FATTORI UMANI E SICUREZZA DEL

PAZIENTE

1

“I fattori umani si riferiscono ai fattoriambientali, organizzativi e legati al lavoroche influenzano il comportamento neicontesti lavorativi in modo tale da influiresulla salute e sulla sicurezza del paziente.

Un modo per comprendere il fattore

umano è pensare a tre aspetti:l’individuo, il lavoro el’organizzazione ed al modo in cui

impattano sulla salute delle persone e suicomportamenti legati alla sicurezza”

2

3

Situazioni

critiche

errori

Evento

avverso

Il fattore umano non è un «fattore di rischio» per gli

eventi avversi!!

Fornisce le risorse da attivare nelle situazioni critiche e le abilità per gestirle

Sono una risorsa vitale per la sicurezza del paziente

Le persone sono in

grado di identificare le

situazioni critiche e di

evitare gli errori prima

che portino ad un evento

avverso

St.Pierre M. et al. 2008., Crisis management in acute care settings: human factors and team psychology

Più dell’ 80% delle cause degliincidenti può essere attribuita aifattori umani

A livello individuale, i fattoriumani ritenuti importanti per lasicurezza del paziente sonodefiniti fattori/abilità nontecniche (“non technicalskills”)

4

anno Settore ind. incidente Non technical skill fallite

1986 Energia nucleare ChernobylRilascio di radiazioni nucleari

Decision-making, consapevolezza situazionale

1988 Produzione di petrolio e gas

Piper AlphaEsplosione della piattaforma petrolifera

Comunicazione, leadership, decision making, consapevolezza situazionale

1988 Esercito USS VincennesNave da guerra distrugge un aereo passeggeri

Coordinazione di gruppo , decision making, consapevolezza situazionale

2000 Sanità Graham ReevesRimozione del rene sbagliato

leadership, consapevolezza situazionale, teamwork

2001 Sanità Wayne JowettErrore di sito nel trattamento chemioterapico

Decision making, Comunicazione, consapevolezza situazionale

5Flin R. O’Connor P. 2010

TENERIFE 1977

6

583 morti

Fattori causali: fallimenti nella comunicazione, decision

making, stress, fallimenti nella risoluzione dei conflitti,

scarsa consapevolezza della situazione

LINATE 2001

Mancanza di consapevolezza della

situazione, rischi non valutati, cultura

della sicurezza,

118 morti

Abilità non tecniche o Non-technical skills

Non direttamente correlate alle competenze ed esperienza del professionista

Fondamentali per migliorare la sicurezza negli ambienti di lavoro ad alta complessità

Contribuiscono all’efficacia , all’efficienza e al benessere del team di lavoro

7

Fattori che contribuiscono alla performance nel gruppo di lavoro

8

CARATTERISTICHE INDIVIDUALI

•Conoscenze

• Attitudini

• Motivazione

• Personalità

COMPETENZE INDIVIDUALI

• Tecniche/cliniche

• Abilità non-tecniche

• Gestione dei compiti

• Lavoro in team

• Percezione della situazione

• Decision making

• Gestione delle situazioni di stress

PROCESSI DIGRUPPO

• Cooperazione

• Coordinamento

• Leadership

• Comunicazione

OUTCOME DIQUALITA’ E SICUREZZA

• Performance del team

• Performance individuale

• Job satisfaction

Modificato da Flin e Maran. Identifying and training non

technical skills for team in acute medicine. 2004

Abilità determinanti per la sicurezza

Il Canadian Patient Safety Institute ha definito 7 domini di abilità che tutti gli operatori dovrebbero possedere per migliorare la sicurezza del paziente:

– Creare una cultura della sicurezza– Lavorare in squadra– Comunicare efficacemente– Utilizzare strategie di sicurezza per migliorare la pratica

professionale– Gestire i fattori umani e i processi cognitivi– Gestire le situazioni ad alto rischio– Gestire gli eventi avversi

9

Poletti,P, 2009

FATTORI UMANI E SICUREZZA DEL PAZIENTE

10

LIVELLO ORGANIZZATIVO

MANAGERIALE

TEAM

LIVELLO INDIVIDUALE

AMBIENTE DÌ LAVORO

NON TECHNICAL SKILL

11

PERSONALITA’

COMPORTAMENTI

« potete manifestare il tipo di personalità che preferite ma questo è il

comportamento standard che ci aspettiamo che abbiate nelle nostre

cabine di pilotaggio….»

Errori e non-technical skills

• 2075 eventi avversi in UTI:

• 57% scarsa comunicazione

– 37% difficoltà di capire le comunicazioni scritte/orali a fine turno, 21% problemi legati al team

– 6% comunicazione difficile durante le situazioni di urgenza(Reader, 2006)

• La collaborazione medico infermiere riduce la mortalità e la

durata del ricovero in UTI del paziente (Pronovost, 2006)

Errori e non-technical skills

Dall’analisi di 2455 eventi sentinella analizzati da Joint Commission for Hospital Accreditation, sono emersi problemi di comunicazione in più del 70% dei casi

(JCAHO, 2008)

13

NON TECHNICAL SKILL CATEGORIE PRINCIPALI

ABILITA’ COGNITIVE

• Consapevolezza situazionale

• Decision making

ABILITA’ SOCIALI E INTERPERSONALI

• Comunicazione

• Team working

• Leadership

ABILITA’ PERSONALI

• Gestione dello stress e della fatica

14

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

«conoscere cosa sta accadendo intorno a te»

«la percezione degli elementi dell’ambientepresenti all’interno di un periodo di tempo e di undeterminato spazio, la comprensione del lorosignificato e la proiezione del loro statusnell’immediato futuro» (Endsley)

Monitoraggio continuo della situazione

15

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

Cosa è accaduto?

Dove sono?

Cosa sta succedendo?

Cosa potrebbe accadere?

16

RAGGIUNGERE E MANTENERE LA CONSAPEVOLEZZA SITUAZIONALE

CONSAPEVOLEZZA SITUAZIONALE: elementi (situation awareness)

RACCOLTA DI INFORMAZIONI

osservare il contesto: paziente,

momento, team, apparecchiature

INTERPRETAZIONE DELLA

SITUAZIONE:

Percezione (1°livello) e

comprensione (2° livello) della

situazione

PERCEZIONE DI STATI FUTURI

Prevenire cosa può accadere

(atteggiamento proattivo)

17

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

(situation awareness)

Analisi incidenti aerei:

..i piloti pensavano di trovarsi in una posizione diversa

…mancanza di attenzione…

…non avevo realizzato che..

…eravamo convinti che…

18

• 20 dicembre 1995, Cali, Colombia. Boeing B757 dell’American Airlines, l’equipaggio era convinto di trovarsi in una posizione diversa e si schiantò contro la montagna

• DC-9 della Eastern Airlines

Si stava avvicinando alla pista dell’aereoporto di Charlotte (North Carolina) in presenza di numerosi banchi di nebbia. Durante la discesa i piloti discutevano di politica, automobili usate e dell’economia americana

19

Due minuti prima dell’atterraggio la conversazione vennespostata sull’identificazione di un bellissimo parco sopra cuierano passati e subito dopo ricevettero l’autorizzazionefinale all’atterraggio;

il capitano sottolineò: «tutto ciò che dobbiamo fare è trovarel’aereoporto». Tre secondi dopo, l’aereo si schiantòprovocando 74 morti.

20

La National Transportation Safety Board

attribuì la causa dell’incidente alla bassa

disciplina presente nella cabina di

pilotaggio.

Regola della «cabina di pilotaggio asettica»

durante le fasi critiche di volo:

•Non eseguire compiti che non

sono ritenuti essenziali

•Non effettuare conversazioni che esulino dalle operazioni di volo

21

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE IN SANITA’

Way et al (2003) ha analizzato 252 eventi avversi in seguitoad interventi laparoscopici di colecistectomia ha trovato chegli errori erano attribuibili nella maggior parte dei casi aduna scarsa consapevolezza della situazione da parte delchirurgo

Caso di Wayne

Jowett

Caso di Betsy

Lehman

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

(situation awareness)

Memoria a breve termine

• Capacità limitata

• Soggetta ad interferenze

• Trattiene una media di sette «pezzi di informazione»

• Importante nei compiti ad alto rischio

Memoria a lungo termine

• Conoscenze

• Esperienza

• Nel processo di consapevolezza situazionale vengono recuperate le informazioni

23

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

(situation awareness)

Consapevolezza della situazione e concentrazione diminuiscono nei momenti di fatica e stress e sono influenzati da interruzioni e distrazioni (WHO, 2009).

24

INTERRUZIONIDISTRAZIONI

la nuova informazione contenuta nella

fonte di distrazione elimina il materiale

che la memoria a breve termine stava

trattenendo (Rhona Flin)

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

(situation awareness)

In condizione di alta intensità di lavoro su 73 azioni da svolgere in un momento differito, il 26% viene dimenticato (Dieckmann, 2006)

25

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE

(situation awareness)

Esempi di scarsa consapevolezza dell’ambiente

• Distrazione, dimenticanza

• Ridotta vigilanza

• Valutazione inadeguata del paziente

• Valutazione inadeguata delle attrezzature

• Diagnosi errata

• Mancata risposta ai cambiamenti delle condizioni del paziente

26

FALLIMENTO DELL’ATTENZIONE

: CECITA’ NEI CONFRONTI DEL CAMBIAMENTO

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE e SICUREZZA

(situation awareness)

FORMAZIONE SULLA CONSAPEVOLEZZA SITUAZIONALE•Eseguire l’analisi e la verifica degli strumenti e dell’ambiente di sala operatoria•Intensificare l’utilizzo delle check list•Sapere come dirigere l’attenzione nel modo più efficiente•Esercitarsi sull’individuazione di segnali legati alla malattia o al peggioramento delle condizioni del paziente

27

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE e SICUREZZA

(situation awareness)

Mantenere la CONSAPEVOLEZZA SITUAZIONALE

•Briefing(Valutazione a priori dei rischi)

•Minimizzare distrazioni e interruzioni

•Mantenere una «cabina di pilotaggio asettica»

•Monitorare

•Non aver paura di parlare (insicurezze)

•Gestire il tempo a disposizione (non affrettarsi)

28

Processo decisionale

29

PROCESSO DECISIONALEelementi (decision-making)

Include:

• Diagnosi (qual è il problema, quali sono i rischi, in quanto tempo bisogna agire)

• Valutazione del rischio per ciascuna possibilità

• Selezionare l’opzione

• Rivalutare la scelta30

1. VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE o DIAGNOSI

QUAL È IL PROBLEMA ?

31

Comprensione di una

situazione nuova o alterata

(differente dal monitoraggio

cognitivo continuo noto come

consapevolezza situazionale)

PROCESSO DECISIONALE (decision-making)

METODI:

a)“ISTINTIVO”: si riconosce il tipo di situazione.

b)“BASATO SULLE REGOLE” messa in attodelle procedure e regole per una determinatasituazione.

c)ANALITICO comparazione di opzioni

d)CREATIVO

32

+ PENSIERO

ATTIVO

Sfo

rzo

co

gn

itiv

o

PROCESSO DECISIONALE ISTINTIVO

• Rapido

• Basso livello di coscienza

• Situazioni di routine o forte pressione temporale

• Per operatori esperti

• Affidamento alla memoria a lungo termine

33

«Devo agire molto rapidamente – non c’è tempo per prendere delle decisioni - ho solo 20 minuti prima che il rene muoia. Parlo con l’anestesista perché ho

trovato l’origine dell’emorragia e il modo in cui bloccarla. Inietto della soluzione salina fredda»

Flin R, O’Connor P., 2010

PROCESSO DECISIONALE BASATO SULLE REGOLE

• L’individuo ricerca attivamente i dati nellamemoria (procedura,regola)

• Usato soprattutto dai novizi

• Le regole possono essere inaccurate

• Se interrotti è facile omettere un passaggio

• Facile da giustificare

34

«Se si verifica un danno, allora si cerca di bloccarne le conseguenze, restando in accordo con le linee guida della

governance clinica»

Flin R, O’Connor P., 2010

PROCESSO DECISIONALE ANALITICO

• Analisi delle opzioni

• Diversi percorsi d’azione

• Sforzo mentale notevole

• Richiedono molto tempo

• Possono essere influenzate dallo stress

• Può portare ad una scelta errata se non vengono considerate tutte le opzioni

35

« ci sono tre opzioni da considerare e in questa fase dobbiamo bilanciare il potenziale rischio di ciascun problema relativo alla

fase post operatoria con i rischi intra- operatori…»

Flin R, O’Connor P., 2010

PROCESSO DECISIONALE CREATIVO

• Raramente usato in situazioni di stress e pressioni temporali

• Nuove soluzioni per situazione completamente nuove ed impreviste

• Potrebbero essere difficili da giustificare

36

« nessuna delle normali giunture funzionava perciò abbiamo dovuto adattarne un’altra per aggiustare la

situazione»

Flin R, O’Connor P., 2010

DECISION-MAKING NATURALISTICO

Approccio per studiare il processo decisionale «sul campo»

37

Contesti ad alto rischio

Elevato stress

DECISION – MAKING DINAMICO

Elevata incertezza

Informazioni

inadeguate

FALLIMENTI NOTI nel DECISION MAKING

38

• La decisione degli operatori della sala di controllo dellacentrale di Chernobyl di continuare a testare ungeneratore in tensione in un momento in cui si stavalavorando con un basso livello di energia

• L’indecisione da parte dei comandanti di polizia neiconfronti della folla presente allo stadio di Hillsborough

• La decisione del comandante della nave da guerra USSVinceness di colpire ciò che egli riteneva un missile inarrivo (si trattava invece di un aereo di linea iraniano)……

ESEMPI DI PROCESSI DECISIONALI CARENTI:

• Applicazione di un piano di cura inappropriato

• Errori di giudizio

• Scelta errata della tecnica

• Non ricercare le informazioni

Tecniche di addestramento: simulazione

39

Qualità della decisione

Consapevolezza della situazione

Decisionmaking

40

Il pensiero critico(Critical thinking)

• E’ il “controllo di qualità della mente”

• Indispensabile nel processo decisionale

• Comprende molte abilità che possono essere

apprese e migliorate

• È l’abilità di pensare il pensiero

• Controlla e disciplina la mente

41

La consapevolezza della situazione e il processo decisionale dipendono

dall’abilità del pensiero

Decision MakingConsapevolezza

della situazione

il pensiero critico è al centro di tutti i processi di sicurezza e delle attività umane

gestione delle minacce

e degli errori

Decision

Making Situational

Awareness

Pensiero

critico

ideaComunicazione

unidirezionale o bidirezionale

43

Trasmissionemessaggio

Ricezione messaggio

LA COMUNICAZIONE

LA COMUNICAZIONE

• L’informazione che deve essere comunicataChe cosa?

• I mezzi con cui comunicare l’informazioneCome?

• Il motivo della comunicazionePerché?• La persona, le persone a cui l’informazione

deve essere comunicataChi?44

Scambio di informazioni, di feedback e risposte, di idee e di opinioni

BARRIERE ALLA COMUNICAZIONE

• I canali non sono presenti o non funzionano o non sono usati regolarmente

BARRIERE ORGANIZZATIVE:

• Ambiguità comunicative, problemi con i mezzi di trasmissione

PROBLEMI DI TRASMISSIONE

• I canali esistono ed il messaggio, pur trasmesso, non viene ricevuto o misinterpretato o arriva tardi

BARRIERE NELLA RICEZIONE:

(Reason 1997)

LA COMUNICAZIONEnella comunicazione il ricevente presta attenzione a:

• Parole 7%

• Tono 38%

• segnali non verbali 55%: gestualità postura, espressione facciale

46

Comunicazione

tipi di errore nella comunicazione:

• tempestività,

• contenuto (insufficiente o inaccurato),

• scopo e destinatari (non tutti o non quelli appropriati)

47

LA COMUNICAZIONE scritta

11 aprile 2001, ospedale

pediatrico di Washington:

Prescrizione: Morfina .5 mg ev

Somministrata Morfina 5 mg con conseguente decesso del bambino di 5 mesi

48

• Malinterpretazioni

• Malintesi

• Uso di abbreviazioni

potenzialmente pericolose

LA COMUNICAZIONEa distanza

• Mancanza di consapevolezza del contesto

• Ambiguità

49

Migliorare la comunicazione

CHIAREZZA: Schemi comunicativi standardizzati

TEMPISTICA: al momento opportuno

ASSERTIVITA’ esprimere ciò che si pensasenza ignorare le opinioni degli altri

50

BRIEFING

CAMBIO TURNO

BRIEFING ANTECEDENTE AL COMPITO

DEBRIEFING

51

Consente di sviluppare modelli mentali condivisi

PASSAGGIO DI CONSEGNECOMUNICAZIONE SICURA

• CHI dovrebbe essere coinvolto? Faccia a faccia

• QUANDO dovrebbe avvenire?

• DOVE? Luogo idoneo, con poche distrazioni

• COME? Formale, programmato, e seguire un format preciso 52

Raccomandazioni OMS per migliorare la sicurezza della comunicazione

• Tecniche strutturate per la comunicazione nel passaggio di consegne del paziente

• Lista delle abbreviazioni «Do not use» (che non devono essere utilizzate)

• Tecniche sbar

• Briefing

• Check list in sala operatoria

• Tecniche strutturate debriefing (Team Self Review

53

Hand-off: trasferimento di responsabilità riguardo al paziente

Implementare un approccio standardizzato alla comunicazione durante il trasferimento del paziente …..

(JCAHO. National Patient Safety Goals for Hospitals and Critical Access Hospitals.2006)

54

HAND-OFF

• Identificare e prioritizzare gli elementi critici del paziente

• Assicurarsi che il trasferimento di responsabilità non sia ambiguo (deve essere chiaro chi avvisare, chi comunica con chi)

• Includere le informazioni ricevute da altri operatori sanitari

55

HAND-OFF (continua)

• Prendere nota durante il trasferimento

• Chiarire le questioni non chiare chiedendo spiegazione

• La comunicazione deve essere obiettiva e specifica

56

PASSAGGIO SICURO DI CONSEGNE

57

58

Check list sala operatoria

59

BRIEFING SULLA SICUREZZA

AUMENTANO LA CONSAPEVOLEZZA DEI PROBLEMI RELATIVI ALLA SICUREZZA DEL PAZIENTE

60

COMUNICAZIONE «SICURA»

• Non usare abbreviazioni che possono generare errori (non codificate)

• Tecniche di comunicazione: es. read-back, SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)

• Debriefing

61

Situazione: qual’è la situazione, il motivo della chiamata?

Background: qual’è il contesto?

Valutazione: quale pensi sia il problema?

Raccomandazione: cosa faresti per correggere il problema?

62

Adatto per passaggio di consegne, comunicazione telefonica,

trasferimento pz.

• Situazione: sig x è dispnoico

• Background: è stato sottoposto ad intervento di protesi al ginocchio due giorni fa

• Valutazione: FC 120’ e PA 128/54. potrebbe essere un’embolia polmonare o un evento cardiaco

• Raccomandazione: il pz dovrebbe essere visitato. E’ d’accordo?

63

TEAMWORK

LAVORO IN TEAM(team working)

Costituzione del gruppo

Fase conflittuale

Generazione di procedure

Esecuzione delle performance65

LAVORO IN TEAM(team working)

GESTIONE DEL CONFLITTO

La definizione chiara dei ruoli e delle responsabilità all’interno del team minimizza i conflitti interpersonali legati al compito

66

LAVORO IN TEAM(team working)

COORDINAMENTO DELLE ATTIVITÀ

Equa distribuzione del carico di lavoro

Scambio efficace di informazione

Supporto reciproco

67

LAVORO IN TEAM(team working)

ASSERTIVITA’

Capacità di difendere i propri diritti senza violare quelli degli altri

I membri del team che hanno la percezione di rivestire uno status inferiore all’interno del gruppo sono meno propensi a partecipare attivamente alle discussioni, a parlare per contraddire gli altri e chiedere aiuto (Edmondson, 2003)

68

LAVORO IN TEAM(team working)

STRATEGIE PER MIGLIORARE IL LAVORO INTEAM:

• Ruoli del team: la distribuzione bilanciata nelteam di ruoli informali aiuta il funzionamentodel team;

• Comprensione condivisa di ruoli, compiti eresponsabilità

• Gerarchie: ridurre il gradiente gerarchico.(WHO,2009)

69

LAVORO IN TEAM(team working)

Cause di Errori in aviazione e in sanità legati al teamwork:

•comunicazione inefficace tra membri del team (Differenze di status)

•Ruoli non chiaramente definiti

•Mancanza di coordinamento esplicito

70

TEAMWORK: la confidenza con gli altri è

una componente critica del lavoro di gruppo

• 74% degli incidenti accaduti in aviazione è successo il primo giorno in cui l’equipaggio volava assieme

• La confidenza fa vincere la fatica

• Alcune tecniche come il briefing migliorano la confidenza e familiarità all’interno del team

(Sexton)

LAVORO IN TEAM(team working)

Concetto chiave del

Crew Resource Management :

RENDERE GLI INDIVIDUI PIU’ EFFICENTI ALL’INTERNO DI QUALSIASI TIPO DI GRUPPO PIUTTOSTO CHE FOCALIZZARSI SUL CONSOLIDAMENTO DI UN

PARTICOLARE TEAM

72

Crew resourcemanagement (CRM)(gestione delle risorse dell’equipaggio)

• L’addestramento CRM prevede “un insieme di contromisure contro gli errori umani”

SCOPO: migliorare le “non technical skills”

73

Crew resource management (CRM)(gestione delle risorse dell’equipaggio)

prima forma di addestramento ad abilità non tecniche che si è dimostrato efficace nel

migliorare la sicurezza

Sviluppato circa 20 anni fa, basato su ricerche

psicologiche, è diventato

parte integrante dell’addestramentodell’equipaggio in aviazione

74

Crew resource management (CRM)(gestione delle risorse dell’equipaggio)

Cokpit (cabina di pilotaggio)

resourcemanagement

Crew(equipaggio)

resourcemanagement

75

Metodi di apprendimento

Metodi di

apprendimento

Non technical skill

Situation

AwarenessComunicazione

Decision-

makingLavoro di team Leadership

Didattica

frontalescarso scarso scarso scarso scarso

Video discreto discreto buono discreto discreto

Discussioni -

forumscarso scarso discreto scarso scarso

Simulazioni di

decisionidiscreto discreto buono buono buono

Simulazione discreto discreto buono discreto scarso

Formazione sul

campobuono buono buono buono buono

Debriefing buono buono buono buono buono

76Pratica clinica

77

Tecniche di simulazione ! Addestramento multidisciplinare!