"optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji "

"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji

i Wtórnej Prewencji "

Raport z prac zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Autorzy:

Piotr Jankowski, Maciej Niewada, Andrzej Bochenek, Krystyna Bochenek-

Klimczyk, Maciej Bogucki, Wojciech Drygas, Dariusz Dudek, Zbigniew

Eysymontt, Stefan Grajek, Adam Kozierkiewicz, Joanna Lasocka*, Artur

Mamcarz, Maria Olszowska, Andrzej Pająk, Ryszard Piotrowicz, Piotr

Podolec, Jadwiga Wolszakiewicz, Tomasz Zdrojewski, Dominika Zielińska,

Grzegorz Opolski, Janina Stępińska

* - HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.

Raport powstał dzięki nieograniczonemu grantowi firmy MSD.

Warszawa, czerwiec 2013

"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji "

2

Spis treści.

1. Wprowadzenie 3

2. Naukowe dowody na skuteczność wtórnej prewencji choroby

niedokrwiennej serca oraz rehabilitacji kardiologicznej.

4

3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji 6

4. Diagnoza sytuacji w Polsce. 8

5. Kto powinien brać udział w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej

prewencji ?

12

6. Liczba pacjentów ze wskazaniami do udziału w programach kompleksowej

rehabilitacji/wtórnej prewencji w Polsce.

13

7. Opis "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji

Wtórnej".

15

8. Analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego

Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".

22

9. Efekty zdrowotne wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu

Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".

25

10. Podsumowanie. 26

11. Piśmiennictwo. 27


3

1. Wprowadzenie

Choroby układu krążenia, w tym choroba niedokrwienna serca (ChNS) są najważniejszą

przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych [1].W 2005r. bezpośrednie koszty leczenia

choroby niedokrwiennej serca stanowiły około 7% wszystkich wydatków publicznych na

zdrowie w Polsce, przy czym warto podkreślić, że koszty pośrednie (związane z

nieobecnością i niezdolnością do pracy) przewyższały koszty bezpośrednie [2].

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskich towarzystw naukowych, w tym

Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego za najważniejszą grupę docelową działań

profilaktycznych uważa się osoby z chorobami układu krążenia na podłożu miażdżycowym

[3]. Osoby te wymagają optymalnej farmakoterapii oraz edukacji i poradnictwa w zakresie

prowadzenia zdrowego stylu życia. Działania te mają na celu zahamowanie progresji choroby,

wydłużenie długości życia i poprawę jego jakości.

W wielu badaniach wykazywano, że rehabilitacja, edukacja i kontrola czynników ryzyka

wiążą się z poprawą rokowania i poprawą jakości życia osób z chorobami układu krążenia

[3,4]. Takie działania są też efektywne kosztowo [3,4] i wypadają korzystnie pod względem

kosztu za dodatkowy rok życia na tle innych ugruntowanych interwencji stosowanych

współcześnie w medycynie. Działania w zakresie wtórnej prewencji i rehabilitacji

kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z ChNS (najwyższy poziom

dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz

amerykańskie towarzystwa: American Heart Association i American College of Cardiology

[3,4,5]. Programy kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji są obecnie uważane za

standard w postępowaniu z pacjentami z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością

serca, w tym szczególnie z osobami po ostrym zespole wieńcowym i/lub rewaskularyzacji

mięśnia sercowego [6].

W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji

kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu

regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację

w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących

na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu

regionach kraju (załącznik nr 1). Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą

niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania

aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową


4

rehabilitację [7]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie liczba pacjentów

kierowana do rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym w ciągu roku wynosi

zaledwie 23 491, zaś w oddziale dziennym 4 450, a łączna liczba tylko OZW i operacji

kardiochirurgicznych Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie [8]. Kilkukrotnie

wykazywano również, że wtórna prewencja nie jest w Polsce prowadzona optymalnie [7]. W

badaniu realizowanym w 2012 r. (Krakowski Program Wtórnej Prewencji Choroby

Niedokrwiennej Serca 2012) częstość kontroli wszystkich głównych czynników ryzyka w

grupie osób po hospitalizacji z powodu ChNS wyniosła zaledwie 9%, a w populacji osób z

ChNS, które wzięły udział w badaniu 3ST-POL jedynie 1%. Wszystkie wspomniane czynniki

zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z chorobą niedokrwienną serca

i są główną przyczyną utrzymywania się dużej liczby zgonów osób z chorobami układu

krążenia w Polsce.

Z wymienionych powodów, biorąc pod uwagę wcześniej nakreśloną strategię rozwoju

rehabilitacji kardiologicznej w Polsce (załącznik nr 2) oraz wyniki "Analizy słabych punktów

w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu"

(załącznik 3) Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt zatytułowany

„Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, którego celem było

opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego kraju systemu organizacji

i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji w Polsce, dla następujących grup

pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym szczególnie po operacji pomostowania

aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z

powodu niewydolności serca oraz po hospitalizacji z powodu stabilnej choroby

niedokrwiennej serca (ChNS), w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej.

2. Naukowe dowody na skuteczność wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca

oraz rehabilitacji kardiologicznej.

Wykazano, że po wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego szczególnie ważne i

efektywne kosztowo są działania z zakresu prewencji wtórnej podejmowane w ramach

usystematyzowanego programu rehabilitacji [3]. Szereg interwencji zmniejsza ryzyko zgonu

lub ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (jak zawał serca, udar

mózgu, rewaskularyzacja mięśnia sercowego, itp.) u pacjentów z chorobą niedokrwienną

serca lub niewydolnością serca. Do takich interwencji należą miedzy innymi leki


5

przeciwpłytkowe, β-adrenolityczne, hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, statyny,

leczenie ruchem oraz edukacja prozdrowotna, a także leczenie zespołu uzależnienia od

tytoniu i nadciśnienia tętniczego [3,4,5,9,10,11]. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u

osób z ChNS zmniejsza ryzyko zgonu o 20%, a ryzyko wystąpienia zawału serca o 41% [12].

Stosowanie leków β-adrenolitycznych u osób z ChNS obniża ryzyko występowania

poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 29% [13], a u osób z niewydolnością serca

ryzyko zgonu o 31% [14]. Z kolei stosowane u osób z objawową miażdżycą inhibitory

enzymu konwertującego angiotensynę zmniejszają ryzyko występowania poważnych

powikłań sercowo-naczyniowych, w tym ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn, również przy

nieobecności nadciśnienia tętniczego [15,16]. Leki z tej grupy poprawiają też rokowanie w

grupie z niewydolnością serca [17]. Istotne znaczenie w zmniejszaniu ryzyka sercowo-

naczyniowego u osób z chorobą niedokrwienną serca mają też leki z grupy statyn

(zmniejszanie ryzyka zgonu o 18%, a ryzyko zdarzeń wieńcowych o 31%) [18]. Natomiast

obniżanie ciśnienia tętniczego w tej grupie jest związane z 22% zmniejszeniem ryzyka

występowania zdarzeń wieńcowych i 35% zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu [13].

Rokowanie poprawia też leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu oraz cukrzycy [3,11].

Wykazano również, że interwencja oparta przede wszystkim o fizjoterapię, w tym ćwiczenia

fizyczne w grupie osób z ChNS zmniejsza ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (o 13%),

ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 26%) oraz ryzyko hospitalizacji (o 31%)

[19]. Z kolei edukacja pacjentów z ChNS obniża ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn (o

21%), ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego (o 37%) oraz ryzyko hospitalizacji (o

17%) [20]. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest też skuteczna w grupie osób z

niewydolnością serca (powoduje między innymi zmniejszenie ryzyka konieczności

hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 28%) [21]. Wykazano, że osoby uczestniczące

w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej prewencji istotnie częściej osiągają cele

stawiane w wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia [3,22].

W badaniu, w którym oceniano skuteczność trwającej 3 lata wieloczynnikowej interwencji

edukacyjnej i behawioralnej koordynowanej przez kardiologa (spotkania złożone z sesji

ćwiczeń fizycznych oraz sesji edukacyjnych co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy, następnie

co 6 miesięcy) w grupie osób po zawale serca wykazano, że interwencja była związana z

korzystniejszym stylem życia, częstszym przyjmowaniem przepisanych leków, lepszą

kontrolą czynników ryzyka oraz korzystniejszym rokowaniem (między innymi istotne

zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca niezakończonego zgonem o 48% oraz


6

zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca lub udaru

mózgu o 33%) [23].

3. Organizacja kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji.

Organizacja opieki nad pacjentami z chorobami układu krążenia, w tym w szczególności

organizacja programów rehabilitacji i wtórnej prewencji różni się między krajami

europejskimi [24]. W praktyce istnieją dwa główne rodzaje programów rehabilitacji:

rehabilitacja stacjonarna i ambulatoryjna. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się

rehabilitacji hybrydowej (załącznik nr 4) oraz programom koordynowanym przez pielęgniarki

[25,26,27,28].

W celu minimalizacji występowania zdarzeń niepożądanych wszyscy pacjenci z chorobą

układu sercowo-naczyniowego przy wypisie ze szpitala powinni otrzymywać jednoznaczne

zalecenia terapeutyczne oparte na wytycznych towarzystw naukowych [3]. Wprawdzie

odsetek pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zaleca się optymalne leczenie

zachowawcze, różni się w zależności od rozpoznania, między pacjentami w podeszłym wieku

a osobami młodszymi, po różnych zabiegach i między poszczególnymi ośrodkami [3], to

jednak wśród pacjentów, którym w momencie wypisu ze szpitala zalecono nieoptymalne

leczenie zachowawcze, stwierdzono gorsze rokowanie w rocznej obserwacji [29]. Należy

więc proponować usystematyzowane programy wdrażania postępowania zgodnego z

wytycznymi przy wypisie ze szpitala, ponieważ umożliwia to osiągnięcie nawyższego

możliwego odsetka osób poddanych leczeniu zalecanemu w wytycznych — co jest

niezbędnym wstępnym warunkiem dobrego długoterminowego przestrzegania przez

pacjentów zaleceń lekarskich dotyczących stosowania terapii zgodnej z wytycznymi [3].

Leczenie pacjentów po zawale serca nie kończy się w szpitalu. Zmiana stylu życia, regularne

stosowanie leków, rehabilitacja kardiologiczna są niezbędne, by zapobiec kolejnym

incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszyć ryzyko zgonu w tej grupie chorych. Po

wystąpieniu incydentu sercowo-naczyniowego długotrwałe przyjmowanie przepisanych

leków ma podobne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka ponownego incydentu

niedokrwiennego jak kontynuowanie wysiłków w celu poprawy stylu życia. W

randomizowanych badaniach, w których stosowano usystematyzowany schemat leczenia z

częstymi wizytami kontrolnymi po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego, stopień

przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów był duży, a częstość występowania


7

incydentów mała [3]. Przestrzeganie zaleceń behawioralnych (dotyczących diety, wysiłku

fizycznego i zaprzestania palenia tytoniu) po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego wiąże

się ze znacznie mniejszą częstością występowania ponownych incydentów sercowo-

naczyniowych w porównaniu z nieprzestrzeganiem zaleceń [30]. Jednak w warunkach

zwykłego, codziennego leczenia przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich

dotyczących stylu życia i przyjmowania leków zaczyna pogarszać się szybko po zakończeniu

hospitalizacji [3]. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach

po incydencie sercowym lub interwencji ułatwia długoterminowe stosowanie optymalnej

terapii poprzez edukację pacjenta i wielokrotne podkreślanie znaczenia, jakie ma kontynuacja

przyjmowania przepisanych leków i utrzymywanie zaleconych zmian stylu życia [3].

Rehabilitację kardiologiczną po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego uważa się za

interwencję efektywną kosztowo: poprawia ona rokowanie, zmniejszając częstość ponownych

hospitalizacji i wydatki na opiekę zdrowotną, a także wydłużając życie.

Mimo że zasadnicze elementy składowe oraz cele rehabilitacji kardiologicznej zostały

wystandaryzowane i udokumentowane w stanowisku ekspertów [4], struktura ośrodków i

forma rehabilitacji kardiologicznej pozostają zróżnicowane w poszczególnych krajach Europy

[24]. Ważnymi przyczynami tego zróżnicowania są różnice w systemach opieki zdrowotnej i

zagadnienia związane z kosztami. W niektórych krajach europejskich, w tym w Polsce,

istnieją ośrodki stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej, do których pacjent przenosi się ze

swojego miejsca zamieszkania, aby wziąć udział w programie ćwiczeń fizycznych oraz

zaznajamiać się z niezbędnymi informacjami na temat leków i odbyć szkolenia dotyczące

zdrowego stylu życia. W optymalnych warunkach po opuszczeniu takiego ośrodka

rehabilitacja jest kontynuowana w formie ambulatoryjnych sesji szkoleniowych [3]. Uważa

się, że jeśli rehabilitacja i edukacja nie są kontynuowane po zakończeniu rehabilitacji w trybie

stacjonarnym korzyści z niej są mniejsze [31,32].W innych krajach preferuje się

ambulatoryjne ośrodki rehabilitacyjne, w których w ciągu kilkumiesięcznego okresu pacjent

uczestniczy kilka razy w tygodniu w sesjach rehabilitacji i próbuje wprowadzić zalecane

zmiany stylu życia w swoim zwykłym środowisku, w tym również po powrocie do pracy

zawodowej.

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na możliwości, jakie stwarza

telemedycyna. Znajduje to odbicie w programach rehabilitacji hybrydowej. Rehabilitacja

hybrydowa składa się z dwóch etapów: I etap odbywa się w warunkach stacjonarnych lub w


8

oddziale dziennym, natomiast etap II ma formę telerehabilitacji w czasie której pacjent

pozostaje w miejscu zamieszkania [33,34].

Modele opieki sprawowanej pod nadzorem pielęgniarek przeanalizowano w kilku badaniach z

losowym doborem grup, do których włączano pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub

niewydolnością serca. W tych badaniach wykazano istotną poprawę kontroli czynników

ryzyka, poprawę tolerancji wysiłku fizycznego i właściwego stosowania leków, a także

zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz ryzyka zgonu

z tego powodu, regresję miażdżycy i poprawę postrzegania własnego stanu zdrowia przez

pacjentów w porównaniu ze zwykłą opieką [3,25,26,27,28,35]. W innych badaniach

wykazano wyższą skuteczność przychodni prewencji prowadzonych przez pielęgniarki na

szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu ze zwykłą opieką, przy czym

działania te były bardziej skuteczne w prewencji wtórnej niż w prewencji pierwotnej [3]. W

ostatnich latach wykazano, że programy prewencji koordynowane przez pielęgniarki są nie

tylko skuteczne, ale też kosztowo efektywne [36]. Program, który był poddany ocenie przy

pomocy naukowych metod w warunkach polskich okazał się interwencją skuteczną oraz

kosztowo-efektywną [36]. Polegał on na działaniach prowadzonych przez interdyscyplinarny

zespół złożony z odpowiednio wyedukowanej pielęgniarki, fizjoterapeuty i dietetyka,

współpracujących z lekarzem. Koordynatorem i liderem zespołu była pielęgniarka.

Interwencja składała się z ośmiu sesji edukacyjnych oraz ośmiu sesji ćwiczeń fizycznych.

Celem interwencji była poprawa stylu życia pacjentów i ich rodzin (codzienna aktywność

fizyczna, zdrowa dieta, niepalenie tytoniu), poprawa współpracy lekarz-pacjent i poprawa

kontroli głównych czynników ryzyka przy jednoczesnym odciążeniu lekarzy prowadzących.

W efekcie uzyskano poprawę jakości udzielanych świadczeń z zakresu kardiologii. W wielu

badaniach wykazywano, że programy mające na celu poprawę jakości opieki medycznej są

skuteczne [37].

Ogólne zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji

przedstawiono w załączniku nr 5. Eksperci nie mają wątpliwości, że efektywny program

rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji powinien składać się z sesji ćwiczeń

fizycznych oraz edukacji dotyczącej stylu życia, czynników ryzyka, chorób układu krążenia i

konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich [38].

4. Diagnoza sytuacji w Polsce.


9

Od początku lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się zmniejszanie wartości współczynników

umieralności z powodu chorób układu krążenia w Polsce [39]. Wskazuje się, że

najważniejszym czynnikiem wpływającym na poprawę sytuacji w tym zakresie było

zmniejszenie się nasilenia czynników ryzyka, przede wszystkim palenia tytoniu w polskiej

populacji. Jednak wyniki niedawno ogłoszonego badania NATPOL 2011 wskazują na wciąż

wysoką częstość występowania głównych czynników ryzyka w polskiej populacji [40].

Ryc. 1. Częstość niedostatecznie kontrolowanych głównych czynników ryzyka u osób (w

wieku ≤70 lat) w rok po hospitalizacji z powodu ChNS [7,41]. * - deklaracja pacjenta lub

stężenie tlenku węgla (CO) w powietrzu wydychanym ≥10 ppm. ** - 1997/98 zalecane

stężenie cholesterolu LDL < 3,5 mmol/l (<135 mg%), 1999/2000 zalecane stężenie

cholesterolu LDL < 3,0 mmol/l (<115 mg%), 2006-07 zalecane stężenie cholesterolu LDL <

2,0 mmol/l (<80 mg%), 2011/12 zalecane stężenie cholesterolu LDL < 1,8 mmol/l (<70

mg%).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Pali * CTK ≥140/90 LDL ≥zalecany cel **

glukoza ≥7,0 mmol/l

BMI ≥30 kg/m2

1997-1998 1999-2000 2006-2007 2011-2012


10

Kontrola czynników ryzyka u pacjentów z choroba niedokrwienną serca w Polsce jest

niewystarczająca. Dane z Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby

Niedokrwiennej Serca oraz badań EUROASPIRE wskazują, że sytuacja w tym zakresie nie

uległa istotnej poprawie w ciągu ostatnich dwudziestu lat (ryc. 1) [7,41]. Niewystarczającą

kontrolę czynników ryzyka stwierdzono zarówno wśród pacjentów ze stabilną chorobą

niedokrwienną serca, po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego, jak i u osób po ostrym

zespole wieńcowym. Wyniki innych badań także wskazują, że poprawa jakości opieki

medycznej w zakresie wtórnej prewencji chorób układu krążenia spowodowałaby znaczące

zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego tych osób [42,43]. Jedynie 9% pacjentów w rok

po hospitalizacji z powodu ChNS ma prawidłowo kontrolowane wszystkie główne czynniki

ryzyka (dane z Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji Choroby Niedokrwiennej Serca),

a wśród pacjentów z ChNS leczonych ambulatoryjnie odsetek ten wynosi zaledwie 1% (dane

z ogólnopolskiego badania 3ST-POL).

W Polsce nie istnieje nowoczesny i zintegrowany, system organizacji i realizacji

kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu

regionach działają ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację

w oddziale dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących

na brak dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu

regionach kraju (załącznik nr 1). Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą

niedokrwienną serca, w tym po ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania

aortalno-wieńcowego, często nie są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową

rehabilitację [7]. Potwierdzają to dane liczbowe - szacuje się, że obecnie roczna liczba

pacjentów kierowanych na rehabilitację kardiologiczną w trybie stacjonarnym wynosi

zaledwie 23 491, zaś w oddziale dziennym 4 450 (ryc. 2), , a łączna liczba tylko OZW i

operacji kardiochirurgicznych Polsce to sto kilkadziesiąt tysięcy rocznie [8]. Na rycinie 3

przedstawiono porównanie liczby zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych

rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ośrodka/oddziału dziennego z liczbą hospitalizacji

z powodu ostrych zespołów wieńcowych (szczegóły raportu przygotowanego przez Sekcję

Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

znajdują się w załączniku nr 1).


11

Ryc. 2. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (rehabilitacja stacjonarna +

rehabilitacja w oddziale dziennym) jako odsetek sumy liczby ostrych zespołów wieńcowych

oraz operacji kardiochirurgicznych w Polsce [8].

Ryc. 3. Liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń (rehabilitacja w oddziale dziennym)

w porównaniu z liczbą ostrych zespołów wieńcowych w Polsce [8].


12

Z jednej strony za mało jest zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

świadczeń, a z drugiej pacjenci po hospitalizacji z powodu ChNS często nie są kierowani do

ośrodków prowadzących programy rehabilitacji kardiologicznej [7]. Z raportu

przygotowanego przez Sekcję Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego

Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że znacząca większość pacjentów biorących udział

w programach rehabilitacji w Polsce bierze udział w programach rehabilitacji stacjonarnej [8].

Ostatnio wskazuje się, że programy rehabilitacji dłużej kontynuowane mogą być

skuteczniejsze w zakresie kontroli czynników ryzyka, jak i zmniejszania ryzyka sercowo-

naczyniowego [31,32].

W ciągu ostatnich piętnastu lat rozwinięto w Polsce inwazyjne metody leczenia ostrych

zespołów wieńcowych. To między innymi było powodem znaczącego zmniejszenia

śmiertelności wewnątrzszpitalnej pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca.

Porównania międzynarodowe wskazują, że śmiertelność wewnątrzszpitalna w przebiegu

zawału serca w Polsce jest jedną z najniższych wśród krajów OECD [44,45]. Jednak

śmiertelność jednoroczna pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca w Polsce

wynosi około 15% [46]. Ocenia się, że co 11 pacjent po zawale serca umiera w okresie od

wypisu do 12 miesiąca po wypisie ze szpitala. Podstawowymi przyczynami takiej sytuacji są:

naturalny przebieg choroby, choroby współistniejące i inne obciążenia, nieodpowiedni styl

życia, przerywanie lub nieregularne stosowanie farmakoterapii i niedostateczna kontrola

czynników ryzyka co w dużym stopniu spowodowane jest brakiem dostępu do programów

rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji.

5. Kto powinien brać udział w programach kompleksowej rehabilitacji/wtórnej

prewencji ?

Zdaniem ekspertów spośród wszystkich osób odnoszących korzyść z interwencji

prewencyjnych pacjenci z ChNS lub niewydolnością serca oraz osoby po zabiegach

kardiochirurgicznych powinni w pierwszej kolejności brać udział w programach rehabilitacji

kardiologicznej i wtórnej prewencji gdyż stanowią grupę najwyższego ryzyka sercowo-

naczyniowego [3,47]. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w

szczególności wskazują, że w programach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej /

wtórnej prewencji powinni brać udział pacjenci po ostrym zespole wieńcowym, osoby z

ChNS, w tym po planowym zabiegu rewaskularyzacji przezskórnej, osoby po operacji


13

pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) oraz po innych zabiegach

kardiochirurgicznych, a także pacjenci z niewydolnością serca i po przeszczepie serca [47].

6. Liczba pacjentów ze wskazaniami do udziału w programach kompleksowej

rehabilitacji/wtórnej prewencji w Polsce.

Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji

kardiochirurgicznej)

W raporcie Klubu Kardiochirurgów za 2010 r. liczbę chorych poddanych operacji

pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) lub operacji wad zastawkowych oszacowano

na 19 628. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (2,51%),

oszacowany z uwagi na ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ

JGP E04-E05 z 2012 roku, co ostatecznie dało liczbę 19 132 osób.

Chorzy po ostrym zespole wieńcowym

Liczbę chorych hospitalizowanych co najmniej jeden raz w ciągu roku z powodu ostrego

zespołu wieńcowego oszacowano na 114 287 na podstawie danych z 2010 r. udostępnionych

przez NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (4,55%),

oszacowany na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów

Wieńcowych PL-ACS [45], co ostatecznie dało liczbę 109 089 osób.

Pacjenci z niewydolnością serca

Z analizy danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w 2010 r. w Polsce 307 856 osób

leczyło się z powodu niewydolności serca w warunkach ambulatoryjnych (co najmniej trzy

porady lekarskie raportowane do NFZ). Z powodu dużej liczby chorych uznano, że na

obecnym etapie w programach rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji udział

powinny brać w pierwszym rzędzie osoby po hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Ze

statystyk JGP NFZ dla 2011 r. wynika, że w ciągu roku liczba hospitalizacji z powodu

niewydolności serca (w grupach E53 i E54) wyniosła 167 105. Ponadto, na podstawie danych

uzyskanych bezpośrednio z NFZ oszacowano, że w 2010 r. 165 015 osób było

hospitalizowanych co najmniej jeden raz z powodu niewydolności serca (I50). Liczbę tę

pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (3,80%), oszacowany w oparciu o

międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [48], co ostatecznie dało liczbę 158 744 osób.


14

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki

wieńcowej

Z analizy danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w 2010 r. w Polsce 1 182 677 osób

leczyło się z powodu choroby niedokrwiennej serca w warunkach ambulatoryjnych (co

najmniej trzy porady lekarskie raportowane do NFZ). Z powodu dużej liczby chorych uznano,

że na obecnym etapie w programach rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji udział

powinny brać w pierwszym rzędzie osoby po hospitalizacji z powodu ChNS. Korzystając z

uzyskanych bezpośrednio z NFZ danych za 2010 r. liczbę osób hospitalizowanych co

najmniej jeden raz w ciągu roku z powodu stabilnej ChNS oszacowano na 175 030. Liczbę tę

pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (0,81%), oszacowany z uwagi na

ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E56-E57 z 2012 roku,

co ostatecznie dało liczbę 173 613 osób.

Tabela I. Liczba osób, które powinny być objęte „Optymalnym Modelem Kompleksowej

Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji” w ciągu jednego roku.

Grupa Liczba osób

Chorzy po operacji pomostowania aortalno-

wieńcowego (lub innej operacji


19 132

Chorzy po ostrym zespole wieńcowym 109 089

Pacjenci z niewydolnością serca 158 744

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną

serca, w tym po planowym zabiegu

angioplastyki wieńcowej

173 613


15

7. Opis "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".

Pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji

kardiochirurgicznej).

Zgodnie ze schematem znajdującym się na rycinie nr 4 wszyscy pacjenci poddawani operacji

pomostowania aortalno-wieńcowego wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej) po

wypisie z oddziału kardiochirurgicznego powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej

(stacjonarnej). Dla pacjentów po niepowikłanych zabiegach małoinwazyjnych, w dobrym

stanie ogólnym, z grupy niskiego ryzyka (frakcja wyrzutowa lewej komory >50%, bez

złożonej arytmii komorowej) alternatywą może być program kompleksowej rehabilitacji w

oddziale dziennym lub rehabilitacja hybrydowa z pierwszym etapem rehabilitacji w szpitalu

lub w oddziale dziennym (zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w

załączniku nr 4). W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej

rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć

w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia

programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku

nr 6).

W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola

czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane

(palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL

≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126

mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III

etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej.

Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację

stacjonarną, rehabilitację w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 7.


16

Ryc. 4. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po CABG

(lub innej operacji kardiochirurgicznej)

Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym.

Schemat postępowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (leczonych zabiegowo lub

zachowawczo) przedstawiono na rycinie nr 5. Po wypisie ze szpitala pacjenci po ostrym

zespole wieńcowym powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej),

rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej (zasady prowadzenia

rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4).

Rehabilitacji stacjonarnej lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu

powinni być poddawani pacjenci w wieku >75 lat oraz osoby spełniające następujące kryteria:

- objawy niewydolności serca lub

- ostry zespół wieńcowy powikłany wstrząsem kardiogennym lub

- nawroty niedokrwienia po leczeniu zabiegowym lub


17

- frakcja wyrzutowa lewej komory serca <40% lub

- wydolność fizyczna <7 METS lub brak przyrostu skurczowego ciśnienia tętniczego

lub tętna wraz ze wzrostem obciążenia lub

- złożona arytmia komorowa lub

- ciężkie choroby współistniejące (np. POChP, cukrzyca, niewydolność nerek) lub

- brak możliwości prowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej.

Pozostali pacjenci po ostrym zespole wieńcowym mogą być poddawani rehabilitacji w

oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym.

W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w

programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia

programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku

nr 6).

Ryc. 5. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po ostrym

zespole wieńcowym


18

W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie kontrola

czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane

(palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL

≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126

mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących III

etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej.

Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną i

w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

przedstawiono w załączniku 7.

Pacjenci z niewydolnością serca.

Schemat postępowania u pacjentów po hospitalizacji z powodu niewydolności serca

przedstawiono na rycinie nr 6. Osoby w klasie czynnościowej III lub IV (według NYHA -

New York Heart Association), niezależnie od etiologii niewydolności serca, powinny być

kierowane do ośrodków prowadzących rehabilitację w warunkach szpitalnych (rehabilitacja

stacjonarna), z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w

szpitalu. Natomiast pacjenci z niewydolnością serca w klasie I i II powinni być kierowani do

ośrodków prowadzących programy rehabilitacji prowadzone w oddziałach dziennych, z

możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale dziennym

(zasady prowadzenia rehabilitacji hybrydowej przedstawiono w załączniku nr 4). W

przypadku braku możliwości udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej

w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym pacjenci mogą uczestniczyć w programie

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (zasady prowadzenia programu

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6).


19

Ryc. 6. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób z

niewydolnością serca

W cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji w warunkach szpitalnych lub

ambulatoryjnych oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki

ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90

mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub

stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2)

będą kierowani do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej.




Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym zabiegu

angioplastyki wieńcowej.

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia sercowego,

stabilna dusznica), u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie


20

tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8

mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%]

lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (ryc. 7) (zasady prowadzenia programu

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku nr 6).




Ryc. 7. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób ze

stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej

Kontynuacja programu po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oraz po zakończeniu

programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

W 2 oraz 4 miesiące po zakończeniu rehabilitacji (w trybie stacjonarnym lub w oddziale

dziennym czy też rehabilitacji hybrydowej) lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu

edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) pielęgniarka będzie

dzwonić do pacjentów celem przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń

lekarskich, w tym konieczności regularnego stosowania zaleconych leków i prowadzenia

zdrowego stylu życia.


21

W 6 miesięcy po zakończeniu (w trybie stacjonarnym lub w oddziale dziennym czy też

rehabilitacji hybrydowej) lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) odbędzie się końcowa wizyta, w

czasie której oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie

tętnicze, lipidogram stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała), styl życia i wiedza

pacjentów.

Zarówno wizyty telefoniczne, jak również sześciomiesięczna ocena skuteczności programów

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji powinny być prowadzone przez ośrodek, w

którym pacjent uczestniczył w programie kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji. W

ten sposób każdy ośrodek będzie świadomy jakości udzielanych świadczeń medycznych.

Kontrola jakości udzielanych świadczeń.

Jakość udzielanych świadczeń będzie oceniana na podstawie zmian nasilenia czynników

ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram, stężenie glukozy na czczo, wskaźnik

masy ciała) w 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (w

warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym)/ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej w porównaniu do ich nasilenia przed rozpoczęciem przez pacjenta

kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Ocena narażenia czynników ryzyka powinno być

elementem sprawozdawczości.

Kto i w jakich ośrodkach powinien prowadzić programy kompleksowej rehabilitacji /

wtórnej prewencji w Polsce ?

Programy rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinny być prowadzone w

ośrodkach spełniających kryteria przedstawione w załączniku nr 7. Ośrodki prowadzące

programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej mogą powstawać przy

szpitalach mających w swej strukturze oddział kardiologii lub chorób wewnętrznych, przy

poradniach kardiologicznych lub większych poradniach podstawowej opieki zdrowotnej.

W celu znaczącego zwiększenia dostępności do programów rehabilitacji kardiologicznej /

wtórnej prewencji oraz zmniejszenia znacznego zróżnicowania regionalnego (ryc. 2 i 3)

należy dążyć by takie programy były dostępne zarówno w ośrodkach dużych, jak i małych.

Zwiększenie dostępności i wyrównanie istniejących rażących dysproporcji regionalnych


22

można osiągnąć poprzez rozpowszechnienie programów rehabilitacji hybrydowej oraz rozwój

ośrodków prowadzących programy ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

przy większych poradniach kardiologicznych lub poradniach podstawowej opieki zdrowotnej,

pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń. Między innymi w

tym celu zmiana nasilenia czynników ryzyka spowodowana udziałem w programie

rehabilitacji kardiologicznej / wtórnej prewencji powinna być elementem sprawozdawczości

i kryterium oceny ośrodka pod względem jakości udzielanych świadczeń. Z powodu liczby

osób z stabilną ChNS w Polsce ta właśnie grupa w większości mogłaby brać udział w

programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w ośrodkach znajdujących

się przy poradniach kardiologicznych lub poradniach podstawowej opieki zdrowotnej.

8. Analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu

Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".

Celem oceny następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu

Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" w scenariuszu podstawowym przyjęto, że

50% chorych ze wskazaniami będzie podejmować rehabilitację kardiologiczną (pozostałe

scenariusze zostały opisane w załączniku nr 8). W tabeli II przestawiono koszt "Optymalnego

Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" w scenariuszu podstawowym, a w

tabeli III oszczędności związane z jego wprowadzeniem.

W tabeli IV zestawiono koszty i oszczędności wynikające z wprowadzenia „Optymalnego

modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu

podstawowym, natomiast w tabeli V porównanie kosztów w scenariuszu obecnym (aktualna

sytuacja) z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszu nowym

(podstawowym).

Analizę następstw ekonomicznych wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu

Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej" przedstawiono szczegółowo w załączniku

nr 8. Przeprowadzona analiza wykazała wzrost kosztów związany z wprowadzeniem

„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w stosunku

do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN. Wzrost ten wynika

przede wszystkim z docelowego zwiększenia liczby chorych poddawanych

kardiorehabilitacji. Oznacza to, że gdyby w scenariuszu nowym taka sama liczba chorych

poddana była rehabilitacji kardiologicznej co obecnie, wówczas różnica kosztów wynikałaby


23

przede wszystkim (pomijając oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym

kompleksowej rehabilitacji i edukacji kardiologicznej) z programu ambulatoryjnej edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej i wówczas wzrost kosztów (rocznie) byłby na poziomie ok. 6,7

mln PLN. Gdyby zaś w scenariuszu obecnym taka sama liczba chorych poddana była

rehabilitacji kardiologicznej co w zaproponowanych scenariuszach nowych, wówczas wzrost

kosztów wyniósłby ok. 48 mln PLN.

Tabela II. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji” w scenariuszu podstawowym.

CABG (i inne oper.

kardiochirurgiczne) OZW NS ChNS RAZEM

Koszt [PLN] Koszt

[PLN]

Koszt

[PLN]

Koszt

[PLN]

Koszt

[PLN]

Rehabilitacja

stacjonarna 33 785 972 19 357 467 19 357 467 177 085 826

Rehabilitacja

w oddziale

dziennym

63 794 65 461 412 65 461 412 124 797 201

Program

ambulatoryjny 2 049 435 11 034 324 11 034 324 18 593 916 48 679 203

RAZEM 35 899 200 95 853 202

200 215

911 18 593 916 350 562 229


24

Tabela III. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym. W tabeli

przedstawiono koszt procedur, których można uniknąć dzięki wprowadzeniu w Polsce

„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”.

CABG (i inne oper.


Koszt [PLN] Koszt

[PLN]

Koszt

[PLN]

Koszt

[PLN]

Koszt

[PLN]

Zawał serca 512 623 17 936 298 5 631 099 24 080 020

Ponowna

hospitalizacja z

powodu

niewydolności

serca

13 755 520 13 755 520

Rewaskularyzacja

mięśnia sercowego 565 785 82 214 113 44 427 471 127 207 369

RAZEM 1 078 409 100 150 411 13 755 520 50 058 569 165 042 909

Tabela IV. Koszty i oszczędności wynikające z wprowadzenia „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w scenariuszu podstawowym.

CABG (i inne oper.


Koszty 35 899 200 95 853 202 200 215 911 18 593 916 350 562 229

Oszczędności 1 078 409 100 150 411 13 755 520 50 058 569 165 042 909

RÓŻNICA 34 820 792 -4 297 209 186 460 391 -31 464 654 185 519 320


25

Tabela V. Porównanie kosztów w scenariuszu obecnym (sytuacja aktualna) z kosztami

(pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowym (podstawowym).

Roczny koszt

programów

rehabilitacji

kardiologicznej i

wtórnej prewencji

[PLN]

Oszczędności

związane z

wprowadzenie

"Optymalnego

modelu" [PLN]

Koszt

skorygowany o

oszczędności

[PLN]

Zmiana vs stan

obecny [PLN]

Scenariusz

obecny 89 302 229

Scenariusz

nowy

(podstawowy)

350 562 229 165 042 909 185 519 320 96 217 091

9. Efekty zdrowotne wprowadzenia w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej

Rehabilitacji i Prewencji Wtórnej".

Kolejnym ważnym aspektem jest oszacowana roczna liczba zgonów, którym można by

zapobiec dzięki wprowadzeniu „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji”. Sumarycznie wynosi ona ok. 2 172 rocznie. Ponieważ celem pracy była analiza

następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i

wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika publicznego, nie wyceniono korzyści związanych

ze zmniejszoną śmiertelnością. Jednakże, gdyby przyjąć wartość statystycznego życia VSL

(ang. Value of Statistical Life) zgodnie z rekomendacją OECD z 2012 roku dla krajów UE-27

uwzględniając: dolną granicę przedziału ufności dla wartości dla krajów UE-27 – 1,8 mln

USD, inflację dolara (między 2005 a 2013 rokiem) zgodnie ze wskaźnikiem CPI – 2,1 mln

USD oraz kurs wymiany uwzględniający parytet sił nabywczych (PPP) – 1,89, to dla Polski

znajdowałaby się ona na poziomie 3,9 mln PLN. Oznacza to korzyść wynikającą wyłącznie ze

zmniejszonej śmiertelności na poziomie 8,5 mld PLN (dla scenariusza podstawowego).

Wówczas okazuje się, że proponowany „Optymalny model” przynosi oszczędność rzędu 24

PLN na każdy wydany przez płatnika 1 PLN.

W tabeli VI przedstawiono liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych, których można uniknąć po

wprowadzeniu w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji

Wtórnej", przy założeniu, że jedynie 50% osób będzie uczestniczyć w programach


26

kompleksowej rehabilitacji / wtórnej prewencji. Efekty zdrowotne wynikające z

wprowadzenia w życie innych scenariuszy przedstawiamy w załączniku nr 8.

Tabela VI. Liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych, które można uniknąć w ciągu roku dzięki

wprowadzeniu w Polsce "Optymalnego Modelu Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji

Wtórnej"

CABG (i inne oper.


Liczba zgonów 101 1540 530 2172

Liczba zawałów serca 53 1852 581 2486

Liczba zabiegów

rewaskularyzacji

mięśnia sercowego

45 5323 3501 8 869

Liczba hospitalizacji z

powodu niewydolności

serca

5512 5512

Liczba hospitalizacji z

powodów

kardiologicznych

390 3093 6222 9706

10. Podsumowanie.

Obecnie w Polsce nie istnieje nowoczesny system organizacji i realizacji kompleksowej

rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają

ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale

dziennym, jednak w ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak

dostępności do rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach

kraju. Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym osoby po

ostrym zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie

są kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jeszcze gorsza sytuacja

dotyczy pacjentów z niewydolnością serca oraz stabilną chorobą niedokrwienną serca.


27

Efektem tych zaniedbań jest niedostateczna kontrola czynników ryzyka, gorsza jakość życia

pacjentów i duża liczba zgonów, zawałów serca i innych poważnych powikłań sercowo-

naczyniowych.

Proponowany model jest nowoczesnym, spójnym, możliwym do wdrożenia na obszarze

całego kraju systemem organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i

wtórnej prewencji. Wprowadzenie w Polsce proponowanych rozwiązań pozwoli na znaczące

zwiększenie dostępności programów rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji,

szczególnie w regionach w których obecnie dostępność takich programów jest bardzo niska.

Zwiększy też liczbę pacjentów uczestniczących w kardiorehabilitacji, co zaowocuje

zmniejszeniem liczby zgonów (o kilka tysięcy rocznie), zawałów serca (o kilka tysięcy

rocznie), konieczności wykonywania zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz

liczby hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych (o kilkanaście tysięcy rocznie). Wprawdzie

wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w

Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi z

pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z programami edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej. Przy czym stosunek dodatkowych nakładów do korzyści zdrowotnych jest

zadowalający. Na podkreślenie zasługuje proponowana kontrola jakości udzielanych

świadczeń medycznych. Dzięki temu korzyści dla pacjentów, a także korzyści finansowe dla

systemu ochrony zdrowia w Polsce zostaną zmaksymalizowane.


28

11. Piśmiennictwo

1 (WHO), World Health Organization. The World Health Report. Genewa : WHO, 2008.

http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf.

2 Jaworski R, Jankowska EA, Ponikowski P, Banasiak W. Costs of management of patients

with coronary artery disease in Poland: the multicenter RECENT study. Pol Arch Med

Wewn. 2012; 122: 599-607.

3 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version

2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other

Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2012;

33: 1635-701.

4 Piepoli MF, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes

M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac

rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac

Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and

Rehabilitation, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17.

5 AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With

Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. Circulation. 2011;

124: 2458-2473.

6 Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ, Tomaselli GF,

Yancy CW. Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary

Prevention Programs at Clinical Centers and Beyond : A Presidential Advisory From the

American Heart Association. Circulation. 2011; 124: 2951-2960.

7 Jankowski P, Czarnecka D, Łysek R, Skrzek A, Smaś-Suska M, Mazurek A,

Brzozowska-Kiszka M, Wolfshaut-Wolak R, Surowiec S, Bogacki P, Grodecki J, Mirek-

Bryniarska E, Nessler J, Olszowska M, Podolec P, Kawecka-Jaszcz K, Pająk A.

Secondary prevention in patients after hospitalization due to coronary artery disease –

what has changed since 2006? Kardiol Pol. (złożony w Redakcji).

8 Gałaszek M, Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Raport

Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2012.

Załącznik nr 1.

9 Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of

the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute


29

myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.

2012; 33: 2569-2619.

10 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V,

Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni

AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J,

Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines

for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force

for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the

European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure

Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012; 33: 1787-1847.

11 Zatoński W, Jankowski P, Banasiak W, Kawecka-Jaszcz K, Musiał J, Narkiewicz K,

Opolski G, Podolec P, Torbicki A, Zembala M. Wspólne stanowisko dotyczące

rozpoznawania i leczenia zespołu zależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu

sercowo−naczyniowego. Kardiol Pol. 2011; 69: 96-100.

12 Lièvre M, Cucherat M. Aspirin in the secondary prevention of cardiovascular disease: an

update of the APTC meta-analysis. Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24: 385-391.

13 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of

cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of

expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338: b1665.

14 Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, D'Ascenzo F, Castagno D, Van Tassell B,

Mukherjee D, Lichstein E. Benefits of β blockers in patients with heart failure and

reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f55.

15 Al-Mallah MH, Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensin-converting

enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic

function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am

Coll Cardiol. 2006 Apr 18;47(8):1576-83.

16 McAlister FA; Renin Angiotension System Modulator Meta-Analysis Investigators.

Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial

in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized

trials. Eur Heart J. 2012; 33: 505-514.


30

17 Fu M, Zhou J, Sun A, Zhang S, Zhang C, Zou Y, Fu M, Ge J. Efficacy of ACE inhibitors

in chronic heart failure with preserved ejection fraction--a meta analysis of 7 prospective

clinical studies. Int J Cardiol. 2012; 155: 33-38.

18 Naci H, Brugts JJ, Fleurence R, Tsoi B, Toor H, Ades A. Comparative benefits of statins

in the primary and secondary prevention of major coronary events and all-cause

mortality: a network meta-analysis of placebo-controlled and active-comparator trials.

Eur J Prev Cardiol. 2013; w druku.

19 Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor

RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database

Syst Rev. 2011; 7: CD001800.

20 Brown JP, Clark AM, Dalal H, Welch K, Taylor RS. Patient education in the

management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12:

CD008895.

21 Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS.

Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and meta-

analysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715.

22 Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D. Use and effects of cardiac

rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III

survey. Eur J Prev Cardiol. 2012; w druku.

23 Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R i wsp. Global secondary prevention strategies

to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a

multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network.

Arch Intern Med 2008; 168: 2194–2204.

24 Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, Benzer W, Schmid JP,

Dendale P, Pogosova NG, Zdrenghea D, Niebauer J, Mendes M. Cardiac rehabilitation in

Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J

Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 410-418.

25 Mohammed MA, El Sayed C, Marshall T. Patient and other factors influencing the

prescribing of cardiovascular prevention therapy in the general practice setting with and

without nurse assessment. Med Decis Making. 2012; 32: 498-506.

26 Hendriks JM, de Wit R, Crijns HJ, Vrijhoef HJ, Prins MH, Pisters R, Pison LA, Blaauw

Y, Tieleman RG. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brown%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clark%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dalal%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Welch%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Taylor%20RS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Davies%20EJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moxham%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rees%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Singh%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Coats%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ebrahim%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lough%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922



31

of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory

patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012; 33: 2692-2699.

27 Berra K. Does nurse case management improve implementation of guidelines for

cardiovascular disease risk reduction? J Cardiovasc Nurs. 2011; 26: 145-167

28 Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer

D, Collier T, De Backer G, Faergeman O; EUROACTION Study Group. Nurse-

coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention

programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic

individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled

trial. Lancet. 2008; 371: 1999-2012.

29 Bramlage P, Messer C, Bitterlich N, Pohlmann C, Cuneo A, Stammwitz E,

Tebbenjohanns J, Gohlke H, Senges J, Tebbe U. The effect of optimal medical therapy on

1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart. 2010; 96: 604-609.

30 Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet,

exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute

coronary syndromes. Circulation, 2010; 121: 750–758.

31 Mittag O, Schramm S, Böhmen S, Hüppe A, Meyer T, Raspe H. Medium-term effects of

cardiac rehabilitation in Germany: systematic review and meta-analysis of results from

national and international trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011; 18: 587-593.

32 Niebauer J, Mayr K, Tschentscher M, Pokan R, Benzer W. Outpatient cardiac

rehabilitation: the Austrian model. Eur J Prev Cardiol. 2013; 20: 468-479.

33 Piotrowicz E. How to do: telerehabilitation in heart failure patients. Cardiol J. 2012; 19:

243-248.

34 Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, et al. A new model of home-based

telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectiveness, quality of

life, and adherence. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 164-171.

35 Kotseva K, Jennings C, De Bacquer D, Hoes A, De Velasco J, Brusaferro S, Jones J,

Mead A, Tonstad S, Wood D. EUROACTION PLUS: a randomised controlled trial on

preventive cardiology programme plus intensive smoking cessation with Varenicline for

vascular and high CVD risk smokers and their partners—principal results. Heart 2012;

98: A80-A81.


32

36 Sovič N, Pająk A, Jankowski P, Duenas A, Kawecka-Jaszcz K, Wolfshaut-Wolak R,

Stepaniak U, Kawalec P. Cost-effectiveness of Cardiovascular Disease (CVD) primary

prevention program in primary health care setting. Results of Polish part of The

EUROACTION Project. Kardiol Pol. 2013; 71: 702-711.

37 Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, Moher D, Turner L, Galipeau J, Halperin I, Vachon

B, Ramsay T, Manns B, Tonelli M, Shojania K. Effectiveness of quality improvement

strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet.

2012; 379: 2252-2261.

38 MF, Corrà U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, Dendale P,

Doherty P, Gaita D, Höfer S, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Pogosova N, Garcia-

Porrero E, Rauch B, Schmid JP, Giannuzzi P. Secondary prevention in the clinical

management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and

outcome measures for referral and delivery. Eur J Prev Cardiol. 2013; w druku.

39 http://data.euro.who.int/hfadb/

40 Zdrojewski T, Rutkowski M, Bandosz P, Gaciong Z, Jędrzejczyk T, Solnica B, Pencina

M, Drygas W, Wojtyniak B, Grodzicki T, Piwoński J, Wyrzykowski B. Prevalence and

control of cardiovascular risk factors in Poland. Assumptions and objectives of the

NATPOL 2011 Survey. Kardiol Pol 2013; 71: 381–392.

41 Pająk A, Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K, Surowiec S, Wolfshaut R, Loster M, Batko K,

Badacz L, Dubiel JS, Grodecki J, Grodzicki T, Maciejewicz J, Mirek-Bryniarska E,

Piotrowski W, Smielak-Korombel W, Tracz W. Changes in secondary prevention of

coronary artery disease in the post-discharge period over the decade 1997-2007. Results

of the Cracovian Program for Secondary Prevention of Ischaemic Heart Disease and

Polish parts of the EUROASPIRE II and III surveys. Kardiol Pol. 2009; 67: 1353-1359.

42 Sliż D, Filipiak KJ, Naruszewicz M, Siebert J, Mamcarz A. Standards of statin usage in

Poland in high-risk patients: 3ST-POL study results. Kardiol Pol. 2013; 71: 253-259.

43 Banasiak W, Wilkins A, Pociupany R, Ponikowski P. Pharmacotherapy in patients with

stable coronary artery disease treated on an outpatient basis in Poland. Results of the

multicentre RECENT study. Kardiol Pol. 2008; 66: 642-649.

44 Raport OECD - Health at a glance 2011. http://www.oecd.org/health/health-

systems/49105858.pdf


33

45 Banasiak W., Opolski G., Lesiak M. Ostry zespół wieńcowy w Polsce – jak poprawić

proces leczenia? [on-line; dostęp 26.04.2013]

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/ostry_zw_15112010.pdf

46 Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, Wilczek K, Kalarus Z, Dubiel J, Rużyłło W,

Banasiak W, Opolski G, Zembala M. What has changed in the treatment of ST-segment

elevation myocardial infarction in Poland in 2003-2009? Data from the Polish Registry

of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Kardiol Pol. 2011; 69: 1109-1118.

47 Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H,

Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac

rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac

Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and

Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17.

48 Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J.,

Fruhwald F., Gullestad L., Logeart D., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P.,

Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational

Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail.

2013; w druku.

Michał Gałaszek, Zbigniew Eysymontt

LUTY 2012

Załącznik nr 1

Ryc.1. Liczba OZW w 2010 r. w poszczególnych województwach

w Polsce ( łącznie w Polsce 140 tys. )

19300

17200

1250012000

10500

9400

8100 8000 7700 7600

62005200

4600 43003800 3600

0

5000

10000

15000

20000

25000

Ryc.2 Liczba operacji kardiochirurgicznych ( wady zastawkowe,

choroba wieńcowa, zastawka +CABG ) wykonanych w 2010r.

w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w Polsce

19 628 )

Ryc.3 Liczba OZW oraz ilość operacji kardiochirurgicznych ( wady

zastawkowe, choroba wieńcowa, zastawka + CABG ) wykonanych

w 2010 r. w poszczególnych województwach w Polsce ( łącznie w

Polsce 159 628 )

22,16920,885

13,951 13,80312,619

10,3069,492

8,845 8,803 8,4307,166

5,5625,020 4,719 4,258

3,600

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

Ryc.4 Porównanie łącznej liczby ostrych zespołów wieńcowych oraz

operacji kardiochirurgicznych występujących w Polsce z liczbą

zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych rehabilitacji

kardiologicznej w 2011 roku ( stacjonarnie i ambulatoryjnie)

Ryc.5 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanygh

rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych w

roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce

( łącznie 23 491)

Ryc. 6 Porównanie liczby zakontraktowanych przez NFZ

pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej

w warunkach stacjonarnych w roku 2012 i 2007 w

poszczególnych województwach w Polsce

Ryc. 7 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych

rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ośrodka/oddziału

dziennego w roku 2012 w poszczególnych województwach w

Polsce ( łącznie 4 450 )

Ryc.8 Liczba zakontraktowanych przez NFZ pacjentów poddanych

rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych oraz

ośrodka/oddziału dziennego w roku 2012 w poszczególnych

województwach w Polsce ( łącznie 27 948 )

Ryc.9 Dostępność do rehabilitacji kardiologicznej ( stacjonarna i ośrodek/oddział

dzienny )w poszczególnych województwach w Polsce w roku 2012 w %. Przez

dostępność rozumie się stosunek liczby pacjentów poddanych rehabilitacji

kardiologicznej w odniesieniu do łącznej liczby ostrych zespołów wieńcowych

oraz operacji kardiochirurgicznych na terenie poszczególnych województw.

Ryc.10 Porównanie ilości ośrodków mających zakontraktowane z NFZ

świadczenia w zakresie stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej

w roku 2012 i 2007

Ryc.11 Porównanie ilości ośrodków mających zakontraktowane z NFZ

świadczenia w ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji

kardiologicznej w roku 2012 i 2007

Ryc.12 Średnia cena osobodnia ( zł ) wg kontraktów z NFZ w stacjonarnej

rehabilitacji kardiologicznej ( RK01 )w roku 2012 w

poszczególnych województwach w Polsce

Ryc.13 Średnia cena osobodnia ( zł ) wg kontraktów z NFZ w

ośrodku/oddziale dziennym rehabilitacji kardiologicznej ( RK01 )w

roku 2012 w poszczególnych województwach w Polsce

WNIOSKI

Zapotrzebowanie na rehabilitację

kardiologiczną w Polsce jest większe niż

możliwości jej prowadzenia, a dostępność

jest zbyt mała, aby objąć rehabilitacją

wszystkich pacjentów ze schorzeniami

układu krążenia, którzy jej wymagają i

wynosi średnio 18%.

Istnieje rażąca dysproporcja w zakresie

dostępności do rehabilitacji , pomiędzy

poszczególnymi województwami a

rozmieszczenie ośrodków jest całkowicie

przypadkowe.

W roku 2012 nastąpiło zahamowanie spadku

ilość pacjentów rehabilitowanych w

warunkach stacjonarnych.

Prawie połowa Polski pozbawiona jest

możliwości rehabilitacji kardiologicznej w

warunkach ambulatoryjnych.

Pomimo wprowadzenia JGP do stacjonarnej

rehabilitacji kardiologicznej, w dalszym

ciągu utrzymuje się niezrozumiałe

zróżnicowanie wyceny procedur

(osobodnia), sięgające w niektórych

regionach 30%.

Załącznik nr 2

„Strategia zapobiegania i leczenia

chorób układu sercowo-naczyniowego

w Polsce w latach 2009-2019”

Podsumowanie konferencji otwierającej

Jadwisin, listopad 2007 roku

Załącznik nr 2

Aktualny stan i strategia rozwoju rehabilitacji kardiologicznej w najbliższej

dekadzie

prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz

Aktualny stan kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK) oceniany jest jako

analiza działań podjętych w ramach Programu POLKARD po uzyskaniu informacji

z „Raportu o stanie rehabilitacji kardiologicznej” w 2004 roku.

Główne przyczyny stanu rzeczy stwierdzonego w raporcie:

1.. Uwarunkowania organizacyjne.

2. Uwarunkowania ekonomiczne.

3. Niedostateczne wiedza i zaangażowanie środowiska medycznego.

4. Niedostateczne wiedza pacjentów i rodzin.

5. Niedostateczna wiedza i zaangażowanie władz administracyjnych i płatnika.

I. Uwarunkowania organizacyjne

W Polsce nie istnieje nowoczesny, spójny, zintegrowany, obejmujący obszar całego

kraju system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Było to

przyczyną, dla której zdefiniowano koncepcję ogólnopolskiej sieci ośrodków kompleksowej

rehabilitacji kardiologicznej zakładającą zróżnicowanie Ośrodków Kompleksowej

Rehabilitacji Kardiologicznej w Polsce w oparciu o podział administracyjny kraju:

- Regionalne Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej

- Wojewódzkie Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej

- Powiatowe Ośrodki Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej

Opracowano kryteria, które muszą spełniać poszczególne Ośrodki Rehabilitacji

Kardiologicznej pod względem:

- kadry,

- wyposażenia sprzętowego,

- posiadanych warunków lokalowych,

- rodzaju pacjentów kwalifikowanych na rehabilitację

- zakresu prowadzonej rehabilitacji kardiologicznej

- zakresu aktywności edukacyjnej

- zakresu aktywności naukowej

Zdefiniowano zakresy aktywności poszczególnych typów ośrodków rehabilitacji

kardiologicznej (tabela I)

Tabela 1.Charakterystka ośrodków

Regionalny Wojewódzki Powiatowy

Zakres rehabilitacji

- ambulatoryjna

- szpitalna

+

+

+

+

+

Rodzaj pacjentów Wszyscy

+ + +

Wszyscy

+ +

Typowi

Aktywność

konsultacyjna

+ + +

Aktywności edukacyjna + + +

Aktywności naukowa i

dydaktyczna

+

Załącznik nr 2

Opracowano zasady i zdefiniowano szczegółowe kryteria stosowanych w procedurze

akredytacji ośrodków RK z uwzględnieniem trzech stopni referencyjności (zatwierdzone

przez ZG PTK)

Wodrębniono i wyposazono 8 Ośrodków Regionalnych Rehabilitacji Kardiologicznej

( Tabela 2)

Tabela 2 Ośrodki Regionalne Rehabilitacji Kardiologicznej

1. Prof.dr hab.n.med. Ryszard Piotrowicz

(mazowieckie i lubelskie)

Instytut Kardiologii, Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii

Nieinwazyjnej

2. Prof. dr hab. n. med. Anna Jegier

(łódzkie, kujawsko-pomorskie)

Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej

3. Prof. dr hab. n. med. Stanisław Bakuła

(warmińsko-mazurskie i podlaskie)

Katedra Rehabilitacji Akademii Medycznej w Gdańsku, Klinika Rehabilitacji

4. Doc.dr hab. Mieczysław Pasowicz

(małopolskie, podkarpackie)

Regionalny Ośrodek Kompleksowej Rehabilitacji Kardiologicznej Krakowskiego

Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

5. Dr n. med. Zbigniew Eysmontt

(śląskie-południe, opolskie)

Śląskie Centrum Rehabilitacji w Ustroniu, I i II Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej

6. Prof. dr hab. n. med. Jacek Górski

(pomorskie i zachodniopomorskie)

Akademickie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Klinika Chorób Serca

i Rehabilitacji Kardiologicznej

7. Prof. dr hab. n. med. Piotr Dylewicz

(wielkopolskie, lubuskie, dolnośląskie)

Szpital Wojewódzki w Poznaniu Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej

8. Dr n. med. Jerzy Rybicki

(śląskie-północ, świętokrzyskie)

Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „REPTY”, Oddział Rehabilitacji Ogólnej

Poza tym doposażono 10 ośrodków nie regionalnych, ale istotnych dla poszczególnych

województw (tabela 3)

Załącznik nr 2

Tabela 3. Doposażone ośrodki

1. Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza w Biskupcu, ul. Armii Krajowej 8, 11-300

Biskupiec

2. Wojewódzki Szpital Bródnowski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w

Warszawie, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

3. Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097

Warszawa

4. Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu, ul.

Aleje Jana Pawła II 10, 22-400 Zamość

5. Szpital Rehabilitacyjno Kardiologiczny w Kowanówku, k/Obornik Wlkp., ul. Sanatoryjna

34, 64-600 Oborniki

6. Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w

Warszawie, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa

7. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, ul. Pabianicka 62,

93- 513 Łódź

8 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

9 Lubuski Szpital Specjalistyczny Pulmonologiczno – Kardiologiczny, SPZOZ ul. Wojska

Polskiego 52, 66-235 Torzym

10 Zakład Leczniczy „UZDROWISKO NAŁĘCZÓW” S.A., Al. St. Małachowskiego 5, 24-

140 Nałęczów NZOZ

Programy wykonane do roku 2006 w ramach Programu POLKARD pozwoliły na

zdefiniowanie następujących wniosków:

1. Należy zintensyfikować działania dotyczące rozszerzenia i wzmocnienia sieci ośrodków

ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce.

2. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna stacjonarna winna być skierowana głównie do osób z

dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i/lub osób z rozpoznanymi powikłaniami

tych chorób.

3.. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w warunkach domowych u pacjentów bez

objawów niewydolności serca jest bezpieczną i efektywną formą rehabilitacji akceptowaną

przez pacjentów

4. Rehabilitacja domowa z wykorzystaniem telemedycyny powinna być wprowadzona do

listy procedur finansowanych przez NFZ jako alternatywna forma rehabilitacji zwłaszcza dla

pacjentów mieszkających daleko od centrów rehabilitacji lub prowadzących aktywność

zawodową lub rodzinną

5.Konieczne jest opracowanie zasad i wdrożenie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

pacjentów z niewydolnością serca.

6. Koncepcja oparcia ogólnokrajowej sieci ośrodków kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej w zakresie opieki podstawowej (powiatu) zgodnie z podziałem terytorialnym

wydaje się nierealna do realizacji ze względów organizacyjnych i finansowych

Stało się to powodem następujących przedsięwzięć:

1.Udział w programach grupy roboczej ds. niewydolności serca :

- „Model nadzoru nad chorymi z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca w

warunkach domowych”

- „Wczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna pacjentów z niewydolnością serca”

2. Wyposażenie ośrodków regionalnych w aparaturę, która pozwoli na realizację rehabilitacji

domowej z wykorzystaniem telemedycyny (stacje nadzorujące i aparaty dla pacjentów),

(tabela 4).

Załącznik nr 2

Tabela 4. Ośrodki wyposażone w systemy telemedyczne

1.Akademickie Centrum Kliniczne – Szpital Akademii Medycznej w Gdańsku,

ul. Dębinki 7 skr. poczt. 615, 80-952 Gdańsk

2.Akademickie Centrum Medycyny Tropikalnej Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

Akademii Medycznej w Gdańsku, ul. Powstania Styczniowego 9b, 81-519 Gdynia

3. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź

4. Szpital Wojewódzki w Poznaniu, ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań

Analiza uzyskanych wyników oraz panelowe dyskusje grupy roboczej ds. rehabilitacji

kardiologicznej Polkard oraz Sekcji Fizjologii Wysiłku i Rehabilitacji PTK spowodowały

modyfikację założeń Ogólnopolskiej Sieci OKRK ( Tabela 6 )

Biorąc pod uwagę powyższe oraz zakładając, że zadania realizowane w 2007 – 2008 roku

(tabela 5) zostaną zrealizowane opracowano strategię poprawy stanu rzeczy na najbliższą

dekadę.

Tabela 5. Zadania realizowane w 2007 – 2008 roku .

1.Opracowanie krajowej mapy zapotrzebowania na rehabilitację kardiologiczną na poziomie

województwa i powiatu oraz powtórzenie oceny stanu rehabilitacji kardiologicznej w Polsce

w roku 2008

2. Opracowanie programu organizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej na

poziomie podstawowej opieki medycznej – powiatu

3.Wstępna analiza ekonomiczna kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

4.Przygotowanie materiałów edukacyjnych dla chorych, lekarzy, fizjoterapeutów,

psychologów, pielęgniarek i dietetyków

Strategia poprawy stanu rzeczy 2009 -2018

I. Wypracowanie koncepcji zapewnienia dostępu do KRK na poziomie powiatu (opieki

podstawowej) uwzględniającej następujące założenia ( patrz też:

- rezygnacja z tworzenia ośrodków KRK w każdym powiecie ( 380 ośrodków)

- stworzenie ośrodków zabezpieczających potrzeby wielu ( 6 – 12 w zależności od

zapotrzebowania ) powiatów

- przeniesienie rehabilitacji II i III okresu do miejsca zamieszkania

- wykorzystanie w tym celu możliwości jakie stwarza telemedycyna

- koordynacja merytoryczna i organizacyjna z pokrewnymi programami realizowanymi

przez:

- grupy robocze Polkardu

- rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca

- rehabilitacja pacjentów przed (!) i po zabiegach

- środowisko Lekarzy Rodzinnych

- Ośrodki naukowo-badawcze (IK - HeartNet)

- ZUS i KRUS

- z systemem opieki psychologicznej (kompleksowość ) -

Tabela 6. Ośrodki rehabilitacji kardiologicznej – zmodyfikowana wersja

Regionalny Wojewódzki Zabepieczjący

poziom P0Z

Załącznik nr 2

Zakres rehabilitacji

- szpitalna

- ambulatoryjna

- domowa

+ +

+ + + + +

+ + + + + +

+

+ + + + + +

+ + + + + + +

+ + + +

+ + + + + + +

+

Rodzaj pacjentów Wszyscy

+ + + + + +

+

Wszyscy

+ + + + +

+

Typowi

Aktywność

konsultacyjna + + + + + +

aktywności edukacyjna + + + + + + +

aktywności naukowa

i dydaktyczna + + +

II. Wdrożenie j koncepcji

- wybór 40 – 50 ośrodków zabezpieczających realizację KRK w Polsce powiatu

- odpowiednie doposażenie wybranych ośrodków

- przeszkolenie zespołów ośrodków realizujących KRK na poziomie powiatu

- przeszkolenie lekarzy POZ w tym przedmiocie

.

III. Usankcjonowanie wyników programów POLKARD

w odpowiednich regulacjach prawno-administracyjnych w szczególności w zakresie:

relacji kompetencyjnych między ośrodkami KRK w ramach Ogólnopolskiej Sieci,

funkcjonowania Ogólnopolskiej Sieci w systemie krajowego systemu j opieki medycznej,

relacji z systemem finansowania usług medycznych,

jednolitych w całym kraju zasad kwalifikacji chorych do rehabilitacji kardiologicznej

w oparciu stosowne zalecenia ze strony: PTK, MZ – nadzór kardiologiczny, NFZ,

IV. Modyfikacja uwarunkowań ekonomicznych Dostosowanie zasad finansowania procedur do specyfiki kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej

przez uwzględnienie w systemie kontraktacji grupy ryzyka do której należy pacjenta oraz

stopnia referencyjności ośrodka

W którym jest realizowana

V. Poprawa wiedzy i zaangażowania środowiska medycznego Nadanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej rangi procedury terapeutycznej

równoważnej do innych metod terapeutycznych (stanowisko ESC, AHA, ACC) przez

następujące dziabania:

a. Edukacja środowiska medycznego na wszystkich szczeblach struktur administracyjnych,

dydaktycznych, naukowych i opieki nad pacjentem

b. Stworzenie systemu kształcenia lekarzy w zakresie realizacji KRK, władz

administracyjnych i płatnika

VI. Poprawa wiedzy i zaangażowanie władz administracyjnych i płatnika

Edukacja polityków, władz administracyjnych, samorządowych i płatnika

Załącznik nr 2

VII. Poprawa wiedzy pacjentów i rodzin

Edukacja społeczeństwa a zwłaszcza pacjentów i rodzin

VIII. Monitorowanie efektywności realizowanej koncepcji

str. 1

Badanie jakościowe opinii

„Analiza słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu”

Autorzy:

Adam Kozierkiewicz

Dariusz Gilewski

Ośrodek Analiz Uniwersyteckich

Warszawa - Kraków 2012

str. 2

„Analiza słabych punktów w systemie (prewencji wtórnej i rehabilitacji) z perspektywy interesariuszy systemu”

- pacjenta - lekarza - świadczeniodawcy – reprezentowanych przez kierownictwo placówek medycznych - płatnika – NFZ i ZUS, - systemu opieki zdrowotnej – reprezentowanych przez przedstawicieli administracji publicznej, w szczególności z systemu ochrony zdrowia”.

Metoda

Badanie polegało na wyszukiwaniu – za pomocą wyszukiwarki „Google” – słów kluczowych i

fraz w witrynach internetowych:

1) urzędów zajmujących się polskim systemem opieki zdrowotnej (m.in. NFZ, ZUS)

2) elektronicznych wydań prasy codziennej i fachowej (m.in. „Gazeta Wyborcza”,

„gazeta.pl”, „Dziennik”, „dziennik.pl”, „Puls Medycyny”, „Służba Zdrowia”, „Menedżer

Zdrowia”, „Zdrowie Publiczne”, „Wiadomości Lekarskie”, „czytelnia medyczna”,

„rynek zdrowia”)

3) dyskusyjnych forów internetowych poświęconych tematyce medycznej, chorobom serca

(m.in. „ja i moje serce”, „zmieniamy przyzwyczajenia”, „abc zawał”, „kardiolog”) oraz

forów portali informacyjnych (m.in. „onet.pl”, „wp.pl”)

a następnie na notowaniu odpowiedniej kategorii osób wyrażających opinie spośród 100

pierwszych wyświetleń, ich cytowaniu oraz wpisywaniu do tabeli.

Wyszukiwane słowa kluczowe i frazy:

1) prewencja wtórna choroby niedokrwiennej serca

2) prewencja wtórna po ostrych zespołach wieńcowych

3) profilaktyka wtórna choroby niedokrwiennej serca

4) profilaktyka wtórna po ostrych zespołach wieńcowych

5) rehabilitacja po ostrych zespołach wieńcowych

6) rehabilitacja pozawałowa

7) rehabilitacja w chorobie niedokrwiennej serca

8) prewencja wtórna w chorobie niedokrwiennej serca

9) CABG rehabilitacja

10) CABR prewencja wtórna

11) PCI rehabilitacja

12) PCI prewencja wtórna

str. 3

W wyniku dokonanego przeszukiwania wynotowano:

- 38 opinii pacjentów (tab. 1.)

- 20 artykułów prasowych omawiających badane zagadnienie (Tab. 2.)

- 9 opracowań naukowych, zawierających opinię o badanych zagadnieniach (Tab.3.).

Opinie pacjentów

Opinie pacjentów najczęściej odnosiły się do ich osobistych lub ich bliskich doświadczeń z

leczenia i rehabilitacji.

Pacjenci, co zrozumiałe, dzielili się z innymi osobami o podobnych doświadczeniach, swoimi

przeżyciami i obawami. Opisywali swoje przeżycia oraz doświadczenia, z których można było

wyodrębnić kilka powtarzających się zagadnień (Tab.a.). W wymienionej puli wypowiedzi

liczba wystąpień ww. zagadnień została przedstawiona w Tab. a.

Tab.a. Zagadnienia podnoszone w wypowiedziach pacjentów i ich liczba wystąpień

Zagadnienie Liczba wystąpień Kontynuacja opieki 3

Problem poczucia „zaopiekowania” 2

Dobra opieka lekarzy 5

Zła opieka lekarzy 3

Trudny dostęp do ARK 2

Depresja 4

Złe warunki pobytu 3

Potrzeba pobytu w sanatorium 7

Jak wynika z przeprowadzonej analizy, najczęściej pacjenci dyskutowali o dostępie do

pobytów sanatoryjnych, przy czym czasem mylone były prawdopodobnie z rehabilitacja w

trybie stacjonarnym. W tym kontekście wymieniali się doświadczeniami z poszczególnych

sanatoriów, zwracając uwagę głównie na warunki bytowe. Często dyskutowali o możliwości

lub braku możliwości uzyskania skierowania do sanatorium. Pobyt w sanatorium generalnie

pacjenci postrzegali, jako konieczny i uprawniony, pomagający w poprawie stanu zdrowia po

OZW. Odmowa skierowania była bardzo źle oceniana.

Z pobytem sanatorium połączone było odczucie „zaopiekowania”, mobilizacji do działań

poprawiających stan zdrowia, a także uzupełnienia nadzoru koniecznego po przejściu stanu

ostrego zachorowania. Generalnie odczucie „zaopiekowania” było często wymienianą

potrzebą, czasem artykułowaną jako potrzeba kontynuacji opieki. Pojawiały się czasem głosy

str. 4

o trudnym dostępie do rehabilitacji ambulatoryjnej, ale w porównaniu z sanatorium, oraz

rehabilitacją w trybie stacjonarnym, były rzadkością.

Opinie o dobrych doświadczeniach z lekarzami były nieco częstsze niż z złymi

doświadczeniami. W tym drugim przypadku, krytyczne zdanie było częściej kierowane do

lekarzy POZ. Jeden ośrodek szpitalny, wymieniony z nazwy, także zasłużył na kilka głosów

krytyki.

Kilka razy wymieniono problem z wystąpieniem depresji po OZW. Jak się wydaje, problem

ten zwykle nie doczekał się żadnej interwencji ze strony systemu ochrony zdrowia.

Opinie lekarzy i świadczeniodawców

Na początku badania założono, że zanalizowane zostaną z osobna wypowiedzi lekarzy oraz

przedstawicieli świadczeniodawców. W praktyce takie rozróżnienie nie było możliwe; było

dość dużo wypowiedzi lekarzy, którzy przy tym pełnili funkcje administracyjne w placówkach.

Wypowiedzi dyrektorów placówek nie będących lekarzami nie zanotowano. Dlatego dwie

wymienione kategorie zostały połączone i są omówione razem.

Opinie wyrażane przez lekarzy były, co oczywiste, bardziej profesjonalne niż opinie

pacjentów. Można było wyodrębnić kilka powtarzających się zagadnień (Tab.a.) i z

wymienionej puli wypowiedzi liczba wystąpień ww. zagadnień została przedstawiona w Tab.

a.

Tab.a. Zagadnienia podnoszone w wypowiedziach lekarzy i przedstawicieli

świadczeniodawców oraz ich liczba wystąpień

Zagadnienie Liczba wystąpień Ambulatoryjna Rehabilitacja Kardiologiczna 5

Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna 5

Słaby nadzór nad jakością świadczeń 4

Selekcja pacjentów 5

Nieadekwatna (za wysoka lub za niska) wycena świadczeń 4

Kontynuacja opieki (koordynacja, długoterminowa opieka) 5

Braki właściwych leków 3

Compliance 3

Odpowiednie motywacje pacjentów 2

Edukacja 6

Liczba kardiologów 2

Referencyjność szpitali 2

Dostęp do elektroterapii 2

Nieadekwatne postępowanie 3

str. 5

W wypowiedział lekarzy dominował ton zadowolenia z rozwoju i poprawiającej się

dostępności do kardiologii inwazyjnej, choć z tym zjawiskiem związane zostały dwa

negatywne zjawiska: nieadekwatna wycena świadczeń oraz niewłaściwe postępowanie

konkurujących o środki placówek. Szczególnie głośno jest o raporcie GUM na temat zjawiska

„spijania śmietanki” (selekcja pacjentów) przez placówki prywatne, na co odpowiedź

placówek prywatnych wskazuje na: ograniczone możliwości działania (nawet gdyby placówka

chciała zajmować się pacjentem bardziej kompleksowo, to nie dostaje na to kontraktu), oraz

nieefektywność placówek publicznych (nadmierne i niepotrzebne przetrzymywanie

pacjentów, zagrażające zakażeniami i innymi powikłaniami opieki). Rozważania na temat

przewagi jednej czy drugiej grupy świadczeniodawców nie może jednak być rozstrzygnięte,

zdaniem niektórych z wypowiadających się, z powodu braku nadzoru i monitorowania

jakości. W wypowiedziach wskazywany jest brak ciągłości (kontynuacji) opieki i to jest

wydaje się być podstawowy problem w uzyskaniu jeszcze lepszych wyników odległych

leczenia inwazyjnego. Fragmentacja opieki, przerwanie ciągłości, częściowo jest funkcją

słabości AOS oraz szczególnie ARK, ale także często leży po stronie pacjentów; braku ich

motywacji (przekonanie, że zabieg załatwił problem), poziomu wiedzy i ostatecznie wpływa

na compliance, tak w zakresie stosowania leków jak konsekwencji w zmianie stylu życia

(ruch, dieta, palenie).

Po stronie postulatów pojawiały się; związanie opieki po OZW z ośrodkiem leczącym

(koordynacja), silniejsze motywowanie POZ do zajmowania się pacjentami po OZW, wzrost

liczby kardiologów, oraz lepsze finansowanie ośrodków referencyjnych.

Opinie lekarzy – badaczy

Osobną kategorią wypowiedzi były artykuły naukowe, badające, bardziej lub mniej

systematycznie, zagadnienie efektywności prewencji wtórnej oraz jej determinanty.

Większość opracowań o charakterze naukowym zawierało różnego rodzaje rekomendacje

dotyczące rodzaju i sposobu stosowania różnych interwencji, głównie rehabilitacji i

stosowania leków, u pacjentów po OZW. Większość wspomnianych rekomendacji wynikało z

doświadczeń opartych na badaniach zagranicznych. Nieliczne opracowania wskazywały na

przeprowadzenie badań dotyczących efektywności klinicznej leczenia OZW

przeprowadzonych na polskiej populacji. Wymieniane często były liczby poszczególnych

rodzajów interwencji i a także umieralności i śmiertelności w chorobach krążenia, lecz

niewiele z nich można było uznać jako wskazówki, co stanowi problem. Na tym tle

Makowieckiego i Mamcarza, którzy starali się zidentyfikować przyczyny niewielkiego

rozpowszechnienia rehabilitacji i szerzej, prewencji wtórnej u chorych po OZW. W diagnozie

wskazano na:

str. 6

- fakt, że większość pacjentów jest poinformowana o właściwym postępowania na etapie

rekonwalescencji,

- wydaje się jednak, że poinformowanie (edukacja?) nie wystarcza, by zmotywować chorych

do właściwych postaw,

- w szczególności chorzy wynajdują wiele powodów, by nie uczestniczyć w procesie

rehabilitacji, nawet jeśli jest on im udostępniony,

- także compliance w stosowaniu leków jest niewystarczający i niekonsekwentny,

- podawane przyczyny (np. braku uczestnictwem w ARK) są niewiarygodne (np. emeryci

mówiący o braku czasu) i wydaje się, że chorzy, mimo deklarowanego zrozumienia wagi

problemu, bagatelizują go,

- jeden z powodów może być przekonanie tym, że „zabieg załatwił wszystko”, czasem

wskazywano na bariery geograficzne (dalej dojazd), czy czas (konieczność pracy i kolizja

terminów).

- wskazano jednocześnie na zainteresowanie chorych stacjonarnymi formami rehabilitacji

(szpitale, sanatoria).

Załącznik nr 4

Hybrydowa, kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna

1.Model hybrydowej, kompleksowej telerehabilitacji kardiologicznej

Proponowany model rehabilitacji zakłada:

1), dwuetapowość, czyli łączenie dwóch odmiennych form realizacji: rehabilitacja w

warunkach oddziału szpitalnego lub oddziału dziennego oraz w miejscu zamieszkania

(rehabilitacja hybrydowa), (ryc.1),

2), kompleksowość rehabilitacji,

3), wykorzystanie systemów transmisji danych ( telerehabilitacja)

4), wielodyscyplinarność zespołu realizującego (lekarza, fizjoterapeuta, psycholog, technik

EKG/pielęgniarka)

Etap I

1), miejsce realizacji: odział rehabilitacji kardiologicznej lub ośrodek dzienny

rehabilitacji

2), czas trwania: 1- 2 tygodnie.

3), zakres:

- ocena stanu klinicznego i optymalizacja farmakoterapii (badanie lekarskie,

uzupełnienie badań laboratoryjnych, wykonanie EKG, oraz badania

echokardiograficznego),

- ocena wydolności fizycznej (test ergospirometryczny i test 6-minutowego marszu ),

- opracowanie indywidualnego programu treningu fizycznego uwzględniającego:

- czasu trwania i częstotliwości wysiłku

- intensywność (tętno treningowe, stopień zmęczenia według skali Borga)

- typ ( wytrzymałościowy, oporowy, ćwiczenia rozciągające)

- metody ( ciągły, interwałowy)

- aplikacje ( ogólny, ograniczony-regionalny, mięśni oddechowych)

- zaprogramowanie aparatury sterująco – monitorującej używanej przez pacjenta

uwzględniające

- program treningu

- zasady i harmonogram rejestracji i transmisji ocenianych parametrów

(EKG, ciśnienie tętnicze, masa ciała,)

- ocena stanu psychicznego i opracowanie indywidualnego planu opieki

psychologicznej,

- edukacja w zakresie:

obsługi aparatury sterująco-telemonitorującej używanej przez pacjenta,

samooceny w trakcie rehabilitacji,

realizacji treningu fizycznego,

prozdrowotnego trybu życia,

prewencji chorób układu krążenia,

- stopniowe uruchamianie oraz praktyczna realizacja zaplanowanych treningów –

pierwsze treningi „szkoleniowe”.

- sprawdzian końcowy z obsługi aparatury i samodzielnej realizacji programu

rehabilitacji

- ostateczna kwalifikacja do telerehabilitacji w miejscu zamieszkania.

- szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów i ich partnerów

życiowych/dzieci

Etap II -

1), miejsce: dowolne miejsce przebywania w zasięgu sieci telefonii komórkowej,

2), czas trwania - 6- 8 tygodni,

3), zakres:

- zdalnie sterowana, interaktywna kompleksowa telerehabilitacja domowa,

realizowana zgodnie z przygotowanym indywidualnie programem,

- wizyta końcowa (ocena stanu klinicznego i skuteczności rehabilitacji oraz

zalecenia dotyczące leczenia i stylu życia).

2. Założenia realizacji sesji treningowej

Sesja treningowa powinna uwzględniać:

1), dopuszczenie do treningu

- wywiad,

- ocena tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała,

- EKG

Przeciwwskazania do rozpoczęcia treningu oraz zwiększone ryzyko treningu

nakazujące jego modyfikację lub przerwanie są zgodne z standardami Sekcji Rehabilitacji

Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. .

2), trening zasadniczy (opis poniżej)

3), podsumowanie sesji treningowej

- wywiad,

- ocena tętna

- EKG

- ocenę treningu (stopień zmęczenia według skali Borga, osiągniecie tętna

treningowego, zjawiska niepożądane)

- zalecenia prewencyjne i terapeutyczne

- zalecenia odnośnie następnej sesji treningowej

3. Interdyscyplinarny zespól

W skład zespołu realizującego rehabilitacje hybrydową wchodzą: lekarz kardiolog/internista,

fizjoterapeuta, psycholog, technik EKG/pielęgniarka (tabele 1- 4).

Fazę I realizowana jest przez zespół Oddziału Stacjonarnego lub Oddziału dziennego w

składzie określonym załączniku numer 4.

Realizacja fazy drugiej wymaga ( personel na 25 pacjentów):

1) lekarz specjalista w dziedzinie kardiologii lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii,

lub lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych,

- udziela świadczeń w wymiarze co najmniej 1

2) osoba prowadząca fizjoterapię – równoważnik 1/2 etatów przeliczeniowych,

3) technik EKG - równoważnik 1 i 1/2 etatu przeliczeniowego;

4) psycholog lub psycholog posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej -

równoważnik ½ etatu przeliczeniowego.

Tabela 1. Zadania lekarza w procesie telerehabilitacji

01. Ocena stanu klinicznego pacjenta (przed, w trakcie i po cyklu telerehabilitacji)

02. Optymalizacja terapii

03. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów wysiłkowych

04. Kwalifikacja do domowej telerehabilitacji

05. Planowanie wspólnie z fizjoterapeutą treningu fizycznego

06. Edukacja

07. Konsultacje telefoniczne z pacjentem (po zgłoszeniu problemu przez pielęgniarkę/technika EKG)

08. Ocena EKG i przeglądanie analizowanych parametrów (ciśnienie tętnicze, masa ciała)

09. Reagowanie w stanach nagłych

10. Prowadzenie dokumentacji medycznej

11. Uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na udział w domowej telerehabilitacji

Tabela 2. Zadania fizjoterapeuty w procesie telerehabilitacji

1. Zaplanowanie wspólnie z lekarzem treningu fizycznego

2. Edukacja:

• nauka zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych

• decyzja o możliwości rozpoczęcia treningów przez chorego w domu

• prowadzenie pogadanek na temat korzyści płynących z regularnej aktywności fizycznej

3. Codzienna ocena poprawności realizowanego treningu i reagowanie w sytuacjach,

gdy przebiega nieprawidłowo

4. Konsultacje telefoniczne

5. Prowadzenie dokumentacji treningów

Tabela 3 Zadania pielęgniarki/technika EKG

01. Edukacja (m.in. nauka pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała; obsługi sprzętu)

02. Wprowadzenie pacjenta do bazy danych systemu telemonitorowania

03. Programowanie zaplanowanych sesji treningowych w aparacie do telerehabilitacji

04. Codzienne potwierdzanie zgody na rozpoczęcie sesji treningowej (opis w tekście)

05. Wstępna ocena i opis przesyłanych zapisów EKG (po konsultacji z lekarzem)

06. Odbieranie informacji telefonicznych od pacjentów i zgłaszanie problemów i potrzeb konsultacji

lekarzowi, rehabilitantowi, psychologowi



09. Przeprowadzenie z chorym po zakończeniu telerehabilitacji ankiety oceniającej system

10. Ewidencja, wydawanie i zwrot aparatów do telerehabilitacji

11. Uzyskanie podpisu pacjenta na formularzu użyczenia sprzętu do telerehabilitacji

Tabela 4. Zadania psychologa w procesie telerehabilitacji

1. Ocena psychologiczna na początku i na końcu rehabilitacji

2. Cotygodniowy kontakt telefoniczny z pacjentem w trakcie cyklu telerehabilitacji

3. Udzielanie wsparcia psychologicznego (telepsychoterapia) w trakcie cyklu tekrehabilitacji

Tabela 5 .Procedury telerehabilitacji realizowane przez Centrum

Dzienny harmonogram

1. Dopuszczenie do treningu obejmujące:

- wywiad - samoocena pacjenta przed treningiem

- ocenę ciśnienia tętniczego

- ocenę masy ciała

- ocenę EKG

2. Realizacja poszczególnych faz treningu fizycznego „pod dyktando” zestawu monitorująco-

sterującego z zaprogramowanym harmonogramem rejestracji i transmisji EKG

3. Kontakt z pacjentem w przypadku wystąpienia zjawisk niepokojących

4. Podsumowanie treningu przez prowadzącego

5.Zalecenia dla pacjenta

6.W uzasadnionych przypadkach zdalna modyfikacja programu sterowania treningiem i

harmonogramu rejestracji i transmisji EKG oraz oceny i transmisji wartości ciśnienia tętniczego i

masy ciała.

7. Realizacja programu telepsychoterapeutycznego ( w zależności od potrzeb)

5. Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną

Realizacja I fazy – jak dla oddziału szpitalnego lub oddziału dziennego

Realizacja II fazy

1) aparatura monitorująco - sterująca procesem telerehabilitacji wykorzystująca sieć telefonii

komórkowej umożliwiająca:

a) kontakt werbalny,

b) sterowanie treningiem co najmniej w zakresie poleceń „ćwicz – przestań ćwiczyć”,

c) rejestrację i przesyłanie EKG, ciśnienia tętniczego bez możliwości wpływu na

wynik ze strony pacjenta ,

d) pomiar masy ciała i przesłanie wyniku bez możliwości wpływu na rezultat ze

strony pacjenta , (rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca),

2) zestaw komputerowy z drukarką wraz z oprogramowaniem umożliwiającym realizację

procedury oraz jej dokumentację;

3) dostęp do systemu telemonitorowania funkcji terapeutycznych urządzeń wszczepialnych

(w przypadku rehabilitacji pacjentów ze stymulatorem serca, kardiowerterem-defibrylatorem,

stymulatorem resynchronizującym);

4) kije do treningu nordic walking i/lub taśmy typu „thue-band i/lub osobiste zestawy do

ćwiczeń oddechowych;

5) fantom do nauki reanimacji.

Załącznik nr 5

Ogólne zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej/wtórnej prewencji.

Kompleksowość

Rehabilitacja kardiologiczna/wtórna prewencja obejmuje: ocenę klinicznego stanu chorego i

optymalizację leczenia, terapię ruchem, opiekę psychologiczną, diagnostykę i zwalczanie

czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, edukację pacjentów i ich rodzin.

Indywidualizacja

Chęć uzyskania maksymalnych korzyści przy minimalizacji zagrożeń wymaga

indywidualnego planowania i realizacji procesu rehabilitacja kardiologicznej/wtórna

prewencja w zależności od całości obrazu klinicznego.

Bezpieczeństwo i akceptacja

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna musi być procesem bezpiecznym. Nie może to być

wywołującą stresy, niebezpieczną, wymagającą poświęceń harówką dla zdrowia będącą

udręka dla chorego i jego otoczenia.

Natychmiastowość wdrożenia

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna/wtórna prewencja u pacjentów z zaostrzeniem

CHNS lub niewydolności serca lub po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego winna

być wdrażana niezwłocznie po ustąpieniu bezwzględnych przeciwwskazań do realizacji jej

poszczególnych elementów. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami w tym przedmiocie są

jedynie stany zagrażające życiu pacjenta oraz destabilizacja stanu klinicznego.

Ciągłość procesu rehabilitacji i prewencji wtórnej

Warunkiem sukcesu jest ciągłość i konsekwencja w realizacji I, II i III okresu rehabilitacji

oraz kontynuacja prozdrowotnego trybu życia w ramach prewencji wtórnej.

Miejsce realizacji

Rehabilitacja może być realizowana w szpitalu i/lub w oddziale dziennym/ambulatorium i/lub

w miejscu zamieszkania ( telerehabilitacja). Rehabilitacja hybrydowa łączy fazę szpitalną lub

w oddziale dziennym/ambulatoryjnym z telerehabilitacją w miejscu zamieszkania.

Etapowość rehabilitacji kardiologicznej

Okres wczesnej rehabilitacji - etap I

Pierwszy etap jest realizowany i finansowany w ramach procedury kardiologicznej (NFZ)

będącej przyczyną hospitalizacji. Jest integralną częścią tej procedury.

Odpowiedzialność za wdrożenie: kierownik kliniki/oddziału realizującego procedurę

podstawową.

Miejsce realizacji: sala intensywnej opieki medycznej, oddział pooperacyjny, oddział

kardiologii, oddział chorób wewnętrznych.

Cel: jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w

zakresie czynności życia codziennego oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.

Czas wdrożenia: natychmiast z chwilą ustąpienia przeciwwskazań.

Czas trwania: do uzyskania stanu klinicznego umożliwiającego wypisanie do domu lub

przeniesienie do oddziału rehabilitacji kardiologicznej w celu realizacji II etapu

Okres wczesnej rehabilitacji - etap II

Drugi etap jest finansowany w ramach procedury NFZ „Rehabilitacja medyczna – wczesna

rehabilitacja kardiologiczna" lub w ramach prewencji rentowej ZUS.

Obowiązek kierowania: lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę

ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz

rodzinny).

Miejsce realizacji: szpital (oddział rehabilitacji kardiologicznej), oddział

dzienny/ambulatorium i/lub miejsce zamieszkania.

Czas wdrożenia: najpóźniej 2-3 tygodnie po zakończeniu I etapu

Czas trwania: 4-12 tygodni.

Cel: osiągnięcie korzystnych efektów wynikających z realizacji podstawowych elementów

rehabilitacji kardiologicznej/wtórnej prewencji, tak aby chory mógł powrócić do pełnienia

dotychczasowej roli w rodzinie, zawodzie, społeczeństwie.

Okres późny - III etap rehabilitacji

Finansowanie przez NFZ. Dofinasowanie z budżetu samorządów.

Obowiązek kierowania: lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub

lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym

(kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych, lekarz rodzinny).

Miejsce realizacji: poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne, jednostki

podstawowej opieki zdrowotnej, miejsce zamieszkania.

Czas wdrożenia: jak najszybciej po zakończeniu rehabilitacji wczesnej

Cel: podtrzymaniu dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu

ryzyka nawrotu choroby.

Czas trwania: do końca życia jako realizacja prozdrowotnego stylu życia w ramach prewencji

wtórnej.

Załącznik nr 6

Program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej

Do udziału w Programie zapraszani będą pacjenci wraz z krewnymi I stopnia

(małżonek/partner, rodzice/dzieci, rodzeństwo). Program będzie prowadzony przez

interdyscyplinarny zespół składający się z:

• pielęgniarki,

• fizjoterapeuty,

• dietetyka.

Zespół będzie ściśle współpracował z lekarzem (specjalista kardiolog, specjalista medycyny

rodzinnej, specjalista rehabilitacji medycznej).

Proponowane tematy szkoleń:

• choroby serca (choroba niedokrwienna serca – przyczyny, przebieg, leczenie,

następstwa),

• leki kardiologiczne i realizacja zaleceń lekarskich,

• dieta,

• palenie tytoniu,

• aktywność fizyczna,

• nadciśnienie tętnicze,

• dyslipidemia,

• stres, depresja i inne czynniki ryzyka.

Czas trwania Programu: 8 tygodni.

Program będzie zawierał 8 spotkań edukacyjnych (czas trwania każdego spotkania 45 min.)

oraz konsultacje indywidualne. Po każdym spotkaniu edukacyjnym odbędzie się sesja

ćwiczeń fizycznych (45 minut). Ćwiczenia fizyczne zostały tak zaprojektowane, by pacjenci

mogli je wykonywać samodzielnie w domu.

Po zakończeniu Programu edukacji i rehabilitacji kardiologicznej zostaną ocenione czynniki

ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu

frakcji LDL i HDL, triglicerydów, glukozy, HbA1c , wskaźnik masy ciała).

Unikalne cechy Programu:

• w interwencji uczestniczy nie tylko pacjent, ale również jego rodzina (pacjenci

zapraszani będą wraz z najbliższą rodziną),

• ćwiczenia fizyczne tak zaprojektowane, by pacjenci mogli je wykonywać

samodzielnie w domu,

• interdyscyplinarny zespół (którego liderem jest pielęgniarka) pracuje we współpracy i

pod opieką kardiologa/lekarza rodzinnego/specjalisty rehabilitacji medycznej.

Miejsce realizacji: przychodnia przyszpitalna (szpital prowadzący kardiologiczną

rehabilitację stacjonarną lub posiadający w swej strukturze oddział kardiologii lub oddział

chorób wewnętrznych) lub ośrodek prowadzący rehabilitację w oddziale dziennym lub

przychodnia kardiologiczna lub przychodnia POZ.

2), czas trwania: 8 tygodni.

3), zakres:

- ocena stanu klinicznego i optymalizacja farmakoterapii (badanie lekarskie, uzupełnienie

badań laboratoryjnych),

- ocena wydolności fizycznej,

- opracowanie indywidualnego programu ćwiczeń fizycznych uwzględniającego: czas trwania

i częstotliwość wysiłku, intensywność wysiłku fizycznego

- ocena stanu psychicznego i opracowanie indywidualnego planu opieki psychologicznej,-

- edukacja w zakresie: samooceny w trakcie ćwiczeń fizycznych, realizacji treningu

fizycznego, prozdrowotnego trybu życia, prewencji chorób układu krążenia.

- szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów i ich partnerów

życiowych/dzieci

Tabela 1. Zadania lekarza w procesie edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

01. Ocena stanu klinicznego pacjenta (przed, w trakcie i po cyklu telerehabilitacji)

02. Optymalizacja terapii

03. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów wysiłkowych

04. Kwalifikacja do programu

05. Planowanie wspólnie z fizjoterapeutą treningu fizycznego

06. Edukacja

07. Konsultacje telefoniczne z pacjentem (po zgłoszeniu problemu przez

pielęgniarkę/technika EKG)

08. Ocena EKG i przeglądanie analizowanych parametrów (ciśnienie tętnicze, masa ciała)



11. Uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na udział w domowej telerehabilitacji

Tabela 2. Zadania fizjoterapeuty w procesie edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

1. Zaplanowanie wspólnie z lekarzem treningu fizycznego

2. Edukacja:

• nauka zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych

• prowadzenie pogadanek na temat korzyści płynących z regularnej aktywności fizycznej

3. Ocena poprawności realizowanego treningu i reagowanie w sytuacjach, gdy przebiega

nieprawidłowo

4. Konsultacje telefoniczne

5. Prowadzenie dokumentacji treningów

Tabela 3 Zadania pielęgniarki

1. Edukacja (m.in. nauka pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego, masy ciała; obsługi

sprzętu)

2. Wprowadzenie pacjenta do bazy danych 0

3. Zgłaszanie problemów i potrzeb konsultacji lekarzowi, rehabilitantowi



6. Przeprowadzenie z chorym po programu ankiety oceniającej system

7. Ewidencja, wydawanie i zwrot aparatów do telerehabilitacji

Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji - program

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

Personel:

• Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii lub

specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja

kardiologiczna - co najmniej 1/4 etatu przeliczeniowego

• Pielęgniarka przeszkolona w zakresie edukacji prozdrowotnej pacjentów -

równoważnik 1 etatu przeliczeniowego

• Fizjoterapeuta - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego

• Dietetyk - równoważnik 1/4 etatu przeliczeniowego

Gabinety kinezyterapii:

• Dostęp do sali do kinezyterapii

Inne wymagania:

• Dostęp do rejestratora EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych,

ECHO

• Dostęp do laboratorium analitycznego

• Defibrylator/kardiowerter

• Sala wypoczynkowa, wykorzystywana do spotkań edukacyjnych

• Możliwość realizacji prezentacji audiowizualnych i multimedialnych

Organizacja udzielania świadczenia:

• Kieruje lekarz wypisujący pacjenta po zakończeniu II etapu rehabilitacji lub lekarz

wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym (kardiolog,

lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz rodzinny)

• Indywidualna ocena ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych

• Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia (edukacja

w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja, poradnictwo

dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6 godzin zegarowych w

grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów.

Załącznik 7.

Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące

kompleksową rehabilitację kardiologiczną.

1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kardiologiczną

rehabilitację szpitalną.

Personel:

• Lekarz specjalista kardiologii lub specjalista chorób wewnętrznych lub lekarz

posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - równoważnik 1 etatu na 20 łóżek

oraz


posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji

medycznej lub balneoklimatologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu;

dla oddziałów powyżej 20 łóżek zatrudnienie proporcjonalne do liczby łóżek

• Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu na 10 łóżek

• zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej

• Psycholog - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego



• Sala do kinezyterapii (drabinki rehabilitacyjne, materace)

• Sala do kinezyterapii monitorowanej – cykloergometry i bieżnie, co najmniej 6

stanowisk

Inne wymagania:

• Rejestrator EKG, EKG metodą Holtera, zestaw do prób wysiłkowych, ECHO w

lokalizacji



• Balkonik rehabilitacyjny

• Kule i laski rehabilitacyjne w lokalizacji




• Kieruje lekarz wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę

ambulatoryjną nad chorym (kardiolog, kardiochirurg, lekarz chorób wewnętrznych,

lekarz rodzinny)

• Ośrodek czynny przez 7 dni w tygodniu przez 24 godzin dziennie.


• Trening fizyczny o rodzaju, intensywności, czasie trwania i częstotliwości

dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta

• Zajęcia edukacyjne ukierunkowane na profilaktykę chorób układu krążenia

(edukacja w zakresie czynników ryzyka, przebiegu chorób i jej leczenia, psychoedukacja,

poradnictwo dietetyczne, edukacja w zakresie aktywności fizycznej) - co najmniej 6

godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów


rehabilitację w oddziale dziennym.

Personel:

• Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii (w

trybie podstawowym po 3 roku specjalizacji) lub specjalista chorób wewnętrznych lub

lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista

rehabilitacji medycznej lub balneologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu

przeliczeniowego na 25 pacjentów rehabilitowanych dziennie.

• Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego




• Psycholog - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego




stanowisk

Inne wymagania:


lokalizacji








lekarz rodzinny)

• Ośrodek czynny przez 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 8 godzin dziennie.



dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta.




godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów.

3. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji -

program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

Personel:










Inne wymagania:


ECHO







wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym

(kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz

rodzinny)






4. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące hybrydową rehabilitację

kardiologiczną przedstawiono w załączniku nr 4.

Analiza następstw ekonomicznych

wdrożenia w Polsce „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

i wtórnej prewencji”

Maciej Niewada, Joanna Lasocka, Piotr Jankowski,

Grzegorz Opolski, Janina Stępińska, Michał Jakubczyk

Warszawa

maj 2013

Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Analiza następstw ekonomicznych.

2/47

Autorzy raportu:

dr med. Maciej Niewada – HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. mgr inż. Joanna Lasocka– HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k. dr hab. med. Piotr Jankowski, prof. UJ – I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego,

Instytut Kardiologii CMUJ, Kraków prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski – Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii prof. dr hab. med. Janina Stępińska – Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dr Michał Jakubczyk – HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.

Wkład pracy:

M.N. – kierownictwo prac, budowa modelu, wykonanie obliczeń, edycja dokumentu, kontrola ostatecznej wersji dokumentu

J.L – budowa modelu, wykonanie obliczeń, edycja dokumentu P. J. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne G.O. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne J.S. – konsultacje kliniczno-epidemiologiczne M. J. – konsultacje merytoryczne

Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Niewada

[email protected]

HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością sp. k.

ul. Mickiewicza 63

01-625 Warszawa

tel./fax +48 22 468 05 34

Recenzja:

Opracowanie nierecenzowane

Zleceniodawca raportu: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

mailto:[email protected]

3/47

Spis treści

Skróty i akronimy ............................................................................................................................. 5

Streszczenie ........................................................................................................................................ 6

1 Wprowadzenie .......................................................................................................................... 8

2 Metody ....................................................................................................................................... 10

2.1 Oszacowanie rocznej liczby chorych, którzy powinni uczestniczyć w

„Optymalnym modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” ......................... 10

2.1.1 Chorzy po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji

kardiochirurgicznej) .......................................................................................................................... 10

2.1.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym ......................................................................... 11

2.1.3 Pacjenci z niewydolnością serca ...................................................................................... 11

2.1.4 Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym po planowym

zabiegu angioplastyki wieńcowej ................................................................................................. 12

2.2 Oszacowanie ryzyka zgonu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu roku

12


kardiochirurgicznej) .......................................................................................................................... 12

2.2.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym ......................................................................... 12

2.2.3 Pacjenci hospitalizowani powodu niewydolności serca ......................................... 13


zabiegu angioplastyki wieńcowej ................................................................................................. 13

2.3 Efekt zdrowotny związany z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną ...... 14

2.3.1 Chorzy po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW oraz ze

stabilną ChNS, w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej ............................................... 14

2.3.2 Pacjenci z niewydolnością serca ...................................................................................... 15

2.4 Analizowane koszty i oszczędności ......................................................................................... 16

2.4.1 Koszty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej ........ 16

2.4.2 Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce ............................................... 17

2.5 Horyzont analizy ............................................................................................................................. 18

2.6 Proponowane scenariusze .......................................................................................................... 18


4/47

3 Wyniki ....................................................................................................................................... 20

3.1 Koszty .................................................................................................................................................. 20

3.2 Oszczędności ..................................................................................................................................... 24

3.3 Inkrementalna analiza ekonomiczna ...................................................................................... 28

4 Podsumowanie wyników i wnioski ................................................................................. 31

5 Spis tabel ................................................................................................................................... 33

6 Piśmiennictwo ........................................................................................................................ 34

5/47

Skróty i akronimy

CABG (ang. Coronary Arterty Bypass Graft) Operacja pomostowania aortalno-wieńcowego

ChNS Choroba niedokrwienna serca

DSOZ Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ

MACE (ang. Major Adverse Cardiac Events) Poważne niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe

MZ Ministerstwo Zdrowia

NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia

NS Niewydolność serca

NSTEMI (ang. non-ST segment elevation myocardial infarction) Zawał serca bez uniesienia odcinka ST

OZW Ostry zespół wieńcowy

PCI (ang. Percutaneous coronary intervention) Przezskórna interwencja wieńcowa

PLN Polski złoty

PPP (ang. Purchsing Power Parity) parytet siły nabywczej

PTCA (ang. Percutaneous transluminal coronary angioplasty) przezskórna angioplastyka wieńcowa

RR (ang. Relative Risk) Ryzyko względne

STEMI (ang. ST segment elevation myocardial infarction) Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

UA (ang. Unstable angina) Niestabilna choroba wieńcowa

VSL (ang. Value of Statistical Life) wartość statystycznego życia ludzkiego


6/47

Streszczenie

Analiza problemu decyzyjnego

Z uwagi na brak w Polsce spójnego systemu organizacji kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej i wtórnej prewencji, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało

projekt zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji”, którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego

obszar całego kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym

szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole

wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca (NS) oraz po

hospitalizacji z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (ChNS), w tym po

zabiegu angioplastyki wieńcowej. Zgodnie z projektem, pacjenci kierowani byliby do

ośrodków prowadzących programy rehabilitacji kardiologicznej szpitalnej albo w

oddziale dziennym (z wyjątkiem pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca) a

następnie, w cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji, byliby poddawani kontroli

czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco

kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie

cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na

czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) byliby kierowani

do poradni, prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej.

Cel pracy

Celem pracy jest analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia "Optymalnego

modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z perspektywy płatnika

publicznego.

Metody

W pierwszym kroku wyznaczono roczną liczbę chorych (oddzielnie dla każdej z grup):

po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji

kardiochirurgicznej), po ostrym zespole wieńcowym, hospitalizowanych z powodu

niewydolności serca oraz z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym po

planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej), którzy powinni uczestniczyć w

programach kompleksowemu rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji.

Następnie, bazując na zdefiniowanych scenariuszach, tj.

scenariusz podstawowy: 50% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację

kardiologiczną,

scenariusz minimalny: 35% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację

kardiologiczną,

scenariusz maksymalny:

o po CABG 90% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,

7/47

o po OZW 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,

o po hospitalizacji z powodu NS 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,

o po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS 70% chorych uczestniczy

w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej,

oszacowano liczbę osób, którą faktycznie obejmie „Optymalny model kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji” i wyznaczono jego całkowity koszt, uwzględniający

rehabilitację w trybie stacjonarnym lub oddziale dziennym oraz nowatorski program

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Kolejnym krokiem było

wyznaczenie oszczędności związanych z udziałem pacjentów w kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji. Na podstawie badań obserwacyjnych ustalono roczne

ryzyko i liczbę zgonów oraz innych zdarzeń sercowo-naczyniowych dla pacjentów

należących do wymienionych czterech grup. Następnie wyznaczono korzystny efekt

zdrowotny, wynikający z udziału pacjentów w kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej, polegający na redukcji liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych

oszacowanych w poprzednim kroku i oszacowano oszczędności, to jest koszty

unikniętych zdarzeń. Ostatnim krokiem było zestawienie i porównanie kosztów i

oszczędności, wynikających z wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji" oraz zestawienie scenariusza nowego (czyli

wprowadzenia "Optymalnego Modelu") z obecnymi rocznymi kosztami rehabilitacji

kardiologicznej.

Wyniki

Całkowitą liczbę osób, które w ciągu roku powinny być poddane kompleksowej

rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej, oszacowano na ok. 19 136, 109 089,

158 744 oraz 156 251 dla (odpowiednio) grup chorych po CABG (lub innej operacji

kardiochirurgicznej), OZW, po hospitalizacji z powodu NS i po hospitalizacji z

powodu stabilnej ChNS. Wynik ten pokazuje, że obecna liczba osób poddawanych w

Polsce rehabilitacji kardiologicznej jest niska (rocznie w trybie szpitalnym ok. 23 491

chorych, w trybie dziennym ok. 4 450). Przeprowadzona analiza wykazała wzrost

kosztów związany z wprowadzeniem "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji

i wtórnej prewencji” w stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu

(rocznie) 96 mln PLN (min: 41 mln PLN; maks: 221 mln PLN). Wynik ten uwzględnia

oczekiwane oszczędności związane z pozytywnym efektem zdrowotnym „Optymalnego

modelu kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej”.

Wnioski

Wprowadzenie "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji"

w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i oszczędnościami, wynikającymi

z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z rehabilitacja kardiologiczną i wtórną

prewencją. Sumaryczny wzrost kosztów zależy przede wszystkim od większej liczby

pacjentów biorących udział w programach rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej

prewencji.


8/47

1 Wprowadzenie

Celem niniejszego opracowania jest analiza następstw ekonomicznych wprowadzenia

"Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" w Polsce z

perspektywy płatnika publicznego.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [17] pacjenci po

ostrych zdarzeniach sercowo-naczyniowych, interwencjach

kardiologicznych/kardiochirurgicznych lub z rozpoznaną przewlekłą chorobą serca

zasługują na szczególną uwagę. Wymagają poradnictwa w zakresie farmakoterapii i

prowadzenia zdrowego stylu życia celem zapobiegnięcia wystąpieniu ponownego

zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rehabilitacja kardiologiczna to wieloaspektowa i

wielodyscyplinarna interwencja, która poprawia wydolność i psychologiczny dobrobyt

oraz przyspiesza powrót do zdrowia [20]. Działania w zakresie wtórnej prewencji i

rehabilitacji kardiologicznej są rekomendowane w leczeniu pacjentów z chorobą

wieńcową (najwyższy poziom dowodu naukowego – klasa I) przez Europejskie

Towarzystwo Kardiologiczne oraz amerykańskie towarzystwa: American Heart

Association i American College of Cardiology [1, 3, 7, 17]. Ponadto, jest to interwencja

kosztowo-efektywna u osób z chorobą niedokrwienną serca bądź z przewlekłą

niewydolnością serca, ponieważ poprawia rokowanie chorych przez zmniejszenie

ponownej liczby hospitalizacji i kosztów leczenia oraz wydłużenie życia [17]. Wypada

korzystnie pod względem kosztu za dodatkowy rok życia na tle innych ugruntowanych

interwencji w leczeniu choroby wieńcowej oraz przewlekłej niewydolności serca, takich

jak: leki obniżające ciśnienie, hipolipemizujące, trombolityczne, angioplastyka

wieńcowa, zabiegi chirurgiczne i inne.

Obecnie w Polsce świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące rehabilitację

kardiologiczną finansowane są przez NFZ i określone zapisami Rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu

rehabilitacji leczniczej (Dz.U.09.140.1145 z poźn. zm.). W ramach tego świadczenia

pacjenci mogą być kierowani do rehabilitacji kardiologicznej w warunkach

stacjonarnych lub w oddziale dziennym. Jednocześnie w Polsce nie istnieje nowoczesny i

zintegrowany, system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

i wtórnej prewencji. Wprawdzie w wielu regionach działają ośrodki prowadzące

kardiologiczną rehabilitację szpitalną lub rehabilitację w oddziale dziennym, to w

ostatnich latach przedstawiono kilka raportów wskazujących na brak dostępności do

rehabilitacji kardiologicznej i programów prewencyjnych w wielu regionach kraju.

Wyniki badań wykazały, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, w tym po ostrym

zespole wieńcowym oraz po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, często nie są

kierowani do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację [16]. Potwierdzają to

dane liczbowe - szacuje się, że obecnie roczna liczba pacjentów kierowana do

rehabilitacji kardiologicznej w trybie szpitalnym wynosi zaledwie 23 491, zaś w

9/47

ośrodku/oddziale dziennym ok. 4 450. Kilkukrotnie wykazywano również, że wtórna

prewencja nie jest w Polsce prowadzona optymalnie [16]. Wszystkie wspomniane

kwestie zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z chorobą

niedokrwienną serca.

Z wymienionych powodów, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zainicjowało projekt

zatytułowany „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”,

którego celem było opracowanie nowoczesnego, spójnego, obejmującego obszar całego

kraju systemu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji w

Polsce, dla następujących grup pacjentów: po operacji kardiochirurgicznej, w tym

szczególnie po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), po ostrym zespole

wieńcowym (OZW), po hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz po

hospitalizacji z powodu stabilnej chorobą niedokrwienną serca (ChNS), w tym po

planowym zabiegu angioplastyki wieńcowej.

Zgodnie z „Optymalnym modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”,

pacjenci kierowani byliby do ośrodka prowadzącego kardiologiczną rehabilitację

szpitalną rehabilitację w oddziale dziennym, rehabilitację hybrydową lub ambulatoryjny

program edukacji i rehabilitacji, a następnie, w cztery tygodnie po zakończeniu

rehabilitacji, poddawani kontroli czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka

nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90

mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub

stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2)

byliby kierowani do poradni prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej. „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji” został szczegółowo opisany w Aneksie.

W niniejszym opracowaniu oszacowano następstwa ekonomiczne wprowadzenia

„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce,

uwzględniając koszty, związane z wprowadzeniem nowego programu i objęciem nim

większej liczby pacjentów niż dotychczas uczestniczyło w rehabilitacji kardiologicznej,

oraz oszczędności, związane ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.


10/47

2 Metody

W celu wyznaczenia następstw ekonomicznych związanych z finansowaniem

„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce,

przyjęto następujące metody.

W pierwszym kroku wyznaczono roczną liczbę chorych (oddzielnie) poddawanych

operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji kardiochirurgicznej),

po ostrym zespole wieńcowym, hospitalizowanych z powodu niewydolności serca oraz z

powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca (w tym po planowym zabiegu

angioplastyki wieńcowej), pomniejszoną o zgony wewnątrzszpitalne. Następnie

oszacowano liczbę osób, która będzie brała udział w programach kompleksowej

rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji i wyznaczono ich całkowity koszt.

Kolejnym krokiem było wyznaczenie oszczędności związanych z udziałem pacjentów w

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji. Na podstawie badań obserwacyjnych

ustalono roczne ryzyko zgonu i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów

należących do wymienionych czterech grup. Następnie wyznaczono efekt zdrowotny,

wynikający z udziału pacjenta w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej

prewencji, i polegający na zmniejszeniu liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz

odpowiadających im kosztów leczenia. Ostatnim krokiem było zestawienie i porównanie

kosztów i oszczędności, wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” oraz zestawienie z obecnymi rocznymi

kosztami rehabilitacji kardiologicznej.

2.1 Oszacowanie rocznej liczby chorych, którzy powinni uczestniczyć

w „Optymalnym modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji”

Szacując liczbę osób w analizie nie uwzględniono kolejnych hospitalizacji tego samego

pacjenta z tej samej przyczyny (np. jeśli pacjent był hospitalizowany z powodu ostrego

zespołu wieńcowego kilka razy w ciągu roku w analizie uwzględniono tylko pierwszą

hospitalizację).



Średnią liczbę chorych w ciągu roku poddanych zabiegom kardiochirurgicznym, w

których zdecydowaną większość stanowią operacje pomostowania aortalno-

wieńcowego (CABG), oszacowano na 19 628 przypadków na podstawie raportu Klubu

Kardiochirurgów za 2010 r. Przyjętą do obliczeń liczbę (19 628) pomniejszono o

odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (2,51%), oszacowany z uwagi na ograniczoną

dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E04-E05 z 2012 roku. Na

podstawie szacunku ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,

11/47

opracowujących "Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”,

założono, że 99,5% pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej kwalifikuje się

do rehabilitacji szpitalnej, a 0,5% do rehabilitacji w oddziale dziennym. Następnie na

podstawie danych uzyskanych w ramach Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji

2012, w którym uczestniczyli pacjenci po hospitalizacji z powodu ostrego zespołu

wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (publikacja w druku,

komunikacja z autorami) przyjęto, że odsetek chorych z nieprawidłowo

kontrolowanymi czynnikami ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej) wynosi

90% i te osoby powinny zostać skierowane do ośrodków prowadzących program

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

2.1.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym

Średnią liczbę chorych hospitalizowanych z powodu ostrych zespołów wieńcowych

(OZW) oszacowano na 114 287 na podstawie danych z 2010 r. udostępnionych przez

NFZ. Liczbę tę pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (4,55%),

oszacowany na podstawie danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów

Wieńcowych PL-ACS [2]. Na podstawie szacunków ekspertów Polskiego Towarzystwa

Kardiologicznego, opracowujących "Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i

wtórnej prewencji”, założono, że 10% pacjentów będzie kierowanych do rehabilitacji

szpitalnej, a 90% do oddziałów dziennych. Na podstawie Krakowskiego Programu

Wtórnej Prewencji 2012, w którym uczestniczyli pacjenci po hospitalizacji z powodu

ostrego zespołu wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (wyniki

niepublikowane, komunikacja z autorami) przyjęto, że 85% chorych po rehabilitacji

będzie miało nieprawidłowo kontrolowane czynniki ryzyka (wg kryteriów

wyszczególnionych wyżej), a zatem powinno zostać skierowanych do ośrodków

prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

2.1.3 Pacjenci z niewydolnością serca

Ze statystyk JGP NFZ dla 2011 r. wynika, że w ciągu roku liczba hospitalizacji z powodu

niewydolności serca (w grupach E53 i E54) wyniosła 167 105. Ponadto, na podstawie

danych uzyskanych bezpośrednio z NFZ oszacowano, że w 2010 r. 165 015 osób było

hospitalizowanych co najmniej jeden raz z powodu niewydolności serca (I50). Liczbę tę

pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (3,80%), oszacowany w oparciu

o międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [13]. Założono, że 44% pacjentów (odsetek

chorych w klasie czynnościowej NYHA III i IV w Europie wg ESC-HF Pilot [21]) po

hospitalizacji będzie kierowanych do rehabilitacji szpitalnej, a 56% (odsetek chorych w

klasie czynnościowej NYHA I i II w Europie wg ESC-HF Pilot [21]) do oddziałów

dziennych. Przyjęto, że podobnie jak w grupach CABG i stabilnej choroby

niedokrwiennej serca 90% chorych po rehabilitacji będzie miało nieprawidłowo

kontrolowane czynniki ryzyka (wg kryteriów wyszczególnionych wyżej), a zatem


12/47

powinno zostać skierowanych do ośrodków prowadzących program ambulatoryjnej

edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.


zabiegu angioplastyki wieńcowej

Liczbę osób hospitalizowanych w ciągu roku z powodu stabilnej ChNS oszacowano na

175 030, korzystając z danych z 2010 r. uzyskanych bezpośrednio z NFZ. Liczbę tę

pomniejszono o odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych (0,81%), oszacowany z uwagi na

ograniczoną dostępność danych jedyne na podstawie danych NFZ JGP E56-E57 z 2012

roku. Na podstawie Krakowskiego Programu Wtórnej Prewencji 2012 (wyniki

niepublikowane, komunikacja z autorami) przyjęto, że u 90% chorych czynniki ryzyka

są nieprawidłowo kontrolowane, a zatem powinni oni zostać skierowani do ośrodków

prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

2.2 Oszacowanie ryzyka zgonu i innych zdarzeń sercowo-

naczyniowych w ciągu roku



Odsetek pacjentów, którzy: zmarli (3,01%), doświadczyli zawału mięśnia sercowego

(1,32%), byli ponownie hospitalizowani z powodów naczyniowo-sercowych (13,16%)

lub zostali poddani ponownemu zabiegowi rewaskularyzacji (0,99%) w przeciągu roku

od CABG, wyznaczono w oparciu o wieloośrodkowy, europejski rejestr Euro Heart

Survey [11], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów po CABG ze stabilną dusznicą,

oraz (z uwagi na brak takich danych w rejestrze) dane NFZ JGP E04-E06 z 2012 roku, w

celu pomniejszenia skumulowanej rocznej śmiertelności o zgony wewnątrzszpitalne.

2.2.2 Chorzy po ostrym zespole wieńcowym

Odsetek chorych po OZW, którzy zmarli w przeciągu roku (8,02%) od wypisania ze

szpitala wyznaczono w oparciu o Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych

PL-ACS [19]. Ponieważ dane przedstawiono oddzielnie dla pacjentów z ostrym zespołem

wieńcowym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), bez uniesienia docinka ST (NSTEMI)

oraz z niestabilną choroba wieńcową (UA) w latach 2003-2008, jako ostateczny wynik

przyjęto średnią ważoną udziałem poszczególnych grup chorych. Ponadto odjęto średni

odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych od średniego odsetka wszystkich zgonów

zaobserwowanych w przeciągu jednego roku [2]. Dane dotyczące odsetka osób, które

doznały zawału serca, udaru mózgu, były poddane angioplastyce wieńcowej (PCI) lub

CABG oraz doświadczyły poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, pochodziły także

z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [18], przedstawione

zostały jednak jedynie dla grupy pacjentów z uniesieniem ST i bez uniesienia ST

(wyłączono pacjentów z UA). Ponieważ pacjenci z UA stanowią znaczny odsetek chorych

13/47

z OZW w Polsce (powyżej 40%), pominięcie wyników tej grupy obciążone byłoby dużym

błędem. Odnaleziono zatem międzynarodowy rejestr pacjentów z OZW GRACE [8],

w którym raportowano takie punkty końcowe jak: hospitalizacja z powodu choroby

serca, udar, PCI, CABG oraz cewnikowanie serca, oddzielnie dla chorych z STEMI,

NSTEMI i UA w sześciomiesięcznym horyzoncie czasowym. Odsetki pacjentów z UA dla

ww. punktów końcowych różniły się w małym stopniu od odsetków dla pozostałych

dwóch grup chorych i znajdowały się w przybliżeniu pomiędzy odsetkiem pacjentów z

NSTEMI a STEMI. Na podstawie tej obserwacji uznano więc, że brak danych dla

pacjentów z UA nie wydaje się istotnie wpływać na wyniki i ostatecznie wykorzystano

dane z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS [18]. Należy

jednak zaznaczyć, że punkty końcowe: PCI, CABG i MACE podano dla dwuletniego

horyzontu czasowego i w postaci ilorazu liczby zdarzeń do liczby wszystkich pacjentów,

którzy zostali zakwalifikowani do badania (bez uwzględnienia późniejszych zgonów

oraz odejścia z badania z innych przyczyn), więc konieczne było zastosowanie

współczynnika korygującego, oszacowanego na podstawie danych, wyznaczonych przy

pomocy krzywych Kaplana-Meyera, o odsetku pacjentów z zawałem serca po jednym

roku i po dwóch latach. Ostatecznie przyjęto następujące dane: odsetek osób, które

doznały zawału serca 8,08%, udaru 2,03%, PCI 12,44%, CABG 8,23% oraz MACE

43,85%). Z rejestru GRACE wykorzystano zaś dane o odsetkach hospitalizacji z powodu

chorób serca (18,29%), zakładając konserwatywnie że będzie on taki sam w horyzoncie

rocznym [8].

2.2.3 Pacjenci hospitalizowani powodu niewydolności serca

Odsetek pacjentów z niewydolnością serca, którzy: zmarli (13,00%), byli ponownie

hospitalizowani (43,90%), w tym z powodu niewydolności serca (24,80%) w przeciągu

roku, a także odsetek zgonów wewnątrzszpitalnych wyznaczono w oparciu o

międzynarodowy rejestr ESC-HF Pilot [12, 13], uwzględniając wyniki dla grupy

pacjentów z ostrą niewydolnością serca.


zabiegu angioplastyki wieńcowej

Odsetek pacjentów ze stabilną ChNS, którzy: zmarli (1,93%), doświadczyli zawału

mięśnia sercowego (1,77%), byli ponownie hospitalizowani z powodów naczyniowo-

sercowych (25,69%) lub zostali poddani (ponownemu) zabiegowi rewaskularyzacji

(9,49%) w przeciągu roku, wyznaczono w oparciu o wieloośrodkowy, europejski rejestr

Euro Heart Survey [11], uwzględniając wyniki dla grupy pacjentów ze stabilną dusznicą

leczonych zachowawczo oraz po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), oraz

(z uwagi na brak takich danych w rejestrze) dane NFZ JGP E56 i E57 z 2012 roku, w celu

pomniejszenia skumulowanej rocznej śmiertelności o zgony wewnątrzszpitalne.


14/47

2.3 Efekt zdrowotny związany z kompleksową rehabilitacją

i prewencją wtórną

2.3.1 Chorzy po CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej), OZW oraz ze

stabilną ChNS, w tym po zabiegu angioplastyki wieńcowej

W celu wyznaczenia efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją

i prewencją wtórną wykorzystano dwie metaanalizy Cochrane z 2011 r. [4, 9]. Pierwsza

metaanaliza dotyczy rehabilitacji opartej przede wszystkim o ćwiczenia fizyczne i

fizjoterapię, druga zaś o edukację pacjentów. W obu badaniach w metaanalizie

uwzględniano wyłącznie RCT z przynajmniej 6-miesięcznym okresem obserwacji i tak

samo zdefiniowano pierwszo- i drugorzędowe punkty końcowe. Do metaanaliz

włączano badania, w których pacjenci doświadczyli zawału mięśnia sercowego lub mieli

wykonany zabieg rewaskularyzacji (PCI, CABG) lub chorowali na dławicę piersiową albo

chorobę wieńcową potwierdzoną angiograficznie. Wyłączano natomiast badania,

w których osoby uczestniczyły w programach edukacyjnych, po operacji zastawek serca,

chorujące na niewydolność serca, po transplantacji serca, z implantowanym układem

resynchronizującym lub defibrylatorem. Obie metaanalizy objęły więc swoim zakresem

pacjentów po CABG, OZW oraz ze stabilną ChNS. W niniejszej analizie przyjęto zatem, że

dla tych grup chorych względny efekt terapeutyczny, wynikający z kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji, jest jednakowy, tzn. nie różnicowano skuteczności

kompleksowej rehabilitacji między tymi grupami chorych.

W pierwszej wymienionej metaanalizie Cochrane [9] interwencję określono jako „sam

trening fizyczny lub trening fizyczny w uzupełnieniu do interwencji psychospołecznych

lub edukacyjnych”. Ostatecznie do metaanalizy włączono 17 badań, w których grupa z

interwencją wykonywała wyłącznie trening fizyczny oraz 29 badań ocenionych jako

testujące skuteczność kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Interwencje w

badaniach różniły się znacznie między sobą, m.in. czasem trwania, częstością spotkań,

formą spotkań. Należy podkreślić, że w badaniach obie grupy, tj. aktywnie leczona

i kontrolna otrzymywały standardową opiekę medyczna obejmującą farmakoterapię,

edukację oraz porady na temat odpowiedniej diety i ćwiczeń fizycznych, jednakże grupa

kontrolna nie była poddawana formalnemu treningowi fizycznemu. Wyniki metaanalizy

zostały przedstawione osobno dla badań, w których czas obserwacji trwał od sześciu do

12 miesięcy i tych powyżej 12 miesięcy.

Do drugiej metaanalizy Cochrane [4] włączano badania, w których edukacja pacjenta

była podstawową interwencją, w szczególności zaś poszukiwano badań

zaprojektowanych tak, aby uzyskać niezależny efekt edukacji. W rezultacie do

metaanalizy włączono 13 badań (24 publikacje), opublikowanych po 1990 roku. W

przeciwieństwie do pierwszej metaanalizy, łączne wyniki przedstawiono dla najdłuższej

obserwacji z każdego badania.

15/47

W celu uzyskania ostatecznych danych dotyczących redukcji ryzyka dzięki

kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej, połączono wyniki uzyskane w obu

metaanalizach dla tych samych punktów końcowych (tj. całkowitej śmiertelności,

zawału mięśnia sercowego, CABG, hospitalizacji z powodów kardiologicznych). Należy

pokreślić, że metaanalizy zawierają inne badania – żadne badanie nie było włączone do

obu metaanaliz. Założono, że efekt obu typów rehabilitacji (tj. opartej na ćwiczeniach

oraz opartej na edukacji) jest addytywny. Oznacza to, że zwykle uśrednienie tych

wyników nie odzwierciedliłoby w pełni całkowitego efektu wynikającego z

zastosowania obu typów rehabilitacji. Ponadto, w metaanalizie dla rehabilitacji opartej o

edukację próbowano wykazać indywidualny efekt samej interwencji, a w metaanalizie

dla rehabilitacji opartej o ćwiczenia fizyczne włączono wiele badań, w których trening

fizyczny był uzupełniony edukacją, w grupie kontrolnej zaś w skład standardowej opieki

medycznej wchodziła jakaś forma edukacji. Można zatem przyjąć, że to standardowe

leczenie uwzględniało już w pewnym stopniu skuteczność rehabilitacji opartej o

edukację. Rozumowanie to prowadzi w zasadzie do porównania pośredniego, co

dodatkowo uzasadnia addytywny charakter obu interwencji i mnożenie uzyskanych w

obu metaanalizach współczynników ryzyka względnego. Ponieważ dla czterech

wybranych punktów końcowych nie wszystkie uzyskane wyniki były istotne

statystycznie (zarówno przed połączeniem efektów obu interwencji, jak i po),

dodatkowo przeprowadzono probabilistyczną analizę wrażliwości. Alternatywnie

wykonano także konserwatywne obliczenia, uwzględniając wyłącznie istotne punkty

końcowe i pomijając wspólny – addytywny efekt wynikający z obu interwencji. W Tabela

1 przedstawiono ryzyka względne wykorzystane w dalszych obliczeniach.

Tabela 1. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w programach rehabilitacji i

edukacji kardiologicznej dla chorych po CABG, OZW lub z ChNS

Punkt końcowy

RR uwzględniające addytywny efekt rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych

oraz edukacji

RR nieuwzględniające addytywnego efektu rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych

oraz edukacji; wyniki wyłącznie istotne statystycznie

RR dolny

95%CI górny 95%CI

RR dolny

95%CI górny 95%CI

Śmiertelność* 0,65 0,43 0,98 - - -

Zawał mięśnia sercowego

0,58 0,23 1,44 - - -

CABG 0,53 0,17 1,65 - - -

Hospitalizacje z przyczyn kardio-logicznych*

0,57 0,39 0,85 0,69 0,51 0,93

* Wyniki istotne statystycznie

2.3.2 Pacjenci z niewydolnością serca

W celu wyznaczenia efektu zdrowotnego związanego z kompleksową rehabilitacją

i prewencją wtórną u pacjentów z niewydolnością serca (tej grupy chorych nie objęły

powyższe meta-analizy), wykorzystano metaanalizę Cochrane z 2010 r. [5], do której

włączano badania z interwencją określoną jako rehabilitacja oparta o ćwiczenia fizyczne


16/47

wyłącznie lub jako część kompleksowej rehabilitacji (zawierającej także edukację

zdrowotną lub psychoterapię). Wyniki dla punktów końcowych (śmiertelność,

hospitalizacje, hospitalizacje z przyczyny niewydolności serca) przedstawione były

oddzielnie dla obserwacji krótszych i dłuższych niż 12 miesięcy. Ponieważ horyzont

czasowy uwzględniony w niniejszym opracowaniu wynosi jeden rok, zdecydowano się

przyjąć wyniki dla obserwacji do 1 roku. Do metaanalizy włączono trzy polskie badania

– nie raportowały one jednak interesujących dla niniejszego opracowania punktów

końcowych, dlatego nie można było wykorzystać wyników jedynie z polskich badań.

Metaanaliza wykazała, że jedynie oszacowanie RR dla punktu końcowego „hospitalizacje

z powodu niewydolności serca” było istotne statystycznie. Niemniej jednak, analogicznie

do obliczeń dla grup chorych po CABG, OZW i ChNS, obliczenia wykonano dla wszystkich

oszacowań punktowych, a następnie tylko dla miar istotnych statystycznie oraz

przeprowadzono probabilistyczną analizę wrażliwości.

Tabela 2. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej dla pacjentów z niewydolnością serca Punkt końcowy RR dolny 95%CI górny 95%CI

Śmiertelność 1,02 0,70 1,51

Hospitalizacje 0,79 0,58 1,07

Hospitalizacje z powodu niewydolności serca* 0,72 0,52 0,99

* Wyniki istotne statystycznie

2.4 Analizowane koszty i oszczędności

W analizie uwzględniono zarówno koszty związane z rehabilitacją kardiologiczną w

trybie stacjonarnym, w oddziale dziennym, z programem ambulatoryjnej edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej, jak i podjęto próbę oszacowania oszczędności

wynikających z: i) wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i

wtórnej prewencji” w Polsce, ii) objęcia nim większej liczby pacjentów niż obecnie

uczestniczy w rehabilitacji kardiologicznej.

2.4.1 Koszty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej

Obecnie świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące rehabilitację kardiologiczną

finansowane są przez NFZ w ramach zakresu świadczeń rehabilitacja lecznicza i

określone są zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w

sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej

(Dz.U.09.140.1145 z poźn. zm.).

Wartość finansowanych w ramach środków NFZ świadczeń określono na podstawie

Zarządzenia 9/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 12 marca 2013 r. zmieniającego

zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju

rehabilitacja lecznicza. Zgodnie z tym Zarządzeniem dla rehabilitacji kardiologicznej w

ośrodku/oddziale dziennym (kod świadczenia: 05.2300. 026.02) jednostką

rozliczeniową jest osobodzień. Wagę punktową świadczenia określono w załączniku nr

17/47

1 na 70 punktów. Maksymalna finansowana liczba osobodni to 24 na kwartał. Dla

rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych (kod świadczenia

05.4308.300.02) jednostką rozliczeniową w przypadku świadczeń z zakresu rehabilitacji

kardiologicznej w warunkach stacjonarnych jest osobodzień wg Katalogu JGP w

stacjonarnej rehabilitacji leczniczej zgodnie z załącznikiem nr 1.

Na podstawie Informatora o zawartych umowach przez poszczególne Oddziały

Wojewódzkie NFZ w 2013 r. średnią cenę za punkt w przypadku rehabilitacji

kardiologicznej w ośrodku/oddziale dziennym oszacowano na 0,95 PLN, natomiast w

przypadku świadczenia rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych

średnia cena za punkt wynosi ok. 1,14 PLN. W Tabela 3 przedstawiono szczegóły

dotyczące finansowania rehabilitacji kardiologicznej przez NFZ w Polsce.

Tabela 3. Świadczenia związane z realizacją rehabilitacji kardiologicznej finansowane

przez NFZ

Nazwa zakresu świadczeń rehabilitacji kardiologicznej

Waga punktowa Cena za punkt

[PLN] Maks. liczba dni

finansowana przez NFZ Ośrodek/oddział dzienny 70 0,95 24 dni/kwartał Tryb stacjonarny: Z chorobami współistniejącymi 160 1,14 35 dni Kategoria I 115 1,14 21 dni Kategoria II 90 1,14 14 dni

W związku z brakiem publikowania danych na temat rozkładu pacjentów kierowanych

do rehabilitacji w trybie szpitalnym w poszczególnych grupach, wykorzystano dane

z trzech ośrodków prowadzących rehabilitację kardiologiczną w trybie szpitalnym z

województw: mazowieckiego, pomorskiego i śląskiego. Na podstawie danych

uzyskanych tych ośrodków przyjęto, że 100% rehabilitowanych chorych należy do

grupy z chorobami współistniejącymi, zaś średnią liczbę dni rehabilitacji oszacowano na

19,5. Bazując na powyższych danych, jednostkowy koszt rehabilitacji kardiologicznej w

trybie stacjonarnym oszacowano na 3 549 PLN. Jednostkowy koszt rehabilitacji w trybie

dziennym oszacowano zaś na 1 334 PLN, przyjmując średni czas rehabilitacji w tym

trybie jako 20 dni (średnia z dwóch ośrodków: mazowieckiego i pomorskiego).

Na podstawie publikacji Sovič i wsp. koszt jednostkowy programu ambulatoryjnej

edukacji i rehabilitacji kardiologicznej oszacowano na 238 PLN [22].

2.4.2 Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce

Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce oraz objęciem swoim zasięgiem większej

liczby chorych będą wynikać ze zredukowanej liczby: hospitalizacji z powodu

niewydolności serca, przypadków zawału mięśnia sercowego oraz (ponownych)

zabiegów rewaskularyzacji. Ostatecznie, w głównym wariancie analizy, zrezygnowano z

uwzględnienia oszczędności wynikających z mniejszej liczby hospitalizacji


18/47

kardiologicznych w grupach chorych po CABG, OZW i z stabilną ChHS, ponieważ nie było

jasne, czy w rejestrach raportujących odsetek tych zdarzeń w rocznym horyzoncie

czasowym nie uwzględniono także pacjentów hospitalizowanych z powodu CABG, PCI,

zawału mięśnia sercowego, co mogłoby prowadzić do podwójnego liczenia tych chorych.

Wysokość oszczędności została wyznaczona na podstawie statystyk NFZ dotyczących

katalogu JGP z 2012 roku (Tabela 4). Koszt zawału serca wyznaczono jako średnią

wartość hospitalizacji ważoną liczbą hospitalizacji dla grup E11-E19, analogicznie: koszt

CABG dla grup E04-E06, koszt PCI dla grup E11-E14 oraz E23-E26, koszt hospitalizacji

z powodu niewydolności serca dla grup E52-E54, a koszt hospitalizacji kardiologicznej –

konserwatywnie – dla grup E56 i E57. Ponieważ w przypadku grup chorych po CABG i

ze stabilną ChNS w rejestrze punktem końcowym była „ponowna rewaskularyzacja”,

koszt takiego zdarzenia oszacowano jako średnią ważoną liczbą hospitalizacji dla grup:

E04-E06 (CABG) oraz E11-E14 i E23-E26 (PCI).

Tabela 4. Koszt jednostkowy zdarzeń sercowo-naczyniowych Zdarzenie Koszt [PLN]

Zawał mięśnia sercowego 9 686 Rewaskularyzacja, w tym: 12 690

CABG 20 881 PCI 11 845

Hospitalizacja kardiologiczna 1 873 Hospitalizacja z powodu niewydolności serca 2 496

2.5 Horyzont analizy

Analizę przeprowadzono w horyzoncie czasowym jednego roku. Wybór takiego

horyzontu czasowego został podyktowany przede wszystkim spodziewanymi

wczesnymi efektami związanymi z rehabilitacją kardiologiczną, a także dostępnością

danych epidemiologicznych i klinicznych (brak informacji o odległych efektach

terapeutycznych oraz skutkach powtarzania i długotrwałej implementacji programu

rehabilitacji).

2.6 Proponowane scenariusze

Zdefiniowano cztery scenariusze – istniejący oraz trzy scenariusze nowe (podstawowy,

minimalny i maksymalny). W scenariuszu istniejącym przedstawiono aktualny roczny

koszt związany z rehabilitacją kardiologiczną w trybie dziennym oraz szpitalnym.

W scenariuszach nowych przedstawiono koszty związane z objęciem większej liczby

pacjentów niż obecnie (w rehabilitacji kardiologicznej w trybie szpitalnym/dziennym)

programami kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej. Na podstawie

przeprowadzonej analizy i w porozumieniu z ekspertem przyjęto następujące założenia:

Scenariusz podstawowy: 50% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację

kardiologiczną,

19/47

Scenariusz minimalny: 35% chorych ze wskazaniami podejmuje rehabilitację

kardiologiczną,

Scenariusz maksymalny:

o po CABG 90% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,

o po OZW 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,

o po hospitalizacji z powodu NS 80% pacjentów uczestniczy w rehabilitacji,

o po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS 70% pacjentów uczestniczy

w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.


20/47

3 Wyniki

Obecnie szacuje się, że w Polsce rocznie w trybie szpitalnym rehabilitacji kardiologicznej

poddawanych jest zaledwie ok. 23 491 chorych, zaś w trybie dziennym ok. 4 450,

podczas gdy faktyczna liczba osób, które powinny być rehabilitowane jest znacznie

wyższa [6]. Tabela 5 przedstawia oszacowaną roczną liczbę chorych, w podziale na

grupy: po CABG, OZW, z NS i stabilną ChNS, którzy kwalifikują się do rehabilitacji

kardiologicznej oraz ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji.

Tabela 5. Roczna liczba chorych kwalifikująca się do rehabilitacji kardiologicznej.

CABG OZW NS ChNS

Średnia liczba chorych hospitalizowanych w roku 19 628 114 287 165 015 175 030

Liczba chorych przeżywająca hospitalizację 19 132 109 089 158 744 173 613

Liczba chorych kwalifikujących się do rehabilitacji szpitalnej 19 037 10 909 69 848 -

Liczba chorych kwalifikujących się do rehabilitacji dziennej 96 98 180 88 897 -

Liczba osób kwalifikujących się do ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

17 219 92 725 142 870 156 252

W poniższych rozdziałach przedstawiono oszacowanie kosztów związanych z rehabilitacją kardiologiczną, liczby osób, które podejmą rehabilitację (zgodnie ze zdefiniowanymi scenariuszami; patrz: 2.6), oszczędności związane z pozytywnym wpływem rehabilitacji na zdarzenia sercowo-naczyniowe i ostatecznie całkowity wpływ „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” na budżet płatnika.

3.1 Koszty

Przyjmując jednostkowy koszt rehabilitacji kardiologicznej w trybie stacjonarnym

w wysokości 3 549 PLN, koszt rehabilitacji w trybie dziennym – 1 334 PLN i koszt

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej – 238 PLN, oszacowano koszty

całkowite, wynikające z rehabilitacji kardiologicznej, w scenariuszu obecnym (Tabela 6)

oraz w scenariuszach nowych, tj. podstawowym, minimalnym i maksymalnym (Tabela 7,

Tabela 7, Tabela 8, Tabela 9) w podziale na cztery grupy chorych oraz łącznie. Wysoki

koszt scenariuszy nowych w porównaniu ze scenariuszem obecnym (Ryc. 1) wynika

zarówno ze znacznego zwiększenia liczby osób, które powinny być uczestniczyć w

programach rehabilitacji i wtórnej prewencji, jak i wprowadzenia dodatkowego

elementu – programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

Zestawienie to nie uwzględnia jednak oszczędności wynikających z pozytywnych

efektów zdrowotnych wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce (patrz: 3.2).

Tabela 6. Roczny koszt rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszu obecnym

L. pacjentów Koszt [PLN]

Rehabilitacja szpitalna 23 491 83 368 154

Rehabilitacja dzienna 4 450 5 934 075

Program ambulatoryjny 0 0

21/47

RAZEM

89 302 229


22/47

Tabela 7. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu podstawowym

CABG OZW NS ChNS RAZEM

L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN] ∑ L. Pacj. ∑ Koszt

Rehabilitacja szpitalna 9 520 33 785 972 5 454 19 357 467 34 924 123 942 387 49 898 177 085 826

Rehabilitacja dzienna 48 63 794 49 090 65 461 412 44 448 59 271 995

93 586 124 797 201

Program ambulatoryjny 8 611 2 049 435 46 363 11 034 324 71 435 17 001 528 78 126 18 593 916 204 534 48 679 203

RAZEM 35 899 200 95 853 202 200 215 911 18 593 916 350 562 229

Tabela 8. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu minimalnym





65 510 87 358 041


RAZEM 25 129 440 67 097 241 140 151 138 13 015 741 245 393 561

Tabela 9. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu maksymalnym





149 747 199 688 280


RAZEM 64 618 561 153 365 123 320 345 458 26 031 482 564 360 624

23/47

Ryc. 1. Porównanie całkowitych kosztów związanych z rehabilitacją kardiologiczną w scenariuszu obecnym ze scenariuszami nowymi


24/47

3.2 Oszczędności

Udział w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej pozytywnie wpływa m.in. na liczbę

ponownych hospitalizacji, ponownych zabiegów rewaskularyzacji oraz zawałów serca.

Oszacowano ten efekt w rocznym horyzoncie czasowym, a następnie wyceniono liczbę

unikniętych zdarzeń w dwóch wariantach – korzystając ze wszystkich RR, łączonych z

obu metaanaliz (wariant I), oraz z pojedynczych, tylko istotnych statystycznie RR

(wariant II; patrz: 2.3.1). A zatem w wariancie I oszczędności związane z „Optymalnym

modelem kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” wynikają ze zmniejszonej

liczby: ponownych zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego (CABG i PCI),

zawałów serca oraz ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Z kolei w

wariancie II uwzględniono zmniejszoną liczbę ponownych hospitalizacji z powodu

niewydolności serca dla grupy NS, a także zmniejszoną liczbę ponownych hospitalizacji

kardiologicznych dla grup chorych po CABG, OZW i ze stabilną ChNS (por. 2.4.2). Należy

podkreślić, że oszacowano także liczbę unikniętych zgonów, wynikającą z pozytywnego

oddziaływania kompleksowej rehabilitacji na zdrowie. Niemniej jednak, korzyści te

przedstawiono włącznie dla istotnych statystycznie miar RR, czyli dla grup po CABG,

OZW i ze stabilną ChNS. W poniższych tabelach (Tabela 10, Tabela 11, Tabela 12)

przestawiono oszacowane oszczędności w wariancie I. W scenariuszu podstawowym (w

nawiasie podano wartości dla scenariusza minimalnego i maksymalnego) oszczędności

oszacowano na: 1,1 mln. PLN (754,9 tys. PLN; 1,9 mln PLN) dla grupy chorych po CABG,

100,2 mln PLN (70,1 mln PLN; 160,2 mln PLN) dla osób po OZW, 13,8 mln PLN (9,6 mln

PLN; 22,0 mln PLN) dla chorych po hospitalizacji z powodu NS oraz 50,1 mln PLN (35,0

mln PLN; 70,1 mln PLN) dla chorych po hospitalizacji z powodu stabilnej ChNS. Liczbę

unikniętych zgonów oszacowano na ok. 183 dla grupy chorych po CABG, 2 465 po OZW i

742 dla chorych ze stabilną ChNS. W kolejnych tabelach (Tabela 13, Tabela 14, Tabela

15) przestawiono oszacowane oszczędności w wariancie II. W scenariuszu

podstawowym (w nawiasie podano wartości dla scenariusza minimalnego i

maksymalnego) oszczędności oszacowano na ponad: 731,1 tys. PLN (511,8 tys. PLN; 1,3

mln PLN) dla grupy chorych po CABG, 5,8 mln PLN (4,1 mln PLN; 9,3 mln PLN) dla osób

po OZW, 13,8 mln PLN (9,6 mln PLN; 22,0 mln PLN) dla chorych NS, oraz 11,7 mln PLN

(8,2 mln PLN; 16,3 mln PLN) dla chorych z ChNS. Ponadto w Tabela 19 przedstawiono

wyniki z probabilistycznej analizy wrażliwości, uwzględniającej rozkład łączonych z obu

metaanaliz RR – podano wyniki sumarycznie dla poszczególnych grup chorych jako

mediana i percentylowy przedział ufności.

25/47

Tabela 10. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce –

scenariusz podstawowy, wariant I


L. pacj.

Koszt [PLN]

L. pacj. Koszt [PLN] L. pacj. Koszt [PLN]

L. pacj. Koszt [PLN]

∑ L. Pacj. ∑ Koszt

L. zgonów 101 1 540 530 2 172

Zawał serca 53 512 623 1 852 17 936 298

581 5 631 099 2 486 24 080 020 Ponowna hospit. z powodu NS

5 512 13 755 520

5 512 13 755 520

Ponowna rewasku-laryzacja 45 565 785

3 501 44 427 471 3 546 44 993 256

PCI

3 204 37 958 574

3 204 37 958 574

CABG

2 119 44 255 539

2 119 44 255 539

RAZEM 1 078 409 100 150 411 13 755 520 50 058 569 165 042 909


scenariusz minimalny, wariant I


L. pacj.

Koszt [PLN]





L. zgonów 71 1 078 371 1 520

Zawał serca 37 358 836 1 296 12 555 409

407 3 941 769 1 740 16 856 014 Ponowna hospit. z powodu NS 3 858 9 628 864 3 858 9 628 864 Ponowna rewasku-laryzacja 31 396 050

2 451 31 099 230 2 482 31 495 279

PCI

2 243 26 571 002

2 243 26 571 002

CABG

1 484 30 978 877

1 484 30 978 877

RAZEM 754 886 70 105 288 9 628 864 35 040 999 115 530 036


26/47


scenariusz maksymalny, wariant I


L. pacj.

Koszt [PLN]




L. zgonów 183 2 465 742 3 389

Zawał serca 95 922 722 2 963 28 698 077

814 7 883 538 3 872 37 504 337 Ponowna hospit. z powodu NS 8 819 22 008 832 8 819 22 008 832 Ponowna rewasku-laryzacja 80 1 018 414

4 901 62 198 459 4 981 63 216 873

PCI

5 127 60 733 719

5 127 60 733 719

CABG

3 391 70 808 862

3 391 70 808 862

RAZEM 1 941 136 160 240 658 22 008 832 70 081 997 254 272 622


scenariusz podstawowy, wariant II


L. pacj.

Koszt [PLN]





Ponowna hospit. z powodu NS

5 512 13 755 520

5 512 13 755 520

Ponowna hospitaliza-cja kardiologiczna 390 731 092 3 093 5 794 744 6 222 11 656 538 9 706 18 182 374

RAZEM 731 092 5 794 744 13 755 520 11 656 538 31 937 894

27/47


scenariusz minimalny, wariant II


L. pacj.

Koszt [PLN]





Ponowna hospit. z powodu NS 3 858 9 628 864 3 858 9 628 864 Ponowna hospitaliza-cja kardiologiczna 273 511 764 2 165 4 056 321 4 356 8 159 576 6 794 12 727 662

RAZEM 511 764 4 056 321 9 628 864 8 159 576 22 356 526


scenariusz maksymalny, wariant II


L. pacj.

Koszt [PLN]




Ponowna hospit. z powodu NS 8 819 22 008 832 8 819 22 008 832 Ponowna hospital-izacja kardiologiczna 702 1 315 966 4 949 9 271 591 8 712 16 319 153 14 363 26 906 709

RAZEM 1 315 966 9 271 591 22 008 832 16 319 153 48 915 541


wyniki probabilistycznej analizy wrażliwości dla scenariusza podstawowego, wariant I

CABG OZW NS Stabilna ChNS CABG OZW NS ChNS

Oszczędności [PLN] Uniknięte zgony

5. percentyl -937 116 -56 066 518 2 904 305 -36 826 842 26 394 - 153

95. percentyl 1 929 682 159 004 406 22 031 647 91 375 807 157 2 384 - 926

Mediana 1 134 446 96 430 660 13 870 560 54 991 642 101 1 537 - 597


28/47

3.3 Inkrementalna analiza ekonomiczna

W ujęciu inkrementalnym wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce i objęcie nim znacznie większej liczby

uczestników niż dotychczas będzie się wiązać ze znacznym wzrostem kosztów, rzędu

40-220 mln PLN w przypadku wariantu I (dla wariantu II: 133-426 mln PLN).

Szczegółowe zestawienie wszystkich kosztów, oszczędności oraz kosztów

inkrementalnych przedstawiono w poniższych tabelach (Tabela 17,

Tabela 18 i Tabela 19). W Tabela 20 przedstawiono szacowany koszt nowego elementu

rehabilitacji kardiologicznej – programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej dla wszystkich zdefiniowanych scenariuszy nowych oraz sumarycznie.

29/47

Tabela 17. Zestawienie kosztów i oszczędności wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej

prewencji” w Polsce

CABG [PLN] OZW [PLN] NS [PLN] ChNS [PLN] RAZEM [PLN]

Koszty programów kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN]

Scenariusz podstawowy 35 899 200 95 853 202 200 215 911 18 593 916 350 562 229

Scenariusz minimalny 25 129 440 67 097 241 140 151 138 13 015 741 245 393 561

Scenariusz maksymalny 64 618 561 153 365 123 320 345 458 26 031 482 564 360 624

Oszczędności związane z programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] – wariant I


Scenariusz minimalny 754 886 70 105 288 9 628 864 35 040 999 115 530 036


Różnica [PLN] – wariant I

Scenariusz podstawowy 34 820 792 -4 297 209 186 460 391 -31 464 654 185 519 320

Scenariusz minimalny 24 374 554 -3 008 046 130 522 274 -22 025 258 129 863 524

Scenariusz maksymalny 62 677 425 -6 875 534 298 336 626 -44 050 515 310 088 001

Oszczędności związane z programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji [PLN] – wariant II

Scenariusz podstawowy 731 092 5 794 744 13 755 520 11 656 538 31 937 894

Scenariusz minimalny 511 764 4 056 321 9 628 864 8 159 576 22 356 526


Różnica [PLN] – wariant II





30/47

Tabela 18. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych

– wariant I

Roczny koszt programów

rehabilitacji kardiologicznej

i wtórnej prewencji j [PLN]

Oszczędności [PLN] Koszt skoryg. o oszczędności

[PLN] Zmiana vs stan obecny [PLN]

Scenariusz obecny 89 302 229

Scenariusz podstawowy 350 562 229 165 042 909 185 519 320 96 217 091

Scenariusz minimalny 245 393 561 115 530 036 129 863 524 40 561 295

Scenariusz maksymalny 564 360 624 254 272 622 310 088 001 220 785 772

Tabela 19. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych

– wariant II

Roczny koszt programów

rehabilitacji kardiologicznej

i wtórnej prewencji j [PLN]

Oszczędności [PLN] Koszt skoryg. o oszczędności

[PLN] Zmiana vs sc. obecny [PLN]

Scenariusz obecny 89 302 229

Scenariusz podstawowy 350 562 229 31 937 894 318 624 335 229 322 106

Scenariusz minimalny 245 393 561 22 356 526 223 037 035 133 734 806

Scenariusz maksymalny 564 360 624 48 915 541 515 445 083 426 142 854

Tabela 20. Koszt programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszach nowych

CABG [PLN] OZW [PLN] NS [PLN] ChNS [PLN] RAZEM [PLN]




31/47

4 Podsumowanie wyników i wnioski

Całkowitą liczbę osób, które w ciągu roku powinny uczestniczyć w programach

rehabilitacji kardiologicznej i wtórnej prewencji w Polsce, oszacowano na ok. 19 132,

109 089, 158 744 oraz 156 252 dla (odpowiednio) grup chorych po CABG (lub innych

operacjach kardiochirurgicznych), OZW, NS i ze stabilna ChNS. Liczby te wskazują

zdecydowanie, że obecna liczba osób poddawanych w Polsce rehabilitacji

kardiologicznej jest za niska (rocznie w trybie szpitalnym ok. 23 491 chorych, w trybie

dziennym ok. 4 450).

Przeprowadzona analiza wykazała zatem wzrost kosztów związany z wprowadzeniem

„Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce w

stosunku do obecnie finansowanego świadczenia, rzędu (rocznie) 96 mln PLN (min: 41

mln PLN; maks: 221 mln PLN). Wzrost ten wynika jednak nie tylko z dodatkowego

elementu, tj. programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej, lecz

przede wszystkim z docelowego zwiększenia liczby chorych poddawanych

kardiorehabilitacji. Oznacza to, że gdyby w scenariuszu nowym taka sama liczba chorych

poddana była rehabilitacji kardiologicznej co obecnie, wówczas różnica kosztów

wynikałaby przede wszystkim (pomijając oszczędności związane z pozytywnym

efektem zdrowotnym kompleksowej rehabilitacji i edukacji kardiologicznej) z programu

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej i wówczas wzrost kosztów

(rocznie) byłby na poziomie ok. 6,7 mln PLN. Gdyby zaś w scenariuszu obecnym taka

sama liczba chorych poddana była rehabilitacji kardiologicznej co w zaproponowanych

scenariuszach nowych, wówczas wzrost kosztów wyniósłby ok. 48 mln PLN (34 mln

PLN – 75 mln PLN).

Kolejnym ważnym aspektem jest oszacowana roczna liczba zgonów, którym można by

zapobiec dzięki wprowadzeniu „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji

i wtórnej prewencji”. Sumarycznie wynosi ona ok. 2 172 (w scenariuszu min: 1 520; w

scenariuszu maks: 3 389). Ponieważ celem pracy była analiza następstw ekonomicznych

wprowadzenia "Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji" z

perspektywy płatnika publicznego, nie wyceniono korzyści związanych ze zmniejszoną

śmiertelnością. Jednakże, gdyby przyjąć wartość statystycznego życia VSL (ang. Value of

Statistical Life) zgodnie z rekomendacją OECD z 2012 roku dla krajów UE-27 [14]

uwzględniając: dolną granicę przedziału ufności dla wartości dla krajów UE-27 – 1,8 mln

USD, inflację dolara (między 2005 a 2013 rokiem) zgodnie ze wskaźnikiem CPI – 2,1 mln

USD oraz kurs wymiany uwzględniający parytet sił nabywczych (PPP) – 1,89, to dla

Polski znajdowałaby się ona na poziomie 3,9 mln PLN. Oznacza to korzyść wynikającą

wyłącznie ze zmniejszonej śmiertelności na poziomie 8,5 mld PLN (dla scenariusza

podstawowego). Wówczas okazuje się, że proponowany „Optymalny model” przynosi

oszczędność rzędu 24 PLN na każdy wydany przez płatnika 1 PLN.


32/47

Warto także przyjrzeć się wynikom wariantu II analizy (Tabela 13, Tabela 14, Tabela 15)

– ukazują one roczną liczbę pacjentów, którzy dzięki „Optymalnemu modelowi” mogą

uniknąć ponownej hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych. I tak, w wariancie

podstawowym dla grupy chorych po CABG liczbę tę oszacowano na 390, po OZW –

3 093, NS – 5 512 i ChNS – 6 222. Zmniejszenie liczby hospitalizacji może prowadzić do

oszczędności rzędu 31,9 mln PLN rocznie.Należy podkreślić, że sumaryczne wyniki

powinno się traktować z dużą ostrożnością – grupy chorych po CABG, OZW, NS i ChNS

nie są rozłączne, więc oszacowany koszt (i oszczędności) może być przeszacowany.

Warto zatem przyjrzeć się wynikom przedstawionym oddzielnie, dla każdej z grup, choć

wówczas nie jest możliwe porównanie ich ze scenariuszem obecnym. Największe

oszczędności obserwuje się dla grupy chorych ze stabilną ChNS – wynika to jednak z

braku rehabilitacji w trybie szpitalnym i dziennym, przez co koszt rehabilitacji jest

relatywnie niski. Należy jednak zauważyć, że oszczędności w grupie chorych po OZW

także są wyższe niż koszty.

Do ograniczeń analizy należy także oszacowanie efektu zdrowotnego związanego

z kompleksową rehabilitacją i prewencją wtórną, przede wszystkim ze względu na brak

istotności statystycznej kilku punktów końcowych. Efekty tego można dostrzec w

wynikach probabilistycznej analizy wrażliwości (patrz: Tabela 16). Z tego powodu

przedstawiono także wyniki dla analizy z uwzględnieniem wyłącznie istotnych

statycznie zmian (tj. liczby unikniętych ponownych hospitalizacji z przyczyn

kardiologicznych), co znacznie zmniejsza wysokość oszczędności. Dla takiego wariantu

roczny wzrost kosztów związany z wprowadzeniem „Optymalnego modelu

kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w stosunku do obecnie finansowanego

świadczenia oszacowano na 229 mln PLN (min: 133 mln PLN; maks: 426 mln PLN).

Reasumując, wprawdzie wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej

rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce wiąże się z dodatkowymi kosztami, ale także i

oszczędnościami, wynikającymi z pozytywnego efektu zdrowotnego związanego z

programami edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Wzrost kosztów zależy jednak

przede wszystkim od docelowo większej liczby pacjentów, biorących udział

w rehabilitacji kardiologicznej, a nie od dodatkowego elementu Programu (w

porównaniu z obecnie finansowanymi świadczeniami), tj. programu ambulatoryjnej

edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Zwiększenie liczby chorych uczestniczących w

kardiorehabilitacji wydaje się jednak istotnym zadaniem w świetle przedstawionych

oszacowań liczby chorych, kwalifikujących się do rehabilitacji kardiologicznej w Polsce,

a także dotychczasowych badań i wytycznych.

33/47

5 Spis tabel

Tabela 1. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w programach rehabilitacji i edukacji kardiologicznej dla chorych po CABG, OZW lub z ChNS ....................................................................................................... 15

Tabela 2. Ryzyka względne związane z uczestniczeniem w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów z niewydolnością serca ........................................................................................................ 16

Tabela 3. Świadczenia związane z realizacją rehabilitacji kardiologicznej finansowane przez NFZ ............... 17

Tabela 4. Koszt jednostkowy zdarzeń sercowo-naczyniowych ........................................................................................ 18

Tabela 5. Roczna liczba chorych kwalifikująca się do rehabilitacji kardiologicznej. ............................................... 20

Tabela 6. Roczny koszt rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszu obecnym .......................................................... 20

Tabela 7. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu podstawowym ............................................................................................................................................................... 22

Tabela 8. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu minimalnym ................................................................................................................................................................... 22

Tabela 9. Roczny koszt „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w scenariuszu maksymalnym ............................................................................................................................................................... 22

Tabela 10. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant I .................................................... 25

Tabela 11. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant I ........................................................ 25

Tabela 12. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant I .................................................... 26

Tabela 13. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz podstawowy, wariant II .................................................. 26

Tabela 14. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz minimalny, wariant II ...................................................... 27

Tabela 15. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – scenariusz maksymalny, wariant II .................................................. 27

Tabela 16. Oszczędności związane z wprowadzeniem „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce – wyniki probabilistycznej analizy wrażliwości dla scenariusza podstawowego, wariant I ......................................................................................................................................... 27

Tabela 17. Zestawienie kosztów i oszczędności wynikających z wprowadzenia „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji” w Polsce ............................................................................... 29

Tabela 18. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant I .......................................................................................................... 30

Tabela 19. Zestawienie i porównanie kosztów w scenariuszu obecnym z kosztami (pomniejszonymi o oszczędności) w scenariuszach nowych – wariant II ......................................................................................................... 30

Tabela 20. Koszt programu ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w scenariuszach nowych ....................................................................................................................................................................................................... 30


34/47

6 Piśmiennictwo

1. Antman EM., Anbe ST., Armstrong PW., Bates ER., Green LA., Hand M., ACC/AHA

guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarc-

tion: executive summary, a report of the American College of Cardiolo-

gy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Car-

diol 2004; 44: 671–719.

2. Banasiak W., Opolski G., Lesiak M. Ostry zespół wieńcowy w Polsce – jak

poprawić proces leczenia? [on-line; dostęp 26.04.2013]

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/ostry_zw_15112010.pdf

3. Braunwald E., Antman EM., Beasley JW., Califf RM., Cheitlin MD., Hochman JS.

ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable

angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a

report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1366–1374.

4. Brown J.P., Clark A.M., Dalal H., Welch K., Taylor R.S. Patient education in the

management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12:

CD008895.

5. Davies E.J., Moxham T., Rees K., Singh S., Coats A.J., Ebrahim S., Lough F., Taylor

R.S. Exercise training for systolic heart failure, Cochrane systematic review and

meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2010; 12: 706-715.

6. Gałaszek M., Eysymontt Z. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce.

Raport Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa

Kardiologicznego 2012.

7. Gibbons RJ., Abrams J., Chatterjee K., Daley J., Deedwania PC., Douglas JS.

ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic

stable angina: summary article: a report of the American College of Cardiolo-

gy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation

2003; 107:149–158.

8. Goldberg RJ., Currie K., White K., Brieger D., Steg P.G., Goodman S.G., Dabbous O.,

Fox K.A.A., Gore J.M. Six-month outcomes in a multinational registry of patients

hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Cor-

onary Events [GRACE]); Am J Cardiol. 2004, 93: 288-293.

9. Heran B.S., Chen J.M., Ebrahim S., Moxham T., Oldridge N., Rees K., Thompson D.R.,

Taylor R.S. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease.

Cochrane Database Syst Rev. 2011, Jul 6,(7):CD001800.

10. Kotseva K., Wood D., De Backer G., De Bacquer D., Pyörälä K., Keil U. EUROASPIRE

III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug thera-

pies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Re-

habil. 2009; 16: 121-137.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brown%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clark%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dalal%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Welch%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22161440


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Davies%20EJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Singh%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Coats%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lough%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20494922



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heran%20BS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21735386

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21735386



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oldridge%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21735386


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thompson%20DR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21735386


35/47

11. Lenzen MJ., Boersma E., Bertrand ME., Maier W., Moris C., Piscione F., Sechtem U.,

Stahle E., Widimsky P., de Jaegere P., Scholte op Reimer WJ., Mercado N., Wijns W.

European Society of Cardiology, Management and outcome of patients with es-

tablished coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascular-

ization. Eur Heart J. 2005; 26: 1169-1179.

12. Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruh-

wald F., Gullestad L., Logeart D., Fabbri G., Urso R., Metra M., Parissis J., Persson

H., Ponikowski P., Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L.

EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-

up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart Fail. 2013

Mar 28.

13. Maggioni AP., Dahlström U., Filippatos G., Chioncel O., Leiro MC., Drozdz J., Fruh-

wald F., Gullestad L., Logeart D., Metra M., Parissis J., Persson H., Ponikowski P.,

Rauchhaus M., Voors AA., Nielsen OW., Zannad F., Tavazzi L. EURObservational

Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot), Eur J Heart

Fail. 2013; w druku.

14. OECD (2012), Mortality Risk Valuation in Environment, Health and Transport

Policies. OECD Publishing. http//:dx.doi.org/10.1787/9789264130807-en

15. Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej. Polskie

Towarzystwo Kardiologiczne.

16. Jankowski P., Czarnecka D, Łysek R., Surowiec S., Wolfshaut R., Brzozowska-

Kiszka M., Grodecki J., Mirek-Bryniarska E., Nessler K., Podolec P., Kawecka-Jaszcz

K., Pająk A. Secondary prevention in patients after hospitalization due to

coronary artery disease – what has changed since 2006? Kardiol Pol. (złożony w

Redakcji).

17. Piepoli MF., Benzer W., Bjarnason-Wehrens B., Dendale P., Gaita D., McGee H.,

Mendes M., Niebauer J., Zwisler AD., Schmid JP. Secondary prevention through

cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from

the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular

Prevention and Rehabilitation, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: 1-17.

18. Polonski L., Gasior M., Gierlotka M., Osadnik T., Kalarus Z., Trusz-Gluza M., Zem-

bala M., Wilczek K., Lekston A., Zdrojewski T., Tendera M. A comparison of ST ele-

vation versus non-ST elevation myocardial infarction outcomes in a large registry

database: are non-ST myocardial infarctions associated with worse long-term

prognoses? Int J Cardiol. 2011; 152: 70-77.

19. Poloński L., Gąsior M., Gierlotka M.: Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów

Wieńcowych PL-ACS. (on-line 08.04.2013)

http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/logos/p3_mg_orw_28032011.pd

f.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Benzer%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bjarnason-Wehrens%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dendale%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gaita%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McGee%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mendes%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Niebauer%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zwisler%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schmid%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19952757


36/47

20. Rehabilitation After Cardiovascular Diseases, With Special Emphasis on Develop-

ing Countries, Report of a WHO Expert Committee, Geneva, Switzerland: World

Health Organization; 1993. WHO Technical Report Series, No. 831.

21. Sosnowska-Pasiarska B., Bartkowiak R., Wożakowska-Kapłon B., Opolski G., Poni-

kowski P., Poloński L., Szełemej R., Juszczyk Z., Mirek-Bryniarska E., Drożdż J.

Population of Polish patients participating in the Heart Failure Pilot Survey (ESC-

HF Pilot). Kardiol Pol. 2013; 71: 234–240.

22. Sovič N., Pająk A., Jankowski P., Duenas A., Kawecka-Jaszcz K., Wolfshaut-Wolak

R., Stepaniak U., Kawalec P. Cost-effectiveness of Cardiovascular Disease (CVD)

primary prevention program in primary health care setting. Results of Polish part

of The EUROACTION Project. Kardiol Pol. 2013; 71: 702-711.

37/47

Aneks

"Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Prewencji

Wtórnej"

Pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (lub innej operacji


Zgodnie ze schematem znajdującym się na rycinie 1 wszyscy pacjenci poddawani

operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wieńcowego (lub innej operacji

kardiochirurgicznej) po wypisie z oddziału kardiochirurgicznego powinni być

poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej). Dla pacjentów po niepowikłanych

zabiegach małoinwazyjnych, w dobrym stanie ogólnym, z grupy małego ryzyka (frakcja

wyrzutowa lewej komory >50%, bez złożonej arytmii komorowej) alternatywą może

być program kompleksowej rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacja

hybrydowa z pierwszym etapem rehabilitacji w szpitali w lub w oddziale dziennym. W

przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą uczestniczyć w

programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie

kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco



czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do

ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej



stacjonarną, rehabilitację w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1.


38/47

Ryc. 1. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po

CABG (lub innej operacji kardiochirurgicznej)

Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym

Schemat postępowania u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (leczonych

zabiegowo lub zachowawczo) przedstawiono na rycinie 2. Po wypisie ze szpitala

pacjenci po ostrym zespole wieńcowym powinni być poddawani rehabilitacji szpitalnej

(stacjonarnej), rehabilitacji w oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej.

Rehabilitacji stacjonarnej lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w szpitalu

poddawani powinni być pacjenci w wieku >75 lat oraz osoby spełniające następujące

kryteria:

- objawy niewydolności serca lub

- ostry zespół wieńcowy powikłany wstrząsem kardiogennym lub

- nawroty niedokrwienia po leczeniu zabiegowym lub

- frakcja wyrzutowa lewej komory serca <40% lub

39/47

- wydolność fizyczna <7 METS lub brak przyrostu skurczowego ciśnienia

tętniczego lub tętna wraz ze wzrostem obciążenia lub

- złożona arytmia komorowa lub

- ciężkie choroby współistniejące (np. POChP, cukrzyca, niewydolność nerek) lub

- brak możliwości prowadzenia rehabilitacji ambulatoryjnej.

Ryc. 2. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po

ostrym zespole wieńcowym

Pozostali pacjenci po ostrym zespole wieńcowym mogą być poddawani rehabilitacji w

oddziale dziennym lub rehabilitacji hybrydowej z pierwszym etapem w oddziale

dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie kompleksowej

rehabilitacji kardiologicznej (szpitalnej lub w oddziale dziennym) pacjenci mogą

uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

W cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji oceniona zostanie

kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco


40/47



czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do

ośrodków prowadzących III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej



szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1.

Pacjenci z niewydolnością serca

Schemat postępowania u pacjentów po hospitalizacji z powodu niewydolności serca

przedstawiono na rycinie 3. Osoby w klasie czynnościowej III lub IV (według NYHA -

New York Heart Association), niezależnie od etiologii niewydolności serca, powinny być

kierowane do ośrodków prowadzących rehabilitację w warunkach szpitalnych

(rehabilitacja stacjonarna), z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z

pierwszym etapem w szpitalu. Natomiast pacjenci z niewydolnością serca w klasie I i II

powinni być kierowani do ośrodków prowadzących programy rehabilitacji prowadzone

w oddziałach dziennych, z możliwością realizacji rehabilitacji hybrydowej z pierwszym

etapem w oddziale dziennym. W przypadku braku możliwości udziału w programie

rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach szpitalnych lub w oddziale

dziennym pacjenci mogą uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej.

W cztery tygodnie po zakończeniu rehabilitacji w warunkach szpitalnych lub

ambulatoryjnych oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka. Pacjenci, u których

czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane (palenie tytoniu lub ciśnienie

tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%]

lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l [≥126 mg%] lub wskaźnik

masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków prowadzących program

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej.

41/47

Ryc. 3. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób z

niewydolnością serca


szpitalną i w oddziale dziennym oraz program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej przedstawiono w załączniku 1.

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu

angioplastyki wieńcowej

Pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (stan po zawale mięśnia sercowego,

stabilna dusznica), u których czynniki ryzyka nie będą wystarczająco kontrolowane

(palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg lub stężenie cholesterolu frakcji

LDL ≥1,8 mmol/l [≥70 mg%] lub HbA1c ≥7% lub stężenie glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l

[≥126 mg%] lub wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) będą kierowani do ośrodków

prowadzących program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (Ryc. 4).


42/47

Ryc. 4. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób ze

stabilną chorobą niedokrwienna serca, w tym po planowym zabiegu angioplastyki

wieńcowej

Kontynuacja programu po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie

stacjonarnym lub w oddziale dziennym oraz po zakończeniu programu

ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim

udział)

W 2 oraz 4 miesiące po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym

lub ambulatoryjnym lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i

rehabilitacji kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) pielęgniarka będzie

dzwonić do pacjentów w celu oceny ich stylu życia oraz celem przypomnienia o

konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, w tym konieczności regularnego

stosowania zaleconych leków i prowadzenia zdrowego stylu życia.

W 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji w trybie stacjonarnym lub

ambulatoryjnym lub po zakończeniu ambulatoryjnego programu edukacji i rehabilitacji

kardiologicznej (jeśli pacjent brał w nim udział) odbędzie się końcowa wizyta, w czasie

której oceniona zostanie kontrola czynników ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze,

lipidogram stężenie glukozy na czczo, wskaźnik masy ciała), styl życia i wiedza

pacjentów.

43/47

Kontrola jakości udzielanych świadczeń

Jakość udzielanych świadczeń będzie oceniana na podstawie zmian nasilenia czynników

ryzyka (palenie tytoniu, ciśnienie tętnicze, lipidogram, stężenie glukozy na czczo,

wskaźnik masy ciała) w 6 miesięcy po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej (w warunkach szpitalnych lub w oddziale dziennym)/ambulatoryjnej

edukacji i rehabilitacji kardiologicznej w porównaniu do ich nasilenia przed

rozpoczęciem przez pacjenta kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Nasilenie

czynników ryzyka powinno być elementem sprawozdawczości.


44/47

Załącznik 1. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową

rehabilitację kardiologiczną.


rehabilitację szpitalną.

Personel:


posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna - równoważnik 1 etatu na 20 łóżek

oraz


posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista rehabilitacji

medycznej lub balneoklimatologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu;

dla oddziałów powyżej 20 łóżek zatrudnienie proporcjonalne do liczby łóżek

• Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu na 10 łóżek

• zapewnienie całodobowej opieki pielęgniarskiej

• Psycholog - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego





stanowisk

Inne wymagania:


lokalizacji



• Balkonik rehabilitacyjny

• Kule i laski rehabilitacyjne w lokalizacji



45/47




lekarz rodzinny)

• Ośrodek czynny przez 7 dni w tygodniu przez 24 godzin dziennie.



dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta




godzin zegarowych w grupach składających się maksymalnie z 10 pacjentów


rehabilitację w oddziale dziennym

Personel:

• Lekarz specjalista kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji z kardiologii (w

trybie podstawowym po 3 roku specjalizacji) lub specjalista chorób wewnętrznych lub

lekarz posiadający umiejętność rehabilitacja kardiologiczna lub lekarz specjalista

rehabilitacji medycznej lub balneologii i medycyny fizykalnej - równoważnik 1 etatu

przeliczeniowego na 25 pacjentów rehabilitowanych dziennie.

• Fizjoterapeuta - równoważnik 1 etatu przeliczeniowego




• Psycholog - równoważnik 1/2 etatu przeliczeniowego




stanowisk

Inne wymagania:


46/47


lokalizacji








lekarz rodzinny)

• Ośrodek czynny przez 5 dni w tygodniu, przez co najmniej 8 godzin dziennie.



dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta.





Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji -

program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

Personel:










47/47

Inne wymagania:


ECHO







wypisujący ze szpitala lub lekarz przejmujący opiekę ambulatoryjną nad chorym

(kardiolog, lekarz chorób wewnętrznych, specjalista rehabilitacji medycznej, lekarz

rodzinny)






"optymalny model kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji "

Documents