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FAIT ON TROP DE MICRO ET MACRO
BIOPSIES ?
V Juhan, P SilesHôpital La Timone, Marseille
SFSPM, Marseille, Nov 2011
Progrès technologiques
Pression commerciale
Principes de précaution
Exigence des patients
SURCONSOMMATION ??
Micro et macro biopsies Depuis les années 80 Diagnostic histologique par prélèvement percutané Diminution des chirurgies diagnostiques,
amélioration de la vpp de la chirurgie Actes peu invasifs, en ambulatoire
Microbiopsie écho-guidée (18, 14G), macrobiospie sous contrôle stéréotaxique (11-8G), ou guidage IRM
Respect des bonnes pratiques (indications et procédure) Corrélation radio-histologique (responsabilité du préleveur)
Trop de biopsie ?.. Quels indicateurs ? Taux de biopsies ?
/ Nbre de mammo et echo mammaire ? Expertise.. Recrutement..
/ population dépistée / biopsies chirurgicales
Vpp des biopsies?
Trop de biopsie ?: mauvaises indications ?Notion de coût efficacitéEffets délétères des biopsies
Dépistage organisé
Département 2009 2010
13 1% 0,9%
44 1% 0,99%
77 1,9% 1,6%
521 biopsies déclarées à la structure de gestionSur 54 579 dépistages
Dépistage et biopsie
Etude de la littérature . 2000-2010. Seins denses et échographie (hors femmes à risques) Cinq études retenues (Buchberger 2000, Kaplan 2001, Kolb 2002, Crystal 2003, Corsetti 2008) 25 218 femmesBiopsie chez 3% des femmes dépistées: 10% : cancer 90%: bénin
Rapport SFR HAS. C Colin 2009
Biopsie echo Vpp faible
Macrobiopsies
Sites / 2010 Bénin Frontière Malin
1 60% 12,2% 27,8%
2 42 % 15% 34%
3 49% 18% 33%
4 33% 20 % 47%
5 52% 13% 30%
Macrobiopsie: lésion bénigne dans 33 à 60% des cas
Enquête sur 5 sitesEtude observationnelle
B3: 11,9%, étude italienne multicentriqueBianchi S et al. Breast 2011.
VPP≈30%
1tenon, 2 timone,3 cherel,4 lille, 5 privéEtude italienne 26 165 macrobiopsiesJackman radiology 2002, revue. Prevalence hca: 2 à11% tt type de biopsie.Etude anglaise recente sur depistage mais sur microb ??
MicrobiopsiesSite / 2010 Bénin Frontière Malin
1 56% 3,5% 41, 5%
2 48% 7% 45%
3 (T0) 47% 3% 50%
4 32% 2% 66%
5 49% 4% 47%
Vpp biopsies en Europe : 30%
Vpp: 40 à 50%
Enquête
Indications des biopsies
Application des recommandations des sociétés savantes :
Utilisation de la classification BI RADS Mammographie, échographie, IRM. Synthèse.
Biopsie indiquée pour les lésions classées ACR4 et ACR5.
Non indiquée pour les lésions ACR3, sauf cas particuliers.
Variabilité inter et intra observateur connue
Indications des biopsies. ACR4
ACR4 VPP: 2 à 95%Biopsie indiquée
ACR4
Macrob: hcaChir: hca
ACR 4 Vpp très « large » Piste intéressante pour affiner la classification Bi
Rads : segmenter la catégorie 4 : 4a, 4b, 4c Ex:
ACR4a: 2-10 % ACR4b :11-50% ACR4c: 51 à 95%
Rapprocher les ACR4a des ACR3 Meilleure concordance radio-histo Plus lisible pour le clinicien
Bent CK, et al. AJR 2010
ACR3: surveillanceVpp < 2%
Pas de biopsie sauf:• Facteurs de risques• Anxiété importante• Suivi impossible
~2 à 3% de femmes D0: ACR3
ACR3
Approche économique…Masse : Microbiopsie écho-guidée:
95 euros + min 28 e: 123 euros Suivi: 2 échographies: 41 : 82 euros 123 /
82Microcalcifications Macrobiopsie stéréotaxique, avec clip : 635 euros + 28
e min
Suivi: Mammographie unilaterale : 37 x 2 : 74 euros
ACR3- ACR4
Approche économique…
Masse : Microbiopsie écho-guidée: 95 euros + 28e min Suivi: 2 échographies: 41 : 82 euros Microcalcifications Macrobiopsie stéréotaxique, avec clip :
635 euros + 28: 663 euros Suivi: Mammographie unilaterale :
37 x 2 : 74 euros 663/74
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ACR3- ACR4
ACR5 Les biopsies percutanées sont recommandées:
Désir de la patiente de connaître le diagnostic avant la chirurgie
Evaluation des facteurs pronostiques histologiques Optimisation de la prise en charge thérapeutique.
Ganglion sentinelle
ACR5 Masse spiculée à centre dense .. Intérêt discuté par certains..
Contre : Eviter une étape supplémentaire. Le risque de choc au bleu rare (0,06 à 0,4%)
Pour la biopsie: pas de sentinelle sans histologie. Risque allergique
Hoorntje LE, et al. Breast Cancer Res Treat 2004White V, et al. Eur J Surg Oncol 2011.
Effets délétères
Prélever trop de lésions frontières, donc risque de surtraitement
Biopsie: Hca Sous estimation ccis, ci dans 20%. Chirurgie: Hca dans 80%
Chirurgie abusive ?RT pour les ccis de bas grade ?
Yu YH, et al. Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast carcinoma: a meta-analysis and sytematic review. Breast Cancer Res Treat 2010.
Effets délétères Considérations histologiques
Dissémination sur le trajet? Cellules isolées.. Trt par la Radiothérapie.. Peu de délai entre la biopsie et la chirurgie
Modifications des facteurs locaux
Chronophage, temps médecin (radiologue, pathologiste..)
Coût / surveillance
Harter, LP, et al. Radiology 1992.Chao C, et al. Breat J 2001;7: 124-7
Fait on trop de biopsie:OUI !
Si mauvaise classification sémiologique BI-RADS
Si pression du clinicien , de la patiente
Beaucoup de lésions bénignes..
Fait on trop de biopsie:NON ! Si on :
Respecte les bonnes pratiques Est rigoureux sur l’analyse sémiologique Affine les indications Améliore la communication entre les différents
acteurs
Indispensable dans la prise en charge des lésions mammaires
Eviter la surconsommation