バイオ燃料地域利用モデル実証事業

（バイオマス利用対策交付金）

実施要領添付様式 様式 1 地域計画書（バイオエタノール混合ガソリン事業）

地域計画書(バイオディーゼル燃料事業) 様式 2 地域計画申請書 様式３ 地域計画の承認 様式 4 地域計画変更申請書 様式 5 事業実施計画(バイオエタノール混合ガソリン事業)

取りまとめ 地域協議会活動 施設整備 技術実証 事業実施計画(バイオディーゼル燃料事業)

取りまとめ 地域協議会活動 施設整備

様式 6 事業実施計画申請書 様式 7 事業実施計画の承認 様式 8 事業実施計画変更申請書 様式 9 交付決定前着手届け 様式 10 事業評価報告書 バイオエタノール混合ガソリン事業 バイオディーゼル燃料事業 様式 11 事業実施成果状況報告書 様式 12 収支状況報告書 様式 13 知的財産権の確認書 様式 14 特許権等出願・取得状況報告書

1

別記様式第１号(バイオエタノール混合ガソリン事業)

○○○プロジェクト バイオ燃料地域利用モデル実証事業

（バイオエタノール混合ガソリン事業）

地域計画書

提出者名：○○○地域協議会

会 長 名：○○○○（所属） ○○○○（役職名） ○○○○（氏名） ［印］

所 在 地：○○県○○市○○町○番○号 （〒○○○－○○○○）

○○○地域協議会

2

目 次

１． 全体計画概要

２． 地域協議会活動計画

３． 原料調達計画

４． 施設整備計画

５． 技術実証計画

６． 販売計画 添付書類 ・地域協議会規約等添付 ・位置図、エタノール製造技術フロー図、 各施設設備配置図・一般図

・技術の内容が分かる資料

3

○○○地域計画書（バイオエタノール混合ガソリン事業） １．全体計画概要 事業名

提出者

事業概要

地域エリア

原料

施設整備 計画諸元

バイオエタノール製造施設 設置場所： 施設能力： 年間稼働日数：

バイオ燃料 販売形態

バイオエタノール製造量 （kl／年）

バイオ燃料販売量 （kl／年）

バイオエタノール製造効率 *複数原料の場合は原料毎

（kl／t）

地域計画目標

バイオ燃料の品質適合度 （％）

直近 3 か年度事業費（千円）費 目 事業工期

全体事業費 （百万円） H○ H○ H○

地域協議会

活動費

施設整備費

事業費

技術実証経

費

＊）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

4

２．地域協議会活動計画 地域協議会名

分 野 氏 名（所属・役職） ○必須メンバー 原料供給者（農業団体等）

バイオ燃料製造事業者

主なバイオ燃料供給事業者

○その他メンバー 氏 名（所属・役職） 主なバイオ燃料実需者

有識者

市町村

都道府県

地域協議会構

成

その他

地域協議会 事務局

会 長 名： 住 所： 連 絡 先： (TEL / FAX) E – mail： H P：http//

直近 3 カ年事業費（千円） 内容 活動工期

全体事業費 （千円） H○ H○ H○

地域協議会 活動計画と事

業費

その他特記事

項

＊）地域協議会規約等添付

5

３．原料調達計画 原料

原料 H○ H○ H○ H○ H○ 年度別原料調

達計画（ｔ）

原料 4－6 月 7－9 月 10－12 月 1－3 月 備考 年間原料調達

計画（ｔ）

*製造量目標

達成時点

原料調達コス

ト試算 （プラント着コスト試算結果）

その他特記事

項

6

４．施設整備計画（１／２） バイオエタノ

ール製造技術

全般

区分 規模・能力 数量 全体事業費

(千円) H○国費

1/2(千円) その他 (千円)

製造施設

混合施設

供給施設

施設整備内容

その他

施設整備事業実施主体相関図

作業内容 (月)４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ３ 備考 バイオエタノ

ール製造施設

整備工程表

7

４．施設整備計画（２／２） 施設名

事業実施者 （施設所有者）

所属 住所 代表者氏名 担当者氏名・役職 連絡先 ／ （TEL／FAX） E-mail 名 称 住 所

バイオエタノ

ール製造施設

設置場所 所有者 施設能力 年間

製造量 Kl/年 Kl/日

稼働 日数

日/年

全体事業費 (千円)

国費 (千円)

自己資金 (千円)

借入金(千円) バイオエタノ

ール製造施設

整備費と資金

調達先 利 率：

借入先： 発酵

蒸留･ 脱水

バイオエタノ

ール製造施設

技術の特徴・新

規性

副産物利

用（処理）

役割 資格等 人数 バイオエタノ

ール製造施設

操作･維持管理

人員配置計画

と体制

総括 業務管理者 経理責任者 技術管理者

施設整備を行うに当たり留意すべき法令及び条例等 法令・条例名 許認可、届出の状況

バイオエタノ

ール製造施設

行政手続

その他特記事

項

添付資料：位置図、エタノール製造技術フロー図、各施設設備配置図・一般図、技術内容が分かる資

料

8

５．技術実証計画 事業実施者

所属 住所 代表者氏名 担当者氏名・役職 連絡先 ／ （TEL／FAX） E-mail テーマ課題 技術実証内容 技術実証内容

直近 3 カ年の事業費(千円) テーマ課題 全体事業費

(千円) H○ H○ H○ 備考(委託

先等)

技術実証費

全体

テーマ課題 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

技術実証工程

技術実証体制 （テーマ毎の実施体制）

その他特記事

項

添付資料：技術実証の提案技術内容が分かる資料

9

６．バイオ燃料販売計画 販売形態・方式

バイオエタノール製造量（kl／年）

バイオ燃料製造量（kl／年）

バイオ燃料販売先別販売量（kl／年） ① ② ③ ④ 全体

バイオ燃料販

売計画（事業終

了時：H24）

バイオ燃料販売価格（円／l）

年度 H○ H○ H○ H○ H○ バイオエタノ

ール年度製造

計画 製造量 （kl/年）

年度 H○ H○ H○ H○ H○ バイオ燃料 年度販売計画 販売量

（kl/年）

副産物名 製造量 販売量 販売先 販売価格

副産物販売計

画（事業終了

時：H24）

項目 金額 摘要

売上（ﾊﾞｲｵ燃料） （副産物） 特許権等の譲渡 その他

収

益

合計 項目 金額 摘要

原料費 施設運転費 減価償却費 一般管理費等 租税公課 その他（支払利子等）

収支計画

費

用

合計 その他特記事

項

10

バイオ燃料地域利用モデル実証事業

「地域計画書」

提出者名：○○○地域協議会

会 長 名：○○○○（所属） ○○○○（役職名） ○○○○（氏名） ［印］

所 在 地：○○県○○市○○町○番○号 （〒○○○－○○○○）

連絡先 会長名 所 属 ○○○会社○○○部○○○課

役職名 ○○○○ 氏 名 ○○ ○○ 住 所 ○○県○○市○○町○番○号（〒○○○－○○○○） ＴＥＬ ○○○－○○○－○○○○ 内線○○○○ ＦＡＸ ○○○－○○○－○○○○ E-mail *****@******

担当者 所 属 ○○○会社○○○部○○○課

役職名 ○○○○ 氏 名 ○○ ○○ 住 所 ○○県○○市○○町○番○号（〒○○○－○○○○） ＴＥＬ ○○○－○○○－○○○○ 内線○○○○ ＦＡＸ ○○○－○○○－○○○○ E-mail *****@******

推進体制図

1

別記様式第１号（バイオディーゼル燃料事業）

○○○プロジェクト バイオ燃料地域利用モデル実証事業

（バイオディーゼル燃料事業）

地域計画書

提出者名：○○○地域協議会

会 長 名：○○○○（所属） ○○○○（役職名） ○○○○（氏名） ［印］

所 在 地：○○県○○市○○町○番○号 （〒○○○－○○○○）

○○○地域協議会

2

目 次

１． 全体計画概要

２． 地域協議会活動計画

３． 原料調達計画

４． 施設整備計画

５． 販売計画 添付書類 ・地域協議会規約等添付 ・位置図、エタノール製造技術フロー図、 各施設設備配置図・一般図

・技術の内容が分かる資料

3

○○○地域計画書（バイオディーゼル燃料事業） １．全体計画概要 事業名

提出者

事業概要

地域エリア

原料

施設整備 計画諸元

バイオディーゼル燃料製造施設 設置場所： 施設能力： 年間稼働日数：

バイオディー

ゼル燃料 販売形態

バイオディーゼル燃料 製造量

（kl／年）

バイオ燃料販売量 （kl／年）

地域計画目標

バイオディーゼル燃料の

品質適合度 （％）

直近 3 か年度事業費（千円）費 目 事業工期

全体事業費 （百万円） H○ H○ H○

地域協議会

活動費

事業費

施設整備費

＊）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

設定したバイオディーゼル燃料の品質基準について、別途添付する。

4

２．地域協議会活動計画 地域協議会名

分 野 氏 名（所属・役職） ○必須メンバー 原料供給者

ﾊﾞｲｵﾃﾞｨｰｾﾞﾙ燃料製造事業者

主なバイオ燃料供給事業者

○その他メンバー 氏 名（所属・役職） 主なバイオ燃料実需者

有識者

市町村

都道府県

地域協議会構

成

その他

地域協議会 事務局

会 長 名： 住 所： 連 絡 先： (TEL / FAX) E – mail： H P：http//

直近 3 カ年事業費（千円） 内容 活動工期

全体事業費 （千円） H○ H○ H○

地域協議会 活動計画と事

業費

その他特記事

項

＊）地域協議会規約等添付

5

３．原料調達計画 原料

原料 H○ H○ H○ H○ H○ 年度別原料調

達計画（ｔ）

原料 4－6 月 7－9 月 10－12 月 1－3 月 備考 年間原料調達

計画（ｔ）

*製造量目標

達成時点

原料調達コス

ト試算

その他特記事

項

6

４．施設整備計画（１／２） バイオディー

ゼル燃料製造

技術全般

区分 規模・能力 数量 全体事業費

(千円) H○国費

1/2(千円) その他 (千円)

製造施設

混合施設

供給施設

施設整備内容

その他

施設整備事業実施主体相関図

作業内容 (月)４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ３ 備考 バイオディー

ゼル燃料製造

施設整備工程

表

7

４．施設整備計画（２／２） 施設名

事業実施者 （施設所有者）

所属 住所 代表者氏名 担当者氏名・役職 連絡先 ／ （TEL／FAX） E-mail 名 称 住 所

バイオディー

ゼル燃料製造

施設設置場所 所有者 施設能力 年間

製造量 Kl/年 Kl/日

稼働 日数

日/年

全体事業費 (千円)

国費 (千円)

自己資金 (千円)

借入金(千円) バイオディー

ゼル燃料製造

施設整備費と

資金調達先 利 率：

借入先： 製造反応

雑物除去

バイオディー

ゼル燃料製造

施設技術の特

徴・新規性

副産物利

用（処理）

役割 資格等 人数 バイオディー

ゼル燃料製造

施設操作･維持

管理人員配置

計画と体制

総括 業務管理者 経理責任者 技術管理者

施設整備を行うに当たり留意すべき法令及び条例等 法令・条例名 許認可、届出の状況

バイオディー

ゼル燃料製造

施設行政手続

その他特記事

項

添付資料：位置図、バイオディーゼル燃料製造技術フロー図、各施設設備配置図・一般図、技術内容

が分かる資料

8

５．バイオディーゼル燃料販売計画 販売形態・方式

バイオディーゼル燃料製造量（kl／年）

バイオ燃料製造量（kl／年）

バイオ燃料販売先別販売量（kl／年） ① ② ③ ④ 全体

バイオ燃料販

売計画（事業終

了時：H24）

バイオ燃料販売価格（円／l）

年度 H○ H○ H○ H○ H○ バイオディー

ゼル燃料年度

製造計画 製造量 （kl/年）

年度 H○ H○ H○ H○ H○ バイオ燃料 年度販売計画 販売量

（kl/年）

副産物名 製造量 販売量 販売先 販売価格

副産物販売計

画（事業終了

時：H24）

項目 金額 適用

売上（ﾊﾞｲｵ燃料） （副産物） 特許権等の譲渡 その他

収

益

合計 項目 金額 適用

原料費 施設運転費 減価償却費 一般管理費等 租税公課 その他（支払利子等）

収支計画

費

用

合計 その他特記事

項

9

バイオ燃料地域利用モデル実証事業

「地域計画書」

提出者名：○○○地域協議会

会 長 名：○○○○（所属） ○○○○（役職名） ○○○○（氏名） ［印］

所 在 地：○○県○○市○○町○番○号 （〒○○○－○○○○）

連絡先 会長名 所 属 ○○○会社○○○部○○○課

役職名 ○○○○ 氏 名 ○○ ○○ 住 所 ○○県○○市○○町○番○号（〒○○○－○○○○） ＴＥＬ ○○○－○○○－○○○○ 内線○○○○ ＦＡＸ ○○○－○○○－○○○○ E-mail *****@******

担当者 所 属 ○○○会社○○○部○○○課

役職名 ○○○○ 氏 名 ○○ ○○ 住 所 ○○県○○市○○町○番○号（〒○○○－○○○○） ＴＥＬ ○○○－○○○－○○○○ 内線○○○○ ＦＡＸ ○○○－○○○－○○○○ E-mail *****@******

推進体制図

別記様式第２号

番 号

年 月 日

農林水産省農村振興局長 殿

住 所

地域協議会名

又は代表者氏名 印

地域計画申請書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第４の２（１）に基づき、地域計画を提出します。

（注）関係書類として、別記様式第１号の地域計画を添付すること

別記様式第３号

番 号

年 月 日

（変更の場合：地方農政局経由）

地域協議会 殿

（または地域協議会の代表者になることが予定される者）

農林水産省農村振興局長 印

地域計画（*変更）の承認について

平成○年○月○日付け第○号で申請のあった地域計画（*変更）について、承認する。

※ 本様式は、当初及び変更計画承認の様式を兼ねており、変更の承認の際は、地方農政局を

経由して通知する。

別記様式第４号

番 号

年 月 日

（地方農政局長経由）

農林水産省農村振興局長 殿

住 所

地域協議会名 印

地域計画変更申請書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第４の３に基づき、地域計画を変更したいので、承認申請をします。

（注）関係書類として、別記様式第１号の地域計画に準じた書類を作成し、添付すること

別記様式第５号

平成○○年度 バイオ燃料地域利用モデル実証事業 事業実施計画（バイオエタノール混合ガソリン事業）

事業名 地域協議会名

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

バイオエタノール製造量 （kl／年）

（計画） 実績

バイオ燃料販売量 （kl／年）

バイオエタノール製造効率 （kl／t）

*複数原料の場合は原料毎

事

業

目

標

バイオ燃料の品質適合度 （％）

主要施設整備諸元

区分 施設名 能力・規模 数量 全体

事業費 （千円）

H○年度

事業費 （千円）

H○年度

国費(1/2) (千円)

バイオエタノール製

造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

施設整備費

合 計

区分 内容 数量 全体 事業費 (千円)

H○年度 事業費

（千円）

H○年度 国費(10/10)（千円）

地域協議会活動費

合 計

テーマ課題 内容 数量 全体 事業費 (千円)

H○年度 事業費

（千円）

H○年度 国費(10/10)（千円）

技術実証費

合 計

別記様式第５号

平成○○年度 バイオ燃料地域利用モデル実証事業 事業実施計画（バイオエタノール混合ガソリン事業）

＊）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備を

しておくこと。

事業名 地域協議会名

区分 全体事業費

(千円)

前年度まで支出額

（千円） 同左進捗率

H○年度事業費

（千円）

H○年度

国費(10/10) （千円）

残事業額

（千円）

施設整備費

地域協議会活動費

技術実証費

事業管理

合 計

○全体位置図

＊）当該年度実施箇所を着色

○原料調達からバイオエタノール製造、販売までのフロー図

＊）当該年度実施箇所を着色

別記様式第５号

事業実施計画書（地域協議会活動）

～エタノール混合ガソリン事業～ １．事業名

２．事業実施主体

地域協議会名 会長名 事務局住所 電 話

ＦＡＸ E-mail ＨＰ

３．地域協会構成メンバー

分 野 氏 名 役職 所属

原料供給者（農業団体等）

バイオエタノール製造事業者

必須メンバー

主なバイオ燃料供給事業者

主なバイオ燃料実需者

有識者

市町村

都道府県

その他メンバー

その他

４．事業実施期間と事業費

直近 3 カ年事業費（千円） 内容 活動工期 全体事業費（千円）

H○ H○ H○ 備考

※）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

５．年間活動計画

区分 作業内容 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 備考

６．事業目標

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

バイオエタノール製造量（kl／年）

（計画）

実績

バイオ燃料販売量（kl／年）

バイオエタノール製造効率（kl／t）

*複数原料の場合は原料ごと

バイオ燃料の品質適合度（％）

７．その他特記事項

＊）地域協議会規約等添付

別記様式第５号

事業実施計画書（施設整備）

～エタノール混合ガソリン事業～

１．事業名（地域協議会名）

２．事業実施主体

区分 事業実施主体名 代表者名

（担当者名） 住所

電 話

ＦＡＸ E-mail

バイオエタノール製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

３．事業実施主体相関図

４．事業実施期間

５．施設整備費工程表

区分 作業内容 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 備考

バイオエタノール製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

６．事業目標

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

バイオエタノール製造量（kl／年）

（計画）

実績

バイオ燃料販売量（kl／年）

バイオエタノール製造効率（kl／t）

*複数原料の場合は原料ごと

バイオ燃料の品質適合度（％）

５．施設整備費

区分 施設名 能力・規模

（単位）

数量

（単位）

全体事業費

（千円）

H○年度事業費

（千円）

うち国費(1/2)

(千円)

バイオエタノール製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

※）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

６．施設整備費と資金の調達先

区分 施設名 全体事業費

（千円）

自己資金

（千円）

借入金

（千円）

利率

借入先

その他

（千円）

バイオエタノール製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

７．全体位置図（施設整備計画位置と当該年度施設整備実施箇所）

＊（当該年度施設整備実施箇所を着色）

８．バイオエタノール製造フロー図

＊（当該年度施設整備実施箇所を着色）

（9-14 バイオエタノール製造施設）

９．施設の設置場所

名 称

住 所

所有者

10．施設の施設能力

施設能力 稼働日数

kl/年

kl/日 日/年

11．施設の技術の特徴及び新規性

発酵

蒸留･脱水

副産物利用

12．施設の操作維持管理人員配置計画と体制

役割 資格等 人数

総括

業務管理者

経理責任者

技術管理者

13．施設整備に係る行政手続

法令・条例名 許認可、届出の状況

14．その他特記事項

添付資料：位置図、エタノール製造技術フロー図、各施設設備配置図・

一般図、技術内容が分かる資料

別記様式第５号

事業実施計画書（技術実証）

～エタノール混合ガソリン事業～

１．事業名（地域協議会名）

２．事業実施主体

区分 事業実施主体名 代表者名

（担当者名） 住所

電 話

ＦＡＸ E-mail

バイオエタノール製造事業者

３．技術実証内容

項目 テーマ課題 技術実証内容

製造実証

品質実証

４．事業実施期間と工程表

項目 テーマ課題 全体事業実施期

間

H○ H○ H○ H○ H○ 備考

製造実証

品質実証

５．技術実証事業費

直近 3 か年の事業費(千円) 項目 全体事業費(千円)

H○ H○ H○ 備考(委託先等)

全体

※）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

６．事業目標

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

バイオエタノール製造量（kl／年）

（計画）

実績

バイオ燃料販売量（kl／年）

バイオエタノール製造効率（kl／t）

*複数原料の場合は原料毎

バイオ燃料の品質適合度（％）

７．技術実証体制

８．その他特記事項

添付資料：技術実証の提案技術内容が分かる資料

別記様式第５号

平成○○年度 バイオ燃料地域利用モデル実証事業 事業実施計画（ＢＤＦ事業）

事業名 地域協議会名

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

ＢＤＦ製造量 （kl／年） （計画） 実績

バイオ燃料販売量 （kl／年）

事 業

目 標

ＢＤＦの品質適合度 （％）

主要施設整備諸元

区分 施設名 能力・規模 数量 全体

事業費 （千円）

H○年度

事業費 （千円）

H○年度

国費(1/2) (千円)

ＢＤＦ製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

施

設

整

備

費

合 計

区分 内容 数量 全体 事業費

(千円)

H○年度 事業費

（千円）

H○年度 国費(10/10)

（千円）

地域協議会

活

動

費

合 計

区分 全体事業費

(千円) 前年度まで支出額

（千円） 同左進捗率

H○年度事業費 （千円）

H○年度 国費(10/10)

（千円）

残事業額 （千円）

施設整備費

地域協議会活動費

事

業

管

理

合 計

別記様式第５号（ＢＤＦ事業）

平成○○年度 バイオ燃料地域利用モデル実証事業 事業実施計画（ＢＤＦ事業）

＊）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備を

しておくこと。

事業名 地域協議会名

○全体位置図

＊）当該年度実施箇所を着色

○原料調達からＢＤＦ製造、販売までのフロー図

＊）当該年度実施箇所を着色

別記様式第５号

事業実施計画書（地域協議会活動）

～バイオディーゼル燃料事業～ １．事業名

２．事業実施主体

地域協議会名 会長名 事務局住所 電 話

ＦＡＸ E-mail ＨＰ

３．地域協会構成メンバー

分 野 氏 名 役職 所属

原料供給者（農業団体等）

バイオディーゼル燃料製造事業者

必須メンバー

主なバイオ燃料供給事業者

主なバイオ燃料実需者

有識者

市町村

都道府県

その他メンバー

その他

４．事業実施期間と事業費

直近 3 か年事業費（千円） 内容 活動工期 全体事業費（千円）

H○ H○ H○ 備考

※）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

５．年間活動計画

区分 作業内容 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 備考

６．事業目標

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

バイオディーゼル燃料製造量

（kl／年）

（計画）

実績

バイオ燃料販売量（kl／年）

バイオ燃料の品質適合度（％）

７．その他特記事項

＊）地域協議会規約等添付

別記様式第５号

事業実施計画書（施設整備）

～バイオディーゼル燃料事業～

１．事業名（地域協議会名）

２．事業実施主体

区分 事業実施主体名 代表者名

（担当者名） 住所

電 話

ＦＡＸ E-mail

バイオディーゼル燃料

製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

３．事業実施主体相関図

４．事業実施期間

５．施設整備費工程表

区分 作業内容 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 備考

バイオディーゼル燃料

製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

６．事業目標

項 目 目標値 H○ H○ H○ H○ H○ 備考

バイオディーゼル燃料製造量（kl／

年）

（計画）

実績

バイオ燃料販売量（kl／年）

バイオ燃料の品質適合度（％）

５．施設整備費

区分 施設名 能力・規模

（単位）

数量

（単位）

全体事業費

（千円）

H○年度事業費

（千円）

うち国費(1/2)

(千円)

バイオディーゼル燃料

製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

※）各事業費について、金額の積算の内容が分かる資料（積算基礎）の提出を求めることがあるので、準備をしておくこと。

６．施設整備費と資金の調達先

区分 施設名 全体事業費

（千円）

自己資金

（千円）

借入金

（千円）

利率

借入先

その他

（千円）

バイオディーゼル燃料

製造施設

バイオ燃料混合施設

バイオ燃料供給施設

その他

７．全体位置図（施設整備計画位置と当該年度施設整備実施箇所）

＊（当該年度施設整備実施箇所を着色）

８．バイオディーゼル燃料製造フロー図

＊（当該年度施設整備実施箇所を着色）

（9-14 バイオディーゼル燃料製造施設）

９．施設の設置場所

名 称

住 所

所有者

10．施設の施設能力

施設能力 稼働日数

kl/年

kl/日 日/年

11．施設の技術の特徴及び新規性

製造反応

雑物除去

副産物利

用(処理)

12．施設の操作維持管理人員配置計画と体制

役割 資格等 人数

総括

業務管理者

経理責任者

技術管理者

13．施設整備に係る行政手続

法令・条例名 許認可、届出の状況

14．その他特記事項

添付資料：位置図、バイオディーゼル燃料製造技術フロー図、各施設

設備配置図・一般図、技術内容が分かる資料

別記様式第６号

番 号

年 月 日

（地域協議会経由）

地方農政局長 殿

住 所

事業実施主体名 印

平成○年度 事業実施計画申請書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第４の４（２）に基づき、事業実施計画を提出します。

（注）関係書類として、別記様式第５号の事業実施計画を添付すること。

別記様式第７号

番 号

年 月 日

（地域協議会経由）

事業実施主体 殿

地方農政局長 印

平成 年度事業実施計画（*変更）の承認について

平成○年○月○日付け第○号で申請のあった事業実施計画（*変更）について、承認する。

※ 本様式は、当初及び変更計画承認の様式を兼ねている。

別記様式第８号

番 号

年 月 日

（地域協議会経由）

地方農政局長 殿

住 所

事業実施主体名 印

平成○年度 事業実施計画変更申請書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第４の５に基づき、事業実施計画を変更したいので承認申請をします。

１．変更内容

内容 変更計画 現計画 備考（増△減）

２．変更の要旨及び理由

（注）関係書類として、別記様式第５号の事業実施計画を添付すること。

別記様式第９号

番 号

年 月 日

（地域協議会経由）

地方農政局長 殿

住 所

事業実施主体名 印

交付決定前着手届

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要領（平成 19 年４月２日 18 農振第 1957 号農林水産省

農村振興局長通知）第２の６に基づき、事業実施計画に基づく別添事業について、下記条件を了

承の上、補助金等の交付決定前に着手したいのでお届けします。

記

１ 交付決定を受けるまでの期間内に、天災地変の事由によって実施した事業に損失を生じた

場合、これらの損失は事業実施主体が負担すること。

２ 交付決定を受けた補助金額が交付申請額又は交付申請予定額に達しない場合においても、

異議がないこと。

３ 当該事業については、着手から交付決定を受けるまでの期間内においては、計画変更は行

わないこと。

別 添

事業実施

主体

事業名 事業量 事業費 着手予定

年月日

完了予定

年月日

理 由

別記様式第 10 号

番 号

年 月 日

地方農政局長 殿

住 所

地域協議会名 印

平成○年度 事業評価報告書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第７の１（１）に基づき、事業評価報告書を提出します。

別 添（バイオエタノール混合ガソリン事業）

１．事業目標

項 目 ○年度目標 ○年度実績

バイオエタノール製造量

バイオ燃料販売量

バイオエタノール製造効率

バイオ燃料品質適合度

【事業目標の達成状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

２．原料調達

○年度計画 ○年度実績 種類

主な調達先 量 価格 主な調達先 量 価格

【原料調達の状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

※ 原料の調達価格が最も安価であったか検証すること。

３．販売

○年度計画 ○年度実績 種類

主な販売先 量 価格 主な販売先 量 価格

【販売の状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

４．地域協議会活動

○年度計画 ○年度実績

【地域協議会の活動状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

５．施設整備

○年度計画 ○年度実績

【施設整備の状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

６．技術実証

○年度計画 ○年度実績

【技術実証の実施状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

７．総合評価

○○○○○・・・・・。

別記様式第 10 号

番 号

年 月 日

地方農政局長 殿

住 所

地域協議会名 印

平成○年度 事業評価報告書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第７の１（１）に基づき、事業評価報告書を提出します。

別 添（バイオディーゼル燃料事業）

１．事業目標

項 目 ○年度目標 ○年度実績

バイオディーゼル燃料製造量

バイオ燃料販売量

バイオ燃料品質適合度

【事業目標の達成状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

２．原料調達

○年度計画 ○年度実績 種類

主な調達先 量 価格 主な調達先 量 価格

【原料調達の状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

３．販売

○年度計画 ○年度実績 種類

主な販売先 量 価格 主な販売先 量 価格

【販売の状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

４．地域協議会活動

○年度計画 ○年度実績

【地域協議会の活動状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

５．施設整備

○年度計画 ○年度実績

【施設整備の状況に関する評価】

○○○○○・・・・・。

６．総合評価

○○○○○・・・・・。

別記様式第 11 号

番 号

年 月 日

（地方農政局長経由）

農林水産省農村振興局長 殿

住 所

地域協議会名 印

平成○年度 事業成果状況報告書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第７の５に基づき、事業成果状況報告書を提出します。

別 添

項 目 ○年度 前年度

バイオエタノール製造量

又はバイオディーゼル燃料製

造量

バイオ燃料販売量

地域協議会活動

総合評価

○○○○○・・・・・。

別記様式第 12 号

番 号

年 月 日

（地域協議会経由）

地方農政局長 殿

住 所

事業実施主体名 印

平成○年度 収支状況報告書

バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要綱（平成 19 年４月２日 18 農振第 1956 号農林水産事

務次官依命通知）第９の１に基づき、収支状況報告書を提出します。

（金額：千円）

区 分 平成○年度 平成○年度

までの累計

売上（バイオ燃料） ①

（副産物等） ②

特許権等の譲渡等 ③

収益

合計（④） ① ＋ ② ＋ ③

原料費 ⑤

施設運転費 ⑥

減価償却費 ⑦

一般管理費等 ⑧

租税公課 ⑨

その他（支払利子等） ⑩

費用

合計（⑪） ⑤ ～ ⑩

差し引き利益（⑫） ④－⑪

収益返納額

［注］

１．収益・費用の各区分の金額は、補助事業者の会計事務処理上の区分で最も近縁・類似した

区分の金額を記入すること。

２．説明に必要な資料を適宜添付すること。

３．千円単位で記入し、百円単位は切り捨てること。

４．収益返納額の欄は、平成 28 年度収支状況報告書において、累計の差し引き利益がある場合

には、技術実証に係る補助金の累計額を限度として、その利益に相当する金額を記入する

こと。（平成 28 年度収支状況報告書のみ記入）

５．事業評価の結果、原料が最も安価でなかった場合には、最も安価な原料費を費用に計上す

ること。

別記様式第 13 号

番 号

年 月 日

（地域協議会及び地方農政局長経由）

農林水産省農村振興局長 殿

住 所

事業実施主体名 印

バイオ燃料地域利用モデル実証事業

知的財産権の確認書

事業実施主体である○○○○は、バイオ燃料地域利用モデル実証事業実施要領（平成 19 年４月

２日 18 農振第 1957 号農林水産省農村振興局長通知）第６の１に基づき、農村振興局長に対し下

記の事項を許諾することを確認しました。

記

１．事業実施主体は、国から助成を受けて行うバイオ燃料地域利用モデル実証事業の成果によ

り知的財産権の出願又は取得した場合、遅滞なく、当該実施要領の規定に基づき農村振興局

長にその旨を報告するものとする。

２．事業実施主体は、国が公共の利益のために特に必要があるとしてその理由を明らかにして

求める場合には、無償で当該知的財産権を利用する権利を国に許諾するものとする。

３．事業実施主体は、当該知的財産権を相当期間活用していないと認められ、かつ、そのこと

について正当な理由が認められない場合において、国が当該知的財産権の活用を促進するた

めに特に必要があるとしてその理由を明らかにして求める場合には、当該知的財産権を利用

する権利を第三者に許諾するものとする。

４．事業実施主体は、上記２．に基づき農村振興局長に当該特許権等を利用する権利を許諾し

た場合には、農村振興局長の円滑な権利の利用に協力する。

５．事業実施主体は、農村振興局長が上記３．に基づき、当該特許権等を相当期間活用してい

ないことについて理由を求めた場合には、遅延なく、理由書を農村振興局長に提出する。

別記様式第 14 号

番 号

年 月 日

（地域協議会及び地方農政局長経由）

農林水産省農村振興局長 殿

住 所

事業実施主体名 印

バイオ燃料地域利用モデル実証事業

特許権等出願・取得状況報告書

下記のとおり本事業の成果に係る特許権等を出願（取得）したので、バイオ燃料地域利用モデ

ル実証事業実施要領（平成 19 年４月２日 18 農振第 1957 号農林水産省農村振興局長通知）第６の

１（１）に基づき、特許権等出願・取得状況報告書を提出します。

記

内容

種類・番号

出願年月日

取得年月日

出願人

発明者