リウマチ膠原病センター 伸一€¦ · モーニングレクチャー h25.9.25 ....
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リウマチ膠原病センター 水木 伸一
モーニングレクチャー H25.9.25
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外傷患者さんの膝
関節リウマチ患者さんの膝
大腿骨の関節軟骨
大腿骨の関節軟骨
膝蓋骨の関節軟骨
関節炎
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リウマチ治療が十分でないと、、 膝
やまもとすずこOA?
いけださなえ
いがうえいつこ
みやうちえみこ
関節リウマチ
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不明熱の原因としての関節疾患
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不明熱の原因
2001~2009年に入院した不明熱患者100名
不明熱(Durack 1991):3週間以上持続する38℃以上の発熱
最低3回以上の診察で原因不明
Mete B. Int J Med Sci. 2012
診断 %
リウマチ性疾患 38
感染 26
悪性腫瘍 14
その他 2
診断未確定 20
診断 N (%)
成人発症Still病 15 (39 )
SLE 6 (16)
リウマチ性多発筋痛症 5 (13)
家族性地中海熱 5 (13)
血管炎 4 (11)
血清反応陰性関節リウマチ 3 (8)
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RA鑑別疾患リスト (日本リウマチ学会H23.9月)
鑑別難易度
高 1.ウイルス感染に伴う関節炎(パルボウイルス、風疹ウイルスなど)
2.全身性結合組織病(シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病、皮膚筋炎・多発性筋炎、強皮症)
3.リウマチ性多発筋痛症 4.乾癬性関節炎
中 1.変形性関節症 2.関節周囲の疾患(腱鞘炎、腱付着部炎、肩関節周囲炎、滑液包炎など) 3.結晶誘発性関節炎(痛風、偽痛風など)
4.血清反応陰性脊椎関節炎(反応性関節炎、掌蹠膿疱症性骨関節炎、強直性脊椎炎、炎症性腸疾患関連関節炎)
5.全身性結合組織病(ベーチェット病、血管炎症候群、成人スチル病、結節性紅斑) 6.その他のリウマチ性疾患(回帰性リウマチ、サルコイドーシス、RS3PEなど) 7.その他の疾患(更年期障害、線維筋痛症)
低 1.感染に伴う関節炎(細菌性関節炎、結核性関節炎など) 2.全身性結合組織病(リウマチ熱、再発性多発軟骨炎など) 3.悪性腫瘍(腫瘍随伴症候群) 4.その他の疾患(アミロイドーシス、感染性心内膜炎、複合性局所疼痛症候群など)
鑑別難易度 高:頻度もスコア偽陽性になる可能性も比較的高い 中:頻度は中等または高いが、スコア偽陽性の可能性は比較的低い 低:頻度もスコア偽陽性になる可能性も低い
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関節の構造と病理
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関節って、どこ?
MTP PIP
膝
MCP PIP DIP
足関節 中足関節
股 手関節
肘
肩
肩鎖
胸鎖 顎
椎間関節
仙腸関節
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わたひろ
骨びらん
滑膜炎
関節包
滑膜
滑液
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リウマチの病態 滑膜の炎症
骨・関節破壊
骨びらん
骨
関節腔
線維芽細胞
リンパ球
破骨細胞
マクロファージ
パンヌス
関節腔
正常滑膜
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関節痛の鑑別診断
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関節が痛いーどこが痛い?
大腿四頭筋
半月板
外側側副靭帯
脛骨 腓骨
大腿骨
膝蓋骨
膝蓋骨
関節包の拡がり
脛骨 腓骨
大腿骨
付着部
滑液包
膝蓋腱
関節炎
骨髄炎
腱炎
付着部炎
滑液包炎
関節内障
筋炎
蜂窩織炎
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単関節炎のアプローチ
炎症性関節炎 (関節液WBC>5000)
グラム染色
結晶 検査
痛風
偽痛風
感染
CBC, ESR, RF, ANA
+
+ -
-
反応性関節炎
全身性リウマチ性疾患
非炎症性関節炎 (関節液WBC<5000)
変形性関節症
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多関節炎のアプローチ 多関節痛
非炎症性関節痛
変形性関節症
線維筋痛症
痛風、偽痛風
感染
脊椎関節症
炎症性関節炎(リウマチ性疾患)
脊椎関節炎
変形性関節症 など
関節水腫 炎症
結晶 培養
脊椎の症候
末梢関節のXP
特異的検査
YES
NO
YES
NO
NO
YES
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関節の診方
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手指関節の診方
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手関節の診方
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肘の診方
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肩の診方
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膝の診方
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足の診方
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膝蓋跳動
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関節炎は見えるようになった
MCP関節
正常
関節エコー パワードップラー法
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0
20
40
60
80
100
― + Clinical
― +
US GS≧2/PD≧1
RA
**
***
RA正診率
(%)
(M
TXが開始された割合)
(Nakagomi D. Arthritis Rheum. 2013)
RA 2010年分類基準に、 関節エコーを併用して感度を上げる
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-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
NR-group R-group
P=0.0199
関節破壊の進行度
(
ΔLG
SS)
v
v
( Fukae J. Arthritis Care Research 2011)
進行
改善
関節エコーが、 関節破壊進行を予測できる。
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関節鏡診断・病理学的診断
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手関節関節
早期診断のための関節鏡
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早期診断のための関節鏡視下生検
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HE CD163:マクロファージ CD55:線維芽細胞
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まとめ
関節症状は、全身症状の部分症状である場合がある。
日頃から、全身を丁寧に診療することを心がけたい。