087 muestras / 994 pacientes
971 negativos
20 inhibidas
96 positivas (8,83%)
Tratamiento precoz
S. aureus
Pre-Q COT-NUC
503 peticiones / 459 pacientes
384 negativos
4 inhibidas
116 positivas (23%)
Descolonización portadores
Datos Servicio de Microbiología CHGUV
Consumo Antibióticos SARM CHGUV (DDD/100 estancias)
Fuente: Servicio de Farmacia y Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos. CHGUV
Consumo Antibióticos G+ Hospital del Mar Barcelona
57º Congreso SEFH, Bilbao 2012
Cambio de Imi/Meropenem por Ertapenem para el tratamiento de
Enterobacterias BLEE + en 2013
• Labor educacional
• Consulta “de pasillo”
• Paciente crónico, pluripatológico
• Hospitalización domiciliaria
Consumo de Carbapenémicos HGUV (DDD/100 estancias)
Consumo Ertapenem CHGUV (DDD/100 estancias)
Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 107-15
0,00 €
200.000,00 €
400.000,00 €
600.000,00 €
800.000,00 €
1.000.000,00 €
1.200.000,00 €
2009 2010 2011 2012 2013
ECALTA
MYCAMINE
CANCIDAS
VFEND
Consumo de Antifúngicos (€) CHGUV
MAISE
Conclusiones
• El objetivo general del PROA es mejorar la calidad de la prescripción antibiótica en beneficio de los pacientes
• Visibilidad de los esfuerzos a corto plazo
• Limitaciones – Evaluación de actividades de elevada complejidad
– Escaso control sobre los tratamientos empíricos
– Dependencia de personal en periodo formativo
• Necesidad de reinventar el futuro – Ampliar las intervenciones
– Actividades educacionales
– PROA informatizado
Agradecimientos
A los miembros del grupo PROA
A la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos
A la Dirección Médica del CHGUV
A todos los facultativos del CHGUV
A la industria farmacéutica