Febrila urinvägsinfektioner

- en utmaning idag och imorgon

Emeli Månsson Infektionsläkare Västerås

Febrila urinvägsinfektioner - enkelt

Pyelonefrit (kvinnor):

Ciprofloxacin 500mg 1x2, 7 dagar

-------

Pyelonefrit (män):

Ciprofloxacin 500mg 1x2, 14 dagar

• Tablett och insulinbehandlad DM typ 2

• Astma, bla Betapred 0,5mg 5x1 sedan >1 år

• Övervikt. BMI ca 40.

• Upprepade urinvägsinfektioner

Margaretha, 55 år

Vårdtillfällen och besök på akuten 2015

Margaretha

- Söker i januari 2015 pga feber och nedsatt AT. Inlägges med klinisk misstanke om erysipelas. Uppger pc-allergi, får Dalacin

- Försämras på avdelning, feber stiger, tillkomst av smärta under hö arcus. I blododling växt av gram neg stav i en av fyra flaskor. Urinodling ej tagen.

- Tolkas som sannolik pyelonefrit, antibiotikabyte till Claforan.

Okomplicerad eller komplicerad urinvägsinfektion?

Komplicerade urinvägsinfektioner

• Patient med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som leder till sämre avflöde

• Febril UVI hos män = komplicerad infektion – prostata ofta samtidigt infekterad

– infravesikal obstruktion

Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013

Komplicerade urinvägsinfektioner

• Anatomisk, funktionell eller metabol avvikelse i urinvägarna – Kvinnor: graviditet, blåstömningshinder

– Män: miktionsstörning pga prostatasjukdom

– Diabetes, nedsatt immunförsvar, neurogen blås-störning, post-menopausal, äldre

– Kateter, konkrement

IDSA (amerikanska infektionsläkarföreningen) 2011

Margaretha

• Tabl och insulinbeh DM typ II ✔

• Immunsuppression (2,5mg Betapred dagl) ✔

• Övervikt. BMI ca 40. ✔ (?)

• Upprepade urinvägsinfektioner ✔

• Resurin?

Margaretha

Resistensbestämning av E. coli i blod:

Trimetoprim/sulfa S

Trimetoprim S

Nitrofurantoin S

Mecillinam S

Cefadroxil S

Ciprofloxacin R

Ceftibuten S

Lokalt resistensläge E. coli Västmanland

Antibiotika Primärvård Sjukhus

Nitrofurantoin 1% 1%

Mecilinam 3% 3%

Trimetoprim 16% 21%

Cefadroxil 5% 7%

Ciprofloxacin 8% 13%

Urinodlingar 150611-151130

Mentometerfråga 1

Po alternativ till ciprofloxacin vid behandling av pyelonefrit hos kvinnor

(efter resistensbestämning)

• Trimetoprim/sulfa 800/160mg x 2

--------------------------------------------

• Ceftibuten 400mg x 1 (-2)

Trim/sulfa

- Mycket brett spektrum - Stafylokocker, streptokocker, gram neg

tarmbakterier (inkl Salmonella, Shigella), H. Influenzae, Listeria, Stenotrophomonas, Pneumocystis, mykobakterier, vissa protozoer

- Baktericid preparat, höga intracellulära koncentrationer

- Jmf med ciprofloxacin lägre risk för C. difficile Kunt et al. BMC Infectious Diseases 2011

- Resistensutveckling

Kan vi ersätta ciprofloxacin med trim/sulfa i utvalda fall?

Kan vi ersätta ciprofloxacin med trim/sulfa i utvalda fall?

• Biverkningar:

• Å andra sidan:

+ SSRI = torsade de pointes?

Ciprofloxacin och SSRI

• Interaktion typ D ”kliniskt betydelsefull, bör undvikas”

• Risk för QT-tid förlängning, hjärtarytmi (torsade de pointes)

• Incidensen av torsades de pointes har beräknats till 0.3 per 10 miljoner recept av ciprofloxacin Frothingham 2001

• Ingen ökad risk för allvarlig arytmi vid kinolonbehandling i en generell population. Kinolon + annan QT-förlängande behandling HR 2.85 (0.77-10.5) Inghammar 2014

Ceftibuten - dosering

• FASS: 400mg x 1, reducera vid nedsatt njurfunktion

• RAF: 400mg x 2 vid övre urinvägsinfektion, samt UVI hos män

• Läkemedelsboken: 400mg x 1, 400mg x 2 hos gravida

• Internetmedicin: 400mg x 2 dag 1-3, därefter x 1

BMI 40, ändrar det något?

• Inga tydliga rekommendationer ang förändrad dosering vid fetma

• Trim/sulfa – ? Nog inte vid UVI

• Ceftibuten - ? Hydrofilt preparat, standarddos borde ge adekvata plasma nivåer? Å andra sidan större Vd – högre dos krävs.

• Ciprofloxacin - ? Högre Cl, högre doser?

Cefotaxim, Trim/sulfa

Meropenem + Tobramycin, Ceftibuten 400mg x 2

Tobramycin 4,5mg/kg + Ciprofloxacin empiriskt Meropenem, Ceftibuten 400mg x 1, totalt 10 dagar

Cefti-buten

Cefotaxim, Ceftibuten 400mg x 2

Doxyferm

Meropenem, Ciprofloxacin

Nebcina 4,5mg/kg + Ceftibuten 400mg 1x2

Cefotaxim, Ceftibuten 400mg x 1, 7-10 dgr

Pip/taz, Ceftibuten 400mg x1, 14 dgr. KAD.

Cefotaxim, Tobramycin Ceftibuten 400mg x 1, 10 dgr

Cefotaxim, Tobramycin Ceftibuten 400mg x 1, 10 dgr

Margaretha – given antibiotika

Hur länge ska man behandla en febril urinvägsinfektion?

• 7 dagar rek vid okomplicerad infektion som behandlas med ciprofloxacin

• Övriga alternativ 10-14 dagar

• Om iv preparat ges under hela behandlingstiden räcker troligtvis 7-10 dagar

Relaps eller re-infektion?

E. coli i blod Cipro R

2st E. coli i urin Cipro R/ Trim/sulfa R

E. coli Cipro R

E. coli Cipro R

E. coli Cipro R

Margaretha - urinodlingsfynd

Ingen växt E. coli Cipro R

E. coli Cipro R

E. coli Cipro R

E. coli Cipro R

E. coli Cipro R Ent. faecalis

Relaps pga kvarvarande fokus? (1)

UPEC = uropatogena E. Coli

Typ 1 pili på UPEC binder till uroplakin på blåsepitel -> invasion av blåsepitel celler

Flores-Mireles A et al. 2015

Relaps pga kvarvarande fokus? (2)

UPEC ”smiter” ur vesiklar, multipliceras i cytoplasman och bildar IBC – intracellular bacterial communities Från IBC sprids bakterier till närliggande celler

I det underliggande celllagret kan QIR – quiescent intracellular reservoirs – etableras (icke-replikerande bakterier, kan vara viabla i månader) Flores-Mireles A et al. 2015

Utredning av recidiv?

Recidiverande cystit definieras: 2 UVI inom 6 mån, 3 st inom 12 mån

– Anamnes: miktionsfrekvens, urinflöde, urininkontinens, analinkontinens.

– Resurin

– Gyn uns: slemhinneatrofi? prolaps?

– I atypiska fall radiologi av övre urinvägar samt cystoskopi

Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013

Gyn uns 26/8

Remiss till urolog

26/8 Nedtrappning prednisolon

27/7

Urologmott 26/10,

cystoskopi uppskjutes.

Resurin 700ml. Får KAD.

Infakut juli ”man kan

fundera på cystoskopi”

Januari December

DT Buk DT Buk DT Buk DT Buk

DT BÖS

DT sten?

= slutenvård

= akutmottagningen

Vad kunde vi ha gjort annorlunda?

• Riskfaktorer?

• Val av preparat?

• Behandlingstid?

• Initiera utredning?

• Suppressionsbehandling??

Klemm P et. al. 2007

Kan vi ge patienten en ”snäll” ABU-stam och hindra återfall?

• ABU-stammar har visat sig kunna ”konkurrera ut” UVI-stammar genom – snabbare tillväxt (förbrukar näringsämnen)

– produktion av antibiotiska proteiner (bacteriocins)

– biofilmsbildning på kateterslangar

• Flera (små) studier har visat effekt på － antal UVI under uppföljningstiden

－ tid till första UVI

Kan vi ge patienten en ”snäll” ABU-stam och hindra återfall?

Darouiche R, Hull R. CID 2012:55

Kan vi ge patienten en ”snäll” ABU-stam och hindra återfall?

Det kanske funkar, men det finns inte tillräcklig evidens för rekommendation.

Tillföra Lactobacillus?

• Lactobacillus dominerar vaginal flora

• Kvinnor med lägre förekomst av Lactobacillus har högre risk för UVI Kirjavainen et al. Clin Vaccine Immunol. 2009

• Lactobacillus kan nedreglera uttryck av virulensfaktorer hos UPEC Cadieux et al. Physiol Pharmacol 2009

• Fyra RCT indikerat effekt av Lactobacillus-innehållande vagitorier, men studierna av moderat kvalitet Darouiche, Hull CID 2012

• European Association of Urology 2015: ”pooled data from meta-analyses of available RCTs show no convincing benefit of lactobacillus products as prophylaxis of recurrent UTI”

”Do not use outside of investigational trials”

Men Hiprex eller tranbärsjuice då?

• Metenaminhippurat (Hiprex) rekommenderas ej - metanalys (Cochrane 2012) ej visat långtidseffekt.

• Tranbärsjuice rekommenderas ej – metaanalys (Cochrane 2012) ej visat effekt. Interaktion med Waran.

Fall 2, Ayan

• Tid väs frisk 25-årig kvinna, gift, 3 mån gammal bebis

• Insjuknat för 2v sedan med sveda vid miktion, täta trängningar

• Sedan 1v tillbaka ryggsmärta, nu tillkomst av feber

Fall 2, Ayan

• Temp 38,6

• BT 118/69, puls 106 slag/min

• Dunköm njurloger bilateralt

• Urinsticka 2+ röda, 3+ vita, pos nitrit.

• CRP 276

Mentometer fråga 2

Hur välja empirisk behandling?

• Utifrån infektionens svårighetsgrad

• Utifrån komplicerande faktorer

• Utifrån tidigare odlingsfynd

Sjukhusvård vid febrila UVI

• Sjukhusvård indicerad vid:

– illamående och kräkningar

– allmänpåverkan,

–hög ålder

– graviditet

Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013

Empirisk iv behandling av febril UVI

• Samhällsförvärvad, okomplicerad, sporadisk pyelonefrit:

– cefotaxim (ciprofloxacin, pip/taz, aminoglykosid)

• Vårdrelaterad/komplicerad/recidiverande:

– cefotaxim, ceftazidim, pip/taz, ciprofloxacin (vid låg risk för ciproresistens)

• Vid svår sepsis/septisk chock: Tillägg aminoglykosid 5-7 mg/kg

Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013

Fall 2: Ayan

• Okomplicerad eller komplicerad febril urinvägsinfektion?

• Ej gravid, immunkompetent, ung och frisk

• Cystitsymtom i 14 dagar, ryggsmärta i 7 dagar

• Försämrat urinavflöde? Resurin?

Fall 2: Ayan

• Dag 1: Empirisk behandling med engångsdos aminoglykosid (tobramycin) 300mg (5mg/kg) samt cefotaxim 1g x 3 (dvs som svår sepsis/septisk chock)

• Dag 2: Ej kräkts, fortsatt febril. Ab-byte till ciprofloxacin 500mg x 2 po

• Dag 3: Växt sign mängd gram neg stav i urinodling

Ayan, dag 4

Slutsvar urinodling: E. coli, ESBL A/M

Riskfaktorer för ESBL-UVI

• Behandlad med ≥ 2 olika antibiotika inom 6v

• Bosatt på äldreboende

• Inneliggande vårdtid innan odlingen togs

• Vistelse utomlands (inom 12 mån)

Osthoff et al. IJID 2015

• Innan avresa: 2,6 % ESBL-bärarskap (n=231)

• Efter hemkomst: 31,2% ESBL-bärarskap

– Sydamerika 5/29 (17%)

– Afrika, söder om ekvatorn 15/71 (21%)

– Afrika, norr om ekvatorn 13/30 (43%)

– Asien utom Indiska subkontinenten 26/58 (45%)

– Indiska subkontinenten 10/14 (71%)

Po alternativ vid pyelonefrit med ESBL

• Ciprofloxacin (20-30% S av ESBL E.coli, lägre hos Klebsiella)

• Trim/sulfa (20-30% S av ESBL E.coli, lägre hos Klebsiella)

• Amoxicillin/klavulansyra (övervägas som po uppföljning om

S, dosering 500/125x3 alt 875/125x3, total behandlingstid 14 dagar)

• Pivmecillinam (övervägas som po uppföljning om MIC ≤ 1(-2) mg/L

i dosering 400mgx3, total behandlingstid 14 dagar)

• Ceftibuten (10-15% S av ESBL E.coli, kliniska studier saknas,

övervägas som po uppföljning om andra lämpliga alternativ saknas i dosering 400mg x 2, total behandlingstid 14 dagar)

Behandling av ESBL-producerande tarmbakterier, Tängdén, UAS, 2014

Uppföljning efter pyelonefrit?

• Okomplicerat förlopp = ingen efterkontroll

• Urinodling 2v efter avslutad behandling om stenbildande bakterie (Proteus, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Providencia mm)

Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2013

• Urinodla alltid

• Välj empirisk behandling utifrån svårighetsgrad och tidigare odlingsfynd

• Finns komplicerande faktorer? Är några påverkningsbara? (Resurin?)

• Låt patienter behålla snälla ABU-stammar

• Använd kinolon med förnuft

Febrila urinvägsinfektioner kan vara svårt