I. Date generaleNumele şi prenumele: Chicu Serghei Igor.Virsta: 19 ani

Profesia: Student , Colegiul de Transport, or. Chișinău.Domiciliul: Chişinău, str. Trandafirilor 31/6 ap. 7 .

Data internării: 03.09.2014.Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitară bilaterală, polisegmentară,

evoluție gravă. Diagnosticul clinic: Boală bronșiectatică pe fondal de hipoplazie a plămînului

stîng, in faza de supurație. Pneumonie comunitară bilaterala, polisegmentară, evolutie gravă.

Alte patologii : Absente .

II. Acuze la intenare:Tuse chinuitoare, productivă. Expectorații muco-purulente cu miros fetid. Ultimele 2 zile înainte de internare – hemoptizie. Febra 39ºC. Junghi toracic. Dispnee. Cefalee. Inapetență. Astenie.III. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Cu 4 luni în urmă, pacientul a fost internat în Spitalul Municipal Nr 1 cu diagnosticul de pneumonie comunitară, dupa care a urmat tratament la domiciliu , dar starea nu s-a ameliorat. Cu 3 săptămîni în urmă a fost respitalizat , in secția ftiziopneumologie, cînd starea s-a agravat considerabil, iar tratamentul nu mai asigura nici un efect.

IV. Istoricul vieţii bolnavului :1. Date biografice :

Este primul copil în familie. Menționează condiții normale de viață, cu alimentație adecvată atît cantitativ cît și calitativ, s-a dezvoltat fizic și psihic corespunzător grupului de vîrsta.

2. Antecedente patologiceÎncepînd cu a 3-a lună de viață, pacientul, în fiecare an a suferit de pneumonie. La vîrsta de 7 ani, a fost diagnosticată hipoplazia plămînului stîng, boală bronșiectatică.

3. Antecedente eredo-colaterale :Membrii familiei sănătoși.

4. Anamneza alergologică:Neagă alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen şi alţi alergeni .

5. Deprinderi dăunătoare:Consumul de tutun, alcool, cafea și droguri-neagă.

DATE OBIECTIVEStarea prezentă a bolnavului

I. Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; conştiinţa clară. Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită.

Constituţia: tip constituţional astenic (unghiul epigastral < 90°); dezvoltarea fizică normala.

Tegumentele – icterice. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, puls capilar absent.

Ţesutul celulo-adipos subcutanat este slab dezvoltat.Capul – dezvoltat corespunzător, fără anomalii și puncte dureroase.

Gîtul – corespunzător constituției. Glanda tiroidă nu se palpează, nu se evidențiază turgescența venelor jugulare.

Ganglionii limfatici periferici nu se determină. Musculatura este slab dezvolta, forța musculara normală, fără dureri.Ţesutul osos – nu prezintă deformații și puncte dolore. Mișcarile articulare

indolore, ample, fără crepitații.

II. Sistemul respirator:Acuzele:Tuse cu expectoraţie muco-purulentă, cantitate 50-60ml/24h. Hemoptizie. Dureri toracice, care se accentuiează în timpul tusei. Cefalee, somnolență, astenie.

Inspecţia:Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală fără restricții. Vocea este neshimbată. Toracele astenic, hemitoracele stîng micșorat în dimensiuni comparativ cu hemitoracele drept, ambele hemitorace participă uniform în actul de respirație. Fosele supra- şi infraclaviculare uniforme bilateral, fără retracții sau proieminențe.. Tipul respiraţiei este mixt. Mişcările respiratorii ritmice, 26/min.

PalpaţiaElasticitatea cutiei toracelui fără modificări. Vibraţiile vocale diminuate.

Percuţia:Percuţia comparativă:

Se evidențiază matitate fixă în regiunile bazale ale ambilor pulmoni. Sunet clar pulmonar în ariile superioare.

Percuţia topografică 1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 3 cm superior de claviculă 3,5 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile topografice clasicea) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6c) axilară anterioară Marginea superioară a

coastei 7Marginea inferioară a costei 5

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 6

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 7

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 7Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 5 cm

Auscultaţia:Murmur vezicular diminuat.Respiraţie aspră în regiunea subscapulară a cîmpului pulmonar stîng. Crepitaţii pronunțate. Raluri ronflante în regiunile inferioare a plamînilor.

III. Sistemul cardio-vascularAcuzele:Nu prezintă. InspecţiaPulsații patologice a arterelor carotide și turgescența venelor jugulare nu se determină. La nivelul regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină vizual. Edeme nu se evidențiază.

Palpaţia cordului :Șocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 stîng, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înalt, puternic.

Percuţia:Matitatea relativă a cordului:

limita dreaptă - spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului.

limita stîngă - spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.

limita superioară linia parasternală stîngă - la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie aproximativ 10 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia:Zgomotele cardiace ritmice. Dedublarea zgomotului II în focarul arterei pulmonare.

Tensiunea arterială: braţul stîng 90/70 mmHg. braţul drept 90/70 mmHg.FCC: 110 batai/minut.

IV. Sistemul digestiv:Acuzele:Absente.InspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase absente.

PalpaţiaPalpaţia superficialăAbdomenul moale, indolor. Rezistență musculară , hernii (ale liniei albe, ombilicale, inghinale) - absente.Palpaţia profundă Colonul sigmoid - cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul - cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului - cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia:Sunet timpanic pe întreaga suprafață a abdomenului. Auscultaţia:Garguiment intestinal.

Pancreasul:Nu este evidențiat palpator.

Splina:

Nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară:Palpaţia:Nu se palpează.

V. Sistemul uro-genitalAcuzele:Absente.

Palpaţia:Rinichii nu se determină palpator, fără senzaţii dureroase.

Percuţia:Semnul Giordani negativ bilateral.VII. Sistemul nervos:Starea psihică este satisfăcătoare. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.

Diagnosticul prezumptiv:Conform datelor obiective şi subiective colectate de la pacient – Tuse chinuitoare, productivă. Expectorații muco-purulente cu miros fetid,hemoptizie. Febra 39ºC. Junghi toracic. Dispnee. Cefalee. Inapetență. Astenie. Vibraţiile vocale diminuate, Murmur vezicular diminuat.Respiraţie aspră în regiunea subscapulară a cîmpului pulmonar stîng. Crepitaţii pronunțate. Raluri ronflante în regiunile inferioare a plamînilor. Indică diagnosticul de pneumonie comunitară, bilaterală, polisegmentară.Planul examinării ulterioare a bolnavului:Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:

1. Examenul radiologic al toracelui .2. Examenul sputei.3. Investigație citologică.4. Hemoleucograma.5. Investigația sîngelui la markerii virusului HIV. 6. Examenul microbiologic, testul de sensibilitate a culturilor evidentiate la

preparatele chimioterapice.7. EKG.8. Tomografie computerizată a toracelui;9. Spirografie.

Rezultatele investigaţiilor:1. Radiografia toracică:

În cimpul pulmonar se evidențiază opacități difuze, de forma neregulată, nesistematizate, intensitate subcostală, cu localizare polisegmentară. Accentuare ușoară a desenului pulmonar. Sinusurile libere. Hilurile dense.

2. Examenul sputei: An.sputei la BAAR -negtiva; 5x10*5/ml str.pmeumonie rezistent la eritromycina,lincomycina.3. Investigație citologică :

Leucocitoză.4. Hemoleucograma:

Er-4.4x10*12 ; Hb-133 ; I.C.-0,91; Leuc.-6.3x19*9; Nesegmentate -1; Segmentate -51; E-4; L-36; M-8;

5. Investigația sîngelui la markerii virusului HIV:Anticorpi Anti-HIV1, Anti-HIV2 – negativ.6. Str. Pneumoniae rezistent la:

Eritromycina,lincomycina.7. EKG: Thicardie sinusala FCC-100bat/min; AEC-semiverticala;Modificari difuze in miocard.8. Tomografie computerizată a toracelui:In lobul uperior si S6 plaminului drept pe fon sector de scaderea transparentei tesutului pulmonar de tip.sticla mata,se determina fibroza cu aderente in tesutul pulmonar si depuneri pleurale.In S5 plaminul drept si lobul inferior plaminului sting-se determina sectoare de condensare tesutului pulmonar,pe fonul caruia se vizualizeaza bronsii deformate si ingustate,hilii deformati,traheia si bronsii principali liberi.Imaginea CT corespunde pneumoniei polisegmentare in ambii plamini.

Diagnosticul clinic:În baza: - acuzelor pacientului – Tuse chinuitoare, productivă. Expectorații muco- purulente cu miros fetid. Ultimele 2 zile înainte de internare – hemoptizie. Febra 39ºC. Junghi toracic. Dispnee. Cefalee. Inapetență. Astenie.

- In baza investigatiilor paraclinice sus-numite se presupune diagnosticul de: Pneumonie comunitară, bilaterală, polisegmentară.

Diagnosticul diferenţial: Cu tuberculoza pulmonara: specific acestei afectiuni ,antecedente personale sau

familiale pozitive, sdr. De impregnare bacilara instalat treptat, schimbari modeste la auscultatie, hemograma si VSH putin modificate, evidentierea bacilului Koch. Absenta acestor semne ne permite sa excludem acest diagnostic.

Cu infarct pulmonar: tablou clinic clasic al infarctului pulmonar absent, respectiv poate fi exclus. (Absenta semnelor de cord pulmonar acut pe EKG).

Cu cancerul bronhopulmonar: este specific virstei peste 45 ani, barbati, stagiu mare de fumator, pacientul dat nu poate fi inclus in aceasta categorie, ulterior acest diagnostic poate fi exclus.

Tratamentul:Tratamentul va include: -Imipirem -4.0 ; -metronidazol- 1.0 ; -cefaperazon cu sulbactam -4.0 ; -Vit.B1 si B6; -paracetamol; -choliver; -ACC-200

Cursus morbi30.09.14Starea generala a bolnavului este nesatisfacatoare.Poziţia în pat pasiva. La auscultaţia plămînilor – murmur vezicular innasprit subscapular sting,raluri pneumosclerotice,cracment . Tegumente –palide.Temperatura-subfebrilitate(37,7)TA = 115/75 mm Hg. FR = 21 respiraţii/min. FCC = 105 bătăi/min.

01.10.14Starea generala a bolnavului este cu ameliorare in dinamica ,relativ satisfacatoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele palide. La auscultaţia plămînilor –murmur vezicular innasprit subscapular sting,raluri pneumosclerotice,cracment. TA= 120/70 mm Hg. FR = 22 respiraţii/min.; FCC = 100 bătăi/min.

02.10.14Starea generală a pacientului este bună. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele roz - pale. La auscultaţia plămînilor – respiraţie aspră. Temp.- 36.8;TA = 120/80 mm Hg. FR = 20 respiraţii/min. FCC = 97 b/min.

Epicriza Pacientul Chicu Serghei s-a tratat in sectia de f/pneumologieN3 de la 05.08.14 pina la 15.08.2014 cu reinternare pe 03.09.2014 cu diagnoza clinica:boala bronșiectatică pe fundal de hipoplazie a plaminului stîng in faza de supurație.Pneumonie comunitara pe dreapta IR gr II.S-a externat cu ameliorare in stare relativ satisfacatoare.Examinari:13.08.2014 Er-4.4x10*12 ;Hb-133 ;I.C.-0,91;Leuc.-6.3x19*9;ns-1;s-51;E-4; L-36;M-8;VSH-7;Uree-4,06;Creatinina-74%;Bilirubina-6,8;Glucoza-5,23;ALAT-24;ASAT-34;Fosf. Alcalina-230;LDH-372,9; Gama-Gtp-46,0(9-47);HIV A2921(07.08.14.);ASL-0-390(<200);Pr ,,C” react-6;FR-8;Protein gen-63,8;Ind.Protrombinic-82%;An.sputei la BAAR N17084(06.08.14)-negtiva;An.sputei la fl II 5x10*5/ml str.pmeumonie rezistent la eritromycina,lincomycina.FBS 14.08.14 Endobronsita muco-purulenta bilateral,distonie traheobronsica gr II.

Radiografia toracelui13.08.14 Din dreapta rezorbtie considerabila.Sinusurile libere.Hilurile denseSpirograma 07.08.14 FCV-32%; FEV-30% ;IT-82;PEF-30 Dereglari severe a mecanicii respiratie de caracter mixt,restrictiv si obstructivECG 07.08.14 Thicardie sinusala FCC-100bat/min; AEC-semiverticala;Modificari difuze in miocard

Tratamentul efectuat: Imipirem 4.0 ; metronidazol 1.0 ; cefaperazon cu sulbactam 4.0 ;Vit.B1 si B6;paracetamol;choliver;ACC200Recomandari:evidenta la medicul de familie,de evitat IRA si de urmat un tratament ambulator-levofloxacina 500 comp/zi 7-14 zilr-ACC LOHG 600 comp/zi 2 luni-bronchomunal 7mg caps/zi 10 zile pe luna ,3-4 luni la rind-netmax-150 capsx2 ori /luna-vit C 0,5 cite o pastila ,o luna-salbutamol 1 puf x3 ori Pacientul trebuie sa se consulte in IFP o data in saptamina pentru FBS curative,controlul tusei din bronsii Pronosticul:În cazul urmării tratamentului prescris de medic şi respectării recomandărilor prescrise, pronosticul pentru viaţă şi muncă e favorabil,cu restabilirea capacitatii de munca si activitate partiala.

Ministerul Sanatătii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină si Farmacie“N. Testemiţanu”

Clinica medicală Nr.2 Şeful catedrei : d.h.ş.m., profesor universitar, V.Botnaru

Fișa de observaţie clinică

Conducătorul grupei:

Asistent universitar : Toma Cristina Student :Caraja Petru, gr. 1404, Facultatea: Medicină Generală

Chişinău 2014