955中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197）

心房颤动治疗的研究新进展

艾克拜尔·安尼瓦尔综述，李俊红、木拉提·阿不都热合曼审校

心房颤动（房颤 ）是临床上最常见的心律失常之一，主要

因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。

脑卒中是房颤的最严重并发症之一，20% 的脑卒中是房颤后

左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实，房颤是心力衰

竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年，维生素 K

环氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗

凝药无需检测国际标准化比值（INR），与食物、药物相互作

用少，但出血并发症的发生率仍较高 [1]。每年因房颤所致脑

卒中死亡率为 1.9%~18.2%[2]，因此，如何预防或减少因房颤

所致血栓栓塞成为研究热点。

1 新型药物预防房颤脑卒中

近年来，一些新型抗凝药如维生素 K、环氧化物还原酶

抑制剂、直接Ⅹ a 因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐

步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少，

半衰期短，与华法林相比，无需监测 INR，出血事件方面安

全性良好，但缺乏拮抗剂，一旦出现严重出血无针对性的治

疗方案。

1.1 直接Ⅹ a 因子抑制剂

利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Ⅹ a 因子抑制

剂，通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Ⅹ a 因子

以及凝血酶原活性 [3]。ROCKET-AF 研究是预防房颤患者发

生脑卒中方面最大规模的双盲研究，入选了 14 264 例房颤患

者，利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相

对风险降低了 2l%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大

出血发生率与华法林组相当（P=0.442），但利伐沙班组颅内出

血风险显著降低 33% （P=0.019）[4]。ARISTOTLE 研究计划入

选 18000 例房颤患者，阿哌沙班组与华法林组相比，脑卒中

或系统性栓塞的发生率减低了 21％。

1.2 第二代直接凝血酶抑制剂

达比加群酯是一种新型抗凝剂，作用于Ⅱ a 因子的第

摘要 心房颤动（房颤 ）患者易发生血栓栓塞，导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显增加。虽然

抗心律失常药物可使部分房颤患者转复，但并不能降低各种严重并发症的发生率，一旦发生缺血性脑卒中，其致

残率和致死率高，因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究

热点，包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术，外科治疗等。现就房颤治疗研究的新

进展做一综述。

关键词 心房颤动；左心耳封堵术；导管消融；微波射频消融

二代直接凝血酶抑制剂 [5]。RELY 研究是一项全球性、随

机的Ⅲ期临床试验，共有 44 个国家 900 多个研究中心的

18113 例患者参与。结果表明：与华法林相比，达比加群

酯 150 mg 和 110 mg（2 次／ d）均能显著降低房颤患者的

脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达 34%，前者剂量不会

增加大出血的风险；后者的大出血的发生率显著减少 21%

（P=0.002） [6]。

2 左心耳封堵预防房颤脑卒中

2.1 Watchman 系统左心耳封堵

Reddy 等 [7] 发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进

行左心耳封闭在 150 例非瓣膜性房颤和 CHADS2 评分 >1。随

访时间平均为（14.4±8.6）个月。脑卒中或全身性栓塞发生率

为 2.3%。PROTECT-AF 试验是一项入选 707 例非瓣膜性房颤

患者的随机对照试验。研究发现 Watchman 组和华法林组的

停药率分别为 15.3% 和 22.5%。与对照组相比主要终点事件、

脑卒中及心血管死亡分别下降 38%、29% 和 38%。然而主要

安全终点（出血、手术并发症 ）发生率封堵组较华法林抗凝组

（7.4% vs 4.4%）增加 77%[8]。

2.2 Amplatzer 系统左心耳封堵

Urena 等 [9] 等开展的研究在加拿大 7 个研究中心 52 例

非瓣膜性房颤患者接受 Amplatzer 系统。大多数患者接受短

期（1~3 个月 ）双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗，手术

成功率为 98.1%，平均随访（20±5）个月，卒中、全身性栓塞

及严重出血的发生率分别为 1.9％、0% 和 1.9%。Park 等 [10]

报道了欧洲地区 2008-12 至 2009-11 期间，十个医学中心的

143 例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验，

3 例出现缺血性卒中。

3 射频消融预防房颤所致栓塞

射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的

方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术，现已

作者单位：830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏外科一科 作者简介：艾克拜尔·安尼瓦尔 住院医师 硕士 研究方向：缺血性心脏病外科治疗 Email: 357649983@qq.com 通讯作者：木拉提·阿不都热合曼 Email: muratvkili@hotmail.com中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2014）11-0955-03 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027

综述

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成为治疗房颤的主要方法，且技术日趋成熟。2006 年美国心

脏病学会 / 美国心脏协会 / 欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）

房颤治疗指南明确建议除药物治疗外，射频消融可用于有症

状的房颤患者，预防房颤复发（Ⅱ a 类适应证 ）。

3.1 内科导管射频消融术

Sameer 等 [11] 入 选 13 751 例 患 者 进 行 回 顾 性 队 列 研

究，其中 1 099 例（7.4%）患者进行射频消融。射频消融组

和无射频消融组的 CHADS2 评分分别为（0.89±1.10）分和

（0.65±8.90）分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生

率显著减少（4.09% vs 12.78%，P<0.01）。Schmidt 等 [12] 通过

对 6140 例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止

服用口服抗凝药的可行性。

3.2 外科射频消融术

外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治

疗策略上分为：①心内直视手术同期术中射频消融技术，适

应证为器质性心脏病 ( 如瓣膜病、冠心病等 ) 合并永久性房

颤患者；②微创消融技术，适应证为不合并严重器质性心脏

疾病的阵发性和孤立性房颤患者 [13]。

导管消融术：导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基

质进行隔离毁损，使其重新起作用的一种治疗方法。外科消

融治疗房颤，最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性，

以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融

裂隙，导致复发。

王嬿等 [14] 报道了 144 例心脏瓣膜病合并房颤患者，在

心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术 Maze

Ⅲ型手术，出院时发生房颤 39 例（27.08%），随访 6 个月后

发生房颤 25 例（17.36%）。射频消融迷宫术是一种安全、简

便的操作，取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合，明显

缩短和简化了手术过程。

外科微创消融技术：2008 年，Matsutani 等 [15] 报告了 20

例患者接受冲洗式射频微创手术的患者，平均随访 16.6 个月，

窦性转复率为 90％，无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生，

主要并发症为围术期出血（3 例 ），但仅 1 例与手术操作有关。

Wang 等 [16] 报告了 166 例持续性房颤患者，采用电视胸腔镜

辅助微创消融（83 例 ）和导管消融（83 例 ）治疗进行了回顾性

对比分析。随访了 1~3.6 年，随访期间导管组和手术组的房

颤自由度分别为 59% 和 74.7%。与手术组比较，导管组患者

有较高的复发性心律失常发生率（P=0.011）。

3.3 微波射频消融

微波是介于射频和超声之间的电磁波，电磁场能透过

血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播，这些特性使其适

于心房肌的消融。MacDonald 等 [17] 报道了在 12 项研究中，

9 项研究平均随访 6~12 个月，术后发现窦性心律转复率为

62%~87%，1 项研究观察中随访 24 个月，窦性心律转复率为

71%，另外两项长期随访研究（5 年和 5.37 年 ）窦性心律转复

率为 39% 和 61%。

4 外科结扎手术预防房颤所致栓塞

目前，开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。

ACC/AHA/ESC 2006 心房颤动治疗指南中明确指出，左心耳

的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞

发生。但研究发现，外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳

闭塞不完全。Ailawadi 等 [18] 报告了美国 7 个中心 71 例行心

外膜左心耳夹闭患者，随访 3 个月，61 例患者接受计算机断

层摄影术（CT）或超声心动图（TEE）评价，其中 60 例（98.4％）

患者发生左心耳完全闭塞。Kim 等 [19] 对纳入的 2067 例行心

外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前

CHADS2 评分标准和术后第 30 天结果进行了分析。在左心耳

结扎组，术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳

结扎组，术后房颤患者中有 7 例（6.1％）发生术后心血管意外

（P=0.003) [20]。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全

辅助，因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验 [21]。

5 存在的问题及展望

目前，研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行，

创伤小，但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵

器昂贵、术中需 TEE 监测及全麻限制了其应用，通过改进、

研发封堵装置、严格技术培训，提高操作技术可降低介入疗

法的并发症。

射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口

和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术

中的大量切口的“切与缝 ”，简化了手术过程，是安全、简便

并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法，值得在伴有房颤

的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。

微波消融治疗是一种安全、有效的方法，且操作较“迷

宫手术 ”和射频消融简单，手术时间短，易于推广。但在临

床应用的时间相对较短，在消融路径、功率、时间及术后处

理等方面仍有待进一步的临床研究。

外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全，

可以尝试“杂交 ”技术，即在外科治疗中置入左心耳封堵器

后再行左心耳结扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能

保证结扎或闭合面的平整性，亦可通过胸腔镜技术进行心

外膜左心耳封堵术，创伤较小，可视条件下封堵可提高植

入成功率。

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（收稿日期：2014-06-10）

（编辑：许菁 ）

转化生长因子 -β/Smad 信号通路在胸主动脉瘤中的研究进展 *

李金综述，项海燕、唐燕华审校

胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）是指胸主动

脉病理性的扩张，超过正常血管直径 50% 的一类临床上较常

见的主动脉疾病，其诊断若不及时或延误治疗，可最终导致

并发症的出现而危及生命。然而，95% 的 TAA 在急性事件如

主动脉夹层（aortic dissection，AD）或动脉瘤破裂等并发症发

生以前，患者通常在临床上不表现出明显的阳性症状 [1]，因

而其病程进展容易被忽视。TAA 每年平均扩张 0.1~0.29 cm，

一旦其达到或超过一定大小时（升主动脉 5.5 cm，降主动脉

6.5cm），则出现夹层、破裂及死亡等并发症的风险急剧增加 [2]，

因此对 TAA 易感人群的判定、疾病发展的监控和及时治疗干

摘要 转化生长因子 -β（TGF-β）/Smad 信号通路主要作用包括：机体细胞增殖抑制、调节免疫功能和维持细

胞外基质稳态等。近年来，已有大量文献报道该通路上的基因突变可能与胸主动脉瘤（TAA）发病相关。本文简要

地回顾了通路的组成及信号转导过程，并重点介绍信号通路上的基因突变与胸主动脉瘤的关系及其相关的发病机

理，为后继临床研究提供参考。

关键词 胸主动脉瘤 ; 基因突变 ; 发病机制 ; 转化生长因子 -β（TGF-β）;Smad

预则显得尤为重要。TAA 病因多且复杂，目前对于其具体的

发病机理仍不清楚。已有大量证据表明 TAA 存在遗传易感性，

相关基因突变可能是 TAA 发病的高危因素 [3]。尤其对于转化

生长因子 -β（transforming growth factor-β，TGF-β）/Smad

信号通路在 TAA 中的研究，更是成为近年来国内外学者竞相

探讨的热点。本文就 TAA 相关疾病筛查 TGF-β/Smad 信号

通路的基因突变及其可能的发病机理进行阐述。

1 转化生长因子 -β/Smad 信号通路简介

TGF-β/Smad 信号通路是受体耦联丝氨酸 / 苏氨酸激酶

信号转导的重要组成部分，其特点是具有丝氨酸 / 苏氨酸激

* 基金项目：国家自然基金（批准号 81160019） 作者单位：330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院 心胸外科 作者简介：李金 住院医师 硕士研究生 主要从事心脏各类疾病与基因突变相关性研究 Email:m15870005858@163.com 通讯作者：唐燕华 Email:tyh6565@163.com 中图分类号 : R54 文献标识码 : A 文章编号 : 1000-3614( 2014 ) 11-0957-04 doi: 10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.11.028

综述