Ficha clínica: Anamnesis, examen clínico y exámenes complementariosCLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO 2016 Javier Martínez

Diego Muñoz Priscilla Madrid

Hans Muñoz Carlos Naranjo

¿Qué entendemos por ficha clínica?

Es un instrumento obligatorio, que registra un conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona.

Cumple la finalidad de mantener integrada la información, necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente, según estipula la ley 20.584

Ley 20584, Párrafo 5º, Artículo 12 y 13. reglamento Fichas Clínicas, 2012. Biblioteca del Congreso Nacional

Ficha clínica

Identificación del

paciente

Motivo de consulta

Anamnesis próxima

Anamnesis remota

Examen físico

Diagnóstico Pronóstico

Tratamiento

Evolución y Epicrisis

Relevancia del motivo de Consulta

MOTIVO DE CONSULTA Causa por la cual el paciente acude y solicita atención

Se puede inferir las expectativas del paciente al tratamiento

Se debe registrar con lenguaje médico

Relevancia de la anamnesis

próxima

”

“ ANAMNESIS PRÓXIMA RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL QUE PADECE EL PACIENTE.

1. Contener solo datos confiables.2. No omitir información útil.3. Ser concisa, libre de datos superfluos.4. Objetiva

ORIENTA A LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

ComodidadTiempoPrivacidad

Relevancia de la anamnesis

remota

Anamnesis Remota

Conocer estado de salud

general del paciente

Enfermedades que puedan ser relevantes para el diagnóstico

actual

Hábitos que puedan o no comprometer

la salud Alergias que puedan tener relación con diagnóstico o

con el tratamiento

que se desea realizar

Antecedentes familiares:

predisposición a padecer

ciertas enfermedades

Constatar en caso de

enfermedad que el paciente

está bajo tratamiento

Interés diagnóstico

Examen clínico

Examen clínico

odontológico

Examen físico

segmentario

Examen físico

general

¿Qué evaluamos?Examen físico general

Posición y decúbito Deambulación Facie Estado de consciencia Constitución y estado nutritivo Piel y fanéreos Linfonodos Consignar signos vitales

Examen físico segmentario Cabeza Cara Examen ocular Región nasal Región auricular Región geniana ATM Intraoral

Labios, vestíbulos, mucosa yugal, paladar, piso de boca, región orofaringea, lengua, oclusión y dinámica articular, periodonto, condición dentaria.

Cuello Examen funcional

Exámenes complementarios

Constituyen una herramienta primordial en nuestra ficha clínica, ya que con ellos se logra reconocer condiciones clínicas y ayudar a la configuración del diagnóstico.

Establecer, confirmar

y/o descartar un diagnóstico

Hacer seguimiento

o control

Exámenes complementarios

No hacen el diagnóstico,

son un elemento de ayuda a su

configuración

Deben ser interpretados en el contexto del paciente y ser coherente

con él

Fotografías clínicas

Medio de información más sencillo y eficaz que una descripción

verbal

Primordial en seguimientos de

casos clínicos

Facilita la comunicación con el

pacienteRespaldo legal

Reporte de casos ´clínicos/interconsult

as a otras especialidades

Comunicación con el laboratorio dental

Existen diversas fotografías

protocolares: extraorales e intraorales

Fotografías clínicas

Extraorales

Intraorales

Radiografías

Aumento de la sensibilidad. Detección de lesiones

proximales. Estimación de profundidad. Monitorear

comportamiento.

Periapicales o retroalveolares.

Tipo Bitewing.

Radiografías

Ortopantomografía

Modelos de estudio

Exámenes de Laboratorio

Según sospecha y/o patología basal

DiabetesHTA

ColesterolVIH+

AnemiaTaco

INR

Exámenes de Laboratorio

Hemoglobina Glicosilada Hemograma

Patológicos

Biopsia

IMPORTANTE

Escuchar activamente

Observar detalladamente

Tener el conocimiento

necesario para interpretar la información

Diagnóstico clínico Plan de tratamiento

Exámenes complementarios

Examen clínico

Anamnesis

Coherencia interna

de la ficha

Gracias por su atención