ficha inscrip seminario

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C O D E S E D H Universidad Nacional del Nordeste Comité para la Defensa de la Salud, la Ética y los Derechos Humanos Asociación Civil Personería Jurídica Nº 000153 Entidad de Bien Público Nº 6817 Cátedra Libre de Derechos Humanos y Participación Ciudadana “Seminario Construcción de Derechos Humanos en la Conciencia Regional” SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DATOS DE IDENTIDAD Apellidos y Nombres: Documento: D.N.I. L.E. L.C. L.C. Domicilio: Piso: Dpto.: Localidad: Provincia: C.P.: Teléfono: Incluir Característica: Nº Fijo: Nº Cel.: Correo electrónico: (Si tiene más de uno, inclúyalo): ESTUDIOS CURSADOS Nivel: Institución: Fecha de Egreso Nivel: Institución: Fecha de Egreso ACTIVIDAD LABORAL: Secretaria General Académica W3400CEA – Corrientes Tel:0 379-4425-060 Correo electrónico: [email protected] Pte. Luis Sáenz Peña 611 C1110AAM – Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: 11-4381-4743 // 11-4384-9174 Correo electrónico: [email protected]

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CÁTEDRA LIBRE DE DERECHOS HUMANOS Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA

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DATOS DE IDENTIDAD

C O D E S E D HUniversidad Nacional del Nordeste Comit para la Defensa de la Salud, la tica y los Derechos Humanos Asociacin Civil Personera Jurdica N 000153

Entidad de Bien Pblico N 6817Ctedra Libre de Derechos Humanos y Participacin CiudadanaSeminario Construccin de Derechos Humanos en la Conciencia RegionalSOLICITUD DE INSCRIPCIN

DATOS DE IDENTIDAD

Apellidos y Nombres:

Documento: D.N.I. L.E. L.C. L.C.N

Domicilio:

NPiso:Dpto.:

Localidad:Provincia:C.P.:

Telfono: Incluir Caracterstica:N Fijo:N Cel.:

Correo electrnico: (Si tiene ms de uno, inclyalo):

ESTUDIOS CURSADOS

Nivel:

Institucin:

Fecha de Egreso

Nivel:

Institucin:

Fecha de Egreso

ACTIVIDAD LABORAL:

ACTIVIDAD SOCIAL / COMUNITARIA:

REA DE INTERS

Lugar y Fecha:

Firma:

Secretaria General Acadmica W3400CEA Corrientes

Tel:0 379-4425-060Correo electrnico: [email protected]

Pte. Luis Senz Pea 611

C1110AAM Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Tel: 11-4381-4743 // 11-4384-9174

Correo electrnico: [email protected]

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