心房颤动的抗血栓治疗心房颤动的抗血栓治疗

戚文航戚文航

房颤治疗房颤治疗

1. 1. 转复（消除）及维持窦性转复（消除）及维持窦性2. 2. 心室率控制（药物及非药物）心室率控制（药物及非药物）3. 3. 预防栓塞预防栓塞

心房颤动的预防栓塞治疗心房颤动的预防栓塞治疗

AFAF 脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率 0.55%-20%0.55%-20% 年龄上升，发生率上升年龄上升，发生率上升 二种类型血栓形成二种类型血栓形成

凝血因子激活为主，凝血因子激活为主，常见于缓慢血流时的血栓形成常见于缓慢血流时的血栓形成

如静脉血栓 —— 抗凝治疗如静脉血栓 —— 抗凝治疗 血小板激活为主，常见于快速血流时的血栓形成，血小板激活为主，常见于快速血流时的血栓形成，

如动脉血栓 —— 抗血小板治疗如动脉血栓 —— 抗血小板治疗

预防栓塞治疗

一、慢性 AF 的抗血栓治疗

● 抗凝 ●抗血小板

二、阵发性 AF 、心房扑动、 AF 急诊时

抗血栓治疗

三、复律时抗凝治疗

一、慢性房颤的抗血栓治疗一、慢性房颤的抗血栓治疗

11 、瓣膜病房颤 抗凝、瓣膜病房颤 抗凝22 、非瓣膜病房颤 —— 根据危险因素、非瓣膜病房颤 —— 根据危险因素

危险因素 相对危险过去卒中或 TIA 史 2.5

高血压史 1.6

心力衰竭 1.4

高龄 1.4

糖尿病 1.7

冠心病 1.5

抗血栓治疗 ------- 抗凝，抗血小板

以危险因素为基础的抗血栓治疗以危险因素为基础的抗血栓治疗

<60<60 无心脏疾病，无无心脏疾病，无 RFRF Aspirin Aspirin 或不治疗或不治疗

<60<60 有有 RFRF Aspirin Aspirin

>>6060 无无 RFRF Aspirin Aspirin

>>6060 有有 RFRF 口服抗凝口服抗凝

>>7575 口服抗凝口服抗凝

抗凝作用：预防新鲜血栓形成，已有血栓机化抗凝作用：预防新鲜血栓形成，已有血栓机化

33 、心超、心超 左房血栓左房血栓 左房烟云样回声左房烟云样回声 左心房血流速度明显下降左心房血流速度明显下降

抗凝治疗抗凝治疗

慢性房颤抗血栓治疗慢性房颤抗血栓治疗

SPAF- , AFASAK-2, PATAF, CAPPIE, BAATAF -- ⅢSPAF- , AFASAK-2, PATAF, CAPPIE, BAATAF -- Ⅲ 慢性慢性 AFAF

年卒中发生率 出血并发症年卒中发生率 出血并发症 华法令 ↓华法令 ↓ 68% 5%68% 5%

阿司匹林 ↓阿司匹林 ↓ 36% 1.6%36% 1.6%

（噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制剂（噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制剂 ？） ？）

华法令华法令

有效抗凝并尽可能少的出血并发症 使 INR 保持在 2-3 之间

(Internetational normalized ratio)

> 5 大出血危险明显增加 <2 无效

心瓣膜病，人工办患者 INR 需 3-3.5

>75 岁 保持 INR2

保持作用稳定，十分重要

使华法令作用上升：乙酰水杨酸，利尿酸，西米替丁， D860 ，奎尼丁，灭滴灵，肠道抗生素

使华法令作用下降：苯妥因钠，苯巴比妥，VITK ，利福平，安替舒通

阿司匹林阿司匹林

325mg/ 天 可能较 75mg/ 天有效 (SPAF)

与低剂量华法令合用，卒中及死亡上升，

不宜合用

阵发性 AF 。卒中发生率与慢性 AF 相同或略低频发者同上处理。不作常规抗凝

心房扑动。栓塞危险可能较 AF 为低，但抗凝

原则与 AF 同

AF 急诊。可立即转复，不必等待抗凝，也可

静脉肝素至 APTT 延长至对照 1.5-2 倍

二、阵发性 AF 、心房扑动、 AF 急诊

三、复律时抗凝

与慢性房颤抗凝性质不同，处理也不同

恢复心房收缩，血栓脱落• AF>48 小时，包括慢性 AF 、阵发性 AF

复律前华法令抗凝 3 周，复律后持续 4 周（心房顿抑）

( 阵发性 AF 应尽早转复 <48 小时 )

• 电击损害心耳功能，出现烟云样回声，栓塞发生率较自动或药物复律为高

ACUTE pilot study (ann. Intern Med. 1997)

AF> 48H, 230 例入院后立即静脉肝素， 24-36h

TEE(-) ， 24-36h 内作复律治疗，复律后华法令 4 周TEE(+) ，抗凝 6 周，复查至血栓消失，复律 结果：未见栓塞发生率↑优点：及早复律，避免 3-4 周抗凝

有利于转复及转复后窦律维持

ACUTE NEJM 2001ACUTE NEJM 2001

随机 对照 多中心1222 例 AF>2 天 A vs B

A TEE 指导， 24 小时肝素抗凝， 复律B 常规口服抗凝治疗 3 周，复律转复成功率： 71% （ A ） VS 65% （ B ） P=0.03

栓塞发生率： 0.8% （ A ） VS 0.5% （ B ） P=0.50

出血发生率： 2.9% （ A ） VS 5.5% （ B ） P=0.03

TEETEE 指导短期抗凝，复律是一有效选择指导短期抗凝，复律是一有效选择

紧急复律

心房颤动复律择期复律

UFH IV （ 2C ）

持续 <48 小时*

持续≥ 48 小时或持续时间未知

华法林 3 周（ 1C+ ）

UFH IV 或华法林至少 5 天

不抗凝（ 2C）

UFH IV 或 LMWH（ 2C ）

华法林至少 4 周（ 2C ）

药物 / 电复律

UFH IV: 目标 PTT60s 〔范围 50 － 70s 〕； VKA ：如华法林（目标 INR2.5 ；范围 2.0 － 3.0 ）

无

有

抗凝

TEE血栓

ACE TrialACE Trial

AF >48h ≤1 年 拟行复律治疗 共 496 例

入院后即开始

Enoxaparin 1mg/kg Bid 皮下 72h

UFH 80iu/kg 静注，然后静滴 , apTT, 72h

TEE (-) 1-3 天内电击，然后继续抗凝治疗

TEE (+) 分别 Enoxaparin 皮下或口服抗凝

一级复合终点 （栓塞事件，全因死亡，大出血事件）

3.2% (ENO) vs 5.7% (UFH) p=0.016

二级终点

转复率 窦律维持 小出血并发症 NS

LMWH ：使用方便 抗凝作用稳定

(Cir 2004, 109:997)

食道心超 (TEE)

有助于检测心房血栓 (>1cm) ，但不是常规或必需的

a. TEE (-) ，不能排除血栓存在，

不是免除抗凝的指征

b. TEE (+) ，不宜复律，抗凝 6 周至消失，复律

Ximelagatran

口服直接凝血酶抑制剂 DTI(Direct thrombin inhibitor)

凝血酶，凝血途径中最后的共同通道

Ximelagatran竞争性、可复性结合，抑制其所介导的作用

口服后迅速吸收，转换成活性物 Melagatran

代谢独立于肝 P450酶等

分子量小，可穿透血凝块，抑制游离及凝块结合的凝血酶

1. 起效快，治疗剂量窗宽

2. 药物相互作用少，药代学稳定

3. 固定剂量后不必血凝指标监测，不需经常调整剂量

4. 不受体重、年龄、性别、人种影响

SPORTIF试验证明：预防 AF 卒中、栓塞事件效果与华法令相同

ESTEEM试验证明：可降低心梗后死亡、心梗复发及缺血事件

其它： THRIVE EXPRESS METHRO EXULT

特点：

中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查

中华医学会心血管病分会

中华心血管病杂志 2003 ， 31 ： 913

Xin JiangWulumuqi

Chong Qing

Guang Dong

ShanXi

Tang Shan

Hei Bei

Jiang Su

Shan Dong

地理分布地理分布

Nei Meng Go

Ning Xia

Guang Xi

HeNan

Shang Hai

Beijing

Zhe Jiang

ShenZhen

Fu Shun

共收回调查资料 共收回调查资料 1015010150 份份

有效进入统计的病例数 有效进入统计的病例数 92979297 例例

男︰女 男︰女 = = 1313︰︰ 1212

平均年龄 平均年龄 65.565.5 (18-99y) (18-99y)

脑卒中发生率n=8889

17.51%

发生脑卒中未发生脑卒中

脑卒中后果N=1268

42.3%

49.6%

8.0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

恢复 致残 致死

脑卒中与危险因素脑卒中与危险因素

1.1. 年龄年龄

＜＜ 72 14.97% ≥72 22.76% p<0.00172 14.97% ≥72 22.76% p<0.001

2.2. 高血压高血压

有高血压史 有高血压史 21.92% 21.92% 无高血压史 无高血压史 15.57% p<0.0015.57% p<0.0011

3.3. 心力衰竭心力衰竭

有心衰 有心衰 18.01% 18.01% 无心衰 无心衰 16.07% p=0.013916.07% p=0.0139

4.4. 房颤类型房颤类型

阵发性房颤 阵发性房颤 15.78% 15.78% 慢性房颤 慢性房颤 19.75% p<0.00119.75% p<0.001

抗血栓治疗抗血栓治疗（（ N=8625N=8625 ））

6.64

57.85

35.5

0

10

20

30

40

50

%60

华法令n=572

抗血小板 n=4991

未行抗血栓治疗n=3062

抗血栓治疗与脑卒中的发生

5.5%6.7%

24.2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

法华令32/ 572

抗血小板334/ 4991

741/ 3062未治疗

（脑卒中患者统计其卒中前抗血栓治疗）

* * #

* 与未治疗组比较， p=0.001； # 二治疗组比较， p=0.316 (NS)

抗血栓治疗降低脑卒中相对危险性

-77.3%-72.3%

-100%

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

法华令 抗血小板药

（与无抗血栓治疗组相比较）（与无抗血栓治疗组相比较）

对抗凝及抗血小板治疗的比较显示，二者对抗凝及抗血小板治疗的比较显示，二者均可显著降低脑卒中发生，较不用抗血栓治均可显著降低脑卒中发生，较不用抗血栓治疗者分别降低脑卒中相对危险疗者分别降低脑卒中相对危险 77.3%77.3% 及及 72.72.3%3% ，二者无显著差异，其原因值得研究。，二者无显著差异，其原因值得研究。回顾性分析，不同于前瞻、随机药物试验回顾性分析，不同于前瞻、随机药物试验二组病例数差异二组病例数差异房颤脑卒中的多元机制房颤脑卒中的多元机制其他？其他？