fakty i mity a rzeczywistość prewencji kardiologicznej

1

Fakty i mity a rzeczywistośćFakty i mity a rzeczywistośćprewencji kardiologicznejprewencji kardiologicznej

Zdzisława Kornacewicz-JachZdzisława Kornacewicz-Jach

2

Nauki i przepisy są rzeczą Nauki i przepisy są rzeczą nader pożyteczną,nader pożyteczną,

ale bez praktyki rzeczywistego ale bez praktyki rzeczywistego życia pozostają tylko teoriami życia pozostają tylko teoriami

Francis BaconFrancis Bacon

3

Prewencja – Ryzyko miażdżycyPrewencja – Ryzyko miażdżycy

Styl życia Biochemiczne IndywidualneStyl życia Biochemiczne Indywidualne

i fizjologicznei fizjologiczne

Dieta Chol – C WiekDieta Chol – C Wiek

Palenie tytoniu LDL PłećPalenie tytoniu LDL Płeć

Aktywność HDL Wywiad rodzinnyAktywność HDL Wywiad rodzinny

fizyczna Trójglicerydy Markery genetycznefizyczna Trójglicerydy Markery genetyczne

Ciśnienie tętn. Ciśnienie tętn.

Stężenie glukozy/cukrzycaStężenie glukozy/cukrzyca

Czynniki prozakrzepoweCzynniki prozakrzepowe

Markery przewlekłego procesuMarkery przewlekłego procesu

zapalnegozapalnego

4

Prewencja – epidemiologiaPrewencja – epidemiologia

EuropaEuropa

* Populacja europejska jest najstarsza na świecie* Populacja europejska jest najstarsza na świecie

* CVD --> 49 % wszystkich zgonów i 30% zgonów* CVD --> 49 % wszystkich zgonów i 30% zgonów

poniżej 65 roku życiaponiżej 65 roku życia

* W 2000 roku CVD stanowiły 22% wszystkich lat* W 2000 roku CVD stanowiły 22% wszystkich lat

utraconych z powodu inwalidztwautraconych z powodu inwalidztwa

* Europa Środkowa i Wschodnia 10 x więcej* Europa Środkowa i Wschodnia 10 x więcej

przedwczesnych zgonów z CVDprzedwczesnych zgonów z CVD

* CVD 10 lat później u kobiet* CVD 10 lat później u kobiet

NCEP ATP III GuidelinesNCEP ATP III Guidelines

Adapted from NCEP, Adult Treatment Panel III. Adapted from NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA JAMA 2001;2001;285285:2486–2497.:2486–2497.

* TLC: therapeutic lifestyle changes* TLC: therapeutic lifestyle changes

Patients withPatients withDrug therapy Drug therapy

considered if LDLconsidered if LDL-CInitiate TLC* Initiate TLC*

if LDLif LDL-CCLDLLDL-C C

treatment treatment goalgoal

00–1 risk factors1 risk factors 160 mg/dL160 mg/dL†† 190 mg/dL 190 mg/dL (160–189 mg/dL:(160–189 mg/dL:drug optional)drug optional)

<160 mg/dL<160 mg/dL††

2 risk factors2 risk factors

(10-year risk (10-year risk 20%)20%) 130 mg/dL130 mg/dL††

10-yr risk 10–20%:10-yr risk 10–20%:130 mg/dL 130 mg/dL

10-yr risk <10%: 10-yr risk <10%: 160 mg/dL160 mg/dL

<130 mg/dL<130 mg/dL††

CHD and CHD risk CHD and CHD risk equivalentsequivalents(10(10- year risk >20%)year risk >20%)

100 mg/dL100 mg/dL†† 130 mg/dL 130 mg/dL (100–129 mg/dL:(100–129 mg/dL:drug optional)drug optional)

<100 mg/dL<100 mg/dL††

††100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L; 190 mg/dL = 5 mmol/L100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L; 190 mg/dL = 5 mmol/L

Levels of Risk Associated with Smoking, Levels of Risk Associated with Smoking, Hypertension and HypercholesterolaemiaHypertension and HypercholesterolaemiaLevels of Risk Associated with Smoking, Levels of Risk Associated with Smoking,

Hypertension and HypercholesterolaemiaHypertension and Hypercholesterolaemia

x1.6x1.6 x4x4

x3x3

x6x6

x16x16

x4.5x4.5 x9x9

HypertensionHypertension(SBP >195 mmHg)(SBP >195 mmHg)

HypertensionHypertension(SBP >195 mmHg)(SBP >195 mmHg)

Serum cholesterol levelSerum cholesterol level(>8.5 mmol/L, 330 mg/dL)(>8.5 mmol/L, 330 mg/dL)Serum cholesterol levelSerum cholesterol level

(>8.5 mmol/L, 330 mg/dL)(>8.5 mmol/L, 330 mg/dL)

SmokingSmokingSmokingSmoking

Adapted from Poulter N et al., 1993Adapted from Poulter N et al., 1993

7

Prewencja – priorytety wg SCOREPrewencja – priorytety wg SCORE

1. Chorzy z ch.n.s., ch.tętnic obwodowych 1. Chorzy z ch.n.s., ch.tętnic obwodowych

i mózgowych odmiażdżycowe i mózgowych odmiażdżycowe

2. Chorzy bez objawów klinicznych2. Chorzy bez objawów klinicznych

a) kilka czynników --> ryzyko zgonu 10 lat > 5 %a) kilka czynników --> ryzyko zgonu 10 lat > 5 %

b) pojedyńczy czynnik b) pojedyńczy czynnik (chol-C ≥ 320 mg/dl, (chol-C ≥ 320 mg/dl,

chol-LDL ≥ 240 mg/dl, NT ≥ 180/110 mmHg )chol-LDL ≥ 240 mg/dl, NT ≥ 180/110 mmHg )

c) cukrzyca t.1 z mikroalbuminuriąc) cukrzyca t.1 z mikroalbuminurią

3. Bliscy krewni 3. Bliscy krewni (w pierwszej linii) (w pierwszej linii) – (jak 1. i 2.)– (jak 1. i 2.)

4. Inne osoby4. Inne osoby

Estimate total CVD risk of fatal CVD event in 10 years

using SCORE chart

Estimate total CVD risk of fatal CVD event in 10 years

using SCORE chart

Total CVD risk <5%TC 5 mmol/L (190 mg/dL)

Total CVD risk <5%TC 5 mmol/L (190 mg/dL)

Total CVD risk 5% TC 5 mmol/L (190 mg/dL)

Total CVD risk 5% TC 5 mmol/L (190 mg/dL)

Measure fasting lipids, give lifestyle advice, with repeat lipids after 3 months

Measure fasting lipids, give lifestyle advice, with repeat lipids after 3 months

Lifestyle adviceAim: TC<5 mmol/L (190 mg/dL)LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) Follow-up at 5-year intervals

Lifestyle adviceAim: TC<5 mmol/L (190 mg/dL)LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) Follow-up at 5-year intervals

TC 5 mmol/L (190 mg/dL) or LDL-C 3 mmol/L (115 mg/dL)

Maintain lifestyle advice and start drug therapy

TC 5 mmol/L (190 mg/dL) or LDL-C 3 mmol/L (115 mg/dL)

Maintain lifestyle advice and start drug therapy

Adapted from De Backer G et al. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.Adapted from De Backer G et al. Eur Heart J 2003;24:1601–1610.

2003 European Guidelines:2003 European Guidelines:Guide to lipid management in asymptomatic subjectsGuide to lipid management in asymptomatic subjects

2003 European Guidelines:2003 European Guidelines:Guide to lipid management in asymptomatic subjectsGuide to lipid management in asymptomatic subjects

TC <5 mmol/L (190 mg/dL) and LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL)

Maintain lifestyle advice with annual follow-up. If total risk remains 5%, consider drugs

to lower TC to <4.5 mmol/L(175 mg/dL) and LDL-C to <2.5 mmol/L (100 mg/dL)

TC <5 mmol/L (190 mg/dL) and LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL)

Maintain lifestyle advice with annual follow-up. If total risk remains 5%, consider drugs

to lower TC to <4.5 mmol/L(175 mg/dL) and LDL-C to <2.5 mmol/L (100 mg/dL)

9

SCORESCORE

Płeć, wiek, tytoń ciśnienie skurczowe, chol-C lub chol-C/HDL Płeć, wiek, tytoń ciśnienie skurczowe, chol-C lub chol-C/HDL

10 lat/ ryzyko zgonu ≥ 5 %10 lat/ ryzyko zgonu ≥ 5 %

- 12 europejskich badań kohortowych- 12 europejskich badań kohortowych

- 200 000 osób- 200 000 osób

- 3 milion osobo-lat obserwacji- 3 milion osobo-lat obserwacji

- 7000 zgonów sercowo-naczyniowych- 7000 zgonów sercowo-naczyniowych

wg Europejskiego Towarzystwa wg Europejskiego Towarzystwa KardiologicznegoKardiologicznego

grudzień 2003grudzień 2003

Systemic Coronary Risk Evaluation

10

Prewencja – całkowita ocena ryzyka wg SCOREPrewencja – całkowita ocena ryzyka wg SCORE

Płeć Wiek Cholesterol NT Tytoń Ryzyko %

K 60 8 120 0 2

K 60 7 140 + 5

M 60 6 160 0 8

M 60 5 180 + 19

11

Prewencja – przesłanki w CVDPrewencja – przesłanki w CVD

Zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnychZmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych

incydentów sercowo-naczyniowych i w ten sposóbincydentów sercowo-naczyniowych i w ten sposób

zapobieganie przedwczesnemu inwalidztwu zapobieganie przedwczesnemu inwalidztwu

i chorobowości, a także przedłużenie przeżyciai chorobowości, a także przedłużenie przeżycia

i poprawa jakości życiai poprawa jakości życia

1.1. Strategie populacyjne Strategie populacyjne

2.2. Strategia dużego ryzyka Strategia dużego ryzyka

3.3. Prewencja wtórna Prewencja wtórna

12

Prewencja – stężenie lipidów u osób bezobjawowychPrewencja – stężenie lipidów u osób bezobjawowychSCORESCORE

Całkowite ryzyko < 5 %Całkowite ryzyko < 5 % chol-C ≥ 190 mg/dlchol-C ≥ 190 mg/dl

wskazówki/zmiany styluwskazówki/zmiany stylu życiażyciachol-C 190 mg/dlchol-C 190 mg/dlLDL < 115 mg/dlLDL < 115 mg/dl

kontrola 1x / 5 latkontrola 1x / 5 lat

Całkowite ryzyko ≥ 5 %Całkowite ryzyko ≥ 5 % chol-C ≥ 190 mg/dlchol-C ≥ 190 mg/dl

wskazówki/zmiany styluwskazówki/zmiany stylu życiażyciaprofil lipidowyprofil lipidowy

kontrola co 3 miesiącekontrola co 3 miesiące

Brak rezultatówBrak rezultatów

Rozpoczęcie farmakoterapiiRozpoczęcie farmakoterapii

13

Prewencja – tłuszczePrewencja – tłuszcze

SFA SFA LDL *** HDL * ChNS ***LDL *** HDL * ChNS *** ((saturated fatty acids)saturated fatty acids)

MUFA MUFA LDL *** HDL * ChNS ***LDL *** HDL * ChNS *** ((monoubsaturated fatty acids)monoubsaturated fatty acids)

PUFA PUFA n-6 (oleje roślinne)n-6 (oleje roślinne) LDL *** HDL * ChNS ***LDL *** HDL * ChNS *** (polyunsaturated fatty acids)(polyunsaturated fatty acids)

n-3 (sojowy, słonecznikowy, lniany) n-3 (sojowy, słonecznikowy, lniany) LDL *** HDL? *ChNS LDL *** HDL? *ChNS

omega-3 (ryby,olej rzepakowy i sojowy)omega-3 (ryby,olej rzepakowy i sojowy)

TRANS-3 TRANS-3 LDL *** HDL * ChNS ***LDL *** HDL * ChNS *** (izomery MUFA i PUFA -->(izomery MUFA i PUFA --> enzymy trawienne przeżuwaczyenzymy trawienne przeżuwaczy i przemysłowa hydrogenacja)i przemysłowa hydrogenacja)

14

Prewencja – zalecenia dietetycznePrewencja – zalecenia dietetyczne

Wpływ zastapienia tłuszczów nasyconych węglowodanamiWpływ zastapienia tłuszczów nasyconych węglowodanami lub wielo- i jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymilub wielo- i jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi

Zastąpienie 5% całkowitej Zmiana chol-C Zmiana LDL Zmiana HDLZastąpienie 5% całkowitej Zmiana chol-C Zmiana LDL Zmiana HDLenergii z tłuszczów nasy- energii z tłuszczów nasy- (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)

conych przez:conych przez:

Węglowodany złożone - 0.26 - 0.18 - 0.17Węglowodany złożone - 0.26 - 0.18 - 0.17

Wielonienasycone kw.tł. - 0.39 - 0.29 - 0.04Wielonienasycone kw.tł. - 0.39 - 0.29 - 0.04

Jednonienasycone kw. tł. - 0.24 - 0.22 - 0.04Jednonienasycone kw. tł. - 0.24 - 0.22 - 0.04

Cholesterol o 100 mg 0.006-0.07Cholesterol o 100 mg 0.006-0.07

Cholesterol 15-26 %Cholesterol 15-26 %

15


Zalecenia – przekonywujące dowody Zalecenia – przekonywujące dowody naukowenaukowe

1.1. Tłuszcze nasycone < 10 % energii, Tłuszcze nasycone < 10 % energii,

trans < 2 % energii, trans < 2 % energii,

2.2. Owoce i warzywa > 400 g Owoce i warzywa > 400 g

3.3. Sól < 6 g Sól < 6 g

4.4. Nadwaga i otyłość Nadwaga i otyłość

*BMI < 25 kg/m2*BMI < 25 kg/m2

*PAL *PAL (Physical Activity Level)(Physical Activity Level) > 1.75 > 1.75

16


Zalecenia – umiarkowane dowody Zalecenia – umiarkowane dowody naukowenaukowe

5.5. Ogólne spożycie tłuszczu < 30 % energii Ogólne spożycie tłuszczu < 30 % energii

6.6. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe Wielonienasycone kwasy tłuszczowe

* n- 6 --> 4 – 8 % energii* n- 6 --> 4 – 8 % energii

* n- 3: kwas linolenowy 2 g/dobę,* n- 3: kwas linolenowy 2 g/dobę,

bardzo długołańcuchowe 200 mg/dobębardzo długołańcuchowe 200 mg/dobę

17


Zalecenia – mniej przekonywujące dowody Zalecenia – mniej przekonywujące dowody naukowe naukowe

7.7. Błonnik w diecie > 25g/dobę, z węglowodanów Błonnik w diecie > 25g/dobę, z węglowodanów

złożonych powinno pochodzić > 55 % energii,złożonych powinno pochodzić > 55 % energii,

8.8. Kwas foliowy > 400 g/dobę Kwas foliowy > 400 g/dobę

9.9. Produkty słodzone : cztery lub mniej/ dobę Produkty słodzone : cztery lub mniej/ dobę

18

Prewencja – Witamina A/Prewencja – Witamina A/ββ-karoten+retinol-karoten+retinol

Raczej brak korzyści z suplementacji !Raczej brak korzyści z suplementacji !

Badania obserwacyjne *

ATBC (20 mg β-karoten) *

PAS (25 mg β-karoten) + -

CARET (30 mg β-karoten * + 25 000 U.I.)

19

Prewencja – Witamina E (Prewencja – Witamina E (αα-tokoferol)-tokoferol)CVDCVD

Raczej brak korzyści z suplementacji !Raczej brak korzyści z suplementacji !

Badania kohortowe *CHAOS (400-800 U.I.) + -

ATBC (50 mg) -

PPP (300 mg ) -

GISSI (300 mg ) -

HOPE (400 U.I.) -

HPS (600 mg E + 250 mg C

+ 20 mg β-karotenu) -

20

Prewencja – antyoksydanty naturalnePrewencja – antyoksydanty naturalne

FlawonidyFlawonidy > 50 mg/kg produktu> 50 mg/kg produktu (cebula, kapusta włoska, brokuły, cykoria,(cebula, kapusta włoska, brokuły, cykoria, seler, żurawiny)seler, żurawiny) 10-50 mg/kg produktu10-50 mg/kg produktu ( pomidory, czerwona papryka, truskawki,( pomidory, czerwona papryka, truskawki, jabłka, winogrona, herbata, czerwone wino,jabłka, winogrona, herbata, czerwone wino, kakao)kakao) < 10 mg< 10 mg (kapusta, marchew, sok pomarańczowy)(kapusta, marchew, sok pomarańczowy)

Badania populacyjne ! Badania populacyjne ! Analiza Hertoga w Holandii, Women’sAnaliza Hertoga w Holandii, Women’sHealth Study, Physican’s Health Study, Nurses Health Study,Health Study, Physican’s Health Study, Nurses Health Study,EURAMIC-EURAMIC-”A tomato a day keeps the doctor away”A tomato a day keeps the doctor away”, francus-”, francus-ki fenomen, itd.ki fenomen, itd.

21

Prewencja – sterole i stanolePrewencja – sterole i stanole

cholesterol – całkowity 7 % cholesterol – LDL 10 %cholesterol – HDL 0

Ch

ole

ster

ol c

ałko

wit

y m

mo

l/l

tygodnie

22

Prewencja – alkoholPrewencja – alkohol

HDL ,trójglicerydy , parametry krzepnięcia -->fibrynogen , antytrombina III , plazminogen ,tkankowy aktywator

Alkohol10-30g etanolu mężczyźni10-20g etanolu kobiety

Sp

oży

cie

alk

oh

olu

jed

no

stki

3210

Udary, wypadki, marskość wątroby,zapalenie trzustki, nowotwory,kardiomiopatia alkoholowa,zaburzenia rytmu serca

ChNS150 ml wina250 ml piwa30-50 ml wysokoprocentowego alkoholu

23

Prewencja – aktywność fizycznaPrewencja – aktywność fizyczna

CH

D –

śm

iert

eln

ość

/100

0/ro

kC

HD

– ś

mie

rtel

no

ść/1

000/

rok

Diabet.Med. 2002; 19: 580

1616

1414

1212

1010

88

66

44

22

00 Brak Umiarkowana Brak Umiarkowana aktywności aktywność Aktywniaktywności aktywność Aktywni

CukrzycaCukrzyca

NormoglikemiaNormoglikemia

24


Poziom aktywności fizycznejPoziom aktywności fizycznej

CH

D -

ryz

yko

CH

D -

ryz

yko

J.Nutr.Biochem. 2003; 14: 122

Aktywność 30 minut

Otyłość/ zesp. met./ cukrzyca

Prawidłowa masa ciała/ bez cukrzycy

25


Aktywni Brak aktywności Po 3 mies.ćwiczeńAktywni Brak aktywności Po 3 mies.ćwiczeń

Prz

epły

w w

t.r

amie

nio

wej

Prz

epły

w w

t.r

amie

nio

wej

Circulation 2000; 102: 1351

2020

1818

1616

1414

1212

1010

88

66

młodzimłodzi

starsistarsi

p<0.01

p<0.01

26

Fenotypy – jak bardzo ?Fenotypy – jak bardzo ?

DziedzicznośćDziedziczność

apoproteiny i cechy lipidowe 40 – 60 %apoproteiny i cechy lipidowe 40 – 60 %Lp (a) 90 %Lp (a) 90 %CRP 40 – 60 %CRP 40 – 60 %

27

Genotypy – obecna przydatnośćGenotypy – obecna przydatność

Określone genotypy mogą usposabiać doOkreślone genotypy mogą usposabiać dozwiększenia poziomu ChNS jedynie w zwiększenia poziomu ChNS jedynie w określonych warunkach środowiskowych.określonych warunkach środowiskowych.

Trochę poznane

polimorfizm Apo E ( E2,E3,E4) --> odpowiada za 5-8 % ryzyka CHD ACE promotora fibrynogenu białek przenoszących estry cholesterolu dehydrogenazy alkoholowej reduktazy metylenotetrahydrofolianu α - adducyny

Effect of lipid-modifying therapies Effect of lipid-modifying therapies on lipids on lipids

Therapy

Bile acidsequestrants

Nicotinic acid

Fibrates

Probucol

Statins*

Ezetimibe

TC-total cholesterol, LDL-low density lipoprotein, HDL-high density lipoprotein, TG-triglyceride. *Daily dose of 40mg of each drug. This slide does not include rosuvastatin.

TC

Down 20%

Down 25%

Down 15%

Down 25%

Down 15–30%

-

LDL

Down 15–30%

Down 25%

Down 5–15%

Down 10–15%

Down 24–50%

Down18%

HDL

Up 3–5%

Up 15–30%

Up 20%

Down20–30%

Up 6–12%

Up1%

TG

Neutral or up

Down 20–50%

Down 20–50%

Neutral

Down 10-29%

Down 8%

Patienttolerability

Poor

Poor toreasonable

Good

Reasonable

Good

Good

Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391, Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511, Ezetimibe Prescribing Information.

,

Is Lower Better? Is Lower Better? Relationship between LDL-C and CV Event RateRelationship between LDL-C and CV Event Rate

Is Lower Better? Is Lower Better? Relationship between LDL-C and CV Event RateRelationship between LDL-C and CV Event Rate

Adapted from Ballantyne CM Adapted from Ballantyne CM et alet al. . Am J CardiolAm J Cardiol 1998; 1998;8282:3Q–12Q.:3Q–12Q.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS - PlWOSCOPS - Pl

AFCAPS/TexCAPS - PlAFCAPS/TexCAPS - Pl

ASCOT - PlASCOT - PlAFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPS - Rx- Rx

WOSCOPS - RxWOSCOPS - Rx

ASCOT - RxASCOT - Rx

ALLHAT - RxALLHAT - Rx ALLHAT - PlALLHAT - Pl

4S - Rx4S - Rx

HPS - PlHPS - Pl

LIPID - RxLIPID - Rx

4S - Pl4S - Pl

CARE - RxCARE - Rx

LIPID - PlLIPID - Pl

PROSPER - PlPROSPER - PlCARE - PlCARE - Pl

HPS - RxHPS - Rx

PROSPER - RxPROSPER - Rx

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

70 (1.8)70 (1.8) 90 (2.3)90 (2.3) 110 (2.8)110 (2.8) 130 (3.4)130 (3.4) 150 (3.9)150 (3.9) 170 (4.4)170 (4.4) 190 (5.0)190 (5.0) 210 (5.4)210 (5.4)

Even

t ra

te (

%)

Even

t ra

te (

%)

- Secondary prevention- Secondary prevention

- Primary prevention- Primary prevention

Rx - Statin therapyRx - Statin therapy

Pl - PlaceboPl - Placebo

30

Stopień stosowania leków obniżających poziom lipidów w Europie w 2000 roku

EUROASPIRE II: Achieving Joint EUROASPIRE II: Achieving Joint European TC goalEuropean TC goal

EUROASPIRE II: Achieving Joint EUROASPIRE II: Achieving Joint European TC goalEuropean TC goal

00

2020

4040

6060

8080

100100

Perc

en

tag

e o

f p

ati

en

tsP

erc

en

tag

e o

f p

ati

en

tsP

erc

en

tag

e o

f p

ati

en

tsP

erc

en

tag

e o

f p

ati

en

ts

61%

of high-risk patients* received

lipid-modifying therapy

61%

of high-risk patients* received

lipid-modifying therapy

51%

of patients reached Joint European TC

goal**

51%

of patients reached Joint European TC

goal**

*CABG, PTCA, MI or ischaemia, ** TC<5 mmol/L (190 mg/dL) *CABG, PTCA, MI or ischaemia, ** TC<5 mmol/L (190 mg/dL)

Adapted from EUROASPIRE II. Euro Heart J 2001;22:554–772 Adapted from EUROASPIRE II. Euro Heart J 2001;22:554–772

32

„„Nie obawiaj się powtarzać tego, co już Nie obawiaj się powtarzać tego, co już zostało powiedziane. Ludzie zostało powiedziane. Ludzie potrzebują, aby prawda była potrzebują, aby prawda była podawana ich uszom wiele razy i ze podawana ich uszom wiele razy i ze wszystkich stron. Pierwsza pogłoska wszystkich stron. Pierwsza pogłoska czyni, że nadstawiają uszu, druga czyni, że nadstawiają uszu, druga zostaje zarejestrowana,zostaje zarejestrowana,

a trzecia dociera”.a trzecia dociera”.

Laennec Laennec (1781-1826)(1781-1826)

Regius Professor de Medecine, College de FranceRegius Professor de Medecine, College de France

fakty i mity a rzeczywistość prewencji kardiologicznej

Documents