fire gode vaner - legeforeningen · 2018-02-20 · avdeling for medisinsk atferdsforskning...
TRANSCRIPT
Konsultasjonen i allmennpraksis Fire gode vaner
Arnstein Finset
Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
08.30-10.00 Konsultasjon i allmennpraksis: Fire gode vaner
10.00-10.15 Pause
10.15-11.30 Gruppearbeid
11.30-12.00 Gjennomgåelse i plenum
12.00-13.00 Lunsj
13.00-14.30 Fokus på pasientens ressurser og mestring Om konsultasjoner med ‘vanskelige pasienter’, ofte med sammensatte lidelser
Program for dagen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
1
2
3
4
Organisering
Tidslinjen
Overgangsspørsmål
Dokumentasjon
3D stolpediagram 5
Åpne spørsmål
God progresjon
Unngå gjentakelser
Oppsummeringer
Forståelig språk
3D stolpediagram 11
Øyekontankt
Oppmerksomhet
Respons på bekymring
Tilbakemelding
Spørsmål om det ermer
Spørsmålsferdighet
Relasjonell ferdighet
Struktur
Struktur Spørsmålsferd. Relasjonell ferd.
Åpne spørsmål God fremdrift
Nyutdannede legers Ferdigheter Hva var de gode på?
Øyenkontakt Oppmerksomhet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
1
2
3
4
Organisering
Tidslinjen
Overgangsspørsmål
Dokumentasjon
3D stolpediagram 5
Åpne spørsmål
God progresjon
Unngå gjentakelser
Oppsummeringer
Forståelig språk
3D stolpediagram 11
Øyekontankt
Oppmerksomhet
Respons på bekymring
Tilbakemelding
Spørsmål om det ermer
Spørsmålsferdighet
Relasjonell ferdighet
Struktur
Struktur Spørsmålsferd. Relasjonell ferd.
Respons på
bekymringer
Nyutdannede legers Ferdigheter Forbedringspotensiale
Struktur
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Oppsummering av studien
• Gode ferdigheter – Relasjonelle ferdigheter
• God øyenkontakt
• Retter oppmerksomheten mot pasienten
– Spørsmålferdigheter • Åpnes spørsmål
• God framdrift i intervjuet
• Forbedringspotensiale – Struktur – Relasjonelle ferdigheter
• Respons på bekymringer
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
God struktur, som bl. a. legger vekt på respons til pasienten
• Elementær modell: BIO-modellen – Pål Gulbrandsen og Arnstein Finset:
Skreddersydde samtaler
• Fire gode vaner – Utviklet i USA ved Kaiser Permanente
– Innført til Norge av PG og AF
• En utvidet versjon av Fire gode vaner – Utviklet i forbindelse med et doktorgradsrosjekt
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
BIO- modellen
Begynnelsen
Informasjons-
innhenting
Oppsummering
og avslutning
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
To tanker i hodet på en gang
BIO- modellen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
Begynnelsen
Sette agenda
Etablere kontakt med pasienten
Informasjons-
innhenting
Utforske det aktuelle og sykehistorie
Utforske pasientens perspektiv
Oppsummering
og avslutning
Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling
Sikre at pasienten har forstått
Involvere pasienten i beslutninger
Vise empati Somatisk us.
BIO- modellen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
BIO-modellen og de fire gode vaner
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
Begynnelsen
Sette agenda
Etablere kontakt med pasienten
Informasjons-
innhenting
Utforske det aktuelle og sykehistorie
Utforske pasientens perspektiv
Oppsummering
og avslutning
Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling
Sikre at pasienten har forstått
Involvere pasienten i beslutninger
Vise empati
1.Invester i begynnelsen
2. Utforsk pasient-
perspektivet
3. Vis empati
4. Invester i av-
slutningen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hva er Fire gode vaner?
Et konsept utviklet i Kaiser Parmanente i USA
– Richard M. Frankel
Testet ut i Norge i et stort prosjekt på Ahus
Prosjektleder: Pål Gulbrandsen
Videreføres nå flere steder i Norge
- Diakonhhemmet sykehus etc.
- SomSagt AS – tilbyr kurs
Et konsept utviklet av Kaiser Permanente i
USA
Richard M. Frankel
Bygger på en pasientsentrert tradisjon
Legenes atferdsendring etter trening
Alle Kjønn Alder Forventninger Trening
før
♀ ♂
-40 40+
Lave
Middels **
Høye Ne
Ja *
Jensen BF, Gulbrandsen P, Dahl FA, Krupat
E, Frankel RM, Finset A. Pat. Educ 2011
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 3: Vis empati
Vane 2: Utforsk pasientperspektivet
Vane 1: Invester i begynnelsen
Vane 4: Invester i avslutningen
Fire gode vaner
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Etablér god kontakt tidlig
• Få fram hva pasientens har på hjertet
• Planlegg konsultasjonen/ sykehusoppholdet/
dagen/ behandlingsplan sammen med
pasienten
Vane 1: Invester i begynnelsen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Utforsk pasientens forståelse
• Sjekk pasientens forventninger
• Få fram betydningen av sykdommen
for dagliglivet
Vane 2: Utforsk pasientperspektivet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 3: Vis empati
• Vær åpen for pasientens følelser
• Gi tydelig utrykk for empati
• Vis empati også non-verbalt
• Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Gi diagnostisk og annen relevant
informasjon
• Fremme læring og mestring
• Involvér pasienten i beslutninger og
til ansvar for egen helse
• Avslutt og sjekk ut på en ryddig
måte
Vane 4: Invester i avslutningen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 1
Invester i
begynnelsen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
En elementær modell for konsultasjonen
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
Begynnelsen
Sette agenda
Etablere kontakt med pasienten
Informasjons-
innhenting
Utforske det aktuelle og sykehistorie
Utforske pasientens perspektiv
Oppsummering
og avslutning
Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling
Sikre at pasienten har forstått
Involvere pasienten i beslutninger
Vise empati
Vane 1
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Etablér god kontakt
• Hils vennlig, si hvem du er til alle i rommet
• Om du er forsinket, beklag det kort uten å tvære det ut.
• Vis at du kjenner pasienten eller vet hvem han/hun er
– Vise til tidligere kontakt
– Hvordan har pasienten hatt det siden sist
– Etc.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Etablér god kontakt
• Vis interesse for at pasienten føler seg vel
• Hvis det er naturlig, kan du starte med en liten ikke-medisinsk kommentar eller spørsmål, noe knyttet til været, adkomst, hva som helst, aldeles kort og likevel langt nok til at pasienten slapper av.
• Forsøk å tilpasse deg til å samtale med denne pasienten
– tempo
– din kroppsstilling
– språk
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Få fram hva pasienten har på hjertet
• Ved konsultasjoner i sykehus er agendaen ofte
gitt (henvisning, kontroll etc.)
– Likevel bra å starte med åpne spørsmål:
– Nå er du inne på sykehuset for å ..., men det er
fint om du forteller meg med egne ord om....
• Lytt til pasienten uten å avbryte første utsagn,
la ham/henne fortelle sin historie
• Oppmuntre pasienten til å si hva han/hun
venter å få tatt opp i denne timen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Planlegg konsultasjonen sammen med pasienten
• Oppsummer og sjekk at du har forstått
pasientens anliggende riktig
• Forklar hva du har tenkt å gjøre, planlegg
sammen med pasienten
• Om du må prioritere noe og velge noe annet
vekk, sjekk med pasienten at det er OK
– Har jeg forstått deg riktig når ... er det viktigste for
deg i dag, og .... Jeg foreslår da at vi gjør ...... og
......, og så tar vi ev. ....om vi rekker det. Er det OK?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hva du risikerer ved en dårlig start
• Hvis du slurver med kontaktetableringen
– Pasienten får et dårlig førsteinntrykk, kan bi irritert
– Pasienten kan ha vært nervøs for timen, blir mer
anspent etter hvert
• Hvis du ikke kartlegger hva pasienten har på
hjertet
– Du kan gå glipp av hva pasienten ønsker å ta opp
– Pasienten kan ha misforstått henvisningen
• Hvis du ikke planlegger konsultasjonen
– Det kan komme overraskelser underveis
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gevinster ved denne vanen
• En god atmosfære
• Legger et grunnlag for pasienttilfredshet
• Raskere tilgang til pasientens oppfatning av konsultasjonen
• Legger grunnlaget for mer presis diagnostikk
• Reduserer forekomst av ”dørhåndtaksyndromet”
• Reduserer konfliktpotensialet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 2
Utforsk
pasientperspektivet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
En elementær modell for konsultasjonen
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
Begynnelsen
Sette agenda
Etablere kontakt med pasienten
Informasjons-
innhenting
Utforske det aktuelle og sykehistorie
Utforske pasientens perspektiv
Oppsummering
og avslutning
Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling
Sikre at pasienten har forstått
Involvere pasienten i beslutninger
Vise empati
Vane 2
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 2 som del av informasjonsinnhentingen
• Etter innledningen av konsultasjonen
informasjonsinnhenting på vanlig måte
– Sykehistorie
– Det aktuelle
– Somatisk undersøkelse
• Vane 2 representerer en integrert del av
intervjuet om sykehistorie og det aktuelle
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Noen viktige intervjutekniske grep
• God struktur
• Oppsummeringer
• Overgangsspørsmål
• Veksle mellom åpne og lukkede
spørsmål
• God progresjon
• Unngå gjentakelser
• Forståelig språk
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Utforsk pasientens forståelse
• Kartlegge symptomer som er viktige for pasienten
– Hvilke tanker og forestillinger har du
selv om dette?
• Danne seg et inntrykk av hvordan pasienten oppfatter
og forstår sykdommen
• Hva tror du det er som gir disse symptomene?
• Avdekke eventuelle skjulte agendaer
• Lytte etter hint og bekymringer
– Hva er det som du føler deg mest bekymret for når
det gjelder dette?
– Hva mener kona/barna/etc.?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Sjekk forventningene til deg
• Første gode vane handlet bl.a. om hva
pasienten venter å få tatt opp i timen
• Her tenker vi mer på forventninger om hva
som kan gjøres med sykdommen på kort sikt
(forventninger til denne timen) og lang sikt
– Hva håpet du aller mest at jeg skulle kunne
hjelpe deg med i dag?
– Hva tenker du om den undersøkelsen du skal
gjennomføre...
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Få fram betydningen for dagliglivet
• Sjekke ut følgene av sykdommen i
dagliglivet
– Hvordan påvirker denne
sykdommen/tilstanden dagliglivet
ditt/arbeidet/familien?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hva du risikerer ved å ignorere pasientperspektivet?
• Hvis du ikke spør om pasientens forestillinger og
følelsesmessige bekymringer
– Du går glipp av informasjon som er nyttig når du skal
informere om diagnose
– Du går glipp av eventuelle skjulte agendaer
• Hvis du ikke kartlegger forventninger?
– Du kan gå glipp av hva pasienten forventer av timen
• Hvis du ikke klarlegger følgene av sykdommen?
– Du går glipp av relevant informasjon
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gevinster ved denne vanen
• Bringer skjulte agendaer og nøkkelinformasjon frem i lyset
• Gjør det lettere å oppdage depresjon el. angst
• Respekt for mangfold og ulikhet
• Gir deg gode innfallsvinkler til informasjonen du skal gi senere i konsultasjonen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 3
Vis empati
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
En elementær modell for konsultasjonen
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
Begynnelsen
Sette agenda
Etablere kontakt med pasienten
Informasjons-
innhenting
Utforske det aktuelle og sykehistorie
Utforske pasientens perspektiv
Oppsummering
og avslutning
Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling
Sikre at pasienten har forstått
Involvere pasienten i beslutninger
Vise empati Vane 3
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Åpenhet for pasientens følelser
• Hvilken rolle skal følelser ha i samspillet
mellom pasient og helsearbeider?
• Ulikt syn og praksis på dette
• Hvilke holdninger har vi til dette?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Men pasienten har følelser…
• I noen kliniske situasjoner har pasienten
sterke følelser
– Hvilke?
– Hvor ofte?
…og helsearbeideren har
følelser
• I noen kliniske situasjoner blir vi selv berørt
• Vi må vite hvordan vi skal håndtere dette
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Forskning om følelser og bekymringer
Svært ofte starter formidlingen av hva som er emosjonelt viktig med et lite hint
Svært ofte blir dette hintet oversett av legen
Det er vanligvis få hint og bekymringer i medisinske konsultasjoner
1-2-3 per konsultasjon, opptil 6-7
Antall hint bestemmes både av trekk ved pasienten (engstelse, depresjon)
trekk ved legens kommunikasjonsstil
Noen ganger ser vi en opptrapping, der hintet formidles et hakk sterkere for hver gang legen overser det
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Være åpen for pasientens følelser
• Være åpen for at det er lov å snakke om følelser
– Oppmuntre til å ta opp følelser når aktuelt
• Lytte etter verbale og nonverbale hint
Eksempler på hint om at pasienten kan være redd:
– Usikkerhet - Jeg lurer veldig på hvordan det går
– Forbehold - Jo, det går vel i og for seg greit kanskje
– Metaforer - Batteriet mitt er ned utlada
– Gjentakelser - Som jeg sa, jeg har mye vondt i magen
– Hendelser - Faren min døde av kreft i magen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hvordan svare på hint?
Når vi hører et hint, hvordan kan vi hjelpe pasienten til å sette mer tydelige ord på hintet?
En åpenbar mulighet (jfr. vane 2): et direkte, åpent spørsmål: Hva er du mest bekymret for ?
Direkte spørsmål er noen viktig, men kan av og til gjøre at pasienten trekker seg
Fasiliterende kommunikasjon kan noen ganger være nødvendig
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Eksempler på fasilitering
stillhet, kort pause
nonverbale signaler og oppmuntringer
god blikk-kontakt
småord som viser at du følger med
oppmuntre pasienten til å uttrykke seg
parafrasering, reformulering (men ikke
mekanisk gjentakelse)
reflektere eller speile følelser
sammenfatte, oppsummere og så
spørre
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vis empati nonverbalt
• Øyenkontakt
• Kroppsholdning
• Ansiktsuttrykk
• Stemme
• Aktivt uttrykk for oppmerksomhet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner
• Mange kliniske situasjoner berører oss
emosjonelt
• Hva gjør vi med det?
– Ytterpunkt 1: Vi ignorerer det
– Ytterpunkt 2: Vi overveldes av det
– Begge disse ytterpunktene øker risikoen for
utbrenthet
• Finnes det et tredje alternativ?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Forskning om effekt av empati
• Bedre etterlevelse » Kim, Kaplowitz, Johnston 2004 (Korea)
• Bedre tilfredshet og tillit » Shields, Epstein, Franks et al 2005 (USA)
» Graugaard & Finset 2004 (Norge)
• Mindre angst og depresjon, bedre mestring » Zachariae 2003 (Danmark)
• Bedre placeboeffekt » Kaptchuk et al 2008; Kelley et al 2009 (USA)
– Men placeboeffekten svekkes hvis pasienten er redd
» Flaten 2012 (Norge)
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hva du risikerer ved å overse pasientens følelser?
• Hvis du ikke åpner for følelser
– Pasienten fortsetter å være urolig og redd
– Din informasjon når ikke fram
– Du oppdager ikke angst og depresjon
• Hvis du ikke møter de følelsene som kommer med
en empatisk respons
– Pasienten føler seg dårlig ivaretatt
– Etterlevelse av behandling kan bli dårligere
– Effekten av at du skaper en positiv effekt nøytraliseres
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gevinster ved vane 3
• Bygger tillit
• Legger grunnlag for mer presis diagnostisk
informasjon
• Styrker etterlevelse
• Gjør det lettere å sette grenser
• Gir konsultasjonen en emosjonell dimensjon
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Vane 4
Investér
i avslutningen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
En elementær modell for konsultasjonen
Fokus på
tilstanden
Fokus på
personen
Begynnelsen
Sette agenda
Etablere kontakt med pasienten
Informasjons-
innhenting
Utforske det aktuelle og sykehistorie
Utforske pasientens perspektiv
Oppsummering
og avslutning
Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling
Sikre at pasienten har forstått
Involvere pasienten i beslutninger
Vise empati
Vane 4
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Mye forskning om betydning av informasjon
• I en rekke undersøkelser er god informasjon
knyttet til
– Tilfredshet
– Etterlevelse
– Godt behandlingsresultat
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gi diagnostisk og annen relevant informasjon
• Formulér en diagnose og gi informasjon
med utgangspunkt i det du vet om
pasientens egen forståelse
• Forklar tydelig, bruk lite sjargong
• Gi tid til å fordøye informasjonen
• Sjekk at pasienten har forstått
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Formidle dårlige nyheter
Sørg for å ha et skjermet sted og nok tid
Sjekk kort ut pasientens egen forståelse
Gi et signal om at du har dårlige nyheter
Gi informasjon om diagnose og prognose ærlig og rett fram
Unngå eufemismer Tilbake til pasientpersektivet:
Gi pasienten tid og mulighet for å gi uttrykk for egne reaksjoner og følelser
Vær empatisk
Gi en vid, men realistisk, tidsramme for prognose
Sørg for oppfølging
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Fremme læring og mestring
• På engelsk: Patient Education
• Forklar begrunnelsen for prøver og
behandling
• Forklar mulige bivirkninger og forventet
utvikling
• Gi skriftlig informasjon, vis til kilder som
pasienten kan oppsøke selv
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Diskuter mål for behandling
• Diskuter muligheter og lytt til pasientens
preferanser
• Vurder pasientens evne til og motivasjon
for å gjennomføre behandling
– Er behandlingen akseptabel for
pasienten?
• Er det barrierer for gjennomføring?
• Sett grenser for hva som er realistisk
Involvér pasienten i beslutninger
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Avslutt og sjekk ut på en ryddig måte
Oppsummere hovedpunktene i samtalen
• Sjekke om pasienten har flere spørsmål
– Er det noe mer du lurer på?
• Evaluere samtalen
– Hvordan har dette vært, synes du?
• Ha en klar plan for oppfølging
• Vennlig avslutning
– Hyggelig å treffe deg. Lykke til! Takk for nå.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hva du risikerer ved en dårlig avslutning?
• Hvis du slurver med informasjonen
– Pasienten vet ikke eller husker ikke hva som er sagt
• Hvis du ikke involverer pasienten
– Pasienten får en behandling han/hun ikke er motivert
for eller ikke skjønner hvorfor blir gitt
• Hvis du ikke sjekker ut på en god måte
– Oppfølgingen kan bli hengende i lufta
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gevinster
• Fremmer potensialet for samarbeid
• Fremmer etterlevelse
• Fremmer behandlingsresultatet
• Reduserer behovet for nye timer
• Oppmuntrer til egenmestring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hvorfor kommunikasjonstrening?
• Helsepersonells kommunikasjonsatferd kan ha betydning blant annet for:
• Pasienttilfredshet
• Etterlevelse
• Klagesaker
• Ressursbruk
• Behandlingsresultatet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Pasienttilfredshet
Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for tilfredshet:
• Innledning til konsultasjonen
– myk start (Hall et al. 1988)
– kartlegging av pasientens forventninger (Rao et al. 2000)
• Empatisk kommunikasjon (Shields et al. 2005)
• God non-verbal kommunikasjon (Griffith et al. 2003)
• Informasjon fra legen (Hall, Williams 1998)
• Lengden på konsultasjonen (Gross et al. 1998)
– mer tilfreds med lengre konsultasjon
• Pasientens opplevelse av
– kompetanse hos legen
– allianse, partnerskap, 'legen på min side’ (Hall)
Vane 1
Vane 4
Vane 2
Vane 3
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Etterlevelse
Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for etterlevelse:
• Igjen: empatisk kommunikasjonen
• Igjen: informasjon,
• Flere spørsmål spesifikt om etterlevelse
• Få spørsmål om alt mulig annet
• Di Matteo: Legens egen jobbtilfredshet en
viktig variabel for prediksjonen av
pasientens etterlevelse!
Vane 4
Vane 3
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Klagesaker og ressursbruk
• Klagesaker
– Flere studier viser at det blir færre klagesaker
med en mer pasientsentrert kommunikasjon
• Ressursbruk:
– Enkelte studier tyder på at et mer pasientsentrert
lege-pasient forhold kan bidra til å redusere
antallet konsultasjoner, redusere liggetid
– Lengre eller kortere konsultasjoner?
• På A-hus 1 minutt kortere, ikke signifikant
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Behandlingsresultatet
Færre studier av effekten av kommunikasjon
på behandlingsresultatet
Positive sammenhenger mellom
kommunikasjonsmålene og helsemål:
• Mer pasientfokusert kommunikasjon - Effekt på flere helsemål
• Empatisk kommunikasjon
- effekt på smerte (Placebo effekt)
• Mye informasjon fra legen - Effekt på flere helsemål
Vane 3
Vane 2
Vane 4
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hvordan kan kommunikasjon påvirke behandlingsresultatet?
• Indirekte ved virkninger på atferd:
– Bedre etterlevelse
– Bedre helseatferd
• Gjennom virkning på psykisk velvære
• Ved stressreduksjon
• Ved påvirkning av fysiologiske mekanismer
– Eksempel: placebo-effekt –
smertereduksjon via endogene opiater
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gruppeoppgave - Tora
• Oppgaven er å arbeide med kasusvignett i et
rollespill med påfølgende diskusjon.
• Ett av medlemmene i gruppen skal spille
pasienten.
• Flere av gruppemedlemmene kan etter tur spille
lege.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Tora er en 48 år gammel kvinne som bor i en landkommune i Øst-Norge. Hun er gift, har to barn, begge gutter, 17 og 22 år gamle. Begge bor hjemme, 17-åringen går på videregående skole, 22-åringen har gjennomgått militærtjeneste, men er for tida arbeidsløs. Mannen er industriarbeider. Tora selv er hjelpepleier på det lokale sykehjemmet, men har når vært sykmeldt i nærmere ett år.
• Tora har hatt diagnosen psoriasisartritt i 18 år. I løpet av disse årene har hun økende grad utviklet smerter også i muskulatur over store deler av kroppen: nakke, skuldre, rygg, ben. Tilstanden blir i stadig mindre grad preget av hennes inflammatoriske grunnsykdom, mer og mer av et allment muskel/skjelettsyndrom. Hun har mye smerter.
• Hun har nå fått deg som fastlege, i det hennes tidligere fastlege har flyttet fra kommunen. Hun kommer nå til en første time, som vi skal spille som rollespill.
Gruppeoppgave - Tora
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Arbeidsform i gruppene
• Velg hvem som skal spille pasient. Diskutér pasienten mer i detalj. Under denne diskusjonen skal den som spiller lege, gå på gangen. Legg på litt flere detaljer: Hvordan er symptomene? Hva er hennes viktigste anliggende nå? Hvilke forventninger har hun til legen? Har hun noen underliggende bekymringer?
• Send pasienten på gangen! Ta en kort diskusjon med den som skal spille lege. Hvilken strategi bør legen følge i konsultasjonen?
• Pasient og lege spiller den første konsultasjonen. Begge kan be om time-out når de ønsker det. Rollespillet kan avbrytes flere ganger, og diskusjonen av spørsmålene nedenfor ka stykkes opp. Det er mulig å skifte lege underveis.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Gruppediskusjon om de fire gode vanene
• Vane 1: Fikk konsultasjonen en god start? Ble det satt en agenda?
• Vane 2: Fikk vi tak i Toras egne tanker? Bekymringer? Ressurser?
• Vane 3: Gav Tora uttrykk for følelser? Hvordan ble følelsene møtt?
• Vane 4: Fikk Tora en bedre forståelse av tilstanden sin? Ble hun trukket med i beslutninger om videre behandling? Hvordan?
• Til slutt: Har dere lært noe av denne øvelsen? Hva har dere lært?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Tilbake i plenum kl. 11.30
Lykke til i gruppene!
Fokus på pasientens ressurser
og mestring Utvidet modell for konsultasjoner med ‘vanskelige
pasienter’, ofte med sammensatte lidelser
Arnstein Finset
Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Tre trekk ved «vanskelige» pasienter
• Få organiske funn som forklarer tilstanden
– Manglende samsvar
• Ofte mange symptomer
• Noen karakteristiske symptomer på tvers av hovedproblem
– Tretthet
– Smerter
– Konsentrasjonsproblemer
– ”Distress”
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Sammensatte lidelser
• Mange ulike betegnelser
– Somatisering
– Somatoform lidelse
– Medisinsk uforklarte symptomer
– Subjektive helseplager
– Sammensatte lidelser
• Begrepene er tvetydige
– Nøytrale i forhold til årsak?
– Implisitt psykiatri?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hva er årsaksmekanismene?
• Kompleks etiologi
• Individuell sårbarhet
• Påkjenninger
– Tidlige belastninger
– Stress
• Fysiologiske og psykobiologiske
mekanismer
– Forstyrret stressrespons
– Hypersensitivitet
– Sensitisering
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Sårbarhet for påvirkninger
• Selv om ikke plagene i utgangspunktet
er psykisk betinget, ligger det i deres
natur at pasienten er sårbar for
forverring
• Smerter:
– Mer oppmerksomhet mot smerten gir
mer smerte
– Forventning om smerter gir mer
smerter
– Etc.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Onde sirkler
Skade
Smerteopplevelse
Verstefallstenkning
Negativ affekt
Truende sykdomsinformasjon
Smerterelatert frykt
Unngåelsesatferd
Passivitet
Depresjon
Funksjonssvikt
Ingen frykt
Konfrontasjon
Full bedring
Vlajen og Linton
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Sensitisering
Hyper- sensibilitet
Verstefalls- tenkning
Unngåelses- atferd
Smerterelatert frykt Angst og
depresjon
Smerte
Passivitet
Skade el. likn.
Verstefallstenkning er assosiert
med aktivering av sentre
for oppmerksomhet og smerteantesipering
Angst og depresjon er
assosiert med aktivering
av sentre for affektiv smerte,
kan forsterke sensitisering
f. eks. via substans P
Passivitet kan gjøre musklene stive og smertefulle
Kronisk smerte opprettholdes gjennom onde sirkler
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Lege-pasientforholdet
• Den vanskelige pasienten
• Hvorfor så vanskelig?
– Tilstanden er vanskelig å forklare
• for legen
• for pasienten
– Pasienten kan ha sin egen forklaring
– Den sårbare pasient
– Ofte liten bedring
Ferdighet 1 Utforsk bekym- ringene
Ferdighet 2 Empatisk tilbake-melding
Ferdighet 3 Utforsk
forståelsen
Ferdighet 4 Fremme innsikt
Utforsking
Fire gode vaner – utvidet modell
Emosjonell utvidelse
Mestrings- utvidelse
Kognitiv utvidelse
VANE 1 Invester i
begynnelsen
VANE 2 Utforsk pasient-
perspektivet
VANE 3
Vis empati
VANE 4 Invester
i av-slutningen
Ferdighet 5 Utforsk
ressursene
Elaborering
Ferdighet 6 Fremme mestring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Eksempel på sekvenser i kliniske samtaler
Q A
Fasi-
lite-
ring
Resp. Tema-
skifte
Q?
C?
Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4
Q Q A A A
Q?
C? Q?
C? Resp.
Resp. Svar Q
Hvordan svarer vi
på bekymringer?
Be-
kym-
ring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Pasienten sier to ting på en gang
Utsagn om et symptom
Hint om en bekymring
P: Jeg har smerter i nakke og skuldre…
P: … som nesten er uutholdelige
legen har mange svaralternativ
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
P: … som nesten er uutholdelige
Ta en
MADRS
H: Ja, det kan ikke være så greit
P: Jeg har smerter i nakke og skuldre…
H: Hvilke tanker har du selv om dette?
H: Hvor lenge har du
vært sykmeldt?
H: Når begynte disse
smertene
Jeg får ikke til noen ting lenger
H: Uutholdelige…
H: Skal vi se,
når er du født
H: De plagene du har, kan
henge sammen med stress
H: Bruker du
Smertestillende?
Legen har mange svaralternativer
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Empatisk respons
Fasilitering
Utløse
= pasient
= lege
Pas.: Jeg har smerter som nesten er uutholdelige
Dr.: Uutholdelige?
Dr.: Det er sikkert noe som går over etter hvert
Pas.: Ja, jeg er så redd for at jeg skal få et tilbakefall
Dr: …
Dr.: Det behøver du ikke være
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Empati
Tre elementer i empati:
• registrere at den annen part faktisk formidler følelser
• selv å bli berørt av disse følelsene
• respondere i forhold til den annen parts følelser
– formidle at budskapet er mottatt
– formidle akseptering, respekt og støtte
– noen ganger reflektere og utdype budskapet
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Utnytt muligheten til å uttrykke empati
• Anerkjennelse - Nei, det kan ikke være lett
• Speiling - Fortvilet, sier du
• Påpekning - Jeg ser at du blir berørt
• Legitimering - Det er jo svært forståelig at…
• Støtte - Dette vil jeg hjelpe deg med
• Partnerskap - La oss se om vi sammen…
• Ros - Jeg synes du takler de fint
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Eksempel på sekvenser i kliniske samtaler
Q A
Fasi-
lite-
ring
Resp. Tema-
skifte
Q?
C?
Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4
Q Q A A A
Q?
C? Q?
C? Resp.
Resp. Svar Q
Hvordan svarer vi
på bekymringer?
Be-
kym-
ring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Empati styrker alliansen
• Empatisk respons på bekymringer er viktig for å
bygge tillit og styrke alliansen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Invitasjon til å gå videre
• Spørre pasienten:
– Har du lyst til å snakke mer om dette
• Respektere pasientens grenser
– Men også behov for å gå videre
• Spørre pasienten om støtteressurser
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Grunnspørsmålet
• Hvilke tanker har du selv om dette?
• Hva slags tanker kan pasienten ha om
symptomer, plager, mangel på bedring?
91
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Ulike typer tanker
• Uklare tanker om årsaker, skaper engstelse og
uro
• Opphengt i feilaktige årsaksforhold
• Opphengt i tanker om konsekvenser,
verstefallstanker
• Depressive tanker
• Tanker om seg selv, komme til kort
92
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Attribusjon
• Automatiske, individuelle, slutninger om årsaker
og virkninger av ting vi observerer.
• Ofte tilstrekkelig korrekte til at vi kommer oss
gjennom hverdagen
• Ofte ikke riktig
• Indre vs yttre
• Poenget her: Hva er pasientens attribusjoner -
og er de korrekte?
93
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Informasjon til pasienten ved sammensatte lidelser
• Unngå å si
– ”Jeg har ikke funnet noe” eller
– ”Jeg vet ikke hva dette er”
• Gi en tilbakemelding om funnene som viser
at du tar pasienten på alvor ved for eksempel
å si at
– ”det er naturlig å være redd når man har slike
symptomer som du har”
• Bidra til en forståelse av symptomforløpet
(ond sirkel)
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Forståelse av dynamikk (ond sirkel)
• Starte med en kartlegging av hvordan plagene varierer i hverdagen
– Hva gjør plagene verre?
– Hva kjennetegner en god dag (komme tilbake til)?
• Se etter elementer i den onde sirkelen
– Pasienten vil kanskje fokusere på hendelser
– Vi må se etter tanker og følelser
• Finne en måte å formidle sammenheng mellom hendelser (tanker og følelser) og symptomer, eventuelt begreper som ”stress”
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Får ikke sove
Stress
på jobben
Vondt hele tida
Kona blir sur
Smerte
Orker ikke trene
Eksempel på frihåndstegning av onde sirkler
Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Får ikke sove
Stress
på jobben
Vondt hele tida
Kona blir sur
Smerte
Orker ikke trene
Samtale om den onde sirkelen
• Det er viktig å bygge på pasientens egne ord
• «Er det noe av dette du kunne gjøre noe med?»
• «Hvor kan vi starte?»
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Bearbeide og fremme pasientens forståelse
To varianter av denne ferdigheten:
• Utfordre pasientens forståelse – kognitive
teknikker
• Hjelpe pasienten til å forstå sammenhenger
99
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Kartlegge pasientens forståelse og attribueringer -
fremme alternativ forståelse
• Hvilke tanker har du selv?
• Siden du er redd for dette –hva tror du dette gjør med tankene dine?
• Hva slags grunnlag har du for å tenke at du har en svulst –og kan
det være andre sammenhenger?
• Hvor sikker er du på at du har hjernesvulst? (svar: 20%)
• Så da er du 80% sikker på at du ikke har det. Hva tenker du om det?
• Hvis du skal ta de 80% på alvor – hva blir de praktiske
konsekvensene av det?
• Finn noen gode grunner til å ta bekymringene på forskudd
• Hva ville en annen tenkt om de samme smertene?
• Hva tror du selv er sammenhengen mellom hva du gjør i livet og
hvordan du opplever det?
• Når du blir redd –hva skjer med kroppen din da?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hjelpe pasienten til å forstå sammenhenger
• Problematisk ved sammensatte lidelser: Hva
heter barnet?
– Somatisering?
– Funksjonelle lidelser?
– Subjektive helseplager?
• Bruke et språk som
– Fremmer pasientens forståelse:
(Spenningshodepine og redd for å ha svulst)
– Som vi samtidig kan stå for medisinsk
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Gjør pasientens egne ressurser, mestring, motivasjon og atferdsendringer til temaer
• Sjekk hva som påvirker plager og livssituasjon
– Negativt
– Positivt
• Motiver pasienten til livsstilsendringer
– Få fram pasientens egen forståelse om hva som kan gjøres
• Fokus på ressurser:
– på muligheter mer enn begrensninger
– fokus på hva pasienten kan gjøre selv
– fremme mestring hos pasienten
Fremme læring og mestring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Allment John
Stressende situasjon Husarbeid i hjemmet
Fysisk virkning Smerter oppstår
Emosjonell respons Irritasjon
Automatisk tanke
Jeg vil ikke vise smertene mine
Argumenter for Kona blir oppgitt over meg
Argumenter mot Jeg vil selv bestemme
Alternativ tanke Jeg kan si fra om smerten
Underliggende tanke
Jeg må ikke være til belastning for familien
Grunnforestilling Truer ekteskap og selvbilde
Kognitiv terapi – et eksempel
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Allment John
Stressende situasjon Husarbeid i hjemmet
Fysisk virkning Smerter oppstår
Emosjonell respons Irritasjon
Automatisk tanke
Jeg vil ikke vise smertene mine
Underliggende tanke
Jeg må ikke være til belastning for familien
Grunnforestilling Truer ekteskap og selvbilde
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Allment John
Stressende situasjon Husarbeid i hjemmet
Fysisk virkning Smerter oppstår
Emosjonell respons Irritasjon
Automatisk tanke
Jeg vil ikke vise smertene mine
Underliggende tanke Jeg må ikke være til belastning for familien
Grunnforestilling Truer ekteskap og selvbilde
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Allment John
Stressende situasjon Husarbeid i hjemmet
Fysisk virkning Smerter oppstår
Emosjonell respons Irritasjon
Automatisk tanke
Jeg vil ikke vise smertene mine
Argumenter for Kona blir oppgitt over meg
Argumenter mot Fint å bestemme selv
Underliggende tanke Jeg må ikke være til belastning for familien
Grunnforestilling Truer ekteskap og selvbilde
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Allment John
Stressende situasjon Husarbeid i hjemmet
Fysisk virkning Smerter oppstår
Emosjonell respons Irritasjon
Automatisk tanke
Jeg vil ikke vise smertene mine
Argumenter for Kona blir oppgitt over meg
Argumenter mot Fint å bestemme selv
Alternativ tanke Jeg kan si fra om smerten
Underliggende tanke Jeg må ikke være til belastning for familien
Grunnforestilling Truer ekteskap og selvbilde
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Spørsmål om unntak
• Er det variasjoner i smertene, i så fall hvordan arter de seg?
• Når er smertene mindre, eller kanskje helt borte?
• Hvordan kan det ha seg, tror du, at smertene varierer?
• Hva er annerledes med deg når smertene er mindre?
• Hvordan ble du klar over at smertene varierer?
• Hva opptar deg når smertene er mindre?
• Hva er det ved deg som får deg til å gjøre dette?
• Hvilke egenskaper er det du har som hjelper deg i riktig retning, tror du?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Spørsmål om mestring
• For å få vite hvordan pasienten har lyktes, holdt ut, ikke gitt opp, fortsetter å prøve etc.: – Hvordan kan det ha seg at du med din hodepine og din frykt har
holdt ut så lenge?
– Hvordan har du klart det?
– Det å holde ut slik er ganske vanskelig. Hva er det som får deg til å gjøre det på tross av vanskene?
– Hvor fikk du ideen fra om at det ville være lurt å prøve å holde ut?
– Den staheten, strukturertheten og samvittighetsfullheten(eller hva det er –og en av gangen) –hvordan ble du klar over at du brukte den?
– Hva må skje for at du kan bruke disse egenskapene på en god måte fremover også?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Skala
0
10
3
Tegne skalaen fra 1 til 10. 1 er så ille som det har vært noen
gang og 10 er så bra som det er mulig å få det. Be
pasienten plassere seg.
• Hva gjør at du ikke plasserer deg lengre ned?
• Hvor langt opp på skalaen mener du det er realistisk å
komme?
• Hva må skje for at du tar ett steg opp på skalaen?
• Hva kan du gjøre for å få dette til å skje?
• Hvordan ser det ut på neste trinn?
• Hva kan du gjøre da, som du ikke får til nå?
• Hva vil det føre til for deg?
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler
• Følelser
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
• Tanker
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
• Ressurser
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Mestringsorienterte teknikker - 1
• Gjøre smertemestring til et tema
• Legge en plan sammen med pasienten
• Oppfordre til at pasienten selv kartlegger smerte,
trettbarhet og når det går bra
– Tallfesting av plagene (”På en skala fra 1 til 10…”)
– Fokus på positive erfaringer – unntak fra regelen (”Hva
skjer de dagene du har mindre smerte?”)
• Tenke alternativt! Hovedpoeng i kognitiv terapi
• Skifte fokus til hva pasienten selv gjør og kan gjøre
– Avhenger av pasientens motivasjon og innsikt
– Kan kreve en innledning slik at det ikke blir moralistisk, f.
eks. ved å fokusere på unntakene fra regelen
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Kartlegge hvordan pasienten selv oppfatter plagene (attribuering)
• Hjelpe pasienten til se sammenheng mellom trekk ved livssituasjonen og plagene
– Inngangsport som ofte fungerer: Smerte som respons på stress
• Oppfordre til egenmestring
– Fysisk aktivitet –
• Peke på at aktivitet ikke er farlig, mange pasienter er for redde
• Men for noen pasienter med kronisk smerte må aktivtetsnivået reguleres. Kan være et sted å starte
– Andre måter å gripe an hverdagen på
– Gi ”hjemmelekser”
• Gi ros for å forsterke mestring
Mestringsorienterte teknikker - 2
Men det er også mulig å tenke
i gode sirkler
Smerte
Mindre vondt
hvis jeg kan
ta pauser når
jeg selv vil
På en god dag
liker jeg å …
Mindre smerte
Får ikke sove
Stress
på jobben
Vondt hele tida
Kona blir sur
Orker ikke trene
Gode og onde sirkler satt sammen
Smerte
Mindre vondt
hvis jeg kan
ta pauser når
jeg selv vil
Mindre smerte
På en god dag
liker jeg å …
Godt utgangspunkt for en samtale
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Kategorier av mestringsstrategier
Unngåelse Tilnærming
• aktiv
problemløsing
•søke sosial
støtte
• gi uttrykk for
følelser
• positiv vurdering
av situasjonen
• aktiv unngåelse
• sosial tilbaketrekning
• holde følelser på
avstand,
resignasjon
• benekting etc.
Handlings-
orientert
Sosial
Emosjonell
Kognitiv
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Hvordan arbeide videre med mestring: hjemmeleksa
• Ulike former for hjemmelekser
– Gjennomføre en aktivitet
– Gjennomføre en samtale
– Skrive dagbok
– Etc.
118
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Arbeid med endringsmotivasjon
Holdning til om det er noen vits i
Mestrings- tillit
Readiness to change
Mestring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Stadier i endringsmotivasjon
Fire stadier i pasientens forhold til smerten på vei mot større mestring:
• Før overveielse - skepsis (Pre-contemplation) – Eks.: Alt dette snakket om bedre mestring er å kaste bort tiden
min.
• Overveielse (Contemplation) – Eks.: Jeg har tenkt at måten jeg takler smerten min på kan bli
bedre
• Handling – Eks.: Jeg utvikler nye måter å mestre smertene mine på
• Opprettholdelse – Eks.: Jeg bruker det jeg har lært for å holde smerten under
kontroll
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ)
Svært
enig
Enig
Ubestemt
Uenig
Svært
uenig
1
2
3
4
5
Skepsis Overveielse Handling Opprett-holdelse
Liten tro på mestring
Lite mestring å opprettholde
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Motiverende intervju
Fire faser i arbeidet med livsstilendring:
• Forberedelse
– De tre første vanene: • God start
• Utforsking av pasientperspektivet
• Empati
• Kartlegging
• Ambivalenshåndtering
• Planlegging og gjennomføring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Kartlegging
• Kartlegge pasientens forståelse av betydning av livsstilsendring, hans/hennes motivasjon og mål
• Ferdigheter: – Gjør livsstil til et tema, helst med utgangspunkt i noe
pasienten selv sier
– Kartlegg pasientens forståelse av sammenhengen mellom livsstil og helse og av betydningen av livsstilsendring
– Let etter et potensielt område for endring sammen med pasienten
– Kartlegg pasientens motivasjon for endring
• Hvis motivasjonen er tvetydig og pasienten har motstand mot forandring, må vi jobbe med ambivalenshåndtering
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Ambivalenshåndtering
• Ferdigheter: – Unngå argumentasjon og moralisering!
– Utgangspunkt i samtale om område for endring
– Snakk om positive og negative sider av temaet, utforsk pasientens ressurser – og problemer
– Vis empati underveis
– Synliggjør en viktig diskrepans i pasientens liv, veilvalg som metafor
– Ta motstanden på alvor ”rull med motstanden” - identifiser barrierer for endring
– Bli enige om et mål for endring
– Styrk pasientens mestringstillit (self efficacy)
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Veivalg som en metafor
Situasjonen nå
Hvilket navn tenker du
denne veien har?
Ingen
endring Endring -og denne
veien; hva heter
den og hvor
fører den?
Ambivalens forsvinner sjelden
selv om vi velger endring. Å
velge å gå inn i en aktiv
endring samtidig som det
finnes positive sider ved
problemet og negative sider
ved endring
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Mestringstillit (self efficacy)
- viktig forutsetning for
god planlegging og
gjennomføring av tiltak
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Planlegging og gjennomføring
• Sette et mål for endring sammen med pasienten
• Legge en mest mulig skreddersydd plan
– Realistisk
– Skrittvis
– Forpliktende
– Målbar
• Gi informasjon
• Sjekke pasientens forståelse
• Gi ros
• Helst involvere flere medarbeidere i et team
• Sikre oppfølging
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
5 hovedelementer i CBT
Kunnskap
Avspenning og
distraksjon
Aktiviteter
Tanker
og følelser
Opprettholdelse
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Opplæring, undervisning
• Viktig med kunnskap
• Vanlig flere steder:
– Smerteskole etc.
• Flere elementer:
– Kunnskap om anatomi og fysiologi
– Kunnskap om smerte
– Forståelse av sammenhengen mellom stress og smerte
• Motivasjon for avspenning og stressmestring
Kunnskap
Avspenning og
distraksjon
Aktiviteter
Tanker
og følelser
Opprettholdelse
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Avspenningsteknikker, biofeedback
• Flere typer avspenning
• Vanlig med avspenningskasetter
Mindfulness Forestillingsteknikker
• Supplement til avspenning
Distraksjonsteknikker
Avspenning og
distraksjon
Aktiviteter
Tanker
og følelser
Opprettholdelse
Kunnskap
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
På hvilken måte virker avspenning?
• Reduksjon av stressnivå
Hvor god er dokumentasjonen for effekt?
• Varierende funn
• Virker best sammen med andre tiltak
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Aktivitetsregulering
• Fundamentalt problem ved langvarige kroniske
smertetilstander kombinert med utmattelse
• Kan være en god innfallsvinkel til arbeid med
forståelse av sammenhenger mellom atferd,
miljø og smerte
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Kapasistet før
Kapasistet nå
Pasienten har en god dag
og presser seg
til det ytterste…
… med utmattelse og behov
for total hvile som resultat.
Om mønsteret repeteres,
svekkes kapasiteten
ytterligere
Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Kapasistet før
Kapasistet nå
Ved å regulere aktivitetsnivået
og fremme gradvis aktivitetsøkning…
… kan kapasiteten
gradvis økes.
Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
På hvilken måte virker aktivitetsregulering?
• Reduksjon av overbelastninger
Hvor god er dokumentasjonen for effekt?
• Liten spesifikk dokumentasjon
Utvidet variant av Fire gode vaner
• Expanded 4 Habits Model
• Variant av Fire gode vaner
skreddersydd for pasienter med mye
bekymring
• Doktoravhandling av Tonje Lundeby,
forsvart januar 2015
136
Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA, Skretting S, Finset A.
Improving communication in general practice when mental health issues
appear: Piloting a set of six evidence based skills.
Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75.
Lundeby T, Gulbrandsen P, Finset A. The Expanded Four Habits Model –
A Teachable Consultation Model for Encounters with Patients
in Emotional Distress.In press, Patient Educ Counsel
137
137
Antall ganger hver ferdighet ble anvendt
Effekt av trening
Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA,
Skretting S, Finset A.
Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75.
138
** * ***
***
Antall ganger hver ferdighet ble anvendt
Effekt av trening
Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA,
Skretting S, Finset A.
Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Tilbake til Tora
• Oppgaven er å arbeide med kasusvignett i et
rollespill med påfølgende diskusjon.
• Ett av medlemmene i gruppen skal spille
pasienten.
• Flere av gruppemedlemmene kan etter tur spille
lege.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
• Tora er en 48 år gammel kvinne som bor i en landkommune i Øst-Norge. Hun er gift, har to barn, begge gutter, 17 og 22 år gamle. Begge bor hjemme, 17-åringen går på videregående skole, 22-åringen har gjennomgått militærtjeneste, men er for tida arbeidsløs. Mannen er industriarbeider. Tora selv er hjelpepleier på det lokale sykehjemmet, men har når vært sykmeldt i nærmere ett år.
• Tora har hatt diagnosen psoriasisartritt i 18 år. I løpet av disse årene har hun økende grad utviklet smerter også i muskulatur over store deler av kroppen: nakke, skuldre, rygg, ben. Tilstanden blir i stadig mindre grad preget av hennes inflammatoriske grunnsykdom, mer og mer av et allment muskel/skjelettsyndrom. Hun har mye smerter.
• Hun har nå fått deg som fastlege, i det hennes tidligere fastlege har flyttet fra kommunen. Hun kommer nå til en første time, som vi skal spille som rollespill.
Gruppeoppgave - Tora
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Arbeidsform i gruppene
• Velg hvem som skal spille pasient. Diskutér pasienten mer i detalj. Under denne diskusjonen skal den som spiller lege, gå på gangen. Legg på litt flere detaljer: Hvordan er symptomene? Hva er hennes viktigste anliggende nå? Hvilke forventninger har hun til legen? Har hun noen underliggende bekymringer?
• Send pasienten på gangen! Ta en kort diskusjon med den som skal spille lege. Hvilken strategi bør legen følge i konsultasjonen?
• Pasient og lege spiller den første konsultasjonen. Begge kan be om time-out når de ønsker det. Rollespillet kan avbrytes flere ganger, og diskusjonen av spørsmålene nedenfor ka stykkes opp. Det er mulig å skifte lege underveis.
Avdeling for medisinsk atferdsforskning Avdeling for medisinsk atferdsforskning
Diskusjon om behandling av sammensatte lidelser
• Diskuter hvordan dere vil legge opp behandlingen av Tora
– Utforske pasientens bekymringer og emosjoner
– Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding
– Utforske pasientens forståelse
– Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer
– Utforske pasientens ressurser
– Fremme mestringsatferd
• Kan du bruke noen av de strategien vi snakket om?