F03 -SANIPES/CP- PR- 01

DIRECCION DEL SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD PESQUERADIVISION DE CERTIFICACIONES PESQUERAS

SOLICITUD PARA CERTIFICADO SANITARIO DE RETORNO DE ALIMENTOS Y PIENSOS DE ORIGEN PESQUERO Y ACUICOLA

Encabezado o logotipo del Solicitante

Lugar y Fecha

Señores:

INSTITUTO TECNOLOGICO PESQUERO DEL PERU DIRECCION DEL SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD PESQUERA

ATENCION : NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA DIRECCION (e) DEL SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD PESQUERA DEL INSTITUTO TECNOLOGICO PESQUERO DEL PERU - SANIPES

Referencia : Retorno de…………………………, procedente de……………………………….por motivo………………………………………………..

De nuestra consideración:

Por medio de la presente solicitamos la emisión del Certificado Sanitario, con los siguientes datos:

Solicitante :Dirección :Producto :Productor :Nº de Habilitación Sanitaria : Dirección de la planta :Cantidad/Nº de bultos :Tipo de embalaje :Peso Bruto :Peso Neto : País de origen :Puerto de embarque :Puerto de destino :Medio de transporte :Expedidor : Fecha estimada de arribo :Referencia del embarque (numero de contenedor) :Datos adicionales :

Atentamente,

----------------------------------------------Firma del representante autorizadoNombre:DNI Nº:

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NOTA: LA SOLICITUD DEL EXPEDIENTE ES VALIDA PARA UN SOLO EMBARQUE