Federico MigliaroDirector de Locma

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la profesión a nivel internacional, previamente deberá solicitarse una autorización por escrito y mediar la debida

aprobación para su uso.

• Introducción• ¿Qué es Ocean?

• Funcionalidades• Enfoques Técnico• Ocean: BPM & SOA• Arquitectura Técnica.• Beneficios

• Demostración.• Caso de éxito Osdepym

AGENDA

Introducción

Seguros

• Proceso de Atención a Siniestros.• Proceso de Cotizaciones de Seguros.• Proceso de Suscripción de Pólizas.• Proceso de Reclamos en Servicio al Cliente.

Banca

• Proceso de Ventas de y Tarjetas.• Atención de Requerimientos y Reclamos en

Servicio al Cliente.• Proceso de Apertura de Cuentas.• Proceso de Cumplimientos SOX.• Proceso de Pagos.

Telcos

• Gestión de Ordenes de Servicios con SLAs.• Ventas de Servicios Integrados “Bundles o

Paquetes”.• Procesos de Servicios al Servicios al Cliente .• Gestión de Campañas de ventas. • Proceso de retención de Clientes –

Portabilidad.

Salud• Proceso de Alta, Modificación y Validación de

Afiliado.• Validación de Consumo de Prácticas .

Medicamentos y Consultas.• Validación de Prescripciones de Prácticas y

medicamentos.• Protocolos para prevención y tratamiento de

patologías.

¿Qué es Ocean?

Ocean es una plataforma de validación en línea para la industria de salud que digitaliza y optimiza los procesos de autorización de consumos mediante un conjunto de flujos y reglas de negocios configurables.

Funcionalidades

Prestadores >> Médicos, Laboratorios, Centros de Estudios y Farmacias

• Prescripción y Consumo de Practicas y Medicamentos. • Anulación de Consumos.• Reporte de Consumos.• Impresión de Recetas o Prescripción.

Financiadores >> Obras Sociales y/o Prepagas

• Validación online de Afiliado • Autorización online de prescripción de práctica médica o medicamentos.• Autorización online de práctica médica o medicamentos sin prescripción previa.• Autorización online de práctica médica o medicamentos con prescripción previa• Anulación de consumo o prescripción. • Auditoria de Consumos o Prescripciones.• Gestión de Contratos a Prestadores.• Tableros de indicadores

BPM y Reglas

BPM y Reglas

BPM y Reglas

BPM y Reglas

BPM y Reglas

BPM y Reglas

BPM y Reglas

Enfoque Técnico Anterior Código monolítico muy difícil de mantener.

Enfoque totalmente técnico y alejado del negocio.

Dificultad para detectar errores.

Tiempos de desarrollo muy largos.

Dependencia total del área de sistemas.

Salvo excepciones , el desarrollador es el único que puede modificar el comportamiento de la lógica.

Enfoque Técnico de Ocean

Procesos que controlan el flujo principal y utilizan reglas de Negocios y Servicios web distribuidos.

Reglas de negocio aisladas, de fácil acceso y modificación.

Analistas técnicos diseñan e implementan procesos y reglas de negocios.

Desarrolladores enfocados a resolver algoritmos complejos.

Deploy de procesos y reglas sin compilación.

Ocean: BPM & SOA

BENEFICIARIO PRESTADOR

Validación Afiliado

Validación Consumo

Validación Prescripción

Otros ProcesosDe Validación

AUDITORDIRECTOR

FINANCIADOR

INDICADORES AUDITORIACONTRATOSAFILIADOS

Web Services

BPM y Reglas

WEB - IVR - POSNET

Consulta MedicaPrescripción de PracticasPrescripción de Medicamentos

Estudios de LaboratoriosEstudios de ImágenesCompra de Medicamentos

Arquitectura Técnica

JBOSS JBPMJBOSS JBPM JBOSS BRMS

JBOSS Enterprise Application Platform

JBOSS DEVELOPER

STUDIO

JBOSS MIDDLEWARE

SQL SERVER / POSTGRE SQL

Beneficios

Retorno de Inversión.

Time to Market.

Incremento en Productividad.

Previsión de gastos por prácticas (Prescripciones).

Reducción costos de IT por mantenimiento aplicaciones. Menos programación y deploy.

Reducción de errores.

Autorización de un Afiliado

Autorización de un Afiliado Bloqueado

Cambio de Regla de Negocio

Autorización de prescripción de práctica médica (Prescripción Previa)

Cambio de Regla de Negocio

Autorización de prescripción de práctica médica

Autorización de prescripción de práctica médica. (Pasa a Auditoria)

Auditoria WEB de prescripción de práctica médica.

Demostración

Proceso de Elegibilidad

Paciente ingresa a una clínica y la recepcionista le solicita la tarjeta de su prepaga u obra social para

registrar el ingreso y pasar a la sala de espera.El paciente se registra para ser atendido.

Validar si la credencial está activa. Validar si el beneficiario existe. Validar si el beneficiario está activo y si no tiene algún bloqueo. Validar el Plan del beneficiario. Validar si el beneficiario tiene cobertura activa. Validar si el Prestador existe. Validar si el Prestador está activo y si no tiene algún bloqueo Validar si el lugar de trabajo es válido para el Prestador Validar si el Plan del beneficiario le permite ser atendido por el prestador

El paciente ingresa al consultorio, es atendido por el médico quién le receta medicamentos y

una radiografía (práctica médica).El paciente es atendido por el médico

Validar si el beneficiario está activo y si no tiene algún bloqueo.

Validar si el beneficiario tiene cobertura activa. validar si el prestador está autorizado para prescribir. Validar diagnóstico. validar práctica. validar medicamento. Validar si no existe prescripción previa del paciente

para el medicamento. Validar si no existe prescripción previa del paciente

para la práctica. Validar si el prestador puede prescribir el

medicamento.

Validar si el prestador puede prescribir la practica. Validar si el plan del afiliado tiene cobertura para el

medicamento. Validar si el plan del afiliado tiene cobertura para la

práctica. Validar medicamento según edad y sexo. Validar práctica según edad y sexo. Validar si medicamento requiere auditoria. Validar si práctica requiere auditoria. Validar si no se superan los topes de prescripción

individuales. Validar si no se superan los topes de prescripción

grupales.

Proceso de Consumo Médico

Caso de Éxito

Colas de beneficiarios en las oficinas, delegaciones y filiales.

Autorizaciones manuales y casos innecesarios a auditar.

Consumos reiterados, consumos de beneficiarios dados de baja, etc.

Información posterior al consumo, desfasada dos meses.

Demora en el pago de las facturas de los prestadores.

Carga manual con el detalle de las liquidaciones.

Débitos en las liquidaciones por consumos erróneos.

Contratos desactualizados.

Falta de previsibilidad en las prescripciones de monodrogas/practicas para su posterior consumo.

Falta de estadísticas de los rechazos de autorizaciones para su análisis.

Se adopto OCEAN para mejorar

La calidad de servicio a los beneficiarios.

Autorizaciones en líneas desde los prestadores.

Información Online sobre consumos y futuros consumos (prescripciones)

Seguimiento de pacientes con Patologías Crónicas.

Facilidad en la implementación de reglas on-demand por usuarios funcionales del Área.

Implementación de reglas incrementales para ir ajustando el modelo de autorizaciones.

Sinonimias de nomencladores entre los prestadores y OSDEPYM.

Disminución de débitos en el pago de las facturas.

Mayor rapidez en los pagos a los prestadores.

Previsibilidad en las prescripciones de monodrogas - practicas para su análisis.

Indicadores de Gestión.

Disminución de papeles.

Mejoras Visibles

Instalación y capacitación de OCEAN en nuestros servidores

Interfaces con los maestros de Beneficiarios, Prestadores, Contratos, etc.

Relevamiento de reglas de negocio propias de OSDEPYM.

Carga masiva de datos.

Configuración de las reglas negocio de OSDEPYM en la interfaz Web.

Configuración de los tipos de Aprobación y Rechazo en el sistema Auditor.

Transacción de Elegibilidad para todos los prestadores, Web, IVR, IA y POS.

Transacción de Consumo, Prescripción y Anulación.

Interfaz entre el sistema de liquidaciones y los consumos de OCEAN.

Etapas de la implementación: (tres meses)

Gracias por asistir a esta sesión

Preguntas y Respuestas

Para mayor información:Federico Migliaro

fmigliaro@locma.com.ar

Para descargar esta presentación visite

www.locma.com.ar