Farmakoterápia a (neuromuszkuloszkeletális)

rehabilitáció soránrehabilitáció során

Szél István dr. i.szel@rehabint.huSzint tartó tanfolyam, 2014. jan.29.helyett 30.

OORI, Bp.

Az előadás tervezésekor abból a jogosnak tűnő feltételezésből indultam ki, hogy a rehab. szakorvosok jelentős részehogy a rehab. szakorvosok jelentős része

szakorvos képző tevékenységet is folytat.

ÁLTALÁNOS RÉSZ

Szakmaspecifikus versus nem szakmaspecifikus rehabilitációs területek

• Szakmaspecifikus terület (pl. kardiológiai rehab.):– Az alapszakma elvei szerint folyik a farmakoterápia.– Pulmonol.rehab.-ban: u. n. „technika-függő" kezelési eljárások: aerosol nyákoldás, lokális gyógyszerbevitel.

– A szakorvosnak alapszakma szerinti szakvizsgája is van.

• Rehabilitációs alaptevékenység, ill. NMS rehab.:• Rehabilitációs alaptevékenység, ill. NMS rehab.:– Ez az előadás csak ezzel a területtel foglalkozik.– Speciális rehab.szempontok nem ritkán figyelembe

veendők a gyógyszeres terápiában.– Gyógyszertani ismereteiket a rehab. szakorvosoknak (is)

folyamatosan karban kell tartaniuk! Általában is, a rehab.-ban problémaként megfogalmazható területeken is (pl. DM, depr., fájd., o.porosis), és az ellátott betegkörre (pl.stroke) vonatkozóan is. FMRO szakorvos képzés!

Kettősség a gyógyszerek szerepének értékelésében -- egyfelől

Egyfelől a farmakoterápia a rehabilitációban nem elsődleges fontosságú.

Kimondottan a rehabilitációs célok elérését leggyakrabban az izomrelaxansok továbbá leggyakrabban az izomrelaxansok továbbá a fájdalomcsillapítók, antidepresszánsok, a nootropikumok, ritkán pedig a muszkarin-antagonisták szolgálják. Ezek legtöbbje is csak úgy, hogy valamely akadályt szüntet meg vagy csökkent.

Kettősség a gyógyszerek szerepének értékelésében -- másfelől

A páciens üdve, mindenekelőtt a másodlagos megelőzés szempontjából nagyon is fontos a megfelelő gyógyszerbeállítás. A megfelelő gyógyszerhűség gyógyszerbeállítás. A megfelelő gyógyszerhűség kialakítása a másodlagos megelőzés sikerességének egyik záloga.

A rehabilitációs folyamat „biztonsági háttere”(Nem a jó beállítás előnyét érezzük, hanem a nem megfelelő beállítás hátrányát.)

Önkényes elhagyás

• Krónikus betegségben újként kapott gyógyszert a betegek 28%-a a 10.nap után már nem szedi, egy éven belül már a 70%-a. Kórház 2007 (1-2) 53.o. http://www.weborvos.hu/adat/korhaz/2007febr/53.pdf70%-a. Kórház 2007 (1-2) 53.o. http://www.weborvos.hu/adat/korhaz/2007febr/53.pdf

• Javítás lehetősége: JAMA-HU 2003.március 5 (3) 203-208BMJ magyar kiadás 305 1993.márc. 141-143

• Adherencia javításának lehetősége a rehab.medicinában: „egyszer már megégette magát”, pl. a stroke átvészelt beteg, aki a stroke előtt elhanyagolta az antihypertensivumok szedését.

• Compliance ellen hat: „nocebo”: a betegek ma már legtöbbször megfogadják azt a tanácsot, hogy olvassák el a gyógyszeres dobozban rejtőző tájékoztatót, de gyakran megijednek az abban foglalt, részletesen leírt mellékhatásoktól, ezért végül a számukra fontos gyógyszert nem szedik.

Gyógyszerelés és laboratóriumi vizsgálatok összefüggései

• Gyógyszerszedés befolyásolhat egyes laboratóriumi vizsgálatokat

• Gyógyszerszedés szükségessé tehet labor vizsgálatokat (mellékhatás)labor vizsgálatokat (mellékhatás)

• Célértékek elérését ellenőriznünk kell (pl. lipidek) – másodlagos megelőzés

A gyógyszeres kezelés kategorizálása a cél (indok) szerint:

• betegséget (alapbetegség, kísérőbetegség, komplikáció) kezelő,

• kórállapotot-szövődményt megelőző • kórállapotot-szövődményt megelőző (incl.mellékhatást megelőző)

• “hiánypótlás” (kálium, vitamin (D3!!), nyomelem), • dohányzásról leszoktatás, fogyás elősegítés • (és esetleg a közeljövőben: az agy újraszerveződésének

serkentése fizioterápiával együtt alkalmazva)

Lehetséges mellékhatások közül különös figyelem irányuljon:

• kábultságot-szédelgést okozó lehetséges mellékhatásuk (pl.baclofen) vagy orthostatikus tensio-esést okozó hatásuk (pl.nem retard formájú prazosin gyógyszertechnológiai formula feltüntetésének fontossága) folytán az elesés veszélyét fokozzák folytán az elesés veszélyét fokozzák

• amelyek kiélezett helyzetben jelentkezhetnek (pl. potenciálisan ulcerogen szer különösen veszélyes lehetséges hatása kumarint szedő beteg esetén).

Interakciók

• 2010-ben ezt vetítettem ki: Clopidogrel – protonpumpagátló interakció –csökken a clopidogrel thr.c.aggregációt gátló hatása (kivéve: pantoprazol, mivel az nem gátolja a citokróm P450 2C19 rendszert) http://www.elitmed.hu/upload/pdf/a_clopidogrel_protonpumpagatlo_gyogyszer_interakcio_jelentosege-3695.pdf

• 2011-ben ezt vetíthettem ki: A clopidogrel – protonpumpagátló interakcióval kapcsolatos aggodalom ex vivo adatokon interakcióval kapcsolatos aggodalom ex vivo adatokon alapult, in vivo nem bizonyított. A biztonság kedvéért – a választott PPI ne omeprazol legyen– a két gyógyszert ne egy napszakban szedje a beteg. Ennek alapja mindkét

gyógyszer rövid féléletideje

Orvostovábbképző Szemle XVIII (9), 47-55, 2011.szeptember

Rehab.o-ra felvételkor, átvételkor

Beállított gyógyszereléssel érkezik• Ha otthonról jön, gyógyszerlistát hozzon!• Ismeretlen nevű gyógyszer (új generikum) különösen

ügyeleti időben – internet ügyeleti időben – internet http://www.pharmindex-online.hu/gyogyszerkereso/ regisztrált felhasználók számára

http://www.ogyi.hu/gyogyszeradatbazis/

Kétségtelen, hogy a rehab.osztályon is az eddig beállított gyógyszerelés lesz a bázis, de a szolgalelk ű folytatást kerüljük! Szakorvos képzés!

Manőverekakár a rehab.osztályra érkezéskor, akár később

• elhagyás (H2 receptor-antagonista., laxativum, piracetam, egyik antihypertensivum, nyugtató)

• új gyógyszer beállítása – tartósan– rövid kúrára – rövid kúrára – alkalmilag

• korábban szedett gyógyszer újrakezdése (pl.osteoporosis)

• adagemelés, adagcsökkentés, napi elosztás változtatása

• átállítás hatástani csoporton belül másik szerre vagy másmilyen gyógyszertechnológiai formára

Gyógyszerrendelés 8 lépésben WHO koncepció

Orvostovábbképző Szemle XIV (4), 2007.ápr., 37-45, kommentárral

1. Probléma felmérés, meghatározás2. A terápiás cél kitűzése3. A megfelelő gyógyszer kiválasztása4. A terápia megkezdése, a nem gyógyszeres kezelés

számításba vételeszámításba vétele5. Tájékoztatás, útmutatás és figyelmeztetés6. A terápia rendszeres értékelése7. A gyógyszer árának figyelembe vétele8. A gyógyszerrendelési hibák kiküszöbölése eszközök

segítségével (frissített terápiás irányelvek)

Gyógyszerkészítmények nevében előforduló fontosabb rövidítések és jelentésük Hódi K 2008

• MR modified release módosított hatóanyagleadás

• CD, CR controlled release szabályozott (nyújtott) hatóanyagleadás

• SR, SA sustained release nyújtott hatóanyagleadás

• LA long acting nyújtott hatóanyagleadás

• TR time release nyújtott hatóanyagleadás

• TD time delay késleltetett hatóanyagleadás

folytatás

• XL, XR, ER extended release nyújtott hatóanyagleadás• HBS hydrodinamically balanced system

hidrodinamikailag kiegyensúlyozott rendszer• GITS gastrointestinal therapeutic system

gasztrointesztinális terápiás rendszer• OROS oral osmotic therapeutic system orális ozmotikus • OROS oral osmotic therapeutic system orális ozmotikus

terápiás rendszer • ZOK, Z zero order kinetic nullad rendű kinetikájú• Uno/ Duo napi egyszeri/ napi kétszeri adagolás • Duo a hatóanyag kétféle pellet˝* formájában van a

készítményben (*A gyógyszeriparban a pellet ún. felépítéses granulálással készült kompakt, sima felületű, gömbszimmetrikus gyógyszerforma. Számos gyógyszerkészítmény tartalmaz pelleteket kapszulában, de tablettában is. Wikipédia)

Módosított hatóanyag-leadású farmakoterápiás rendszerek

Bozsik Erzsébet dr: Gyógyszereink 56((2) 51-56, 2006.

• I. Orális készítmények– bevonás (hatóanyag, készítmény)– mátrix rendszer (hidrofil m, váz, zsíros váz)– ozmotikus nyomás (ozm.pumpa, OROS Ditropan XL)– ioncserélő gyanta– ioncserélő gyanta

• II. Transzdermális rendszerek• III. Parenterális rendszerek

– Im.inj.-k– Infúziós pumpák – implantátumok

Tartós hatású készítmények előnyei

• Ritkább bevétel → jobb compliance→ kórházban: csökken a „késői reggeli, korai vacsora” jelentősége a

gyógyszerbevételre

• Hatóanyag szint ingadozás csökkenése → • Hatóanyag szint ingadozás csökkenése → kezelés hatékonysága nőhet, mellékhatás csökkenhet

• Pszichiátriában depôt neuroleptikum injekció

Tartós hatású tabletták, kapszulák korlátai

Felezés csak felezővonal esetén és csak töréssel (nem késsel!) Hódi Klára (Szeged): Hatóanyagleadású szilárd gyógyszerformák tabletták felezhetőségének kérdése. Gyógyszereink 2008;58(5):147-153 http://www.informed.hu/szakmai_oldalak/folyoiratok_abstraktjai/gyogyszereink/?article_hid=112064

Egyéb tördelés nem lehetséges, szétrágás nem, mozsár nem (tápszonda) Tehát tápszonda esetén pl. 1x100 mg Betaloc ZOK helyett 4x25 mg „hagyományos” Betaloc.

A főnővér ne úgy spóroljon, hogy nem felezhető tablettákat felez, hanem rendeljen alacsonyabb hatóanyag tartalmút is!

Felnyithatók, esetleg szétrághatók a kapszulák?

1. Felnyithatók a port tartalmazó kapszulák, és tartalmuk beadható folyadékban vagy ételben. (Ez esetben azonban ügyelni kell az étel-interakciókra!) az étel-interakciókra!)

2. Nem nyithatók fel és nem rághatók szét az alábbi kapszulák:

• – bevont kapszulák, • – OROS kapszulák.

gyógyszerbeviteli utak

• Szokványos, teljesen hagyományos– per os tbl. (tápszonda!), suppositorium, iv.,sc.,im.inj.

• Szokványos, de újabb keletű– transzdermális, nyálkahártyán keresztül, inhalációs, – transzdermális, nyálkahártyán keresztül, inhalációs,

epiduralis

• Implantátumok, pl. pumpabeültetés

• Félig-meddig bevitel: Fizikoterápiával bevitt gyógyszerek

Inzulin önadás (FV amput., bénulás)

• Inzulinra állított beteg esetén feladat lehet az önadás megtanítása ’toll’ segítségével.

• Erre képessé nem tehető és egyedül élő beteg esetén pedig a szociális beteg esetén pedig a szociális intézkedések részét kell képeznie az inzulin beadás megoldásának.

Fekvőbeteg estében nehézséget jelenthet

• Per os biszfoszfonátok

Többé-kevésbé jogos aggodalmak

Heveny agykárosodás után a helyreállás időszakában, tehát különösen az első három hónapban ill. fél—egy éven belül ajánlatos tartózkodni olyan szerek adásától, amelyek a helyreállást gátolhatják. A pszichofarmakonok és neurofarmakonok közül viszonylag közismert a neuroleptikumok, benzodiazepinek, fenobarbital, phenytoin (Diphedan) lehetséges ilyen hatása. Ezek a hatóanyagok stroke betegek körében kellő körültekintéssel alkalmazhatóak, mérlegelve a vélelmezett előnyt a kimenetelre alkalmazhatóak, mérlegelve a vélelmezett előnyt a kimenetelre gyakorolt lehetséges kedvezőtlen hatásokkal szemben. Sokkal kevésbé közismert, igaz, kevésbé is bizonyított egyes antihypertensivumok esetleges hasonló szerepe. Centrális hatású α2-adrenerg receptor agonista (clonidine és egyebek) és α1-receptor antagonista (prazosin és egyebek) adása antihypertensivumként stroke betegek körében aggályos a helyreállást károsító lehetséges hatásuk miatt (Goldstein).

AZ IDŐSKOR KLINIKAI FARMAKOLÓGIAI VONATKOZÁSAI Lakner G, Gachályi B 2007: Gyógyszereink 57 (3) 99-106

http://www.informed.hu/?tPath=/print/szakmai_oldalak/folyoiratok_abstraktjai/gyogyszereink&article_print=yes&article_id=152007

Farmakodinamikai változásokAz életkorral a szervezet érzékenysége-válaszkészsége is módosul:

– a hatás fokozódik ACE-gátlók, benzodiazepinek,coumarin, kalciumcsatorna-blokkolók, levodopa, opiátok, warfarin;kalciumcsatorna-blokkolók, levodopa, opiátok, warfarin;– hatáscsökkenésbronchodilatátor béta-agonisták, vízhajtók.

„start low, go slow” – óvatosság és mértékletesség- az induló adagok megválasztásánál-a dózistitrálásnál

A legveszélyesebb tíz gyógyszerkombináció időskorúak hosszú távú kezelésekor

1. warfarin – nonszteroid gyulladásgátlók2. warfarin – sulphonamidok3. warfarin – macrolidek4. warfarin – quinolonok5. warfarin – phenytoin5. warfarin – phenytoin6. ACE-inhibitorok – káliumpótlásra szolgáló készítmények7. ACE-inhibitorok – spironolacton8. digoxin – amiodaron (Cordarone)

9. digoxin – verapamil10. theophyllin – quinolonok A theophyllin koncentrációjának emelkedése a plasmában görcsöket idézhet elő.

Jog, előírások

1)“indikáción túli gyógyszerrendelés” – akár büntetőjogi felelősségre vonás

Gyógyszereink 56 (4-5), 2006. 147-154Gyógyszereink 59 (8) 2009.nov. 251-3 http://www.ogyi.hu/dynamic/2009_8.pdfLAM 19 (6-7) 2009. 398-404 Bölcs Ágnes http://www.elitmed.hu/upload/pdf/kereszttuzben_az_off_label_gyogyszerrendeles-4038.pdf

Friss rendeletmódosítás: http://www.medimagister.hu/eumr_2008_39?hirlevel20081031

A módosított rendelet (a módosítások belevéve): http://net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid=A0400044.ESC

A megfelelő és egyértelmű szabályozás várat magára!

2) Nemzetközi (szabad)név feltűntetése a zárójelentésen kötelező- gysz.technol.formula! Számítanunk kell arra, hogy a beteg nem ilyen zárójelentéssel érkezik!

3) BNO dg. feltűntetése a vényen kötelező -- Emiatt is célszerű, ha a zárójelentésben szereplő minden gyógyszerhez kiírási diagnózis van rendelve.

Már nem off label☺

Crestor tbl. (rosuvastatin) javallatai

Pharmindex 2006.Pr.hypercholesterinaemia, kevert dyslipidaemia, homoz.fam.hyperch.Pr.hypercholesterinaemia, kevert dyslipidaemia, homoz.fam.hyperch.

Pharmindex 2010.Pr.hypercholesterinaemia, kevert dyslipidaemia, homoz.fam.hyperch.

Atherosclerosis progressziójának lassítása.

atorvastatin esetében hasonló változás

Szakorvosi kompetencia –felírás, javaslattétel (emelt, kiemelt)

• Mostanáig: rehab.szako.-k ráépített szakvizsgával: van alapszakvizsgájuk, annak megfelelő kompetenciájuk lehet. Gondok itt is lehetnek. Gondok itt is lehetnek.

• FMRO szako.-k: ki kell harcolni!

Hogyan szerepelnek a gyógyszerek költségtényezőként a rehabilitációs fekvőbeteg ellátásban?

Jelentős tényező, deOORI 2011.I.félév: takarítás > gyógysz.ktsg

RÉSZLETES RÉSZhatástani csoportok (ATC kód) szerint haladva

(ATC= Anatomical Therapeutical Chemical Classification System)

(A02) Peptikus fekély elleni szerek

Thrombocyta aggregatio gátlóként adott (tehát viszonylag kis adag) acetilszalicilsav szedése esetén is szükség lehet fokozott kockázat vagy pozitív anamnézis esetén gyomorvédelemre. Non-szteroid antiflogisztikus kúra esetén a kúra tartama alatt lehet esedékes a gyomorvédelem. Kumarin esetén különösen fontos a gyomorvédelem. Kumarin esetén különösen fontos a gyomorvédelem, a mai gyakorlatban nem ritkán indikált (évtizedekkel ezelőtt még szigorúan tiltott) acetilszalicilsav és kumarin együttes adása esetén pedig különösen indokolt.

Proton-pumpa gátlók előtérbe kerülése a preventio területén is, de tartós alkalmazásuk a bacterialis enteritis kockázatát növeli -- LAM 2009; 19 (4-5):301-302. http://www.elitmed.hu/upload/pdf/gyomorsavcsokkento_kezeles_es_a_bakterialis_gastroenteritis_kockazata-3697.pdf

(A06) LaxativumokGyógyszereink 59 (8) 2009.nov. 258-262 http://www.ogyi.hu/dynamic/2009_8.pdf

• Obstipatióra hajlamosìt: mozgásszegénység, megváltozott táplálkozás, csökkent folyadékbevitel, a pszichés gátlások. A több napja, néha hete nem székelt betegek rehabilitációs programba igazán csak néhány napos késlekedéssel vonhatók.

• Széklet-impaktáció megelőzése!!• Széklet-impaktáció megelőzése!!• Scibalázás a záróizmot károsíthatja -- incont.• A sikeres mobilizáció folyamán a laxativumok adagja

csökkenthető, majd általában elhagyhatóak. • Együttműködés a (fő)nővérrel a folyékony alakú szer

(laktulóz) adásakor. Tudnak-e a késleltetett hatásról? • Laktulóz cukorbetegnek is adható.

(A08) Elhízás elleni szerekEggenhofer Judit: A múlt, a jelen és a jövő testsúlycsökkentő gyógyszerei. Hatóanyagok és hatásmechanizmusok.

Magyar Belorvosi Archivum 2008;61(1):30-35 http://www.informed.hu/?tPath=/print/szakmai_oldalak/folyoiratok_abstraktjai/m_belorvosi_archivum&article_print=yes&article_id=179481

• Sibutramine (Reductil) 2010.elején kivonva (verőérbetegek számára amúgy is ellenjavallt volt)

(A10) Antidiabetikumok

Figyelembe veendő, hogy a stroke esetek egy részében az agykárosodástól időben távolodva a gyógyszerigény csökken. Oralis antidiabeticum alkalmazása esetén célszerű, ha a stroke-beteg hypoglykaemia célszerű, ha a stroke-beteg hypoglykaemia veszélyét nem okozó korszerű szerre (és gyógyszertechnológiai formulára) van beállìtva.

Nehezen követhetőek a változások a cukorbetegség farmakoterápiájában.

• Inuzulin önadása - toll

(A11) Vitaminok

Rehab. osztály: Hosszú idő, kevéssé optimális táplálkozás, napfény hiány

D-vitamin ill.hiánya: nem csak csont. Izom.

• Bors Katalin: A D-vitamin hatásai és az egyes készítmények hatékonysága. LAM 2006;16(12):1059-63 hatékonysága. LAM 2006;16(12):1059-63 http://www.lam.hu/folyoiratok/lam/0612/7.htm

• Takács: A D-vitamin-hiány jelentősége a gyakorlatban LAM 2009;19(8–9):467–472.http://www.elitmed.hu/upload/pdf/a_d_vitamin_hiany_jelentosege_a_gyakorlatban-4425.pdf

(A12) Ásványi anyagok (A12B) Kalium

• Hypokalaemia oka:– malnutritio– iatrogen

• Normokalaemia különösen fontos a rehab. • Normokalaemia különösen fontos a rehab. során: fizikai terhelés – vázizom, szívizom

• Alkoholos cardiomyopathia – a hypokalaemia különösen veszélyes – aritmiák, ad absurdum kamrafibrill. (hirtelen szívhalál)

• (Súlyos, kezeletlenség miatt tartós hypokalaemia: rhabdomyolysis, myoglobinuria, veseelégtelenség)

(B01) Antikoagulánsok és thrombocyta-aggregatio gátlók

1) Kumarin származékokAz adagolásával kapcsolatos nehézségek közismertek. Kumarint szedő

beteg alkalmi gyógyszerelésével csínján kell bánni, mivel megzavarhatják a hatás egyenletességét. Non-szteroid antiflogisztikumok adásától tartózkodjunk, a különböző fájdalmas állapotok ellen valamely fizioterápiás módszerrel próbáljunk küzdeni.

Kumarinnal élni nem veszélytelen. A elesés minél kisebb kockázatát magában rejtő járástanítás és járásmód kialakítása különösen magában rejtő járástanítás és járásmód kialakítása különösen fontos. Gyakori elesések, epilepsziás rosszullétek és dementia az antikoaguláns terápia relatív ellenjavallatát képezik.

A rehabilitáció során a beteg szociális helyzete is feltérképezésre kerül, így egyértelműbben meghatározható azon betegek köre, akiknek otthonra nem ajánlatos javasolni antikoaguláns terápia folytatását.

(B01) Antikoagulánsok és thrombocyta-aggregatio gátlók

2) Heparin csoportVenás thromboemboliás szöv ődmény megel őzésére alacsony adag heparin adása

szükséges, a ma már csak ritkábban használt nem frakcionált calcium-heparinból naponta kétszer, alacsony molekulatömegű heparinból (LMWH) naponta egyszer. Szél I.: Az alsó végtagi vénás thrombosis megelőzésének szükségessége és lehetőségei "completed stroke"-ot szenvedett betegek körében. Agyérbetegségek, (1), 2-6, 1995.

Kialakult mélyvénás thrombosis esetén a kumarin bevezetéséig (pontosabban szólva a kumarin hatásosságának kialakulásáig) terápiás dózis adandó. Ilyenkor az LMWH-t is naponta kétszer kapja a beteg.is naponta kétszer kapja a beteg.

Fenyeget ő artériás elzáródás megel őzése céljából (pl.subtotalis arteria carotis interna elzáródás) szintén terápiás adagú LMWH-t kap a beteg. (Ugyan itt is „megelőzésről” van szó, de artériás thrombosis megelőzéséről, ami biokémiailag gyökeresen különbözik a vénásétól.)

Az LMWH-k indikációja közé tartozik az is, hogy ha valamilyen ok miatt (rehabilitációs program során pl. korrekciós műtét miatt) a kumarin adását föl kell függeszt eni, átmenetileg LMWH-t kap a beteg, mégpedig mindig terápiás adagban!! Tragédiához vezethet, ha akár kardiológiai indikációból, akár thromboemboliás szövődmény miatt kumarint szedő beteget csak preventív adagú LMWH-ra állítanak.

(B01) Antikoagulánsok és thrombocyta-aggregatio gátlók

3) Új per os szerek

• Rivaroxaban Xarelto: az aktivált X faktort (= Xa faktort) közvetlenül gátló antikoaguláns Javallat: „ Stroke és systemás embolisatio megelőzése nem valvularis eredetű pitvarfibrillációban szenvedő felnőtt betegeknél…; Mélyvénás thrombosis (MVT) és pulmonalis embolia (PE) kezelése és a visszatérő MVT, valamint PE megelőzése felnőtt betegeknél.”

• Apixaban szintén direkt Xa faktor gátló • Apixaban Eliquis szintén direkt Xa faktor gátló Javallat: „ Vénás thromboemboliás események (VTE) megelőzése elektív csípő- vagy térdprotézis műtéten átesett felnőtteknél. A stroke és a szisztémás embolizáció megelőzése nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban (non-valvular atrial fibrillation - NVAF) szenvedő, egy vagy több kockázati tényezővel rendelkező felnőtt betegeknél, ”

• Dabigatran (dabigatran etexilat)Pradaxa: direkt thrombin inhibitor nem szükséges monitorozás. Javallat: „ Vénás thromboemboliás események primer prevenciója elektív, teljes csípőízületi endoprotézis vagy teljes térdízületi endoprotézis műtéten átesett, felnőtt korú betegeknél. A stroke és a szisztémás embolizáció prevenciója nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő felnőtt betegeknél … ”

(B01) Antikoagulánsok és thrombocyta-aggregatio gátlók4) Thrombocyta aggregáció gátlók

• E szerek adását a rehabilitáció során az akut ellátást végző osztály javallata szerint folytatjuk. Tudnunk kell, hogy mai ismereteink szerint mélyvénás thrombosist megelőző hatásuk nincs ill.elégtelen.megelőző hatásuk nincs ill.elégtelen.(FMRO képzés!!)

Adásuk tehát nem helyettesíti a profilaktikus adású heparint!! Sajnálatos módon occult gastrointestinalis vérzés kis adag acetilszalicilsav (ASA) szedése mellett is előfordulhat különösen idős korban.

(C03) Vizelethajtó

A vizelethajtót szedő betegek közül azoknak, akiknek nem minden nap kell e szert szedniük, olyan heti elosztást célszerű rehabilitációs osztályon alkalmazni, hogy legalább az egyik alkalom hét végére essék. Ekkor ugyanis a alkalom hét végére essék. Ekkor ugyanis a bővebb vizelés nem zavarja a szakfoglalkozásokat.

Se-kalium szint ellenőrzés ACE-gátló és kálium megtakarító diuretikum együttadása relatíve tilos

(hyperkalaemia veszélye!).

(G04BD) „Urológiai görcsoldók”/Muszkarin-antagonisták (antikolinerg szerek)/

Ha az urgentia vagy súlyosabb esetben a késztetéses vizeletvesztés (s mellette gyakran pollakisuria) mögött sensoros komponens – igen gyakran uroinfectio, ritkán hólyag-kő – kizárható vagy annak szanálása után is fennmaradnak a tünetek, a motoros urgentia vagy „urge incontinentia” magyarázatául szolgáló detrusor-hyperreflexia ellen muszkarin-antagonistákkal küzdhetünk, hiszen a hólyag kontrakcióját főként a detrusor izomzatban lévő muszkarin receptrorok stimulusa váltja ki (Simon Zs). Glaucoma, prosztata megnagyobbodás ellenjavallatot képez. Az oxybutynin (Ditropan, Huma-Oxybutinin, Uroxan) hatásos adagban alkalmazva idős (Ditropan, Huma-Oxybutinin, Uroxan) hatásos adagban alkalmazva idős stroke betegeken gyakran okoz nem vagy nehezen tolerálható antikolinergiás mellékhatásokat. (Létezik gyógyszertechnológiailag korszerű változat: Ditropan XL – teljesen egyenletes hatóanyag felszabadulás. Sőt tapasz is.) A tolterodine (Detrusitol) szignifikánsan erősebben gátolja a hólyag-kontrakciót, mint a nyálelválasztást. A solifenacin (Vesicare) egy új,

hosszú hatású, erősen hólyagszelektív spcifikus anticholinergicum.Szemben a gerincvelő sérültekkel, ahol ha részletes urodinámiás vizsgálat

alapján muszkarin-antagonista adása javallt, akkor e javallatban változás nem várható, stroke betegek körében szerencsés esetben az idő múlásával a szer a panaszok kiújulása nélkül elhagyható.

(M01) Non-szteroid antiflogisztikumok

• alternatíva: semmi (!), paracetamol, fizikoterápiás módszer

• alkalmi adás, kúraszerű adás• nem a végtelenségig adni• nem a végtelenségig adni• mellékhatások (ulcerogén mh; idősek,

porcvédelem) • NSAID mh.: egy gyakori halálok!! (több halál,

mint melanoma vagy cervix cc -- zárójelentésen szedés időtartamára utalni)

(M01AH) Coxibokspecifikus COX-2 gátlók

• GI mellékhatásprofil kedvezőbb– Kivéve, ha acetilszalicilsavat is kap a beteg.

Ilyenkor proton-pumpa gátló éppúgy szükséges, mint NSAID kezelés esetén szükséges, mint NSAID kezelés esetén általában.

• Cardiovasc.megbetegedés kockázata nőLehetséges következtetés: ha acetilszalicilsavat szedő

beteg mindenképpen NSAID-ra szorul, akkor az ne coxib legyen. Nem szelektív NSAID-ot és proton-pumba gátló.

(M03) Myorelaxansok

• Reumatológai betegség vagy mozgásszervi bántalom miatti peripheriás spasmus ellen kisebb adagban adjuk. Gyakrabban azonban spasztikus izomtónus-fokozódás miatt indikáljuk, s ilyenkor szükség esetén akár nagyobb adagban is adjuk.

• A lehetséges szerek közül a baclofen az általában szükséges nagyobb adagokban adva epilepsziás rohamot, időseknél zavartságot provokálhat. A tizanidin vérnyomáscsökkentő mellékhatása csak a nem hypertoniás egyéneknek adva okozhat mellékhatása csak a nem hypertoniás egyéneknek adva okozhat gondot. Levertséget, álmosságot okozó mellékhatása viszont még óvatos, fokozatos adagemelés esetén is a szer adásának abbahagyására kényszeríthet. Jobban beválik a csak este adagolandó retard forma. A magyar fejlesztésű tolperison (Mydeton) a fentieknél nem kevésbé hatásos és a mellékhatások lényegesen ritkábbak. Mindhárom szer csak a kórosan fokozott tónusú izmokat lazítja. A benzodiazepineknek és a meprobamatnak is jó izomlazító hatásuk van, myorelaxans célzattal azonban tartósan ne alkalmazzuk.

Myorelaxansok folytatás

• Nagy adagban alkalmazott myorelaxansok mellékhatásként ritkán a nyelést és a beszéd artikulációt kedvezőtlenül befolyásolhatják, különösen akkor, ha a cerebralis laesio következtében e funkciók amúgy is károsodottak.

• Az izomlazítás helyi és tartós (de nem végleges) módszerei a blokkolások roncsoló anyaggal, nevezetesen fenollal esetleg alkohollal intramuscularis neurolysis gyanánt az izom motoros pontjába (vagy esetleg tisztán vagy döntően motoros ideg ill. idegág blokkolása, pl. nervus musculocutaneus, nervus ulnaris) vagy blokkolása, pl. nervus musculocutaneus, nervus ulnaris) vagy toxikus anyagnak, nevezetesen botulinum toxinnak az izomhasba injiciálása révén az acetilkolin felszabadulásának gátlása a neuromuscularis junkcióban nem képezik a mindennapi rutin részét. Előbbiben az eljárás bonyolult volta (a motoros pontot elektrodiagnosztikailag kell meghatározni), utóbbiban pedig a szer nagyon magas ára és toxicitás miatti korlátozott maximális terápiás adagja képez akadályt.

(N02) Fájdalomcsillapítók

• Banális fájdalmak, fejfájás esetén alkalmilag adott szerek közül a paracetamol (acetaminophen, Mexalen, Panadol, Paracetamol, Rubophen) a leggyakoribb. Amennyiben erősebb fájdalom ellen tramadol adására kényszerülünk, számoljunk annak adására kényszerülünk, számoljunk annak obstipatiót okozó mellékhatásával.

• Minor analgetikumok vagy non-szteroid gyulladáscsökkentők adása szimpatalgiás (kéz—váll szindróma) vagy centralis fájdalom (thalamus fájdalom) fennállása esetén értelmetlen.

(N02AB03) transdermalis fentanyl

• Kevésbé okoz obstipációt, mivel elkerüli a gyomor-bélcsatornában lévő perifériás opioid-receptorok direkt telítését.

• Hatékonyság kialakulásához legalább 12-16 óra• Tapasz cseréje 72 óránként• Tapasz cseréje 72 óránként

• Nem csak daganatos f.cs, hanem válogatott esetekben súlyos egyéb (mozgásszervi) fájd.is.

• Kábítószerként könyvelendő• Nem adható posztop.f.cs-ra, súlyos

agykárosodás esetén

(N02AA03) HydromorphonTelekes A: LAM 18 (10) 675-9, 2008.

http://www.elitmed.hu/upload/pdf/a_hydromorphon_szerepe_a_fajdalomcsillapitasban-1644.pdf

• régóta ismert félszintetikus opioid-agonista• Újdonság: OROS (oral osmotic) tbl.: Jurnista 24h

• Palladone SR kapsz. (12 órás)• Palladone SR kapsz. (12 órás)

Antal I, Klebovich I: A fájdalomterápia farmakokinetikán alapuló optimalizálása --innovatív hatóanyag-leadó rendszerek. LAM 2008; 18(11):783-9 2008; 18(11):783-9 http://www.elitmed.hu/upload/pdf/a_fajdalomterapia_farmakokinetikan_alapulo_optimalizalasa_innovativ_hatoanyag_leado_rendszerek-1736.pdf

Kismarton Judit: Erős hatású fájdalomcsillapítók rendelése a hatályos jogszabályok alapján. LAM 2008; 18(8-9):616-9 http://www.elitmed.hu/upload/pdf/eros_hatasu_fajdalomcsillapitok_rendelese_a_hatalyos_jogszabalyok_alapjan-1236.pdf

(N03) Antiepileptikumok

• Régebben a phenytoin és a carbamazepin, manapság pedig a gabapentin (Neurontin, Gordius), és a lamotrigine (Lamictal, Lamitrin, Lamolep, Plexxo)neurogen (denervációs) fájdalmak kezelésében is használatos, sőt a gapapentinnel kémiailag rokon pregabalin-t (Lyrica) már elsősorban neurogen pregabalin-t (Lyrica) már elsősorban neurogen fájdalmak kezelésére fejlesztették ki. Adásuk thalamus fájdalom ellen elsősorban akkor jön szóba, ha antidepresszáns nem hatásos vagy ha azt a beteg nem tolerálja.

• Epilepszia gyógyszeres profilaxisának általában nincs helye!

(N06A) Antidepresszánsok

Az enyhébb depresszív állapot, amikor is a sikeres mobilizáció, rehabilitáció során a tünetek antidepresszív farmakoterápia nélkül is megszűnhetnek, megkülönböztetendő a valódi depressziótól. Ha a súlyos depresszió a mobilizációs folyamatot gátolja, vagy ha a depresszió a sikeres mobilizáció után is fennmarad, depresszió a sikeres mobilizáció után is fennmarad, mindenképpen antidepresszánst kell adnunk. A mai gyakorlatban, kedvező mellékhatás profiljuk és a kognitív funkciókra gyakorolt pozitív hatásuk révén agykárosodás esetén az SSRI (a szerotonin újrafelvételét szelektíven gátlók) az elsődlegesen választott antidepresszánsok. Epilepszia fennállása relatív ellenjavallatot jelent.

Kumarin szedők (vagy várhatóan kumarinra állítandó) páciensnek esetén a citalopram adása nem befolyásolja a kumarin beállítását.

Fontos még az antidepresszánsokkal kapcsolatban, hogy a stroke utáni centrális fájdalom („central post-stroke pain” --CPSP) és egyéb denervációs fájdalmak farmakoterápiájának bázisszerei. farmakoterápiájának bázisszerei. Elsősorban a tri- és tetraciklikus szerek –a Magyarországon forgalomban lévők közül a mellékhatásprofilt is figyelembe véve elsősorban a clomipramin (Anafranil) -- jönnek szóba.

duloxetin (Cymbalta)

• Hatásmechanizmus : kombinált szerotonin (5-HT) és noradrenalin (NA) reuptake gátló.

• Farmakodinámiás hatások : A duloxetin normalizálta a fájdalomküszöböt a neuropathiás és gyulladásos fájdalom számos preklinikai modelljében, és gyengítette a fájdalomhoz társuló viselkedést a krónikusan fennálló fájdalom egyik modelljében. A duloxetin fájdalomcsökkentő hatását a központi idegrendszeri leszálló, fájdalom-A duloxetin fájdalomcsökkentő hatását a központi idegrendszeri leszálló, fájdalom-gátló pályák serkentésének tulajdonítják.

• Terápiás javallatok– Major depresszív zavar kezelése.

– Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom kezelése. A kezelésre adott választ 2 hónapos kezelés után kell értékelni.

– Generalizált szorongás kezelése.

(N06BX) NootropikumokNootrop hatású szerek: több ATC helyen. Ld. Tariska, Medical.Tribune, 2009.IX.24.,10.o.

Piracetam (Nootropil, Lucetam, Memoril, Pyramem) Napjainkban a piracetamnak a kognitív funkciók romlásának megakadályozásában játszott szerepe van a figyelem előterében. Az életkor előrehaladtával a kinurénsav agyi koncentrációja megnő, ami a kognitív figyelem előterében. Az életkor előrehaladtával a kinurénsav agyi koncentrációja megnő, ami a kognitív funkciók (tanulás, memória, figyelem) romlásához vezet. A piracetam típusú vegyületek a megnövekedett kinurénsav koncentráció okozta NMDA (N-metil-D-aszpartát) receptor gátlást védhetik ki

[Vécsei L (2000): Kinurenin a központi idegrendszerben: a kinurénsavteszt és a kognitív folyamatokat befolyásoló farmakonok. Ideggy Szle 53 (1-2), 35-42].

Nyelészavar esetén a tabletta helyett granulátum formát is választhatunk.

(N06BA04) Methylphenidate Ritalin kapszula

vigyázat beugratás!

• Farmakodinámia: „A Ritalin egy enyhe hatású központi idegrendszeri stimuláns, amely kifejezettebben hat a mentális, mint a motoros tevékenységekre. Hatásmechanizmusa emberben nem teljesen tisztázott, de a serkentő hatását annak tulajdonítják, hogy a striatumban gátolja a dopamin újrafelvételét a dopamin felszabadulás serkentése nélkül. Nem tisztázott a mechanizmus, amin keresztül mentális- és a viselkedésre gyakorolt hatását kifejti és nincs bizonyíték arra vonatkozóan sem, hogy ez a hatás összefüggésben van a központi idegrendszer állapotával.”állapotával.”

• Hivatalos javallat Mo.-on: Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (gyermek- és serdülőkor)

• Wheaton P, Mathias JL, Vink R: Impact of Pharmacological Treatments on Cognitive and Behavioral Outcome in the Postacute Stages of Adult Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. J Clin Psychopharmacol. 2011 Oct 20.

• Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB: Pharmacotherapy for treatment of attention deficits after non-progressive acquired brain injury. A systematic review. Clin Rehabil. 2010 Feb;24(2):110-21. „ Methylphenidate can improve information processing speed but not all attention aspects in some people after traumatic brain injury. ”

Konklúzió: Nem dőlünk be! Nem adjuk koponya-agysérülteknek, hiszen 1) off label, 2) kérdéses a hatásosság, 3) drága.

(N07B) varenicline (Champix)

• A dohányzásról való leszokás elősegítésére javasolt felnőtteknek.• „A CHAMPIX hatásossága a dohányzás abbahagyásában a

parciális α4β2 nikotinerg-receptor agonista aktivitásból ered. Az ezen receptorhoz történő kötődés elégséges a nikotin utáni vágy és a megvonás tüneteit mérséklő hatás (agonista aktivitás) kiváltására, míg ezzel párhuzamosan, a nikotin α4β2-receptorokhoz míg ezzel párhuzamosan, a nikotin α4β2-receptorokhoz kötődésének megakadályozásával (antagonista aktivitás) a dohányzással járó "jutalmat" és pozitív megerősítő hatásokat csökkenti.” (Pharmindex)

• Az egyénnek ki kell jelölnie egy időpontot a dohányzás abbahagyására. A CHAMPIX adagolását általában 1-2 héttel ezen dátum előtt kell elkezdeni

• A leszokó személyeket 12 hétig kell CHAMPIX-szal kezelni. (Nem támogatott, bő 32 e. Ft, de miminden csodaszert vásárolnak össze a hozzátartozók).