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INCIDENCIA POLITICA PARA LA ACCION TRANSECTORIAL
Dr. Rita Ferrelli Instituto Nacional de Salud, Italia
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE ACCIÓN TRANSECTORIAL PARA LA EQUIDAD
EN SALUD Y EL DESARROLLO HUMANO
Bogotá, Colombia
26 de noviembre de 2014
CONTENIDOS
1. Determinantes de salud y mecanismos de generacion de inequidades en salud
2. Como y donde actuar
3. Hacia un acercamiento integral para reducir las inequidades en salud actuando en los determinantes sociales de la salud
4. Accion multisectorial en los determinantes sociales de salud para la equidad y el desarrollo: caracteristicas y ejemplos internacionales
DETERMINANTES DE SALUD Y MECANISMOS DE GENERACION DE
INEQUIDADES EN SALUD
MODELO MULTINIVEL DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Fuente: Dahlgren & Whitehead, 1991
PRODUCCION DE DESIGUALDADES DE SALUD: MODELO DE DIDERICHSEN
Fuente: Diderichsen et al. 2001
MARCO CONCEPTUAL OMS DE GENERACION DE DESIGUALDADES EN SALUD
Fuente: Solar e Irwin, 1997
MECANISMOS DE GENERACIÓN DE LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN LA SALUD:
PSDP 2012-2021
Fuente: marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. OMS 2010. Adaptación PSDP 2012-2021 Colombia 2012
INEQUIDADES EN SALUD
• Inequidades en salud son diferencias de salud que se producen socialmentey de manera sistematica, no son necesarias, son evitables y, por ende, injustas
• Pueden ser eliminadas con intervenciones politicas
• Reconocen multiples factores, los determinantes sociales de la salud, por lo que requieren de una intervencion coordinada y multisectorial
DONDE Y COMO ACTUAR
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Posición social
Factor de riesgo
Salud / enfermedad
Consecuencias económicas
y sociales
Contexto social
-Políticas sociales y
sanitarias
Intervenciones sobre las desigualdades
sociales en salud
Exposición diferencial Vulnerabilidad diferencial
Diferencias en las consecuencias
Estratificación social
Fuente: Diderichsen F. 2001
Mayor estratificación social
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Posición social
Factor de riesgo
Salud / enfermedad
Consecuencias económicas
y sociales
Contexto social
-Políticas sociales y
sanitarias
Intervenciones sobre las desigualdades
sociales en salud
Exposición diferencial Vulnerabilidad diferencial
Diferencias en las consecuenicias
Estratificación social
Reducción de la estratificación social
Reducción de la exposición
Reducción de la vulnerabilidad
Reducción de la consecuencias sociales e económicas
Mayor estratificación social
Fuente: Diderichsen F. 2001
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MARCO CONCEPTUAL PARA ACTUAR EN LOS DETERMINANTES DE LAS INEQUIDADES DE SALUD
ESTRATEGIAS DE REDUCCION DE LAS INEQUIDADES EN SALUD
• Las estrategias para la reducción de las inequidades en salud deben ser dirigidas a los determinantes estructurales e intermedios de la salud, actuando a nivel del contexto socio-económico y político, por medio de:
• acciones intersectoriales,
• participación social
• empoderamiento de la ciudadanía
Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). WHO, 2010.
POLÍTICAS PARA DISMINUIR DESIGUALDADES EN SALUD
• La reducción de las desigualdades en la salud requiere pasar del paradigma biomédico centrado en los problemas de salud, que coloca la responsabilidad principal en el ámbito sanitario, a otro basado en los determinantes sociales de la salud, que requiere un alto compromiso político que implica a todas las áreas del gobierno y a la participación de la ciudadanía en la priorización de los problemas, su diagnóstico, diseño de programas, implementación y evaluación.
Fuente: Borrell C, Artazcoza L. Las políticas para disminuir las
desigualdades en salud. Gac Sanit. 2008;22(5):465-73
BRECHAS DE SALUD
Son diferencias de salud en distintos grupos poblacionasles
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Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Menos cualificados Administrativos Prof. y ejecutivos Altos cargos
Años de seguimiento
(%) Probabilidad acumulada de mortalidad
Fuente: Marmot et al. 1995
Gradiente social de la
salud
GRADIENTE SOCIAL DE LA SALUD
BRECHAS Y GRADIENTE DE INGRESOS EN LAS AMERICAS: 1980-2008
Fuente: Salud en las Américas, PAHO, 2012
LEVEL UP
Hay que inalzar las condiciones de salud de los que estàn peor hacia las condiciones de los que estàn mejor
UNIVERSALISMO PROPORCIONAL
Fuente: adaptado de “Health Inequalities Commissioning Framework. NHS Kensington and Chelsea”
LIFECOURSE APPROACH: ENFOQUE DE CICLO DE VIDA
Fuente: Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: WHO Regional Office Europe; 2013 (http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0006/215196/Review-of-social-determinants-and-the-health-dividein-the-WHO-European-Region-final-report-Eng.pdf; acceso: 24/11/14)
ENFOQUE DE CICLO DE VIDA Y TRANSMISION INTERGENERACIONAL DE INEQUIDADES EN SALUD
Fuente: Centre for Health Equity Studies, 2012
APORTE SECTORIAL
RESPONSABILIDAD SECTORIAL ATRIBUIDA
EL ICEBERG AL REVES
UPSTREAM
DOWNSTREAM
Las causas de las causas
HACIA UN ACERCAMIENTO INTEGRAL PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES EN
SALUD ACTUANDO EN LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Fuente: Whitehead M. Diffusion of Ideas on Social Inequalities in Health: A European Perspective. The Millbank Quarterly. 1998; 76(3): 469-92.
ESPECTRO DE ACCION SOBRE
INEQUIDADES EN SALUD
Medición
Reconocimiento
Sensibilización
Voluntad de actuar
Iniciativas aisladas
Desarrollo estructurado
POLITICA INTEGRAL Y COORDINADA
Preocupación
Bloque mental
Negación/indiferencia
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES DE SALUD
REVISION DE EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DEL INSP QUEBEC
• Reino Unido, Finlandia, Suecia, Noruega, Australia, Nueva Zelanda, Canada, Quebec
INTERVENCIONES EFICACES PARA REDUCIR INEQUIDADES EN SALUD
• No hay un consenso cientìfico sobre intervenciones eficaces en la reducciòn de las desigualdades de salud
• Sì hay un consenso en relaciòn a:
– Universalismo proporcional: hay que actuar en toda la poblaciòn y con especial atenciòn hacia los grupos vulnerables sin estigmatizarlos
– Agredir el gradiente social
– Mobilizar todos los actores
– Participaciòn de la ciudadania
– Integraciòn de los servicios Fuente: INSPQ. Policy avenues:
Interventions to reduce social inequalities in Health. 2014
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: REINO UNIDO
• 1980: Black Report
Partido conservador
• 1998: Acheson Report
• 1999: Libro Blanco “Saving Lives: Our Healthier Nation”
Plan de acciòn: “Reducing Health Inequalities”
• 2003: “Cross sectoral Action Plan: Tackling Health Inequalities”
• 2010: National Audit Report
Sir M. Marmot: “Fair Society, Healthy Lives”: Universalismo proporcional como mejor estrategia para reducir la brecha de salud entre los grupos poblacionales
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: FINLANDIA
• 1986: Health for All by 2000. The Finnish National Strategy
• 2001: Health 2015. Public Health Program
• 2010 : “Socially Sustainable Finland 2020.”
Ministerio de Salud y Servicios Sociales:
Responsabilidad de coordinar y monitorear la implementacion de las intervenciones enfocadas en los determinantes sociales de las inequidades de salud
• Cabina de regìa: Intersectoral Advisory Board for Public Health
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: SUECIA
• Tradiciòn social-democràtica con implementaciòn de polìticas pùblicas con enfoque universal, de equidad y de promociòn de la salud
• Swedish National Institute of Public Health:
Agencia gubernamental de monitoreo de la implementaciòn y de la evaluaciòn de las polìticas nacionales
• 2003: Swedish National Public Health Policy:
“good health on equal terms”
• 2007 : mas responsabilidad individual
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: NORUEGA
• Sistema universal de apoyo social
• 2003: Libro blanco
• 2005: Plan de acciòn:
“The Challenge of the Gradient”
• 2007: National Strategy to Reduce Social Inequalities in Health
Equidad como “politica de buena salud pùblica”
• 2007: National Health Plan for Norway 2007 - 2010
Estrategia de salud alineada con lìneas polìticas y con intervenciones en empleo, protecciòn social y programas de inclusiòn
Ministerio de Salud y de los Servicios Sociales:
Responsable de monitoreo y evaluaciòn; fuerte involucracioòn de todos los sectores
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: AUSTRALIA
• 1973: Community Health Program
para un acceso universal a la Atenciòn Primaria de Salud
• 2004: Equity Focused Health Impact Assessment Framework
• 2008: “Closing the Gap: the Indigenous Reform Agenda”
• 2010: “Taking preventive action”
• 2010: Australian National Preventive Health Agency
para un partenariado estratégico entre todos los sectores y niveles de gobierno en aras de reducir las inequidades en salud
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: NUEVA ZELANDA
• 2002: Reducing Inequalities in Health
estrategia de acciòn en 4 niveles:
a) Determinantes estructurales:
sociales, culturales, econòmicos,
històricos
• 2000: Enfoque integral para reducir las inequidades sociales en
salud
b) Determinantes intermedios: factores materiales, conductuales y psico-sociales
c) Servicios de salud
d) Impacto de los determinantes sociales de las iniquidades en salud a nivel nacional, regional y local
• 2008: Desarrollo de “Health Equity Assessment Tool”
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: CANADA
• 1985: Canada Health Act
define los principios que los sistemas provinciales de salud deben cumplir, en términos de acceso universal y gratuito a los servicios de salud, para recibir transferencias federales
Acciòn sobre los inequidades en salud por medio de:
o Ingreso mìnimo
o Viviendas
o Transferencias federales monetarias para desempleados, ancianos y familias
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: CANADA, Quebec (1)
• Estrategias de soporte a la acciòn intersectorial: promociòn de la salud y evaluaciòn de impacto en la salud
• Proceso de movilizaciòn ciudadana liderado por el “Colectivo para un Quebec sin pobreza”
• 1998: Forum sobre desarrollo social
• 2000: Red del Quebec para el desarrollo social, con
producciòn de un ìndice de deprivaciòn
• 2002: Comité Ministerial para la Reducciòn de las Inequidades
Sociales de Salud y publicaciòn de informe
• 2004: National Strategy to Combat Poverty and Social Exclusion
Movilizaciòn de todos los sectores
• Government Sustainable Development Strategy 2008 – 20013: promociòn de la acciòn intersectorial para disminuir las inequidades sociales y econòmicas y coordinar la implementaciòn de planes de desarroollo sostenible en todos los sectores
• 2011: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en
Montreal
• 2012: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en
Centro Quebec
• 2013: Informe acerca de las iniquidades sociales de salud en la
Regiòn de la Capital Nacional
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES: CANADA, Quebec (2)
ACERCAMIENTOS SISTEMATICOS E INTEGRALES PARA REDUCIR LAS IS: CONCLUSIONES
• Todos los Paises examinados han reconocido la necesidad de trabajar a nivel intersecortrial para abordar las inequidades de salud
• Estrategias sistemàticas e integrales permiten a los gobiernos de modificar su polìtica econòmica, social y de salud en aras de promover la equidad social
• Sin embargo, estas estrategias, si bien pueden mejorar la salud de todos los grupos sociales, no logran reducir las diferencias de salud entre los grupos.
• Es oportuno fortalecer las intervenciones intersectoriales de promociòn de acceso egalitario a los recursos (ingresos, trabajo, servicios educativos y de salud)
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
PRIMERA INFANCIA Y EDUCACION
• Reino Unido: Sure start
• Suecia: Politica Nacional para la familia
• Irlanda: Delivering Equality of Opportunity in Schools
• Noruega: Early intervention for life-long learning
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
EMPLEO, INGRESOS, SOLIDARIDAD SOCIAL
• Quebec: Programa de solidaridad social con ingresos
minimos adecuados
• Alemania, Suecia, Reino Unido:
ayuda economica para calefacciòn, vivienda e impuestos locales para nucleos familaires con bajos ingresos
• Australia: Polìtica de inclusion social
A stronger, fairer Australia
• Irlanda: Plan para la inclusiòn social 2007 - 2016
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
MEDIO AMBIENTE Y USO DE TERRITORIO
• Noruega: Working Environment Act
• Francia: Estrategia Nacional para el Desarrollo Sostenible
implementaciòn de acciones intersectoriales para reducir las inequidades en salud y lograr un desarrollo sostenible
• Quebec: Government Sustainable Development Strategy (2008):
la prevenciòn y la reducciòn de las inequidades de salud son a la base de la estrategia del Quebec para el desarerollo sostenible
Stratégie pour assurer l’occupation et la vitalité des territoires 2011 – 2016
Public Transposrt Policy
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
MEDIO AMBIENTE Y USO DE TERRITORIO
• Alemania: Socially Integrative Cities
redes sociales y mejora del entorno fìsico de barrios “vulnerables” (disadvantaged); integracion de polìticas barriales a nivel federal, nacional y local, con la involuxcraciòn del sector privado
• Cataluña: Ley Catalana de Desarrollo de Barrios
• Gales: Welsh Housing Quality Standards
• Colombia: Trans-Milenio y Ciclo Rutas
Ejemplo de politicas nacionales a soporte de la gobernanza municipal y la participacion de la ciudadania
• Quebec: Plan Strategique de la Societé d’Habitacion du Quebec
Con acciòn intersectorial de redes de salud, servicios sociales y vivienda
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
ESTILOS DE VIDA Y FACTORES CONDUCTUALES
Promociòn de estilos de vida saludable y prevenciòn de la obesidad
• Reino Unido: Food Poverty Eradication Bill
• Paìses Nòrdicos: Nordic Plan of Action on better health and
quality of life through diet and physical activity (2006)
• Quebec: Investir pour l’avenir: Plan de accion de promotion des
saines habitudes de vie (2006 – 2012)
Act to establish physical activity fund (2006)
• Slovenia: Proyecto MURA
Consorcio entre sectores salud, agroalimentario y eco-turismo en la region mas pobre del Paìs con producciòn de fruta y verdura organica, eco-turismo, promocion de estilos de vida saludable en la poblaciòn local y en los grupos vulnerables
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
ESTILOS DE VIDA Y FACTORES CONDUCTUALES
Tabacos, drogas y adicciones
• Australia: National Drug Strategy 2010 – 2015
Con promociòn de la inclusiòn social y de la resiliencia individual
• Nueva Zelanda: Preventing and Minimising Gambling Harm:
Six-year strategic plan 2011 – 2016
Acercamineto integral e intersectoial con involucraciòn de gobierno, industria, comunidades., familias para activiades de prevenciòn
INTERVENCIONES INTERSECTORIALES SOBRE DETERMINANTES ESPECIFICOS
SERVICIOS DE SALUD
• Universal Health Coverage in Latina America. Lancet, October 16, 2014
Numero especial de estudio sobre los factores polìticos, econòmicos y solciales que concurren a definir politicas de salud en Latinoamérica
• INSPQ: la cobertura universal de salud puede promover la equidad pero, al mismo tiempo, puede cuestionar el acceso y la calidad de los servicios, a menos que se tomen medidas especificas para los grupos vulnerables
INTERVENCIONES SOBRE DETERMINATES ESPECIFICOS: CONCLUSIONES
• Sinergias entre los niveles gubernamentales, nacionales, regionales y locales, junto a la pareticipacion de la ciudadania, son esenciales para el éxito de las politicas
• Polìticas y acciones para el empleo, los ingresos y la solidariedad social contribuien a reducir las inequidades sociales
• Las intervenciones para la primera infancia son màs efectivas si, ademàs de interesar a los grupos vulnerables, tienen un enfoque universal
• Actuar en los estilos de vida mejora la salud de las personas. Sin embargo, la evidencia que estas intervenciones logren reducir las inequidades sociales de la salud, son limitadas
• Los programas especificamente dirigidos hacia grupos vulnerables, como por ej. el MURA en Slovenia o el North Karelia Project en Finlandia, han producido buenos resultados en términos de reducciòn de las inequidades en salud.
ACERCAMIENTO INTEGRAL PARA LA REDUCCION DE LAS INEQUIDADES EN SALUD
Requiere:
• Compromiso politico
• Inteligencia
• Sistemas y estructuras de rendiciòn de cuenta
• Coherencia polìtica en todos niveles y sectores gubernamentales
• Involucraciòn de la comunidad
• Desarrollo de recursos institucionales y humanos
• Salud pùblica con nuevo enfoque
• Sistemas de aprendizaje e inovaciòn
Fuente: OMS - Oficina Regional para Europe, 2014
ETAPAS
– Asegurar el compromiso politico y la cooperacion de distintos sectores
– Evaluar la dimension del problema, identificando brechas de informacion y tomando en cuenta posibles puntos de intervencion de una estrategia de implementacion y eventuales barreras
– Ponderar los mejores arreglos organizativos y los requerimientos financieros
– Disenar el plan de accion, especificando responsables, recursos, productos y resultados
Fuente: Whitehead M et al. The equity action spectrum: taking a
comprehensive approach. WHO. 2014
DESARROLLO DE POLITICAS INTEGRALES Y PLANES DE ACCION PARA LA EQUIDAD EN SALUD
ACCION INTERSECTORAL
ACCION INTERSECTORIAL • La intersectorialidad es un proceso polìtico, administrativo y técnico
que involucra negociaciòn y redistribuciòn de: – poder, recursos y capacidades (técnicas e institucionales) entre
diferentes sectores. • La intensidad de la acciòn intersectorial varìa de la informaciòn a la
cooperaciòn, a la coordinaciòn y a la integraciòn de polìticas y estrategias para implementar la salud en todas las polìticas, actuando en los determinantes de la salud
Información
Cooperación
Coordinación
Integración
SALUD EN TODAS LAS POLITICAS
– enfoque de salud pública de la OMS que toma en cuenta las implicaciones de las decisiones sobre la salud
– evita impactos negativos sobre la salud, con el objetivo de mejorar la salud de la población y la equidad en salud
– se centra en la legitimidad, rendición de cuentas, transparencia, acceso a la información, participación, sostenibilidad y colaboración multisectorial
– Como el monstruo de Loch Ness???? (EUPHA 2014)
SALUD EN TODAS LAS POLITICAS
• combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación a sus potenciales efectos en la salud de la población, y acerca de la distribución de esos efectos dentro de la población
EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN LA SALUD
Fuente: WHO. Health Impact Assessment. Gothenburg Consensus paper. 1995
Ejemplos de acciòn intersectorial enfocada en los determinantes sociales de salud en Latinoamérica se encuentran en muchos Paìses:
• Brasil: Bolsa Familia
• Chile: Chile Crece Contigo
• Colombia: De Cero a Siempre
• Venezuela: Barrio adentro
• México: Programa de Desarrollo Humano “Oportunidades”
ACCIÓN INTERSECTORIAL EN LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
Para lograr una acciòn intersectorial enfocada en los determinantes sociales d esalud es importante:
• Juntar demanda y oferta (ej Bolsa Familia en Brasil)
• Involucrar el liderazgo local y garantizar su capacity building
• Apoyar la participacion comunitaria, de especial manera los grupos vulnerables
• Utilizar datos desagregados a nivel de comunidad para que los tomadores de decisiòn puedan basrse en estos para la definiciòn e implementaciòn de polìticas y la alocaciòn de recursos
• Integrar planificaciòn, presupuestos, implementaciòn y monitoreo entre los sectores
• Utilizar el universalismo proporcional
• Crear un entorno favorable a la acciòn intersectorial
ACCIÓN INTERSECTORIAL EN LOS DSS:
LECCIONES APRENDIDAS
Fuente: Monteiro de Andrade et al. Social determinants of health, universal health coverage and sustainable development: case studies form Latin American countries.
Lancet October 16, 2014
CONCLUSIONES
• A partir de los ‘90, muchos Paises de Latinoamerica introducieron politicas redistributivas y reformas del sector social dirigidas a las iniquidades de salud y los escasos resultados en relacion al desarrollo humano.
• A partir del 2000 estas politicas empezaron a evidenciar resultados positivos en contrarrestar las inequidades en salud.
• Los Paises de Latinoamérica han desarrollado experiencias substanciales en la acciòn intersectorial de distinto alcance, intensidad y acercamiento gestional en aras de lograr màs equidad en salud.
INFORME OMS 2013 SOBRE DSS
RECOMENDACIONES
1. Hagas algo
2. Hagas màs
3. Hagas mejor
M. Marmot, 2013
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!