filosofia de la cirugia

7/26/2019 Filosofia de La Cirugia

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Filosofa de la Ciruga Ren LericheEd. Colenda. Madrid. 1951

Frases, sentencias y prrafos que aproximan a la comprensin del

pensamiento de Ren !eric"e(F. Colell)

INTRODUCCIN

Es imposi#le, "oy, decir adonde $a la medicina y, por consi%uiente, pre$er loque lle%ar a ser la ciru%&a.

'uestros medios de in$esti%acin "an ido ms all de nuestras posi#ilidadesde comprensin.

El si%lo (( se presenta como el si%lo de la comple)idad, de la incertidum#re dela incesante mo$ilidad, de la superacin continua en lo aleatorio y en loam#i%uo.

Esto lle$a a pensar que los resortes de nuestra patolo%&a son menos linealesde lo que "a#&amos cre&do. 'o "emos lle%ado a*n a la comprensin total del"om#re en su $ida f&sica.

!a impresin que produce esta aparente e$olucin se $e refor+ada por unatendencia in$asora a sustituir la apreciacin cl&nica por exploraciones annimasy cifradas a las que se pide una medida exacta de los ni$eles de la enfermedad

y del $alor "umano #usca de los n*meros, fin supremo de toda ciencia.

!a ciru%&a, al "acerse impersonal, $a a perder muc"o de su $alor "umano.

!er de sen"i#ien"os$ "an"o co#o o%ra de carne$ el ho#%re necesi"a serco#&rendido ' sos"enido en sus angus"ias. Dudo #ucho ue elsen"i#ien"o de la ecelencia de una organi*aci+n i#&ersonal$ en %usca de"es"s "raiga consigo la serenidad ue da la a&licaci+n so%re una &ielcalien"e de la #ano fresca de uien ser, su curandero. -de#,s$ &orgrande ue sea #i confian*a en el alor de las cifras$ creo sie#&re aliosala in"uici+n del ue$ gracias a su e&eriencia$ &erci%e$ en un ins"an"e$ losalores graduados ue las cifras e&resan %ru"al#en"e.

En un tiempo en que se "a#la muc"o de tra#a)o en equipo, se ol$ida endemas&a que nuestros mayores pro%resos se "an de#ido a "om#res que noforma#an equipos ms que con ellos mismos.

-n tcnico #rillante es aquel que "a dado anteriormente la $uelta a lasm*ltiples incidencias de la patolo%&a a la cual aplica su talento que sa#eapreciar de un $ista+o rpido y se%uro, el estado real de unas lesiones, quesa#e, asimismo, con su %ran experiencia, e$itar los o#stculos y soslayar las

dificultades. El tcnico puro es en realidad un "om#re terri#lemente cauto, cuyo


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conocimiento pre$io es considera#le, pero que tiene la coqueter&a de disimularlas lecciones de un lar%o aprendi+a)e.

CON!TRUCCIN D/ L- 0-TOLO12-

!a curiosidad, primer elemento de todo conocimiento.

El *nico mtodo que pod&a lle$ar al conocimiento la o#ser$acin.

!a experiencia de#&a ser la #ase de la ciru%&a, los caminos trillados solo sir$enpara los imitadores.

Es dif&cil discernir retrospecti$amente las influencias predominantes de unapoca. Muc"as act*an con retraso. !as "ay que no parecen actuar so#re loscontemporneos y, en realidad, cam#ian annimamente sus maneras de

pensar.

!a ley #acteriol%ica o#li% a la ciru%&a a $i$ir en un orden nue$oacostum#rndola a #uscar la causa de lo que ella o#ser$a#a./ de o#ser$acin en o#ser$acin, se lle%o a admitir que "a#&a lu%ar a re$isarlos do%mas.

0i se desciende al fondo de las cosas, la lesin, sal$o en el caso de untraumatismo #rutal, de un estado parasitario, y de ciertas condiciones queprecisar, aparece como de#ida %eneralmente a un trastorno funcional del$e%etati$o, creando en el plano de los te)idos condiciones circulatorias y, porconsi%uiente, meta#licas que lle$an a la construccin anatmica.

0e empie+a a comprender que la fase cl&nica no es, por lo %eneral, ms queuna fase terminal.

emos su#di$idido demasiado, #uscando sistemticamente la causa fuera denosotros mismos, sin pensar en todo cuanto tenemos en nosotros de fr%ileselementos de re%ulacin que pueden fcilmente con$ertirse en factores dedesorden ol$idando que nuestra $ida $e%etati$a y endocrina lle$a en s& mismatodas los posi#ilidades de una patolo%&a de te)ido y de sistema, una patolo%&a,

del con)unto, una patolo%&a de la potencia $aso2motri+.

!a enfermedad no es ms que una des$iacin del orden $e%etati$o.

Enfermedad y patolo%&a no son lo mismo.

34U5 /! L- /NF/R6/D-D7

!a discordancia de los fenmenos normales constituye el estado deenfermedad.

!a enfermedad es una fisiolo%&a des$iada.


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!a no$oca&na "a trastornado muc"os do%mas.

!os "ec"os nos lle$an a admitir que la enfermedad no es a $eces ms que untrastorno $e%etati$o sin lesin denunciada. / tenemos que enca)ar en elconcepto de la enfermedad la idea de simples pertur#aciones funcionales.

!as menores des$iaciones nutriti$as, por su repeticin, ori%inan modificacionesde estructura.

3ero esa artrosis, eficiente cl&nicamente, no es en s& ms que una reaccin$asomotri+ que modifica la estructura sino$ial.

El estudio quir*r%ico del te)ido con)unti$o nos lo explica. 'os ense4a quecuando los ner$ios de una articulacin son excitados crnicamente, se efect*aen toda la re%in correspondiente una transformacin del r%imen circulatorio.

ay en muc"os casos, primero, el trastorno funcional sensiti$o, y lue%o, por $&arefle)a, la fisiolo%&a alterada del sistema autnomo. !a lesin capitalcl&nicamente es tan slo consecuencia de ello.

!as causas pat%enas locales son a menudo insuficientes para producir laenfermedad, si el estado del te)ido no ofrece una cola#oracin $e%etati$a delindi$iduo.

3arece realmente que el factor neuro$e%etati$o accionado al ni$el de loscentros talmicos o en la periferia, sea el elemento determinante de laenfermedad.

Nues"ra eis"encia no es #,s ue una sucesi+n de es"ados &a"ol+gicosen &o"encia ue los recursos de nues"ro ege"a"io hacen a%or"ar.

!a me)or "erencia que un "om#re pueda reci#ir al nacer es la cualidad de suiner$acin autnoma. !os $alores del simptico, su inte%ridad, son la condicinde toda $ida normal.

La enfer#edad es lo ue #oles"a a un ho#%re$ le dis#inu'e o lea#ena*a$ en su#a un es"ado de conciencia. /s"o no sera nada cien"fico

ni es eac"o &ues"o ue se &uede #u' %ien es"ar enfer#o sin sa%erlo.El deseo de curarse, el optimismo, y la accin moral del mdico son, sin dudaal mantener una #uena atmsfera suprarrenal, factores fa$ora#les que node#en despreciarse.

ay fuer+as or%nicas eficaces independientes de la $oluntad6

En realidad, nuestros te)idos nos i%noran. 7i$en su propia $ida en su atmsferapropia, conforme a la l&nea exi%ida por la especie, sin preocuparse de los finesdel "om#re. 0us acti$idades no son sino respuestas a unos excitantes y, en la

enfermedad, mane)ados por ella, contin*an fuera de las necesidades %lo#alesdel indi$iduo.


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3ara estudiar como con$iene los mecanismos de la enfermedad de#emosprescindir de interpretaciones tendenciosas y pueriles.

D/L 8U6-NI!6O /N CIRU12-

8 pesar de su preocupacin social, el mundo de "oy "a entrado en una era dedure+a para el indi$iduo. El cuidado de las masas, con sus $enta)as se%uras deor%ani+acin y de asistencia, pro%reso inmenso, se contenta con una eno)osaindiferencia con respecto al "om#re, solo consi%o mismo en la, enfermedad,solo con su an%ustia.El coloquio sin%ular de que "a "a#lado eor%es :u"amel tiende a sersustituido por una con$ersacin #urocrtica a ras del suelo.

!a tcnica aca#ar as& fatalmente por superar a la teraputica.

!a medicina, sedienta de precisiones cient&ficas, deseosa de no adoptar

decisiones sino so#re se%uro, se "a $isto o#li%ada a multiplicar losprocedimientos de examen.

Es preciso que la ciru%&a conser$e la preocupacin de lo "umano, y que elciru)ano si%a siendo el ser$idor comprensi$o y respetuoso del "om#re enfermo.

:es%raciadamente, nuestras Facultades de medicina no ense4an esta cienciadel "om#re total.

En nuestros "ospitales, todo ofende al "umanismo.

El mdico encuentra ante el lec"o del enfermo el $erdadero sentido de suprofesin.

!a psicolo%&a del "om#re atormentado se culti$a en la soledad de su yo.;odo enfermo es un o#seso.

!a confian+a nace con frecuencia de una simple actitud de atencin extrema.Confian+a a#soluta, total, conse%uida, sin una pala#ra, por un intercam#iomudo.

'o "ay nunca %rande+a sin ser$idum#re.El ciru)ano tiene que "acer al%o ms que un dia%nstico.

El "umanismo, #ase moral de la ciru%&a, nos o#li%a a conocer nuestros propiosl&mites y a no so#repasarlos. -n renunciamiento reflexi$o no es nunca una"umillacin.

;odo error de indicacin, todo error de teraputica, toda falta a la actualidadtcnica, es una in)uria al cuerpo que tenemos por misin ayudar.

ay, para cada caso, un optimumteraputico que no de#emos desconocer.


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3ara lo que nace, nuestro estricto de#er consiste en tener siempre el esp&ritua#ierto, en ser aco%edor con las ideas nue$as, lo cual no quiere decira#dicacin del sentido cr&tico.

8 este respecto, de#ido a una educacin demasiado $uelta "acia el pasado,

somos con frecuencia contrarios sistemticos, sacrificando, sin pensarlo, losintereses estrictos de nuestros enfermos a las exi%encias a#surdas de nuestrodo%matismo.

'uestro arte es dif&cil.

En el momento en que se lle%a a unas ideas personales, cuando se cree uno alfin en posesin del tema, se $e que, a fin de cuenta, no sa#e %ran cosa.


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!o que es exa%erado, es insi%nificante.

:educimos ms que #uscamos, yendo de un "ec"o a otro, al filo de una rutatra+ada en muc"os puntos por un do%matismo tradicional que nos en%a4a.

En todas las ciencias, la mayor&a de unos "om#res desarrolla las ideas de unaminor&a de otros.

ay en nosotros una oscura conciencia $e%etati$a, que est en la #ase mismade nuestros instintos.

:e#emos siempre intentar separarnos de lo que "emos o#ser$ado y "acer lacr&tica o#)eti$a de nuestras interpretaciones demasiado su#)eti$as.

emos cometido muc"as $eces en el pasado errores de #ulto. -no de los mseno)osos, y que su#siste toda$&a, "a sido el muy craso, que consiste en

considerar el dolor como una saluda#le ad$ertencia de la naturale+a.

!o primero, de#emos en lo sucesi$o e$itar errores de len%ua)e.

En nosotros, todo es li%a+n e interdependencia, so#re todo entre lo $e%etati$oy las endocrinas, y "emos sa#ido que al%unas de nuestras enfermedadespro$ienen de una alteracin funcional de un punto cualquiera de esos sistemasinterdependientes o de una suscepti#ilidad reaccional, que se llama aler%ia.

:e#emos pre%untarnos cada $e+ ms si la $ida afecti$a no desempe4a unpapel de primera cate%or&a en el determinismo de ciertas enfermedades.

:e#emos considerar los fenmenos afecti$os como un factor de desequili#riosuprarrenal.!a crtico2suprarrenal responde a todas las $iolencias, interiores y exteriores.

0e necesitan, en suma, muy pocas cosas, aparentemente, para que nuestroste)idos, y so#re todo el con)unti$o, se des$&en de su l&nea normal, de la l&neaque constituye nuestro equili#rio.

:e#emos ir ms all de lo que esta admitido.

En la o#ser$acin de los temas "umildes es donde existe la ms rica materiade reflexin.

!a duda es el primer paso en el camino del descu#rimiento.!a duda no es el escepticismo. El escepticismo es la duda deli#erada, poractitud de esp&ritu.

0i se perci#e al%o que no enca)a con lo que est admitido, a eso "ay que ir,empe+ando de nue$o el )ue%o, sin $iolentar nada, y, so#re todo, sin sacarconclusiones, sin in$entar una explicacin.


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!a inspiracin es la solucin espontnea de un pro#lema lar%o tiempoestudiado.

En presencia de ciertos pro#lemas, es con$eniente, para o#ser$ar me)or, de)ara los otros el cuidado de la e)ecucin.

8a' ue #irar #ucho des&us de la i#&osici+n de #anos del curandero$&rocurando discernir las consecuencias fisiol+gicas de lo ue se hahecho.


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/ todo esto sucede con predileccin en el te)ido con)unti$o que es el %ran te)idode la patolo%&a. 3ara no "a#lar ms del tu#o di%esti$o, por las su#mucosas espor donde se inician los estados de enfermedad. !os epitelios son rara $e+ losprimeros en sufrir.

El despertar de las sensi#ilidades superficiales $a siempre se%uido dereacciones $asomotrices que pueden crear lesiones irre$ersi#les.7eo en esas reacciones $asomotrices refle)as, una de las cla$es de lapatolo%&a.

Reilly "a se4alado tam#in que el resultado de las irritaciones simpticas esindependiente del sitio de la irritacin.0e lle%a a la conclusin de que todas las irritaciones sensiti$as puedenrefle)arse so#re las $&as de la $asomotricidad y en%endrar as& lasmanifestaciones patol%icas ms di$ersas, sin que exista una relacin o#li%adaentre el lu%ar de la irritacin y el sitio de la repercusin $asomotri+.

Muy pro#a#lemente, el mecanismo de reali+acin de cierto n*mero deenfermedades es esencialmente $e%etati$o las causas de irritacin sonm*ltiples, el modo de reaccin $asomotri+ es casi siempre el mismo.

El sentido de la unidad de los procesos de la $ida.

La organi*aci+n de los nerios de la ida ege"a"ia no es", conce%idaso%re el #is#o &lano ue la de los nerios de la ida de relaci+n.

e quitado las cadenas simpticas en toda clase de estados or%nicos. 'oeran casi nunca normales. Creo que son el $esti%io de las sacudidas queinfli%en a la $ida $e%etati$a los a+ares de una existencia incluso normal.

'o "ay que creer demasiado en el anta%onismo artificial del $a%o y delsimptico. El )ue%o es ms sutil.

3uesto que unas cuantas %otas de no$oca&na al contacto con un %an%lio, enuna arteria o en una $ena, #astan para transformar radicalmente situaciones%ra$es es que, en la enfermedad, "ay al%o ms sutil de lo que "a#&amoscre&do, "ay en ella una mayor participacin de la $ida $e%etati$a.

Cuando los ner$ios de una articulacin son crnicamente excitados, se reali+a,en toda la re%in correspondiente, una transformacin del r%imen circulatorio.

'uestras enfermedades ms t&picas, las que descri#imos como entidades, noson, sin duda, ms que el trmino tard&o de una lenta des$iacin de la fisiolo%&ade te)ido, #a)o influencias que no tienen nada de espec&fico.

-na cosa de#e comprenderse a*n alrededor de una lesin, se producen,"a#itualmente, ondas $asomotrices que aumentan su efecto cl&nico. 0on$erdaderos c&rculos perifocales. 0u existencia est esta#lecida por losresultados de la infiltracin simptica, que a&sla la lesin, la reduce a ella

misma, la muestra muc"o menos importante de lo que parec&a.


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0i son nuestras reacciones $e%etati$as las que construyen la arquitecturaanatmica de la enfermedad, sta, en realidad, es de nosotros mismos. 0omosnosotros quienes la "acemos.

!os te)idos en equili#rio se nie%an a una reaccin que no aparece ms que en

el momento en que al%o exterior $iene a pertur#ar el orden $e%etati$o local.!as causas pat%enas locales son con frecuencia insuficientes para producir laenfermedad, si el estado del te)ido no ofrece la cola#oracin $e%etati$a delindi$iduo.

!a $erdad est tal $e+ muc"as $eces ms cerca de nosotros de lo quepensamos.

'uestra existencia no es as& ms que una sucesin de estados patol%icos enpotencia que los resortes de nuestro $e%etati$o "acen a#ortar.

En nuestra educacin de occidentales, todo se diri%e a la memoria y se nosadiestra poco en la o#ser$acin.

8a' "an"o es&ri"u cien"fico en la clnica ue reali*an cier"os #aes"rosco#o en #uchas ines"igaciones e&eri#en"ales.

-na disciplina, "a escrito 3aul Montel, no merece $erdaderamente el nom#rede ciencia ms que a partir del d&a en que las matemticas "an penetrado enella. !a $erdad cient&fica es siempre limitada. 'o nos conocemos ms que atra$s de nuestro cere#ro, y nuestro conocimiento, por ese moti$o, se%uirsiendo siempre relati$o. En el orden de las ciencias puras de la medicina, los"om#res superiores a quienes "e interro%ado me "an dic"o siempre el %ranpapel que la intuicin desempe4a#a en ellos

Ciertas intuiciones son anal&ticas. =tras son sintticas.

Cuando se califica un "ec"o nue$o de descu#rimiento, no es el "ec"o mismo elque constituye el descu#rimiento, sino en realidad la idea nue$a que de l sederi$a.

!os re%istros %rficos, necesarios porque suprimen todo su#)eti$ismo y porque

son documentos anali+a#les para todos, no de#en eximir de o#ser$ar elcon)unto de lo que sucede.

D/ L- IN9/!TI1-CIN CL2NIC-

a#r siempre, una in$esti%acin ante el lec"o del enfermo, tendiendo, pormedio de la o#ser$acin y con ayuda de medios puramente cl&nicos, paraencontrar la solucin de una oscuridad o de una dificultad de semitica, deconcepcin patol%ica o de teraputica.

!a enfermedad es siempre un con)unto.


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!a in$esti%acin cl&nica no a$an+a sino paso a paso, "asta el d&a en que lateraputica le permite un control experimental.

!o esencial es ser recepti$o.

Existen tam#in ideas que no de#en entre%arse demasiado pronto a lascandile)as, aunque estn apoyadas en "ec"os precisos, porque lo que "asalido de nosotros no nos pertenece ya.

-na deri$acin aportada operatoriamente al orden fisiol%ico no crea, enmuc"os casos, patolo%&a "asta muc"os a4os despus, y sta no aca#a en unatraduccin cl&nica "asta el ca#o de un tiempo ms lar%o toda$&a.

!a teraputica a$an+a slo lentamente porque no sa#emos nunca en qumedida nuestros )uicios estn influidos por cuestiones de moda y de am#ienteintelectual. 0ufrimos siempre inconscientemente la influencia de nuestra poca.

!e falta tiempo a cada uno de nosotros para "acer series comparati$as comoser&a necesario para poder formar un )uicio equitati$o.

3or eso es desea#le no formar un )uicio precipitado y demasiado cate%rico encuestiones de dif&cil apreciacin.

Confiamos muc"as $eces a "om#res )$enes el cuidado de "acerdeclaraciones #asadas en la #i#lio%raf&a. En lu%ar de limitarse a aportar "ec"ossin sacar de ellos conclusiones %enerales, con demasiada frecuencia ellos)u+%an y condenan.

!a idea, a $eces, no adquiere forma ms que en el esfuer+o que uno "ace paraexpresarse.

3ara triunfar se necesitan dos terceras partes de intuicin y una tercera demtodo. / no poca suerte.

En toda cuestin no "ay ms que dos o tres "om#res que so#resal%an. !osdems $an a remolque.

Cuando se escri#e, "ay que sa#er defenderse contra los escpticos.

!as ms #ellas frases son siempre las ms cortas. Escri#e uno para sercomprendido. 'uestro estilo de#e ayudar a "acernos comprender. !a concisine$ita muc"as traiciones.7i$imos todos de las ideas de los otros.

Es preferi#le escuc"ar y esperar antes de )u+%ar, tanto ms cuanto que para)u+%ar sanamente "ay que ponerse exactamente en las mismas condicionesque el o#ser$ador.

!a pu#licacin de una serie de o#ser$aciones slo se )ustifica si esas

o#ser$aciones son la sustancia misma del contexto y se refieren a un temaconocido, que necesite documentos precisos.


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Esto es cierto, so#re todo, cuando se trata de tra#a)os so#re una cuestin deteraputica.

:nica#en"e i#&or"an los #"odos ' &rinci&ios.

CONCLU!ION/!

'os encontramos en un tiempo en que la ciencia mdica est orientada "aciala eficiencia inmediata.

8nte la oleada ascendente de esos estudios pra%mticos, los pro#lemas%enerales, los pro#lemas de ideas, parecen de otra poca.

8 ries%o de pasar por el representante atrasado de una poca caduca, si%opensando que el conocimiento por el conocimiento merece un esfuer+o y no es

un o#)eti$o medie$al.

Es en a#soluto e$idente que la enfermedad cl&nica y la enfermedad anatmicaestn dominadas por un estado funcional inicial del que dependen, a la $e+, lasintomatolo%&a, las e$oluciones y la lesin.0e "a mirado sta slo por un lado, el de la lesin, descuidando demasiado eltrastorno funcional primiti$o, $ascular y ner$ioso, y su sede su#mucosa.

'os "emos ol$idado de estudiar las $idas $e%etati$as del te)ido de cadar%ano.En un %ran n*mero de casos, y de)ando a un lado las excepciones que $an acitarse, la lesin anatmica, su#strato esencial de las enfermedades, seconstituye por efecto de una pertur#acin del sistema autnomo, que repercuteso#re la fi#ra lisa de los $asos y de los conductos or%nicos. Esta pertur#acinde la ner$acin $e%etati$a se reali+a por $&a refle)a, fuera del alcance directo delos centros $e%etati$os, de los %an%lios o de los elementos perifricos.

0e de#e se4alar tam#in que cuando el $e%etati$o "a sido excitado una $e+,queda sensi#ili+ado para una reaccin ulterior.

/n #uchos casos$ %loueando el si#&,"ico al co#ien*o de cier"as

enfer#edades$ so%re "odo des&us de los "rau#a"is#os$ se consigue confrecuencia hacerlas #,s %rees.

!an%eron "a mostrado que #loqueando el estelar se modifica muc"o lae$olucin de la neumon&a.

El elemento ner$ioso domina la patolo%&a desde el comien+o "asta el fin ydetermina su e$olucin. 0prans>i.

En principio, todas nuestras reparaciones son con)unti$as.-n empu)e con)unti$o demasiado $i%oroso los a"o%a rpidamente, de tal modo,

que, finalmente, la cicatri+acin tiene lu%ar sin re%eneracin.


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En los mam&feros, el poder re%enerati$o es muy limitado.

!a neurolia tiene una %ran capacidad de re%eneracin.

!a re%eneracin ner$iosa se efect*a me)or a los ?@A cent&%rados

!as corrientes elctricas de d#il intensidad y las #a)as tensiones elctricase)ercen una influencia fa$ora#le.

!as sales de potasio, de ma%nesio y de calcio e)ercen una accin #eneficiosa.

!a cortisona in"i#e las reparaciones.

Ciertos factores circulatorios poseen una accin decisi$a.

El simptico e)erce una influencia in"i#idora. Cuando se le extirpa, la

re%eneracin es muc"o ms acti$a, en particular al ni$el de la epidermis, delte)ido con)unti$o, del "ueso, del m*sculo estriado.

!as re%eneraciones estn se%uramente sometidas a unas re%ulaciones"ormonales.;enemos simplemente que #uscar en nuestras o#ser$aciones cotidianas latrama de la $ida $e%etati$a y sus a#erraciones.

-na doctrina no es ms que un cuadro intelectual que sir$e para ordenar los"ec"os.!a ciru%&a, en la realidad, como toda o#ra "umana, sufre constantemente eldominio de las %randes ideas del momento.En realidad, no $emos los "ec"os ms que a tra$s de las ideas y de lasdoctrinas, pero no lo sospec"amos. !a educacin quir*r%ica no es sino elrefle)o de las ideas de una poca caduca, cuya tiran&a nos cuesta tra#a)osacudir.

El arte profesional, que no se diri%e ms que a indi$iduos, de#e atenerse a los"ec"os y despo)arse de toda in%erencia de idea preconce#ida.

El tra#a)o de in$esti%acin no puede prescindir ni de ideas, ni de inteli%encia, nide ima%inacin. i)o del esp&ritu, $i$e de los $alores intelectuales de quienre*ne los "ec"os, los ordena, desprende de ellos la sustancia paratransformarlos en una unidad co"erente.

0e podr&a por medio de una ense4an+a #ien entendida ayudar y %uiar a los quecomien+an, ponindolos al corriente de todos los aspectos de la ciencia.


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L- CIRU12- /N /L ORD/N D/ L- 9ID- ; LO! CIRU


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3ero es otro pro#lema el que necesitamos examinar el del mecanismoiniciador.0i se quiere resol$er el pro#lema, es en los te)idos mismos, en los mecanismosnormales de su $ida re%ular, donde de#emos #uscar la solucin.!a estructura definiti$a del te)ido de cicatri+ slo depende de las interacciones

de las clulas y de la trama.-n primer "ec"o domina toda la cuestin experimental y cl&nicamente, todaseccin simptica, sea el que fuere su sitio, y ya act*e so#re %ruesas ramas,so#re los centros %an%lionares o so#re las fi#ras perifricas, produce siempreuna B$asodilatacin acti$a, re$elada por la "ipertermia local, el aumento deamplitud de las oscilaciones y una "iperleucocitosis que act*a so#re lospolinucleares neutrfilos.!a irritacin de los ner$ios sensiti$os de una re%in dada sin seccin, puedetener el mismo efecto. 3orque toda excitacin es e$ocadora de un mensa)e$asomotor. eneralmente "ay primero una fase, a $eces corta, a $eces unpoco lar%a, de $asoconstriccin, y lue%o $iene la $asodilatacin.

0e puede, pues, considerar que todo traumatismo Dcontusin o "erida es, antetodo, y siempre, un traumatismo simptico, directo o indirecto, un traumatismode la $asomotricidad.iol%icamente, el acto quir*r%ico no es ms que un accidente que produceuna serie de neurotom&as simpticas y sensiti$as al ni$el de los te)idos y de los$asos.

:espus de la a#lacin del simptico, todo se repara ms de prisa, laepidermis, el te)ido con)unti$o, el "ueso, el m*sculo estriado. / lo mismosucede cuando despus de "a#er separado los te)idos de sus conexionessimpticas, se les somete a una "ipoemia local.

!a concepcin %eneral que de#emos tener de las acciones simpticas. Estesistema mantiene los te)idos en estado de econom&a diri%ida. 0i est excitado,y fisiol%icamente lo est sin cesar, produce la $asoconstriccin que de)a porun tiempo la re%in en r%imen po#re.;oda seccin simptica, toda suspensin de su acti$idad coloca los te)idos, porel contrario, en un r%imen de lu)o, de derroc"e pudiera decirse.Fisc"er "a mostrado que el optimum de crecimiento de los fi#roplastos esreali+a#le por p de G,H a G,I. 8"ora #ien, la simpatectom&a y las seccionessimpticas suprimen la acide+ de las "eridas y re#a)an el 3" a la proximidad de

las cifras indicadas por Fisc"er. En suma, las neurotom&as simpticasfa$orecen las reparaciones de las "eridas.

!os fenmenos de la reparacin y de la cicatri+acin estn, pues, en el ordenmismo de la $ida de los te)idos con)unti$os y de su $ida $e%etati$a.'o "ay que decir que slo inter$iene la $asodilatacin que pro$oca la puesta enmarc"a.!as "eridas de enfermos y de animales sometidos a la cortisona queda#aninertes y trpidas, sin esfuer+o de %ranulacin.


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/L /!02RITU 4UIR:R1ICO ; /L /!02RITU D/ T/R-05UTIC-

!a ciru%&a no es en s& mas que una teraputica, un acto de tratamiento.Es un estado de alma que da una constante tendencia a la accin, que impulsaa querer desenredar, instinti$amente, por la sola destre+a de las manos, las

situaciones perdidas o amena+adas, y esto no por fatuidad, sino porque se "anenfrentado de un $ista+o, las posi#ilidades de la tcnica con lo que se adi$inadel estado real de la enfermedad.

Emplear la teraputica, es intentar suprimir la enfermedad misma o suss&ntomas. El tratamiento es un acto que tiende a poner un punto final al cap&tulode patolo%&a $i$ido por el enfermo.

El enfermo se con$ierte fcilmente en un caso y, por deformacin profesional,tendemos a ol$idar, ante el inters patol%ico, al "om#re en la $ida, en elcentro de su propio uni$erso, indi$idual, familiar, social.

Muc"as de nuestras operaciones patol%icamente le%&timas no lo son siemprepara quienes las sufren y a los que qui+ "an sal$ado la $ida.3ara )u+%arlo, tenemos que se%uir a nuestros operados en su $ida, en sutra#a)o, interro%ar a nuestras asistencias sociales. Ellas sa#en a fondo losdramas que, a $eces, se desarrollan despus de nuestras operaciones.

;oda cicatri+ es una mutilacin, so#re la cual no #uscamos las confidencias.;oda cicatri+ es una "umillacin que no siempre carece de importancia para la$ida afecti$a del indi$iduo.

'o es siempre fcil, sin duda, "acer un dia%nstico y, a $eces, es car%ar conuna pesada responsa#ilidad el a#stenerse de ello.ay que pensar que nuestras decisiones pueden tener las peoresconsecuencias para la $ida afecti$a de un "om#re o de una mu)er.:e#emos o#li%arnos a #uscar siempre el me)or resultado funcional.

Resistimos inconscientemente a la no$edad, intentamos con frecuenciadisminuir su alcance, re"uyendo en una pala#ra el tra#a)o de aprender.

El esp&ritu de teraputica exi%e que nuestros tratamientos estn #asados so#re

"ec"os y no slo so#re un ar%umento tradicional, de sentimiento, apelando aese sedicente #uen sentido cl&nico que no es, muc"as $eces, ms que unacaricatura del esp&ritu cr&tico.

!a educacin mdica "a sido demasiado tiempo do%mtica, y desalentadoracon respecto a lo que nac&a sin ser lo suficientemente criticado por lo que eraya.

3ero "ay que desconfiar, en el tiempo presente, de la tendencia a laespeciali+acin.


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En todo tra#a)o "umano, la idea nue$a nace "a#itualmente de una $i#racinante lo desconocido que no pueden conocer los que estn a#sor#idos por elparticularismo de una tcnica limitada. ay que i%norar un poco para "allar lonue$o.

El arte consiste en "allar la trama de las identidades entre "ec"osdeseme)antes.

;odo cuanto es materia de o#ser$acin en la medicina puede ser alimento parael esp&ritu. Es preciso que a los que de ellos les a%rada o#ser$ar se inclinenso#re los estados crnicos desilusionantes de los "om#res a#andonados,aunque estn fuera de su dominio tradicional.

Los #dicos no de%en o&onerse &or &rinci&io a innoaciones ra*ona%les

En todos los estados crnicos de enfermedad, el mundo interior del enfermo

de#er&a ser una de nuestras preocupaciones.

Nues"ra &oca$ ena#orada de la o%>e"iidad ' del grafis#o$ ha co#e"idoel error de no co#&render ue la enfer#edad es #uchas eces de ordenege"a"io &ri#ero$ ' ue en"re lo funcional ege"a"io ' lo ana"+#ico del"e>ido$ en"re lo su%>e"io ' lo o%>e"io$ no ha' #,s ue una diferencia? lade la &ersona o%serador. Lo funcional es anali*ado &or el enfer#o$ loana"+#ico &or el #dico.

!a repeticin o la $iolencia de una pertur#acin funcional de la circulacinpueden #astar, de incidencia en incidencia, para crear el estado anatmico.

8spiro al d&a en que cono+camos la anatom&a patol%ica del dolor y la de loscorp*sculos sensiti$os atacados por un traumatismo que crea trastornoscirculatorios.

'o podemos ya conser$ar ese concepto estrec"o de la medicina que no quiereconsiderar ms que el "ec"o anatmico en el estado, como dicen los )uristas,es decir en estado de inmo$ilidad, rec"a+ando el "ec"o fisiol%ico inicial que esla $ida misma.

El esp&ritu de teraputica exi%e ciru)anos que se esfuercen en dar mayorprecisin, y eficacia a las indicaciones de esos mtodos nue$os, en lu%ar decriticarlos a priori o de silenciarlos.

8a' ho#%res &oco co#%a"ios ue se re&liegan an"e la o&osici+n ' nodicen 'a nada. -s uedan en"errados hechos @"iles ue hu%ieran &odidoser eficien"es.

!os que comprenden la medicina y lle$an su llama dentro de ellos, de#enpensar que todo enfermo no desea ms que una cosa ser curado.


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El esp&ritu de teraputica exi%e de nosotros que estemos siempre dispuestos aensayar, a compro#ar, por nosotros mismos, con la mesura que con$iene, yesperar a que una $erdad *til nos sea de$uelta pla%iada de al%*n pa&s le)ano.

Los ho#%res ue sufren "ienen derechos so%re noso"ros. No co#&renden

ue unas cues"iones de &ersona$ de escuela o de dog#a les &rien de loue &udiera a&or"arles la curaci+n o el aliio.

T5CNIC- D/ L- -CCIN

!era &ueril ha%lar de la i#&or"ancia de la "cnica un ar"e "o"al#en"e#anual &orue so#os ar"esanos.Duran"e aAos$ de%e#os dedicarnos a a&render nues"ro oficio. Des&us delo cual es", uno &re&arado &ara "odo.Lo ue surge en"onces de erdadera#en"e nueo se in"egra con facilidad

en lo ue es ha%i"ual$ so%re "odo si se "iene el cuidado de no &er#aneceraislado.

Cuando una operacin nue$a es propuesta o se idea un nue$o instrumento,lle%a al%uien indefecti#lemente que, en lu%ar de aplicar de un modo estricto loque "a sido descrito, lo cual ser&a preferi#le, se permite la fantas&a de cam#iarun detalle sin importancia en ello, como si se tratase de un nue$oprocedimiento, y a $eces esto da pretexto a un nue$o #autismo.

Lo ue i#&or"a$ es el &rinci&io$ el #"odo$ ' no un de"alle alea"orio.

Es preciso lo que es preciso, pero aparte de esto, es so#re todo cuestin deestado de alma.

;enemos actualmente anestesias casi siempre perfectas, que nos "acenol$idar las mara$illosas $enta)as de la anestesia local, a la cual creo que se$ol$er al%*n d&a.

!as me)ores incisiones son las que no sacrifican ni ner$ios ni m*sculos y cuyareparacin no de)a un punto d#il.

0al$o en %inecolo%&a, en que me %usta la su#pu#iana llamada de 3fannenstiel,"e practicado poco las %randes trans$ersales su#um#ilicales, muy en au%e enciertos pa&ses.

0e "acen con frecuencia incisiones demasiado lar%as in*tilmente mutiladoras.

!a parte ms importante de esta ciru%&a fisiol%ica es la que tiende a modificarlas iner$aciones $e%etati$as, actuando so#re los $a%os y el simptico. Es unaciru%&a indirecta de las a#erraciones de la fi#ra lisa.


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/L ano sigue siendo sie#&re un a&rendi* ue se ins"ru'e sin cesar 'ue se &erfecciona duran"e oda su ida a co#&,s de una e&erienciacrecien"e. Las lec"uras con"ri%u'en a es"e &erfecciona#ien"o incesan"e.Los ia>es "a#%in. 0ero el ele#en"o esencial es el ca#%io in"elec"ualen"re iguales

Muc"os %randes solitarios tienen madera de maestros. Merecer&an otroescenario que aquel en que se mal%astan en %estos puramente profesionales.

Es preciso una personalidad intelectual, una manera propia de ra+onar los

"ec"os, de colocarse frente a lo que se $e, un pensamiento que penetre y quea"onde, una manera, en fin, de comprender la teraputica. Es necesario, ensuma, tener ideas ideas que se lancen mar adentro, que sean un &mpetu y quelle$en en ellas un fermento de fecundidad.

;res $irtudes esenciales desinters, sinceridad consi%o mismo y con los"ec"os, li#eralismo en las ideas.

El que se preocupa demasiado de sus intereses personales lle$a en s& el%ermen de un fracaso.

-n "om#re %eneroso comprende las aspiraciones y las necesidades deaquellos ante quienes se a#re la $ida. !os ayuda. 0a#e eclipsarse, si espreciso. 8s& es como la autoridad se afirma me)or. ay maestros llenos deentorc"ados que no creen re#a)arse ayudando a los que empie+an, dndolestodo lo que sa#en.

El $erdadero )efe tiene ideas de un alcance %eneral, $e la patolo%&a a sumanera, y esto suscita muc"as eclosiones retardadas. 0atisfec"o de ser unafuer+a de expansin, de o#rar como un fermento, se siente feli+ de $er%erminar el %rano que "a sem#rado y sa#e eclipsarse.

!o desconocido, lo nue$o, de#en, pues, ser aco%idos con un pre)uiciofa$ora#le, cuando, corrientemente, tenemos un refle)o de defensa en relacincon lo que presenta un aspecto indito. 8 nin%uno de nosotros le a%rada la#rusca re$elacin de un "ec"o que no "a sa#ido $er.

!a experiencia muestra que existe un #eneficio en dar $ueltas de uno a lo quele $iene a la mente, contrastndolo con las ideas y los "ec"os de alrededor.

Es lamenta#le que la ciru%&a no manten%a me)or el culto de sus clsicos y selimite a conser$ar unos nom#res. !a $erdadera o#ser$acin no en$e)ece

nunca.


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Entre los )efes de escuela del pasado, los "a "a#ido de dos rdenes los unos"an creado una disciplina tcnica que se "a impuesto a todos, los otros "anpuesto en circulacin ideas de un alcance %eneral que les so#re$i$en.

;errier fue el maestro de las %eneraciones que "i+o triunfar la asepsia. Los

educ+ en una disci&lina rigurosa ' les i#&uso una "cnica clara ' &recisapara toda la ciru%&a a#dominal.

!a tcnica se "a unificado extraordinariamente en estos *ltimos a4os.

8nte el enfermo sa#&a $er de una o)eada lo que los dems no perci#&an.

a#er mostrado que la no$oca&na era un simpaticol&tico y un $asodilatador,"a#er "ec"o de la infiltracin %an%lionar, de la infiltracin intersticial y de lainyeccin intra2arterial un mtodo de teraputica %eneral me "a lle$ado a poneren e$idencia la importancia de la patolo%&a tisular y $e%etati$a en la %nesis de

las enfermedades, so#re todo traumticas.

La ala de un &rofesor se #ide en la &ersonalidad de sus disc&ulos.

0OR9/NIR D/ L- CIRU12-

'o sa#emos ya adonde $a la medicina,'o podemos so4ar sino lo que es por no sa#er nada de las ideas que $endrnse%uramente a modificar de arri#a a#a)o al%unas de nuestras teraputicas.


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3ero "ay ms a*n admitimos todos que la $ida $e%etati$a est re%ida por elsistema ner$ioso autnomo, y sin em#ar%o, se puede suprimir en el "om#re enlos dos lados, la totalidad del simptico traco2lum#ar sin que aparentementecam#ie nada en el funcionamiento de la $ida la respiracin se efect*anormalmente el cora+n conser$a un ritmo re%ular el estma%o, el intestino, el

"&%ado, el pncreas, reali+an sus funciones con precisin.En el plano de la $ida de relacin se encuentra el dispositi$o ri%urosamentein$erso. !as menores ofensas a los ner$ios de la $ida de relacin ocasionan undficit irrepara#le.

8a'$ &ues$ un con"ras"e a%solu"o en"re el ho#%re ege"a"io ' el ho#%reen la ida de relaci+n.

Ciertas funciones fisiol%icas pueden ser per$ertidas, sin que de ello resulteda4o aparente.

Muc"as de nuestras enfermedades, aun las ms discretas, tienen de particularque, "asta cuando nos de)an cl&nicamente curados, nos marcan#iol%icamente. Crean un "om#re fisiol%icamente nue$o que no responde yanormalmente a ciertas solicitaciones que corri%e mal, o no corri%e ya ena#soluto, los incesantes desequili#rios $asomotores que la $ida diaria le infli%e.

-na alimentacin incluso %enerosa, $ale ms que la restriccin.

'er$ios de la sensi#ilidad y el simptico estn estrec"amente apareados.!a cadena para$erte#ral, es otra cosa ms que una mdula extrarraqu&dea6

/s$ &or "an"o$ &ro%a%le ue las re&ercusiones de las eci"acionescu",neas ' &rofundas sean un gran fac"or de las regulaciones fisiol+gicas' de los desarreglos &a"ol+gicos de los +rganos.

Refle)o cutneo2arterial.8ccin tlamo2arterial.

Considerar la repercusin de los fenmenos afecti$os, emocionales,intelectuales so#re la $ida $e%etati$a.

-na emocin $i$a, del tipo que sea, puede, por ella sola, crear patolo%&a.

!a simple coincidencia no #asta para esta#lecer la causalidad.

:esde el punto de $ista que nos ocupa, esto si%nifica que nuestras acti$idadesf&sicas sufren constantemente la influencia de las acti$idades mentales, porquela patolo%&a, lo repito, no es sino un amplificador de los "ec"os fisiol%icos.3ero lo contrario tam#in es cierto todos nuestros mo$imientos interiores,incluso los ms ele$ados, estn sometidos al dominio $e%etati$o.

=ptimismo y el pesimismo son, en suma, realidades #iol%icas que

corresponden a $alores diferentes equili#rio $e%etati$o.


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-n "ec"o domina todos los mecanismos y es la aportacin a los centros de los$alores $e%etati$os normales y anormales

/ como el tlamo concentra en l las acti$idades $e%etati$as, esto nos lle$a apensar que la $ida $e%etati$a participa por una parte a la construccin del

indi$iduo pensante.

!a ansiedad y la an%ustia se construyen, ellas tam#in, en el crtex frontal aexpensas de lo que las percepciones talmicas en%endran alrededor de ellas.

Es una cosa muy curiosa la an%ustia, reaccin ps&quica a excitacionessensiti$as de ori%en so#re todo $isceral. ace una docena de a4os, "a#&a yoesta#lecido, por dos o#ser$aciones, que la infiltracin estelar puede "acerladesaparecer.

filosofia de la cirugia

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